El caso de Unasur Salud

María Belén Herrero, Jorgelina Loza
y Marcela Belardo

Resumen

La atención a las políticas de salud en las organizaciones regionales de América del Sur revela un nuevo “giro social” en la economía política regional de la cooperación internacional. Este contexto es clave para entender por qué un cuerpo esencialmente político como la Unasur posicionó a la salud en el camino hacia la construcción de un nuevo regionalismo y en una herramienta para “una causa regional” contra la influencia externa y el enfoque tradicional de otros organismos internacionales y donantes externos.

El objetivo de este trabajo es, por un lado, analizar y discutir, con relación a la Unasur, si las prácticas, los métodos (y los enfoques) regionales del bloque son propicios para el surgimiento e implementación de nuevas estrategias para el abordaje de la salud desde las políticas regionales. En segundo lugar, indagar qué están haciendo los actores nacionales y regionales involucrados en estas políticas en salud. Asimismo, analizar si la Unasur está comprometida en abordar las desigualdades sociales y las asimetrías en relación con la salud, como se indica en las agendas regionales, y cómo se ha reflejado esta postura en los procesos de formulación de políticas y en la asignación de recursos.

Este trabajo es resultado de una investigación desarrollada entre 2014 y 2015 con un enfoque cualitativo, basado en el análisis de fuentes secundarias y primarias (entrevistas en profundidad a informantes claves). Los resultados del estudio dan cuenta, en primer lugar, que el derecho a la salud, el acceso universal y los determinantes sociales son las banderas de este proyecto político de integración y de las nuevas políticas de salud en la región que se impulsan desde Unasur. En segundo lugar, los resultados permiten visualizar el marco regional que propone Unasur en materia de equidad social, y su enfoque basado en derechos en relación con el acceso a la atención médica y medicamentos, con el objetivo de la reducción de las asimetrías entre los países. La Unasur promueve un movimiento hacia las políticas de cooperación y de carácter transversal horizontal. Finalmente, este gran bloque intergubernamental constituido en Unasur Salud como organismo político, pero sin injerencia directa al interior de los países en materia de salud y medicamentos, ha jugado un papel central en la expansión de los horizontes políticos nacionales y las capacidades políticas.

Las intervenciones de la Unasur conducen a iniciativas y acciones para implementar las reformas según los objetivos establecidos regionalmente, así como favorecen la definición de objetivos en el nivel nacional, orientando pasos hacia una agenda regional en salud. Asimismo, en el ámbito mundial, Unasur mejora la visibilidad y las “voces” de los Estados miembros. Finalmente, este organismo aporta un marco normativo que proporciona medios para la difusión de ideas.

Palabras clave

Salud colectiva; integración regional; salud internacional.

I. Introducción

Existen tradiciones intelectuales sociopolíticas que no solo contribuyeron a la dimensión regional como una entidad con características comunes, como la cultura, la historia y el futuro, sino que también influyeron en los temas de la agenda y en las políticas regionales que resultaron de una perspectiva latinoamericana propia. Entre estas tradiciones intelectuales, se encuentra la denominada Medicina Social Latinoamericana o Salud Colectiva (LASM/CH), que aborda los problemas de enfermedad, salud y atención médica de las poblaciones. Estas tradiciones se consideran no solo un campo de conocimiento científico, sino también de acción política. En esta perspectiva, la salud se examina a través de diferentes disciplinas, como la medicina, la epidemiología, la antropología, la sociología, la historia y la ciencia política (Paim y Almeida, 1998).

Después de la década de 1990, en un contexto de mayores desigualdades sociales, inequidades en salud y aumento de la exclusión social, la política social se convirtió en un principio central para los gobiernos de América Latina. El acceso inadecuado a la atención médica y a los medicamentos también sigue siendo un problema, especialmente en los grupos de población más vulnerables de Sudamérica, y ambos son reconocidos como determinantes sociales de los pobres resultados de salud y las condiciones de vida. La buena salud mejora las condiciones de vida, mientras que las mejores condiciones de vida contribuyen a la buena salud. Por lo tanto, las políticas sociales, y particularmente las políticas de salud, se convirtieron en estrategias esenciales para la lucha contra la pobreza y para reducir las desigualdades a escala regional. La salud ha adquirido un lugar importante en las relaciones internacionales y ha pasado a desempeñar un papel clave en la agenda de política exterior en la última década.

En este contexto de mayor interés en la salud como una dimensión importante de la política exterior y las preocupaciones diplomáticas, emergió un nuevo marco de integración regional de salud y diplomacia regional de salud, con una creciente centralidad de organismos regionales en la agenda de la salud internacional. Expresiones de este proceso son el nacimiento de la Unión de Naciones Sudamericanas (Unasur) en 2008 y, particularmente, la creación de un Consejo de Salud. Una característica especial del Consejo de Salud de Unasur es el hecho de que la identidad regional se basa en la soberanía de la salud y no exige que los países miembros deleguen ningún grado de soberanía nacional. A través del Consejo de Salud, la Unasur incorporó el tema de los determinantes sociales, el derecho a la salud y el acceso universal a los sistemas de salud al debate sobre las políticas regionales de salud. En nuestra investigación, encontramos que el enfoque de LASM/CH fue una gran influencia para los principios y valores troncales de Unasur Salud.

El objetivo de este artículo es doble. En primer lugar, exploramos el legado de los esfuerzos de larga data en la región que abordan las dimensiones sociales y políticas de la salud, aquellas asociadas con los movimientos LASM/CH. En segundo lugar, analizamos las políticas a nivel regional y la política de salud de Unasur, y su papel como una bisagra en la construcción de un programa de salud y los principios de la cooperación Sur-Sur.

Esperamos que este artículo pueda ayudar a comprender los principios sobre los que se integra la salud internacional en América Latina y el papel que tienen las organizaciones regionales como la Unasur en sentar las bases para una salud internacional y los desafíos de la cooperación Sur-Sur.

II. Marco teórico/marco conceptual

Movimientos de Medicina Social Latinoamericana y la Salud Colectiva y sus contribuciones en el ámbito de la salud

En el campo de la salud, una variedad de perspectivas teóricas y metodológicas han convergido en una tradición intelectual específica llamada Medicina Social Latinoamericana o Salud Colectiva, como la han llamado los brasileños. Surgió en la década de 1970 de la mano de académicos, investigadores y movimientos sociales preocupados por las consecuencias económicas, sociales y políticas de las dictaduras militares. Esta década también se caracteriza en varias regiones por una fuerte tensión en el campo médico porque la profesión médica estaba atravesando una profunda crisis de confianza. Por ejemplo, los gobiernos de los Estados Unidos y Gran Bretaña comenzaron a cuestionar los enormes gastos en tecnologías médicas que no parecían producir una mejora sustancial en la calidad de vida de la población, o al menos ese era el argumento para el ajuste del gasto público en salud. De modo que esta reacción fuerte y general fue contraria no solo a la inequidad cada vez más obvia en salud y acceso diferenciado a los servicios de salud, sino, fundamentalmente, al pensamiento hegemónico en salud, más preocupado por la cura cuando la enfermedad ya estaba instalada que por las causas de esas enfermedades.

La Medicina Social Latinoamericana tiene dos principios básicos. En primer lugar, reconoce la naturaleza social de la enfermedad, el carácter histórico y político del proceso de salud y de la enfermedad y las inequidades como causas fundamentales de las diferencias sociales. Esta trayectoria político-intelectual otorga particular importancia a los determinantes sociales de la salud y considera a la salud como un derecho humano fundamental. En segundo lugar, recupera la responsabilidad principal del Estado en la solución de los problemas de salud y enfermedad. Desde LASM/CH, se supone que los problemas de salud están relacionados con cuestiones políticas, es decir, con decisiones colectivas e individuales. De esta forma, la perspectiva de los determinantes sociales de la salud, tal como la entiende LASM/CH, se convierte en una herramienta útil para visibilizar los aspectos estructurales que tienen que ver con la realización de la salud. Aporta mayor contenido político al discurso sobre el derecho a la salud (como parte del conjunto de los derechos económicos, sociales, culturales y ambientales), dejando en claro que su garantía pasa por cambios estructurales en la forma en que se organizan las sociedades para producir y consumir, es decir, para una distribución equitativa de los recursos económicos, el poder y el conocimiento para y entre los pueblos. El enfoque LASM/CH alienta los valores de solidaridad y cooperación en las agendas de luchas de los movimientos sociales y culturales y en la acción pública de los gobiernos locales y nacionales progresistas. En este sentido, se enfoca en fortalecer un movimiento continental y global por la equidad en salud, inscrito dentro del amplio marco de las luchas regionales y globales por el derecho a la salud (Granda, 2008; Arellano et al., 2008).

Esta tradición latinoamericana es un campo científico donde el conocimiento sobre la salud se produce desde diferentes disciplinas y como un campo de práctica donde las acciones se llevan a cabo en diferentes organizaciones e instituciones de la mano de múltiples agentes (especializados o no) dentro y fuera del lugar convencionalmente reconocido como “sector de la salud” (Paim y Almeida, 1998). También fue moldeado por un movimiento heterogéneo con una fuerte convicción en los determinantes sociales de la salud y en el reconocimiento de que existe un estrecho vínculo entre la ciencia y la política.

Recuperando la región: la influencia de la Medicina Social Latinoamericana en la Unasur

El neoliberalismo se había impuesto como un paradigma político y económico en la región. Después de los resultados de ese tipo de políticas (empobrecimiento de la población, exclusión social y falta de acceso a los sistemas de salud), el panorama regional se volvió cada vez más complejo, desafiando la noción de regionalismo y la gobernanza liberal liderada por Estados Unidos. La orientación hacia el mercado condujo a un enfoque selectivo, que dio como resultado una serie de beneficios a menudo de baja calidad dirigidos a los pobres: tuvo un impacto serio en el sector de la salud y, particularmente, en la atención primaria (Giovanella, 2015). Al mismo tiempo, el acceso a una atención médica más compleja se asoció cada vez más con la capacidad de pago. Se fortalecieron los programas verticales dirigidos a poblaciones o problemas específicos con la creación de seguros de salud específicos, lo que profundizó la segmentación de los sistemas de salud; las tasas de pobreza y la desigualdad de ingresos aumentaron en toda la región (Riggirozzi, 2014b; Soares, 2001).

En los años 2000, los gobiernos progresistas o de izquierda ganaron en la mayoría de los países de la región y trataron de contrarrestar los efectos de las políticas neoliberales. La región se constituyó como una unidad territorial con capacidad para intervenir en las luchas por el poder y los recursos simbólicos. El esfuerzo por recuperar el potencial desarrollo de América del Sur fue una clara manifestación de un cambio histórico. Este “cambio de era” se caracterizó por la formulación de prácticas políticas arraigadas en el desarrollo social, la comunidad, la implementación de nuevas prácticas y la construcción de una nueva acción regional.

Las políticas sociales y de salud fueron ejes clave del Estado de bienestar en muchos países de América del Sur. La salud siempre se ha relacionado con los derechos de los ciudadanos y se ha institucionalizado como parte de un derecho democrático, una herramienta para la inclusión y un hito en el Estado de bienestar (Tobar, 2001). La salud ha jugado un papel clave en el ethos democrático de la región. A medida que los esfuerzos de salud internacionales cobraron fuerza, la integración regional también apareció como un componente fundamental para el éxito de las iniciativas de salud a gran escala. Una expresión de eso fue la aparición del Consejo de Salud Suramericano de la Unasur. A través del Consejo de Salud, la Unasur incorporó el tema de los determinantes sociales de la salud al debate sobre políticas regionales de salud. Entonces, en este nuevo escenario, la Medicina Social Latinoamericana y la Salud Colectiva, que siempre fueron movimientos críticos y, por lo tanto, excluidos de las propuestas estatales, tuvieron su “ventana de oportunidad” e influyeron en los principios rectores de la Unasur. Así, el campo de la salud se ha convertido en una política estratégica que busca objetivos, normas y prácticas de colectivos renovados. Aún más, un entrevistado que jugó un papel central en la fundación del Consejo de Salud declaró que era relativamente fácil trabajar en esa dirección debido a la larga experiencia previa de haber trabajado juntos en ALAMES^[1] (AL04).

En su Plan Quinquenal, Unasur adopta el enfoque de los determinantes sociales y una perspectiva transversal en sus políticas, promoviendo el desarrollo de alianzas y redes entre diversos sectores de la sociedad. También propone aumentar el número de países de la región que reorientan sus sistemas de salud hacia un enfoque en los determinantes sociales. El papel central que la salud tuvo en el proceso de construcción regional ayudó a posicionar la inclusión social dentro de la agenda regional. En este contexto, se incrementó la necesidad de fortalecer los mecanismos de cooperación entre los países de la región para el desarrollo de acciones conjuntas y el fortalecimiento de la integración bajo el reconocimiento de soberanías nacionales. La Unasur apareció como un espacio factible para la promoción de la cooperación Sur-Sur, ya que los países buscan reducir las inequidades regionales, a través de la creación de espacios para el intercambio y la acción colaborativa (Vance et al., 2017). Al mismo tiempo, Unasur alentó los valores de la cooperación Sur-Sur y fortaleció no solo una posición continental sino también mundial a través de una nueva diplomacia de salud.

La cooperación Sur-Sur (CSS) tuvo como punto de partida la Conferencia de Bandung, que se celebró en 1955 para promover una mayor articulación entre los países en desarrollo a fin de estimular su propio crecimiento. La iniciativa creció con el Movimiento de Países No Alineados (MPNOAL), establecido en 1961 en la Conferencia de Belgrado. En 1978, la ONU creó una unidad especial de CSS, ubicada dentro del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) (Buss y Ferreira, 2010). Definido por las Naciones Unidas (ONU), la CSS es iniciada, organizada y gestionada por los propios países en desarrollo, aunque a menudo los gobiernos desempeñan un papel principal. La CSS puede incluir diferentes sectores y su naturaleza puede ser bilateral, multilateral, subregional, regional o interregional. La agenda de la CSS y sus iniciativas son definidas por los países del Sur, guiadas por los principios de respeto a la soberanía nacional, las independencias nacionales, la igualdad, la no condicionalidad, la no injerencia en los asuntos internos y el beneficio mutuo. En este sentido, la CSS se convirtió en una estrategia fundamental para los países de América del Sur basada en una relación horizontal y en la cooperación entre iguales.

La creación de la Unasur en 2008, y de sus consejos ministeriales sectoriales en los años siguientes, es una de las experiencias más recientes de CSS en la región. Esta cooperación es aún más evidente a través del Consejo de Salud de América del Sur, sus grupos técnicos y redes de estructuración, y el Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud (ISAGS). El Plan Quinquenal de la Unasur preveía la creación del ISAGS como centro de altos estudios, reflexión crítica y capacitación de personal estratégico. La intención era promover la construcción de una visión sudamericana y reforzar la reflexión crítica sobre la salud global, alineando posiciones y fomentando un círculo cooperativo (Vance et al., 2017).

En suma, varios factores explican el surgimiento de la Unasur y el rol central asignado a su Consejo de Salud, como las coincidencias de los gobiernos progresistas y de izquierda en la región, la urgencia de enfrentar las consecuencias de las políticas neoliberales y la importancia de las políticas sociales como un catalizador de nuevas formas de cooperación. A partir de la literatura y de los resultados de nuestro trabajo de campo, también podemos decir que la Unasur está estrechamente relacionada con la necesidad de que los países de América del Sur formen posiciones comunes en escenarios globales. En nuestro estudio, la mayoría de los encuestados estuvo de acuerdo en que la Unasur abordó el tema de la salud desde el mismo momento de su fundación, tal como lo contempla su propia constitución. El Consejo de Salud de Unasur refuerza la idea de una región compuesta por naciones con situaciones similares que sean capaces de construir un poder de negociación más fuerte. Del análisis de esa experiencia, vemos las contribuciones de la Unasur a la reducción de las asimetrías dentro de la región, a través del lente de la salud.

III. Metodología

Para llevar a cabo este análisis, se realizó un estudio basado en un enfoque cualitativo, que incluía datos primarios y secundarios. Los datos primarios se recolectaron a través de entrevistas semiestructuradas a actores clave relacionados directamente con la Unasur y a otros comprometidos con la salud pública de Argentina, Bolivia, Brasil, Ecuador, Uruguay y Paraguay. El trabajo de campo se llevó a cabo durante 2014 y 2015, e incluyó más de 35 entrevistas con ministros de salud, exfuncionarios a cargo de las políticas públicas de salud y representantes de organizaciones regionales y nacionales. En este artículo, la identidad de los entrevistados permanece en el anonimato.

IV. Análisis y discusión de datos

La salud como un conductor de políticas sociales en el nuevo regionalismo latinoamericano

América Latina se convirtió en una plataforma para el surgimiento de un nuevo tipo de regionalismo, que incorporaría las dimensiones normativas de una nueva era e iría más allá de los estándares establecidos por los Estados Unidos en materia de integración comercial (Riggirozzi y Tussie, 2012).

Los líderes progresistas y de izquierda de la región sincronizaron la inclusión de políticas en múltiples escalas para revertir el neoliberalismo social, político y económico. El creciente papel de la salud en las relaciones internacionales como una dimensión importante de la política exterior y las preocupaciones diplomáticas, a su vez, han dado lugar a una serie de influyentes políticas regionales e internacionales y organismos. Tal proceso fortaleció la integración regional e internacional al tiempo que ayudó a los países a proponer iniciativas en cooperación internacional en materia de salud que no podrían haber tenido éxito si se hubieran intentado individualmente (Herrero, 2017).

Durante las últimas décadas, América Latina representó un grupo de proyectos y políticas de integración de bienestar social que abarcaron estrategias para recuperar los principios de cooperación y solidaridad. En este escenario, no exento de conflictos o contradicciones, se redefinieron los términos de la gobernanza regional, y cada proyecto se enfrentó sustancialmente con puntos de vista divergentes sobre qué es el regionalismo y por qué existe. Estos nuevos espacios surgieron de la necesidad de recuperar la región y adoptar la solidaridad global en lugar de la gobernanza global y las políticas económicas liberales impulsadas por el mercado. Más allá de las profundas diferencias entre los países sudamericanos, podemos ver el papel central desempeñado por las cuestiones sociales y políticas en el nuevo regionalismo, sostenido en un discurso muy fuerte sobre el derecho a la salud (Herrero y Tussie, 2015). La Unasur aparece como una posibilidad renovada de construir un paradigma regional en el acceso a la salud en los países de América del Sur.

El hecho concreto es que cuando crearon la Unasur, crearon la estructura y los dos primeros consejos fueron el Consejo de Defensa, y el segundo fue el Consejo de Salud. Porque el área de salud ya tenía un trabajo en la gestión de muchos años. Primero por la OPS, después por el Mercosur, después por el tratado de la cuenca amazónica. Salud ya tenía un trabajo interpaís, bueno o malo, pero se había hecho un trabajo. Se hicieron agendas, se hicieron proyectos, se hicieron cosas que estaban pasando independientemente de Unasur y ahí se aprovechó que eso ya era una cosa instalada, concreta y real. Y fue inmediatamente constituido ese Consejo de Salud (AL02, entrevista personal, 11 de noviembre de 2014).

Nuestros entrevistados destacaron la capacidad de la Unasur para construir posiciones en contra de los acuerdos comerciales promovidos por el Mercado Común del Sur (MERCOSUR). Las intervenciones de la Unasur hablan de la construcción de la soberanía y una visión de acceso equitativo a los productos y servicios de salud. En efecto, nuestro trabajo de campo confirmó la percepción de que el marco de la Unasur tiene un enfoque comprometido de equidad/derechos sociales, específicamente con respecto al acceso a la atención médica y los medicamentos. Una característica especial de la Unasur fue proponer la construcción de una identidad regional basada en la soberanía de la salud, sin la necesidad de que los países miembros delegaran parte de su soberanía.

La diferencia fundamental entre Unasur y Mercosur es que Unasur tiene una agenda más político-ideológica y el Mercosur tiene una agenda más técnico-económica. Entonces, aunque éramos iguales en ambos espacios, los temas de debate se abordaron de manera diferente (PY03, entrevista personal, 24 de octubre de 2014).

 

 La posibilidad de intercambio de las experiencias exitosas, y para los países que estamos en la parte oscura de la asimetría, es acelerar procesos sin cometer los mismos errores. Cuando los procesos son transpolables. Y el hecho de ir forzando a los países como Paraguay, que responde más a dinámicas conservadoras, a revisar sus procesos. Y entrar en entredichos. Porque al final, para entrar en posiciones de bloque, hay que entrar en debate. Eso promueve Unasur. (…). Porque te obliga a ir a las reuniones con posturas, con posiciones, entonces generalmente las decisiones son en consenso. (…). Entonces es un proceso de presión para la toma de decisiones (PY19, entrevista personal, 22 de octubre de 2014).

Si bien la cooperación internacional predominante (como la Organización Panamericana de la Salud, el Banco Interamericano de Desarrollo, el Fondo Mundial, la Fundación Bill y Melinda Gates) tiene como objetivo abordar ciertas enfermedades específicas a través de intervenciones y programas verticales y financiamiento específico (Harman, 2012), la Unasur busca abordar la salud desde un enfoque basado en los derechos. Esta perspectiva pretende desentrañar los determinantes sociales de la salud, promover las escuelas de salud pública y mejorar los sistemas nacionales de salud.

La Unasur ha logrado establecerse como una organización de integración regional en la cual los intereses de nivel regional son más valorados que el poder de supervisión y son superiores a la individualidad de los países miembros. Unasur desencadena un diálogo necesario entre los actores que se capacitan mutuamente y comparten experiencias, y crea nuevos espacios para la coordinación de políticas y la acción colectiva. El compromiso es tomar las pautas creadas en Unasur e implementarlas en el espacio nacional. En Paraguay, un entrevistado confirmó la cercanía entre posiciones políticas específicas y políticas referidas al acceso a la salud:

Buscamos que las políticas del Estado puedan resolver los grandes problemas de inequidad que existen hoy en nuestro país, y que, en ese momento, a través de las políticas de salud, intentemos contribuir a mejorar esa situación. Luego tuvimos una visión compartida de las reformas necesarias, tuvimos un compromiso político compartido. Diferentes partidos, pero con la misma ideología política. Teníamos un plan de trabajo (PY08, entrevista personal, 23 de octubre de 2014).

Contribuciones para una Salud Internacional Sur-Sur

El enfoque latinoamericano de este multilateralismo no responde solo a meros intereses nacionales o factores funcionales. También está arraigado en la identidad y los valores que tradicionalmente, desde las independencias, definieron las políticas en la región. Esas políticas iban desde las aspiraciones unionistas y la integración regional, hasta el activismo en las organizaciones mundiales y el derecho internacional (Cienfuegos y Sanahuja, 2010).

Uno de los entrevistados mencionó que el valor agregado del proceso de Unasur era haber detectado el problema regional y no pensar desde el propio país, es decir, reflexionar como un bloque y no como países individuales, para reflexionar sobre qué características particulares el bloque tiene en relación con otros bloques regionales del mundo. La diferencia radica en la capacidad de analizar la región como un todo y visualizar las políticas que los países necesitan (AL03, entrevista personal, 11 de noviembre de 2014).

En mi opinión personal, creo que los países entienden cada vez más el papel de los procesos de integración regional. Se comprende mejor que existen necesidades y desafíos compartidos y también que hay asimetrías que deben reducirse para lograr objetivos comunes (PY02, entrevista personal, 23 de octubre de 2014).

Estos puntos se mencionan como muy importantes para entender por qué un organismo esencialmente político como la Unasur lleva la salud a la construcción de un nuevo regionalismo y por qué la salud se convierte en una herramienta para un desarrollo autónomo frente a la influencia externa y el enfoque tradicional de las organizaciones o socios donantes. Por lo tanto, algunos encuestados mencionaron que la Unasur considera a la salud como un derecho y al acceso universal y los determinantes sociales como temas centrales. En palabras de Buss (2011), en este contexto, la salud era central no solo por un problema de salud de las relaciones transnacionales, sino también, y principalmente, como un derecho social que debía abordarse desde las relaciones regionales y desde una diplomacia global.

La discusión siempre se centró en la salud y la salud como un derecho. Al considerarlo como un derecho, se plantearon los objetivos. Creo que a los ministros les interesaba ese concepto, los que querían, la cuestión de la integración. Consideraban a Unasur como una cuestión política de integración más… (AL03, entrevista personal, 11 de noviembre de 2014).

Como resultado, se creó una agenda de salud con características particulares en la región. Por un lado, en términos de sus principios y valores que impregnan el proceso de formulación de políticas y acciones. Por el otro, mediante la promoción de una forma novedosa de influir no solo en los espacios nacionales, sino también en los globales.

Con respecto al primer punto, algunos encuestados han mencionado repetidamente otro tema en la agenda y los objetivos de la Salud de Unasur: los determinantes de los sistemas de salud y las desigualdades en salud como causas directas de la enfermedad. Es por eso por lo que, como mencionamos anteriormente, consideran que la Unasur no habla de enfermedades desatendidas o poblaciones desatendidas, sino de derechos, igualdad y justicia social.

En este sentido, un entrevistado recordó que hubo una reunión de ministros de Salud donde se discutió el tema de la Cobertura Universal de Salud, administrada por la OMS. La posición de Unasur, en coincidencia con ALAMES y otros movimientos sociales, era posicionarse desde el Sistema de Salud Universal. Luego lograron asegurar que la Unasur asumiera la posición del Sistema de Salud Universal y no la Cobertura de Salud Universal (AL04, entrevista personal, 9 de octubre de 2014).

Entonces fue posible que Unasur asumiera la posición del Sistema Universal de Salud y no la Cobertura Universal de Salud (…). La discusión fue muy importante porque la OPS mantuvo la posición de la OMS sobre Cobertura Universal de Salud (AL04, entrevista personal, 2014).

Además, la mayoría de los encuestados enfatiza que la Unasur les ha otorgado mayor importancia y prioridad a las políticas sociales, la reducción de las asimetrías y el vínculo entre la integración regional y la reducción de la pobreza y la desigualdad, con un fuerte énfasis en la justicia social.

La Unión de Naciones de Sudamérica pasa por un tema político, inicialmente, y por tanto la salud debería estar incorporada en una discusión en el ámbito político y sanitario, pero político. Política sanitaria más que los programas. Entonces ahí empezamos en esta diferenciación. Unasur no debate el programa, por ejemplo, de malaria, tuberculosis, o programas específicos característica de la OPS, o del Mercosur, sino que discute políticas generales. (…) no estamos debatiendo temas técnicos. Porque lo técnico se discute en los países. Estas son políticas estatales. Entonces ahí se marcó la diferencia y la distancia con la OPS (AL04, entrevista personal, 9 de octubre de 2014).

Respecto al segundo punto, la Unasur se esfuerza por obtener una voz en salud global, ganando protagonismo político a través de dos movimientos paralelos altamente relevantes en términos de diplomacia de salud. Para hacerlo, la Unasur se ha visto impulsada por escenarios globales en los que ha habido un peso importante de los temas de salud en la agenda (Río + 20, CIPD + 20, Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud, etc.). Estos escenarios están impregnados por dos movimientos globales diferentes: uno vinculado a la apertura y la globalización del mercado de la salud, y el otro vinculado a los derechos (relacionado con Alma-Ata, foros como Salud en todas las políticas, el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo). Más allá de estos dos movimientos que impregnan el escenario, también se produce un cambio con el surgimiento de debates en la agenda de salud y desarrollo en la OMC, la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual (OMPI), entre otros (Coitiño, 2014). Al ganar una voz en la diplomacia global, Unasur es una fuerza impulsora central que también permite la construcción de una identidad regional. Por ejemplo, pudo negociar como bloque en la 67.º Asamblea Mundial de la Salud (AMS) sobre el informe presentado por el Panel Asesor de Desarrollo de la Salud (ISAGS, 2014). En este caso, los Estados miembros de la Unasur adoptaron una posición común sobre 10 temas: vacunas, discapacidad, monitoreo de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, Agenda Post-2015, repercusión de la exposición al mercurio, contribución de la salud al desarrollo social y económico, acceso a medicamentos esenciales, fortalecimiento de los sistemas de regulación y seguimiento de la Declaración Política de Recife sobre recursos humanos y del informe presentado por el Grupo de Trabajo Consultivo de Expertos en Investigación y Desarrollo (ISAGS, 2014). Por lo tanto, la participación del Consejo de Salud de América del Sur en el foro internacional es fundamental para la misión de construir una agenda compartida.

V. Conclusiones

La constitución de la Unasur ha planteado grandes desafíos. En primer lugar, los temas de la agenda regional han tenido un impacto diverso en la agenda de los países debido a las diferencias sociales, políticas, económicas y culturales y, sobre todo, a la relación de las fuerzas políticas internas. En segundo lugar, la Unasur ha sido considerada como un ejemplo de cooperación político-técnica entre países sin requerir que los miembros renunciaran a la soberanía nacional y establecieran acuerdos de cooperación por consenso. En tercer lugar, Unasur ha tratado de romper con las viejas lógicas de cooperación tradicional en salud, tradicionalmente ancladas en la lucha contra enfermedades o programas específicos sin entender la salud de nuestros países desde una perspectiva estructural. En cuarto lugar, ha demostrado que la integración regional es posible sin una gobernanza supranacional. Finalmente, el Consejo de Salud, sus grupos técnicos y sus redes de estructuración, y el ISAGS –un órgano permanente del Consejo– son un espacio para fortalecer la integración y la CSS en la salud. Estas acciones son el resultado del consenso político alcanzado por los países de la Unasur en 2008, en el que se reconoció que la salud es un puente hacia la paz y el desarrollo de los pueblos.

En los últimos años, los gobiernos progresistas y de izquierda han perdido el poder político, algunos mediante golpes de Estado “suaves”, como en Paraguay, Brasil y Honduras, y otros mediante elecciones democráticas. Esta nueva situación plantea importantes desafíos para los proyectos políticos de las organizaciones regionales como la Unasur. ¿Los principios y valores constitutivos de Unasur Salud pueden trascender estos cambios políticos en la región?

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