Mariano Lavolpe

Uno de los debates en la literatura sobre la aplicación del PGT-A se da en la evaluación de los resultados de esta técnica. En este sentido, el planteo se centra en si utilizando la biopsia embrionaria en estadio de blastocisto es posible incrementar la tasa de embarazo clínico o simplemente reduce el tiempo en lograr el objetivo (Rubio, 2017).

En los tratamientos de medicina reproductiva de alta complejidad es frecuente tener más de 1 embrión posible de ser transferido. Con lo cual, es necesario utilizar herramientas para seleccionar aquel que tenga la mayor probabilidad de dar lugar a un nacido vivo. El método más utilizado para la selección embrionaria es la morfología, el cual se utiliza de rutina en los laboratorios. La correlación entre morfología y calidad embrionaria es baja (Capalbo et al., 2014), por lo cual se precisa otra técnica para tener mayor certeza. En años recientes ha comenzado a emplearse otro método de selección que cada vez tiene más aplicación: el PGT-A. Este método permite identificar el embrión que posee la composición cromosómica adecuada. Las ventajas de transferir un embrión euploide versus un embrión aneuploide son la mayor probabilidad de implantar y que el embarazo llegue a término (Pantau et al., 2022). Así se disminuye la posibilidad de no embarazo o pérdida del mismo por cuestiones del embrión.

Con ese concepto presente se genera la discusión planteada (Munné et al., 2019). La tasa de embarazo clínico es el número de pacientes que se embarazan sobre la cantidad de transferencias embrionarias realizadas en un período de tiempo. Tomemos un ejemplo en el cual una paciente tiene 4 embriones en estadio de blastocisto para transferir. En el caso de que solo 1 embrión sea euploide, la probabilidad de que logre el embarazo va a depender en gran parte del número de transferencia en la cual este sea elegido. Si el embrión es escogido para la última transferencia, la paciente habrá pasado por tres fallas de implantación, o tal vez pérdidas de embarazo, antes de llegar a esta. Utilizando la técnica de PGT-A sin duda ese embrión sería transferido en la primera y única oportunidad que la paciente tenga de ese tratamiento (Somigliano et al., 2019; Yan et al., 2021).

Es por esto que la discusión se centra principalmente en que reduce el tiempo de espera. Si bien es cierto que la tasa de embarazo es mayor con PGT-A que sin esta, el resultado se debe solamente a que se reduce la cantidad de transferencias que se realizan. Con lo cual, lo que está ocurriendo efectivamente es disminuir el tiempo en el cual la paciente espera para transferir el embrión con mayor potencial de implantación. Es una cuestión matemática. Desde otro punto de vista, podría considerarse el costo-beneficio de hacer o no hacer PGT-A. Según algunos autores sería conveniente la realización de la biopsia embrionaria en algunos grupos de pacientes ya que su beneficio sería superior a los costos (Lee et al., 2019a).

La pregunta entonces es: ¿qué pacientes suelen producir mayor cantidad de embriones aneuploides? En estos casos es importante realizar la técnica de PGT-A para no tener transferencias innecesarias. Sabemos que las fallas de implantación o las pérdidas de embarazos son una frustración importante emocionalmente para los pacientes. Lo mismo que la espera del resultado del test de embarazo suele generar un estrés considerable en las pacientes. Reducir la posibilidad de frustraciones debería tenerse presente al momento de asesorar.

Las causas por las cuales una paciente puede tener una proporción anormal de embriones aneuploides son varias y exceden el alcance de este informe. Sí es importante considerar cuales son aquellos casos en los que se presenta esta situación y donde el PGT-A estaría indicado.

Los casos de factor masculino severo suelen ser una indicación para PGT-A. Esto se debe a que, en general, un mayor porcentaje de espermatozoides en la muestra presentan un aumento de alteraciones cromosómicas. De todos modos, hasta el momento no se encuentran definidos los parámetros de factor masculino (edad, BMI, valores del espermograma, etc.) que darían este resultado. Incluso, se observó que el 8% del total de los embriones aneuploides se deben a causa espermática únicamente (Bonus et al., 2022).

Las donantes de ovocitos, pueden ser consideradas muchas veces como “grupo control” dado que son generalmente mujeres jóvenes y muchas de ellas con fertilidad comprobada. En estos casos, en nuestra experiencia, la tasa de embriones euploides es de 65%. Es decir que la mayoría de los embriones que se generan a partir de ovocitos donados suelen tener una constitución cromosómica normal, teniendo un gran potencial para implantar y dar lugar a un embarazo evolutivo.

En el polo opuesto se encuentran las pacientes con edad reproductiva avanzada. Según la literatura, se sabe que la tasa de aneuploidía se incrementa con la edad (Rubio et al., 2019). Si bien suele variar la edad de corte para ser considerada como tal, no hay dudas que las mujeres mayores de 40 años son incluidas en este grupo de pacientes. En estos casos, la tasa de euploidía es de 20% (datos de nuestro centro) congruente con lo publicado generalmente (Id.). Por esta razón es que suele ser una de las indicaciones más claras y frecuentes de realización de biopsia embrionaria en estadio de blastocisto (Shi, 2021).

A medida que la edad femenina aumenta, la calidad de los ovocitos disminuye al igual que la tasa de embarazo clínico, a la vez que la tasa de aborto espontáneo se incrementa significativamente (Heffner, 2004). En un trabajo reciente se muestran los beneficios que tendría el PGT-A en estas pacientes (Rubio, 2017; Bhatt, 2021). Comparando aquellas pacientes con edad reproductiva avanzada que realizaron la técnica versus las que no, observaron que la tasa de aborto disminuía y la tasa de nacido vivo por transferencia realizada y de nacido vivo total es mayor en el primero de los grupos comparado con el control. También se observó en este mismo grupo de pacientes que la tasa de embarazo clínico y de nacido vivo por transferencia es mayor en el grupo que realiza PGT-A comparado con aquellas pacientes que no lo realizan (Lee et al., 2019b).

Otro grupo de pacientes que suele tener una alta incidencia de embriones aneuploides son aquellas con abortos recurrentes. La definición de este grupo varía en la literatura. De todos modos, en la práctica suele indicarse la técnica de PGT-A a aquellas pacientes que tienen 2 abortos clínicos o bioquímicos. En nuestra experiencia la tasa de embriones euploides que tienen estas pacientes es 37%. De esta manera se reduce la tasa de aborto y aumenta la tasa de nacido vivo tanto por transferencia como por caso realizado. Además, un dato importante a considerar es que los resultados clínicos que se obtienen son iguales al resto de los grupos de pacientes. Es decir que no solo son mejores que el grupo control (pacientes con abortos recurrentes que no realizan PGT-A) sino que además son comparables con los grupos con mejor pronóstico (Lee et al., 2019b).

Un grupo en el cual suele considerarse la biopsia embrionaria son las pacientes con fallas repetidas de la implantación. Son aquellas pacientes que luego de transferir un número determinado de embriones de buena calidad morfológica no logran un embarazo. Una de las causas más probables de la falla de implantación es el porcentaje de embriones aneuploides que producen estas pacientes. Al igual que las pacientes con aborto recurrente, en estos casos también los resultados obtenidos son similares a las pacientes de buen pronóstico que realizan PGT-A (Heffner, 2004).

Finalmente, también puede indicarse la realización de un PGT-A en pacientes de buen pronóstico y con varios blastocistos. En este grupo de pacientes, se evidenció que los resultados clínicos son mejores que en aquellos casos en los que no se realiza PGT-A (Homer, 2019). Lo mismo sucede en los casos en los cuales se realiza tratamientos con ovocitos donados. Si se obtiene un gran número de blastocistos podría aumentar los resultados clínicos con PGT-A (Heffner, 2004). De hecho, algunos autores sugieren realizarlo de forma rutinaria. Esto se debe a que la morfología embrionaria en estadio de blastocisto tiene menor valor pronóstico que los analizados por PGT-A. Con lo cual, los resultados clínicos por transferencia y la tasa de nacido vivo por tratamiento es mayor en estos casos que en el grupo control, en todos los rangos etarios o indicaciones de tratamiento de fertilidad (Andersom, 2019).

Como se puede observar, en todos los casos planteados las pacientes suelen tener un determinado número de embriones con su composición cromosómica anormal. Utilizando la biopsia embrionaria en estadio de blastocisto es posible disminuir la transferencia de embriones que sabemos que no van a implantar o que darán lugar a un posible aborto (Tiegs et al., 2021). Con lo cual evitamos realizar transferencias innecesarias para las pacientes para que pueda lograr el objetivo que se busca: un niño nacido vivo. Aunque parece un hecho simple, no es un detalle menor ya que las frustraciones repetidas por embarazos no logrados o perdidos suele ser una de las causas más frecuentes de abandono de los tratamientos. Además, es importante tener presente en estos casos que el PGT-A es utilizado como diagnóstico y tratamiento. Como diagnóstico porque nos permite dar una explicación a las pacientes sobre la causa por la cual no está logrando el objetivo que están buscando. Por otra parte, permite saber cuál es el embrión euploide, el cual tiene un potencial de implantación mayor comparado con el resto de las condiciones.

Referencias

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