Antropología del tiempo y el acceso a la salud para hombres trans en Brasil

Camilo Braz^[1]

Introducción^[2]

Mesmo quando tudo pede
Um pouco mais de calma
Até quando o corpo pede
Um pouco mais de alma
A vida não para

Enquanto o tempo
Acelera e pede pressa
Eu me recuso, faço hora
Vou na valsa
A vida é tão rara

Enquanto todo mundo
Espera a cura do mal
E a loucura finge
Que isso tudo é normal
Eu finjo ter paciência

[Lenine, Paciência, 1999]

Las categorías tiempo y espera me parecen fundamentales para interpretar antropológicamente los relatos acerca de la experiencia de la transexualidad en el Brasil contemporáneo. La construcción de una mirada antropológica de la cuestión supone tener en cuenta que hay una tensión entre el tiempo de los sujetos y el tiempo de los protocolos, entre el tiempo de cada uno (Sampaio y Coelho, 2013: 17) y el tiempo institucional, importante para interpretar tanto las narrativas con respecto a la transición de género y las expectativas relacionadas con los cambios en y del cuerpo, como las relativas a la espera para el acceso a la atención transespecífica en salud.

Las tensiones entre los tiempos institucionales, u oficiales, y los tiempos subjetivos han sido estudiadas por la antropología desde hace algún tiempo, en campos muy variados. Tomo prestada, aquí, la perspectiva de Izabela Tamaso (2007), para quien hay un conflicto constitucional de las políticas de patrimonialización, ejemplificada por la diferencia entre el tiempo monumental y tiempo social – en el límite, entre el discurso oficial y el plan de lo vivido. Este punto de vista, centrado en las maneras como las personas elaboran subjetivamente y en el cotidiano narrativas temporales oficiales es corroborado por Manuel Ferreira Lima Filho (2007), al examinar críticamente los riesgos de los procesos de producción de los patrimonios culturales, que suelen muchas veces establecer memorias musealizadas que invisibilizan otras formas temporales y sociales.

Este artículo se centra en estas cuestiones. Es un resultado preliminar de un estudio en curso, titulado “Antropología, transformaciones del cuerpo y las masculinidades: transmasculinidades en el Brasil contemporáneo”, que coordino desde 2014, vinculado al Ser-Tão, Núcleo de Estudos e Pesquisas em Gênero e Sexualidade, al Programa de Postgrado en Antropología Social (PPGAS) y al Programa de Postgrado en Sociología (PPGS) de la Universidad Federal de Goiás (UFG) y que, desde 2016, cuenta con el apoyo del CNPq^[3]. Es el resultado también de las actividades realizadas en el proyecto de extensión Trans UFG, una asociación entre el Ser-Tão y el Colectivo TransAção (formado principalmente por estudiantes trans, familiares y partidarios/as de las causas relacionadas con la transexualidad), que es un programa interdisciplinario de difusión de conocimientos sobre transexualidades y travestilidades en diversas áreas de la universidad.

Marcos conceptuales y temporales

Con el fin de interpretar la transexualidad antropológicamente, me he inspirado en las perspectivas tales como las de Guilherme Almeida (2012) y Berenice Bento (2006), para quienes debemos pensarla principalmente como una experiencia en torno a la identidad de género en diálogo con las normas y convenciones sociales acerca del género. Por otra parte, hay que reconocer la pluralidad de las experiencias relacionadas a la transexualidad, o sea, no es posible reducirla a una concepción centrada, solamente, en el discurso biomédico, como nos enseña, por ejemplo, autoras como Marcia Aran (2010) y Flavia Teixeira (2012). La producción reciente sobre el tema en las ciencias sociales en Brasil ha cuestionado la asociación directa entre la denominada “condición transexual” y la “condición de quirurgiado/a”, que muestra cómo no siempre sujetos que se afirman como transexuales construyen sus narrativas centrados/as en la perspectiva del “verdadero transexual”, preconizado por el conocimiento biomédico y supuestamente universal.

Con respecto a la utilización de hombres trans como categoría en el presente estudio, se debe a dos razones principales. En primer lugar, sigo una sugerencia de Guilherme Almeida, que apunta que, para evitar el uso de múltiples expresiones o categorías émicas posibles (por ejemplo, hombre transexual, transhombre, transman, FTM (del inglés, female to male) o transexual masculino), se puede utilizar el término “hombre trans” analíticamente “no esforço de condensar a experiência da ‘transexualidade masculina’” (Almeida, 2012: 513). Así, aunque provisionalmente, he utilizado esta expresión en la investigación, como una referencia a los sujetos que, siguiendo el autor (2012: 516),

fazem e/ou desejam modificações corporais através da hormonização por testosterona e de uma ou mais intervenções cirúrgicas, além de se valerem em larga medida de outros recursos sociais (roupas e calçados masculinos, faixas torácicas – a fim de dissimular o volume dos seios – e próteses penianas de uso público). Buscam também frequentemente o reconhecimento jurídico do sexo e do nome masculinos e têm se tornado mais visíveis na cena pública brasileira, em função do Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS), que favorece o acesso a modificações corporais de alta complexidade. Tais indivíduos já se expressavam de forma diferenciada antes da existência do Processo Transexualizador, distinguindo-se de maneira mais ou menos sutil da identidade lésbica.

En segundo lugar, el uso de la categoría hombres trans en mi investigación se debe al hecho de que esa es la categoría que se ha utilizado para la designación de tales sujetos políticos en el activismo en torno a las transmasculinidades en Brasil. Tanto es así que, en 2015, se celebró el I Encuentro Nacional de Hombres Trans, en la Universidad de São Paulo (USP), promovido por el Instituto Brasileño de Transmasculinidades (IBRAT) (Braz y Souza, 2016; Carvalho, 2016).

La institucionalización de la atención médica transespecífica en Brasil tiene su propia temporalidad. Poco después de la autorización del Consejo Federal de Medicina (CFM) para realización de las llamadas cirugías de reasignación sexual en 1997, las personas trans comenzaron a buscar a los hospitales universitarios. Eso ocurrió en el Hospital de Clínicas (HC) de la Universidad Federal de Goiás (UFG). Después de un período de entrenamiento del equipo multidisciplinario que haría posible su existencia, en mayo de 1999, se creó, en el HC, el denominado “Proyecto Transexualismo”, más conocido como “Proyecto TX” y que, en 2016, ha cambiado de nombre a “Proyecto Transexualidad”, con la finalidad de evitar el uso del sufijo “ismo”, denunciado por activistas como patologizante. Tal proyecto fue creado y sigue bajo la coordinación y los enormes esfuerzos de la Prof.ª. Dr. Mariluza Terra, siendo reconocido a nivel nacional, habiendo realizado más de 70 cirugías de reasignación sexual en hombres y mujeres trans, además de la atención ambulatoria y psicológica a muchas otras personas.

Siguiendo la cuestión del tiempo y de la espera, partiendo de la intensa movilización de activistas y académicos/as, no fue hasta 2008 que el Ministerio de Salud estableció el llamado Proceso Transexualizador en el Sistema Único de Salud (SUS), a través de la publicación de la Ordenanza 1.707. Como nos recuerda Simone Ávila (2014), en ese momento hubo la incorporación a los procedimientos del llamado “cambio de sexo” sólo para mujeres trans. Ya los hombres trans fueron incluidos en el Proceso en 2013, cuando el Ministerio de Salud, a través de la Ordenanza 2813, redefinió y amplió sus directrices. Los cambios introducidos por la nueva ordenanza han llevado a la necesidad de re-registro de los centros en los que ya se estaba haciendo el Proceso Transexualizador (en las ciudades de Goiânia, Rio de Janeiro, São Paulo y Porto Alegre).

En Goiânia, el Proyecto Transexualidad actualmente se enfrenta a grandes obstáculos para su continuidad, especialmente con respecto a la recepción de nuevos/as pacientes, por encima de todo, por la dificultad de mantener un equipo dedicado exclusivamente al proyecto^[4]. Después de casi 3 años cerrado a nuevas personas, el Proyecto fue reabierto a principios de 2016. El proceso de reapertura implicó la movilización de grupos de activistas locales, que, junto con la coordinadora, han buscado alternativas con el gobierno y la universidad para que pueda mantenerse en funcionamiento.

Esos elementos, combinados con la convivencia, las conversaciones informales y entrevistas con hombres trans, la participación en eventos académicos y en reuniones de activistas, así como lecturas, discusiones y actividades del proyecto de extensión Trans UFG, condujeron a un refinamiento de los objetivos de mi investigación, que comenzó a centrarse, además de en los significados del cuerpo y de la transmasculinidad (que eran mis objetivos iniciales), cada vez más también en los desafíos en términos de políticas públicas para los hombres trans partiendo de sus propias narrativas y experiencias, con especial atención a los temas relacionados con el campo de la salud. Se llevaron a cabo, hasta aquí, además de las observaciones y conversaciones informales, 14 entrevistas semiestructuradas – dos con los profesionales de la salud que trabajan en el Proyecto Transexualidad y 12 con los hombres trans que consintieron en colaborar con la investigación.

Itinerarios terapéuticos entre los hombres trans

Fátima Lima dijo que la transexualidad se puede considerar como uno de los fenómenos más importantes en la biopolítica contemporánea (Lima, 2014: 10). Siguiendo las ideas de la autora,

isso implica considerar a tensão entre assujeitamentos (incitação, controle) e resistências (práticas de si, formas éticas, estéticas e políticas de estar em mundos) e a indagar acerca de como pensar resistências no âmbito do próprio dispositivo da transexualidade (Braz y Souza, 2016: 12).

Según Marcia Aran y Daniela Murta, no hay manera de separar la discusión sobre la transexualidad y el desarrollo de las tecnologías médicas de transformaciones corporales en el escenario socio-cultural de cuestionamientos acerca del carácter inmutable del sexo. Por lo tanto, para ellas es en un “contexto de revolução tecnológica da biomedicina e de uma maior liberdade sexual que se dá o reconhecimento da possibilidade de mudança de sexo” (Arán y Murta, 2009: 25). Por lo tanto, podemos decir que

boa parte da bibliografia a respeito das transexualidades no âmbito das ciências sociais ressalta, de alguma forma, a importância dos discursos biomédicos para a construção de repertórios simbólicos em torno de tais experiências (Braz y Souza, 2016: 12).

Tales discursos implican, entre otras cosas, marcos de tiempo específicos en relación con la transición de género – narrativas que establecen, al nombrar, protocolos que implican una gestión controlada de los cuerpos y del tiempo.

Con el fin de desarrollar una perspectiva antropológica sobre las narrativas en torno a las transmasculinidades, incluida la cuestión del tiempo y de la espera, he buscado un diálogo con el campo de la llamada Antropología de la Salud (Carrara, 1994; Minayo, 1998; Canesqui, 2003; Sarti, 2010). Ese enfoque ha demostrado ser interesante para interpretar las narrativas de los hombres trans en relación con la búsqueda de atención médica transespecífica, apuntando las relaciones y las posibles tensiones “entre os saberes biopolíticos dominantes e uma multiplicidade de saberes locais e minoritários” (Arán y Murta, 2009: 16).

En ese sentido, riesgo que una opción analítica interesante puede ser la noción de itinerarios terapéuticos. A pesar de su amplio uso en el campo de la salud pública, dicha noción se ha interpuesto por la literatura antropológica sobre la salud con el fin de interpretar los procesos de selección, evaluación y adhesión a ciertas formas de atención de la salud por parte de los individuos en el plan diario y vivido (Alves y Souza, 1999).

Al principio de mi estudio, tuve la oportunidad de conocer y hablar con Rodolfo^[5], un hombre de 46 años, residente en una ciudad del Nordeste de Brasil, que había logrado, después de muchas batallas, una autorización judicial para venir a Goiânia con el fin de pasar por la metoidioplastia, que es la técnica quirúrgica de reasignación sexual en los hombres transexuales, realizada en Proyecto Transexualidad, en el HC de la UFG.

Mi activismo es mi propia historia, porque luché duro para poder conseguir esas cirugías, así, completas (…) Si dijera que tuve doctores que me dijeron: “No, la cirugía, lo hacemos”… Así es … Yo tuve que seguir llamando varias veces a la puerta para poder conseguir la cirugía. Así que ese es mi activismo. Me las arreglé para cavar mi camino … y mis objetivos, que eran las cirugías, ¿sabes? [Rodolfo, 46 años].

En su narrativa, la espera es un tema constante. Así como la persistencia. En más de dos horas de conversación, él narró el largo proceso de más de 12 años, que lo llevó a Goiânia e incluyó paso a través de diversos servicios de salud en distintas partes de Brasil.

No Brasil, os setores de Estado em saúde são o único lugar legalizado e normatizado para assistir medicamente o “diagnóstico” e o “tratamento” da “disforia de gênero”. Contudo, há um descontrole por parte do Ministério da Saúde e do Conselho Federal de Medicina em regular o atendimento a pessoas transexuais por parte de médicos e psicólogos no setor privado. Algo que acontece em franco crescimento e movimenta recursos financeiros vultuosos para aqueles que podem pagar. O que é uma alternativa para a demora das filas para consultas e procedimentos efetivos no setor público. Este cenário do parco atendimento aliado a rigidez do diagnóstico faz com que um grande contingente de mulheres e homens transexuais tentem acumular um saber médico e técnico que os dê possibilidade de usar testosterona ou estrogênio sozinhos (Rego y Porto, 2016: 7).

Esas cuestiones aparecen nítidamente en las narrativas de otros dos sujetos de la investigación, estudiantes universitarios y residentes de Goiânia, sobre sus itinerarios en búsqueda de la hormonización.

De hecho, siempre ha sido oculto. Mi madre sabe que uso [hormonas], pero nadie me las ha prescrito. No estoy en el Proyecto [Transexualidad]. No soy asistido por el proyecto. Intenté ingresar hace más de un año. Creo que hace como 1 año y 6 meses que solicité que me remitieran al proyecto (…) Pero he buscado en Google, ¿sabes? Salí a buscar, qué eran las hormonas y tal …Preguntaba a amigos en Facebook para … pues encontré … en el gimnasio me encontré con un tío que vendía anabolizantes.

[Pero no va usted a ninguna revisión…]

No, me lo hago yo, ¿sabes? Yo estaba allí y llevaba una lista de exámenes y hablaba con el médico “mira, quiero estas pruebas y tal”, pues él hacía la remisión, yo tomaba los exámenes y era … a veces ni siquiera se los mostraba.

[Todavía tienes que comprar de esa manera? Digamos …]

Clandestina (…) Las 8 primeras ampollas que utilicé eran originales. Las otras… procedían de Paraguay (…) Así que, no tenemos ninguna garantía del origen, no se garantiza la funcionalidad (…) Es un contrabando. Contrabando. Entonces empecé a usarlas y no estaba viendo los resultados. [André, 21 años]

Empecé a usar la hormona hace 1 mes. Hay un “mercado negro”, ¿verdad? (Risas) Pero…Tengo un amigo que hace ciclo. Gimnasio. Y entonces tuve un contacto, y luego le dije lo que quería y tal…y luego lo compré, le pasé el dinero, entonces él compró y me llamó…y así fue. Debido a que la farmacia no vende sin receta médica. El tratamiento médico, llegué a… porque tengo seguro de salud, así que fui a algún…pero, por ejemplo, el psiquiatra me dijo que no podía me asistir porque no…que sólo podría prescribir un medicamento, preguntó si tenía depresión y tal y me dijo que no podía hacer atención clínica, eso era lo que yo quería para obtener el informe, ¿sabes? Para las cirugías. Luego dijo que no hacía ese tipo de cosas. El endocrinólogo, dijo que no podía asistirme porque no conocía el tema … Entonces dije: “Oh, voy a hacer sólo”. Y así fue. Por cuenta propia (…) No se puede asistir a los trans porque no hay médicos. Ningún médico quiere asistir (…) Porque es muy peligroso tomar por cuenta propia. Pero he desistido de los médicos. Y es todo muy complicado [Lauro, 19 años].

Ha sido bastante frecuente escuchar de los hombres trans los informes sobre la enorme dificultad de encontrar el cuidado y la atención médica. Por otra parte, volviendo al tema de la temporalidad, figura en las narrativas la oposición entre un sentimiento de urgencia para comenzar la “transición” del género y la demora de la espera por la atención médica, la cual es evidente en las narrativas sobre las rutas del proceso de hormonización.

Veo la necesidad de supervisión médica, porque tengo problemas de salud y no he tenido ni siquiera coraje de buscar saber qué pasa (…) pero…no tengo la intención de dejar de tomar la hormona…Prefiero morir así [Pedro, 20 años].

Esta frase es de un joven hombre trans, estudiante universitario y residente de la ciudad de Goiânia. En el momento de la entrevista, su tratamiento hormonal cumplía alrededor de 6 meses, pero sin ningún tipo de supervisión médica. Las hormonas masculinas habían sido compradas “de chicos de farmacia, chicos de fitness, chicos que venden medicina para animales…” y así sucesivamente. Durante la entrevista, dijo que sentía un dolor difuso en la zona abdominal, pero no sabía decir si tenía o no relación con la administración de hormonas por cuenta propia.

El siguiente fragmento habla de una visita a un psiquiatra de la clínica municipal en Goiânia, cuando se buscaba un informe que embazase la petición de corrección de registro civil:

Luego me dijo: “no, pero a usted le gustaba jugar a la pelota y no sé qué?” … Casi le dije “no, pero … ¿qué eso tiene que ver? Si me gustaban las muñecas, podría sentirme de la misma manera como hombre”… Casi dije, pero… ¿cómo es que …? el tipo ni siquiera sabía qué es la transexualidad, ¡¿voy a explicarle qué es el género?!

[¿Pasó eso en el SUS?]

En el SUS. Luego, me transfirió a otro psiquiatra, porque me dijo que no podía darme el informe. Porque le dije que quería un informe. Entonces me transfirió a otro – súper cool, me trató muy bien. Entonces él…tenía poca experiencia, ¿verdad? Tuve que explicárselo también, pero él era muy atento, y sigo con él, hasta hoy en día.

[Y ¿obtuviste el informe?]

Lo conseguí con él.

[Y ¿presentaste la demanda de cambio de registro en la Corte?]

No lo he hecho por falta de dinero, ya que hay algunos certificados que tengo que pagar en el notario. Certificado de protesta, algunas otras cosas. Ahora voy a obtener de forma gratuita el proceso, por medio de la Defensa Pública. Sólo tendré que pagar aquellos certificados.

[Y ¿cuánto cuestan?]

Me dijeron que me costarían como mucho 300 reais.

[André, 21 años].

Consideraciones finales

De acuerdo con Judith Butler (2009), hay una paradoja cuando se considera la cuestión de la autonomía de transexuales en los Estados Unidos, y que tal vez podamos ampliar para pensar las transexualidades en el llamado mundo occidental: la “libertad” para intervenir en el propio cuerpo aparece casi siempre vinculada a un diagnóstico, un proceso subjetivo que consiste en la idea de la enfermedad, de la patología, de la desviación. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que existe por lo menos una característica que distingue la transexualidad en la lista de muchas formas posibles de intervención en el cuerpo, en el Brasil contemporáneo: es la asociación entre “enfermedad” y “terapia” para tener libre acceso a modificaciones corporales deseadas (Almeida y Murta, 2013). Actualmente, parte de las discusiones en torno a las transexualidades se refieren también a las luchas alrededor de su despatologización (Jesús, 2012). En diciembre de 2012, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), por ejemplo, dejó de clasificar la transexualidad como “trastorno de identidad sexual”, reemplazándola por la expresión “disforia de género”. Para muchos/as, es una solución intermedia en un movimiento que tiene quizás como su mayor expresión la campaña stop trans pathologization. En Brasil, no existe un consenso entre los/as activistas trans sobre el tema de la despatologización, debido al temor de perder el acceso a los procedimientos que componen el Proceso Transexualizador en el SUS (Sistema Único de Salud). Una posibilidad es la expansión de la noción de salud más allá del binomio salud/enfermedad, hacia una perspectiva de más amplitud con respecto a la salud – que, sin embargo, sigue siendo un desafío importante en el SUS, especialmente con respecto a la población trans. De acuerdo con Guilherme Almeida y Daniela Murta (2013), la búsqueda de la despatologización de la transexualidad es importante y debe continuar, pero la paradoja es que no puede dar lugar a pérdidas.

Una de las principales demandas que se han colocado por el movimiento transexual brasileño es la aprobación del Proyecto de Ley de Identidad de Género, conocido como ley João Nery, como una referencia al escritor del libro Viaje Solitaria – primera biografía de un hombre transexual publicada en Brasil. La propuesta es permitir a las personas trans el cambio del sexo, del nombre y de la imagen en sus registros civiles, sin importar si desean o no someterse a una cirugía, o al tratamiento hormonal. Este proyecto se inspiró en lo que fue aprobado recientemente en Argentina.

Sobre la base de una amplia investigación, coordinada por el Prof. Mario Pecheny, acerca del tema de la espera y de la vulnerabilidad en los servicios de salud (Pecheny, 2013), investigadores/as de la Universidad de Buenos Aires (UBA) han llevado a cabo una investigación sobre el acceso a la atención médica para las personas trans en Argentina, a partir del sistema de salud pública de la ciudad autónoma de Buenos Aires (Ortega et al, 2015).

La Ley de Identidad de Género fue aprobada en Argentina en 2012, y es el fruto de los procesos de lucha y de organización del activismo transgénero en el país, que data del período de apertura democrática en la década de 1980, y gana fuerza desde la década siguiente (Berkins, 2003). El reglamento de la ley por parte del Ministerio de Salud se llevó a cabo tres años después, en 2015. Uno de los aspectos más enfatizados de esta ley se refiere a la forma de que deja de lado la patologización de la transexualidad como un requisito previo para el reconocimiento del derecho de las personas trans para acceder tanto al cambio de registro civil, como a los servicios gratuitos de salud transespecífica, incluyendo la terapia hormonal y las cirugías de reasignación de sexo (Farji Neer, 2014).

Como afirman los/as autores/as, “esto supondría, además de la despatologización, una agilización de los trámites y una reducción de los tiempos de espera para acceder a los tratamientos y cirugías” (Ortega et al, 2015: 3). Sin embargo, teniendo en cuenta los complejos procedimientos de aplicación de la ley y de la transformación de la realidad social, esos/as investigadores/as han elegido como objeto de estudio las condiciones de acceso a los servicios de salud, especialmente con respecto a la hormonización, partiendo de las experiencias y narrativas de personas trans en Buenos Aires.

A partir de estas discusiones, así como de los elementos de trabajo de campo de mi investigación, mi argumento es que el tiempo y la espera son categorías antropológicas fundamentales para interpretar las narrativas de los hombres trans con los que vengo conviviendo. La tensión entre el tiempo institucional u oficial y el tiempo vivido o subjetivo es por lo tanto una clave interpretativa central para analizar las transmasculinidades. Este contraste aparece, por ejemplo, en las declaraciones sobre expectativas con respecto al requisito de dos años de atención psicológica para quizás recibir un informe que tal vez garantice el acceso a las cirugías en el Proceso Transexualizador en el Sistema Único de Salud (SUS); en la espera de la sentencia de las aplicaciones de rectificación del registro civil; en la expectativa acerca de los efectos de la terapia hormonal en relación con cambios en el cuerpo; en la espera en la cola para entrar en el Proceso Transexualizador, cuando los escasos servicios gratuitos para la salud transespecífica existentes en Brasil están bajo constante amenaza de cierre de las puertas. Una cuestión que parece aún manchar los límites de las clases sociales: si, a primera vista, tener los recursos para la atención privada o acceso a un plan de salud privado podría indicar que la dificultad para obtener la atención médica desaparecería, eso no ocurre cuando se trata de un universo de profesionales de la salud que, con raras excepciones (como los/as pocos/as que trabajan, a pesar de todas las dificultades, en el Proceso Transexualizador), parece (siguiendo las narrativas de mis interlocutores), nada preparado para hacer frente a las cuestiones relacionadas con el género y la sexualidad y, por lo tanto, para asistir adecuadamente a la población transexual.

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