Comentario a la ponencia de Emiliano Galende

Lucía Ariza

En primer lugar quiero agradecer a las y los organizadores de las jornadas por la invitación a comentar el trabajo que se presenta en esta mesa, así como al expositor de hoy, el Dr. Emiliano Galende, por aportarnos su reflexión sobre el estado actual del campo de la salud mental en Argentina, las disputas de autoridad y las fuerzas hegemónicas y alternativas que hoy lo atraviesan y lo estructuran, los avances logrados en materia de investigación e innovación teórica y metodológica, y los desafíos pendientes para una interacción más ajustada entre las diferentes formas de conocimiento que hoy componen el campo de la salud mental.

En su reflexión sobre las posibilidades de la transdisciplina, el texto de Galende se estructura en base a una serie de dicotomías que se conectan mutuamente y permiten escenificar un claro mapa político de la situación actual en materia de salud mental y de salud más en general: de un lado tendríamos la investigación biomédica, su lógica positivista y racional, su método científico y su aparataje tecnológico; sus especialistas clara y excluyentemente definidos de una forma en la que la acreditación experta resulta fundamental para la legitimidad predicativa de quien habla. Concernida especifica y exclusivamente con el cuerpo, sus signos vitales y sus malestares físicos, esta parte de la realidad de la salud y la salud mental opera en base a mediciones científicas de un cuerpo que habla a partir de signos cuantificables. Utiliza para ello estándares, criterios estadísticos y protocolos que permiten identificar la ocurrencia de la dolencia no como un hecho aislado sino como ejemplo de una serie infinita de repeticiones que no permiten hablar de la individualidad de la manifestación sino sólo de su semejanza con formas equivalentes de aparición en otros individuos. Esta biomedicina entiende al cuerpo que estudia y pretende curar como un cuerpo que es necesario interpretar. Pero aunque en el campo de la sociología de la salud y la sociología médica utilicemos el término “interpretación” para referir a los procedimientos científicos que permiten deducir lógicamente la existencia de una enfermedad en base a la presencia de rasgos clínicos, es claro que usamos la palabra interpretación en un sentido distinto con el que referimos a la interpretación psicoanalítica o a las corrientes interpretativistas de las ciencias sociales de las cuales somos herederos obligados. En efecto, ha sido y es uno de las armas más claras de defensa de las tareas que le corresponden propiamente a la sociología argüir que cuando el clínico interpreta, no lo hace de la misma forma en la que lo hace una terapeuta lacaniana o una socióloga analizando una serie de entrevistas en profundidad que ha tomado en el marco de un proyecto que inscribe en una perspectiva cualitativa. Lo que separa una y otra forma de interpretaciónes aquella palabrita que –propongo– tanto constriñe a los herederos forzosos de Weber que trabajamos en las ciencias sociales: el sentido. Creemos que los otros herederos, los clínicos en la tradición de Comte, no interpretan el sentido de la enfermedad (esa es, en la distribución disciplinaria del trabajo, la tarea que a capa y espada defendemos le corresponde a las cientistas sociales) sino que tan sólo leen los signos concretos que son la manifestación directa de la enfermedad. Entendemos que este leer clínico es en sí mismo productor de objetividad, en la medida de que se propone reducir la complejidad posible del signo y retrotraer toda la polivalencia que hace al festín de los sociólogos a una unicidad que permita implementar acciones directas tendientes a la curación. Y he aquí en efecto el segundo bloque de las dicotomías que sugería más arriba estructuran el trabajo de Galende. El autor sugiere que si de un lado tenemos modelos de conocimiento positivistas (esto es, lo que históricamente entendemos como científicos y racionales), demarcación disciplinaria, un cuerpo desemantizado y fácilmente desentrañable, y ostentación tecnológica, del otro lado estamos parados los que –para decirlo mal y pronto– rechazamos todo esto. Aquí está el dominio de la palabra y la transferencia, la investigación cualitativa, el signo, el sentido dado a la enfermedad por quienes la padecen (y que, desde la sociología, nos compete “interpretar”), la comunidad, el grupo, la amistad y la familia, en síntesis, qué problema, lo social, lo humano.

En este marco, la salud mental es un caso-ejemplo, en la medida de que en ella es más patente que en otros campos del saber médico la hibridez del objeto enfermedad, dada en el carácter inescindible de cerebro y mente. El carácter manifiesto de esta heterogeneidad del propio objeto de la salud mental ha tornado ambivalente su inscripción disciplinaria. Galende nos cuenta que la salud mental tiene una historia (o prehistoria) en la psiquiatría (inscripción no exenta de las tensiones entre esta subdisciplina y la medicina), pero el autor señala que la emergencia política de la salud mental fue en gran parte el resultado del trabajo de Dilthey y Jaspers, desde la filosofía, y de Freud desde el psicoanálisis. Dilthey, Freud y Jaspers son agentes de la demarcación: proponen objetos, teorías y métodos particulares para lo que el primero denominó las ciencias del espíritu. Éstas no han de confundirse con las ciencias naturales, a quienes cabe la lógica causal y la explicación. Las ciencias del espíritu son por el contrario ciencias en sentido estricto, pero su modo de conocimiento es la comprensión (en Dilthey), o como nos enseña Galende la empatía jasperiana y la transferencia freudiana. Estos aportes permitieron sincerar la falta de sintonía de la psiquiatría con la medicina, expandiendo las posibilidades de constitución de un campo de la salud mental que no fuera exclusivamente dependiente del modelo causal y sus técnicas y tecnologías abstractivas, estandarizantes y protocolizantes, permitiendo así atender a la unicidad del sujeto doliente y de su historia, es decir, a la unicidad de la manifestación de la enfermedad. Pero dada la prehistoria de la salud mental en la psiquiatría, y su historia en el modelo de las ciencias del espíritu, en el abordaje comprensivo e interpretativo, y en la gravitación de conceptos y prácticas en torno a la empatía y la transferencia, la salud mental ha quedado dividida. Adolece de una partición interna en la cual conviven conflictivamente la perspectiva del cuerpo y la de la psiquis como entidad inorgánica (lo que Galende denomina “el conflicto entre positivismo biomédico y perspectiva social en salud mental”); la de la causalidad y la de la imaginación; la del estándar y la de la unicidad; la de los dispositivos técnicos y la de la complejidad de la palabra; la de la explicación y la de la comprensión; la de la restricción disciplinaria y el modelo transdiciplinario; la de lo no humano y lo humano. Mi impresión es que en esta divisoria de aguas, en la que intuyo que –como en muchos otros espacios clínicos– predomina con la fuerza aplastante del capital la perspectiva lógica-deductiva, la operación de Galende apunta a esclarecer la importancia del abordaje contrario, es decir, el que él denomina la perspectiva social en salud mental. Esta intervención busca mostrarnos cuán errada es la asunción positivista de que la enfermedad mental deriva del cerebro, criticando (en mis propios términos) la posibilidad de una subjetividad abstracta que padece sufrimientos mentales siempre de una forma semejante y desligada de la historia individual del sujeto. Esta propuesta de que la perspectiva social debería hacerse más presente al interior del campo de la salud mental implica una apertura de la salud mental a las ciencias sociales, lo que Galende denomina transdisciplina (una cercanía, como decíamos, con las metodologías interpretativistas, con los métodos etnográficos, con los análisis émicos que no pierden de vista la cultura especifica en la que se desarrolla la enfermedad), e implican críticamente la introducción de lo que Galende alude con el término comunitario; esto es, de los para-lenguajes y saberes y de las prácticas de cuidado que son excluidos por lo que se ha llamado el modelo médico hegemónico pero que juegan un papel crucial en la confortación y tratamiento de quienes padecen sufrimientos mentales.

Y aquí me gustaría hacer dos comentarios. Por un lado, esta reivindicación que encuentro fundamental del trabajo de las comunidades (especialmente en zonas rurales, pero también en las ciudades), del cuidado provisto por el sistema no formal a quienes padecen mentalmente, de los esquemas autóctonos de comprensión y tratamiento del sufrimiento mental, se beneficiaría enormemente, sugiero, de una discusión sobre el perjuicio que sobrevendría si estas prácticas comunitarias fueran utilizadas como mecanismo de descarga de las responsabilidades estatales. Tal vez, el problema con la reivindicación a secas del trabajo comunitario es que provee perfectos argumentos para un desligue del Estado que es típico de las sociedades neoliberales. Así como el cuidado de sí, la preocupación por el propio bienestar físico y emocional y la individualización de la responsabilidad por la salud han sido en gran parte de Europa el complemento ideológico neoliberal de un estado de bienestar donde la salud es provista principalmente de forma púbica gratuita; pienso en la resonancia que puede tener en oídos maliciosamente dispuestos la promoción del cuidado provisto por la familia y las amistades, por el tercer sector y por las redes comunitarias cercanas. De ningún modo estoy diciendo que el trabajo de Galende alienta en medida alguna este deslinde del Estado. Pero esta promoción de lo comunitario sin más es más correcta en países como los europeos, más dispuestos a reconocer y a contribuir financieramente al sostenimiento del sistema de atención no formal. De más está aclarar que no me cabe duda de con qué buenas intenciones se impulsa el reconocimiento legítimo del saber de las comunidades en torno a la cuestión del padecimiento mental. Pero estos discursos son fagocitados a veces también demasiado rápido por aquellos que tienen una intencionalidad distinta, como la intención de promover el desentendimiento del Estado de sus responsabilidades fundamentales con la salud poblacional; lógica capitalista contemporánea a la cual los estados de bienestar europeos vienen escapando parcialmente quién sabe por cuánto tiempo más, y de la cual como sabemos la Argentina no está todavía exenta de su aplicación.

Por otro lado, en vistas de la falta de conocimiento actual que destaca Galende respecto de las estrategias comunitarias no formales de tratamiento y cuidado de quienes sufren padecimientos mentales, me gustaría inquirir sobre la posibilidad, aparentemente no contemplada en el texto del autor, de que sean las mismas comunidades las que demanden intervenciones e investigaciones en el campo de la salud mental signadas por el modelo científico positivista. En efecto, la estructuración de la ponencia del doctor Galende en base a las dicotomías antes mencionadas ubica unilateralmente a las comunidades, la familia y el tercer sector que construyen en su práctica cotidiana una forma propia de verdad sobre la enfermedad mental, del lado del campo no científico, de los servicios no formales, de la ausencia de teoría y métodos lógicos-deductivos, del rechazo a la protocolización, el estándar, la estadística como formas propias del positivismo de construir verdad, de la fluidez no diría ya disciplinaria sino incluso práctica o vital misma. El Dr. Galende indica por ejemplo que “Salud Mental no consiste en una disciplina que pueda fijar los límites de su campo, ni en la producción de conocimiento acerca del sufrimiento mental (…) Estas prácticas, que llamamos sociales, no son posibles de pensar y entender en los términos formales de eficacia, eficiencia o calidad, sino simplemente reconocer su existencia real”. Sin embargo, me gustaría preguntarme, qué pasa cuando son las mismas comunidades las que no sólo demandan sino que garantizan a través de estrategias políticas de intervención social un recrudecimiento de la lógica médica más dura, de la eficacia y la eficiencia como criterios superiores e inexcusables del tratamiento de las enfermedades mentales? Los trabajos de Nikolas Rose y Carlos Novas sobre el concepto de ciudadanía biológica^[1], o los de Heath, Rapp y Taussig^[2] sobre ciudadanía genética nos hablan de una movilización de grupos sociales de aquellos y aquellas afectados por dolencias físicas, a veces de origen genético, que se orienta no a rehuir el modelo médico que Galende llama positivista sino por el contrario a incrementar sus demandas para una exacerbación de los criterios de cientificidad, para expandir el volumen de investigación biomédica sobre las causas biológicas de estas enfermedades y sus posibles formas de reparación, para desarrollar aún más respuestas farmacológicas y más intervenciones tecnológicas que mejoren la vida de las personas afectadas por estas dolencias. En este sentido, si bien Galende indica que “estas prácticas sociales y comunitarias, vinculadas a las condiciones reales de existencia del sufriente, de clase social, étnica, cultural o religiosa, no resultan antagónicas con el sistema formal de atención que prestan los servicios de Salud Mental”, pienso que esta afirmación no está apoyada en la forma en la cual el trabajo sitúa claramente a las prácticas comunitarias del lado, por decirlo mal y pronto, no científico de la cuestión.

Finalmente, me gustaría hacer una última observación. En varios puntos de su ponencia, el Dr. Galende contrapone lo que él denomina el positivismo médico a la perspectiva social de la salud mental. Por ejemplo, en la página 4 se dice que “En el plano social es observable una creciente oposición entre el trato por la palabra versus el medicamento para el tratamiento del sufrimiento mental; esta oposición forma parte del saber popular acerca del sufrimiento mental y su tratamiento”. Ahora bien, como alguien que se ha interesado por el trabajo del sociólogo y antropólogo de la ciencia Bruno Latour, me pregunto seriamente si no deberíamos reservar el término “social” para algo distinto a aquello a lo que solemos atribuirlo no ya con naturalidad sino como un acto reflejo. En efecto, en su libro Re-ensamblando lo social. Una introducción a la teoría del actor-red^[3], Latour propone “disputar el proyecto de proveer una explicación social sobre alguna otra situación” (p.1)^[4]. Latour dice que en el estado actual del conocimiento “social” “ya no resulta claro que existan relaciones que sean lo suficientemente específicas para ser llamadas ‘sociales’ y que pueden funcionar como una ‘sociedad’ (…) Lo social parece estar diluido en todas partes y sin embargo en ningún lugar en particular (…) Hasta ahora, se ha utilizado una lógica de adición para comprender el rol de lo social y de las ciencias sociales. Esta versión de la teoría social ha devenido una posición por default de nuestro software mental, que toma en consideración lo siguiente: existe un ‘contexto’ social en el cual ocurren actividades no-sociales; [lo social] es un dominio específico de la realidad, y puede ser usado como un tipo particular de causalidad para explicar los aspectos residuales que otros dominios (psicología, derecho, economía, etc.) no pueden explicar” (p. 2-3). En contraposición, Latour propone que un enfoque diferente no da por sentado la doctrina básica de la primera posición. La segunda posición arguye que no hay nada específico al orden social; que no hay dimensión social de ningún tipo, no hay contexto social, ni ningún dominio distinto de la realidad al cual se pueda atribuir la etiqueta de social o de sociedad. Esta segunda posición considera que los actores nunca están embebidos en un contexto social, que por lo tanto no tiene sentido adicionar ciertos “factores sociales a otras realidades específicas, y que la sociedad, lejos de ser el contexto ‘en el cual’ todo lo demás es demarcado, debe ser por el contrario construido como uno más de los elementos circulantes dentro de ciertos conductos” (p. 4). En esta visión alternativa, “lo social no es una especie de pegamento que pegaría lo que los demás no pueden unir, sino que es lo que está pegado a través de otro tipo de conectores” (p. 5). Disculpen que me haya extendido en las citas pero me parece realmente fascinante. Estas críticas de Latour al concepto de social permiten entenderlo no como aquello que explica lo que ninguna otra disciplina puede explicar (el sentido, el signo, las emociones, la subjetividad, etc.), sino como aquello que debe ser explicado, aquello de lo que, en tanto cientistas sociales, debemos dar cuenta, explicar su ocurrencia, comprender su pervivencia en el tiempo y su durabilidad. Lo social ocurre cada vez que hay una asociación de algún tipo, asociación que no ocurre sólo de este lado (en el lado del sentido, lo humano, la sociedad), sino que es por definición la unión de heterogéneos, esto es, de lo humano y lo no humano, lo material y lo significante, lo semiótico y lo simbólico, etc. Siempre que se verifique una asociación así de múltiple y heterogénea, tendremos sociedad, tendremos social. Por lo que lo social no es lo que está en la comunidad, en la subjetividad, mientras que lo que está en el cuerpo, en la materia, en el cerebro, es no social. Por el contrario, Latour propone repensar lo social como la extraña, escasa, atípica y poco frecuente asociación entre agencias heterogéneas, dicho mal y pronto, entre lo humano y lo no humano.

¿Dónde nos deja este planteo en relación con el texto de Galende? Bien, propongo que el texto de Latour nos abre la puerta a pensar la relación con lo que Galende llama el modelo positivista de otro modo. En efecto, si bien en la ponencia de Galende se insiste en el concepto de transdisciplina, no pareciera que la crítica in toto al modelo médico científico deje algún resquicio para construir un diálogo con esas mismas disciplinas que se denuncian como abstractizantes, generalizantes, centradas en la eficacia y la eficiencia y no en la subjetividad y unicidad. En este marco, creo que la propuesta de Latour nos acerca una aproximación para pensar nuestra relación con las otras disciplinas. Esto implica olvidarnos, si pudiéramos, de la herencia weberiana, centrándonos en una idea de social que se acerque a la medicina desde dentro, por así decir, para explicar lo que en ella es social en tanto asociación de heterogéneos. Antes que la crítica paralizante acerca de lo que no nos gusta en el positivismo de los médicos, nuestra tarea consistiría en la comprensión de los modos de funcionamiento del andamiaje tecnológico de la clínica, de cómo funcionan en situaciones concretas los números y los protocolos, de las maneras en que la biología del cerebro también contribuye a la definición de lo que es el padecimiento mental. Desde luego, no estoy abogando por una vuelta renovada de la manicomialización, cuyo dispositivo, el asilo para enfermos mentales, ha sido tal vez el síntoma más claro de la voluntad normalizadora y guetizadora de la psiquiatría, sino por una reflexión acerca de la co-evolución de los humanos y de los dispositivos materiales, de que las formas actuales del padecimiento mental incluyen también los aparatos, técnicas y químicos que hacen posible conocerlo, en la medida en que no podemos pensar el padecimiento mental hoy sin, por ejemplo, la resonancia magnética. Conocer desde las ciencias sociales críticas cómo es posible que la inmersión de un cuerpo en un campo magnético emitiendo radiofrecuencias a partir de sus átomos de hidrógeno excitados dé cómo resultado una serie de imágenes en las que se cifra la posibilidad de conocimiento de la enfermedad mental, parece hoy un objetivo más relevante que seguir defendiendo un espacio reducido de acción interpretativa, exclusivamente humana e injustificadamente social sobre los padecimientos que llamamos mentales. Una auténtica transdisciplina no consiste en adjuntar, como si se tratase de dos materiales diversos sólo unibles a través de un pegamento muy especial, lo médico y lo social, o lo orgánico y lo significante, el cuerpo y el signo, lo no humano y lo humano. La auténtica transdisciplina se sabe a sí misma un concepto superfluo a nivel ontológico, en tanto en lo empírico, el ser, la realidad o como llamemos a eso que es simultáneamente material y simbólico, es inescapablemente trans, híbrido y heterogéneo, compuesto de objetos y sujetos, materialidad y sentido de una forma inextricable. Nuestro objetivo, como disciplinas humanas y sociales, no es denunciar la implausibilidad del criterio de causalidad para la explicación de la enfermedad, incluida la enfermedad mental, sino la exploración de cómo ese criterio de causalidad ordena una serie de acciones semiótico-materiales cuyo resultado es la proliferación de otros agentes humanos y no humanos, la transformación (o no) de los cuerpos que se dicen causalmente operantes, la sedimentación de criterios para validar la autoridad científica, esto es, la producción de nuevas asociaciones entre entes y la concomitante reproducción o transformación de lo dado. Nuestro objetivo es explicar por qué el estetoscopio, en su alianza contingente con la médica que lo opera, la piel que enfría y sus bacterias, la subjetividad del paciente que lo padece y las prácticas de enfermería de la acompañante de éste pueden ser calificados de sociales. Nuestro objetivo es ver la socialidad de esta asociación en tanto acontecimiento, y no seguir reclamando un lugar que ni hasta el más acérrimo discípulo de Comte dudaría en otorgarnos.

---