Limitaciones de un abordaje reduccionista, biologicista y vulnerador de derechos

La psiquiatría, como la disciplina legitimada para nombrar y tratar los padecimientos mentales, ha construido un imaginario social de las personas con enfermedades mentales que ha llevado a su estigmatización y consecuente exclusión. Como sostiene Galende (1983), el inicio mismo de la psiquiatría está asociado al manicomio (ámbito de internación hospitalaria monovalente) y al encierro, y por lo tanto, su estrategia supuestamente terapéutica se ha centrado en la exclusión y reclusión. El manicomio es el territorio que margina al “enfermo mental de manera institucional con el aval de la ciencia y los poderes públicos” (Sacristán, 2009, p. 167). El padecimiento mental ha quedado anudado a significados negativos de la mano de una concepción de la enfermedad mental cosificada heredada del modelo médico hegemónico. Empleamos la definición de Menéndez de modelo médico hegemónico como

el conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por la medicina científica, que desde fines del siglo XVIII ha establecido como subalternas a las prácticas, saberes e ideologías hasta entonces dominantes, hasta identificarse como la única forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios científicos, como por el Estado (Menéndez, 1988, p. 451).

En este modelo, el autor recupera las características estructurales de la biomedicina que se han ido consolidando y legitimando entre los siglos XIX y XX en torno a la explicación y abordaje de los procesos de salud-enfermedad desde una matriz epistemológica positivista, de la que se deriva su reduccionismo y determinismo biológico a la hora de comprender el cuerpo humano, la enfermedad y su cura. Dicho biologismo conlleva una perspectiva individualista, a-histórica y a-social, y se articula con el mercantilismo y la eficacia pragmática (Menéndez, 1988). El reduccionismo biologicista del modelo biomédico “excluyó los procesos históricos y los condicionantes socioeconómicos, culturales e ideológicos respecto de la causalidad y desarrollo de los padecimientos” (Menéndez, 2005, p. 12).

El compromiso de la medicina occidental con el modelo epistemológico positivista que la lleva a ignorar los condicionantes sociales de la salud (negando su pasado higienista y salubrista promovido por médicos como Virchow y Villarmé) se puede retrotraer a la afirmación de Claude Benard en 1865 acerca de que “la medicina es la fisiología aplicada, su método consiste en reducir las propiedades vitales a propiedades fisicoquímicas” (Laplantine, 1999, p. 274). Desde entonces al actual estado de genetización de la medicina “no hay ruptura alguna, sino más bien una continuidad, que se conduce en el sentido de una creciente biologización, cada vez más refinada, y profundiza las tendencias dominantes” (Laplantine, 1999, p. 274), evitando entrar en el complejo campo de la determinación social de la salud, cuya atención implica la presencia de Estados fuertes que definan la redistribución del ingreso hacia políticas públicas que promuevan y garanticen los derechos humanos sociales y económicos. Pero “una medicina que se afirma como exclusivamente biomédica y dice proceder sólo del modelo estricto de las ciencias exactas no puede pretender por completo la cientificidad que se atribuye”, dice Laplantine (1999, p. 318), y esto ocurre toda vez que se simplifica la complejidad de una enfermedad a relaciones mecanicistas, generalmente unilineales, de causa-efecto; cuando se biologiza lo social, lo psicológico, lo político-económico; cuando frente a los sufrimientos que provienen del fracaso o la imposibilidad de un cambio social o afectivo y que pueden tener su correlato orgánico (ya que conllevan una demanda y un desgaste sobre el cuerpo), la práctica médica sobrepasa sus propios límites disciplinarios y, “por un golpe de fuerza lógico, busca conectarlos con desórdenes bioquímicos fundamentales, asignarles una etiología tomada en préstamo al modelo de la tuberculosis” pretendiendo poder hacerse cargo de ellos por completo e instituir sobre los mismos una judicatura única y exclusiva (Laplantine, 1999, p. 329). Se produce así la desocialización de la enfermedad, siempre que la medicina atribuye etiologías exclusivamente orgánicas (sean agentes externos o factores genéticos), a la vez de una medicalización de la sociedad, cuando se abordan diferentes fenómenos sociales bajo este modelo.

En la misma línea, y refiriéndose a la psiquiatría en particular, Martínez Hernáez señala que la crítica que le realiza al neokraepelinismo (a su concepción baconiana del lenguaje, su epistemología naturalista y su determinismo biológico)

no es precisamente su exceso de cientificidad, sino la falta de ella a la hora de abordar una complejidad que no puede reducirse a determinaciones genéticas y a la ilusión de un mundo y unas taxonomías estables. El contexto social, cultural y económico-político de la aflicción es una realidad que está ahí, como los cromosomas y los neurotransmisores, mostrándose necesario para distinguir correctamente un caso de un no caso, para la tarea de interpretación clínica, para la puesta a prueba de las nosologías, para la traducción y adaptación de los instrumentos diagnósticos y epidemiológicos, para la determinación de la etiología, sintomatología, curso, evolución y pronóstico de muchos de los trastornos, para la dosificación adecuada de los psicofármacos, para la elaboración de políticas públicas y para la reflexión sobre la propia práctica profesional (Martínez Hernáez, 2010, pp. 148-149).

La psiquiatría y algunas corrientes de la psicología, al reificar lo psicológico incurren en un biologicismo, que busca generalmente, tests y DSM^[1] mediante, clasificar (para intervenir de manera somática) y predecir (sin comprender) el comportamiento humano. Concebir a los procesos de salud-enfermedad como construcciones socio-históricas no significa negar la dimensión biológica, dado que la humanidad no puede desvincularse de su propia biología, pero esto no implica que esté determinada por ella (Lewontin et al., 2009). Tanto las explicaciones biologicistas como las culturalistas son insuficientes para explicar los fenómenos humanos; como sostiene el médico y genetista Penchaszadeh, la vieja dicotomía herencia versus ambiente ha quedado obsoleta a partir de un adecuado entendimiento de la biología humana (Penchaszadeh, 2006).

En relación con la conceptualización de la enfermedad mental, la ley N° 26.657 propone hablar de personas con padecimiento mental, lo cual no es meramente una cuestión lingüística, sino que busca evitar el uso de la noción de enfermedad, en tanto categoría reificada e imbuida en la perspectiva biologicista. De la misma manera, y como se señaló anteriormente, la definición de salud mental que utiliza dicha ley se distancia del modelo médico hegemónico, al comprenderla como un proceso que incluye tanto lo biológico como lo histórico-social. En tal sentido, Galende considera que la salud mental no tiene como objeto algo “natural”, “sino un objeto social histórico que no se restringe a la producción de enfermedades mentales sino a los valores positivos de salud mental, en que las mismas enfermedades pueden ser pensadas y explicadas” (1990, pp. 79-80). Es, por tanto, tarea constante de las ciencias sociales, y de la psicología como tal, recuperar, mantener y apuntalar la puja de sentidos en relación con la salud mental.

Los sentidos que desde la ciencia se le han atribuido al padecimiento mental, influyen fuertemente sobre las representaciones sociales que circulan, se reproducen y orientan las prácticas y actitudes de los sujetos y sus grupos sociales. Por representaciones se entienden los modos de percibir, categorizar, interpretar y significar la enfermedad, en tanto que las prácticas incluyen las estrategias, los modos de acción, organización y respuesta social e institucional. La psiquiatría se ha encargado de alojar, en quien porta un padecimiento mental, concepciones de peligrosidad, delincuencia e incapacidad, estigmas con las que se ha revestido al enfermo mental (Basaglia, 1972). Así, la enfermedad mental aparece en la representación del sentido común fuertemente asociada a sucesos de carácter policial, en los que el calificativo “loco” se presenta vinculado al delito, la violencia y a la percepción de amenaza y peligrosidad (Saforcada et al., 2010). La estigmatización ha llevado a que la enfermedad mental sea emparentada con el manicomio, la cárcel, y el poder judicial, quedando en ese combo excluido lo sanitario (Pierri, 2021). Con este enlazamiento, sucedió un viraje en la relación con la medicina y la enfermedad, lo que pesa más es el estado de peligrosidad del paciente psiquiátrico, cargado de estigma y prejuicios, que su recuperación y mejoría. Tal situación llevó a que los tratamientos sean escasos en los manicomios, el mejoramiento y la reinserción social resulte una utopía y los esfuerzos de las instituciones estén centrados en controlar, dominar, encerrar y medicar a los pacientes. Basaglia (1972) explica que esto es así dado que los hospitales psiquiátricos no tienen interés en rehabilitar al enfermo mental, puesto que nunca será bien recibido en la misma sociedad que lo ha expulsado.

Las instituciones psiquiátricas se remiten a la noción de locura, sin embargo esta no es una clasificación psiquiátrica sino social. La locura en tanto nosología no existe, sino que refleja cómo se entrelaza lo social con lo científico, y en particular con la medicina a la hora de conformar categorías sociales como enfermedades, retroalimentando el imaginario social e impactando en la vida de las personas. La locura, más que una noción acabada, es un significante cuyo contenido ha variado según los distintos momentos históricos: enfermedad mental, pobreza, homosexualidad, delincuencia, etc. Sacristán al respecto sostiene que “al poner la etiqueta de patológica, la medicina no sólo traza una línea entre unos y otros, sino que establece los comportamientos que pueden ser tratados” (Sacristán, 2009, p. 166). Foucault identifica el origen de la exclusión y segregación en los leprosarios, pero cuando

la lepra se retira, abandonando lugares y ritos que no estaban destinados a suprimirla, sino a mantenerla a una distancia sagrada. Lo que durará más tiempo que la lepra […], son los valores y las imágenes que se habían unido al personaje del leproso; permanecerá el sentido de su exclusión, la importancia en el grupo social de esta figura insistente y temible (Foucault [1961] 2019, pp. 11-12).

En la Edad Media, las representaciones de lo sagrado fueron el marco referencial sobre el que se definían los problemas de la enfermedad mental, por lo que su abordaje estaba en manos de las instituciones religiosas; con la llegada de la Revolución Francesa y los aportes de Pinel, el enfoque pasa a ser ético-político, y la disciplina que trata las enfermedades comienza a ser la medicina, en tanto representaba estos nuevos valores del humanismo iluminista (Galende, 1990). Entre los siglos XVII y XVIII se encerraron locos, pobres, mendigos, vagabundos, por lo que las instituciones apuntaban más al resguardo de los ciudadanos considerados normales que al cuidado de los internados (Foucault, [1961] 2019). Con el surgimiento de los hospitales, esta tradición de exclusión encuentra nuevamente su cauce, si bien estos fueron creados y pensados como espacios de curación y cuidado nunca borraron del todo su función de reclusión (Stolkiner, 2003). Las instituciones hospitalarias surgen en parte como institución moral encargada de castigar, de corregir una cierta ausencia moral, consolidándose el estigma del enfermo mental: la razón unida al trabajo y la ociosidad, a la locura (Pierri, 2021).

La estrategia terapéutica de la psiquiatría se ha construido en torno al manicomio con sus dispositivos: las rejas, las llaves, el chaleco de fuerza, los psicofármacos, el control de los horarios, de la vestimenta, de la higiene, registro de visitas y salidas, etc. Una vez internado, el paciente es paulatinamente transformado en un hombre-objeto. En tanto instituciones de encierro, los hospitales psiquiátricos constituyen lo que Goffman denominó instituciones totales: un lugar de residencia y trabajo donde un número de individuos en igual situación y aislados de la sociedad por un periodo de tiempo, comparten en su encierro la rutina diaria, administrada formalmente por el personal. Estas instituciones absorben el tiempo e interés de sus miembros y les proporcionan un nuevo mundo con las características de la institución. Lo que se evidencia de esta definición de instituciones manicomiales es que el objetivo terapéutico no es la rehabilitación, ni la reinserción sino más bien el control social. Las barreras que la institución pone con el afuera marcan la primera mutilación del yo, con el que se inicia el proceso de desubjetivación del paciente, lo que legalmente se convierte en una muerte civil, no solo una pérdida temporal de sus derechos sino la anulación permanente de alguno de ellos (Goffman, [1961] 2001). Basaglia, por su parte, denominó a los manicomios como instituciones de la violencia, por el alto grado de maltrato y deshumanización ejercido hacia sus internos, los excluidos. Esta violencia opera a través del poder de la psiquiatría sobre los cuerpos, justificada en la técnica profesional, amparada en el poder de la ciencia. Así, poco a poco, la institución va despojando de su condición de humano al paciente internado, con el objetivo final que acepte su lugar de inferioridad social, objeto de poder del médico. El “enfermo mental es el único enfermo que no tiene derecho a ser enfermo, está calificado como peligroso para sí y para los demás” (Basaglia, 1972, p. 30). Pierri (2016) plantea que las etiquetas en salud mental niegan toda subjetividad, singularidad y el porqué y para qué de los síntomas, al tiempo que el diagnóstico psiquiátrico conlleva un pronóstico de cronicidad y deterioro.

El manicomio es, por tanto, una fábrica de producción de cuerpos dóciles, una vez que el paciente es internado pasa a ser propiedad de la institución y queda a merced de sus delegados (los médicos y demás trabajadores), transformándose en un hombre sin derechos, sometido al poder de la institución (Pierri, 2016; Basaglia, 1972). Sin embargo, este tipo de trato excluyente, deshistorizante y deshumanizante es aplicado únicamente a quienes no tienen más remedio que acudir a los hospitales psiquiátricos, aquellos que carecen de poder contractual, económico y social. Basaglia señala que no es lo mismo padecer de una enfermedad mental en una clase social que en otra, con lo que se confirma que la función social del hospital psiquiátrico, fuertemente vinculada a la lucha de clases y a la división del poder, es mantener a raya a los excluidos del sistema económico y social. Al tiempo que denuncia que son los mismos médicos quienes ocupan el rol de reproductores de violencia social al asumir el lugar que la medicina les ha encomendado: deshistorizar al paciente y volverlo objeto de violencia, propiedad de la institución (Basaglia, 1972). En la locura queda justificada la falta de poder contractual del enfermo mental, en tanto pobre e improductivo para una sociedad capitalista centrada en la capacidad de consumo. De ahí que la mayoría de los pacientes cronificados de los hospitales psiquiátricos pertenecen a los sectores bajos de la sociedad (Goffman, [1961] 2001, Basaglia, 1972). La cuestión de los manicomios remite a un aspecto sociopolítico más que terapéutico, y depende de cómo una sociedad signifique a determinado grupo de personas, el trato que recibirá. “El poder deshistorizante, destructivo e institucionalizante a todos los niveles, propio de la organización de los asilos, se ejerce únicamente sobre quienes no tienen más elección posible que el hospital psiquiátrico” (Basaglia, 1972, p. 140).

La realidad de los hospitales psiquiátricos es violenta porque es opresiva, productora y reproductora de exclusión, al tiempo que des-subjetivante. No puede concebirse que personas vivan en condiciones inhumanas por el hecho de sufrir un padecimiento mental. Pero los efectos subjetivos de los hospitales psiquiátricos no sólo atañen a los internos, sino también a sus trabajadores y a la sociedad toda. La representación social del enfermo mental dificulta la empatía hacia estos sujetos y todo lo que les ocurra no es de interés público, su condición de humanidad es reducida, y por eso la sociedad termina avalando o minimizando la violencia ejercida por los hospitales psiquiátricos, aspecto que no puede pensarse ajeno a la cultura del individualismo y el desinterés por el otro, del acostumbramiento a la crueldad, su invisibilización y normalización (Ulloa, 1995).

Wlosko y Ros (2008) refieren al sector de la salud como el más expuesto a la violencia laboral; según investigaciones de la OMS y la OIT, esto sucede cuando el trabajo no opera como proceso enriquecedor de la subjetividad, que potencie la autorrealización y la creatividad, sino como un espacio des-subjetivante, tanto de los pacientes como de los trabajadores, generando sufrimiento y violencia. “Uno de los rasgos diferenciales del fenómeno denominado ‘violencia laboral’ es el hecho de que la misma sea ejercida no sólo por los superiores jerárquicos, sino también por los pares, ya sea por acción u omisión” (Wlosko y Ros, 2008, p. 5). De acuerdo con estas autoras, la violencia en los espacios de trabajo se sostiene a partir de la tolerancia y banalización del maltrato, la indiferencia colectiva y la utilización consciente de estrategias de acoso.

Así, el manicomio cumple su función política de excluir a ciertos sujetos del conjunto de la sociedad, a la vez que fracasa en su supuesta intención terapéutica. Los pacientes identificados con una enfermedad mental considerada estigmatizante y crónica, son aislados de su medio social y recluidos por tiempo ilimitado en una institución alienante. Esto conlleva lo que diversos autores han denominado “institucionalización”, entendida como la sujeción de un individuo a una lógica de organización institucional fuertemente asimétrica que tiene como efecto la “producción de ‘dependencia’ del paciente a la institución, acelerando la pérdida de los lazos comunitarios, familiares, sociales y culturales, y conduciendo a la cronificación y al hospitalismo” (Amarante, 2006 en Contino, 2010, p. 114).

En toda institución operan lógicas de lo instituido y lo instituyente, entendiendo lo instituido como aquello cristalizado y reproducido, que en el ámbito hospitalario se traduce en todas las acciones, significaciones y costumbres arraigadas en médicos, enfermeros, demás trabajadores, pacientes, familiares y el resto de la sociedad. Lo instituyente, en cambio, es aquello que puja por la innovación, por lo disruptivo, lo que dinamiza ciertas transformaciones sociales. Reconocer el peso de lo instituido llevó a Basaglia a sostener que no bastaba con modificar el hospital psiquiátrico, por más valederas que pudieran ser estas instancias (como el ejemplo de las comunidades terapéuticas), dado que es una institución intrínsecamente violenta; hay que transformar la relación con el enfermo mental, reconocer el carácter político del paciente y lo imperioso de su liberación. En las conferencias que dio en Brasil en 1979, remarcó que el manicomio, aun cuando en su interior se instauren estrategias novedosas y de mayor apertura disciplinar, será siempre una forma de control social, porque implica que las personas vivan bajo la gestión médica, un ejercicio de poder de la medicina muy alejado de buscar la mejoría en los pacientes (Basaglia, 2008). Si bien reconoció en la experiencia de la comunidad terapéutica los primeros pasos de una psiquiatría institucional comunitaria, establecida sobre bases esencialmente sociológicas ante el fracaso de la psiquiatría manicomial, para él no existía alternativa más que el cierre de los manicomios y con ello la abolición de la lógica manicomial, cronificante y iatrogénica.

La desmanicomialización implica el cierre del manicomio como institución cronicaria de encierro, en pos de defender los derechos de las personas con padecimientos mentales, garantizando su inclusión en el sistema de salud y en la sociedad toda, resguardando los lazos sociales y familiares de las personas. Faraone y Barcala entienden a la desinstitucionalización como una “perspectiva ideológica”, en la cual “los abordajes por fuera de las instituciones de secuestro, son pensados, construidos, instituidos y legitimados. Volviéndose necesaria la sustitución de viejas lógicas institucionales y la creación de nuevas institucionalidades” (Faraone y Barcala, 2012, p. 29). Barraco presenta una diferenciación entre desmanicomialización, desinstitucionalización y des-hospitalización. La desmanicomialización, desde su propuesta, apunta a una

deconstrucción ideológica de la concepción manicomial/asilar, mientras que la desinstitucionalización es la puesta en acto, es el proceso para llevar adelante la desmanicomialización desde la perspectiva de la transformación de un sistema, de la transformación de una institución. En tanto que la deshopitalización apunta al cierre de las instituciones públicas, estatales, y que tiene como sustento concepciones ideológicas y económicas neoliberales como las que se instauraron en nuestro país durante la década de 1990 que reducen la intervención estatal a una mínima expresión, sobre todo en cuanto a políticas sociales (Lema et al., 2008, pp. 439-440).

Reemplazar la lógica tutelar de las internaciones arbitrarias y crónicas, en pos de sostener los vínculos sociales, laborales y familiares, y garantizar el pleno ejercicio de sus facultades como sujeto de derecho, requiere de cambios profundos en las representaciones de la sociedad, de los trabajadores de la salud y de las propias personas con padecimientos mentales. Actualmente, los derechos y garantías en materia de salud mental siguen siendo territorio de luchas, conquistas y retrocesos liderados por diversos actores de la sociedad (pacientes, familiares de pacientes, profesionales del campo de la salud mental, académicos, organizaciones de DDHH, etc.).

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