Desafíos y dificultades de la desmanicomialización

En 2008 se publicó el informe de la investigación realizada por Mental Disability Rights International (MDRI) y el Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) en el periodo 2004-2007, abordando las condiciones de 25.000 personas detenidas en instituciones psiquiátricas argentinas (Ciudad de Buenos Aires, y las provincias de Buenos Aires, Santiago del Estero, Río Negro y San Luis). “Vidas arrasadas: la segregación en los asilos psiquiátricos argentinos” fue la primera investigación de este tipo en Argentina donde se visibilizó con datos objetivos que la institucionalización manicomial indefinida y su contracara de exclusión social también indefinida era la respuesta preferencial del Estado para la atención de personas con diagnóstico psiquiátrico. Se constató que entre el 60 y el 90 por ciento de las personas detenidas en las instituciones eran “pacientes sociales”. Que la internación cronificada se deba a motivos socioeconómicos en lugar de basarse en criterios médicos o de salud mental constituye lo que se denomina “medicalización de los problemas sociales”, y pone en evidencia la falta de servicios comunitarios para dar respuesta a dichas problemáticas. La selección de clase de los internados es una constante de las instituciones manicomiales y muestra claramente la relación de estas instituciones con los problemas de la marginación social y la aceptación del manicomio para regular la vida social apartando y conteniendo a los que no se adaptan o fracasan (Galende, 1990). En el hospital Estévez, por ejemplo, de las 1020 camas existentes a octubre de 2006, más de 800 estaban ubicadas en el sector asilar del hospital. Una vez internadas allí, las mujeres han permanecido de por vida. En la Colonia Montes de Oca, el 85 por ciento de las casi 1000 personas institucionalizadas lo estaban por tener discapacidades intelectuales y su permanencia en institución no tenía fecha de salida (MDRI-CELS, 2008).

Las internaciones indefinidas están acompañadas por la ausencia de revisiones periódicas que actualicen el diagnóstico inicial, asumiendo la cronicidad del padecimiento como algo incuestionable. Una vez internados en las instituciones psiquiátricas, los sujetos no tienen el derecho a recibir asistencia jurídica ni presentar salvaguardas legales, por lo que casi todas las personas que se encuentran en los asilos psiquiátricos argentinos están detenidas arbitrariamente, sin que constituyan un peligro inminente para sí mismos o para terceros (MDRI-CELS, 2008). En relación con esto, la ley N.º 26.657 establece que en ningún caso la internación puede ser empleada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para ello un equipo interdisciplinario debe gestionar ante las áreas que correspondan la provisión de los recursos correspondientes.

A la cronificación sin fundamento clínico se le suma la iatrogenia que impacta sobre la dimensión social, producto de las características de estas instituciones que destruyen todo posible vínculo de sus internos con la sociedad generando en ellos una despersonalización y borramiento de las particularidades necesarias en todo proceso de subjetivación; así como la iatrogenia consecuencia de las malas condiciones edilicias, habitacionales, nutricionales, ausencia de hábitos saludables y de atención en la enfermedad. Como señala Galende, “su enfermedad es la hospitalización misma” (Galende, 1990, p. 31). El modelo de atención manicomial se organiza en torno a espacios comunes (dormitorios, baños, etc.) sin margen para el resguardo de la intimidad, donde el sujeto además de verse expuesto a la mirada de otros en momentos que requieren privacidad (bañarse, cambiarse de ropa, dormir), no puede registrar nada como singular y propio. La mayoría de las intervenciones dentro de los hospitales psiquiátricos

lejos de promover la autonomía y la rehabilitación, tienden a infantilizar e incapacitar y, a la larga, contribuyen a deteriorar la salud mental de las personas internadas. Los tratos uniformalizados y genéricos desestiman las capacidades y potencialidades de aquellos que podrían desenvolverse de forma autónoma en distintas esferas de su vida. En las internaciones cronificadas se pierden habilidades sociales y cotidianas básicas para poder desenvolverse en la comunidad: viajar en colectivo, hacer compras, cocinar, asumir tareas y hábitos de limpieza, auto administrarse la medicación, etc. (CELS, 2015, p. 20).

A estas condiciones desubjetivantes (de los mencionados contextos de envilecimiento), se agrega la ausencia de rehabilitación adecuada junto con la inactividad impuesta (un importante número de personas permanecen el día acostadas sobre sus camas o en el piso, completamente inactivas) y el uso de medicamentos psicofarmacológicos para castigar o sedar a los internos, y no con propósitos terapéuticos (esto expresado por funcionarios, trabajadores de la salud mental y personas internadas) (MDRI-CELS, 2008). La Corte Interamericana establece que, siendo el Estado el garante del derecho a la vida, si una persona se encuentra bajo custodia estatal y se le niega atención médica, el Estado está violando el derecho a su integridad física. En las investigaciones realizadas por el CELS en las instituciones manicomiales se constató que tal derecho es sistemáticamente vulnerado por acción y omisión: el informe del 2008 denunció que en las instituciones investigadas se observaba sobrepoblación y hacinamiento en edificios antihigiénicos e inseguros, con falta de seguridad en las instalaciones de electricidad y de gas, fallas estructurales, ventanas quebradas y cables sueltos que colgaban de las paredes y techos. El exceso de muertes no investigadas (2 por semana en invierno, 1 cada 2 semanas en verano), y de estados de malnutrición y enfermedades múltiples “apuntan hacia un perturbador patrón de abuso, negligencia y falta de responsabilidad” (MDRI-CELS, 2008, pp. 66-67). Junto a la negligencia y abandono se observaron prácticas sistemáticas de violación al derecho de “no ser sometido a un trato cruel, inhumano o degradante” como la reclusión en celdas de aislamiento (la privación sensorial puede exacerbar síntomas psiquiátricos o inducir daño psiquiátrico severo prolongado o permanente, incluyendo una agitación profunda, ansiedad extrema, ataques de pánico, depresión, pensamientos desorganizados y un desorden de personalidad antisocial) hasta la coerción por parte del personal para que algunas mujeres ejercieran la prostitución, experimentación con las mujeres para probar nuevos usos de fármacos existentes, violaciones sexuales a las mujeres presuntamente cometidas por personal del hospital. En una investigación posterior (2015) también los entrevistados reportaron abusos, golpes, maltratos, acciones indignas como prohibir el uso de cubiertos, proveer alimentos en mal estado o repugnantes por su gusto y presentación, duchas con agua fría, exposición a insectos y otros animales, y la sobremedicación como forma habitual de castigo y control (CELS, 2015).

Estas condiciones inhumanas afectan tanto a las personas internadas como al personal que trabaja allí, modulando y reforzando prácticas también inhumanas, por lo que los modelos y servicios de atención deben ser transformados para proteger y reforzar tanto los derechos de los usuarios como de los profesionales (MDRI-CELS, 2008, p. 31). Décadas atrás Galende señalaba que

uno de cada mil ciudadanos está internado en un establecimiento psiquiátrico, sometido a la pérdida diaria de su dignidad humana, en condiciones de miseria y aniquilación reflejada en los olores y los rostros que estos hombres nos muestran. Cada vez es más difícil dar razones valederas para mantener esta “solución” de los manicomios. Por lo tanto, también para desentendernos de lo que allí sucede. Y sabemos que este rostro cruel de la psiquiatría no encierra la totalidad de los que sufren por trastornos mentales (Galende, 1990, p. 10).

Entre el 2013 y el 2015, desde el CELS junto al Observatorio de Derechos Humanos de la Universidad Nacional de Córdoba, y el Instituto de Derechos Humanos de la Universidad Nacional del Cuyo de Mendoza, se recuperó la experiencia vital de 266 personas vinculadas a dispositivos de externación en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las provincias de Buenos Aires, Córdoba y Mendoza, y las apreciaciones de 58 miembros de los equipos de trabajo de los mismos dispositivos para indagar sobre las distintas barreras en el pleno goce de cinco derechos: capacidad jurídica y acceso a la justicia, salud, trabajo, vivienda y seguridad social (CELS, 2015). A partir de esta investigación se destaca la diferencia entre la externación como proceso desinstitucionalizador que busca revertir los daños generados por la manicomialización y restituir derechos a partir de la reincorporación en la comunidad con dignidad y libertad, de otros modos aún más vulneratorios, como la expulsión compulsiva y la trans-institucionalización. El Estado debe proveer las condiciones materiales y humanas para que el proceso de externación se desarrolle de forma digna y sostenible, debe revertir la discriminación en el acceso a la salud, la vivienda, el trabajo y la seguridad social, y promover la creación de dispositivos centrados en la comunidad, que provean atención en salud mental desde una perspectiva preventiva e integral.

En un documento publicado por la OMS en 2014 también se remarca que el proceso de desinstitucionalización es mucho más complejo que la reducción de camas de los hospitales de salud mental. Se trata de una estrategia a largo plazo que garantice cuidados de calidad accesibles y basados en la comunidad, reemplazando los recursos hospitalarios de tercer nivel por los de segundo nivel junto a servicios sociales amplios de apoyo a ex-internados y sus familias a la hora de reintegrarse a sus comunidades. Si la desinstitucionalización se aborda sólo como des-hospitalización, sin consideraciones del contexto mayor, dará lugar a numerosos efectos adversos tales como sujetos en situación de la calle y abandono, re-institucionalización o trans-intitucionalización a cárceles, prisiones, asilos (OMS, 2014).

Una cuestión primordial a resolver es la vivienda, teniendo en cuenta que los sujetos externados no sean alojados en residencias que reproduzcan las condiciones de las instituciones totales, sino en complejos habitacionales integrados en la comunidad. En la investigación del CELS se pudo constatar que las casas de externación ofrecen condiciones para la recuperación de la autonomía, donde retomar tareas prácticas cotidianas permite revertir la pasividad propia del rol de paciente así como su revinculación con la comunidad. Sin embargo hay situaciones (como los hogares psicogeriátricos relevados en Mendoza) en que los espacios habitacionales continúan las lógicas del pabellón psiquiátrico: aislamiento de la comunidad, la falta de intimidad y de un abordaje singularizado, y es lo que se define como trans-institucionalización. Estas prácticas “dan cuenta de la facilidad con la que se generan dispositivos similares a centros de reclusión, que a una casa tendiente a la inclusión en comunidad” (CELS, 2015, p. 23).

Otro aspecto central de toda externación es la revinculación o recuperación de lazos familiares y afectivos.

La expectativa de que la familia debe absorber la carga de cuidados y el acompañamiento del proceso de externación decanta en situaciones conflictivas e insostenibles que van en desmedro de la revinculación familiar de las personas. […] la institución asume que el cuidado que amerita la persona al momento del alta será satisfecho por la familia, pero no considera la necesidad de la propia familia de contar con apoyos para brindar esos cuidados. Además, el supuesto de que corresponde a la familia biológica acompañar el proceso de externación desconoce posibles historias de violencia familiar, abusos y malos tratos e, incluso, que la prolongación de la internación fue promovida y definida por sus mismos familiares (CELS, 2015, p. 25).

Visibilizar esto requiere de un abordaje sensible a la multiplicidad de situaciones implicadas en las tramas familiares así como también ampliar la mirada respecto a las redes de apoyo incluyendo otros referentes afectivos (no necesariamente familiares) señalados por los propios sujetos en proceso de externación.

Asimismo, una dificultad a la hora de sostener el proceso de externación está relacionada con el acceso a la salud de las personas externadas, el cual continúa centrado en el hospital psiquiátrico (sea clínica médica, odontología, oftalmología, ginecología, dermatología, etc.), debido a la falta de servicios que lo reemplacen y a la discriminación presente en los servicios polivalentes o de atención general. Esto impide la ruptura necesaria con el psiquiátrico como centro unificador de la vida de las personas externadas (CELS, 2015). Relacionado con las prestaciones en salud pero con incidencia en el goce de distintos derechos, el sistema de seguridad social impacta ampliamente en los procesos de externación ya que busca paliar la falta del cumplimiento de otros derechos (capacidad jurídica, salud, vivienda y trabajo). Es necesario que las políticas de protección social no deriven en una práctica puramente asistencialista que obstaculice el retorno a una vida autónoma y en comunidad, y para ello debe cuestionarse la concepción de la discapacidad como una contingencia del orden de la enfermedad y la invalidez. La investigación registró que muchas veces acreditar la discapacidad para percibir algún plan de seguridad social excluye la posibilidad de acceder a un trabajo formal y asalariado.

El goce pleno del derecho al trabajo está muy obstaculizado incluso para quienes han alcanzado la externación permanente, reforzando la dependencia exclusiva de la asistencia institucional.

El 77% de las personas entrevistadas trabajaban antes de ser internadas, en actividades profesionales o técnicas, en distintos campos de servicios, comercio, artes y oficios, con manejo de aptitudes y actitudes que les permitían la subsistencia en sus distintos lugares de pertenencia. Actualmente, solo un 38,9% de ellas reportaron participar en actividades laborales (CELS, 2015, p. 70).

La mayoría de dichas actividades laborales consiste en capacitaciones sociolaborales (desarrollo de habilidades sociales, laborales y de organización del tiempo) y talleres protegidos (producción de productos y servicios para ser comercializados en el mercado, sea de venta abierta al público o concentrada en ámbitos vinculados al hospital), y sólo en algunos casos han logrado formalizarse como cooperativas o empresas sociales. Las dificultades de instalarse como espacios productivos en la comunidad, independientes del ámbito hospitalario, hacen que muchas veces estos talleres no trasciendan su rol terapéutico y clínico hacia un trabajo como medio de sustento, de autonomía y de inserción social. En cuanto al acceso a la justicia, se constató que la interdicción civil continúa siendo una barrera estructural y transversal para el goce de derechos, siendo imprescindible que la revisión de sentencias de incapacitación sea considerada una política pública judicial prioritaria.

El Plan de acción en salud mental 2013-2020 presentado por la OMS, propuso la transición de estrategias de atención centradas en la internación prolongada en hospitales hacia otras sostenidas en una red de servicios de salud mental anclados en la comunidad, incluyendo atención aguda con internación breve y cuidados ambulatorios en hospitales generales, centros de atención primaria, centros de salud mental integral, centros de día y casas de apoyo y acompañamiento (OMS, 2014). En el marco de dicho plan, la OMS y la Calouste Gulbenkian Foundation’s Global Mental Health Platform relevaron las opiniones y recomendaciones de 78 expertos en salud mental involucrados activamente en procesos de desinstitucionalización de 42 países. Como lecciones y aprendizajes de lo ya realizado se observó que ampliar la oferta de servicios basados en la comunidad no conlleva siempre la reducción de los hospitales monovalentes, sino que muchas veces termina cubriendo las necesidades de otra población sin afectar las prácticas de los hospitales. Si bien hay que contemplarlas como dos caras de una moneda, el achicamiento de las instituciones psiquiátricas es un desafío mayor que la creación de servicios comunitarios y no puede ser pensado en términos de reducción de costos. La transición de un modelo hospitalocéntrico a uno basado en la comunidad no implica ahorro de dinero porque lo ahorrado en camas de internación crónica debe ser transferido a los servicios comunitarios que, si son de calidad, no son baratos. Algunos de los expertos consultados proponen pensar a los servicios basados en la comunidad como un trípode de servicios clínicos, apoyo a la discapacidad y alojamientos-residencias estables, siendo estos tres pilares interdependientes, si uno falla, el trípode falla. El desarrollo de instalaciones habitacionales y centros de día para las personas con problemas de salud mental sí ha resultado una estrategia importante para reducir los servicios hospitalocéntricos, pero requiere que sean consideradas todas las necesidades: bienestar social, ingresos, vivienda, reintegración a la comunidad y acceso a cuidados clínicos basados en evidencia. En cuanto a los recursos humanos, se destaca la necesidad de que los estudiantes de medicina, enfermería y demás trabajadores de la salud tengan formación básica en salud mental como parte regular de su currícula, y la importancia de reconocer los roles complementarios de las distintas disciplinas junto a agentes comunitarios para garantizar un cuidado integral. Más allá del trabajo interdisciplinar, las familias y las comunidades también requieren un acompañamiento y preparación para poder recibir a ex internados, quienes a su vez deben contar con preparación y apoyo para la reintegración en la comunidad y ser incluidos en la toma de decisiones que los afectan. A cuantas más partes interesadas se sume en el proceso de desinstitucionalización, si bien esto enlentece la mediación y torna la negociación más difícil, se logrará construir un consenso más fuerte y amplio que permita que el mismo sea sostenible (OMS, 2014).

En 2019 se realizó el primer censo a nivel nacional de personas internadas por motivos de salud mental, conforme a lo establecido por la ley N.º 26.657 en su artículo 35, a los fines de brindar información sensible para la elaboración de políticas públicas dirigidas a esta población y que permitan la implementación efectiva de dicha ley, transformando a la Argentina en un país sin manicomios. Para el censo se incluyeron todas las personas internadas al momento del relevamiento en las 162 instituciones registradas con internación monovalente en salud mental en el Registro Federal de Establecimientos de Salud, tanto públicas (41) como privadas (121). El censo dio un total de 12.035 personas internadas, de las cuales la mitad lo estaba en las instituciones del sector público. El 53% de las personas estuvo internada 2 años o más y el 25%, 11 años o más. Sólo el 28,5% de las personas internadas habían firmado consentimiento y el 60,4% no lo había firmado (del resto no se contó con la información). Respecto a los motivos de la continuidad de internación, fue consultado al equipo tratante de cada persona y de ello se obtuvo que el 36% de las personas internadas lo estaban por presentar riesgo cierto e inminente para sí o para terceros (Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, 2019).

En el año 2020, desde el programa Derecho a la salud: VIH y padecimientos mentales, de la Secretaría de Extensión de la Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales, UNLP, se publicó el informe “Construyendo Libertad. Un análisis sobre el impacto de la institucionalización en mujeres internadas en el Hospital Alejando Korn desde la mirada de la extensión universitaria”, con el objetivo de sensibilizar a quienes ocupan roles de gestión estatal y a la sociedad en general, para poder pensar a la salud mental con base en la comunidad. En este informe se trabajó con una muestra de 40 mujeres, siendo de 10 años el menor tiempo de internación ininterrumpida, y de 46 a 48 años los casos de mayor cronicidad.

Siguiendo las metas establecidas por el Consenso de Panamá, de la reunión de la OMS de 2010, la ley 26.657 establecía que para el año 2020 los hospitales monovalentes ya debían haber sido reemplazados por hospitales generales que incluyeran la atención en salud mental sin internación crónica y por una red de dispositivos basados en la atención primaria de la salud, desde una perspectiva integral e interdisciplinaria. El año 2020 llegó de la mano de una pandemia que expuso con sus urgencias y dimensiones drásticas las deficiencias de un sistema de salud fragmentado y desfinanciado. A pesar de las dificultades y desafíos que la pandemia presentó, desde el gobierno y el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires se avanzó con estos cambios pendientes desde el programa Buenos Aires libre de manicomios. Ya a fines de ese año se recibieron y evaluaron los planes de adecuación de los cuatro hospitales neuropsiquiátricos públicos bonaerenses (ubicados en Necochea, La Plata, Lomas de Zamora y Luján) que proponen su transformación completa y la oferta de modos de atención desde dispositivos con base en las comunidades y respetuoso de los derechos humanos y la dignidad de todas las personas. También quedaron prohibidos los ingresos y reingresos de pacientes a pabellones crónicos o de larga estadía, en paralelo con la implementación de estrategias de externación. Desde entonces se han presentado informes de monitoreo de dichos procesos de adecuación de los hospitales neuropsiquiátricos públicos de la provincia de Buenos Aires, compartiendo con la comunidad las experiencias, logros y perspectivas a corto y mediano plazo.

A diciembre de 2019, 1.810 personas se encontraban internadas en estos cuatro hospitales, de las cuales un 42% lo estaba de manera crónica (Barcala y Faraone, 2023). Hasta la fecha (septiembre de 2024) se han llevado adelante 632 externaciones, de personas usuarias que se encontraban residiendo en aislamiento en los neuropsiquiátricos, muchas de ellas con estadías de más de 10 años, que hoy viven en la comunidad con distintos niveles de apoyo y acompañamiento. Para ello se han establecido 181 viviendas asistidas en la comunidad con diferentes sistemas de apoyo y cuidados. Las mismas se encuentran provistas por recursos del Ministerio de Salud, la Fundación Banco Provincia y las cooperadoras de los hospitales neuropsiquiátricos, alrededor de 870 Proyectos laborales financiados por los programas Promover y Potenciar trabajo (de los que entonces eran el Ministerio de Trabajo y el Ministerio de Desarrollo de la Nación) en diferentes áreas: trabajo con la tierra, artesanías, atención al público, limpieza de espacios comunitarios, panificados, comunicación popular. Para brindar una atención integral a la salud se han constituido alrededor de 40 equipos interdisciplinarios de salud mental incorporados a las guardias hospitalarias en los hospitales generales. Se encuentran constituidos por más de un centenar de profesionales con preparación para asistir a personas con padecimientos mentales que ingresan a los servicios de urgencia^[1].

En la clase abierta La transformación de los hospitales neuropsiquiátricos públicos. Avances y desafíos (10 de agosto de 2022) de la diplomatura Políticas Públicas en Salud Mental^[2], donde se invitó a los directores de los cuatro hospitales Psiquiátricos de la provincia (Hospital José A. Esteves, Hospital Domingo J. Taraborelli, Hospital Alejandro Korn y Hospital Domingo Cabred) se comunicaron los avances y el estado de los procesos pautados en los planes de adecuación. Cabe destacar que los directivos designados en las cuatro instituciones son personas con trayectoria e involucramiento en el movimiento de desmanicomialización, comprometidos con los procesos de transformación que esto implica. En líneas generales los cuatro hospitales han sostenido el cierre de nuevos ingresos crónicos en paralelo con procesos de externación de quienes estaban internados de manera crónica, por lo que el cierre gradual y progresivo de salas ha sido acompañado por modificaciones edilicias profundas que implican la apertura de espacios verdes y edilicios a la comunidad y la puesta en valor de patrimonios arquitectónicos redefiniendo su función para actividades educativas (escuelas de enfermería, acompañante terapéutico, post-títulos en salud mental, etc.), culturales, deportivas, productivas y recreativas abiertas a la comunidad en general (granja, carpintería, huerta, vivero, cría de aves de corral y apicultura, centros deportivos, etc.). Este componente socio-productivo es necesario no sólo para revincular estos espacios con la comunidad sino también para garantizar, junto a sistemas de apoyo y acompañamiento a usuarios y familias, la externación y no institucionalización.

Para la externación de quienes tras décadas de encierro ya no tienen posibilidades de volver a vivir en viviendas propias o con familiares, se procedió a alquilar y construir viviendas colectivas con acompañantes terapéuticos en los casos necesarios. La externación y el cese de las internaciones crónicas han requerido la revisión de los diagnósticos, la reorganización del trabajo para el abordaje terapéutico en equipos interdisciplinarios y ya no en equipos aislados por sala, y para ello la reconversión de los recursos humanos a partir de capacitaciones y nuevos planes de formación profesional (residencias en psiquiatría, psicología pero también trabajo social y terapia ocupacional). Si bien no faltan expresiones de resistencia que han debido ser abordadas y transformadas (expresiones como “dónde va a estar mejor que acá?”), en todos los hospitales se destaca que las nuevas tareas de sus trabajadores, que pasaron de un rol de vigilante a acompañantes en domicilios o espacios productivos o recreativos, si bien implican más trabajo con más personas durante más tiempo, no sólo redefinen la atención en términos salutogénicos y terapéuticos sino que también han dignificado las condiciones de trabajo y lugar que ocupa cada profesional y trabajador de la salud (registrándose incluso menos ausentismo que en épocas pasadas).

Junto a la apertura de las instituciones hacia actividades extramuros que permitan el seguimiento de la atención fuera del hospital (se requiere conformar equipos móviles para visitas domiciliarias y dialogar con otros efectores para dar continuidad al tratamiento cuando el usuario deja el hospital), los hospitales otrora monovalentes se están transformando en centros de prestaciones integrales de salud ampliando la oferta de servicios de salud general (pediatría, kinesiología, traumatología, obstetricia, cirugía, neurología, nutrición, etc.), a la par de la conformación de centros de día (por ejemplo, para la 3.ª edad, abierto a jubilados en general, o el centro de discapacidad) aunque manteniendo la internación de agudos. Asimismo, las autoridades destacan la importancia de desarrollar, desde la institución, políticas de memoria para mantener activo el espíritu transformador y una vigilancia atenta que permita no reincidir en prácticas manicomiales.

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