Hace más de 20 años la OMS, en su “Informe sobre la Salud en el Mundo 2001- Salud Mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas” (2001) y en el “Programa Mundial de Acción en Salud Mental” (2002) sostenía la urgencia de reformar los servicios de salud mental a partir de un cierre progresivo de los hospitales psiquiátricos reemplazando la atención manicomial por el desarrollo de servicios comunitarios de salud mental, lo que requería la promoción de vínculos entre el sector salud y otros sectores. Junto a garantizar la accesibilidad y equidad en la atención, además de la disponibilidad de medicamentos psicotrópicos esenciales, se afirmaba la necesidad de trabajar por la defensa de los derechos de los pacientes y la eliminación de su estigmatización y exclusión. Diez años pasaron hasta que se sancionara en nuestro país la ley nacional de salud mental N° 26.657 y otros diez años más para que se encarara el proceso de desmanicomialización de los cuatro grandes hospitales monovalentes de la provincia de Buenos Aires. Sin embargo, ya a fines de 1993 (casi una década antes de tales afirmaciones de la OMS) se proponía la transformación del HPSL. Se puede entender en esta anticipación a los tiempos históricos gran parte de las controversias que atravesaron este proceso local de cuestionamiento al paradigma manicomial. Los procesos de cambio en las sociedades no suelen ser sin tensiones ni conflictos, dado que generalmente involucran intereses contrapuestos y se cuestionan representaciones sociales, prácticas instituidas y dinámicas institucionales arraigadas, en este caso, al interior del hospital psiquiátrico y en sus vínculos con otras instituciones, como el Poder Judicial, la familia, la Iglesia, ámbitos educativos, de salud, y la sociedad en general.

Desde hace décadas se sabe lo que es necesario hacer tanto en APS como en salud mental, el desafío es cómo concretar estas transformaciones que operan con el atractivo de las utopías y con la dificultad de los cambios que requieren la ruptura de prácticas institucionalizadas cuyos actores tienden a mantenerlas en función de intereses sectoriales o corporativos (Solitario et al., 2007, p. 64).

Reconstruir el proceso de desmanicomialización del HPSL treinta años después, a la luz de lo que se ha llevado adelante en el resto del país, previo y posteriormente a la sanción de la ley N.º 26.657, lejos de caer en una comparación anacrónica, nos permite visibilizar las limitaciones con las que se tuvo que lidiar en aquel entonces, pero también poner en valor lo que se pudo hacer a pesar de ellas. Decidimos indagar este capítulo del pasado reciente de nuestra provincia a partir, sobre todo, de fuentes orales, para acceder a las narraciones de las experiencias vividas por los sujetos y sus grupos, y complejizar los relatos dominantes (como lo publicado en la prensa local y en los libros del Dr. Pellegrini). Como señalamos al comienzo, el uso de la historia oral implica ciertos recaudos epistemológicos y éticos. Las entrevistas revelan aspectos desconocidos sobre acontecimientos conocidos, porque nos dejan acceder a los significados que éstos tuvieron para los sujetos, lo que deseaban hacer, lo que creían estar haciendo y lo que ahora piensan que hicieron. Lo que es narrado es producto de una selección, de un filtro valorativo, ético e ideológico del sujeto entrevistado, pero esto no le quita validez factual a la información construida, ya que estos sentires y sentidos subjetivos son tan hechos históricos como lo que sucedió (Portelli, 1991). Así vimos que lo que para unos significó ser parte de una gesta histórica, de un proceso de vanguardia, que los impulsó a participar de una contienda contra discursos y prácticas conservadores fundamentados en el prejuicio y el control social desde la exclusión; para otras, fue una vivencia de algo que debía hacerse, pero de otro modo, a pesar de sus intentos de contribuir con críticas y señalamientos, para los cuales no hubo apertura ni escucha. Unos construyeron una identidad colectiva en torno al nuevo ideal de hospital de salud mental y otras se quedaron con la frustración de ver obstaculizada la posibilidad de formarse en la RISaM y de trabajar interdisciplinariamente respetando las competencias profesionales y la integridad de los pacientes.

Abordamos el concepto de sufrimiento ético como una consecuencia de la violencia laboral que se desencadena cuando, por las condiciones de trabajo (sean recursos materiales, vinculares y/u organizacionales), se impide el ejercicio de la profesión de acuerdo a normas y pautas aprendidas como marcos de responsabilidad ética profesional (sobre todo cuando se trabaja con otras personas). Registramos dicho sufrimiento tanto en los relatos de las épocas de funcionamiento del HPSL, como en los recuerdos del trabajo durante el proceso de transformación del hospital de quienes no estaban conformes con el modo en que se llevaba adelante. En ambas situaciones, si bien por motivos diferentes, se recordaba con impotencia cómo los modos instituidos de trabajo y las condiciones materiales y humanas interferían con los saberes aprendidos y obstaculizaban un correcto ejercicio de la práctica profesional, violentándolos en sus principios profesionales y éticos. El sufrimiento y la tristeza también se hicieron presentes en algunos relatos que recordaban las resistencias y prejuicios de la sociedad hacia las personas que habían estado internadas, y las difamaciones sobre las nuevas prácticas profesionales que intentaban instituir. Mientras que en el grupo de ex residentes se rememoran con dolor las desavenencias desatadas ante sus críticas y señalamientos a la forma en que se ejecutaba la transformación, las situaciones de conflicto con sus colegas y compañeros de trabajo, la disolución de lazos laborales y afectivos, y pasar a ser identificadas como un enemigo en el hospital.

En nuestro marco metodológico recuperamos la cita de Ricoeur respecto a que “todos los acontecimientos que dejaron su impronta traumática en los corazones y en los cuerpos: afirman que existieron y, por ello, piden que sean divulgados, contados, comprendidos” (Ricoeur, 2000, p. 638). Y para su comprensión resulta crucial acceder a la pluralidad de puntos de vista coexistentes y enfrentados, dado que estos sufrimientos son resultantes y expresión de tal choque de intereses, de perspectivas. Tomamos la advertencia metodológica de no quedarnos en un perspectivismo o relativismo subjetivista que simplemente exponga una gama de opiniones diversas (Bourdieu, 1999), sino de entender que por esta diversidad confrontativa, que no pudo saldarse ni negociarse, es que se explican muchos de los malestares y contiendas en torno al proceso de transformación del HPSL. Las diferencias con este grupo de residentes no encontraron vías de debate y posibilidades de consenso, llevando a una polarización en bandos, donde se estaba a favor o se estaba en contra de la transformación. Lo que podría haber contribuido a ajustes y mejoras en la implementación de un nuevo modelo de atención a la salud mental, quedó reducido a una disputa de intereses personales, en donde un grupo cerró líneas en torno a la figura central del director, con su poder real y simbólico, y se impulsó la exclusión del grupo más crítico. Como consecuencia de esto, en el proceso de desmanicomialización se perdió un espacio muy relevante de formación de profesionales de la salud como es la RISaM, además de que se generaron situaciones de violencia y sufrimiento en el ámbito laboral aún recordadas con dolor y estremecimiento.

Partimos también de las reflexiones metodológicas de Portelli en cuanto a que, si la fecundidad de la historia oral reside en la ausencia de un sujeto narrador unificado y en la posibilidad de recuperar una multitud de puntos de vista, entonces no se puede eludir la contradicción y el conflicto en la búsqueda de sentido. Sin embargo, este autor advierte no caer en un constructivismo irresponsable que solo exponga la confrontación de narraciones diversas y equivalentes. A veces, en el ejercicio de triangulación de información, nos encontramos con narraciones que contradicen aquella obtenida por otras fuentes, y el valor epistemológico de tales narraciones desacertadas aparece cuando no las descartamos por erradas, pero tampoco las tomamos paternalmente como “verdad para ellos” sino que nos preguntamos el porqué de su presencia disruptiva (Portelli, 2018). Así, registramos que las condiciones previas del hospital recordadas por casi la totalidad de los entrevistados, descriptas en las publicaciones de Pellegrini, en los documentales, en los informes presentados, son similares a las que se han denunciado en las investigaciones nacionales e internacionales de las instituciones manicomiales (la vulneración de los derechos básicos de los pacientes internados, las condiciones infra humanas al interior de los manicomios, la iatrogenia de la institución y de sus prácticas instituidas, las muertes no investigadas, etc.). Sin embargo, destacamos que dos entrevistadas (una de ellas había trabajado en el HPSL los años previos a la transformación) mantenían un recuerdo positivo del hospital, mirada que reprodujeron algunos medios alternativos que publicaron notas críticas al proceso de transformación. Cabe aquí hacernos la pregunta sobre por qué subsistía (y subsiste) una imagen idealizada del hospital de la que algunos periodistas hicieron eco, qué se trataba de preservar, en esta negación de lo que pasaba anteriormente en el HPSL. Como citamos al comienzo, “sólo el fracaso del intento de considerar verdadero lo dicho, conduce al esfuerzo de comprender el texto como la opinión de otro, psicológica o históricamente” (Gadamer, 2003, p. 364). Encontramos que los cuestionamientos desde afuera del hospital, partían de un desconocimiento de lo que realmente venía sucediendo previamente en el hospital psiquiátrico y durante su transformación, y por ello, en las respuestas que los confrontaban desde el equipo de profesionales y trabajadores del hospital, se remarcaba que los denunciantes eran convocados a asistir al hospital y que nunca lo hicieron, así como también la hipocresía de preguntarse en ese momento por la evolución de los enfermos mentales y no cuando estaban encerrados, atravesados por una institución violenta y iatrogénica.

La reproducción de una imagen idealizada positiva del HPSL, la omisión de las condiciones de vulneración de derechos de los pacientes internados y por ende el rechazo hacia la importancia y necesidad del proceso de desmanicomialización nos lleva a preguntarnos sobre “el espacio social que ocupa la institución psiquiátrica, es decir, por qué razones y de qué manera le es aceptable a la sociedad esta solución práctica del manicomio” (Galende, 1990, p. 141). Lo que el proceso de desmanicomialización hizo estallar, fue la comodidad de la indiferencia y negación frente a lo que la sociedad hace con quienes son excluidos en instituciones manicomiales. En los discursos de la prensa crítica vemos que no se cuestionaba la existencia y funcionalidad de la internación crónica asilar, que el hospital debiera estar con las 100 camas ocupadas se consideraba prueba de una buena prestación de servicios, en lugar de entender que la efectividad del tratamiento se manifiesta en que las personas no queden internadas de por vida. Se mantenía firme la idea del enfermo mental como alguien sin autonomía, que no puede “andar por la calle” y que si sufre agresiones u homicidio es porque “estaba suelto”. Esta defensa de un modelo de exclusión y vulneración de derechos que ya venía décadas atrás siendo denunciado desde investigaciones nacionales e internacionales, la podemos entender en parte por el momento histórico en que se realizó la desmanicomialización, cuando aún no se había extendido y visibilizado en la sociedad la perspectiva crítica hacia los manicomios y su razón de ser, y a pesar de todas las acciones de difusión y divulgación que se llevaron adelante desde el equipo de trabajadores del hospital (jornadas, publicaciones en medios locales, en espacios académicos, entrevistas brindadas, etc.).

Otra contienda que también implicó una visibilización de la disputa de sentidos sobre la enfermedad mental, fue la llevada adelante en torno a la sanción de la ley provincial de desinstitucionalización del año 2006, que marcó un punto de llegada del proceso de transformación del HPSL pero a su vez le daba legitimidad y un marco legal para su consolidación. Aún hoy, 10 años después de que, con un amplio consenso, lograra sancionarse la ley nacional N.º 26.657 vemos que no se han horadado del todo los viejos sentidos socialmente aceptados y reproducidos en torno al sufrimiento psíquico, la salud mental y las estrategias para su abordaje, y que vuelven a emerger en las discusiones políticas exacerbados por los sectores que pretenden dar marcha atrás con los aspectos centrales de dicha ley. Para el 2004 la OMS seguía planteando que los trastornos mentales son un tema de derechos humanos dado el estigma, la discriminación y las violaciones de derechos que siguen sufriendo las personas y las familias afectadas por estos modos de padecimiento (Stolkiner y Solitario, 2007).

Por otra parte, el resto de todas las personas entrevistadas, incluso quienes se pronunciaron críticas frente a cómo se realizó la transformación, concuerda en que las condiciones del HPSL eran indeseables, inhumanas y que imposibilitaban la rehabilitación de los pacientes, debido al estado de abandono, institucionalización y cronificación de los mismos, al uso abusivo de psicofármacos, y la escasa conexión con la vida extramuros. Salvo las dos excepciones mencionadas, encontramos un consenso respecto a que era necesario el cambio, que se había intentado previamente y que se había fracasado debido a la inercia de la institución y a la resistencia de sus trabajadores, y que esta vez se logró gracias a la fuerte figura de liderazgo del Dr. Pellegrini que encaró el proceso, controló las incertidumbres que se generaron, canalizó tensiones (aunque ocluyendo las críticas) y recabó el apoyo político provincial del oficialismo. Al recuperar aspectos del proceso de desmanicomialización que se está llevando adelante en la provincia de Buenos Aires, hallamos también que el papel de la dirección es crucial, que se destaca el hecho de que los directivos estén empapados y convencidos del paradigma desmanicomializador. Así mismo encontramos en este proceso actual, la importancia que tiene contar con el respaldo político, algo también señalado en los antecedentes internacionales de modificación del orden manicomial relevados, de manera que las modificaciones estructurales en los modos de comprender y abordar los problemas de salud sean propuestas y ejecutadas como políticas públicas.

“El germen de la crítica está implantado en el testimonio vivo”, nos dice Ricoeur, y “la historia puede ampliar, completar, corregir, incluso refutar el testimonio de la memoria sobre el pasado: pero no puede abolirlo” (2000, p. 366). En las entrevistas a quienes participaron del proceso de transformación, encontramos críticas que no fueron reproducidas ni tenidas en cuenta en las publicaciones que circularon (sean las de los medios de comunicación que se posicionaban como críticos, como las que relatan sólo los aspectos positivos de la transformación). Estas críticas apuntaron al modo en que se llevó a cabo el proceso, a las actividades realizadas para su consecución, hablan de las dificultades encontradas y de las controversias en torno a cómo resolverlas, y que lamentablemente no encontraron un espacio de diálogo que permitiera un aporte constructivo y superador de las diferencias. Entre los aspectos más cuestionados, por un lado está lo que tenía que ver con la calidad de la formación de la RISaM (la ruptura de la articulación con el ámbito de formación universitaria), y lo que atañe a infringir el marco de funciones y responsabilidades de las residentes: cómo implementar nuevas formas de trabajo interdisciplinario sin faltar a la ética profesional ni caer en un “todos hacen todo”. Quienes transitamos los espacios de formación superior, seguimos planteando el desafío de ofrecer herramientas teórico conceptuales que propicien el abordaje integral de problemas atendiendo a su complejidad y no diseccionándolo en función de supuestas fronteras disciplinares.

Se identificó también como un eje central de las críticas internas, lo que atañe al accionar de los trabajadores del hospital respecto a la población a externar, sobre todo, que era necesario trabajar más detenidamente el vínculo entre el paciente y la familia que fuera a hacerse responsable luego de la externación. La revinculación o reconstrucción de lazos familiares y afectivos es uno de los ejes cruciales para la externación de pacientes, dado que es una dimensión que ha sido fuertemente dañada tras internaciones prolongadas, pero en la mayoría de los casos de pacientes cronificados, es la ausencia misma de un soporte familiar lo que motivó en gran parte el abandono de la persona en las instituciones manicomiales. Esto lo destacan los trabajos que relevamos, donde se advierte que la expectativa de que la familia sea quien absorba la carga de cuidados y acompañe el proceso de externación muchas veces conduce a situaciones conflictivas de difícil resolución. No se puede asumir que los cuidados de la persona dada de alta serán brindados por la familia, sin considerar que ésta pueda necesitar apoyos para ofrecer tales cuidados, o incluso desconociendo que lo que llevó a la internación del paciente pudo haber sido una situación de violencia familiar, de abusos y malos tratos (CELS, 2015). Visibilizar esto requiere de un abordaje sensible a la multiplicidad de situaciones implicadas en las tramas familiares así como también ampliar la mirada respecto a las redes de apoyo incluyendo otros referentes afectivos (no necesariamente familiares), o estrategias como las casas de medio camino.

Así mismo, la bibliografía señala que para garantizar la externación de los pacientes contemplando reconstruir la integralidad de la vida fuera de la institución, se requiere un abordaje intersectorial, articular con otros espacios e instituciones de la ciudad y la provincia, algo que vemos que no se logró en nuestro caso de estudio. Si bien se contó con el apoyo político, esto no conllevó el involucramiento de otras esferas ministeriales por fuera del ámbito exclusivo de salud, e incluso fue poco lo que se logró involucrar del propio sector de la salud pública. Salvo la articulación que se buscó construir desde el hospital con los hospitales y centro de salud de Villa Mercedes, Merlo y La Toma, para ofrecer servicios por fuera de la ciudad de San Luis, la atención en salud mental siguió estando centralizada en el hospital, desde ahí se hacían las visitas domiciliarias, ahí se accedía a consultorios externos y a las terapias bajo la modalidad de los grupos institucionales. El Plan de acción en salud mental 2013-2020 presentado por la OMS le otorgaba un rol central a la vinculación y llegada que debían tener los centros de APS (CAPS) con la comunidad. La relación entre APS y salud mental (que ya se proponía en los planteos de Alma Ata) se entiende como la incorporación de acciones de salud mental en las prácticas de atención primaria de la salud, lo que requiere que el personal general de salud sea debidamente capacitado en salud mental por los recursos humanos especializados que además tengan la función de supervisión. Se trata de una APS integral, que logre incorporar la dimensión de la salud mental en las acciones generales de prevención y promoción de la salud, entonces no sólo se aborda lo mental de la salud, los problemas psicosociales complejos desde una perspectiva intersectorial sino que también se reincorpora esta dimensión subjetiva en toda acción de atención a la salud, humanizándola (Stolkiner y Solitario, 2007). Pero en los ‘90 en la provincia de San Luis, no había una red de CAPS con la que se pudiera implementar una nueva estrategia de prevención y promoción en salud mental. En aquel entonces funcionaban en la provincia los centros de atención (las llamadas “salitas de primeros auxilios”) que ofrecían una atención de enfermería, focalizada en los programas de vacunación, a lo que se sumaron los agentes sanitarios y, con la incorporación gradual de médicos generalistas, también se empezó a brindar atención médica básica. Recién en 2012 tiene reconocimiento por ley la APS en la provincia (Ley N.º III-0813-2012 de Atención Primaria de la Salud)^[1].

Partimos para este trabajo de los aportes de investigaciones previas nacionales e internacionales, y de un marco teórico y legal (basado a su vez en el análisis crítico de datos cuantitativos y cualitativos de las instituciones manicomiales) que sostienen que estas instituciones totales no sólo son ineficientes e ineficaces para el tratamiento de los padecimientos mentales, sino también contraproducentes debido a sus efectos iatrogénicos y a la vulneración de derechos que imposibilita no sólo la rehabilitación de un padecimiento sino el mantenimiento de la salud integral, dado que perturba la subjetividad y lesiona la existencia social de quienes son encerrados. Encontramos que parte de aquellos antecedentes fue también la inspiración y sustento teórico sobre el que se basó el equipo que emprendió la transformación bajo el liderazgo del Dr. Pellegrini. Pero compartir la misma perspectiva científica y ética antimanicomial no debía obstaculizarnos el registro, análisis e interpretación de aquellos relatos que recordaban limitaciones y aspectos negativos del proceso. Debemos ser capaces de “cuestionar nuestras propias certezas en lugar de construir mitos alternativos e igualmente unidimensionales de aquellos a los que nos hemos resistido” es la indicación metodológica de Portelli, y para ello, “las preguntas que hacemos pueden, y deben, ser incómodas, incluso para nosotros” (Portelli, 2018, p. 14). Recuperar este suceso de la historia reciente, con sus características de vanguardia y la impronta de la dinámica local, teniendo hoy la hoja de ruta de lo que se viene haciendo y proponiendo a nivel nacional e internacional, permite indagar y comprender las complejidades del cambio de paradigma que sostiene la ley, las dificultades del trabajo al interior de las instituciones y entre el sector salud y la sociedad en general, la importancia de deconstruir representaciones y prácticas arraigadas y reforzadas desde los espacios de circulación de sentidos, y la consecuente necesidad de producción y difusión de nuevas concepciones sobre la salud y la enfermedad mental, sobre la promoción y prevención, sobre nuestras existencias en sociedad y la responsabilidad de propiciar subjetividades que permitan una vida plena, con autonomía en interdependencia. Desde la perspectiva del director y los trabajadores que llevaron adelante la transformación del HPSL, este proceso generaba una fuerte oposición y resistencia por lo que debía realizarse mediante decisiones contundentes y cerrando filas contra toda crítica, de lo contrario estaría condenado a fracasar. Desde el grupo crítico, sostenían la necesidad de cambios más lentos y graduales que permitieran un trabajo más profundo con el paciente y su familia garantizando el derecho a la atención, evitando negligencias y respetando las fronteras disciplinares. Hoy, 31 años después de iniciada la transformación, se sostiene el abordaje grupal e interdisciplinario en el ámbito de los consultorios externos en lugar de la internación compulsiva y prolongada. Sin embargo, actualmente en Argentina, a pesar de contar con legislación nacional en la temática desde hace más de una década, conviven la lógica asilar-manicomial con la lógica comunitaria, de atención primaria y de tratamientos ambulatorios. Cabe la pregunta de por qué en nuestro país, destacado en materia de derechos humanos, así como uno de los países con más cantidad de psicólogos y psiquiatras per cápita del mundo, aún hoy, a 14 años de la sanción de la ley N° 26.657 y contando con experiencias locales como la transformación del HPSL, sigue persistiendo la demanda social para que existan estas instituciones monovalentes y el encierro compulsivo y por tiempo indefinido. Producir transformaciones profundas en las lógicas instituidas no es tarea sencilla, incluso con el respaldo legal, dado que se afectan intereses sociopolíticos y se enardecen viejos estereotipos estigmatizantes sobre las personas con padecimientos mentales, por ello resulta crucial la conducción y voluntad política de sostener y defender los derechos conquistados, y no confiarse en que son definitivos, ya que determinados sectores tratarán siempre, en cuanto se abra una posibilidad, de revertir dichas conquistas.