Aspectos médicos e indicaciones

Natalia Rougier

Introducción

Cuando buscamos la definición de “donación”, nos encontramos con esta respuesta: “Cosa que se da a una persona de forma voluntaria y sin esperar premio ni recompensa alguna, especialmente cuando se trata de algo de valor” (Real Academia Española [RAE], 2020b). En medicina, hablar de “cosa” puede sonar un poco inadecuado; sin embargo, en este caso la “cosa” puede ser un órgano, una célula o un “gameto”, que es el tema que vamos a desarrollar en este capítulo.

Llamamos “gameto” a aquella célula reproductiva masculina (espermatozoide) o femenina (ovocito) del ser humano. En el momento de la fecundación, cada gameto aporta la mitad del material genético para formar un embrión, y, si están dadas las condiciones, dicho embrión se implantará en el endometrio (capa interna del útero) y evolucionará hasta llegar a nacer.

Si pensamos en la donación de gametos, es necesario tener en cuenta además otro aspecto: el “altruismo”. Este término se refiere a la conducta humana y es definido como “diligencia en procurar el bien ajeno aun a costa del propio” (RAE, 2020a). Suelen existir diferentes puntos de vista sobre el significado y alcance del altruismo, sin beneficio alguno.

Antes de comenzar a desarrollar propiamente el tema de la donación de gametos, es importante tener en cuenta el alcance de estos conceptos. La donación de gametos es una de las alternativas dentro de las técnicas de reproducción humana asistida para hacerles frente a las dificultades reproductivas. Por eso es importante destacar que, cuando hablamos de dificultades reproductivas y nos embarcamos en los tratamientos de reproducción asistida, hay que considerar los aspectos biológicos, orgánicos, emocionales y sociales. Todo este conjunto de factores tienen un impacto en su resultado.

Los últimos datos disponibles de SAMeR, año 2014, revelan que, de un total de 16 258 transferencias realizadas, 6 179 se hicieron con embriones conformados a partir de gametos donados por personas ajenas al proyecto parental, es decir, un 38 % del total fue con donación de gametos. Asimismo, de esos 6 179 casos, 4 227 fueron casos de ovodonación (26 % del total de trasferencias realizadas en 2014); 1 789, de donación de esperma (11 %); y 163, de doble donación (1 %). Estos números van en aumento: a modo de ejemplo, en el año 2004, las transferencias con donación de gametos representaban solo un 14 %, y en el año 2010, año clave por la sanción de la Ley de Matrimonio Igualitario, el número aumentó al 23,8 %.

En los párrafos siguientes, estableceré algunas precisiones respecto de las nuevas configuraciones familiares, las alteraciones reproductivas, los factores que causan la esterilidad/infertilidad, para concluir con una revisión de las características específicas de los tratamientos de baja y alta complejidad reproductiva y las indicaciones en cada caso.

Familia

Es importante tener en cuenta el significado actual de “familia”, ya que muchas de las técnicas que se utilizan en la actualidad han posibilitado nuevas conformaciones familiares; el acceso a las técnicas de reproducción asistida facilitó a las parejas con proyecto homoparental (parejas homosexuales de hombres o mujeres) o monoparental (mujer u hombre sin pareja) a cumplir el sueño de tener un bebé. No importa el motivo por el cual deseen el embarazo; ese deseo genera un objetivo por cumplir que cambia la estructura de la actividad diaria y produce una modificación en la rutina.

En los casos de imposibilidad biológica (familia monoparental/homoparental), suele ser más fácil procesar la indicación de recurrir a gametos donados, por la falta de un gameto para lograr la generación del embrión y potencial bebé, por lo cual se debe recurrir a un banco de óvulos o de espermatozoides. En cambio, una pareja heterosexual que no logra cumplir el objetivo de una forma “natural” o espontánea tiene el contexto del diagnóstico de esterilidad que muchas veces se vive como un evento traumático, por lo que deben atravesar un duelo. Este también puede presentarse en otras personas, por ejemplo en el caso de proyectos monoparentales, donde “la norma” persiste en la conformación familiar siguiendo el estereotipo de pareja heterosexual, lo que puede generar trastornos emocionales.

Alteraciones reproductivas

La esterilidad o infertilidad se define como primaria o secundaria según si existió embarazo con nacido vivo o no previo al momento de la consulta. La edad reproductiva, considero, es uno de los factores pronósticos con mayor relevancia. En la actualidad, tanto mujeres como hombres han postergado su deseo de concebir para priorizar otros proyectos laborales o personales, y esto tiene un claro impacto al momento de buscar el embarazo.

Siempre es una buena oportunidad para recordar y difundir que existen métodos para preservar la fertilidad. La edad ideal para hacerlo, en el caso de los ovocitos, es antes de los 35 años. Al igual que en pacientes que van a recibir medicación gonadotóxica^[1], se pueden criopreservar ovocitos o espermatozoides previo a la noxa, y así en un futuro disponer de esos gametos si no ocurre el embarazo espontáneo.

Factores que causan esterilidad/infertilidad

• Factor endocrino: alteración del eje ovárico, perfil tiroideo (hipo e hipertiroidismo), prolactina (hiperprolactinemia), progesterona (fase lútea inadecuada, postovulación).
• Factor cervical: imposibilidad de ascenso de espermatozoides o factor inmunológico.
• Factor anatómico: malformaciones uterinas, obstrucción tubaria, pólipos, miomas (tumores benignos de la capa muscular uterina).
• Endometriosis leve/superficial: tejido endometrial fuera del interior del útero.
• Factor masculino: poca cantidad de espermatozoides, baja movilidad o alteración de la morfología.

El factor ovárico endocrino se evalúa con un análisis hormonal en fase folicular temprana (del segundo al quinto día del ciclo, de los cuales el primero es el día en que comienza el sangrado menstrual) junto con la ecografía ginecológica transvaginal en el mismo período, para evaluar la reserva ovárica. Esto se refiere a la cantidad de folículos –potenciales óvulos– que se encuentran en los ovarios. Además está la hormona antimulleriana, cuyo valor es independiente del momento del ciclo en que se realice.

La calidad ovocitaria está principalmente definida por la edad de la paciente: a mayor edad, menor calidad ovocitaria. Y, consecuentemente, mayor tasa de embriones anormales (aneuploides) con el aumento de abortos, embarazos detenidos y embriones evolutivos con problemas genéticos.

Técnicas de reproducción asistida

Las técnicas se dividen en baja o alta complejidad. La decisión sobre cuál se llevará adelante dependerá de la indicación médica, que evaluará la técnica que mejor tasa de embarazo ofrezca a la persona que se va a someter a la intervención.

Ciclo menstrual

Para entender cómo se desarrollan las etapas de los tratamientos de reproducción asistida, haré una breve reseña de la fisiología femenina. A mitad del ciclo menstrual –en el caso de las mujeres que presentan ciclos menstruales regulares (25-35 días)–, gracias al eje hormonal, crece un folículo (estructura líquida que se encuentra en los ovarios) de donde sale un potencial ovocito (ovulación) con el fin de ser fecundado por un espermatozoide en las trompas de Falopio. Si esto se logra, el embrión resultante, tras recorrerlas, se implanta en el endometrio (útero) y comienza un proceso de 40 semanas de gestación (9 meses).

En parejas heterosexuales, siempre que tengan relaciones sin protección y por vía vaginal con una frecuencia de 2-3 veces por semana, se calcula que puede llevar hasta un año para que el embarazo ocurra espontáneamente. En mujeres menores de 35 años, se aconseja esperar ese tiempo; pero, en casos de personas mayores de esa edad o que presentan antecedentes ginecológicos previos que lo justifiquen, se sugiere seis meses antes de la consulta.

El especialista, en ese momento, realizará un interrogatorio sobre posibles causas modificables (nutrición, ejercicio, suspender hábitos tóxicos) y solicitará estudios para diagnosticar un posible origen orgánico. La consulta psicológica es altamente recomendada, sobre todo si el problema se relaciona con disfunciones sexuales, frecuencia coital o disminución de la líbido. El apoyo psicológico debería ofrecerse a todas las parejas que se encuentren afrontando el diagnóstico de esterilidad, ya que tanto su situación inicial como las pruebas a las que son sometidas y los fracasos inherentes a estas pueden agravarles el estrés.

En los casos en los que la consulta sea realizada por parejas, siempre se solicitan estudios a ambos miembros. En las mujeres, se solicita: estudio hormonal y perfil metabólico, control ginecológico (papanicolao, mamografía), cultivo de flujo y estudios de imágenes que incluyen una ecografía ginecológica y una histerosalpingografía. En los hombres, se realizan estudios infectológicos en sangre y espermograma completo. Más allá de la normalidad de los estudios, siempre se considera la edad como un factor importante a la hora de indicar un tratamiento.

Técnicas de baja complejidad

Los tratamientos de reproducción asistida de baja complejidad comprenden la inseminación intrauterina. Esta puede realizarse con semen de la pareja (homóloga) o con semen donado (heteróloga). Se recomienda en los casos en que las mujeres presenten alteraciones de la ovulación, obstrucción tubaria unilateral o endometriosis leve. También cuando exista factor masculino leve o factor coital. Aquí la edad de la mujer es fundamental.

El procedimiento se inicia con la estimulación ovárica para inducir la ovulación. Se pueden utilizar dosis bajas de gonadotrofinas o comprimidos vía oral (citrato de clomifeno). Luego, se controla el crecimiento folicular mediante ecografía, se realiza la descarga de la ovulación (ruptura folicular) con medicación y se coloca, posteriormente, la muestra de semen capacitada (los espermatozoides más rápidos), ya sea de la pareja o de banco de semen, a través del cuello uterino, para así depositarlos dentro del útero y que encuentren su camino por las trompas de Falopio, para llegar al óvulo y fecundarlo. Es importante considerar el riesgo de embarazo múltiple según el número de folículos crecidos, ya que con esta técnica no podemos determinar cuántos óvulos serán fecundados.

Técnicas de alta complejidad

Los tratamientos de alta complejidad consisten en FIV/ICSI con óvulos propios o donados, y/o semen de la pareja o banco de semen. Los llamamos “de alta complejidad” porque implican la formación del embrión en un laboratorio de embriología especialmente capacitado para este fin. Es un trabajo en equipo entre médicos y biólogos (embriólogos), con el objetivo de formar un embrión que posteriormente pueda ser transferido dentro del útero.

El objetivo, independientemente de la técnica, es el mismo: la unión del óvulo con el espermatozoide para formar un embrión; pero ahora, en el laboratorio. En la FIV, se dejan en una plaqueta los óvulos extraídos con punción folicular ecoguiada por vía transvaginal y se colocan los espermatozoides (capacitados) para que se unan. En la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI, por sus siglas en inglés), a los ovocitos obtenidos se les quitan unas células que tienen alrededor (células del cúmulus) para evaluar cuáles están en un estadio de madurez para poder ser fecundados (M2); luego, el biólogo (embriólogo) introduce el espermatozoide dentro del ovocito maduro. Se espera observar al día siguiente los dos pronúcleos (femenino y masculino), lo que indicaría una fecundación normal. Los embriones, cuya evolución se irá evaluando los días siguientes, pueden ser transferidos al útero a las 72-120 horas en estadio de división temprana (día 2-3) o de blastocisto (día 5-6), según se indique. El consejo es no transferir más de dos embriones en división temprana y, en estadio de blastocisto, realizar la transferencia de un único embrión. Esto contribuye a disminuir el riesgo de embarazo múltiple. Además, es importante tener en cuenta que existen otros riesgos obstétricos que aumentan con la edad y se pueden intensificar con el embarazo múltiple, como por ejemplo la hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, diabetes gestacional, restricción del crecimiento intrauterino.

Indicaciones:

• pareja heterosexual con edad reproductiva avanzada;
• baja complejidad fallida (tres inseminaciones intrauterinas con semen homólogo. Con banco de semen, pueden realizarse más intentos);
• obstrucción tubaria bilateral;
• baja reserva ovárica (muchas veces asociada a la edad);
• endometriosis moderada/severa (asociada a baja reserva ovárica);
• factor masculino severo (baja concentración, movilidad o alteración de la morfología o la combinación de estos), fragmentación elevada del ADN espermático.

La hiperestimulación ovárica para obtener ovocitos consiste en el mismo proceso tanto para mujeres que van a utilizar sus propios óvulos, como para aquellas que van a donarlos. El objetivo es obtener el gameto femenino que luego fecundaremos con espermatozoides, ya sea de banco o de la pareja.

La medicación que se utiliza son gonadotrofinas y pueden ser recombinantes o urinarias; esto depende del protocolo elegido por el médico y la evaluación de la reserva ovárica de la paciente o donante por estimular.

La captación de ovocitos es a través de una punción folicular con control ecográfico por vía transvaginal (puede hacerse con anestesia general o local, dependiendo del centro y del médico que realizará la práctica). Es un procedimiento ambulatorio y requiere reposo absoluto el día en que se realiza. Las complicaciones que pueden surgir se relacionan con la anestesia, el sangrado intraabdominal (hemoperitoneo), la lesión de órgano vecino a los ovarios con la aguja de punción, infecciones (con menor frecuencia) y respecto a la hiperestimulación ovárica (medicación), la híperrespuesta con niveles de estradiol sérico elevado y un número excesivo de óvulos extraídos. Una de las formas de evitar esta complicación es elegir la correcta dosis antes de comenzar el tratamiento, pero aún así puede ocurrir y diferir la transferencia embrionaria (en caso de óvulos propios), o descargar la ovulación con medicación que disminuya esta respuesta es aconsejado (en donantes).

En el caso de parejas de mujeres, los métodos que se pueden utilizar son de baja o de alta complejidad con banco de semen, dentro de los cuales se encuentra el método ROPA (recepción de óvulos de la pareja). Para llevarlo adelante, una de las mujeres aporta los óvulos, y el embrión fecundado (mediante banco de semen) se transfiere a la pareja. De este modo, ambas participan biológicamente del proceso del embarazo.

En ambos casos –tratamientos de baja complejidad y método ROPA–, se selecciona el donante con rasgos fenotípicos similares, y se presta especial atención al grupo sanguíneo, especialmente cuando intervienen la donación de ovocitos, para que coincida con el de la receptora. Esto ayuda a disminuir el riesgo de isoinmunización rh^[2].

Donación de ovocitos

En esta variante de la técnica de fecundación in vitro (FIV/ICSI), el gameto femenino proviene de una donación.

La primera gestación obtenida con esta técnica finalizó en aborto y data del 1983. Un año después, el mismo grupo de investigadores logró la primera gestación en llegar a término (revista Nature, 1984). Tras establecer protocolos adecuados de preparación endometrial, se demostró enormemente eficaz.

Según los datos del Registro Argentino de Fertilización Asistida (RAFA), en 2017, se realizaron con ovodonación 3 767 procedimientos, 2 979 transferencias y 989 embarazos.

• La tasa de embarazo por transferencia 989/2979 fue del 33,2 %, y la tasa de nacido vivo por transferencia 658/2979, del 22,1 %.
• La tasa de embarazo según el número de embriones transferidos: 1 (36,2 %), 2 (32,9 %), 3 (23,7 %).
• El número de embriones transferidos y embarazo múltiple: 1 (0,85 %), 2 (28,3 %), 3 (29,17 %).
• La tasa de embarazo según la edad de la receptora: menor de 40 años (36,8 %), mayor de 40 años (32,1 %).
• Tasa de embarazo según estadio de desarrollo embrionario: división temprana: día 2-3 (24,4 %), blastocisto (36,5 %).

Indicaciones para la recepción de ovocitos

Mujeres sin función ovárica:

• Menopausia (postergación de la maternidad).
• Insuficiencia ovárica precoz.
• Idiopática (se desconoce la causa).
• Genéticas: fragilidad del cromosoma X (por lo que se recomienda interrogar sobre antecedentes familiares de menopausia precoz –menores de 40 años– y niños con retraso madurativo), donde la utilización de óvulos propios puede incrementar el riesgo de mosaicismos, etc.
• Inmunológicas.
• Trastornos enzimáticos (galactosemia, déficit 17-hidroxilasa, defectos en la secreción de gonadotropinas).
• Endometriosis severa.
• Fallo ovárico primario (síndromes genéticos como Turner y Swyer, con útero conservado o hipoplásico –pequeño–, pero sin función ovárica).

Mujeres con función ovárica:

• Portadoras de enfermedades genéticas: en este caso, pueden beneficiarse del diagnóstico genético preimplantacional, pero es poco accesible económicamente y no está disponible en muchos centros de reproducción.
• Fallas reiteradas de FIV/ICSI: ya sea por baja captación ovocitaria o fallas en la fecundación.
• Aborto recurrente (mismo concepto que con portadoras de enfermedades genéticas).
• Edad reproductiva avanzada: luego de los 44 años, la tasa de embarazo es menor del 3 %, inclusive con tratamientos de alta complejidad (esto se debe a la baja calidad ovocitaria y, por consiguiente, embriones anormales –aneuploides– con mayor riesgo de abortos y bebés con trastornos genéticos).

Preparación de la receptora de ovocitos

La reproducción humana depende de la implantación exitosa de un embrión en la capa interna del útero, llamado “endometrio”.

En mujeres con ciclos menstruales conservados, se puede realizar en el ciclo natural (donde se lleva adelante un seguimiento ecográfico del folículo dominante en la mitad del ciclo), teniendo la misma tasa de embarazo que con ciclos artificiales; es decir, con la administración de estrógenos exógenos (vía oral o transdérmicos) y la posterior administración de progesterona por vía intravaginal u oral. El objetivo es tener un endometrio cuyo aspecto trilaminar (tres capas) pueda ser observado ecográficamente y que posea un grosor mayor a 7,5 mm, lo que lo vuelve apto para la transferencia embrionaria. Cuando esto ocurre, lo denominamos “endometrio visualmente receptivo”.

Una revisión de Cochrane (2010) concluyó que no hay suficiente evidencia para recomendar un protocolo particular sobre otro para la preparación endometrial, considerando tasas de embarazo similares luego de la transferencia embrionaria. Otra revisión sistemática y metaanálisis del 2014 investigó la relación entre el grosor endometrial y la tasa de embarazo, y concluyó que, si bien las tasas de embarazo disminuían en mujeres con endometrio menor a 7 mm, la capacidad de este parámetro de identificar mujeres con baja probabilidad de concepción era limitada. Para mejorar la tasa de implantación, es aconsejable comenzar con la preparación endometrial con estrógenos exógenos y progesterona (intravaginal, intramuscular o vía oral) el día de la punción de la donante o al día siguiente.

Utilización de ovocitos en fresco vs. ovocitos vitrificados en un programa de ovodonación

La mayoría de los programas de fertilización asistida con ovodonación recurren a la captación en fresco de los ovocitos de la donante; luego, se los fecunda, mientras se lleva adelante la preparación endometrial para realizar la transferencia embrionaria en ese mismo ciclo, la cual tendrá lugar tras tres o cinco días posteriores a la fertilización.

Existen, a veces, dificultades en lograr la realización en fresco del procedimiento; en algunos casos, esta dificultad se debe a la lejanía del paciente con el centro de reproducción (estas técnicas requieren de un laboratorio especializado y no es accesible en todos lados, sobre todo en nuestro país); por este motivo, muchos pacientes del interior que deben recurrir a estas técnicas se ven obligados a movilizarse a ciudades más grandes para poder acceder a ellas. Utilizar ovocitos vitrificados acortaría los tiempos de espera y permitiría una preparación endometrial mejor coordinada. Lamentablemente, en Argentina, no existe aún un registro de banco de donantes, lo cual dificulta el proceso. Los bancos de donantes serían una alternativa válida si se contara con una eficacia comprobada y con personal capacitado para este fin, sobre todo en las técnicas de vitrificación/desvitrificación. Si bien es una opción prometedora, todavía se necesitan más estudios en nuestra población para reproducir resultados satisfactorios.

En cuanto al número de embriones que se recomienda transferir cuando se recurre a ovodonación, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva [ASRM], en sus guías publicadas en el 2013, aconseja la transferencia de un único embrión, para disminuir el embarazo múltiple y sus complicaciones, sobre todo en mujeres de mayor edad, que suele ser la mayoría de este grupo.

Banco de semen

Consiste en un banco de células que obtiene, procesa y almacena espermatozoides humanos para ser utilizados en procedimientos de reproducción asistida (inseminación intrauterina y FIV/ICSI). Los resultados dependerán de la edad de la paciente, el número de folículos que se desarrollen en el ciclo y la técnica utilizada. En menores de 40 años, en baja complejidad, el porcentaje de éxito oscila entre 15-20 % y, en alta complejidad, entre 25-35 %.

Indicaciones:

• Parejas homoparentales.
• Proyecto monoparental.
• Azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado con biopsia testicular negativa).
• Oligoastenoteratozoospermia severa (muy baja concentración de espermatozoides con baja movilidad y morfología alterada).
• Falla de FIV reiterada.
• Patología genética.

Siempre se deben firmar consentimientos informados, los cuales libran de toda responsabilidad (civil, genética y económica) al donante. El traslado de las muestras (si el centro de fertilidad no cuenta con banco propio) debe cumplir con los requisitos regulatorios vigentes para el transporte de material biológico. La paciente no puede trasladarlas por sí misma. Se debe registrar la hora de egreso/ingreso y a los responsables de cada efector, así como también al transportista (en caso de requerir un tercero ajeno al centro o consultorio de origen o destino). El centro tiene la responsabilidad de informar los resultados de dicho procedimiento: embarazo, complicaciones y nacimiento.

Este reporte disminuye el riesgo de consanguinidad y permite al laboratorio del banco descartar un donante cuando ha logrado un determinado número de nacidos vivos; esa muestra se utilizará solo en pos de cumplir las limitaciones respecto al número de nacimientos de un donante en particular dentro de una región geográfica específica.

Anonimato vs. revelación de la identidad

El anonimato significa que, en principio, la o el donante no tendrá información que identifique a la o las receptoras, así como tampoco del resultado de la fertilización de los óvulos, de la existencia o no de embarazo y del nacimiento posterior. A su vez, la receptora desconocerá la identidad de la o el donante.

La revelación de la identidad solo se producirá en supuestos de excepción por vía judicial, en caso de que la persona nacida por la técnica necesite acceso a la historia clínica médica del donante. Se explica que puede revelarse información psicológica y médica específica manteniendo reservada la identidad del donante. Esto no implica la determinación legal de filiación ni que se generan para el o la donante derechos ni obligaciones de ningún tipo sobre el nacido. Cabe aclarar que, en la actualidad, existen bancos de semen con identidad abierta.

Cada pareja decidirá si desea revelar el origen de los gametos por la cual se generó la gestación.

Previo a la inyección de los ovocitos donados con espermatozoides de la pareja o banco de semen, la paciente o la pareja puede revocar el consentimiento que les otorga la voluntad procreacional.

Conclusiones

La demanda de los bancos de gametos se ha ampliado tanto a partir de la posibilidad de las uniones del mismo sexo, como a partir del retraso en la edad en que las personas toman la decisión de tener hijos, con el consiguiente envejecimiento de los gametos femeninos y la disminución de la calidad seminal, lo cual repercute en la vida reproductiva de los sujetos. El decreto reglamentario 956/2013 de la Ley de Reproducción Medicamente Asistida dispone respecto de la donación de gametos, en su artículo 8, que, en caso de que en la técnica de reproducción médicamente asistida se requieran gametos o embriones donados, para su cobertura deberán provenir exclusivamente de los bancos de gametos o embriones debidamente inscriptos en el Registro Federal de Establecimientos de Salud (ReFes) de la Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en Servicios de Salud, dependiente del Ministerio de Salud.

El Ministerio de Salud, también en las resoluciones 1045 y 1044 (que remiten a la Ley Nacional de Reproducción Asistida, 2018), da un paso importante en dirección a regular la aplicación de la ley, poniéndola más en sintonía con las evidencias científicas (y con la legislación de otros países) que permiten establecer cuándo es conveniente que el Estado cubra estas técnicas y cuándo no, en función de la edad de la paciente. Las resoluciones establecen que todo tratamiento con óvulos propios se realizará a mujeres de hasta 44 años de edad, mientras que la edad límite para los tratamientos con óvulos donados se extiende hasta los 51 años.

Es importante trasmitir que la voluntad procreacional va más allá del origen de los gametos: el deseo de tener un hijo no debe limitarse a la genética. Así como también existe la valiosa adopción, el recurso de las técnicas de reproducción asistida ha ayudado a miles de personas a cumplir el sueño de ser padres. No olvidar que el objetivo por cumplir muchas veces requiere cambiar la estrategia, y aquí la donación de gametos se vuelve una opción valiosísima cuando nuestra biología se convierte en un límite. Se puede cambiar el camino, pero no el deseo final que es dar amor a un nuevo ser.

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