Yo te puedo decir que conocí un hospital que era un depósito sucio, de gente abandonada, y el hospital pasó a ser otra cosa, y la salud mental pasó a pensarse desde otro lugar.

Estado del hospital previo a la transformación

Ibas llegando al hospital y a medida que te acercabas te volteaba el olor a meada que había, el descariño que tenía esa gente, la mugre que había, la desatención que había.

El HPSL fue creado por el decreto 229-G32 del Poder Ejecutivo Provincial el 8 de mayo de 1940, y comenzó a funcionar efectivamente el 1° de abril de 1942 bajo la dirección del Dr. Brandán, con una dotación de 40 camas que fueron ocupadas en su totalidad a poco de su apertura (Klappenbach et al., 1997; Pellegrini, 2011). El edificio destinado para la creación de este “Hospital de alienados” era la comisaría segunda de la provincia (art. 1 Decreto 229-G32, en Pellegrini, 2011, p. 11). En la revista Freud se publicó un número en 1972 dedicado al HPSL donde se mencionan las condiciones asilares de la institución, y se detalla que si bien se modificó el edificio, el sistema de celdas carcelarias con cerrojos se mantuvo, herencia edilicia y arquitectónica del edificio original destinado para el hospital: una cárcel. En el documental “Adiós al manicomio” se menciona que en el HPSL se hacía uso de técnicas de castigo como el electroshock para pacientes en crisis, así como uso de salas de encierro, nombradas por los trabajadores como calabozos (Luz Fernandez, 2014, 5: 55). Información que se condice con un informe citado por Pellegrini, realizado por Samper de Muñoz y Villazón (1973), donde se relata la experiencia de la comunidad terapéutica en el hospital como alternativa “al encierro, la violencia represiva y el uso del electroshock” (Pellegrini, 2011, p. 20).

Según Pellegrini, el HPSL cumplió desde su creación una función de depósito de pacientes traídos de otras instituciones o que estaban en situación de calle, conformándose con el pasar de los años un contexto de hacinamiento, a la par del vaciamiento identitario y biográfico de las personas internadas, ya que no se sostenían los vínculos con sus familiares, se carecía de documentación e información de procedencia (Pellegrini, 2011, p. 23). A esta fractura de la vida cotidiana, se suma la ruptura con el tiempo y espacio, en instituciones manicomiales no hay almanaques, calendarios, ni relojes, la ropa es igual para todos los pacientes, las siglas HP nombraban todo: ropa, colchones, toallas, platos, cucharas (Pellegrini, 2011). Al respecto, Goffman destaca que uno de los medios más efectivos para desbaratar la economía de acción de una persona es obligarla a pedir permiso o elementos para las actividades de la vida cotidiana que cualquiera puede realizar por sus propios medios fuera de las instituciones, tal como fumar, bañarse, afeitarse, elegir su vestimenta, hablar por teléfono, etc. Estas normas están dadas por los reglamentos a seguir en las instituciones asilares, bajo una premisa terapéutica se debe tener al paciente controlado, “lo que conduce a un rol de sometimiento e invalidez antinatural en el adulto, y deja además, su línea de acción expuesta a intromisiones del personal” (Goffman, [1961] 2001, p. 51).

El HPSL fue intervenido en noviembre de 1977 hasta febrero de 1978 debido a serias anomalías. En informes del servicio social del hospital de los años 1979 y 1980 se denuncia que el hospital está “siendo un espacio de depositación de personas alojadas por motivaciones no médicas, con desconocimiento absoluto de su historia, a veces sin documentación, por enormes períodos de tiempo que no encuentran justificativo profesional o científico; y psiquiatrización de la miseria” (Pellegrini, 2011, pp. 24-25).

En octubre del año 1983, la dirección del hospital envía una nota a la Secretaría Electoral Provincial, informando que de las 67 personas internadas, ninguna lo era por decisión del hospital sino por otras instituciones, entre las que se encontraba el Poder Judicial, familiares, la Dirección del Menor, y el hospital Policlínico Regional. En 1985 la Comisión Provincial de Salud Mental, integrada por una médica psiquiatra y dos psicólogas, trabajadoras del HPSL, informaban al Poder Ejecutivo que “la cobertura poblacional en Salud Mental era mínima y se limitaba a la atención individual de casos extremos […] Subrayando la ineficacia de los tratamientos implementados, generando hospitalismo y cronicidad, manifestaban la existencia de cronificación por atención demorada” (Bazan y Ruiz, 1984, en Pellegrini, 2011, p. 26). En 1986 un médico psiquiatra elabora un informe sobre la situación del HPSL, allí detalla que había

un elevado número de pacientes, que presentaban internaciones de larga data, con desvinculación familiar. Se observa una marcada inactividad de los internos, existiendo signos alarmantes de cronicidad institucional. Ello conlleva a la necesidad de implementar acciones concretas y urgentes en el área de rehabilitación que estimulen hábitos positivos […] favorece la reinserción familiar, social y laboral del paciente. No obstante, si ello no fuera posible en forma permanente, aseguraría una existencia más digna y acorde con su condición humana (Abdón, 1986, en Pellegrini, 2011, p. 27).

En 1989 la dirección del hospital envía otra nota a la Secretaría Electoral de la provincia, notificando 96 personas internadas (17 indocumentadas) (Pellegrini, 2011, p. 32) y hacia 1990 el número de pacientes internados consignado en un documento del HPSL (a solicitud de la OPS) llegaba a 100 pacientes, de los cuales 80 eran considerados crónicos (Diagnóstico de estado de los programas para el paciente mental crónico, en Pellegrini, 2011, p. 33). De acuerdo al informe presentado en el Plan Provincial de Salud Mental en abril de 1994, para diciembre de 1993 se encontraban alojados en el hospital 84 personas, 49 varones y 35 mujeres, con un promedio de internación de 7 años (11 entre internados por disposición judicial o de otras instituciones), de los cuales un 70% provenía del interior de la provincia y 5% de otras provincias. Desde el sector de estadística se consignó una dotación de 95 camas. En dicho documento se señala también que las puertas de los espacios comunes están cerradas y solo pueden ser franqueadas por profesionales y trabajadores que poseen individualmente un llavín (Hospital Psiquiátrico, San Luis. Su transformación en hospital de agudos, 1994).

El hacinamiento en situación de encierro y las muy malas condiciones edilicias fueron elementos señalados en la gran mayoría de las entrevistas, fundamentando la urgencia de realizar una transformación.

Era impactante el estado del hospital y las condiciones de los pacientes fue más impactante, los lugares de encierro, las celdas, las camas con esposas, las sogas, no eran sogas, sino como amarres, cueros, para sostener.

La necesidad de transformación era absolutamente urgente, las condiciones del hospital psiquiátrico de San Luis… era tremendo, era una cosa espantosa.

La situación descripta es incluso recordada por quienes se opusieron al modo en que se realizó la transformación. A excepción de 2 entrevistadas, que conservan una imagen positiva del hospital, el resto reconoce que era necesario mejorar la atención así como la dificultad de hacer cambios en la institución. Por su parte, el periodista G. Heredia relata en el documental “Adiós al manicomio”: “San Luis tenía un hospital psiquiátrico que no tenía más de cien camas, estaban todas ocupadas pero no era un manicomio. No había locos encadenados, en calabozos sino que era una convivencia de asilo” (Luz Fernandez, 2014, 12: 40). El recuerdo de una institución cuidada y respetuosa de los derechos de las personas internadas se relaciona con el abordaje de comunidad terapéutica que se llevó adelante en el hospital en 1969 y no se sabe con certeza hasta qué año funcionó (se cree que hasta inicios de la última dictadura cívico-militar en 1976, cuando se desmantelaron todas las actividades comunitarias y experiencias grupales). Con este modelo de atención ingresaron profesionales como psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, terapistas ocupacionales y laborterapistas, que enriquecieron el abordaje terapéutico de quienes estaban internados, lo cual, como se dijo anteriormente, habría recibido elogios y reconocimientos por parte del asesor de la OMS, Dr. C. Chan, quien visitó el hospital por aquel entonces (Pellegrini, 2011). Si bien la comunidad terapéutica trabajó muchos aspectos en torno a la rehabilitación del paciente en articulación con sus familias, y en cuanto a reorganizar y democratizar el ambiente del hospital para hacer posible el ejercicio de relaciones humanas constructivas, según Pellegrini (2011) y algunos entrevistados, nunca se llegó a concretar la reinserción social hacia fuera de la comunidad terapéutica.

Las limitaciones de este intento de transformación provienen, como señala Galende, de que estos espacios terapéuticos alternativos se construyeron al interior de las estructuras antiguas asilares, sin poder cuestionar la existencia misma de la internación crónica y su funcionalidad; tampoco hubo una transformación profunda en la formación de los profesionales psi- que impactara en un cambio de sus prácticas y estrategias de abordaje (Galende, 1990). Al respecto, Basaglia alertaba que “toda reforma que permita alguna forma de existencia del asilo, termina por ser absorbida y neutralizada por éste” (en Galende, 1990, p. 146). Como ya se mencionó, este autor señalaba que lo anti-terapéutico y destructor de las instituciones psiquiátricas es la organización hospitalaria en sí misma, por lo que “toda acción técnica innovadora […] corre el peligro de asumir la función de prótesis para el mantenimiento del statu quo” (Basaglia, 1972, p. 10).

En cuanto a la atención brindada y el estado de los pacientes internados, salvo dos excepciones, en todas las entrevistas se recuerda el estado de cronificación y de iatrogenia producto de la larga institucionalización de las personas y la sobremedicación (y concomitante adicción) sin revisión ni actualización de los diagnósticos. Esta situación es nombrada por Pellegrini con el rótulo de “sin novedad (S/N)” presente en las historias clínicas de los pacientes internados, muestra de la cristalización de los diagnósticos (Pellegrini, 2011, p. 48). Elemento que pone de manifiesto el fracaso de la lógica manicomial monovalente: los tratamientos, psicoterapias y farmacología demuestran un escaso resultado y mejoría, producto de la institucionalización.

En un informe del hospital de febrero de 1987, el servicio de farmacia registra 185 prescripciones externas y 980 para internados, lo que Pellegrini toma como indicador de una preponderancia del abordaje farmacológico y neuropsiquiátrico por encima de otras estrategias terapéuticas, como también lo señalan desde el servicio de psicología en una nota del 9 de noviembre de 1990 al director del HPSL, “el modelo manicomial, que es el modelo institucional donde podemos insertar nuestro hospital, es determinante de una reducción y sub-valoración del psicólogo” (Pellegrini, 2011, p. 33). Al respecto se destaca el testimonio del farmacéutico del hospital:

Había gente que tenía 10 medicamentos, 8 medicamentos por día… decías tiene un antipsicótico será una psicosis, tiene un ansiolítico será una psicosis ansiolítica ¿existe? Era empezar a preguntarse. Y era porque un paciente un día estaba ansioso, lo vieron ansioso y le dieron un ansiolítico, al día siguiente está deprimido, le dan un antidepresivo, pero no le sacaron el ansiolítico, el antipsicótico. Después le dolía la cabeza o tenía un problema de conducta, le dieron carbomiocepina y a medida que iban diciendo lo que tenía le iban dando un medicamento, pero no retiraban los otros, entonces había gente que tenía hasta 10 medicamentos […] mi profesión en ese momento era la de despachar medicamentos, pero estaba muy preocupado por la polimedicación que existía (Iparraguirre y San Román, 2014, p. 177).

La terapia reducida al uso de medicamentos es señalada no sólo como causante de deterioro y adicción sino también como el obstáculo para poder trabajar en el desarrollo de capacidades corporales, cognitivas y recreativas con los internados.

Los pacientes se desmayaban ¿por qué? porque tenían tal sobredosis de haloperidol, que hacían hipotensión ortostática, paff, se caían, no podes entender que alguien tenga 40 años de institución, maltratado, abandonado, pisoteado en sus derechos, con las masas musculares flacas, pálidos, babeándose por la sobremedicación.

La falta de eficacia de los tratamientos implementados y la cronificación venían siendo denunciadas y cuestionadas con anterioridad. En el relevamiento de informes y presentaciones que realiza Pellegrini (2011), el autor cita la ya mencionada nota de 1984 de la Comisión provincial de salud mental al Poder Ejecutivo, otra de 1985 dirigida a la directora del hospital por el médico psiquiatra y el trabajador social, donde se notifican las internaciones prolongadas, la cronificación, el abandono familiar y la desinserción social; en octubre de ese mismo año, por nota de la dirección del hospital al secretario electoral se informa que hay 81 pacientes internados, en desvinculación total de sus familias, con cronicidad institucional, en inactividad en un lugar con características de asilo, colonia o cárcel, como lo haría posteriormente, en 1986, la Sociedad de Psiquiatría de San Luis en nota firmada por dos ex directores del HPSL al Poder Ejecutivo provincial. En 1991 una psicóloga del hospital presentó un proyecto de programa de rehabilitación donde afirma que “los pacientes se encuentran en una situación de inactividad, recibiendo en su mayoría atención sólo farmacológica y la ausencia de atención y seguimiento psicológico o social” (Pellegrini, 2011, pp. 33-34).

La cronificación, es decir la identificación de los sujetos como enfermos crónicos que inhabilita cualquier condición de mejoría, y los vuelve eternos internados, también es denunciada en las entrevistas (incluso por algunos que se mantuvieron críticos a la transformación realizada) no sólo como una afrenta a las libertades de los sujetos sino como iatrogénica en sí misma.

Muchos no podían realizar las tareas de reinserción o rehabilitación porque de tantos años internados ya habían perdido todo contacto con la realidad, toda posibilidad de actividad voluntaria.

“Más que personas parecían un rebaño”, relata el Lic. J. L. Guzmán en el documental “Adiós al manicomio” (Luz Fernandez, 2014, 5: 44), dando cuenta del proceso de des-subjetivación que conlleva la institucionalización, produciendo sobreadaptación al encierro, dependencia y pérdida de autonomía. La cronificación implica la cristalización y reificación de los diagnósticos, de ahí que en las historias clínicas, luego de un diagnóstico inicial para la internación, no se compute más que S/N o enfermedades que van sumándose al diagnóstico primario (no modificado) y que son producto, en su mayoría, de las condiciones de vida dentro de la institución. Pero “¿qué valor técnico y científico puede tener el diagnóstico clínico con el cual ha sido definido en el momento del internamiento?” se preguntaba Basaglia

¿Se puede hablar de diagnóstico objetivo, fundado en unos datos científicos concretos? ¿No se trata más bien de una simple etiqueta que ˗bajo las apariencias de un juicio técnico especializado˗ disimula más o menos bien su profunda significación discriminatoria? Un esquizofrénico rico, hospitalizado en una clínica privada, no tendrá el mismo diagnóstico que un esquizofrénico pobre, internado de oficio en un hospital psiquiátrico (Basaglia, 1972, pp. 139-140).

El diagnóstico era el inicial que tenía, 10, 15 o 20 años. Después nunca más se había puesto nada o se ponía está bien, estuvo nervioso… pero nunca se re-diagnosticó.

Desde que ingresó el paciente, por muchos años tenían el mismo diagnóstico, y la misma medicación, y a veces aumentaba la medicación cuando enfermería decía: “el paciente no duerme”, aumentaba la medicación sin que el paciente fuera atendido.

Si vos lo encerrás… seguro que empeora… en dos meses o tres meses tenés un rebaño donde ni te acordás por qué miércoles entró ese tipo, todos se comportan igual.

A esto se suma, como señala Basaglia, que en muchas ocasiones el motivo para la internación era de orden social y no médico, pero la terapéutica ofrecida era farmacológica (sin abordar las causas psicosociales y produciendo daños y adicción) dada la ausencia de abordajes psicosociales para resolver los padecimientos mentales y las problemáticas socioafectivas de quienes eran internados.

Había gente internada que era alcohólica, y vos decías “¿qué hace un alcohólico acá?”.

Los criterios de estar acá [en el HPSL] no eran criterios médicos, del ámbito de la salud, de la recuperación, de la rehabilitación, sino más del encierro.

Acá traían al paciente la familia o la policía y los dejaban en la puerta que estaba a muchos metros y los dejaban y se iban.

Las condiciones de vida precarias y con muy mal estado de higiene también han sido relatadas en las entrevistas, señalándose la presencia de enfermedades como tuberculosis, sarna, pediculosis, y la peligrosa presencia de vinchucas. Esto ha quedado registrado en una notificación de 1987 de la dirección del hospital a la Subsecretaría de Salud Pública (Pellegrini, 2011). Al abordaje reduccionista del padecimiento psíquico se suma el abandono y la negligencia que propicia una institución creada para el aislamiento y para aislarse del resto de la sociedad. Junto a la palabra “cronicario”, en las entrevistas también se refirieron al hospital como un “depositario”, un lugar a espaldas de la sociedad, donde lo que allí ocurría no trascendía sus paredes. Como se describió, el hospital psiquiátrico es una institución total que tiene tendencias absorbentes, lo que se ve claramente en los obstáculos que se oponen a la interacción social con el exterior, mediatizada por puertas cerradas, llaves y muros altos (Goffman, [1961] 2001).

Era como un pozo negro donde se perdían las cosas, la ciudad terminaban ahí, fue ideada así, […] ahí terminaba, no había nada solo la ruta.

El loco estaba allá donde nadie lo viera con vida.

Nadie sabía lo que pasaba en ese hospital […] Había una cosa muy lúgubre, pero estaba todo tan cerradito que a nadie molestaba.

Era todo un amontonamiento de gente donde se agredían, se pegaban, había malos olores, donde cada uno tenía su identidad totalmente desaparecida… descalzos… las mujeres todas estaban peladas [como si esto fuera la única estrategia para combatir la pediculosis] hacinados, todos estaban sin poder ver a sus familias, sin tener reinserción social… los casos que no hablaban, que estaban mudos, que no se podían conectar con la familia, que no se sabía de dónde habían salido.

Hacia 1993 el Hospital tenía cuatro calabozos, sin luz, sin aire, donde penosamente entraba un camastro. Eufemísticamente se los presentaba como salas de aislamiento, pero estaba tan incorporado a la vida cotidiana el carácter punitorio de ese encierro, que los mismos pacientes venían a la dirección a pedirme que a tal o cual interno se lo metiera allí porque generaba conflictos. Efectivamente esas celdas eran para aquellos que molestaban, desoían alguna indicación, o se consideraban violentos (Pellegrini, 2011b, p. 16).

Hacinamiento, abandono terapéutico, ausencia de condiciones mínimas para una existencia digna (alimentación de calidad, vestimenta, espacios limpios) hasta situaciones de vulneración extrema de los derechos y la integridad de las personas internadas, forman parte de lo que se identifica como violencia institucional. Todo ello es posible en una institución que existe aislada de la mirada y vigilancia de la sociedad. La falta de transparencia de las instituciones de encierro implica no tener que rendir cuenta de lo que allí sucede y permite establecer relaciones y organizaciones en un estado de excepción; como expresó una entrevistada: “nadie sabía lo que pasaba en ese hospital”.

Por violencia institucional se hace referencia a toda acción ejercida desde instituciones públicas por medio de sus funcionarios, que vulnera y viola los derechos de las personas. Este accionar debe entenderse como prácticas que “de forma sistemática están presentes en el accionar público”, se trata de “prácticas estructurales de violación de derechos por parte de funcionarios pertenecientes a fuerzas de seguridad, fuerzas armadas, servicios penitenciarios y efectores de salud en contextos de restricción de autonomía y/o libertad (detención, encierro, custodia, guarda, internación, etc.)” (Ministerio de Educación, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, 2015, p. 13).

[Un paciente] se había tirado del tanque cuando estaba en el hospital y nadie se enteraba, antes mucha gente se suicidaba, se mataba, se violentaba y nadie se enteraba.

En las celdas de encierro, tenían una puerta y una reja, y, para que la gente no se golpee, estaban las paredes acolchonadas. No recuerdo bien la fecha, habían encerrado a una persona y tenía un encendedor y se prendió fuego y se quemó vivo, porque ese acolchado era como una goma espuma y se quemó vivo, era la fotografía de la inquisición, y te hablo de fines del siglo XX. Ese era el psiquiátrico que tanto defendían los que estaban en contra del proceso de externalización.

Cuando yo ingresé había mucha violencia institucional, en el sentido de que había sobremedicación, estaban las salas de aislamiento, que eran calabozos, al paciente que se excitaba se lo medicaba, y se le daba el chaleco.

Asimismo, un profesional del HPSL relata en una publicación de la revista del hospital:

teníamos en común con las instituciones de características asilares el hacinamiento, el olor, la resignación y la sumisa obediencia a mandatos tales como: “necesito que me lo interne porque tengo que viajar”, “la convivencia con ella es imposible”, “hay que internarlo porque es peligroso” (Reyes, 1997, p. 12).

Como sostiene Basaglia (1972), lo que es transversal a toda institución asilar es la violencia ejercida por aquellos que están de parte del sistema (profesionales y trabajadores de la institución) sobre aquellos que se encuentran bajo su dominio (pacientes, internados), evidenciando relaciones asimétricas de poder. En el HPSL estas situaciones estaban instituidas,

se hablaba de los pacientes crónicos como entes privados de contexto relacional, ahistóricos y asexuados. Se les cambiaba el nombre, habitualmente por un diminutivo. Así, la institucionalización los iba privando de todo, perdían su nombre, sus hábitos sanos, sus horarios, su querencia, e incluso a veces eran despojados de sus pertenencias por familiares o conocidos, cerrando nosotros mediante la internación, el círculo vicioso que amarraba al paciente al hospital (Reyes, 1997, p. 13).

La violencia institucional es posible por el nivel de asimetría en la relación de poder en la institución. “[L]a reciprocidad no existe y […] esta ausencia no es en modo alguno disimulada. Aquí es donde puede verse –sin hipocresía– lo que la ciencia psiquiátrica, en tanto expresión de la sociedad que la delega, ha querido hacer del enfermo mental”, señala Basaglia. El paciente, al ser internado en un hospital psiquiátrico, “se convierte –automáticamente– en un ciudadano sin derechos, abandonado a la arbitrariedad del médico y de los enfermeros, que pueden hacer de él lo que quieran, sin posibilidad de apelación” (Basaglia, 1972, p. 138). Y esto se funda en una definición del enfermo mental muy distinta a la de cualquier otro enfermo, “si todo esto ha podido suceder es porque la ciencia ˗al servicio de la clase dominante˗, decidió que el enfermo mental era un enfermo incomprensible y, como tal, peligroso y de reacciones imprevisibles, dejándole como única posibilidad la muerte civil” (Basaglia, 1972, p. 46).

Recuerdo una guardia, como residentes hacíamos guardias hasta las 22 horas, me piden que baje de la ambulancia una paciente, que había ido a dar a luz y le habían quitado al bebé, porque se consideraba que era una incapaz. La mujer lo único que tenía era epilepsia, y estaba depositada en el hospital.

La violencia institucional afecta no sólo a quienes están en posición subordinada (los internos) sino también a quienes trabajan en la misma, en menor medida y dependiendo del lugar que ocupan en la jerarquía organizacional. La violencia hacia los trabajadores es producto de las mismas condiciones edilicias y organizacionales de la institución, ya descriptas, de las relaciones en torno a las implicancias profesionales y al no reconocimiento de la experticia de cada disciplina, así como de las situaciones de corrupción e incumplimiento de las tareas y responsabilidades laborales. Situación relatada por los mismos trabajadores del HPSL.

El hospital había deshumanizado a las personas, pero cuando vos deshumanizás al otro, vos también te deshumanizás.

Yo me acuerdo que cuando íbamos al hospital, la gente que trabaja nos decía que se quería ir, que pedían el traslado hace años, porque en un hospital común uno ve que muere gente pero nace también. Ahí no nacía nada, no crece ninguna flor.

Tenías que ir esquivando… materia fecal, tenías que ir esquivando basura. Una profesional del hospital dijo: “a mí me da vergüenza traer a mi familia acá, yo no quiero que mis hijos vean donde yo trabajo”.

El edificio se caía a pedazos […] Pusieron llavines, que son llaves maestras que están en todas las salas para encerrar a los pacientes, y si vos quedabas del otro lado y no tenias el llavín, quedabas encerrado con los pacientes lo que te generaba angustia. Yo era joven, estaba embarazada de mi segunda hija y era una violencia encubierta.

[Trabajar ahí] era un castigo, para todos menos para los que cobraban y no iban a laburar o iban así como de pasada.

En 1987 los gremios UPCN y ATSA habían denunciado “las condiciones desastrosas del HPSL y las atroces anomalías de la institución”, “las condiciones indecorosas y el agotamiento del personal sanitario obligado a trabajar inhumanamente”, así como “agresiones y lesiones a pacientes y enfermeros” (Pellegrini, 2011, p. 29).

Los hospitales psiquiátricos alojan en sí, una impenetrabilidad estructural, para cualquier tipo de intervención que sobrepase su finalidad de vigilancia, negándose la posibilidad terapéutica (Basaglia, 1972), conducen al enfermo mental a la pasividad desde una óptica tutelante, que deriva en la cosificación del paciente, propiedad vitalicia del hospital. Una institución organizada en torno al encierro ofrecerá sólo prácticas para garantizar que quienes son encerrados permanezcan allí sin resistencias. Una institución que se constituye como “cronicario” y “depositario” no requiere de profesionales formados para rehabilitar o para acompañar y propiciar procesos sanadores y de reconfiguración de vínculos con la familia y la sociedad en general, para que quienes han quedado al margen de la sociedad puedan encontrar nuevamente un lugar en ésta y un sentido en sus vidas. Además, la perspectiva reduccionista de la enfermedad como proceso individual, anclada en una biología abstraída de las dimensiones social, psicológica, cultural, económica e histórica, sólo fomenta intervenciones en el plano orgánico (químico-farmacológico), aunque esto no redunde en mejorías en la salud, e incluso sea en sí mismo iatrogénico. La psiquiatría cultural y la psicología cultural siguen siendo el “pariente pobre” de una psiquiatría más interesada en el estudio de neurotransmisores, en la tecnificación y estandarización de los instrumentos de diagnóstico, que en analizar la influencia de los contextos sociales de producción del sufrimiento y en comprender los modos de expresión del padecimiento (Martinez Hernáez, 2010). Este autor refuerza su afirmación al señalar la postergada validación cultural del DSM-IV, la escasa formación en ciencias sociales de los profesionales de la salud y la ausencia de investigaciones que aborden los vínculos entre biología y cultura, cuerpo y subjetividad. “Es tan incompleta una psiquiatría que no valore el contexto, como una psiquiatría que no dé cuenta de los procesos psíquicos y/o biológicos” (Martinez Hernáez, 2010, p. 146).

Desde este modelo de (no) atención, los saberes validados son los psicofarmacológicos, todas aquellas propuestas y saberes de otras disciplinas del campo de la salud y las experticias profesionales diferentes de la psicofarmacología no son valoradas ni reconocidas como necesarias. En las entrevistas esto fue recordado como parte de la violencia institucional, y no sólo por disciplinas subordinadas, también por el farmacéutico, quien cumplía una función crucial en una institución que centraba su actividad en la administración de psicofármacos (como expresa en su relato anteriormente citado).

Eran todas islas en esta institución, donde el psicólogo era una cosa, el médico otra, y él mandaba y comandaba la red, y todo era absolutamente el médico psiquiatra, manejaba todo el hospital.

Los otros profesionales que no éramos médicos o que ellos consideraban que no teníamos nada que ver, por ejemplo la nutrición, esos profesionales era como que no tenían voz, ni voto, ni participación en la política hospitalaria, y eso cambió radicalmente con la transformación.

A los psicólogos nos consideraban enfermeros auxiliares.

El concepto de violencia institucional está relacionado al de violencia laboral, dado que ésta última no debe entenderse en términos individuales y personales, sino en relación con una organización institucional del trabajo basada en modalidades que promueven y circunscriben a trabajar

de un modo que se opone a los principios más elementales de la profesión y la ética, haciendo que el trabajador asuma un doble riesgo: 1. el de trabajar de un modo en el que puede poner en riesgo la vida de otro (el paciente); 2. el riesgo de que el trabajo se vuelva en contra de sí, de su saber-hacer y su ética profesional (Wlosko y Ros, 2008, p. 17).

El manicomio es un espacio muy cómodo, para el profesional, cuando se pone difícil [el paciente] lo tiro al sótano y chau me olvido, por eso te decía que es mucho más laborioso el hospital de agudos, el reinsertar al paciente.

En realidad, lo que puso en evidencia era que ahí nadie laburaba y a nadie le importaba el destino de los pacientes.

Dentro de las consecuencias de la violencia laboral, Wlosko y Ros recuperan la noción de “sufrimiento ético” elaborada por Dejours para referirse a las experiencias de malestar producto de una tensión y contradicción entre lo aprendido en la formación disciplinar y la cultura laboral de los servicios asistenciales. Los modos instituidos de trabajo y las condiciones de sobrecarga y/o falta de recursos materiales y humanos interfieren con los saberes aprendidos sobre el correcto modo de llevar adelante la práctica profesional, violentando a los sujetos en sus principios profesionales y éticos (Wlosko y Ros, 2008). La organización institucional posibilitó la negligencia de los profesionales, al no profesionalizar las tareas ni reconocer las diferentes funciones de las distintas profesiones. Estas situaciones fueron resaltadas en las entrevistas, en las que se menciona el incumplimiento de responsabilidades terapéuticas y del trabajo en sí mismo; se relata que pocos cumplían con el horario de trabajo, lo cual es descripto como parte de una dinámica de corrupción en torno al usufructo de recursos del hospital y que motivó resistencias a la transformación, ya que ésta buscó también corregir esas distorsiones en la distribución de tareas, responsabilidades y recursos públicos. Esto, que también fue mencionado como un obstáculo a intentos previos de transformación parcial de las prácticas del hospital, es posible en una institución que existe de manera aislada de la sociedad y cerrada a cualquier mirada de afuera; “en un manicomio vos podés hacer lo que quieras y nadie se entera”, dijo una entrevistada, desde no cumplir horario, ni funciones, hasta una supuesta participación en actividades fraudulentas. Elaborar, proponer, realizar y sostener estrategias para la reinserción social exige un verdadero trabajo interdisciplinar y en equipo, y pone en evidencia autoritarismos, irresponsabilidades, delegación de la toma de decisiones, o des-reponsabilización bajo las órdenes de superiores.

Cuando empezás a transformar una institución y transparentarla, se empieza a ver lo que hace cada uno, cómo lo hace. Entonces me parece que movió intereses personales, hubo gente que… porque de los manicomios se usufructúan muchas cosas, dinero, alimentos, medicamentos, es como un elefante que no tiene forma.

Estaban cómodos con el sistema del manicomio, estaban de acuerdo con el encierro… porque venían, estaban un ratito y nadie controlaba […] vos podías venir acá y usar el teléfono para hablar con tu padre en Buenos Aires, total ¿quién paga?

Gente que venía fichaba, tenía que estar 5 horas y se iba a las 3 horas. Eso pasa en todos lados pero cuando llegó Pellegrini eso se acabó. Si te pagan por 5 horas tenías que estar acá 5 horas.

Bajo estas acusaciones de incumplimiento laboral e irresponsabilidad profesional fueron mencionados también quienes, trabajando en el hospital, realizaban tareas de formación con estudiantes de psicología, pero con un escaso involucramiento desde esta disciplina para con las terapias que la misma ofrece y las posibilidades de recuperación de quienes estaban internados.

La planta de profesionales que trabajaba ahí [en el HPSL] era la mayoría docentes de la universidad […] la gente tenía cargos ahí y no laburaban. Uno de los primeros problemas que tuvieron cuando llegó Pellegrini fue que les hizo cumplir horario y renunciaron todos, se tuvieron que ir porque ninguno cumplía horario.

Había una psicóloga que a mí me pareció una mujer muy capaz, pero esa psicóloga, por ahí me equivoco, ella usufructuaba mucho el hospital, porque los llevaba a los alumnos a hacer prácticas, pero así: “mírenlos desde la ventana, ¡no vayan a compartir nada!”, como una cosa medio rara de discriminación y los horarios eran así, como que cada uno hacía lo que quería.

Dos entrevistados transitaron el hospital como estudiantes de psicología y remarcan el prejuicio, la poca planificación de las tareas de formación de los estudiantes en el marco de prácticas en el hospital, la poca formación de sus docentes y la falta de articulación entre la universidad y el hospital.

[El primer acercamiento al hospital] fue muy desagradable, nosotros cursábamos psicopatología, teníamos prácticas de casi todas las materias que tenían salida profesional y fuimos a hacer las prácticas de psicopatología al hospital. Una profesora de acá que nos llevó, tenía hasta en el discurso una suerte de maltrato, despectiva hacia la gente que estaba internada, era el año 87.

El recorrido era más o menos por un zoológico, ahí están estos, allá aquellos, así se refería a la gente internada.

Hubo profesoras acá que nos dijeron que no tomáramos mates con ellos porque nos íbamos contagiar.

La mayoría de los psicólogos que trabajan acá eran docentes de la carrera de psicología, y tenían una negación absoluta sobre esa violencia que se ejercía acá […] ubíquense en la época, era como un sistema de castas, vos eras residente […] no nos dejaban entrar al servicio de psicología, no nos prestaban los consultorios, nuestros propios docentes de la universidad […] porque los psicólogos eran los que tenían el poder cuando yo hice la residencia, como médicos iban y venían, no eran estables, no había especialistas en psiquiatría, eran los psicólogos los que manejaban el poder, que tenían mayor trayectoria, pero que tenían un discurso porque en la práctica la situación de los pacientes era tremenda.

De los entrevistados que opusieron fuertes críticas a la transformación, hay quienes reconocen las condiciones iatrogénicas del HPSL, la necesidad de modificar muchos aspectos de la institución y las dificultades para hacerlo que provenían de los propios trabajadores. Expresiones como “algo queríamos hacer”, pero “había gente que les convenía el psiquiátrico”, expresan la situación de disconformidad frente al manicomio y la resistencia para proponer y sostener modificaciones.

Habíamos empezado un año antes a sacarle el polvo a las historias clínicas que llevaban 20 años ahí. Pero no se iba a lograr, porque había mucha gente en contra, la mayoría ya estaba relajado, porque llevaba 20, 30 años trabajando y no quería ir a hacer visitas, el chofer se enojaba porque no quería ir a hacer domicilios, a buscar familiares, y Lemas Vargas [director del HPSL] hacía hincapié en esto, pero había gente que no le convenía porque se iba a las 11 a otro trabajo.

Se recuerdan intentos previos de cambiar algunas modalidades de atención que fracasaron o no pasaron de ser propuestas individuales, muy puntuales, debido a la falta de consenso entre el grupo de trabajadores y de una dirección que lo condujera.

Estrategias para la transformación del hospital

El estado anteriormente descrito en que se encontraba el HPSL motivó la decisión de transformarlo en hospital de agudos, acorde con las normativas internacionales, el respeto por los derechos humanos y los avances científicos en psicofarmacología. El objetivo fue transformar el HPSL en hospital de agudos y luego en Hospital Escuela de Salud Mental (HESM) implementando una diversidad de estrategias concatenadas. De ese objetivo central se desprendía como condición imprescindible la externación de los pacientes crónicos. Para tal fin se debía hacer un trabajo cotidiano con los pacientes y con los trabajadores del hospital de los distintos sectores, tanto profesionales como no profesionales.

Como se mencionó, al momento de iniciar la transformación en el hospital se encontraban internadas 84 personas, 35 mujeres y 49 varones, la gran mayoría pacientes de larga estadía institucionalizados, con un promedio de internación de 7 años (aunque algunos llevaban viviendo allí gran parte de su vida). Se trataba de pacientes pasivizados debido a que la atención terapéutica del HPSL se centraba en la administración de psicofármacos. “El tratamiento psicofarmacológico era el más habitual, técnicamente innecesario pero conseguían mitigar la ansiedad, sobre todo de quienes trabajamos allí” (Hospital Psiquiátrico, San Luis. Su transformación en hospital de agudos, 1994, p. 13). Desde este panorama se pensó y diagramó el objetivo macro para transformar el hospital, centrado en la externación, reinserción social y regulación de futuras admisiones e internaciones.

El Plan Provincial de Salud Mental, elaborado en el año 1994 por el subsecretario de Medicina Preventiva, A. Figueroa, en conjunto con el equipo técnico del HPSL y su director, el Dr. Pellegrini, identificó como principales objetivos la externación y reinserción social, para ello se debía:

• Normativizar las admisiones: definidas por la existencia de un cuadro agudo y/o estado de crisis, cuya duración justificará la permanencia en la internación, modificando la lógica existente de internar a todo quien acudiera al hospital sin considerar las particularidades de cada caso. Asimismo, dejar de alojar los llamados “casos sociales” o pacientes crónicos derivados de otras instituciones.
• Elaborar un plan de externación: para ello se debían primeramente reconstruir los vínculos entre la institución y comunidad, entre pacientes y familiares, y definir la atención domiciliaria como alternativa a la internación.

Para alcanzar estos objetivos, el Plan Provincial propuso trabajar en los siguientes frentes:

1. Atención domiciliaria: recrear el vínculo entre la institución y la comunidad, debiendo trabajar conjuntamente con el área de consultorio externo. La atención domiciliaria debía llegar al lugar de origen de los pacientes, dado que allí se comprendía la dinámica de su vida cotidiana, encontrando en su medio los recursos para su curación. Apuntando a trabajar en conjunto con los protagonistas del proceso de externación: familiares, agentes de salud, otras instituciones.
2. Capacitación del recurso humano: dado que la transformación del hospital debía hacerse con los mismos trabajadores, ellos debían capacitarse para responder a una nueva lógica de atención. Como se expresaba en el plan: “al salir el paciente institucionalizado todos salen con él”. Se proponía una capacitación en servicio, que permitiría abordar teóricamente temáticas emergentes, tales como atención en crisis, psicofarmacología, psicopatología, técnicas comunitarias, entre otros.
3. Poner en movimiento a los pacientes internados: mediante actividades, con días y horarios establecidos para ir reconstruyendo un sentido de temporalidad cotidiana. Prepararlos para la externación y reinserción social modificando sus hábitos, fortaleciendo corporalidades y elaborando el miedo a salir del edificio que por tanto tiempo los había guardado.
4. Articular con instituciones y familias: en una etapa posterior y teniendo en cuenta que había pacientes que debido a su larga estadía en el HPSL ya no tenían vínculos con sus propias familias, se ofrecería una ayuda económica del estado provincial a quienes se mostraran dispuestos a recibirlos en sus hogares. Este aspecto será el que luego se lleve a cabo mediante el programa Familias solidarias.

El proceso de transformación fue apoyado desde el Poder Ejecutivo provincial, por el entonces gobernador de la provincia de San Luis, A. Rodríguez Saá, realizándose 6 reuniones en el HPSL para diagramar y delimitar el plan de acción. En la primera reunión se debatió con el personal la situación del hospital y cómo se abordaría el objetivo de la externación y reinserción social. El día 2 de diciembre de 1993 se anunció como política de estado de la provincia la transformación del HPSL (Pellegrini, 2011).

Con base en las tareas diagramadas por el Plan Provincial, en conjunto con la información obtenida en las entrevistas, y la publicada por el Dr. Pellegrini, se identificaron en el proceso de transformación las siguientes estrategias:

1. Reconversión del recurso humano, para incluir en el proceso a todos los trabajadores del hospital
2. Capacitación en servicio para todo el personal
3. Revisión y actualización de las historias clínicas y regularización de las admisiones
   1. Creación de la revista de sala
   2. Retomar la dinámica de asambleas
4. Abordaje interdisciplinar y ambulatorio: Grupos terapéuticos y talleres
5. Modificaciones edilicias
6. Externación y reinserción social
   1. Reconexión del vínculo familiar
   2. Atención domiciliaria
   3. Familias solidarias
7. Estrategia política
   1. Apoyo del gobierno provincial
   2. Articulación con el Poder Judicial
8. Creación del Hospital Escuela de Salud Mental

1. Reconversión del recurso humano, para incluir en el proceso a todos los trabajadores del hospital

Cuando recién comenzó la transformación, yo no estaba de acuerdo, porque sacaban los pacientes a la calle, porque nos íbamos a quedar sin trabajo […] pero después que fue pasando el tiempo te dabas cuenta que fue para mejor.

La transformación del HPSL se llevó a cabo con los mismos trabajadores que habían sostenido el hospital psiquiátrico, por lo tanto, para concretarla fue necesario un proceso de reconversión de las lógicas de trabajo al interior de la institución. Tarea compleja que implicaba, por un lado, deconstruir los imaginarios arraigados sobre los pacientes psiquiátricos, junto con las lógicas y prácticas instituidas del trabajo manicomial, al tiempo que producir cuestionamientos y reflexiones en cada trabajador para reconocer al paciente con padecimiento mental como sujeto de derecho, con autonomía y autodeterminación, y reconocerse a sí mismo como trabajador de salud. Pellegrini (2011a) relata cómo transformar el HPSL implicaba decidir si se llevaría adelante con los mismos profesionales y trabajadores que habían sostenido la existencia del manicomio, o era necesario cambiar radicalmente la composición del personal. Se optó por el primer camino, entendiendo que en las instituciones asilares el personal también es afectado por la violencia institucional, laboral y, como se mencionó anteriormente, el sufrimiento ético, a lo que se sumaba la angustia producto de la incertidumbre que un cambio institucional conlleva. Los entrevistados recuerdan las dudas que surgían en torno a su trabajo en el hospital a partir de las propuestas de cambio en el abordaje de los pacientes.

A nosotros nos costó cambiar, porque había pacientes que yo decía “¿cómo va a sobrevivir este afuera?” y es maravilloso lo que pasó con ellos, hay recursos que están dormidos en las personas pero les cambiás el contexto, cambiás los estímulos ambientales, los hábitos, y las personas pueden desplegar esos recursos.

Maltratan, les pegan, le hacen electroshock… los que hacían esto, son las mismas personas que están hoy acá. Esta atmósfera que ves hoy acá, que te tratan bien y respetuosamente no existía, acá era todo violencia.

Goffman menciona que en las instituciones totales hay una separación estructural entre el personal, grupo supervisor y los internos. Cada grupo representa al otro con estereotipos rígidos, jerarquizados, donde el personal se siente superior y justo, y los internos inferiores, débiles, censurables (Goffman, [1961] 2001). La transformación implicó modificar las representaciones que los trabajadores tenían del hospital y de los pacientes, en pos de generar un trabajo conjunto e interdisciplinario con foco en la grupalidad como sostén del proceso, lo que permitió una mejor relación entre ellos y con los pacientes. Como señalamos anteriormente, se recuerda al hospital como un lugar hostil de trabajo, entre la suciedad y el maltrato hacia los pacientes, lo cual repercute como violencia laboral hacia los propios trabajadores. En palabras del ex director “en 1993 el 60% del personal que trabajaba en el HPSL, venía ‘castigado’ de distintos sectores de la administración pública” (Pellegrini, 2011, p. 57).

Quienes con este cambio de destino laboral, “purgaban” sus errores en el nuevo destino. Fácil resulta entender el ánimo, la valoración y el apego a la institución que dichos trabajadores podían sentir. También el ataque a su autoestima que ello implicaba. La relación con los pacientes, con los compañeros de trabajo y con la propia institución estaban teñidos de sentimientos negativos y hostiles (Pellegrini, 2011b, p. 15).

En el hospital, es el grupo de personal esencial (enfermería, cocina, lavandería, mantenimiento) el que habitualmente mantiene la relación cotidiana con los pacientes, momentos de encuentro donde se transmiten las normas institucionales al tiempo que se afianzan vínculos. Por ello se consideró necesario involucrar a todo el personal en la transformación, valorando el conocimiento que el personal de los servicios tenía sobre las historias de vida de los internos así como los vínculos interpersonales (Hospital Psiquiátrico, San Luis. Su transformación en hospital de agudos, 1994, p. 21). Asimismo, se buscaba poner a todas las profesiones en un plano de igualdad cuestionando la organización manicomial que pone al médico en un lugar de superioridad. El sentido de grupalidad por encima de las diferencias disciplinares fue un elemento central en la construcción identitaria en tanto trabajadores del hospital, para encarar la desmanicomialización y defenderla frente a una sociedad que se mostraba reacia a tal transformación. Entre las primeras actividades que se realizaron para relacionarse y tratar a los pacientes desde un lugar de igualdad, humanizando el vínculo, se menciona el compartir el desayuno todos los días a las 8 de la mañana (Pellegrini, 2011).

Creo que tuvimos que unirnos mucho como grupo, porque si no, no hubiera sido posible, creo que la grupalidad fue esencialmente lo que defendió la transformación, y eso entonces nos ejercitó en una cuestión democrática interdisciplinaria.

Para los entrevistados, la grupalidad fue un estandarte de la transformación, valorada como un instrumento fundamental para el cambio de la institución, lo que Pellegrini denominó “corriente de grupalidad institucional” (2011, p. 54). La idea de grupalidad implicó que se fomentara la participación democrática, el consenso por sobre la jerarquía y romper el individualismo reinante en los hospitales psiquiátricos. “La tarea grupal entra en coalición con el marco que el manicomio prestaba: la anomia, el cronicario, el anonimato, la depositación, el esquema unidireccional asistentes-asistidos, la despersonalización y la hegemonía profesionista” (Pellegrini, 2011, p. 95). Este cambio en la modalidad de trabajo apuntaba a ir construyendo una identidad laboral grupal, una identidad colectiva del hospital: reconocerse como compañeros con historias, nombres, dolores, posibilitando que sea la institución un símbolo que identificaba socialmente a sus trabajadores (Pellegrini, 2011). Democratizar la institución propició entre los trabajadores un fuerte sentido de pertenencia y de involucramiento en la transformación. En palabras de una médica psiquiatra: “creo que la grupalidad fue esencialmente lo que defendió la transformación […] nos ejercitó en una cuestión democrática interdisciplinaria” (González y Ruiz Díaz, 2015, p. 88). Se recuerda que el trabajo fue grupal y colectivo.

Pellegrini no fue el que hizo todo esto. [Él] propuso la idea y trajo el apoyo gubernamental, pero lo demás lo hicieron todos.

Como estrategia específica para lograr un cambio de perspectiva sobre la organización del trabajo y las funciones de cada trabajador en una institución de salud mental, se realizaron reuniones con todo el personal para debatir sobre la situación del hospital y la importancia de una transformación, disipando las dudas y angustias relacionadas con la fuente de trabajo, dado que muchos trabajadores pensaban que el hospital iba a cerrarse.

No fue fácil para nosotros, tuvimos que adaptarnos también. ¿Qué iba a pasar con nuestra fuente de trabajo? ¿A dónde iban los pacientes? Fueron preguntas que nos íbamos haciendo, porque no sabíamos, porque como todo desconocimiento te genera temor, nosotros estábamos un poco atemorizadas con ese miedo de qué va a pasar, a dónde íbamos a ir, si esto se cerraba o no.

Poner en movimiento una institución tan cristalizada como el manicomio cuestionó tareas, roles, representaciones y funciones, lo que exigió un espacio en el que todo ello se revisara (Pellegrini, 2011a). Con esa intención se creó el espacio “Ocupándonos de la salud de los trabajadores de la salud”, que posibilitó posicionar al trabajador del hospital como sujeto sintiente y pensante, reflexivo sobre su rol y funciones dentro de la institución. Este espacio funcionaba para canalizar todas las emociones y sensaciones que el hospital psiquiátrico había generado y a la vez obturado, y que el proceso de transformación buscaba repensar; “era necesario interpretar y remover resistencias propias del conflicto, y por otro lado librar la discusión ideológica, política, cultural, nacida de la decisión de acabar con el manicomio, e instalar un hospital digno de ese nombre: hospitalario” (Pellegrini, 2011b, pp. 17-18). H. Moyano (quien trabajaba como jefa de cocina), en el documental “Rotas cadenas” relata: “fue algo más que interesante […] expresás toda la actitud que llevás dentro de tantos años, y haber trabajado con tantos pacientes que realmente no te conocías vos, porque […] entrábamos a las 7 de mañana y salíamos 9 de la noche” (Miguel Rodriguez Arias, 2011, 2: 55). Las primeras resistencias sobre las que había que trabajar eran las de los propios trabajadores que habían internalizado la lógica manicomial como forma de trabajo y una concepción de los pacientes como dependientes e incapaces.

Sabía que los pacientes, había muchos que dependían de uno, porque yo era enfermero ¿no es cierto? Y decía: ¿cómo estarán atendidos? si yo sabía que tenían que depender de uno, entonces de la forma en que yo me convencí fue saliendo y viendo a los pacientes. Y algunos que estaban entregados a la familia, uno se concientiza y dice: ¿qué es mejor?, que estén en la casa y uno dándole tratamiento, que teniéndolos internados ¿no es cierto? Si los podes tener en la casa ¿para qué tenerlos internados?

Se fue construyendo un sentido de identidad colectiva en torno a ser protagonistas de una gesta revolucionaria de transformación, en una época en que en nuestro país aún persistía casi sin cuestionamientos el paradigma manicomial.

Tuvimos la oportunidad de ser invitadas a los festejos de conmemoración de los 28 años de la transformación institucional, el día 23 de noviembre de 2021 (toman como hito histórico aquel 23 de noviembre de 1993 en que trabajadores junto a pacientes salieron caminando del edificio). Con un programa de actividades que inició a media mañana en los jardines del hospital (continuando la tradición de plantar un árbol), se homenajeó a trabajadores ya jubilados y se les hizo un reconocimiento a quienes participaron del proceso de transformación, iniciando por el dr. Pellegrini (en quien se reconoció el liderazgo que hizo posible tal empresa histórica) junto a trabajadores de enfermería, psicología, terapia ocupacional y mantenimiento. Quienes tomaron la palabra recordaron lo que era el hospital en aquel entonces y el sueño de lograr transformarlo, poniendo énfasis en transmitir ese espíritu de trabajo en una institución de salud mental al personal actual, los jóvenes que se espera que sostengan aquellos ideales.

2. Capacitación en servicio para todo el personal

Dentro de los objetivos señalados por el Plan Provincial de Salud Mental como pasos necesarios para la transformación del hospital, figuraba la capacitación para todo el personal del hospital, que contribuiría a la deconstrucción de antiguas lógicas de trabajo cuestionando los cimientos del ejercicio profesional. La formación fue un objetivo directamente relacionado con la reconversión del recurso humano del hospital, dado que apuntaba a comprender y enriquecer el rol de cada trabajador desde ópticas que van más allá del manicomio y profundizar en el trabajo con cuadros agudos. La posibilidad de formarse al tiempo que trabajar rectificando aquellos conflictos que las prácticas cotidianas presentan, fue un aspecto de la transformación muy valorado por la mayoría de las personas entrevistadas, además de ser reconocido como crucial para sostener el proceso de desmanicomialización y lograr cohesión grupal.

La capacitación fue continua, se daban charlas, venía gente de otros lugares, profesionales reconocidos.

Siempre fueron abiertas y además era una condición de la política institucional que se capacitara a todo el personal en salud mental […] Necesita todo el personal conocer sobre las enfermedades y también sobre la promoción de la salud.

La capacitación fue dirigida a todos y más a nosotros de limpieza, de cocina, porque estábamos acostumbrados a una forma y a ver una forma diferente.

Quienes trabajando en el hospital tuvieron una mirada crítica hacia la transformación, remarcaron que, si bien las capacitaciones eran para todo el hospital y abiertas al público, carecían de exigencias tales como evaluaciones finales para dar cuenta del conocimiento adquirido, o bien eran capacitaciones intensivas, dictadas por personas renombradas en la temática (como Diana Kordon, Lucila Edelman, Darío Lagos, Angel Vazquez, entre otros), pero esporádicas, en contraste con la formación más sistematizada y planificada desde la RISaM.

Eran cursos, uno que era capo en anorexia y bulimia de San Rafael, un psiquiatra, el mejor en ese tema, nos daba un curso, intensivo de 3 o 4 días y punto, sin examen ni evaluación de qué entendimos.

3. Revisión y actualización de historias clínicas y regularización de las admisiones

a. Creación de la revista de sala

Como se ha desarrollado, una de las características cuestionadas de los hospitales psiquiátricos y la lógica manicomial es la internación de los pacientes a partir de un diagnóstico inicial y no volver a revisar el proceso de salud-enfermedad a lo largo del tiempo, de esta situación deriva la cristalización de diagnósticos, inhabilitando las posibilidades de mejoría. Este modo de operar ha sido la regla y no la excepción, por ello se afirma que las instituciones asilares no están pensadas para la recuperación y reinserción de los pacientes sino para su aislamiento generalmente hasta su muerte, en pos de mantener el orden social (Basaglia, 2008). Un primer paso hacia la transformación en el modo de atención debía ser revisar las historias clínicas y actualizar los diagnósticos, como parte de las “actividades intramuros” necesarias para la desmanicomialización (Pellegrini, 2011).

El primer trabajo fue diagnosticar al paciente en ese momento […] que se inicia allá en noviembre de 1993, se inicia la reinserción social de los pacientes. Lo primero que se hace es tomar la historia clínica y diagnosticar a los pacientes […] porque eran diagnósticos cristalizados de más de 12 años.

Las primeras actividades fueron aquí adentro, fue agarrar historia clínica por historia clínica y actualizar diagnóstico y tratamiento, y ver si el paciente justificaba la internación.

En la revisión de las historias clínicas de los pacientes internados, los diagnósticos que fueron visibilizándose tenían que ver con el abandono familiar y social y con daños vinculados a la institucionalización, en consonancia con lo anteriormente descrito a partir de relevamientos e investigaciones de otras instituciones manicomiales. Como en esta actividad participaron los distintos trabajadores, se hacía necesario contar con un espacio para el diálogo interdisciplinario que les permitiera a los profesionales intercambiar conocimientos en torno al estado de los pacientes. Se crea entonces la revista de sala, donde se discutía la situación de cada paciente incluyendo las perspectivas médico psiquiátrica, psicológica, social, pero también la mirada del resto de los trabajadores que pasaban mucho tiempo con los pacientes y podían aportar lo que observaban en las rutinas diarias. La revista de sala intentaba romper con el aislamiento entre profesionales y trabajadores.

En la revista de sala la opinión de todos tiene mucho valor y eso democratizó mucho la práctica.

Con respecto al paciente cada profesional aportaba lo suyo. En las asambleas había otras decisiones, pero en la revista de sala todos tenían su aporte y participación.

Según Pellegrini fue recién en 1997 que pudo normalizarse la revista de sala como espacio institucional al servicio del conocimiento, la asistencia y los tratamientos. Dejó de ser una polémica entre escuelas de pensamiento, para transformarse en una tarea multidisciplinaria y multirreferencial que exigía fundamentación teórica, diagnóstica y terapéutica desde el marco que cada profesional sostuviera, teniendo como criterio el mejoramiento del paciente (Pellegrini, 2011a, p. 41). Esta decisión organizacional implicó que todos los profesionales y trabajadores fueran partícipes del proceso de transformación y no meros observadores pasivos, y que se pudiera ir concibiendo al paciente desde una perspectiva integral y de derechos humanos. “Este trabajo hizo que comenzaran a interactuar psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales y choferes que durante años habían compartido una institución sin conocer sus nombres” (Pellegrini, 2011a, p. 39). Esta dinámica de trabajo permitió que se personalizaran las historias clínicas pero también los vínculos entre quienes trabajan en el hospital.

De la mano de la actualización de los diagnósticos, se revisó y ajustó la medicación suministrada en función de la necesidad actual de los pacientes. Esto posibilitó que las personas pudieran moverse, desentumecer sus cuerpos y realizar actividades dentro y fuera del hospital (Pellegrini, 2011).

Fue una experiencia para nosotros muy hermosa, porque la necesidad de la medicación implicaba en muchos casos una rigidez corporal, entonces nosotros más que trabajar sobre una producción artística era lograr que los pacientes se movieran […] pedíamos si era posible que las medicaciones previas a los días del taller pudieran reducirse para que no estuvieran tiesos, y fuimos escuchados, y pudimos lograr que los pacientes pudieran moverse, el clima fue avanzando.

La revista de sala funcionaba como el espacio de encuentro y debate entre profesionales y trabajadores donde se discutía el proceso de salud-enfermedad de cada paciente internado, con el objetivo de evaluar su avance en pos de lograr su externación. En este espacio se actualizaba el diagnóstico, se discutía el tratamiento y pronóstico de los pacientes y se programaba desde el ingreso la externación, con frecuencia se convocaba a los familiares o acompañantes del paciente para conocer un poco la dinámica familiar. Luego de que se externaron los pacientes crónicos, se continuó con esta dinámica diaria, coordinada por el servicio de enfermería; se comenzaba con una lectura de los internados en la sala de varones (5 camas), de mujeres (5 camas) y de quien estaba en atención en crisis (1 cama), luego se analizaba caso por caso (Pellegrini, 2011).

En la revista de sala y las asambleas se rectificaban los errores que íbamos cometiendo. Nosotros cometimos muchísimas equivocaciones pero teníamos un instrumento, que era la asamblea y la revista de sala, que permitía rectificar: “No mirá, no es así, es para allá”, entonces todos aprendíamos, todos corregían.

“Entonces, muchachos, desde mañana revista de sala”, y el que no venía, yo cortaba la revista de sala y lo mandaba a buscar y les decía “¿vos tenés coronita? ¿Quién sos vos?” y hubo quienes no toleraron eso.

En las entrevistas se destaca la posibilidad de trabajar interdisciplinariamente y con una multirreferencialidad teórica, dejando de lado las rivalidades disciplinares para focalizarse en la evolución positiva del paciente. Esta situación posibilitó finalizar con los enfrentamientos entre líneas teóricas, entre psicólogos de distintos marcos referenciales y psiquiatras, cada cual pretendiendo la superioridad teórica de sus abordajes.

No hay una línea de pensamiento oficial en el hospital, ni una escuela oficial dentro del hospital. Lo oficial en el hospital es: vos desde tu marco teórico, desde la escuela que defendés te haces cargo de ese paciente y de curarlo […] lo tenés que fundamentar y seriamente. Ahora si me lo fundamentas muy bonito y mañana el paciente está peor, y mañana me lo volvés a fundamentar y al día siguiente el paciente está peor… mirá, revisá, fíjate, porque todas las palabras tuyas son fantásticas, pero la realidad me muestra que el paciente está cada vez peor.

Por supuesto que todos manejamos categorías generales de las diferentes líneas […] cuando él me habla yo lo entiendo y si no lo entiendo le pregunto. Ahora yo te pregunto todo lo que vos quieras, pero si el paciente no mejora, hermano querido, fíjate bien, para eso está la revista de sala diaria, ese es el canta claro ¿cuál es el canta claro? ¿Cuál es el objetivo central? los pacientes, no nosotros, nosotros no somos los principales.

Lo que era respecto de tratamientos de los pacientes era en la revista de sala, la mayoría de las decisiones eran consensuadas, se busca lo mejor para el paciente.

b. Retomar la dinámica de asambleas

El 7 de diciembre de 1993 se decide retomar las asambleas, dinámica de trabajo que se había implementado en la época en que funcionó en el hospital la comunidad terapéutica. Las mismas se realizaron semanalmente como espacio de reflexión en torno a la vida institucional, todo el personal participaba y podía expresar su mirada. Este espacio buscaba democratizar la toma de decisiones en la institución, desarmar la jerarquía que ubicaba a la medicina por sobre las demás profesiones y deconstruir el discurso médico hegemónico para dialogar interdisciplinariamente en pos del beneficio del paciente valorizando el aporte de cada disciplina.

Esto pasó de una cuestión verticalista a una cuestión más horizontal donde se podía poner en debate permanente el rumbo de la institución, las decisiones que se tomaban, encontrar el consenso y acuerdo para resolver conflictos institucionales. Lo cual le dio al personal del hospital un fuerte sentido de pertenencia porque sentía que podía intervenir en las decisiones que se tomaran a nivel de dirección, a nivel de jefaturas de servicio, a nivel de los servicios.

Fue más democrático por ejemplo, no existía la hegemonía de que el médico únicamente tiene la palabra y puede opinar, sino todas las personas, desde el enfermero, el chófer, el que está en la cocina, todo eso fue muy democrático.

Hacían asambleas donde participaban todos los trabajadores, desde Pellegrini y hasta los enfermeros, hasta nosotros que no teníamos ni idea de medicina o de psiquiatría.

Hay que democratizar el hospital… algo que descentre a los profesionales, que se creen Dios y que les muestre que, si quieren hacer visitas domiciliarias, tienen que saber que el tipo más importante en la visita domiciliaria es el chofer de la ambulancia.

Desde esta concepción de democratización se apuntaba a comprender la importancia de todos los servicios del hospital, no solo la labor de profesionales. Sobre este aspecto, Pellegrini menciona en el Documental “Adiós al manicomio”:

dirigir implica habilitar espacios de escucha, de participación y de redistribución del poder institucional. Porque si la cocinera no hace una comida apetecible, un paciente mal alimentado, si el farmacéutico no se preocupa porque la medicación esté bien protegida, no se venza […] Hay una institución que como tal participa del proceso colectivo, no es monopolio de los profesionales el proceso salud-enfermedad (Luz Fernandez, 2014, 8: 56).

Pellegrini cuenta que la asamblea se pensó como un espacio contra el anonimato, un lugar para hablar en primera persona, donde pudieran analizarse los conflictos interpersonales e institucionales reflejando el estado de situación del hospital. La asamblea tenía como tarea fijar el rumbo institucional, organizando actividades en conjunto, como viajes a congresos, iniciativas con otras instituciones, visitas, publicaciones (Pellegrini, 2011a). Si bien no constituían espacios obligatorios, la concurrencia a la misma expresaba los diferentes momentos que vivía el hospital, la figura del director convocando a los trabajadores para ir a las asambleas permitía que fueran de mayor concurrencia.

Pellegrini tenía una manera muy firme, venía a buscarnos para ir a la asamblea, después bajó la concurrencia, pasa que es institucional, no es obligatoria.

Si bien la mayoría de los entrevistados destacan la democratización de la institución mediante el dispositivo de la asamblea, algunos remarcan que las relaciones de saber-poder seguían sosteniéndose en este espacio bajo un manto de horizontalidad, dado que quien encabezaba las asambleas y motivaba su concurrencia era la figura de Pellegrini como director y médico psiquiatra.

El poder se juega en todos lados, como dice Bourdieu, y no deja de ser lo mismo la hegemonía del médico en las instituciones, y el resto de los profesionales favorece a eso […] en las asambleas se llevaba el tema que cada uno quería [pero] lo importante de las decisiones grandes no se trataba ahí, era una por semana.

4. Abordaje interdisciplinar y ambulatorio: grupos terapéuticos y talleres

Desde la perspectiva de las personas entrevistadas que acompañaron la transformación, tomar los aportes de cada profesional como así también de cada trabajador en el proceso de reconstrucción de la historia vital de los pacientes fue un aspecto central para su posterior externación y reinserción social y para abordar a los pacientes mediante tratamientos ambulatorios. Sin embargo, la distinción entre trabajo interdisciplinar y el respeto a las incumbencias profesionales fue, como se desarrollará más adelante, un eje de disputa entre quienes apoyaron plenamente el proceso de transformación y quienes opusieron críticas al mismo. Al ser entrevistado al respecto, Pellegrini sostuvo que “los grupos interdisciplinarios terminan siendo una pelea por el poder de cuál es la disciplina que va a manejar el grupo, mientras tanto los pacientes se pudren en la internación o en la reclusión” (González y Ruiz Díaz, 2015, p. 100). Además del trabajo interdisciplinar en el espacio de la revista de sala, la apuesta al mismo se extendió a la conformación de grupos terapéuticos y talleres para ir ampliando las estrategias de tratamiento ambulatorio desde un abordaje integral. Se trataba de implementar nuevos recursos terapéuticos para la atención en los consultorios externos en reemplazo de la internación prolongada, dándole un lugar mayor a la psicoterapia en desmedro del uso abusivo de psicofármacos que se había registrado previamente. También se organizaron talleres de creatividad, recuperando algunos que se habían gestado antes de la transformación y habían sido interrumpidos, y se impulsaron espacios para actividades lúdicas con los pacientes pero también con los profesionales. La corriente terapéutica basada en consultorios externos y grupos institucionales permite responder plásticamente a las demandas epidemiológicas de la población; “la transformación institucional garantiza la creatividad terapéutica de los grupos y ésta hace avanzar el permanente cambio hospitalario” (Pellegrini 2011a, p. 42).

De acuerdo a un informe publicado por el jefe de servicio de farmacia del hospital, E. Capella (2004), en 1996 se produce un punto de inflexión cuando la institución va dejando de ser un hospital de pacientes crónicos para pasar a encargarse de casos agudos, con internaciones de no más de 7 días de duración (salvo excepciones) y la incorporación de los pacientes, luego del alta, al servicio y grupo terapéutico correspondiente de acuerdo a su padecimiento. En su trabajo, presenta un cuadro donde se visualiza que desde el año 1994 hasta el año 2000 van decreciendo las internaciones crónicas a medida que aumentan las internaciones agudas, las consultas en consultorios externos, en los servicios de psiquiatría, clínica médica, kinesiología y fisioterapia, niñez y adolescencia y el grupo institucional de creatividad. A partir de abril de 1994 se fueron creando en el hospital los Servicios de Niñez y Adolescencia, el Departamento de Alcoholismo bajo la modalidad de los grupos G.I.A (grupos institucionales de alcoholismo), el Servicio de Creatividad, Psicodrama y Técnicas Expresivas, y se sumaron paulatinamente los grupos terapéuticos Ansiedad, EncontrArte, GDITE (sobre depresión), grupo psicoeducativo, Grupo Vida y Esperanza. Los grupos terapéuticos centrados en problemáticas diversas, se basaban en la psicoterapia grupal como técnica, la grupalidad como ambiente terapéutico y el movimiento y la puesta en escena del cuerpo. Se denominaron “grupos institucionales” porque “se apropian de la institución, generan cambios capaces de hacer que el hospital cobije, contenga, colabore y cambie junto a los nuevos requerimientos que los tratamientos y problemas de la década pasada han planteado” (Pellegrini, 2011a, pp. 42-46).

A la vez se emprendieron acciones con el objetivo de descentralizar la oferta de atención en salud mental de manera de garantizar el acceso a la misma en otras localidades tales como Villa Mercedes, Merlo y La Toma. Se articuló con los hospitales y centro de salud para generar en estos espacios un servicio de salud mental local, que se sostenía con el trabajo conjunto de los propios trabajadores y las visitas semanales o quincenales de algunos profesionales del HPSL.

5. Modificaciones edilicias

Se modificaron las condiciones edilicias del manicomio pasando de un hospital asilar bajo la óptica del llavín y del encierro a un hospital de agudos con consultorios externos, al que pudieran acudir vecinos y ciudadanos, abriendo el hospital a la sociedad. Contando con inversión para infraestructura se remodelaron espacios que dividían el sector de internación por sexo (ala femenina y ala masculina) y se creó también una plaza en la zona de la entrada.

En mayo de 1998 se inicia una obra que reformará el edificio del hospital, donde todos los servicios participaron con ideas en este proyecto. Esto logró cambiar la fachada del hospital tanto por dentro como por fuera, dejando atrás las características propias de un asilo (rejas y tabiques) para ser reinaugurado en diciembre del mismo año (González y Ruiz Díaz, 2010, p. 42).

Pellegrini expresa que la “infraestructura institucional se adecuó a los nuevos tiempos, se cerraron los cuatro calabozos, se eliminaron rejas y llavines, se rompieron tabiques y se expandieron los espacios comunes. Se habilitó además un salón de actos/asambleas” (2011b, p. 44). El presupuesto de 1996 aumentó un 300%, para reformas edilicias, pero también gracias al apoyo gubernamental con el que contó la transformación, se posibilitó una reorganización del presupuesto del hospital.

6. Externación y reinserción social

Una vez que ya empezaron a externarse, al principio nos llenamos de miedo todos nosotros, se nos iba el regalón del servicio, empezamos a pensar en todos los pacientes ¿qué van a hacer?, teníamos la fantasía de que en el afuera iban a morir abandonados, pacientes que no sabían hacer nada ¿que iban a hacer en el afuera? que por más que se les había ido enseñando no iban a andar bien y no fue así, realmente pudimos comprobar que la gran mayoría de pacientes, en el afuera hubo cambios exageradamente buenos, totales y no lo podíamos creer realmente.

Un primer paso hacia la externación fue movilizar a los pacientes a través de actividades que buscaban una apertura del hospital hacia la sociedad y vincular el ámbito del hospital con la comunidad, bajo la idea del “Hospital en la calle”. En el documental “Adiós al manicomio” Pellegrini explica que tal noción, lejos de ser una consigna propagandística, implicaba que “el hospital se trasladaba al lugar donde entendemos que se produce la enfermedad mental. [Ésta] No se produce dentro de las instituciones, va a parar a las instituciones para allí después negarla y clausurarla” (Luz Fernandez, 2014, 5: 20). Por un lado se organizaron jornadas abiertas en distintas localidades, en articulación con los municipios (Naschel, Merlo, Tilisarao, entre otras, algunas con más de 250 asistentes), para tomar contacto con las realidades locales y comenzar a visibilizar las nuevas propuestas en salud mental. Por otra parte, se fueron realizando actividades en la ciudad con los pacientes internados (tales como paseos, el uso de espacios públicos, asistencia a eventos culturales y deportivos). La primera de estas acciones fue aquella salida con los pacientes hacia la calle Riobamba, cuya fecha puntual (el día 23 de noviembre de 1993) es recordada como el inicio del proceso de transformación del HPSL. A partir de entonces empezaron a realizarse cotidianamente actividades que promovieran la movilidad, lo que puso en evidencia que los pacientes necesitaban desarrollar masa muscular y reducir la medicación que los mantenía sedados. Este cambio en las actividades cotidianas llevó a tomar conciencia de la situación farmacológica de los pacientes, en la que primaba la sobremedicación y que era causante de debilitamiento muscular, pérdida de apetito, alteración del ciclo sueño-vigilia, del estado de ánimo, entre otras consecuencias. “Cuerpos flácidos, pieles pálidas por falta de sol, musculatura flácida, cabezas rapadas” (Pellegrini, 2011, p. 58). Según detalla Pellegrini en el escrito “Reinserción social de pacientes de larga estadía: la experiencia de San Luis desde 1993 a 1997” el gasto en medicamentos bajó un 70%, con ese dinero se solventaron planes de atención domiciliaria y planes de ayuda social (Pellegrini, 1997, p. 2).

Se comenzó con actividades de corta duración con los pacientes (ir a la plaza, a la heladería, de pícnic, a una cancha de fútbol), para reconectar paulatinamente a las personas con la vida extramuros, caminatas diarias fuera del hospital, que gradualmente se convirtieron en paseos de todo un día. Estas actividades implicaban una reconexión con las normas sociales, la ubicación temporoespacial, reconocer calles, usar el transporte público, el manejo de dinero, entre otras pautas que hacen a la vida cotidiana de una persona con cierta autonomía. Conjuntamente se empezó a atender a la imagen corporal de los pacientes, se dejó de rasurarles el pelo, se instalaron espejos en la institución, la ropa que tenía estampadas las letras iniciales del hospital (HP) fue reemplazada, entendiendo el valor de la auto-imagen para la re-construcción de la identidad. Cada paciente tenía designado un grupo de profesionales que trabajaba con él, y que dialogaba con el resto en la revista de sala. Se trataba de grupos interdisciplinarios formados por 3 o 4 profesionales cuyo objetivo era reconstruir la historia vital de los pacientes en pos de la reconexión con su círculo familiar (Pellegrini, 2011). Por lo tanto, las tareas eran variadas en función de cada caso. El Plan Provincial de Salud Mental (p. 28) especificó tres tipos de situaciones para ser abordadas para el proceso de externación:

1. Pacientes con familiares: se citó a familiares o se les visitó en sus domicilios para informarles que el paciente sería dado de alta, por lo que debían considerarse las estrategias para garantizar su externación, si podía ir con su familia o con algún allegado.
2. Pacientes sin familiares: se reconstruyó su historia vital y vincular, se trabajó con las instituciones intermediarias de la comunidad como municipios, centros de salud, instituciones religiosas, etc., buscando propiciar que los pacientes se reinsertaran en un entorno construido como propio.
3. Pacientes judiciales: se trabajó con el poder judicial y con los jueces en cada caso particular, elevando informes sobre el estado psicopatológico del paciente y también sus habilidades, capacidades y competencias, además de un diagnóstico familiar y social. El objetivo de tales actividades era ofrecer al juez una mirada integral del proceso de salud enfermedad del paciente.

Una señora que tenía un retraso mental leve y había ingresado acá por alcoholismo, quedó internada como 20 años y resulta que el diagnóstico principal era el abandono familiar. […] la reconstrucción de las historias vitales, eso era muy lindo, saber de dónde venía, ¿Quién era su familia? por ejemplo ir a los pueblos, preguntar, porque en la historia [clínica] no estaba… no había nada escrito, no había nada.

El cambio epistemológico central que hay que dar es partir de los pacientes ¿qué necesita este paciente? “A ver, vení, vamos a hablar con el paciente”, una hora hablando con el paciente, y vos te das cuenta de lo que necesita… Primero, este paciente ¿se justifica que esté internado en el hospital? No. Bien… ¿Qué hace falta para que se vaya? Esa era la discusión ¿Está de alta médica? Sí, bueno. Entonces ¿qué hace acá adentro? y nadie sabía qué hacía falta ¿Por qué? porque no sabían ni dónde vivía, nunca habían ido al domicilio, no conocían el barrio, a veces no conocían el pueblo.

Como se desarrollará en otro apartado, el proceso de externación fue criticado por quienes conformaron la última cohorte de la RISaM en parte por su rapidez e improvisación. De las críticas se resalta la falta de trabajo articulado con la familia del paciente que iba a alojarlo en su casa, que debía incluir en su dinámica familiar a un ser humano con quien había perdido todo contacto por los años de internación, o bien porque nunca tuvo vínculo alguno (en los casos en que el paciente externado fue recibido por familiares indirectos), esta ausencia de trabajo con las familias impedía un acompañamiento a ellas y al paciente, y en definitiva, lograr un compromiso con su proceso de salud-enfermedad, como así también, trabajar con los pacientes internados de manera que pudieran tener una salida laboral y que no quedaran aún más vulnerados. En las entrevistas se aclara que, si bien era necesaria una modificación del estado manicomial del hospital, las actividades no fueron paulatinas, se externó rápidamente a los pacientes.

La idea, la propuesta no estaba mal, no era mala. Nosotros decíamos que estábamos de acuerdo, pero le proponemos ideas, casas de medio camino, averiguar sobre la familia. Le decíamos que el paciente psiquiátrico ha sido expulsado sucesivamente de espacio familiar, social, escolar, por eso llega a un hospital, y él decía que sí, pero que éramos rígidas […] Esa era otra crítica, alguien que le gusta trabajar con madera busquemos alguien que le pueda enseñar, que se reinserte con un oficio, sino lo largamos a la calle así sin más, de hecho pasó así. Los sacaban para que fueran a la casa, pero ahí los expulsaban si habían sido expulsados primeramente, nada de eso fue tomado en cuenta.

En la revista El Decamerón, E. Muñoz, presidente entonces de la Asamblea Permanente por los Derechos Humanos, delegación San Luis (APDH), expresó en una entrevista: “es un plan llevado a cabo compulsivamente, en seis u ocho meses y que dejó el hospital prácticamente despoblado. Esto trajo como consecuencia el abandono a su suerte de esos pacientes” (Gil, 1998, p. 10). Por su parte, Pellegrini en una nota en el mismo medio replicó que “las puertas del hospital están abiertas para todos, ¿por qué se critica lo que no se conoce?” (Gil, 1998, p. 16). El ex director escribe que quienes se opusieron no defendían explícitamente al manicomio, pero consideraban al tratamiento como sinónimo de encierro, partían de la idea de que la enfermedad mental era incurable y peligrosa (Pellegrini, 1997, p. 2). Desde el hospital se sostuvo que la transformación fue implementada bajo la premisa de respeto por los derechos humanos de las personas internadas, sistemáticamente violados por la institución manicomial; los trabajadores del hospital que acompañaron la transformación sostienen que en el HPSL se violaban los derechos de los pacientes y que ninguna entidad de Derechos Humanos, partidos políticos o asociaciones civiles reclamaban antes por ellos. Como relata una paciente externada en el documental “Adiós al manicomio”: “yo pasé 100 días en el calabozo” (Luz Fernandez, 2014, 6: 39).

Se desantendía a los pacientes, pasa que nadie sabía lo que pasaba ahí dentro. Había violaciones, nacían niños, los regalaban, había adolescentes que sacaron de la colonia hogar, y esos habían sido abusados por pacientes más grandes. Era terrorífico.

Pellegrini sostiene que el proceso de externación y reinserción social duró hasta septiembre del año 1996, convirtiéndose la atención ambulatoria en la principal oferta institucional; la internación quedó sólo para atender necesidades terapéuticas ante una crisis (2011a, p. 46), como también expresó una entrevistada:

Duró 4 años el proceso de transformación, no se hizo de la noche a la mañana, fue un trabajo sumamente arduo.

a. Reconexión del vínculo familiar

Este aspecto fue uno de los temas centrales de la transformación del HPSL; frente al modelo manicomial que se basa en “un pacto perverso sostenido con la sociedad y con la familia, que sabe que su familiar loco, está en algún sitio […] la familia y el medio se desentienden del enfermo que ya no es nada para ellos” (Pellegrini, 2011, p. 64), se sostuvo que la familia, como institución central en la vida de toda persona, debía involucrarse en el proceso de salud-enfermedad del paciente. Se buscó reconectar al paciente con su medio social y familiar y así terminar con la idea del hospital como sitio de depósito del familiar que molesta. Para ello hubo que primeramente averiguar el paradero de cada familia, sobre las que no se tenía registro hacía tiempo, e incluso algunas no residían en la provincia. Esto implicó la historización de la vida de los pacientes, y reconstruir sus orígenes y su identidad.

Una vez que empezamos a personalizar los tratamientos, este paciente, ¿requiere internación? No, no está para internar ¿alta médica? Muy bien, venga la familia: “˗­El paciente está de alta médica por esto y por esto”, “˗Sí, pero yo no tengo lugar por esto, yo no puedo, yo tengo mi mamá con cáncer, etc.”, “˗ah y ¿cómo piensa hacer usted?”, “˗¿Cómo pienso hacer yo? que quede acá”, “˗No, no, de acá se va en este momento” […] si no estaba de alta médica, la discusión no era esa. La discusión era y la conversación era: “˗mire, el paciente todavía no está de alta médica, pero va a ir con una enfermera todos los días a su casa a tomar mate, una hora, dos horas, tres horas”.

Desde el hospital se sostuvo que la familia debía involucrarse en la reinserción social de los pacientes porque tenía una responsabilidad legal y ética. Esta responsabilización de las familias sin considerar las circunstancias particulares de cada entorno, así como la falta de consulta al respecto a los propios pacientes, fueron aspectos cuestionados por el grupo de ex residentes de la RISaM al criticar la forma en que se llevó adelante la externación de pacientes cronificados.

Nadie les preguntaba a los pacientes qué querían, el trabajo se hacía sin tener en cuenta a los pacientes, agarrábamos la historia clínica, a ver a dónde los podemos llevar, “ah, tiene una hermana y un hermano, vamos a la casa de la hermana!”, iban en un colectivo, ponéle, la enfermera o enfermero que lo atendía al paciente, el psiquiatra, el psicólogo y el trabajador social.

Hacer un estudio social profundo, para dónde va a estar más contenido el paciente, todo eso no se hizo.

La crítica apuntó a que, si bien se buscaba defender los derechos humanos de las personas internadas, no se personalizó ni profundizó con cada una la elección de con quién iría a vivir fuera de la institución, algo que propiciaría una mejor calidad de vida fuera de la institución a la vez que respetaría un grado de autonomía del paciente. Desde el hospital se sostenía que las familias eran responsables de sus familiares y que debían hacerse cargo del ex internado. Cabe la pregunta de si esas familias están exentas del discurso de la locura que la sociedad genera. En este sentido, ¿puede comprenderse la relación familiar por fuera del entramado social que cosifica y cronifica locura? Así como fue necesario reconvertir las formas de mirar y tratar al paciente por parte de los trabajadores, ¿no debía hacerse otro tanto con las familias? Podría discutirse si responsabilizar exclusivamente a la familia del cuidado de un sujeto con problemas de salud, sin comprender su contexto, sus recursos cognitivos, afectivos y materiales, no implica individualizar y privatizar el cuidado, desligarlo de sus dimensiones históricas, políticas, económicas, colectivas, eximiendo a los Estados en su responsabilidad por garantizar el derecho a la salud de las personas (Michalewicz et al., 2014).

En el año 2003 se incorporó la internación con familiares como estrategia para salvaguardar los lazos familiares, evitando futuras desconexiones con el paciente. Este accionar buscaba fortalecer el vínculo familiar en el proceso de salud-enfermedad del paciente, partiendo de la base que toda recuperación es más efectiva en un contexto de acompañamiento afectivo. Se tomó la idea de F. Escardó, quien propuso la internación de niños junto a un familiar.

Tomamos el modelo de los niños […] Yo creo que inicialmente lo hicimos por el propio paciente, también para evitar la depositación, porque en una época después de la transformación, nosotros veíamos un paciente por primera vez y ya estábamos viendo cómo se iba a ir de acá.

Para que la familia pueda interiorizarse más sobre el paciente, y tener más cuidado, saber qué se le hace al paciente, por qué […] me parece que la intervención del familiar ayuda mucho a la recuperación del paciente.

La familia es parte también de ese tratamiento, también es terapéutico que a la persona la cuiden, de saber… Es como nos pasa a todos, sí sabemos que está alguien al lado nuestro, nuestras defensas están más fuertes, nos sentimos contenidos no solo por el hospital.

Esta decisión fue tomada en revista de sala: como parte del tratamiento el enfermo se interna con un familiar como acompañante, quien debe asumir la co-responsabilidad del tratamiento y mostrar la emergencia del proceso patológico (Pellegrini, 2011b, p. 41). Pellegrini sostuvo que la internación con familiares produjo una alianza entre el hospital, el paciente y la familia que ofrece una mejor red de contención para el paciente (Pellegrini, 1997, p. 3).

Eso tuvo muchos objetivos, el primero era este, que el paciente no quedara aislado y desgajado de su medio familiar, el segundo era que la familia se siguiera comprometiendo y haciéndose cargo de esta persona, el tercero es que nos permitía ver la dinámica familiar y cómo funcionaban los vínculos; lo cuarto era que el paciente no quedaba depositado. Esto fue ensayándose hasta tal punto, que ahora no internamos si no se queda un familiar. Es norma institucional internar con familiares, una condición para que el paciente quede internado.

b. Atención domiciliaria

La atención domiciliaria comenzó de la mano del proceso de externación. Se conformaron equipos de 3 profesionales que se encargarían de la externación del paciente y de su posterior seguimiento mediante atención domiciliaria, la cual consistía en visitar semanal, quincenal o mensualmente en sus domicilios a pacientes ya externados y realizar actividades relacionadas con la atención ambulatoria, integrando a familiares y vecinos en el proceso de reinserción. En estas visitas domiciliarias participaban enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales y psiquiatras para abordar aspectos de higiene y cuidado, evaluar el estado emocional y psíquico del paciente y la familia, analizar el contexto socioambiental y revisar la medicación (como quedó registrado en el documental “Adiós al manicomio”). Así, cada profesional aportaba sus saberes para el mejoramiento y beneficio del paciente, pero buscando una transversalización del conocimiento y construir un trabajo interdisciplinar que cuestionara la hegemonía del discurso biomédico. Una vez externados los pacientes, y como muchos provenían del interior de la provincia, se diagramaron recorridos por la provincia para garantizar el seguimiento de los casos. Los recorridos incluyeron:

• Villa Mercedes, Fraga, Justo Daract: se realizaron viajes semanales o quincenales. Allí se revisaba medicación, se hacían entrevistas con familia y paciente, y se realizaba un análisis del contexto social.
• San Francisco, Luján, La Candelaria: viajes mensuales ya que se contaba con agentes sanitarios de la zona que realizaban el seguimiento de los pacientes y administraban la medicación.
• La Toma, Paso Grande y San Rafael: primeramente se realizaron viajes quincenales y luego mensuales.
• Villa Larca, Concarán, y Merlo: se realizaron viajes mensuales.
• Beazley, Cazador: se realizaban viajes en función de las necesidades de los pacientes de la zona. Esto se vio posibilitado por realizar trabajo en conjunto con el municipio de Beazley.

Para aquellos pacientes residentes en la ciudad de San Luis se agregó, a la visita domiciliaria, la atención desde los consultorios externos del hospital. Dentro de los objetivos de la atención domiciliaria, el equipo de profesionales del hospital buscaba resolver los conflictos que emergieran en relación a la inclusión del paciente en su nuevo entorno, garantizar los tratamientos y una rápida intervención del hospital en caso de descompensación del paciente (Hospital Psiquiátrico, San Luis. Su transformación en hospital de agudos, 1994).

Eran jornadas arduas, de 7 de la mañana a 10 de la noche, recorrer ponéle, San Francisco, Luján, Quines y ver a los pacientes. Lo que nosotros tuvimos de ventaja es esta medicación de depósito, que se coloca una vez al mes, y garantizas que el paciente no se descompense. El servicio de atención domiciliaria tenía la lista de pacientes, cuando se les cumplía el medicamento, entonces no se encargaba solo el médico, estaba involucrada enfermería, trabajo social y psicología.

Fue en equipo, es decir se reunieron diversas profesiones y diverso personal, tanto profesional como no profesional que conocía la historia, algunos conocían la historia de algunos pacientes, yo creo que la interdisciplinariedad y la multidisciplina que hay en este hospital nacen en ese momento, era trabajar todos en un objetivo común: la reinserción social de 97 pacientes.

Esta modalidad de trabajo también fue objeto de crítica, señalándose que eran visitas improvisadas, sin un objetivo terapéutico claro. Entre los trabajadores del hospital que acompañaron la transformación también emergió la autocrítica y la reflexión sobre algunos errores: Hacíamos muchas visitas domiciliarias, por ahí aprendimos que no podíamos ir 10, que teníamos que ir menos, que había cuestiones de resguardo, de respeto por el paciente. Al tiempo que se admitía que tampoco teníamos toda la vida para hacerlo, estos procesos hay que ponerlos en marcha y ejecutarlos porque si no, se frustran, cambia el director, el signo político y se terminan. Esta afirmación supone reconocer algunas falencias y asumir la presión que la rapidez de la marcha impuso junto a la convicción de que la externación debía ejecutarse rápidamente.

Seguro que hasta el día de hoy debe haber errores, seguro eso, pero siempre se hizo con mucho equipo, con la participación de todos. Lo mismo que las visitas domiciliarias, se hacían con la participación de todos, iba mantenimiento, cocina, limpieza, mucama, iban todos.

c. Familias solidarias

Dentro del objetivo de la externación de pacientes internados por años, había que buscar una solución para quienes no contaban con familiares dispuestos a recibirlos. Esto había sido contemplado en el Plan Provincial de Salud Mental, donde se planteaba organizar la reubicación habitacional de estas personas articulando con otras instituciones y familias, con el apoyo de un subsidio del Estado provincial en reconocimiento de quienes se ofrecieran a cumplir el rol de cuidador. El programa creado por un trabajador social del hospital fue Familia Solidaria, tomando de modelo al de Familia Sustituta implementado para casos de niños y niñas sin familias y adultos mayores, haciéndolo extensible a pacientes externados del HPSL que no contaban con familiares a quienes recurrir. En tanto programa asistencial consistía en que la familia postulante recibía al paciente externado en su casa, percibiendo por ello un subsidio estatal para los gastos de este nuevo integrante y como compensación del gesto solidario. Las familias serían seleccionadas mediante entrevistas realizadas por profesionales del hospital. Por medio de este programa se externaron 10 pacientes crónicos que no tenían contacto con familiares.

Dicho programa recibió diversas críticas por parte de actores externos al hospital como también por algunos trabajadores y residentes de este, cuestionando los procesos y criterios de selección de las familias albergantes, el tipo de seguimiento de las mismas, el acompañamiento dado desde el hospital, las condiciones del paciente, y el riesgo de convertir esos hogares en “mini psiquiátricos” con la misma lógica de reclusión. Se plantearon dudas sobre cuánta información recibían estas familias para incluir en su cotidianeidad a una persona con padecimiento mental sin repetir los estereotipos ni prejuicios, respetando la autonomía y autodeterminación de personas adultas. En las entrevistas se mencionan algunas complicaciones en relación con el vínculo familia solidaria-paciente, situaciones donde la familia seleccionada no fue beneficiosa para el paciente, quien debió ser cambiado de familia hasta hallar aquella con la que el vínculo fuera favorable.

En el 96 cuando se externan estos 10 últimos pacientes, se lleva a la casa de dos enfermeros y ellos cobran el dinero del Estado, montan un mini psiquiátrico en su casa. Hubiese sido preferible externar los casos posibles y los que no, se continúan en el hospital con el nuevo modelo pero internados.

En la revista El Decamerón, M. Ruiz expresó que no se preparó lo suficiente a las familias para recibir a los pacientes externados, que siguieron estando “recluidos, hacinados, sin salir ni relacionarse con la comunidad […] como puede verse en la calle Santa Fe al 143, El Hogarcito” (Gil, 1998, p. 14). Se detalla también la existencia de una denuncia penal hacia quien estaba cargo de este lugar, por constatarse la presencia de alrededor 15 pacientes externados del HPSL viviendo allí. Se lo describe como un “centro clandestino de enfermos psiquiátricos externados del HPSL”. En el mismo medio, se cita la explicación que dio Pellegrini sobre El Hogarcito, sostuvo que “no es ni un centro ni un psiquiátrico clandestino. Se encuadra dentro de la resolución que establece el régimen de familias sustitutas para discapacitados psicofísicos. En consecuencia tiene una absoluta cobertura institucional” (Gil, 1998, p. 11). De las entrevistas realizadas no se ha obtenido información respecto de El Hogarcito, sí se ha mencionado, en cambio, que algunas familias sustitutas reproducían las lógicas manicomiales al interior de sus casas con los pacientes externados. La falta de capacitación a las familias que recibían pacientes, sumada a la necesidad económica de algunas de ellas, generaba que se recibiera a pacientes sin las mejores condiciones para ello.

Muchas familias con carencias económicas se postulaban para ser familias sustitutas sin tener las condiciones o por lo menos la conciencia de lo que estaban haciendo, estaban recibiendo a un paciente con enfermedades psiquiátricas entonces en mucho casos había una desatención, sumado a la falta de atención o de asistencia que debía tener el hospital con los que habían sido externados, el seguimiento que había que hacerles, desde algunas líneas psicológicas de la universidad se criticó mucho este tema, pero no la necesidad de la transformación de los manicomios sino lo brusco y lo no planificado del proceso.

Las familias no tenían cómo albergar […] y terminó siendo una suerte de negocios de pobres para pobres, que recibían unos pesos a cambio de cuidar a alguien.

El grupo de ex residentes de la RISaM que se posicionó críticamente ante la transformación, señaló el escaso trabajo con las familias, y el escaso seguimiento desde un abordaje comunitario de éstas y el paciente externado, más allá de las visitas domiciliarias que se realizaban. Si bien destacan que mucho de ello era planteado en el plano discursivo, en la práctica no se llevaba a cabo, distorsionando los objetivos o las herramientas de intervención ante la ausencia de directivas claras y por falta de profesionalismo.

Tenía que haber sido un trabajo de mucho tiempo, encima, una familia externa a la institución, sin un seguimiento permanente ¿qué podía hacer esa gente?

No había un plan para trabajar con esa familia, con esos pacientes, si es que querías darle una socialización, es que no se podía hablar de inserción, ¿qué hacés con un paciente de 20 años, 15 años, o con un cuadro patológico del que no podés conseguir mucho de esa persona, o sea otro tipo de contención?

7. Estrategia política

a. Apoyo del gobierno provincial

“Los manicomios son producto de decisiones políticas estatales, sean privados o públicos, implícitas o explícitas y su transformación también lo es” (Pellegrini, 2011a, p. 52). Una estrategia implementada para concretar y sostener la transformación del HPSL, subrayada por sus actores, fue convencer de su necesidad e importancia al Poder Ejecutivo, lo que posibilitó y garantizó el apoyo político y económico. Esto permitió que la transformación pudiera encararse finalmente, tras los mencionados intentos fallidos, y sostenerse en el tiempo a pesar de las críticas y resistencias de diversos sectores de la sociedad. Además se contó con los recursos económicos necesarios para la reforma edilicia, así como para llevar adelante la atención domiciliaria que implicaba un costo adicional en combustible y viáticos.

Nosotros no nos dedicamos a convencer a la Iglesia, ni a la universidad ni a la oposición, convencimos al poder político.

¿Por qué en San Luis? porque en San Luis hubo una decisión política que fue: hagamos esto… esa decisión la tomó el gobernador de entonces, no así su ministro de salud, que se dedicó a torpedear sistemáticamente toda posibilidad que tuviéramos.

Acá la situación fue muy dura, creo que si Adolfo Rodriguez Saá [gobernador de la provincia en ese momento] no hubiese bancado esa experiencia nosotros no podríamos haberlo logrado.

Pese a contar con el apoyo político y gubernamental, el proceso de transformación del HPSL fue resistido por sectores de la sociedad, así como también por residentes y trabajadores del hospital. Según Pellegrini, “no hubo –ni hay– crítica académica o teórica a la transformación. Lo que predominó ha sido la resistencia basada en prejuicios, la denuncia sin datos ni fundamentos, apoyada en la ideología custodial” (Pellegrini, 2011, p. 79). Como ya se ha ido describiendo, los cuestionamientos que el proceso de transformación enfrentó provenían de diversos sectores, ajenos y alejados del hospital pero también de profesionales y trabajadores del mismo, aspecto que será desarrollado más extensamente en un apartado específico.

b. Articulación con el Poder Judicial

Para hacer efectivo el plan de transformación del HPSL era necesario trabajar con el Poder Judicial sobre los casos de internación por orden de un juez (casos judicializados) y sobre futuras intervenciones del Poder Judicial en materia de salud mental, dado que la externación de pacientes judicializados solo era posible con la autorización del juez. Sobre este aspecto se abrió un debate al interior del hospital y con el mismo Poder Judicial en lo que respecta a las internaciones por orden judicial; ¿es lícito que un juez, que desconoce la especificidad médica psiquiátrica y psicológica ordene la internación de una persona en una institución asilar? Estas internaciones judicializadas se basan en el concepto, no médico, de peligrosidad, en el marco de acciones supuestamente preventivas. Sin embargo, como ya se ha desarrollado anteriormente, desde el campo de la salud mental se cuestiona esta connotación de peligrosidad del padecimiento mental, al tiempo que se señala que el pronóstico y predicción de conductas eventualmente dañosas carece de fundamento científico. Al respecto Oñativia expresa que “la elección de aquello que se destaca como peligroso no es objetiva, sino que es intrínsecamente política, utilizada esencialmente con el objetivo de consolidar la organización social existente, dominante” (Oñativia, 2017, p. 442). Las prácticas de prevención tienen un efecto de disciplinamiento legitimado por el discurso, acción política que busca reafirmar el orden social (Oñativia, 2017). En la misma dirección, Pellegrini sostiene que

la judicialización no ha contribuido a mejorar la asistencia, sino ha logrado que profesionales médicos adopten una conducta defensiva de sí mismos, “recluir por las dudas” ante la presión judicial, esta presión reclusoria, que cuenta con aval de forenses, opera a favor de los prejuicios sociales que indican la exclusión del loco por su incurabilidad y peligrosidad. De este modo, la indicación judicial se desentiende del tratamiento para ocuparse de la custodia sin objetivos, plazos ni límites […] El concepto de peligrosidad se transforma en el principal diagnóstico de las HC o pericias judiciales (Pellegrini, 2011a, pp. 27-28).

Lo que se denuncia es la internación judicial compulsiva, sin justificación médica y vulnerando los derechos de las personas. La justicia debe velar por el respeto de los derechos fundamentales de los pacientes, entre ellos el derecho a la salud, y para que se cumpla es fundamental garantizar el tratamiento (con o sin internación) de lo contrario, toda intervención será ineficaz. Para Kraut la peligrosidad sin tratamiento es una detención que afecta al principio de legalidad: “existe un solo tipo de internación obligatoria y debe ser exclusivamente la que apunta a un tratamiento, que efectivice el derecho fundamental de la protección de la salud y demás exigencias jurídicas derivadas del sistema constitucional” (Kraut, 2006, en Pellegrini, 2011b, p. 28).

Dado el lugar que venía ocupando el Poder Judicial dentro del modelo manicomial, Pellegrini no descuidó trabajar articuladamente con jueces, funcionarios, policías y dirigentes políticos en pos de modificar las concepciones y prácticas sociales sobre la locura y la cordura (Pellegrini, 1997, p. 2). Como actividades abordadas de manera conjunta con el Poder Judicial, él detalla que se llevaron a cabo entrevistas con magistrados para analizar caso por caso las situaciones de pacientes internados por orden judicial, disponer el alta de pacientes judiciales y su seguimiento domiciliario, y la revisión de todos los expedientes referidos a personas internadas (Pellegrini, 2011). El autor explica que el trabajo con el Poder Judicial fue uno de los puntos más complejos de la transformación, dado que su accionar estaba

cristalizado en sus decisiones unilaterales indicadoras de la conducta médica. Decisiones unilaterales que también encontraban como refuerzo la resignación médica frente a los oficios judiciales (Santos Oficios en verdad). Estos operaban como justificación para la “debida obediencia” de los profesionales, quienes así entregaban la conducción de la institución sanitaria a un Poder (el Judicial) cuya función social y constitucional no es ocuparse de la salud de la población, sino de los derechos de la misma (Pellegrini, 2011a, pp. 18-19).

El trabajo que se llevó a cabo con el Poder Judicial de la provincia de San Luis se propuso reducir y finalmente eliminar los casos judicializados. Hasta entonces, el juez tenía el poder de indicar internación sin tener en cuenta ningún criterio médico, el tratamiento se veía reducido a la internación, y hasta que el juez no firmara la externación, el paciente no tenía posibilidad alguna de ser externado por criterios médicos. Este punto era un impedimento para la externación y la atención en crisis. Si un diagnóstico amerita internación, esta no debe ser sostenida indefinidamente hasta que se haya curado la enfermedad.

La internación, como parte de una estrategia terapéutica general tiene sentido mientras permite la compensación del paciente, la salida de la crisis, y continuidad o no del tratamiento. La internación adquiere entonces una finalidad terapéutica de ordenar la conducta, acompañar el sufrimiento, contener temores y angustias, afinar diagnósticos y terapias (Pellegrini, 2011b, p. 30).

Lo más revolucionario para mí, porque viví el pre y el post, es el trabajo que se hizo con el Poder Judicial, que es un mono con navaja, porque son abogados que deciden sobre la salud de las personas, siendo abogados. Entonces cuando apenas ingresé el juez decía que se interne, y solo el juez podía dar el alta. Después el juez no se fijaba más, no seguía el tratamiento. Era muy irritante.

Pellegrini fue muy astuto porque nos llevaba con pacientes y todo a hablar con jueces. Ahí empezó un proceso que fue el más profundo, para mí, que es que la justicia pida tratamiento, que por supuesto llega a veces la demanda al Poder Judicial, pero que el tratamiento lo decida el especialista, el psiquiatra, el psicólogo, no el juez.

Todo este trabajo culminó en la sanción de la ley VI-0150-2004, en el año 2004, presentada por el Poder Ejecutivo de la provincia de San Luis, lo que da cuenta del sostenido apoyo político con el que se contó. Dicha ley implicó una reforma del Código de Procedimientos Civil y Comercial de la provincia, allí se ratificó que es función del Poder Judicial “velar por la garantía del mejor tratamiento, pero le queda vedada la potestad de decretar internaciones psiquiátricas (y de cualquier tipo) conducta médica reservada para quienes están profesionalmente capacitados para hacerlo, institucionalmente deben hacerlo, y constitucionalmente se les exige hacerlo” (Pellegrini, 2011a, p. 31). Esta modificación especifica las limitaciones judiciales en torno a la internación involuntaria de personas con padecimientos mentales, decretando que “el juez podrá ordenar las medidas necesarias para garantizar la integridad física del presunto incapaz” pero no ya su internación; en relación con la presunción de peligrosidad para sí o para terceros, la modificación establece que el juez debe optar por las medidas necesarias del caso, “de este modo el discutible concepto de peligrosidad no queda ligado a la internación, sino que obliga al juez a pensar en medidas diferentes e instituciones diferentes al hospital psiquiátrico”, al tiempo que reemplazó la internación como única respuesta, por el tratamiento continuo del paciente (Pellegrini, 2011b, pp. 31-33).

Una internación es una conducta médica, a ningún juez se le ocurriría decirle al cirujano opere a este señor, el cirujano lo saca rajando, pero jamás un juez hizo eso. Sí puede y debe hacer es “atienda a este señor de la mejor forma posible y con pleno respeto de sus derechos como individuo!”, eso sí. Entonces ¿por qué va a indicar la conducta médica de los psiquiatras?

Las discusiones que el proceso de transformación generó en torno a las funciones de las instituciones de salud mental, se plasmaron también en otra reforma legal: en el año 2006 se sanciona la ley provincial N.º I-0536-2006 de Desinstitucionalización de la Provincia de San Luis. En su art. 3, ratifica la prohibición de la institucionalización de enfermos mentales sea en instituciones de carácter público o privado, en toda la provincia. En relación con la internación, explicita que “el estado provincial garantizará la atención médica y psicológica de los enfermos mentales, basándose en principios académicos, sanitarios y profesionales, respetando los derechos humanos”; entiende a la enfermedad mental como un episodio y no como un estado; asegura protección contra toda discriminación y asume que los pacientes son capaces de tomar decisiones salvo que se demuestre lo contrario. Sobre las internaciones legisla que “toda admisión o retención deberá ser por un periodo corto, y solamente si un profesional basado en conocimiento médico/psicológico científicamente actualizado determina que por causa de dicha enfermedad hay un daño inminente para sí o para terceros”. La internación queda contemplada para una “situación excepcionalísima y deberá determinar tiempo, alcances y objetivos terapéuticos sin medios coercitivos que violen los derechos humanos del paciente, familiares o trabajadores de la salud, y además deberá ser determinada por la situación de crisis” (ley N.º I-0536-2006). La ley provincial de desinstitucionalización expresa el pleno respeto de los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales, congruente con las legislaciones vigentes en dicha materia, cuyas recomendaciones son “terminar con las hospitalizaciones prolongadas por el carácter deletéreo que tienen, aconsejan tratamientos ambulatorios, en instituciones de tiempo parcial o en la comunidad para evitar el desarraigo, el hospitalismo y la anomia” (Pellegrini, 2011b, p. 68). Esta ley podría leerse como la coronación legal del horizonte planteado por la transformación: prevenir las internaciones prolongadas y la consecuente institucionalización.

8. Creación del Hospital Escuela de Salud Mental

Un eslabón crucial en los procesos de transformación institucional es el que concierne a la formación de profesionales en el marco del nuevo paradigma que se aspira que module y regule nuevas prácticas. Si bien se venían realizando actividades de formación, divulgación y comunicación en ámbitos académicos, tales como congresos, dictado de cursos en universidades nacionales y privadas, publicación en revistas científicas y en dos revistas propias del hospital^[1], etc., empieza a gestarse la idea de crear el primer Hospital Escuela de Salud Mental (HESM) del país y desde ahí llevar adelante la función educativa. Este proyecto sintetizaba las iniciativas realizadas para formar a estudiantes y profesionales del país y del continente en la experiencia de transformación psiquiátrica y en salud mental, a los fines de “ligar experiencia y conocimiento científico, en el marco de un compromiso con nuestro pueblo, para servirlo y estar a su disposición” (Pellegrini, 2011, p. 105). En el año 2000, desde el Ministerio de Salud se había decidido renombrar el HPSL como Hospital de Salud Mental, conforme a los cambios concretados, a lo largo de más de 5 años de desmanicomialización, en la forma de atención que ofrecía el hospital. En el año 2004 se lo nombra Hospital Escuela de Salud Mental, dado que se estaban llevando adelante numerosas actividades de formación profesional (Pellegrini, 2011b).

Este HESM asiste, investiga, hace docencia, y muestra que existen otras modalidades actualizadas y mejores de atender el padecimiento humano y la enfermedad sin discriminar, encerrar o excluir. El HESM articula con otras instituciones con la mira en construir un nuevo plan sanitario, ofreciendo un lugar de superación a los trabajadores que habían sostenido el manicomio (Pellegrini, 2011a, p. 52).

Con la creación en el año 2006 del Instituto de Estudios Sociales y Psicosociales (IESP) de la Universidad de La Punta (ULP), con sede en el HESM, se consolidan las instancias de formación con énfasis en derechos humanos y estrategias de integración. A partir de 2008 se inicia el dictado de la única Residencia interdisciplinaria con orientación en procesos de transformación institucional de Latinoamérica^[2] y un Programa de Rotaciones profesionales en salud mental con orientación en procesos de transformación institucional^[3] vigentes hasta el año 2018, cuando se cierra el IESP de la ULP. Los participantes de estos programas recibían alojamiento en las residencias de la ULP, y se formaban bajo la supervisión de un tutor trabajador del hospital. Las pasantías finalizaban con la presentación de un informe del pasante y del tutor, material que fue analizado, sistematizando aspectos destacados por sus participantes a lo largo de varios años (2009, 2010, 2011 y 2017). Estos informes nos permitieron conocer el devenir de la transformación años después, a partir de la mirada de quienes no estuvieron involucrados en la misma, pero vivenciaron las nuevas prácticas de abordaje en salud mental.

Los lugares de procedencia registrados en los informes son muy variados, en algunos casos se consignó la ciudad (La Plata, Mar del Plata, Río Cuarto, Bahía Blanca, Olavarría, Balcarce, CABA, San Rafael), en otros casos la provincia (Buenos Aires, Chaco, San Luis, San Juan, Tucumán, Jujuy, Corrientes, Córdoba) y en algunos casos se especificó la institución de procedencia, tales como universidades (UNLP, UNSL, UNRC, UNLa, UNC, UNCu, UNMdP) e instituciones hospitalarias (Colonia Montes de Oca, Hospital de La Toma, Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental Comunitaria de Chubut, Servicio de Salud Mental, Hospital Teodoro J. Schestakow, CeSAC del Hospital Dr. Cosme Argerich, Hospital Dr. José A. Esteves, Hospital Dr. Néstor M. Sequeiros, Hospital Nacional en Red Lic. Laura Bonaparte). Pero también destacan aquellos pasantes procedentes del exterior (se mencionan países como España, Colombia y México, ciudades como Roma, Sevilla y Medellín), lo que da cuenta de una visibilización de este espacio de formación y un interés generado en entornos no sólo nacionales sino también internacionales. El alcance internacional es señalado como muestra de la importancia histórica del proceso de desmanicomialización “frente a quien no cree que este Hospital haya sido tan importante como dicen y que el aporte que se ha hecho no trasciende más allá de la provincia ni de la Argentina, yo le digo – entonces yo cómo estoy aquí?”, relata en su informe un pasante.

En los informes se dejó asentado cómo se habían enterado de esta posibilidad formativa, testimonio también de la amplia labor de divulgación que se hizo del proceso de transformación del HPSL: a través de ponencias en congresos por parte de los profesionales del hospital, en seminarios o cursos optativos dictados por ellos junto al Dr. Pellegrini, realizados en el hospital o en universidades (“Hospital público y procesos de transformación institucional”, UNMdP; “Hospital público, nuevo marco institucional”, Facultad de Psicología, UNC), por convenios establecidos con universidades (Universidad de Sevilla, Universidad Pontificia Bolivariana, UNMdP), por los libros del Dr. Pellegrini, por difusión en Internet de las convocatorias a inscripciones (en páginas como la de la Agencia de Noticias de San Luis) o a través de quienes ya habían realizado la experiencia.

En cuanto a los perfiles disciplinares, la mayoría eran estudiantes avanzados o ya profesionales recibidos de psicología, en mucha menor proporción se mencionan las carreras de psicopedagogía, enfermería, obstetricia, acompañante terapéutico y trabajo social. Con estadías de duración variada, las actividades realizadas consistieron, en líneas generales, en la asistencia a los diversos servicios (desde lavandería hasta atención al público, farmacia, enfermería, biblioteca, administración, mantenimiento y cocina) para conocer el trabajo diario de la institución; acompañamiento y participación en la revista de sala, la asamblea, la entrevista de admisión, los consultorios externos de psicología, psiquiatría, kinesiología, las visitas domiciliarias, los grupos terapéuticos (Ansiedad, EncontrArte, GIA, GDITE, grupo psicoeducativo, de Niños y Adolescentes, Aprendeser, Grupo Vida y Esperanza), la guardia y farmacia. En algunos casos se menciona la asistencia a clases teóricas y seminarios dictados por profesionales del hospital, tales como un seminario sobre intervención y abordaje de la enfermería en la intoxicación por sustancias, uno sobre déficit de atención, otro sobre hiperactividad y otro de introducción a la psicofarmacología. También se llevaron a cabo actividades por fuera del hospital, como acompañar a un paciente y su familiar a una reunión con una jueza en el Poder Judicial o acompañar a un grupo de profesionales a dictar seminarios en otras ciudades. Varios realizaron actividades de registro del proceso de transformación, como entrevistas a sus protagonistas y registro fotográfico, realizando con ello en algunos casos la tesis para la obtención del título de licenciatura, o una muestra de cine y fotografía. Las pasantías también propiciaron que algunos decidieran realizar la Residencia interdisciplinaria con orientación en procesos de transformación institucional de Latinoamérica.

De los informes presentados por los pasantes se recuperaron los aspectos que destacaron como aportes a su formación, desde aprendizajes teórico-conceptuales a prácticas de trabajo y dimensiones vinculadas a la vida institucional. En cuanto a formación teórica, los pasantes focalizaron en una nueva forma de entender la salud mental, como proceso en constante devenir de un sujeto con debilidades y fortalezas, sano y enfermo a la vez. Se expresan en términos de una transformación personal que implicó cuestionar lo aprendido a partir de pensar la salud y la enfermedad como construcciones sociales, en relación con las condiciones objetivas de existencia, emergente de situaciones de conflicto y desajustes; la visión del enfermo en tanto ser bio-psico-social, sujeto con capacidades y recursos para la salud, con derechos civiles que lo amparan, con potencialidades sobre las cuales trabajar; nuevas estrategias de atención vinculadas a la actualización científica de abordajes terapéuticos a la par de la revisión, desde la perspectiva de derechos, de intervenciones institucionales. En los informes se resaltó el abordaje grupal e interdisciplinario (para las admisiones, la internación y permanencia, pero también la prevención y promoción), propiciador de una sinergia entre las distintas profesiones (kinesiología, trabajo social, psicología, psiquiatría, acompañamiento terapéutico, medicina, pero también incluyendo lo artístico y creativo), permitiendo una mirada holística del paciente y su familia. En relación con esto se menciona repetidamente el potencial del trabajo desde los grupos terapéuticos como espacios de diálogo, esparcimiento e identificación; el trabajo en consultorios externos, la importancia de trabajar (desde un marco legal y ético, respetuoso del derecho a vivir en libertad) sobre los aspectos saludables del paciente, de recuperar el cuerpo y sus lenguajes a través del arte y la recreación, de mejorar su calidad de vida ayudándolo a establecer vínculos solidarios y una red de contención social junto a la familia como pilar de su recuperación, teniendo presente la posibilidad de tratamiento ambulatorio en las localidades del paciente y la no cronificación de su padecimiento evitando el abuso de medicamentos. Asimismo se señaló lo crucial de articular a nivel intersectorial, reconociendo que el sector salud no puede dar respuesta a toda la complejidad que involucra muchos de los casos. Esto implicó una comunicación con otros espacios de políticas públicas como el Poder Judicial, y la tarea de comunicación y formación no sólo de estudiantes sino de la comunidad en general, a través de los medios de comunicación, de cursos, talleres escolares y actividades de recreación, para promover el cambio de paradigma en salud mental en toda la sociedad.

Otro aspecto central mencionado es la organización del trabajo en la institución y los vínculos laborales que hacían posible el trabajo interdisciplinario: desde lo organizativo, como la mejor distribución de turnos y de los horarios de admisión, hasta las revistas de sala y las asambleas como contextos de escucha y aprendizaje, de diálogo de saberes y circulación de la palabra, de revisión de ideas y debate constante, así como dispositivos para cuidar la propia salud mental de los trabajadores del hospital: “me parecía una utopía, un clima organizacional más que agradable”, relata un pasante. Se menciona la calidad y calidez del equipo humano, entusiasta y comprometido con su función y con la institución, compartiendo lineamientos técnicos y terapéuticos, pero también el contexto edilicio: un edificio con sus ambientes interconectados, luminosos, de colores vivificantes, con olor a limpieza y a sahumerios, con plantas y un parque iluminado, contrastante con la imagen tradicional del hospital psiquiátrico.

Conocer desde adentro el proceso de transformación del hospital psiquiátrico y vivenciar las nuevas formas de trabajo construidas, les permitió confrontar narraciones erradas sobre el proceso de externación de los pacientes, escuchadas por ejemplo en su formación en la UNSL, y les valió de una mirada crítica para pensar posibilidades de cambio en sus propias instituciones de procedencia, estimulando el interés de trabajar en salud pública y con perspectiva comunitaria.

Los informes también contenían en algunos casos señalamientos sobre limitaciones en el modelo de atención propuesto desde el hospital y aspectos que debían ser mejorados. Se menciona la escasez de recursos que restringía el seguimiento de pacientes externados a través de las visitas domiciliarias (falta de combustible para las ambulancias, directivos y trabajadores usando sus propios recursos: vehículos, dinero para compras), situación agravada en los casos en los que el paciente no cuenta con vínculos ni redes de contención, estando las familias solidarias también desbordadas de pacientes. Otro aspecto económico que contemplan es la situación de precarización de varios trabajadores, que con más de 10 años de antigüedad no estaban contratados y que seguían cobrando sólo el subsidio provincial Plan de inclusión laboral. También es referida la desconexión entre el hospital y la UNSL, donde se forman los futuros psicólogos, así como la falta de articulación con el nivel de la APS, por lo que el hospital queda sobrepasado por la demanda de atención. Se señala en algún informe la necesidad de fortalecer las redes de atención y derivación a APS también en el interior para garantizar la accesibilidad de la población en todo el territorio provincial.

Críticas y oposición a la transformación del HPSL

De las acciones y voces que se manifestaron críticas y opositoras al proceso de transformación del hospital se puede establecer una distinción entre aquellas que provenían de trabajadores de dicha institución (una crítica interna) y las generadas en distintos espacios de la sociedad ajenos al hospital. Como la muestra de entrevistados se definió entre quienes de alguna manera habían participado del proceso de transformación, no se accedió a estas opiniones externas sino sólo a través de lo que los entrevistados narraron y de material publicado. Desde distintas instituciones y sectores de la sociedad de San Luis se hizo oír el desacuerdo con la desmanicomialización: miembros de la UNSL, del Colegio de Psicólogos, algunos sectores de la Iglesia, periodistas, medios de comunicación alternativos y miembros del partido opositor al gobierno de turno. Se buscaba ganar la opinión pública acerca de la peligrosidad de la transformación que ponía a los “locos” en la calle y que conllevaría el cierre del hospital.

En un primer momento (durante los primeros meses de 1994), la crítica reproducida por los medios de comunicación se basó en la peligrosidad de los pacientes circulando por los espacios públicos. Entre las primeras reacciones se manifestaron aquellas de oposición a la creación del Servicio de niñez y adolescencia porque implicaría un riesgo para los niños asistir a un hospital compartido con personas con padecimientos mentales. La respuesta desde la dirección fue que cuando el primer niño fuera atacado por un paciente sería revisado el servicio, hasta entonces funcionaría (como era de esperarse, no sucedió ningún incidente entre pacientes y menores). La idea de instalar el Servicio de niñez y adolescencia en el mismo edificio pretendía contribuir a desarmar los prejuicios sobre las personas con padecimientos mentales, a medida que la sociedad entraba en contacto con el hospital y sus pacientes.

Pellegrini armó el Servicio de niñez y adolescencia, otro escándalo “¡cómo van a mezclar niños con pacientes!” Todo un discurso que iban a matar a los niños, violar, a cocinar en una olla, que sé yo todo lo que se dijo. Entonces armó un grupo para atender niños y nos capacitamos en eso.

Romper con esa práctica fue difícil y demostrar que nunca pasó nada, ni con un chico ni con nadie. Es como un fantasma el loco, el peligroso, entonces hubo que transitar un camino para demostrar que era posible atender en salud mental, y era también atender una franja etaria que son los niños, adolescentes, familias.

Las resistencias del afuera, no de todos los sectores, sino los más progres, o los que uno cree que va a oponer menor resistencia fue el que más resistió […] una vez estábamos en la plaza Pringles con un grupo de pacientes, quisimos entrar a la catedral y el cura no nos dejó, porque eran todos discapacitados y no entendían el respeto a Dios, nos dio todo un sermón ahí en la puerta y nos echó. La señora de la heladería de enfrente, que tenía un familiar con discapacidad, observó todo eso, nos llamó y nos dio helado gratis a todos. Entonces era una balanza, recibías un cachetazo de un lado… De los lugares donde vos pensabas que te iban a acompañar… sufrimos los rechazos más duros.

En estos relatos se puede leer la persistencia del discurso que entiende como peligrosos e incapaces a las personas con padecimiento mental, impidiendo la integración social necesaria para una posterior reinserción, prejuicios sostenidos desde el desconocimiento y la distancia con el hospital y los pacientes. Estas situaciones son recordadas con profundo dolor por los entrevistados, al relatar acontecimientos conflictivos con diversos sectores de la sociedad y la discriminación que sufrieron los pacientes a la hora de reencontrarse con la vida social, sin posibilidad de desarrollar sus aptitudes y capacidades, siendo identificados únicamente como discapacitados. En el documental “Adiós al manicomio”, el Lic. J. L. Guzman expresa: “han sido muy duros con nosotros algunos sectores” (Luz Fernandez, 2014, 14: 26).

Fue muy costoso porque tuvimos mucha oposición. La comunidad de San Luis es muy conservadora, capaz que en otra ciudad hubiera sido menos resistida. En San Luis se conocen todos, entonces “¡cómo van a externar a tal o cual!” y en la radio decían el nombre y apellido del paciente. La Iglesia que nos vio como si fuéramos de izquierda o ateos, la universidad, que tocaba de oídos pero se opuso, una cosa férrea, una cosa espantosa […] Y la oposición, que en San Luis siempre fue medio pobre, lo tomó para ver si le ganaba al Rodríguez Saá.

Hacia mediados de 1994 el discurso de peligrosidad se reorientó, ya no eran los pacientes sino los profesionales y el director los peligrosos por abandonar a los pacientes. Pellegrini resalta que durante el funcionamiento del manicomio, ni periodistas, ni profesionales, ni legisladores, ni jueces reclamaron por el abandono de los pacientes (Pellegrini, 2011). En este sentido, el autor denuncia que

lo que se esconde a la resistencia al proceso de transformación es un profundo sentimiento de conservadurismo, sobre lo que se construyen prejuicios y estereotipos acerca de los pacientes, y un uso ético indebido por parte de la oposición a la transformación en relación a la intimidad e integridad de los pacientes externados. Nombres, apellidos, domicilios, diagnósticos e historias clínicas fueron publicados en los medios y en las cámaras legislativas (Pellegrini, 2011, p. 80).

La gente que hablaba de la falta de ética de Pellegrini, sacaron historias clínicas de gente internada y la sacaron por todos los medios, leyeron nombres y apellidos.

La reacción de los trabajadores del hospital fue responder a los ataques sin violar la ética ni el secreto profesional (Pellegrini, 2011), invitando a los legisladores y periodistas denunciantes que visitaran el hospital (algo que nunca hicieron). La crítica se centraba en la externación de pacientes, nombrada en medios como abandono de persona, acusando al hospital y sus trabajadores, principalmente al director, de mala praxis. Estas acusaciones devinieron en denuncias penales al director por “abandono de persona en algunos casos seguido de muerte” y “homicidio culposo por mala praxis médica”. Las denuncias “criminalizan el plan de externación y no aportan prueba alguna” (Pellegrini, 2011, p. 87). Pellegrini sostiene:

explotaron fallecimientos de ex pacientes del hospital, sin explicar las circunstancias, causas médicas o razones de las mismas, se aprovechaban del prejuicio social que indica que todo ser humano alguna vez habitante del manicomio es propiedad vitalicia de este. Por tanto, si algo le pasa es responsabilidad de la institución, dejando de lado otras instituciones intervinientes, como la familia y el poder judicial (Pellegrini, 2011, pp. 81-87).

Se suicidó un paciente esquizofrénico y fue un escándalo, pero uno se tiró del tanque dentro del hospital y nadie se enteraba. Antes muchos se suicidaban y nadie se enteraba.

A raíz del conflicto generado por la externación de pacientes, el 8 de noviembre de 1994 la cámara de diputados votó una interpelación al Ministerio de Salud para tratar un informe que consistía en 22 puntos sobre el estado del hospital, la idoneidad de sus profesionales y si eran posibles las externaciones. El Ministerio de Salud solicitó respuesta y los profesionales del hospital presentaron el informe solicitado a la Cámara de Diputados. El Ministerio de Salud de la provincia resolvió designar una comisión investigadora que informara sobre la situación del hospital y del plan de transformación. Debía investigar historias clínicas, estudiar la mortalidad hospitalaria, y las causales de muerte que se presuponen responsabilidad de la institución. De las historias clínicas solo se analizó un 10% del total, en cuanto a la mortalidad hospitalaria se demostró un descenso a más del tercio, y en relación con las causales de muerte se demostró que no eran atribuibles al hospital ni a falta de asistencia (Pellegrini, 2011, p. 85). También se denunció penalmente al director Pellegrini por usurpación de autoridad. En el marco de dicha causa se indicó el secuestro judicial de las historias clínicas, quedando las mismas en el Poder Judicial expuestas al público que quisiera consultarlas, situación que violaba todo tipo de derechos. Cuatro años después, el 24 de septiembre de 1998, dicha causa tuvo respuesta, se resolvió no instruir sumario y archivarla (Pellegrini, 2011, p. 89).

Sin embargo, E. Muñoz, en la revista El Decamerón denuncia que “se le dio un tinte político o interesado [con las denuncias] se quería hacer un llamado de atención de lo que pasaba. Sin embargo se siguió adelante con el programa” (Gil, 1998, p. 11). Muñoz expresa que el HPSL implementó un plan de externación compulsivo, que dejó al hospital despoblado en pocos meses. En el mismo medio, la psicóloga M. Ruiz, expresa que

se deberían haber evitado las muertes […] no eran ex pacientes del hospital psiquiátrico, hasta que murieron. Seguían siendo pacientes porque había una conexión […] aunque esté externado, todo paciente es responsabilidad de quien lo tiene en tratamiento. Si se lo externó en un planteo teórico-práctico de trabajo interno, la institución es responsable de lo que pase afuera con esa persona […] La institución que lo tiene a cargo es la primera responsable. Si la derivación es porque no puede ser atendido dentro del HPSL, el enfermo mental debe ser atendido por la entidad derivadora, que es el HPSL, que debe cuidarlo y protegerlo en el policlínico (Gil, 1998, pp. 11-14).

De esta exposición se entiende que el señalamiento iba a que la desinstitucionalización del HPSL no debería ser una derivación de pacientes a otras instituciones (en este caso el Policlínico Regional) sino que para lograrse una adecuada externación se debían garantizar los medios psicosociales, económicos para que los pacientes externados lograran reinsertarse en la vida social.

Pellegrini relata que se realizaron 4 denuncias: una civil, dos penales y una federal, todas hacia su persona, ningún otro profesional del HSPL fue denunciado (Pellegrini, 2011, p. 90). El 5 de diciembre de 1994 se realizó un debate público sobre el Plan de Salud Mental, al que se invitó a los denunciantes, pero no asistieron (Pellegrini, 2011, p. 91). En medio de esta disputa judicial, el gobernador ratificó su apoyo hacia el proceso de transformación del hospital, sin embargo, a fines de enero de 1995, el gabinete de salud de la provincia renunció y asumió en su lugar el médico psiquiatra que fuera interventor del hospital en 1977, quedando otra médica psiquiátrica a cargo del hospital (Pellegrini, 2011, p. 902). Los dos primeros pasos fueron cerrar el Servicio de creatividad y el de niñez y adolescencia, trasladar a otra institución el Servicio de alcoholismo, reinstalar las internaciones con criterio asilar, prohibir el trabajo domiciliario y desactivar las actividades de movilidad intrahospitalarias de los pacientes. Se buscaba regresar a la situación del hospital previa a la transformación. Sin embargo, debido a la resistencia de los trabajadores del hospital y al apoyo político del Poder Ejecutivo con el que seguía contando Pellegrini^[4], en 1996 se retoma el rumbo de la transformación (Pellegrini, 2011, pp. 90-92).

Cuando lo echan a Pellegrini en el 95, por la presión política que había en la calle, de la Iglesia, de los medios, de las personas, suspenden esto y vuelven a encarar el manicomio y ponen a un ministro y una directora que empezaron a traer a los locos de nuevo adentro. El grupo que estaba convencido de que era la mejor solución lo que nosotros propusimos, nos abroquelamos y luchamos y logramos que se fueran, que volviera Pellegrini y volvimos y trabajamos con un proceso de transformación que hasta el día de hoy se tiene que seguir cumpliendo, porque no se acaba hoy, la transformación va más allá de haber transformado un hospital, de haber transformado un estilo que está arraigado en la costumbre latinoamericana, americana y europea, del encierro y de la locura.

La respuesta desde el hospital frente a los cuestionamientos y denuncias llevó a reforzar la construcción identitaria del grupo de trabajadores que sostenía la transformación del HPSL. En un artículo publicado en la revista del hospital, un profesional, luego de describir el estado previo del hospital psiquiátrico y lo que se venía desarrollando hacia la desmanicomialización, menciona cómo los trabajadores de la institución se movilizaron en defensa de su trabajo, llegando a espacios legislativos, ejecutivos, judiciales y periodísticos,

en respuesta a los duros y, a nuestro juicio, injustos embates que tendían a volcar a la opinión pública en contra del movimiento institucional, agitando banderas y fantasmas que alimentaban el mito del “loco peligroso e incurable”, de tan fuerte arraigo en el imaginario colectivo, que ha permitido la instauración y perpetuación de las instituciones manicomiales […] la defensa de nuestra institución pública sirvió para unirnos más (Reyes, 1997, p. 27).

Analizando la contienda mediática

Como aclaramos anteriormente, accedimos a los cuestionamientos que se alzaron desde afuera del hospital a partir de lo relatado por los entrevistados, lo narrado por Pellegrini en sus libros y las publicaciones en el diario local (El Diario de la República) y en medios gráficos alternativos (la ya mencionada revista El Decamerón y las revistas Contracara y 30 días), algunos brindados por los entrevistados y muchos otros recuperadas del Archivo Histórico y Documental de la UNSL (uno de sus trabajadores, quien nos prestó ayuda y orientación en la búsqueda, es uno de los periodistas que tomó parte en esta contienda mediática). De las notas recuperadas, la más antigua es de mayo de 1994, en El Diario de la República, titulada “Locos expiatorios” y firmada desde el Programa Provincial de Salud Mental de la Subsecretaría de Medicina Preventiva (PPSM/SMP). En ella se esboza la historicidad de la exclusión de los “locos”, aquellos sujetos no productivos, que no se adaptan a las normas y que son abandonados en los manicomios, cumpliendo el hospital una función de asilo, de depósito, pero sobre todo manteniendo la tranquilidad en la sociedad de demarcar la frontera entre cuerdos y locos. Allí también se explica que la enfermedad es un emergente de relaciones sociales y familiares; que el diagnóstico de locura no se basa en criterios clínicos sino en criterios anti-científicos sostenidos por una legislación anacrónica que permite disponer de la vida y de los bienes de quien es internado. El enfermo mental se vuelve el chivo expiatorio de los conflictos sociales y muchos de sus padecimientos y síntomas en realidad son producto de la propia internación.

En julio de ese mismo año, y también bajo la autoría del PPSM/SMP, el mencionado diario publica otra nota: “Locura y costumbre”. Aquí, a partir del relato de cómo operaron los prejuicios y la ignorancia sobre la enfermedad de la lepra, marginando y estigmatizando a quien la padecía, se plantea el peso de las creencias, cerradas al razonamiento y a la evidencia científica, que obstaculizan la generación de conocimiento objetivo. Se subraya cómo los sentidos reproducidos por la costumbre impiden revisar la eficacia de prácticas, si éstas tienen un carácter terapéutico y permiten la recuperación de los sujetos o no. El objetivo de esta nota, así como de la anterior, está en promover la reflexión en la sociedad respecto a que la idea dominante de enfermedad mental, con su connotación a-científica de peligrosidad, agresividad y cronicidad, perpetúa un diagnóstico que justifica la exclusión, el encierro, el abandono y el maltrato. Se intenta propiciar un cambio en las representaciones sociales sobre la enfermedad mental, que permita visibilizar las causas sociales del padecimiento mental. En la misma dirección, la nota titulada “Hospitales y Asilos” también firmada desde el PPSM/SMP, plantea revisar el rol asignado a los hospitales psiquiátricos como instituciones que resuelven carencias sociales (trabajo, vivienda, alimentación, cuidados), en lugar de prevenir la enfermedad, asistir y rehabilitar al enfermo y promover la salud. Se señala que la función asilar, de beneficencia para con los carenciados sociales, espacio de depósito para quienes “no tienen a dónde ir”, los olvidados por la sociedad, debería ser reemplazada por respuestas colectivas e interinstitucionales que creen redes solidarias.

Se puede ver en estas tres publicaciones una actividad de divulgación hacia la sociedad llevada a cabo por trabajadores del hospital, quizá en respuesta a rumores y malestares que comenzaban a circular una vez iniciado el proceso de transformación del HPSL y conforme se avanzaba en la externación de pacientes. Esta tarea de difusión de lo que se estaba haciendo desde el hospital y de los resultados que se estaban registrando a partir de su transformación, tuvo también su propio espacio de publicación en las revistas del hospital ya mencionadas, y si bien desconocemos el impacto y llegada que tuvieron en la sociedad, encontramos que algunos números eran parte de la bibliografía que se compartía en cursos de capacitación. En una de ellas se publicó el Informe de la Defensoría del Pueblo de la provincia de San Luis, tras la visita al hospital en agosto de 1996 por quien era Defensor del Pueblo, Dr. E. A. Estrada, junto a colaboradores, dando cuenta de una evaluación positiva de lo que allí se llevaba adelante.

En noviembre de ese mismo año, el Diario de la República publica una secuencia de notas desencadenadas a partir de una de ellas, fechada el 5 de noviembre: “Hospital psiquiátrico. Denuncia contra el director”. En esa nota se difunde la denuncia contra el director del HPSL impulsada por diputados de la UCR y el partido Nueva Opción, acusándolo de abandono de persona, seguido de muerte y homicidio culposo por mala praxis, junto a la solicitud de que se conforme una junta psiquiátrica y psicológica de profesionales de la UNSL para evaluar las historias clínicas de los externados. El aspecto en el que se centra la denuncia es la externación de los pacientes, la cual no es vista como una posibilidad, como algo que podría llevarse a cabo sin que implique necesariamente abandono de persona y riesgo o vulneración de la seguridad de los pacientes. En esta nota el problema está en externar y no en las condiciones y el modo en que se lleva adelante la externación. En respuesta, el 8 de noviembre se publica un pequeño recuadro titulado “Hospital Psiquiátrico”, donde se informa que la Subsecretaría de Medicina Preventiva resolvió la constitución de una comisión para investigar cada caso denunciado, pero anticipando que la mayoría de los casos no guardaría relación con el plan de externación.

Otra nota del 17 de noviembre, titulada “Hospital Psiquiátrico. Se conoció el informe de la Comisión Especial”, comunica que dicha comisión presentó un informe donde se detalla que luego de comparar las defunciones intrahospitalarias (en el año 1992, fueron 5, en 1993, 8, y en el transcurso de 1994 se registraron 4) no se puede acusar de un aumento de mortalidad entre pacientes ni vincular estas últimas al Plan de Salud Mental implementado. El informe refiere que se realizaron 102 externaciones de personas cuyos diagnósticos en orden decreciente eran: esquizofrenia, debilidad mental, retraso mental, alcoholismo, epilepsia, psicosis, deterioro psicosomático por accidentes, agresividad con alucinaciones, excitación psicomotriz, delirio, enfermedad de Alzheimer, diabetes e hipertensión arterial, con un promedio de internación de 11 años. Se puede ver que en la mayoría de los casos, los diagnósticos no justifican una internación prolongada ni mucho menos el encierro. De las 4 defunciones, se señala que 2 sucedieron en el Hospital Psiquiátrico y en el Policlínico Regional respectivamente, otra era un paciente externado (a quien se habían realizado 8 visitas domiciliarias por el personal del hospital), y la cuarta defunción, producto de arrollamiento vehicular, sobre la que no se registra información (“no obrando aún información sobre circunstancias que rodean al hecho”).

Otra secuencia de notas aparece entre agosto de 1998 y mayo de 1999 en medios de comunicación alternativos. En agosto la portada del número 54 de la revista El Decamerón contenía el titular “El debate por el Psiquiátrico, ¿cosa de locos?”, junto al anuncio de una entrevista al Dr. Pellegrini, titulado “No estudié para ser custodio de candados”. En el encabezado del primer artículo se mencionan “muertes no aclaradas”, pero en ninguna parte se plantea si no correspondería a la policía y a la justicia investigar; queda implícita la idea de que la causa y culpa de tales decesos estaba en que el “loco anda suelto” y la responsabilidad sería de quienes “lo soltaron”. Se relata el allanamiento^[5] a El Hogarcito como respuesta a la denuncia del periodista O. Flores de haber sido amenazado de muerte por su propietaria, luego de que él divulgara en un programa radial de agosto de 1998, la precariedad del lugar, las malas condiciones de higiene y hacinamiento. Este periodista narró en su programa radial que en octubre de 1997, la responsable del Área de Fiscalización, Asuntos Profesionales e Inspección de farmacias, había elevado un informe al Subsecretario de Salud Integral sobre la existencia de un “Centro Clandestino de enfermos psiquiátricos en el que se alojaban pacientes derivados del Hospital Psiquiátrico”, cuya responsable estaría cobrando un subsidio de discapacidad para atender entre 15 y 18 personas, sin personal médico especializado, sin constancia de seguimientos médicos, de historias clínicas ni medicación. En recuadro aparte de este artículo se cita la respuesta que dio el dr. Pellegrini en una radio local, manifestando que no se trataba ni de un centro ni de un psiquiátrico, sino de la implementación del régimen de familias solidarias “que funcionan en base a un registro con personas que quieren dedicarse a la gente y no a los operadores políticos”. El relato reconstruye la secuencia de disputas, planteadas en términos personales: una acusada amenazando de muerte al periodista, periodistas y testigos que dicen ser hostigados por trabajadores del hospital, quienes a su vez mencionan desacreditación de su trabajo y amenazas telefónicas. La nota también describe situaciones en que la vida de pacientes del hospital terminó de manera trágica, por ejemplo el caso de quien fallece como consecuencia de una feroz golpiza, o de quien tras ser derivada al Policlínico Regional por problemas clínicos, se va y es encontrada descuartizada a la vera de un río un mes después. Llama la atención que se asume que esas personas debían vivir en el hospital y que si mueren en circunstancias trágicas luego de ser externados, la culpa se debe a la externación.

En un destacado del artículo se subraya la polarización de los dos posicionamientos, a favor y en contra de la transformación del hospital:

encerrados en sus posturas, los adscriptos y los adversos a la política oficial para el sector se descalifican en los logros y en las críticas, provocando desorientación en la comunidad que no termina de comprender cuál es el papel que debe asumir ante los locos, si encerrarlos sin tiempo o, como pregona Jorge Pellegrini […] atenderlos con amor, porque son sus hermanos, son vecinos.

No se cuestiona la etiqueta de “locos”, ni el encierro indefinido de personas por el hecho de tener algún padecimiento mental; se habla de las personas externadas como enfermos psiquiátricos, cuya identidad inamovible, sólo por haber estado internados, se reduce a eso, cuando en su mayoría se trataba de “pacientes sociales”. De ahí que sólo se pueda concebir, desde esa postura, su externación para ser re-localizados en casas con una modalidad de micro-manicomios.

En la entrevista al Dr. Pellegrini publicada en este número de El Decamerón, él sostiene que “el hospital no es lugar para vivir, sino para pasar por él con un objetivo concreto” y que la discusión de los casos clínicos debe hacerse en los marcos científicos,

pero aquí se está dando, con demasiada liviandad, opinión sin fundamentos científicos, técnicos ni profesionales […] hay que reconocer que la medicina es una ciencia, la psiquiatría es una ciencia que requiere para un debate científico un basamento mínimo en el cual usted pueda establecer un diálogo […] pero acá se está politizando algo utilizando temas sensibles […] a mí me parece que este debate se puede hacer sobre la base de que tenga seriedad científica.

También remarca que estas críticas se hacen sin conocimiento real de lo que se está llevando adelante con la transformación y de lo que sucedía previamente en el hospital: “se difama desde afuera sin conocer […] las puertas del hospital están abiertas para todos ¿por qué se critica lo que no se conoce? […] los que defienden los derechos humanos no hablaban de los calabozos del psiquiátrico”.

El número siguiente de El Decamerón, de septiembre de 1998, lleva como título central de su portada “Psiquiátrico: Otras miradas”, y la nota inicia con el encabezado “Mostrarán en Cuba los resultados de las externaciones pero hay otras miradas sobre el psiquiátrico”. Su autor (A. Gil), comienza mencionando que poco se ha avanzado con las denuncias e inspecciones publicadas en el número anterior pero que no obstante el equipo de trabajadores del hospital han solicitado un subsidio de alrededor de $30.000 para cubrir los gastos de asistencia a un congreso en dicho país:

para el legislador [J. Laborda Ibarra] la externación de pacientes psiquiátricos con el saldo de varias muertes no aclaradas debidamente han conmocionado a la opinión pública […] antes de emprender cualquier viaje al exterior, el ministro, el responsable de la salud mental y los profesionales del equipo de Pellegrini, deben brindar las explicaciones entre nosotros.

Es notorio que se sigue solicitando (y se suman a esto personajes de la política local) a los trabajadores del hospital y a su director que respondan por las muertes de pacientes y aclaren las circunstancias, cuando se trata de crímenes que la justicia debía investigar. Por otra parte hace referencia al rol de la APDH que “convocó a la reflexión por la falta de control y contención de los pacientes externados”, marcando con ironía que “se cree que el poder le jugó una humorada destinándolo [a E. Muñoz, presidente de la APDH] hace varios años a trabajar en el lugar donde se asistía a los locos”. Cabe detenernos en la manera despectiva en que se refiere a quienes por diversas circunstancias de vulnerabilidad han sido institucionalizados en el HPSL. No obstante, el recuadro compartiendo página es titulado: “Hay desprecio por los enfermos mentales”. En ese apartado se transcribe parte de una entrevista que A. Gil le hiciera a E. Muñoz, quien aclara:

vimos con cierta simpatía el programa de externación como se planteó en su momento, pero luego en su implementación comenzamos a advertir falencias que llevaron inexorablemente peligro en la vida de esos pacientes […] es un plan llevado a cabo compulsivamente […] Esto trajo como consecuencia el abandono a su suerte de esos pacientes.

Menciona el caso de una persona que en 1996 fue al hospital a pedir internación porque “la situación con su padrastro era conflictiva” y “se le negó la posibilidad de contenerlo”, agregando que “advertimos que los pacientes deambulan por la calle sin ningún tipo de protección, totalmente descompensados”. En estas afirmaciones está implícita la idea de que la única institución que debería dar respuesta a una problemática social es el hospital psiquiátrico y que quienes fueron sujetos internados en el mismo no tienen derecho a deambular por las calles.

Le sigue una tercera nota producto de una entrevista a la psicóloga M. Ruiz titulada “No se puede confiar en el libre albedrío del enfermo mental”, frase elocuente sobre las connotaciones des-subjetivantes del concepto de enfermedad mental. Allí la entrevistada se refiere a la experiencia de la comunidad terapéutica de los 70 y sostiene que “siempre hubo intentos y muchos éxitos con respecto a la reinserción de pacientes que estaban internados”, lo cual no guarda relación con la realidad ampliamente descrita y desde distintas y variadas fuentes, sobre el estado en que se hallaba el HPSL cuando se comienza el proceso de transformación. Agrega que “se mantuvo a muchos pacientes que no tenían otro lugar donde estar, por falta de familiares o de recursos económicos para pagar a quien los cuidara o protegiera” y que “no es fácil volver a la sociedad cuando uno se ha querido ir de esa sociedad”, frase esta última que parece culpabilizar a los propios pacientes de la exclusión y abandono que sufrieron. La profesional afirma que

no se puede confiar en el libre albedrío del enfermo mental. Muchos pacientes que hoy están afuera no tienen tal capacidad por lo tanto habría que ayudarlos a que recuperaran en la medida de lo posible, su capacidad de libre albedrío para poder decidir. De lo contrario aparece el suicidio, la muerte intempestiva, la imposibilidad de defenderse frente a la agresión en un medio hostil […] ¿cuál es el trabajo realizado por el equipo técnico con la sociedad de San Luis? ¿cuál es el trabajo realizado con las instituciones intermedias que tienen que atender este tipo de pacientes? […] grandes conferencias y charlas masivas que no llevan a nada, o tal vez sí, si la comunidad empieza a tomar conciencia.

En este sentido, vimos que hubo acciones de divulgación y visibilización llevadas a cabo desde el equipo del hospital que buscaban promover un cambio en el sentido común de la sociedad, para que ésta comenzara a implicarse por quienes venía ignorando y excluyendo de la vida social. Por otra parte, no se encuentra en las críticas ninguna responsabilización ni ningún llamado a involucrarse a dichas instituciones intermedias, ni se especifica a qué instituciones se está refiriendo. En cuanto a las familias solidarias, la entrevistada plantea dudas sobre cuánto habrán podido prepararlas para recibir a pacientes, y que las condiciones materiales de vivienda que ofrecen no son adecuadas.

En ese mismo mes, se publica una nota en la revista Contracara en la que su autor (G. Heredia) también hace referencia a aquella imagen idealizada del HPSL como una institución que “por 20 años fuera tenida como modelo por todo el país”, sin especificar a qué momento histórico se remite e ignorando las condiciones (que la mayoría relata) en que estaba el hospital y sus internados hacia 1993. El periodista sostiene que son más de 23 las muertes sucedidas desde que se inició el proceso de transformación y recupera la historia de la primera denuncia hecha a fines de 1994 por mala praxis médica y abandono de persona a raíz de aquellos 4 casos, una vez más sin que asome algún cuestionamiento a que, tratándose de un paciente con esquizofrenia, otro con retraso mental y otro con epilepsia, tuvieran que estar internados de por vida. Al caso de muerte por atropellado en la ruta, se suman situaciones que implicaron crisis, internación, salida y suicidio; desempleo, depresión, suicidio; externación y homicidio; traslado al Policlínico Regional, salida y “aparece muerta” 1 mes después, pero en ningún momento se denuncia la falta de investigación judicial y la búsqueda de los responsables de los crímenes. El autor también cuestiona que se haya solicitado dinero al Estado para asistir a un congreso en Cuba, al que viajarían 30 personas de las cuales, remarca, sólo tres eran psiquiatras. Que se detenga en señalar esto refleja lo indiscutida que está la hegemonía médica, que no permite apreciar el valor que pueda tener para trabajadores del hospital, participar en un espacio de comunicación de saberes y experiencias, aunque no tengan título profesional. Se refiere al Dr. Pellegrini como alguien con “dotes de pandillero” que movilizaba a los trabajadores para amenazar a los opositores en radio y conferencias de prensa. Alude al “allanamiento” al “centro clandestino de enfermos psiquiátricos” en el barrio Rawson, al informe de octubre de 1997, a los 15 o 18 pacientes en condiciones de hacinamiento sin profesionales a cargo, a la amenaza de muerte al periodista de radio FM Universidad, y presenta la externación de pacientes como algo arbitrario, sin preguntarse si la internación por tiempo indefinido no lo fue también.

En ese mismo número de la revista se publica una entrevista que B. Dávila y O. Martínez le hacen al Dr. Pellegrini titulada “Mi plan no es transgresor, es revolucionario”, con el encabezado:

Muertes trágicas de pacientes de las que nadie se hace cargo. Familias sustitutas o minipsiquiátricos. Presupuesto elevado de dudosa utilización. Una relación con la prensa que genera más sospechas. Sin embargo, con un discurso progresista y liberador, el Director de Salud Mental considera que todo se debe a que su plan es incomprendido.

En esta entrevista Pellegrini expone el marco teórico, legal e internacional sobre la atención en salud mental (refiere a lo afirmado por la OMS, en la Conferencia de Caracas y otros pactos internacionales) y la historización de la crítica manicomial, sus fundamentos y el problema de la institucionalización y la cronificación. Plantea la necesidad de un cambio socio-cultural que trascienda la mera institución y señala la hipocresía del sector opositor y el oportunismo político que moviliza la resistencia a la transformación del hospital:

¿Dónde estaban las personas que hoy están tan preocupadas por la salud mental cuando aquí el promedio de estadía de los pacientes eran 11 años? ¿Dónde estaban esas personas cuando aquí había 4 calabozos? ¿Dónde estaban esas personas cuando aquí la mortalidad intrahospitalaria era alta? ¿Dónde estaban esas personas cuando aquí los pacientes se morían de tuberculosis? ¿quién venía, de todos estos denunciantes, a ver cómo estaba la gente?

Cuando se le dice que no se han visto campañas masivas para informar a la comunidad del sentido del plan de transformación, Pellegrini menciona actividades realizadas, algunas con más de 300 participantes a las que los medios no dieron difusión. Cuestiona además que se hayan vulnerado los derechos de pacientes al ser publicados sus datos personales, sin ninguna preservación de la confidencialidad de esa información. A la desprolijidad ética del trabajo periodístico que pretendía ser crítico pero incurriendo en un amarillismo que publica datos personales de pacientes, se le agrega el desconocimiento de las bases teóricas y de todos los tratados y acuerdo internacionales sobre salud mental y desmanicomialización. Las preguntas de los periodistas reflejan la perspectiva manicomial:

Periodista: ˗¿Por qué piensa que sacándolos de la Institución van a mejorar o se van a insertar? ¿No es equivocado pensar que abolir el Psiquiátrico soluciona el problema? Pellegrini: ˗Entonces qué, ¿lo dejamos encerrado toda la vida? Periodista: ˗No, pero ¿tal vez la institución puede cumplir el rol de casa-hogar? Pellegrini: ˗No, o es una casa o es un hospital.

Los entrevistadores asumen como algo incuestionable o deseable que las personas sigan viviendo dentro de un hospital, no parecen aceptar la idea de que se buscaba transformar la institución para ofrecer atención ambulatoria, sin encierros cronificantes. Al mencionar el tema de las familias solidarias uno de los entrevistadores dice: “¿pero es una familia sustituta si son varios locos juntos en un mismo lugar?, me parece más un rejunte”. A lo que Pellegrini responde: “Ud. está hablando de rejunte, se olvida que son seres humanos”. Las respuestas de Pellegrini subrayan el paradigma manicomial desde donde se generan los cuestionamientos. Él explica que las personas que viven en familias sustitutas reciben alimentación, vestimenta, y la medicación y visitas regulares de profesionales, que las familias reciben un subsidio del Estado que busca compensar el daño hecho a las personas internadas por tanto tiempo. La crítica podría haber focalizado en las condiciones de hacinamiento, si eran tales, pero no cuestionar que las personas externadas tengan derecho a vivir una vida en hogares, con la libertad de realizar actividades en la sociedad en función de sus capacidades. La des-subjetivación de las personas con padecimiento mental se observa también cuando, en lugar de preguntar cómo llegan a las consultas ambulatorias los pacientes externados, qué posibilidades tienen para acceder a la atención en salud mental, preguntan “son trasladados?”, negando toda agencia, reforzando la mirada paternalista, a lo que Pellegrini responde: “los externados no son trasladados, caminan solos”. Finalmente la entrevista cierra con la pregunta:

Periodista: ˗¿Ud. considera que ha implementado un modelo transgresor? Pellegrini: ˗No, no es transgresor, es revolucionario. Periodista: ˗Bueno, es lo mismo. Pellegrini: ˗No, no es lo mismo. Los transgresores son los que más confirman la norma y su preocupación es ver cómo la burlan, esto es revolucionario porque transforma y por eso es atacado.

Cabría esperar que un periodista le preguntara en qué se basa la distinción conceptual que hace, y no menospreciar su planteo con un “bueno, es lo mismo”.

En un recuadro al margen de esta entrevista se publica un pedido de réplica firmado por profesionales y trabajadores del hospital donde se relata una sucesión de acontecimientos a fines de julio de ese año, desencadenados a partir de que un periodista en su programa en radio FM Universidad, sin tener datos ni fuentes de información, desprestigiara y difamara al hospital, generando angustia entre quienes asisten diariamente como pacientes y agrediera verbalmente a sus trabajadores, descalificando su tarea. Se deja claro que el periodista fue invitado a asistir a las asambleas del hospital, a visitar la institución y no lo hizo. Por ello se envió una nota al rector de la UNSL solicitando derecho a réplica en esta radio, lo que fue concedido para el 10 de agosto, donde asistieron a desmentir las acusaciones hechas hacia el personal del hospital.

En esta misma revista, G. Heredia publica nuevamente en diciembre de 1998 una nota titulada “No se olviden del Psiquiátrico” mencionando una continua muerte de pacientes externados (2 casos de suicidio, y un accidente de caballo estando ebrio), exponiendo nombres y apellidos completos, domicilio, agregando el detalle de que uno de ellos era pareja de otra paciente del hospital psiquiátrico (“Pellegrini habría armado una pareja”), cita fragmentos de una entrevista a una hermana de un paciente que había sido llevado al HPSL por una crisis de alcoholismo y derivado al Policlínico Regional donde estuvo en coma, luego del alta, quiere internarlo en el HPSL donde no lo aceptan (ya se ofrecía tratamiento ambulatorio), como no puede cuidarlo lo lleva a El Hogarcito y paga para dejarlo ahí. Al relatar otro caso atendido “por las huestes de Pellegrini”, los acusa de negligencia y mala administración de medicamentos.

Otro medio alternativo, la revista 30 días, se sumó a estas acusaciones con una nota en mayo de 1999, titulada “Dicen que el director del Psiquiátrico no tiene título”. Ahí exponen un diálogo con el autor de las notas anteriormente citadas, G. Heredia, donde acusa el vaciamiento del hospital y responsabiliza al Dr. Pellegrini por 25 muertes. Pareciera ser que el problema fuera que el hospital quede vacío, “había 100 camas, con su ropa, armarios, había una estructura para albergar 100 pacientes y Pellegrini ha dejado 8 camas”. Sin ver que el objetivo de la externación de pacientes no se planteó para reducir la superpoblación o el hacinamiento, sino que la externación es parte de un cambio radical en el modelo de atención a la salud mental, donde se entiende que la gente con padecimiento mental no debe vivir en un hospital. Se refiere a Pellegrini como el “mimado” del poder político provincial, y menciona el “allanamiento” al “tugurio que tienen en el barrio Rawson, con 15 pacientes amontonados”.

A raíz de que el Dr. Pellegrini viajara junto a un grupo de trabajadores del hospital a compartir la experiencia en el XVI Congreso Argentino de Psiquiatría en Mar del Plata, un grupo de periodistas también lo hicieron, con la idea de exponer su versión. Allí se contactaron con el presidente del congreso, Dr. J. L. Perez de Pedro, y en un recuadro en esta misma nota recuperan parte de una entrevista que se le hizo en radio FM Universidad, dado que había sido funcionario en Chubut donde Pellegrini había sido Jefe de Departamento de Salud Mental. Perez de Pedro narra que en aquel entonces se habían realizado externaciones que derivaron en que los pacientes quedaran desamparados en la calle o acudieran a clínicas privadas que el propio sistema de salud estatal debía cubrir, y fue quien en la entrevista radial habría manifestado dudas sobre la titulación de Pellegrini.

En síntesis, esta contienda mediática muestra que las críticas hacia el proceso de transformación del HPSL que se realizaron desde distintos actores de la sociedad no directamente involucrados con la institución y su cotidianeidad, persistían en los sentidos que sustentaron el modelo manicomial. Hay en los planteos y en las preguntas de las entrevistas un desconocimiento de las bases teóricas de la propuesta de desmanicomialización y de los fundamentos científicos desde los que se ha cuestionado el paradigma manicomial, por lo que se siguió reclamando que el hospital psiquiátrico mantuviera aquel rol de lugar de encierro y exclusión tan cuestionado. Así mismo, estos discursos opositores reforzaban la concepción des-subjetivante y estigmatizante del enfermo mental, en la medida que asumían su falta de autonomía, su incapacidad total, llegando en cierto sentido a culpabilizar a quienes fueron víctimas de crímenes (se relatan muertes violentas pero el problema se sitúa en que las víctimas “estaban sueltas” porque habían sido externadas). El destrato hacia las personas con padecimiento mental se refleja también en la ausencia de compromiso ético al publicar sus datos personales. La falta de profesionalismo en el tratamiento del tema puede verse en el desconocimiento de la temática que se discutía, la negligencia al no resguardar la identidad de los casos expuestos y el uso de adjetivos y expresiones descalificantes y denigrantes hacia Pellegrini y su equipo de trabajadores. Esto llevó a una disputa en términos personales, un cruce de agresiones verbales y amenazas, en lugar de focalizarse en todo lo que podía mejorarse en torno a la atención de los pacientes, como visibilizar la falta de acompañamiento de otras instituciones y de la sociedad en general para que los sujetos externados tuvieran mejores posibilidades de reinserción.

La RISaM como espacio de disputas en el contexto de transformación del HPSL: la crítica interna

Instituida a partir de 1985, la RISaM posicionaba a la salud mental en el paradigma desmanicomializante, ya que se entendía que ésta debía abordarse desde la APS y con equipos interdisciplinarios integrados por enfermeros, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, médicos y psicólogos. La formación de los residentes salía de los manicomios hacia el trabajo en el hospital general y en los centros de salud, incluyendo al psiquiátrico pero desde una experiencia que les diera a los profesionales un horizonte más amplio (Rodríguez Costa, 2013). De acuerdo a un relevamiento realizado entre residentes, hacia 1992 el trabajo interdisciplinario en el sistema formativo de estas residencias entró en crisis, resurgiendo la reivindicación de la prioridad del saber psiquiátrico y de la formación en psicofarmacología y en psiquiatría, ante la disconformidad de los médicos respecto de la capacitación recibida y del intento fallido de trabajar interdisciplinariamente junto a psicólogos. Las supervisiones se dividieron según profesión y se minimizaron los espacios de interacción y trabajo conjunto entre distintas profesiones. Los recortes en los haberes, la reducción de vacantes y las amenazas de cierre de las residencias llevaron al desmantelamiento a nivel nacional de la RISaM los años subsiguientes (Agrest et al., 2002). No obstante, a pesar de las discontinuidades y retrocesos, y de las heterogeneidades de su aplicación particular en las provincias y distritos, aquellos objetivos y fundamentos iniciales enmarcan aún hoy las experiencias de esta residencia. Actualmente, la RISaM se ofrece como un sistema remunerado de formación de postgrado, con dedicación exclusiva, de 3 años de duración, destinado a profesionales de las disciplinas de medicina (psiquiatría), enfermería, terapia ocupacional, psicología, trabajo social y musicoterapia.

Las particularidades fundamentales de esta residencia son ofrecer una sólida formación disciplinar teórico práctica, articulada con la modalidad de trabajo en equipos interdisciplinarios, entendido como la permanente puesta en relación de diferentes saberes disciplinares, para la construcción e implementación de estrategias de abordaje en dispositivos preventivo-asistenciales, estimulando el pensamiento complejo, la discusión y la horizontalidad a la hora de la toma de decisiones^[6].

A partir de lo relevado en las entrevistas a ex residentes, a quien fuera delegada sanitaria federal a partir de 1989 en San Luis, y a quien habiendo hecho un curso anual con V. Galli fuera una de las promotoras de la RISaM en San Luis, se estima que dicha residencia comenzó a funcionar en esta provincia poco después de su creación. Atravesado por el proceso de transformación del HPSL conforme al Plan Provincial de Salud Mental de 1994, este espacio de formación profesional fue arena de tensiones y diferencias en torno a la modalidad que asumía dicho proceso, quedando dividido su plantel de residentes entre quienes aceptaron las pautas y actividades establecidas por el director del hospital y el comité de docencia e investigación creado ese año, y quienes sostenían la preeminencia de regular la residencia siguiendo el reglamento de Nación, al que la provincia adhería. Los desacuerdos trascendieron al ámbito de las relaciones laborales, personales e institucionales a tal punto que se terminó cerrando la RISaM en San Luis^[7].

Como se señaló anteriormente, entre las personas que fuimos contactando al conformar nuestra muestra intencional, tuvimos la posibilidad de entrevistar a la mayoría de quienes integraron la última cohorte de la RISaM (durante el año 1994 hasta su cierre). De estas entrevistas surge una mirada crítica hacia el proceso de transformación, que identificamos como crítica interna, es decir, desde quienes trabajaban en el hospital en ese momento y sostuvieron cuestionamientos hacia quienes lideraban el proceso de transformación y los modos para concretarlo. Lo relatado en las entrevistas fue complementado con documentación que guardó y nos cedió quien fuera la jefa de residentes (a quien entrevistamos en 2 oportunidades). Se trata de más de 100 hojas de escritos de aquel entonces: copias de notas presentadas, apuntes para reuniones con la delegada sanitaria federal o para hablar en la radio, un registro personal y reflexiones de los acontecimientos, de las actividades realizadas y de reuniones con el director, con el comité de docencia e investigación y con autoridades sanitarias, borradores de evaluaciones de sus residentes, informes y monografías presentados por éstas.

Entre las ex residentes entrevistadas había quienes ya venían realizando la residencia antes del inicio de la transformación del hospital y quienes ingresaron en 1994. De la voz de las primeras, entre ellas quien acababa de concursar como jefa de residentes, pudimos conocer algunos aspectos de cómo se venía trabajando en la RISaM antes de ese año. Ellas recuerdan que, bajo la dirección del Dr. Lema Vargas, se había estado pensando, si bien con ciertas limitaciones por la resistencia de los propios trabajadores del hospital, en la reinserción de los pacientes a la sociedad, revisando sus historias clínicas, indagando si contaban con familiares después de tantos años de internación, implementando actividades de lectura, huerta y comercialización de pinos, intentando reducir las dosis de medicación.

Yo el año anterior empecé con huerta, con un ingeniero, tomamos de las historias clínicas cuáles eran los pacientes que habían vivido en el campo y querían trabajar con la tierra, e hicimos la apertura del psiquiátrico a la sociedad con la venta de los pinos, ellos tenían el manejo de la plata, tenía muchos fines eso, no era solo plantar pinos, se bajaba la medicación mientras trabajaban ahí, fue un trabajo bellísimo y todo esto después no sirvió de nada […] Un ingeniero del INTA nos consiguió los pinos, luego pedimos donaciones, como que había un intento pero mucha gente no quería. Ese era el tema, muchos se oponían a la reforma psiquiátrica.

Si bien algunas recuerdan que se sostenían las asambleas, dinámica originada en la época en que se había intentado que el hospital funcionara de acuerdo al modelo de comunidad terapéutica, una ex residente que ingresó en el año 1989 a la RISaM, sostuvo que el HPSL funcionaba como institución asilar, dentro de las lógicas de los hospitales manicomiales, donde primaba la violencia hacia los pacientes y hacia los trabajadores.

Ingresé cuando era un cronicario, un depósito de personas, un manicomio […] Tenía todas las características de una colonia asilar, huerta, chanchos, se autosustentaban, eran instituciones totalmente cerradas. Había cuando yo entré, una cantidad de internados que supera los 100 pacientes […] había una situación de hacinamiento, propio de la década del ‘70 […] pusieron llavines, que son llaves maestras que están en todas las salas para encerrar a los pacientes, y si vos quedabas del otro lado y no tenias el llavín, quedabas encerrado con los pacientes lo que te generaba angustia.

También destacaron las actividades de formación en articulación con la UNSL, transitando del hospital a la Facultad de Ciencias Humanas (que en aquel entonces alojaba a la carrera de Lic. en Psicología), en contraste con la formación posterior, lo que ya anticipamos fue uno de los ejes de la crítica a lo que implicó el atravesamiento de la RISaM por el proceso de transformación del hospital, los nuevos lineamientos y la ruptura de relaciones académicas con la universidad.

Fue una formación muy interesante porque estudiamos lo que era la interdisciplina, la práctica, la dificultad epistemológica y clínica de la interdisciplina.

En el primer año de residencia tuvimos unos profesores con mayúscula, cursábamos dos veces a la semana, muchas materias, lo que sé, fue por el primer año, teníamos enfermedades psiquiátricas, psicofármacos, antropología, una preparación maravillosa. Y después en el 2do año sólo nos daban cursos de capacitación, ninguna materia.

Al cabo de pocos meses empezó a tener dificultades como jefa de residentes porque no le permitían a ella trabajar y acompañar en la formación, porque había un desvío.

Las ex residentes recuerdan cómo este proceso de trabajo y formación “paulatinamente se empezó a desmoronar y a dificultar” durante el año 1994, concluyendo en el cierre de las RISaM en San Luis. Las primeras diferencias surgieron en el marco de las actividades propuestas como plan de formación por la jefa de residentes y las actividades pautadas por el director y el comité de docencia e investigación en articulación con el proceso de transformación del hospital. El director y el comité de docencia e investigación no aprobaron el programa presentado por la jefa de residentes, con el que había concursado para dicho cargo, por ser (en palabras de la entrevistada) “demasiado academicista y profesionalista”, solicitándole que lo modifique para integrar la residencia al movimiento de transformación del hospital. Comenzó entonces una desavenencia entre lo que la jefa de residentes proponía como programa de formación de los residentes y lo que desde el comité y la dirección del hospital exigían y que de acuerdo con ella no cumplía con lo establecido desde la RISaM. Ella se atenía al reglamento de esta formación de posgrado que pautaba que las actividades docentes y de estricta formación disciplinar tenían prioridad sobre las asistenciales, a la vez que la actividad asistencial debía ser con responsabilidad progresiva, compartida, planificada y supervisada.

Presenté un programa para mi concurso y este fue rechazado por el equipo del hospital, gané el concurso pero me dijeron que ese programa no va más, que es muy profesional y académico, “a nosotros no nos interesa eso, sí tu perfil, pero no el programa, porque esto va a ser una residencia en el ámbito hospitalario y vos lo has hecho para la universidad. Nosotros queremos algo más práctico” […] “Nosotros queremos que hagas pasantía por los distintos servicios del hospital” […] “que los residentes conozcan el ámbito hospitalario” […] yo accedo, con condiciones, por ejemplo, ellos me habían pedido que los residentes psicólogos, médicos y trabajadoras sociales salieran al interior de la provincia, “sí, mientras hagan cada uno su función, sí” […] no podíamos hacer cualquier cosa, las condiciones que puse eran las de la RISaM y eso no les gustó.

El programa se hace en conjunto, la plataforma estructural es de Nación y un programa es con la institución pero con los lineamientos de la RISaM, como la formación teórica y la clínica más el trabajo institucional, reuniones, ateneos, etc. eso se desvirtuó.

Las diferencias irreconciliables se centraron, por una parte, en que desde el hospital se proponía una formación desvinculada con la UNSL, a partir de cursos dictados por docentes propios o profesionales invitados que daban cursos intensivos sin evaluación final; y en segundo lugar, en lo que concernía a las actividades profesionales que debían cumplir las residentes: desde el comité y la dirección se exigía que éstas realizaran rotaciones por todos los servicios del hospital y participaran de las actividades vinculadas a la externación de pacientes. Se puso en conocimiento de la situación a la delegada sanitaria federal, quien sostuvo reuniones con ambas partes. Ella cuenta que debía, desde su rol, velar por que se cumplieran las normativas nacionales de la residencia y lo que se firmó con la universidad y la provincia, más allá de que cada provincia tuviera su impronta, mientras que el director junto al comité, por su parte, sostenían que no se aceptaría la residencia si no se enmarcaba dentro de los lineamientos del plan de reformulación psiquiátrica puesto en marcha desde diciembre de 1993. En un trabajo monográfico de una de las residentes titulado “Aportes para el diagnóstico institucional”, ella escribe en febrero 1995:

Con el 3er programa de residencia [el presentado por el Dr. Pellegrini] todo giraba en torno a la política de reforma hospitalaria […] iniciamos el trabajo con grupos de estudio y reflexión poco a poco esto se fue bloqueando […] hubo un grupo que continuó aportando reflexiones a la metodología de trabajo y hubo otro grupo que se convenció abiertamente de este proceso de reforma psiquiátrica negándose a escuchar otras opiniones […] no tenía claro a quién debía responder como residente, cuando tenía una jefa que estaba fuertemente criticada y rechazada desde el hospital […] [en las asambleas] se plantearon acusaciones hacia el personal, discordias, pero nunca se trabajaron terapéuticamente para arribar a una solución, solo negaron los conflictos. Si los espacios de intercambio y debate hubiesen tenido finalidad terapéutica, los vínculos entre los profesionales y el personal en general, no habrían terminado tan distorsionados o destruidos.

Se puede leer en este relato la vivencia de situaciones contradictorias en una institución que se reconfiguraba para abordar terapéuticamente los conflictos. Desde la perspectiva crítica de las residentes, sus actividades tanto asistenciales como de formación debían ajustarse a lo establecido para la RISaM, dado que ellas eran trabajadoras de la Nación y no de la provincia. Entre las notas e informes de aquel entonces quedaron registros de la solicitud de permiso para cursar materias en la UNSL (que no obtuvo respuesta desde el hospital) y de las residentes psicólogas para recibir supervisión clínica, que fue rechazada por el director del hospital.

Fue difícil porque no se respetaba el programa de la RISaM, tampoco nos permitieron la posibilidad de articular con la universidad, realizar algunos cursos o bien supervisiones con profesionales para poder pensar la clínica. Eran las directivas del director en ese momento, fue muy doloroso.

Y después en el 2do año sólo nos daban cursos de capacitación, ninguna materia, por ejemplo, vino un médico psiquiatra que había trabajado en Suiza, Chilavert, famoso, este había hecho la reforma psiquiátrica en Suiza, pero era una semana, punto, no teníamos materias, el año anterior teníamos trabajos, que nos iban evaluando, teníamos 3 casos y nos evaluaban, no era joda, era difícil. Con este director no, eran cursos […] sin examen ni evaluación de qué entendimos.

Se suponía que nosotras íbamos a tener como parte de la formación de la RISaM evaluaciones por parte de los profesores de la universidad más allá también de lo que teníamos en la práctica. Tenía que ser un trabajo conjunto del hospital con la universidad.

Él no quería que los residentes estuvieran estudiando, las cosas se aprendían en la práctica, había que estar al lado de los médicos y todo el mundo podía opinar de todo.

Así señalan que los objetivos formativos de la RISaM en torno a un trabajo asistencial de complejidad creciente de 1.º a 3.º año se desvirtuaron ante la falta de formación científica y la exigencia de que las residentes rotaran por todos los servicios, ya fuera cocina, lavandería, biblioteca, dirección, etc. (hasta por ejemplo acompañar al director a llevar una ambulancia al taller mecánico), que participaran en actividades recreativas o acompañaran a profesionales del hospital a actos gubernamentales, todo ello con la justificación de que conozcan el hospital desde adentro.

Ella [la delegada sanitaria federal] me decía “¿Cómo van a hacer eso? A Uds. les paga la Nación y se deben a la formación que Nación exige para los 3 años de residencia”.

En contraste, una trabajadora del hospital recupera el valor que tenía la práctica de rotaciones:

La rotación era muy interesante, porque hacíamos un proceso que ahora lo llamaríamos de deconstrucción […] venían los psicólogos súper armados de otras universidades o extranjeros, y Pellegrini decía “bueno, el programa de rotación comienza por cocina, vayan y hablen con cocineras, después a mantenimiento. Se empieza por los servicios no profesionales, si no pueden valorar esos servicios no entenderán nada” […] y ahí se empezaba a entender lo que implica el trabajo en el hospital público, y la importancia de cada sector, porque tiene que funcionar de modo ensamblado, y eso permitía que un paciente se exaltaba y la gente de mantenimiento ayudaba a contenerlo, no había que buscar al psiquiatra o psicólogo, o los contenían la gente de limpieza, y además el respeto y la valoración de esos roles y funciones dentro de la institución.

Que las residentes realizaran actividades por fuera del campo de saberes y prácticas de sus disciplinas y en desmedro de su formación de posgrado, llevó a que como parte del cuestionamiento se dijera que eran tratadas como empleadas públicas, a la vez que, en lo que respecta a la atención de pacientes, se les atribuía el mismo grado de responsabilidad que los profesionales de planta, sin tener los mismos derechos laborales. Esto se debió a una dinámica de trabajo donde se desdibujaban las incumbencias profesionales, independientemente de los títulos y la formación disciplinar. Este aspecto fue central en las críticas de las residentes y la delegada sanitaria, ya que lo señalaron como prácticas que implicaban el ejercicio ilegal de la medicina (toda vez que no siendo médicas, debían intervenir en la medicación o alta de los pacientes) pero también un mal entendimiento de lo que es un abordaje interdisciplinar. En los informes y elaboraciones teóricas recuperados, el trabajo interdisciplinar fue un tema abordado desde propuestas teóricas y contrastando con la experiencia vivida en el hospital, donde “todos hacían todo”, sin respetar las incumbencias profesionales, faltando a la ética profesional, y donde además la práctica quedaba desprovista de teoría y de reflexión sobre los objetivos terapéuticos.

Éramos profesionales pero estábamos bajo la responsabilidad de una formación en RISaM. No teníamos la responsabilidad institucional de firmar una externación de un paciente, y eso fue lo que empezó a tener cierta prioridad. Este manejo de “sos vos, vos firmás, vos llevás al paciente”.

Lo otro, que también era mi problema [como delegada sanitaria federal] era ver que se cumplan las leyes nacionales sobre los ejercicios de las profesiones, y esto fue un punto absolutamente decisivo en todo esto. Un trabajador social no puede relevar ni continuar una historia clínica, tampoco puede medicar, o sacar medicación de un paciente, tampoco lo puede hacer un psicólogo, ni un enfermero, es incumbencia absolutamente del médico.

“Vos tenés que ir y verle la cara, y si no puede ir un médico va la psicóloga, un enfermero, el chofer y vos, y según la cara del paciente, cómo lo vean, cómo esté, y si te toca ir a ver a algún otro paciente que estuviera cerca en la zona, la medicación que tiene, que tenía el paciente, hay que seguir con esa medicación”. Entonces le dije “Ud. discúlpeme pero yo no me voy a prestar a hacer ejercicio ilegal de la medicina” […] “¡No! de ninguna manera” y ahí empieza la persecución para nosotros.

Los ateneos se desvirtuaron, había una única manera de verlo, no existía la posibilidad de presentar un caso, discutirlo desde distintos enfoques, de distintas perspectivas o qué decía el médico y qué decía el psicólogo, cómo construir un caso, cómo destrabar o avanzar sobre las dificultades del caso, eso dejó de existir como formación y como tratamiento.

A la par que recuerdan que no tuvieron muchas oportunidades de trabajar en consultorio bajo supervisión y con la posibilidad de conformar ateneos para la discusión teórica y clínica sobre los casos y las estrategias terapéuticas, señalan que la actividad asistencial se focalizó en la externación de los pacientes: encontrarles un lugar de residencia y realizar visitas domiciliarias. Todas refieren estar de acuerdo con la necesidad e importancia de desinstitucionalizar a los pacientes, de intentar externarlos rompiendo con años de cronificación de malestares, pero, como se mencionó anteriormente, no compartían el modo en que se llevó adelante. De acuerdo a sus experiencias, las externaciones fueron compulsivas, sin el necesario abordaje integral de las personas, quienes en su mayoría apenas contaban con algún familiar que quizá no estaba en condiciones de hacerse cargo repentinamente de este paciente o se trataba de contextos familiares muy vulnerados y vulnerables. Se refieren a la externación como un proceso realizado sin un genuino trabajo interdisciplinario y que velara por la integridad de las personas internadas, revictimizándolas desde el abandono y la negligencia. Recuerdan y relatan varios casos que terminaron en daños e incluso la muerte de ex internos. En un documento escrito por quien era la jefa de residentes (“Análisis crítico del plan de reforma psiquiátrica, elaborado por el Director del Hospital Psiquiátrico de San Luis, J. Pellegrini, y la consecuente deformación de la RISaM, 1994, San Luis”) ella escribe

Si el 70% de los pacientes del Hospital Psiquiátrico proviene del interior de la provincia, creo que es muy difícil y poco probable decir que en menos de 6 meses, desde diciembre del 93 a junio del 94 se hicieran simultáneamente: un estudio previo a la externación de pacientes internados, una evaluación completa de todas las dificultades de cada externación teniendo en cuenta las condiciones socio-económicas y afectivas de las familias y una evaluación de las posibilidades reales del paciente, de hacer una actividad laboral o terapéutica extrahospitalaria que sirva para la recuperación de su patología.

En todas las entrevistas de este grupo crítico aclararon que la idea de externar era positiva y necesaria pero que la mayoría de los casos de internación eran complejos, de larga institucionalización y que por eso mismo no contaban con una red familiar que pudiera recibirlos. Si había familiares, se trataba de hogares que no disponían de recursos para hacerse cargo rápidamente de quien sufría algún padecimiento mental junto a todas las secuelas que los años de internación le habían dejado.

La idea no estaba mal, era espectacular, creo que mucha gente quería eso, pero bien hecho, nada más […] cuando llegó [Pellegrini] había que laburar y estaba buenísimo.

Porque la idea, la propuesta no estaba mal, no era mala. Nosotros decíamos que estábamos de acuerdo, pero le proponemos ideas […] las visitas domiciliarias estaban dibujadas […] se visitó, sí, pero no había un trabajo comunitario.

La orden era: el paciente se tiene que ir, le das la medicación lo dejas, y el que esté en la casa se hace cargo. ¿De qué se hace cargo? Llevas toda tu vida así, de pronto te enteras que tienes un tío que está en una institución y lo mandan a vivir con vos, hay niños, no sabes cómo tratarlo.

Se suponía que me iba a esperar el hermano que hacía 20 años que no lo veía. Gracias a Dios se hizo cargo pero si ahí en [la terminal de ómnibus de] Retiro no llegaba el hermano tenía que ir con el paciente al Borda y dejarlo internado, porque yo no tenía más que un pasaje para volver.

En el cuestionamiento al modo en que se llevó a cabo la externación se planteó la prontitud que no dio tiempo a trabajar con los internados de manera que pudieran tener una salida laboral y que no quedaran aún más vulnerados, así como con los familiares que debían recibirlos, o contemplar otras opciones (como casas de medio camino) en caso de que convivir con familiares no fuera posible. Tampoco hubo, desde la perspectiva de este grupo de ex residentes, una adecuada preparación de las familias que se ofrecieron a participar del programa de familias solidarias. Como se desarrolló anteriormente en el apartado sobre este programa, ellas señalaron una falta de acompañamiento desde un abordaje comunitario que diera herramientas a estas familias y a los ex internos para promover su reinserción social y la convivencia en el seno de una familia.

Se implementó el programa “familias solidarias” […] ¡imagináte! ¡30 años de internación!, a mí me tocó ir en una de las visitas al barrio De la Merced y la mujer no sabía qué hacer con el paciente, estaba muy medicado […] vos los veías tirados, sentados ahí, perdidos en la nada, con alguien que recibía un subsidio de ese tipo pero ¿qué podía hacer con el paciente? […] una cosa es acompañar a 3 chicos que vos puedas tener porque se les desintegró la familia, que tener 3 persona grandes que por más que se manejaran por sí mismas […] ¿cómo manejás la enfermedad mental? Hubo gente que quedó sin medicación.

Dentro del grupo de residentes hubo algunas que sí adhirieron plenamente a lo propuesto desde el hospital y esto implicó una separación de quienes manifestaban los cuestionamientos arriba expuestos y un distanciamiento con la jefa de residentes. De una entrevista y escritos de estas residentes se recupera una visión positiva de las actividades realizadas para lograr la externación de los pacientes internados, pero también para transformar la institución toda. Destacan poder participar de un proceso de transformación que implicaba una revisión de los saberes y prácticas tanto a nivel personal como institucional, y que aspiraba a trascender a la sociedad en general. El proceso de transformación del hospital motorizó también deseos y aspiraciones personales por contribuir al cambio del paradigma manicomial.

Empezamos con miedo y desconfianza por la magnitud de la tarea emprendida, pero decididos a ser los protagonistas de un hecho trascendente en el ámbito de la salud mental. Se produjo en nosotros, al igual que en la institución, un proceso de ruptura epistemológica importante: fue necesario transformar nuestros sistemas conceptuales, debimos abandonar el paradigma manicomial […] nuestro rol se vio cuestionado y nuestro quehacer diario tuvo que buscar nuevos caminos que condujeran a hacer de la institución un gran instrumento terapéutico.

Reflexionando sobre nuestro rol en este proceso de cambio, tal vez sea aquí donde se conjuguen nuestros deseos e ilusiones de ser agente de transformación y vehículo de aspiraciones de todos aquellos con quienes compartimos nuestro trabajo, con las dificultades y problemas existentes propios de las condiciones históricas que institucional, grupal e individualmente nos incluyen.

Fuimos cama por cama, revisamos cada una de las historias clínicas, trabajamos en grupo tratando de resolver en conjunto los obstáculos y dificultades, analizamos cada caso y determinamos la conducta médica a seguir. Encontramos detrás de cada paciente una historia político-social-familiar cargada de dolor y sufrimiento, acrecentada por el aislamiento y el encierro. Historia que tuvimos que desentrañar y reconstruir junto con el paciente, acompañándolo en un proceso de reencuentro con su libertad; libertad a la que nosotros le agregamos la palabra responsabilidad, lo que reafirma nuestro compromiso de seguir atendiendo al paciente apoyando a su familia y buscando alternativas desde nuestro lugar de trabajadores en el ámbito del hospital público.

Mientras algunas ex residentes valoraron, en relación con la dinámica institucional, la creación de espacios que a través de la creatividad, el juego, la danza y la música, propiciaran los vínculos y la comunicación, el grupo que se mantuvo crítico recuerda de manera dolorosa que no hubo posibilidades para el diálogo y la escucha de los cuestionamientos que ellas planteaban, que por sus críticas fueron posicionadas en el lugar del enemigo, en una dinámica de polarización donde se estaba a favor o se estaba en contra del proceso de transformación. La discrepancia entre el discurso y las prácticas también la señalan en lo que concierne a las relaciones de trabajo: se planteaba una reorganización de las dinámicas de trabajo en el hospital para construir un espacio de mayor horizontalidad en la toma de decisiones, pero a nivel de las prácticas no se aceptó ninguna visión que propusiera otras perspectivas y estrategias. Ello implicó una ruptura en las relaciones laborales al interior del grupo de residentes pero también con el resto de los profesionales del hospital, que de acuerdo con las ex residentes, demostraron un convencimiento ciego, un apoyo sin fisuras ni reflexión autocrítica. Esto lo atribuyen en parte a que el discurso del Dr. Pellegrini era atractivo y convincente y su figura en tanto autoridad intelectual y con cierto estatus político no admitía réplicas.

Había una figura muy central, el director, con un nivel intelectual brillante, para poder tener tanto nivel de manipulación […] en el hospital lo idolatraban, en todos los servicios. Eran soldados, iban y hacían todo lo que decía. El poder de convocatoria, convicción.

Nunca aceptó una crítica, un aporte, él nos consideraba profesionales para los intereses de él, pero no para decir “a ver si entre todos generamos el cambio pero desde los distintos saberes”.

Pensar diferente en la modalidad de externación nos hizo poner en la vereda del frente y de hecho, cuando hablan del programa de externación que se hizo, nombrar a algunos grupos que se opusieron, y eso me dio rabia, porque ¿quién se puede oponer a eso? a mí me molesta mucho que se arroguen a sí mismos ser los dueños de la verdad, porque esa no es única, y que se adjudiquen ser dueños de los derechos de estos pacientes.

En esas asambleas el director empezó a decir que había gente del mismo hospital “que no está de acuerdo con nosotros”, se empieza a tergiversar todo, se decía que era gente que no estaba de acuerdo con las externaciones y si no estás de acuerdo con eso quiere decir que estas a favor de que la gente permanezca ahí en el hospital. En realidad no estamos en desacuerdo con las externaciones sino con la modalidad, pero no se planteaba así esto. Se planteó un enfrentamiento.

Hubo una división, una grieta entre quienes quedaron acompañando y adhiriendo a la propuesta de él [Pellegrini], y quienes no estaban para nada de acuerdo, o no en algunas cosas pero igual estábamos ubicados como en la vereda del frente. A tal punto que decíamos “buen día” y nadie nos contestaba […] hablo de gente con quienes yo cursé la carrera, fue una situación muy fea que se terminó viviendo y hasta el día de hoy hay restos de todo eso dando vuelta.

Desde la vivencia del grupo crítico, este antagonismo fue cobrando características de enemistad, maltrato y hostigamiento afectando las relaciones de trabajo así como también los vínculos personales entre quienes anteriormente se habían establecido relaciones amistosas. Esto es recordado como situaciones de mucho sufrimiento, soledad pero también miedo junto al desgaste que conllevó la judicialización de la discordia. Tras una reunión donde desde el equipo del hospital se les intimó a “hacer lo que nosotros decimos o se van” las ex residentes recurrieron a abogados y presentaron una denuncia por privación ilegítima de la libertad (entre el material archivado encontramos la copia de la Exposición policial: Denuncia en comisaría por lo acontecido en una reunión del 28 de agosto de 1994, donde refieren maltratos y persecución, falta de respeto y encierro, presentada por dos de las residentes el 1 de septiembre de 1994). En respuesta a esto se les impidió, mediante presencia policial y por órdenes del director, el acceso al hospital. Regresaron con un escribano y se labró un acta para dejar constancia de lo sucedido. Luego, mediante un recurso de amparo pudieron volver a su lugar de trabajo, pero ya las condiciones eran muy hostiles y no podían realizar ninguna actividad vinculada con los pacientes ni con el resto de profesionales, por lo que se recluyeron en un espacio aislado de la edificación y allí trataron de continuar con algunas tareas de formación, de estudio y reflexión hasta que se resolvió su traslado a otros centros de salud para que pudieran finalizar sus residencias.

Nadie me saludaba, salvo la gente de cocina y las psicólogas, que ellas sí me recibieron, y ellas tampoco podían llevarme a consulta, nada, mis mañanas eran aburridas ahí, lo malo era que me sentía mal porque habitualmente yo soy sociable y nadie me saludaba.

No dejamos de estudiar, nosotras, cada una produjo cosas interesantes, para que no nos invadiera ni el miedo ni la bronca.

Entre quienes quedamos sí tratamos de armar programas de estudio, un momento nos quedamos sin posibilidad de acceder a pacientes, tratamos de abordar la formación de otro lugar hasta que pudimos ir al Policlínico en otro contexto.

Por otra parte, como consta entre las notas archivadas, en septiembre de 1994 el director junto al comité del hospital generaron un expediente administrativo por “reiterado incumplimiento de la Sra. Jefa de Residentes” solicitando a la Dirección de Recursos Humanos de Salud, Subsecretaría de Medicina Preventiva su desafectación en ese cargo. El 21 de noviembre la jefa de residentes presentó un recurso de amparo y mediante una medida cautelar desde el Poder Judicial de la Nación se reincorporó. En una nota de marzo de 1995 a la nueva directora del hospital (en el lapso 1995-1996, en que Pellegrini es desplazado y se intentó dar marcha atrás con la transformación del HPSL), se presenta un cronograma de actividades de la residencia, planteando “retomar las tareas específicas de la residencia a partir de poder restablecerse el orden y el clima adecuado para ello”, y solicitando el cambio del comité de docencia e investigación argumentando que el mismo realizó tareas de control, persecución y desvirtuaron el rol de la residencia.

Finalmente se solicita a la Dirección de Recursos Humanos de Salud y a la delegada sanitaria federal el traslado de tres residentes al Policlínico Regional y de otras dos al Hospital Rawson (San Juan) y al Hospital El Sauce (Mendoza) respectivamente, dado que ya no podían sostener sus actividades en el Hospital de Salud Mental. En estas instituciones recuerdan que sí pudieron realizar algo de formación interdisciplinaria, profesionalizante, profundizando en trabajo clínico, asistencial, teórico y llegando a presentar trabajos y conclusiones.

Terminamos pidiendo vía ministerio y vía la delegada, traslados, algunas abandonaron […] yo terminé el 2do año e hice el 3er año allí en el Policlínico. Íbamos rotando la parte de maternidad, consultorio externo como para recuperar algo de la formación de la RISaM que no tuvimos.

Dentro de las estrategias de resistencia se buscó la visibilización de esta situación por fuera del hospital, acudiendo a autoridades como la delegada sanitaria federal, al Colegio de Psicólogos, narrando sus perspectivas en instancias como un Congreso de la Asociación de Psiquiatría Argentina, y en programas radiales.

Todo esto lo llevábamos a la prensa porque se tenía que saber.

Llamaban mucho de la radio entonces, lo que escribía después lo simplificaba para decirlo, sobre todo de Radio Universidad.

La delegada elevó la documentación e información producto de las reuniones con la jefa de residentes, las residentes, el director del hospital y miembros del comité, se hizo una auditoría con enviados de Nación y se decidió su cierre ya que el programa y actividades exigidos desde el hospital no cumplía con lo establecido para la RISaM.

A mí me dolió en el alma la resolución de Nación de levantar las residencias interdisciplinarias, que costó mucho conseguir que sean interdisciplinarias.

El cierre de la RISaM fue una pérdida enorme, de articulación de universidad, Nación y provincia.

También algunos de los trabajadores del hospital que acompañaron la transformación recuerdan el cierre de la RISaM como una resolución lamentable. Una entrevistada dijo: “[residencias nacionales] no volvieron a haber, fue una pena, fue una pérdida importante”.

La imposibilidad de realizar la formación propuesta por la RISaM, ver frustradas las expectativas con las que habían ingresado a la residencia, la impotencia frente a prácticas distorsionantes de los saberes terapéuticos y negligencias para con los pacientes, junto a la vivencia de situaciones de maltrato y desvalorización profesional, de rompimiento de vínculos laborales y personales, todo ello es recordado como causa de mucho dolor y sufrimiento psíquico. Contar con el acompañamiento de algunas docentes de la UNSL les permitió generar grupos de reflexión para pensar sobre lo que les estaba pasando.

Mucho dolor y mucha pérdida de tiempo para la calidad de la gente que estaba pensando que este era un espacio de formación.

Había espacios muy lindos de trabajo, el departamento de niñez y adolescencia, con líneas interesantes para abordar problemáticas, pero no se pudo. Fue un momento duro, para el que yo tenía muchísima ilusión y expectativas.

Para mí fue una frustración total, fue muy loco, siento ese momento de un costo altísimo, yo personalmente, internamente, me costó mucho, entre la frustración de que vos sentías… hasta ahora yo voy al [Hospital] Carrillo y veo a los residentes y digo, ¡qué lindo! me da nostalgia, bronca, me vuelve toda esa cosa de no haber podido hacer la formación como tenía que ser.

La marca dolorosa de aquellas vivencias fue también motivo de que algunas dudaran en otorgarnos el espacio y el tiempo de una entrevista, porque implicaba para ellas revivir momentos penosos. Esto fue remarcado al concluir las entrevistas, donde se mostraron agradecidas por haber tenido un espacio de escucha atenta y reflexiva sobre aquellos recuerdos.

La entrevista ha sido gratificante, porque siempre fue mi duda: ¿peleamos al pedo, defendimos lo indefendible?, por lo menos alguien nos pregunta ahora qué es lo que sentimos, pero creo que sentimos cosas tan fuertes que las hemos bloqueado. Yo he sentido de todo, tenía una fatiga, una taquicardia impresionante, ahora sé lo que sentía.