La promoción de la salud, además de lo personal y lo conductual, tiene en cuenta como estrategia más global para su aplicación y difusión cinco componentes básicos interrelacionados entre sí: la construcción de políticas públicas saludables, la creación de entornos o ambientes favorables, el fortalecimiento de la acción comunitaria y la participación social, el desarrollo de habilidades personales para el fomento de la salud, y la reorientación de los servicios de salud (Osorio, 2010).

Investigaciones e intervenciones de prevención y promoción de salud no son siempre eficaces para lograr sus objetivos y metas. Diversas variables responden a la eficacia de las acciones en pro de la salud; es relevante que muchas de estas iniciativas se formulen e implementen sin referencia a una teoría o un modelo. En general, se considera las teorías y los modelos como inaplicables y poco útiles frente a los hechos cotidianos de su práctica profesional. Otra proporción se siente abrumada por la imposibilidad de abordar en extenso teorías y modelos para su aplicación en ejercicios de investigación o en acciones programáticas (Cabrera et al., 2001).

Al respecto, algunos estudios señalan que el traslado de la teoría a la práctica ha evidenciado barreras para la implementación efectiva de la promoción de la salud, distinguiendo cinco contradicciones enmarcadas en este campo de acción:

1. el paciente versus la persona;
2. lo individual versus lo colectivo;
3. los profesionales de la enfermedad versus los profesionales de la salud;
4. los indicadores de enfermedades versus los indicadores de salud; y
5. la salud como gasto versus la salud como inversión (López-Dicastillo et al., 2017).

Continuar usando el concepto de “paciente” en lugar del de “persona” perpetúa la hegemonía del sistema de salud, centrando la atención de la salud en los profesionales sanitarios, y provocando que estos sigan teniendo el conocimiento absoluto de los procesos con resultados reduccionistas, en vez de poner el foco en la persona considerando una perspectiva biopsicosocial y del contexto en el que vive y se desarrolla el individuo, para generar un vínculo terapéutico en el que se comparta el poder y la responsabilidad entre el profesional y la persona. Por otra parte, la paradoja relacionada con lo individual respecto a lo colectivo es que, pese a los principios integradores planteados en todas las conferencias sobre promoción de la salud que pugnan por un abordaje de la salud intersectorial desde ámbitos como el educativo, laboral, medioambiental, industrial, socioeconómico, de los medios de comunicación, entre otros, los planes y las políticas de salud tienden a dirigirse más hacia la intervención de los servicios sanitarios que a objetivos conjuntos entre los demás sectores involucrados. Asimismo, aunque en las últimas décadas se ha puesto de manifiesto el uso de herramientas como la evaluación del impacto en la salud para estimar los alcances de las políticas y los programas sanitarios en la población, dicha medición se concentra en niveles locales que no reflejan los impactos de las políticas de mayor alcance en el estado de salud de la sociedad (López-Dicastillo et al., 2017).

Como versan los postulados impuestos a lo largo de las Conferencias Mundiales sobre la Promoción de la Salud, apremia que los gobiernos de las naciones incluyan políticas saludables y sostenibles que fomenten el empoderamiento de la comunidad para la toma del control sobre su salud. No obstante, la falta de participación ciudadana en el diseño y la toma de decisiones de salud, igual que la falta de competencias de los profesionales para promover la toma de decisiones conjunta a través de un contacto directo y una relación de confianza mutua, ha generado que se priorizara la especialización y la división de funciones. Es decir, la práctica profesional actual se caracteriza por ser fragmentada y centrada en la enfermedad, obstaculizando una relación de igualdad y cooperación entre la persona y el profesional, así como entre profesionales de la salud (López-Dicastillo et al., 2017).

Por otro lado, la perspectiva general de los sistemas de salud con respecto a los indicadores de resultado en promoción de la salud tiende a centrarse en los indicadores de la enfermedad, problema, déficit, morbilidad, mortalidad, entre otros similares, los cuales, si bien son necesarios, requieren ser complementados con la evaluación de otros aspectos que integren variables del desarrollo humano (considerando sobre todo aquellas del entorno que lo condicionan). Como, por ejemplo, la capacidad de afrontamiento y resiliencia, la identidad, la independencia, la autonomía, el optimismo, el autocontrol, el empoderamiento, la autoeficacia, las redes de apoyo familiar y social, los recursos institucionales, los valores socioculturales, las condiciones de vida, entre otras. Sobre la contradicción identificada por López-Dicastillo et al. (2017) en cuanto a la salud como gasto en lugar de como inversión, los autores señalan que el sector sanitario da preferencia a la atención de los procesos agudos antes que a la crisis económica, lo que favorece el retraso sistemático de la redistribución del presupuesto sanitario, y así se genera el aumento del gasto público en atención primaria. Esto resulta paradójico desde el punto de vista de la salud pública, ya que una de sus finalidades es transitar hacia la sustentabilidad del sistema sanitario, mejorando la productividad y el bienestar de la sociedad en su conjunto (López-Dicastillo et al., 2017).

Las contradicciones anteriores muestran el posicionamiento arraigado de un enfoque biomédico y paternalista en el abordaje operativo de la salud. No obstante el marco conceptual planteado en las conferencias, que argumenta el potencial de la promoción de la salud para empoderar a las personas en la optimización de su salud, así como su contribución en la reducción del gasto sanitario, el crecimiento económico y el desarrollo humano.

Así, la promoción de la salud requiere trascender dichas barreras a través de nuevos modelos que logren el transito teórico-práctico de manera integral y sostenible. Por lo que el uso de sólidas bases teóricas y de modelos conceptuales, técnicos u operativos es uno de los factores críticos por medio de los cuales se mejoran significativamente las probabilidades de éxito de las acciones en salud.

En el contexto de la prevención, educación y promoción de la salud, los avances en la formulación teórica que respaldan las investigaciones e intervenciones en la práctica han ocurrido directa e indirectamente por la aplicación de teorías y modelos desarrollados en las más diversas disciplinas, áreas del conocimiento y campos profesionales (Naidoo y Wills, 2009). Los aportes teórico-conceptuales originados en las áreas comportamentales y psicosociales son especialmente relevantes, ya que han determinado la dominancia de los modelos de cognición social para estudiar el cambio de comportamientos relacionados con la salud e intervenir en él.

Aunque las teorías y los modelos psicosociales son numerosos y dominantes en el estudio del cambio comportamental en salud, tienen muchos componentes o constructos complementarios o son versiones adaptadas del mismo concepto o variable explicativa del comportamiento (Glanz et al., 2008). Entre las propuestas teóricas más usadas para predecir cambios en los comportamientos en salud, están el modelo de creencias en salud, la teoría sociocognitiva, la de acción razonada y el comportamiento planeado, el transteórico de etapas de cambio y el de locus de control en salud (Cabrera et al., 2001).

Más recientemente han sido propuestos, usados y divulgados varios modelos multicausales y ecológicos para explicar comportamientos relacionados con la salud. Sin embargo, se ha señalado la enorme dificultad de operación y aplicación en el terreno de sus múltiples componentes, así como los costos y requerimientos en recursos de capacidad técnica, tiempo y personas para hacerlo (Nutbeam, 1998).

Teniendo en cuenta que la mayoría de causas prematuras de morbilidad y mortalidad son prevenibles y que muchas de ellas están relacionadas con el comportamiento y el estilo de vida de los individuos, uno de los principales requerimientos para un marco referencial viable en el área de la prevención y promoción de la salud es ayudar a explicar, por ejemplo, cómo las personas construyen o modifican sus decisiones y acciones individuales, grupales o en masa (Cabrera, 2000).

El comportamiento o las prácticas individuales o colectivas son producto de la interacción de múltiples factores y variables. Aspectos políticos, sociales, económicos y ambientales influyen en el comportamiento de la gente, lo que indica por qué las prácticas que afectan la salud no son explicables en la perspectiva de un único modelo conceptual.

Las barreras para el uso de la teoría en la práctica de la promoción y educación en salud se plantean mediante la exposición de las percepciones erróneas comunes de la naturaleza y la utilidad de dicha teoría. En primer lugar, su mística se aborda a través de una discusión de la teoría del desarrollo y las raíces de la teoría en la experiencia cotidiana. En segundo lugar, se proporciona una guía para los profesionales que la aplicarán en cada etapa del proceso de intervención. Un ejemplo de caso ilustra cómo la teoría puede guiar la práctica, así como los beneficios que se pueden obtener mediante la aplicación de la teoría del desarrollo de programas (Van Ryn, 1992).

El uso de una teoría o un modelo ayuda, por ejemplo, a entender mejor la naturaleza de las necesidades, motivaciones y prácticas de las personas, así como las características y la dinámica del contexto en que ocurren (Cabrera y Candeias, 1999). Un modelo es específicamente una formulación conceptual que incluye los elementos esenciales representativos de un aspecto de la realidad. Un buen modelo incorpora la esencia del constructo o variable de interés para lograr la representación simplificada de la realidad, simplicidad que debe aportar claridad para explicar y predecir el mundo y la realidad e intervenir en ellos (Tones y Tilford, 2001).

2.1. Modelo de creencia en salud

El modelo se centra en que la probabilidad de ejecutar una acción para evitar una enfermedad es producto de un proceso en que la persona necesita creer varias cosas. Primero, que es susceptible de sufrirla. Segundo, que la ocurrencia de la enfermedad puede tener una severidad moderada en su vida. Y tercero, que tomar una acción factible y eficaz en particular puede ser benéfico al reducir la susceptibilidad o su severidad, representando mayor importancia que las barreras psicológicas acerca de costos, conveniencia, dolor, incomodidad del examen o de la acción preventiva (Becker, 1974).

La autoeficacia se plantea como una variable independiente, junto con las variables tradicionales: creencia, salud, susceptibilidad percibida, severidad, beneficios y barreras. El incentivo a comportarse (motivación de salud) también es un componente del modelo (Janz y Becker, 1984).

La susceptibilidad consiste en una percepción subjetiva del riesgo de contraer una determinada condición de salud e incluye la aceptación de diagnósticos, la valoración personal de nuevas susceptibilidades, entre otras. El proceso indispensable para que la persona tenga una percepción de susceptibilidad general es el haber escuchado acerca del riesgo de presentar el evento. Esta percepción puede estar influenciada por aspectos como el optimismo o el pesimismo y hacer que la gente sobrestime o subestime la frecuencia de la enfermedad.

La severidad se relaciona con la percepción individual de la enfermedad o con su no intervención o tratamiento cuando se presenta. En diversos estudios esta dimensión ha sido dividida en la severidad de la enfermedad en particular y la severidad de los efectos físicos, socioeconómicos y mentales que puede causar a la persona. Una explicación que se da al bajo impacto de la severidad en la predicción de cambios de comportamiento en relación con los otros constructos del modelo ha sido atribuida al hecho de que dicha severidad solo se establece en individuos que poseen alguna de las siguientes condiciones: son sintomáticos, presentan amenazas inminentes para su salud o tienen algún tipo de experiencia en cuanto a las condiciones médicas que presentan. Los autores originales del modelo, así como diversos estudios sobre su aplicación, se refieren al concepto de “amenaza percibida” como la combinación de la percepción de susceptibilidad y severidad. Con respecto a pruebas de detección precoz de enfermedades, estas creencias parecían necesarias; sin embargo, un aspecto clave era que el individuo también debía creer que él podría tener la enfermedad aun en la ausencia de síntomas (Cabrera, 2001).

Los constructos denominados “factores modificantes” (demográficos, psicosociales, estructurales) y el de las claves para la acción (consejos de familiares o amigos, campañas masivas, experiencias con la enfermedad) fueron identificados como indispensables para completar el modelo básico. Otras variables o constructos teóricos potenciales fueron descartados por la dificultad de aplicarlos (Janz y Becker, 1984), aunque otros –como el de autoeficacia– fueron asimilados y validados a lo largo del tiempo, de tal modo que desembocaron en la formulación de modelos y teorías específicos (Bandura, 1977).

El modelo de creencias en salud se consolidó en tres dimensiones: las percepciones individuales, los factores modificantes y la probabilidad de acción, tal como lo resume figura 1.

Las creencias en salud son consideradas como los determinantes más próximos a las conductas de salud, sin soslayar que la probabilidad de ocurrencia de tales conductas a futuro es, además, resultado de la historia de aprendizaje del individuo, ocurrida en un medio social específico, donde han tenido consecuencias y efectos particulares, y asimismo que las creencias de un individuo son a su vez estímulo y resultado de tal interacción; de modo que en estudios posteriores es importante considerar no solamente las creencias sobre las conductas de salud, sino también las consecuencias que tienen en la modificación del entorno ambiental y en el equipo biológico de la persona (Viveros y Herrera, 2013).

Figura 1. Modelo de creencias de salud

Fuente: Janz y Becker (1984).

En conclusión, este modelo ha sido capaz de demostrar variables en el comportamiento, y, aunque muestra limitaciones para describir el proceso mediante el cual esto ocurre, se tornan indispensables nuevas y sólidas propuestas de investigación sobre los efectos de cada dimensión. Algunas sugerencias para el desarrollo futuro del modelo de creencias en salud consisten en analizar las diferentes dimensiones y en medir el poder conjunto, más que concentrarse en la significación de los constructos individuales. Además, parece que el modelo puede beneficiarse de una expansión que incluya medidas de autoeficacia o la competencia para llevar a cabo un cambio, locus de control, así como la definición de objetivos más específicos en términos de grupos de población y tópicos de interés en salud (Cabrera, 2001).

2.2. Teoría social cognitiva

Refleja de manera clara los pros y contras de lo que significa asentar una teoría y muestra diferentes supuestos que intentan explicar la conducta humana. El valor de una teoría se juzga por el poder de producir cambios psicológicos que tienen los procedimientos desarrollados a partir de ella. En este caso se trata de demostrar mediante argumentos lo más fiables y experimentados posible el valor predictivo de identificar los determinantes de la conducta humana y los mecanismos cuya intervención es responsable de los cambios de comportamiento. Al desarrollarse y analizarse la teoría de la conducta, se llegó a la convicción de que los determinantes de la conducta residen en las fuerzas del medio; esta será la base principal sobre la que se sustente y analice la obra, que profundizará en otros temas y planteará interrogantes que intentará desvelar a partir de teorías e investigaciones realizadas (Bandura, 1982).

Esta teoría postula una estructura causal multifacética en la que las creencias de autoeficacia operan junto con metas, expectativas de resultados y los impedimentos ambientales percibidos y facilitadores en la regulación de la motivación humana, el comportamiento y el bienestar. En el ámbito de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, desde la perspectiva de la teoría social cognitiva, la creencia en la propia eficacia para ejercer el control es una vía común a través de la cual las influencias psicosociales alteran el funcionamiento de la salud.

Esta creencia central afecta a cada uno de los procesos básicos de cambio personal. La salud humana es una cuestión social, no solo de un único individuo. Un enfoque integral de la promoción de la salud también requiere el cambio de las prácticas de los sistemas sociales que tienen efectos generalizados en la salud humana (Bandura, 2004).

En la teoría cognitivo-social, los individuos poseen un autosistema que les permite medir el control sobre sus pensamientos, sentimientos, motivación y acciones. Este autosistema provee mecanismos referenciales y un set de subfunciones para percibir, regular y evaluar comportamientos, con resultados dados en el interjuego entre el sistema y las fuentes de influencia del medio ambiente. Así, esto sirve de función autorreguladora para convertir individuos con la capacidad de influenciar sus propios procesos cognitivos y acciones y así poder alterar su medioambiente.

Figura 2. Modelo básico de la causación triádica recíproca de Bandura (1987)

Fuente: Zabaleta (2010).

El modelo de Bandura, que se denomina “de causación triádica recíproca”, es sencillo y está compuesto por tres elementos: la conducta, los factores personales, que incluyen eventos cognitivos, afectivos y biológicos, y los factores medioambientales. Estos interactúan entre sí, configurando una triangulación dinámica (figura 2).

La autoeficacia es un grupo diferenciado de creencias enlazadas en distintos dominios de funcionamiento con respecto a la autorregulación del proceso de pensamiento, la motivación y los aspectos afectivos y fisiológicos. También afecta a la conducta de acuerdo con varias formas de influencia: en la elección de la respuesta, en el esfuerzo a utilizarse en una actividad, en los patrones de pensamiento, en las reacciones emocionales y en el reconocimiento de los seres humanos como productores, más que como predictores del comportamiento (Zabaleta, 2010). Y de la misma manera, plantea unas fuentes de la eficacia: generar experiencias de destreza, experiencia vicaria (comparar), persuasión verbal y otros tipos de influencia social y estados fisiológicos y afectivos.

Bandura (1994) posibilita una serie de definiciones sobre los procesos señalados. A continuación, se presenta una síntesis de dichas definiciones:

• Procesos afectivos: procesos de estados de regulación emocional y elicitación de estados emocionales.
• Procesos cognitivos: procesos de pensamiento involucrados en la adquisición, la organización y el uso de la información.
• Motivación: activación para la acción. El nivel de motivación se ve reflejado en la escogencia de cursos de acción y en la intensidad y persistencia del esfuerzo.
• Autoeficacia percibida: creencias de la gente acerca de sus capacidades para producir efectos.
• Autorregulación: ejercicio de influencia sobre nuestra propia motivación y nuestros procesos de pensamiento, estados emocionales y patrones conductuales.

También señala que para ejercer la agenciación es crucial

1. la planeación,
2. la previsión, predicción y prospección, que incluyen las expectativas de los resultados,
3. la autoevaluación,
4. la motivación, y
5. la autorregulación.

Las bases de la propuesta se deben dar desde cuatro dimensiones fundamentales:

1. El reconocimiento de sí mismo
2. El reconocimiento del otro
3. El reconocimiento del contexto y la historia
4. La transformación continua en la acción.

Se propone una metodología basada en competencias, que posibilite desarrollar comportamientos acordes a las nuevas exigencias y retos del mundo moderno y a las que se pueda predecir como formas posibles para enfrentar significativamente dichos desafíos (Zabaleta, 2010).

2.3. Teoría de la acción razonada y el comportamiento planeado

Esta teoría fue propuesta por Ajzen y Fishbein para explicar cómo las actitudes pueden predecir un comportamiento probable. Los aspectos fundamentales de esta teoría son, en primer lugar, que las intenciones determinan el comportamiento de manera causal y, en segundo lugar, que son provocadas por la suma de las influencias de las actitudes hacia el comportamiento y de las normas subjetivas (Ajzen, 1991). Por “normas subjetivas”, Ajzen se refiere a la presión social percibida por el individuo por parte de sus referentes más importantes para que realice o no un determinado comportamiento. Siguiendo a estos autores, las actitudes personales son las que subyacen al comportamiento y, por lo tanto, a las acciones acometidas por los individuos (Paredes, 2009).

Ajzen y Fishbein (1980) propusieron el modelo para explicar los hechos observablemente deliberados que llevan a cabo las personas a partir de sus expectativas, creencias y evaluaciones en torno a un objeto, una persona o un proceso. Se trata del primer acercamiento a la predicción del comportamiento considerando las relaciones causales de variables circunscritas a un sistema cognitivo como determinantes del accionar humano. El modelo de acción razonada es un sistema cognitivo en el que las normas y creencias son consideradas variables exógenas que relacionan al modelo con otras variables de orden cultural. En dicho sistema cognitivo, las actitudes y las normas personales transmiten los efectos externos de las variables evaluativas, normativas y creenciales. Otra variable fundamental es la intención conductual que no solo transmite los efectos de las otras variables, sino que además delimita la predicción del accionar humano en un contexto de decisiones que incrementan la probabilidad de llevar a cabo una acción favorable o desfavorable al procesamiento deliberado de la información.

Estudios posteriores refuerzan la evidencia de que las actitudes y los valores individuales predicen la conducta (Brinberg, 1979; Pagel y Davidson, 1984, en Paredes, 2009). Posteriormente, Ajzen (1991) señala que el modelo original de la teoría de la acción razonada trata exclusivamente los comportamientos volitivos, por lo que, desde esta perspectiva, este no tiene capacidad para predecir aquellas actuaciones que no se hallan bajo un control completo de la voluntad. Por ese motivo, Ajzen propone la teoría del comportamiento planeado (theory of planned behavior [TPB]), incluyendo en este nuevo modelo el control percibido, factor determinante para comprender las prácticas cuya realización requiere control por parte del individuo.

Figura 3. Modelo de la acción razonada

Fuente: Ajzen y Fishbein (1980).

Siguiendo a Ajzen, se puede definir el control percibido como la valoración que hace el individuo sobre si un determinado comportamiento será fácil o no de llevar a cabo, es decir, el control que la persona cree tener sobre la realización de una determinada acción (Ajzen, 1991).

Ajzen (1991) elaboró el modelo del comportamiento planificado, acorde a los límites del modelo de la acción razonada, para explicar o predecir el comportamiento deliberado y planificado. En principio, la incidencia de variables normativas y evaluativas externas al sistema cognitivo fue delimitada. Es decir, el comportamiento planificado es un comportamiento deliberadamente sistemático en el que las creencias son sus determinantes indirectos, y las intenciones, junto con la situación de control, son sus determinantes directas (García et al., 2013). En la medida en que un individuo adopta creencias relativas a un objeto, un proceso o una persona, incrementa sus probabilidades de realizar un acto deliberado y planificado. Este modelo es un sistema cognitivo delimitado de creencias relacionadas casualmente con actitudes, percepciones, normas e intenciones sistemáticas alrededor de un comportamiento (García et al., 2013).

Figura 4. Modelo del comportamiento planificado

Fuente: Ajzen (1991).

Teniendo en cuenta las propuestas anteriores, las actitudes se convierten en un factor con una gran relevancia. Entendemos por “actitud” una predisposición aprendida a responder consistentemente de un modo favorable o desfavorable ante objetos, personas o grupos de personas y situaciones (Ovejero, 1998). Tal y como indica este autor, la actitud es aprendida y, por lo tanto, se va conformando a lo largo de toda la vida del individuo y no en un momento determinado. Parece evidente, por ejemplo, que en las actitudes que se tengan hacia las personas con discapacidad influyen variables como la edad o el nivel educativo (Paredes, 2009).

2.4. Transteórico de etapas de cambio de comportamiento en salud

Es un modelo que se originó a finales del siglo XX por un análisis comparativo del investigador norteamericano Prochaska sobre teorías para explicar cambios en consumidores de drogas. El modelo se fundamenta en la premisa de que el comportamiento es explicable gracias a una dimensión temporal caracterizada por etapas y procesos de cambio. Se ha validado masivamente en diversos campos, incluyendo el de la actividad física. De las variables básicas del modelo, la de etapas de cambio es la aplicada con más frecuencia (Cabrera, 2000).

Propone etapas de cambio para explicar la adquisición de conductas saludables o la reducción de conductas de riesgo. Se distinguen cinco etapas diferentes para el cambio:

1. la precontemplación (el individuo no tiene intención para cambiar en el corto plazo, usualmente medido en los siguientes 6 meses);
2. la contemplación (el sujeto no está preparado para tomar acciones en el presente, pero podría intentarlo en el corto plazo, en los siguientes 6 meses);
3. la preparación (el individuo está considerando activamente cambiar su conducta en el futuro inmediato, dentro del siguiente mes);
4. la acción (el sujeto ha hecho un cambio en el pasado reciente, pero este no está bien establecido);
5. el mantenimiento (ha modificado la conducta por más de 6 meses y está activamente involucrado para sostenerla).

De acuerdo con esta propuesta, es posible predecir que los pacientes con alguna enfermedad crónica que se encuentren en las etapas de acción (acción y mantenimiento), en contraposición con aquellos que estén en las etapas de preacción (precontemplación, contemplación y preparación), ingieran menos alimentos hipercalóricos, coman durante el día más frutas y vegetales, hayan tenido más visitas al médico, así como también hayan fumado menos, presenten menos problemas psicológicos, etc. (Ortiz y Ortiz, 2007).

El modelo transteórico es utilizado desde hace más de una década para diseñar intervenciones comunitarias que promueven la actividad física, para entender a profundidad los cambios observables en el comportamiento y los elementos cognitivos subyacentes que ocurren para ejercitarse o no, y para estudiar variables relacionadas con la distribución de la prevalencia y etapas para actividad física en poblaciones diferentes (Cabrera, 2004).

Figura 5. Transteórico de etapas de cambio de comportamiento en salud

Fuente: Cabrera (2004).

2.5. Teoría de locus de control en salud

Esta línea de trabajo nació al aplicar la teoría del aprendizaje social, y en concreto el constructo de locus de control de Rotter (1954), al campo de la salud. El locus de control se define como la creencia generalizada de que los refuerzos que siguen a una acción están directamente relacionados con la conducta del sujeto o, por el contrario, de que están bajo el control de otras personas, están predeterminados o son incontrolables, puesto que dependen de fuerzas como el destino o el azar. Rotter (1954), define el locus de control como una característica estable que actúa como modulador de la respuesta de estrés.

La hipótesis general era clara y simple: aquellas personas que crean que su salud depende, en primera instancia, de ellas mismas (locus de control interno) tendrán mejor salud que las que creen que las causas de las enfermedades son ajenas a la persona que las sufre (locus de control externo), debido a que el locus de control interno facilita que se mantengan los hábitos saludables y el cuidado activo de la salud. Sin embargo, en un ejercicio de autocrítica lúcido y admirable, Wallston (1992) reconoce los fallos de su hipótesis y, a la luz de una serie de trabajos empíricos realizados por él mismo y por otros autores de diversos países, reformula sus ideas acerca del tema (Castro, 1994).

Esta reformulación realizada por Wallston consiste en adoptar la idea de la competencia personal percibida como sustituto al concepto de “locus de control interno”, es decir, que se podrá hallar una buena motivación para llevar a cabo conductas que mantengan la salud cuando esta percepción de lo competente a uno mismo es alta. Aplicado al campo de la salud, tener una competencia personal percibida alta consiste en valorar la salud como un bien muy importante, en creer que los hábitos de uno pueden influir positivamente en la salud y, en un tercer momento (especialmente importante), en considerar que se es capaz de realizar esas conductas saludables. Así, Wallston, hace suya buena parte de la teoría de la autoeficacia de Bandura (1987).

En términos generales, constituye una expectativa generalizada o una creencia en la que se vive, relacionada con la previsibilidad y estructuración del mundo. En su adaptación al ámbito de la salud, se propusieron las siguientes dimensiones: las personas con locus interno creen que con su conducta pueden influir en el mantenimiento de la salud, así como modificar el curso y el resultado de la enfermedad; por el contrario, las personas con locus externo creen que su salud o su enfermedad están determinadas por agentes externos a ellas mismas, es decir, por las conductas de otras personas, como profesionales de la salud o familiares, o por la acción del azar, la suerte o el destino (García y Calvenese, 2007).