La Ley Nacional de Salud Mental N.º 26.657, sancionada en el 2010, vino a legitimar a nivel nacional un nuevo paradigma de cuidado y atención en salud mental basado en un abordaje interdisciplinario, comunitario y de la atención primaria de la salud. Derogando la ley N.º 22.914, instala el derecho a la protección de la salud mental a través de estrategias y conceptualizaciones orientadas a la inclusión social de las personas con padecimientos mentales, en consonancia con la Declaración de Caracas acordada por los países miembros de la OPS en 1990, e implicando un cambio hacia el reconocimiento de los derechos de grupos tradicionalmente vulnerados y una mirada crítica a los procesos de patologización y medicalización de aquello que cuestiona o se aleja de lo considerado normal.

La falta de reflexividad teórica y rigurosidad científica en el uso de categorías diagnósticas y tratamientos desencadena eventos de iatrogenia (formas de daño y sufrimiento originadas por el accionar médico), producto también de las inhumanas condiciones de las instituciones totales (el manicomio es una de ellas) que generan procesos de des-personalización y victimización de los internos. Sobre estas características iatrogénicas que ha tenido la (pseudo) terapia de internación, se plantea uno de los cambios más notorios que trae la ley de salud mental: la desmanicomialización. Se prohíbe la creación de nuevas instituciones de internación monovalente, debiendo sustituirse las existentes por abordajes interdisciplinarios e intersectoriales por fuera del ámbito de internación hospitalario y basándose en los principios de la atención primaria de la salud. Para lograr este objetivo es necesario deconstruir legislaciones y prácticas como la internación compulsiva e involuntaria por pedido de un familiar y orden de un juez, la tutela, la punición y/o la exclusión, así como también construir nuevas estrategias de atención que prioricen acciones territoriales, la mirada comunitaria y la inclusión social.

El necesario abordaje integral para lograr recuperaciones sostenibles requiere diagnósticos y acciones interdisciplinarias sustentadas en revisiones conceptuales. En el texto de dicha ley se reemplaza “tratamiento” por “procesos de atención”, entendiendo que la desinstitucionalización del padecimiento mental implica no sólo cuestionar la existencia de los manicomios sino los dispositivos ideológicos subyacentes que promovieron el aislamiento, el encierro y las prácticas iatrogénicas y deshumanizantes para acallar los síntomas. Así mismo, la ley 26.657 define en su artículo 3 a la salud mental “como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”. Este cambio de paradigma basado en una conceptualización distinta de enfermedad mental, salud mental y de estrategias de abordaje, desde un enfoque de derechos y orientado a la inclusión social de las personas con padecimientos mentales torna imprescindible, para la verdadera aplicación de la ley, el promover transformaciones en las representaciones sociales que orientarán las prácticas de los profesionales y de otros sectores de la comunidad en general involucrados (o que deben involucrarse) en esta problemática. Definir de este modo la salud exige profesionales que cuenten con estrategias de abordaje interdisciplinario, con una multirreferencialidad teórica y una diversidad metodológica investigativa y terapéutica. Como señala el médico sanitarista Rovere, “resulta de vital importancia considerar que el derecho a la salud requiere la más estrecha colaboración e interrelación entre quienes producen conocimiento, los medios de difusión, los profesionales de salud, los investigadores y los tomadores de decisión que brinden sustento a una participación ciudadana informada” (Rovere, 2006). Esto motivó la realización de la presente investigación, construida a partir de un diálogo interdisciplinar entre el campo de la salud mental, la salud colectiva y la antropología médica crítica.

El pensamiento crítico latinoamericano en salud propició desde los años 70 el desarrollo de un movimiento único en el mundo, aunque no reconocido desde el norte global: la medicina social latinoamericana, organizada desde 1984 en la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). Cuestionando la salud pública basada en el modelo desarrollista (que sostenía que a aumentos del PBI corresponderían automáticamente mejoras en los niveles de salud) y en la educación sanitaria como estrategia individualista de prevención, la medicina social latinoamericana focaliza en el contexto socio histórico de las enfermedades, indagando sus causas en los aspectos económicos (brechas de desigualdad, recortes presupuestarios, posición de clase, etc.), en las condiciones de vida, trabajo y vulnerabilidad ambiental, así como el impacto de la geopolítica internacional. Afluentes de esta corriente de pensamiento y praxis lo son la salud colectiva y comunitaria, la epidemiología crítica y la antropología médica crítica.

La antropología y sociología médicas comenzaron a desarrollar su perspectiva crítica a finales de los años 80, cuando hicieron de la medicina su objeto de estudio (y ya no su marco teórico) pudiendo ejercer una mirada analítica sobre dicho conjunto de representaciones y prácticas hegemónicas, denunciando el rol de control social que ejerce la medicina al patologizar la anormalidad y no cuestionar, dada su mirada individualista y biologicista, los aspectos negativos de las relaciones sociales, laborales y político-económicas. Al incluir como objeto de estudio saberes y prácticas del campo de la salud y de la salud mental, las ciencias sociales han generado una producción de conocimiento que contribuye, como herramientas de vigilancia epistemológica, a repensar y de-construir dicho campo (Martínez Hernáez, 2008). Así, esta investigación se nutre de los diversos aportes que proponen

situar y pensar el campo de la psiquiatría como objeto de la indagación histórica en sus diversas dimensiones: como disciplina científica, estudiando el desarrollo de su historia interna, como dispositivo institucional estudiando la evolución de los sistemas de atención, como discurso social y cultural a partir de la historia de las ideas sobre la locura y organización profesional a nivel de sus estructuras asociativas científicas y gremiales (Stagnaro, 2011, p. 295).

La mencionada ley nacional de salud mental, así como los numerosos marcos internacionales precedentes, se han nutrido de estas investigaciones y su producción teórica que visibiliza las consecuencias de la medicalización indefinida de la vida y de la anormalidad (a partir de la producción pionera de Illich y posteriormente de Foucault), de la patologización del sufrimiento psíquico y social y de la iatrogenia. Sobre las características iatrogénicas que ha tenido la terapia de internación para personas con trastornos mentales se destaca la investigación de Goffman ([1961] 2001), quien describió como “contextos de envilecimiento” a las inhumanas condiciones de las instituciones totales, que generan procesos de des-personalización, institucionalización y cronificación de los internos.

Desde estas denuncias y críticas a las instituciones psiquiátricas de encierro, tanto las declaraciones internacionales sobre salud mental como los cambios legislativos en nuestro país sostienen la necesidad y urgencia de la desmanicomialización. La ley 26.657 estableció el año 2020 como plazo para la sustitución de todas las instituciones de internación monovalente existentes, por “abordajes interdisciplinarios e intersectoriales, integrados por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados para la atención en Salud Mental, por fuera del ámbito de internación hospitalario monovalente (manicomios), basado en los principios de la Atención Primaria de la Salud (APS), y su componente de Salud Mental, orientándose al reforzamiento, restitución y promoción de los lazos sociales” (Plan Nacional de Salud Mental, 2013, p.16). Esto exige deconstruir muchos años de legislaciones y prácticas de orientación manicomial (la internación compulsiva e involuntaria por pedido de un familiar y orden de un juez, la tutela, la punición y/o la exclusión, entre otras). Se trata de institucionalizaciones culturales (dispositivos y aparatos ideológicos, científicos, legislativos y administrativos, todos referidos a la enfermedad mental) que abarcan mucho más que la existencia misma de los manicomios, donde “tiene un lugar privilegiado la cultura de acallar y/o hacer desaparecer los síntomas y/o encerrar a las personas que los portan, más que entenderlos como pedidos de ayuda, buscando las causas […] en la biología o en los prejuicios” (Plan Nacional de Salud Mental, 2013, p. 14). Por ello, la desmanicomialización es parte de un proceso de desinstitucionalización que no sólo afecta estos espacios de encierro, sino que también requiere cuestionar “producciones institucionales existentes y constitutivas de los imaginarios culturales compartidos. Producciones que van más allá de los manicomios reales, pero encuentran en sus lógicas derivadas su fuente y su consistencia. Deconstrucción que coincide con la creación y sostenimiento de experiencias alternativas, que se van convirtiendo en dispositivos e instituciones nuevas”, que puedan incorporar las “complejidades en juego en cada situación, buscando comprenderlas y ayudando a entenderlas. A crear redes donde existe desolación. A descubrir o inventar sentidos. A recuperar o lograr un lugar en el mundo para los que están aislados en su dolor”.

Para reemplazar el abordaje tutelar sobre las personas, es necesario que el sistema sociosanitario promueva “la participación comunitaria, sin perjuicio del rol indelegable del Estado, para el diagnóstico y solución de las problemáticas de salud mental de las comunidades y la promoción de la autonomía de las personas en su relación con el sistema de salud” (Plan Nacional de Salud Mental, 2013, pp. 15-16). Esto implica reconocer la existencia y eficacia de representaciones y prácticas desarrolladas por los sujetos y sus grupos, en relación con el sistema médico pero con una relativa autonomía, y de cuya existencia depende en última instancia que las prácticas biomédicas se encuentren con los usuarios y puedan llevarse a cabo (Menéndez, 2009).

Si bien con la sanción de una ley se considera que inicia un proceso de transformación de prácticas e instituciones, lejos de verla como un hito fundacional es necesario verla como resultado de procesos de transformación y lucha, como un momento de mayor visibilización, entre algunos sectores de la sociedad, de la necesidad de un cambio de paradigma en la salud mental y de legitimación a lo que venía desarrollándose a nivel nacional e internacional de manera más fragmentada. Argentina adhiere a planteos internacionales^[1] y debía ajustar su marco legal y sus prácticas institucionales a esto. Arañar, como expresa Segato, la esfera del estatus que se reafirma en la tradición, requiere de una reforma profunda de los afectos, donde

la Ley contribuye a ese largo y esforzado propósito de la reflexividad, e instala una nueva, distinta, referencia moral […] el efecto del derecho no es lineal ni causal, pero depende de su capacidad de ir formando y consolidando un nuevo e igualitario ambiente moral (Segato, 2010, pp. 141-142).

De acuerdo a esta antropóloga, lo que hace posible el avance en el ámbito de la ley, la moral y los derechos humanos, es el “impulso ético” (tomando la idea de Nietzsche de una “ética contra-burguesa, anti-conformista”, de “apertura fundamental hacia lo otro”, de Foucault la noción de una “ética de la incomodidad” y de Lévinas “el papel interpelador de la otredad en la ética de la insatisfacción, que nos humaniza sin descanso”). La ética “es lo que hace destellar en nosotros el vislumbre de la evitabilidad” (Segato, 2004, p.14), es lo que señala

lo que está faltando, lo que no puede continuar siendo como es […] es lo que nos permite extrañarnos de nuestro propio mundo, cualquiera que este sea, y revisar la moral que nos orienta y la ley que nos limita. Es por eso que podemos decir que se constituye en el principio motor de la historia de los Derechos Humanos (Segato, 2004, pp. 16-19).

Hacia eso debe aspirar el conocimiento de los procesos sociales, recuperar crítica y analíticamente las experiencias locales para impulsar la reflexión y el cambio en los procesos de democratización y de ampliación y consolidación de los derechos humanos.

A la ley N.º 26.657 la precedieron experiencias de transformación institucional y del marco legal a nivel provincial, como las experiencias en San Luis y Río Negro, sus correspondientes leyes provinciales, la ley de la provincia de Santa Fe y la ley de la Ciudad de Buenos Aires, que a su vez también se nutrieron de propuestas previas cuestionadoras del manicomio. La reforma implementada a partir de 1993 en la provincia de San Luis, bajo la dirección del Dr. J. Pellegrini, explicitada en el Plan Provincial de Salud Mental-1994, impulsó la transformación del Hospital Psiquiátrico Provincial de San Luis (HPSL) en una institución de salud comunitaria donde se atienden padecimientos mentales, con 10 camas para el tratamiento de casos agudos, pero también demandas de atención por consumos problemáticos (CELS, 2008). En este informe se destaca el proceso de externación de alrededor de 100 pacientes internados crónicos, aunque se aclara que “los investigadores no tuvieron la oportunidad de visitar estos hogares y no se pudo confirmar en qué condiciones se encontraban las personas que habían sido dadas de alta del hospital” (CELS, 2008, p. 125). En 2006 se sancionó la ley provincial N.º I-0536-2006 de desinstitucionalización que prohíbe la institucionalización de personas con enfermedades mentales en cualquier parte de la provincia de San Luis, conceptualiza la enfermedad como episodio y no como un estado, reivindica el derecho a la libertad y a la seguridad, a la protección contra la discriminación, ataques a la honra y privación de la propiedad; sostiene la presunción de capacidad de tomar decisiones salvo que se pruebe lo contrario, y que la incapacidad respecto a determinadas conductas no implica incapacidad total o integral; y garantiza que “toda internación será excepcionalísima y deberá determinar tiempo, alcances y objetivos terapéuticos sin medios coercitivos que violen los Derechos Humanos de pacientes, familiares o trabajadores de la salud y determinados exclusivamente por la gravedad de la crisis psiquiátrica y/o psicológica” (Ley N.º I-0536-2006, art. 6). El presente trabajo integra los resultados de una investigación que se propuso describir y analizar de manera contextualizada el proceso de transformación del HPSL en Hospital Escuela, a partir de las perspectivas y la memoria de quienes participaron o fueron testigos cercanos, desde los aportes teóricos y metodológicos de la antropología médica crítica y las herramientas de investigación de la historia oral^[2]. Recuperar esta historia reciente permite una mayor comprensión acerca del cambio de paradigma que sostiene la ley: la complejidad del trabajo al interior de las instituciones y entre el sector salud y la sociedad en general, la compleja tarea de romper con patrones de percepción y acción y concebir y construir nuevos.