Florencia Nair Carbonell Silletta
y María Eugenia Prieto Flores

Introducción

La población mayor está creciendo más rápidamente que la población total en la mayoría de las regiones del mundo (United Nations, 2009), pero las zonas rurales muestran un envejecimiento incluso más acelerado que las urbanas (McCulloch, 2007). Entre los factores que influyen sobre este proceso se destaca la migración de personas jóvenes hacia las ciudades, y en algunos casos se suma el retorno de personas mayores desde zonas urbanas a rurales (Kinsella, 2001).

Aunque la investigación empírica relacionada con la vejez y el envejecimiento rural es todavía limitada, la evidencia sugiere que las personas mayores rurales pueden encontrarse en una situación de desventaja al menos en torno a tres dimensiones de exclusión: de recursos materiales, de redes de apoyo social y de servicios (Scharf & Bartlam, 2008). De acuerdo con estas dimensiones, quienes envejecen en zonas rurales y remotas, en comparación con las que lo hacen en áreas urbanas, tienen más probabilidades de experimentar condiciones socioeconómicas adversas, un peor estado de salud, aislamiento social y dificultad de acceso a servicios básicos, de salud y sociales.

Las diferencias entre la población mayor que reside en espacios rurales y urbanos se incrementan en los países de bajos y medianos ingresos, sin que las necesidades de las personas de edad avanzada sean consideradas una verdadera prioridad en la agenda política (Menec et al., 2015). Los datos en investigación y políticas sobre la exclusión de las personas mayores rurales siguen siendo insuficientes, lo que contribuye a mantener estereotipos sobre el envejecimiento rural (Scharf & Bartlam, 2008). Para hacer realidad el principio universal de “no dejar a nadie atrás”, que representa el compromiso de erradicar la pobreza, acabar con la discriminación y la exclusión, y reducir las desigualdades y vulnerabilidades, deben ser tenidas en cuenta las características y problemáticas de la población mayor que habita en áreas rurales (Huenchuan, 2018).

Existe una gran diversidad y también desigualdad entre distintas áreas rurales, cuyas características geográficas y socioeconómicas constituyen apoyos o, por el contrario, obstáculos para la vida de las personas mayores que envejecen en estos lugares, donde las vulnerabilidades propias de la edad avanzada pueden combinarse con formas de privación rural, representando un riesgo doble para esta población (Joseph & Cloutier-Fisher, 2005; Walsh, O’Shea, & Scharf, 2020).

En Argentina, la provincia de La Pampa tiene uno de los índices más altos de envejecimiento del país según datos del Censo de 2010 (INDEC, 2010), alcanzando un porcentaje de población de 65 y más años del 11,2%. Pero, de manera similar a lo que ocurre a nivel nacional, La Pampa presenta una gran heterogeneidad socioespacial, que implica diversos niveles de envejecimiento, ruralidad, acceso a servicios básicos, marginación, migración, salud y educación, entre otras características bajo las cuales se desenvuelven las personas mayores. Los distintos ambientes del espacio provincial son el resultado de la relación de procesos físicos y de valorización selectiva y diferencial de los recursos a lo largo del tiempo, que han influido en las diversas realidades sociales, económicas y sociales de sus pobladores, así como en el desigual acceso a los recursos (Comerci, 2014a).

Un caso particular es el oeste pampeano que, si bien solo participa en el conjunto de la población provincial con el 4,9% del total de los habitantes, concentra las jurisdicciones de la provincia con mayor proporción de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas (Dillon, 2014; Comerci, 2014a), como también los niveles inferiores en el índice de calidad de vida, que combina indicadores socioeconómicos y ambientales (Velázquez, 2016). En cuanto a las condiciones sanitarias, el oeste presenta altos niveles de vulnerabilidad sanitaria, un índice que combina el acceso a prestaciones y servicios de salud por parte del Estado y el nivel socioeconómico de la población (Brust, Olego y Rosati, 2018).

Los porcentajes de población de 65 o más años de edad son inferiores a la media provincial, según datos de 2010 (específicamente en Chicalcó era de 7,6% y en Chalileo de 8%), pero la zona refleja un envejecimiento de la población en la base y en la cúspide de la pirámide, generando un estancamiento poblacional (Dillon, 2014). Aunque el 94,8% de las personas de este grupo etario en la provincia contaban con obra social o prepaga, en el oeste pampeano esta proporción descendía significativamente, en el caso de Chalileo a 84,0% y en Chicalcó a 73,7%, de acuerdo con los datos del mismo Censo. Además, la prevalencia de limitaciones permanentes para desarrollar actividades de la vida diaria era superior en ambos departamentos en comparación con la provincia (Carbonell Silletta, 2022).

A lo largo del tiempo, se han realizado diversas intervenciones estatales en el oeste pampeano y, tanto en sus acciones como en sus omisiones, el Estado se ha definido como un actor clave en este espacio. Sus acciones se centraron principalmente en planes de promoción social y de producción (García, 2014), así como planes de mejoramiento habitacional (construcción de nuevas viviendas en los puestos, provisión de agua, mantenimiento de picadas contra incendios, vías de circulación, energía solar), asesoramiento en el mercado de sus artesanías y la provisión de insumos para tejidos (García, 2018).

En cuanto a las políticas para las personas mayores, se han diseñado distintas estrategias basadas en los derechos y la inclusión social, como la re-estatización del sistema de jubilaciones a fines de octubre de 2008, que significó la recuperación del sistema previsional en manos del Estado y la incorporación de miles de personas a la Seguridad Social (Zambrini, Gabrinetti y Abadíe, 2015) y la afiliación al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados – Programa de Asistencia Médica Integral (INSSJP – PAMI) (Roqué y Amaro, 2016). Esas políticas impactaron en los espacios del oeste pampeano y permitieron a muchas personas mayores mejorar su situación material. Esto se evidencia en el aumento significativo de personas que reciben jubilación y/o pensión y el incremento de las prestaciones de obras sociales o planes médicos en el período intercensal 2001-2010 (INDEC, 2012; Comerci, 2018).

No obstante, las intervenciones del Estado para mejorar la calidad de vida de la población del oeste no son suficientes y persisten grandes dificultades en los distintos ámbitos, como en el caso de la cobertura de salud y acceso a servicios sanitarios, a pesar de haber mejorado las condiciones de implementación de programas nacionales y provinciales (Dillon, 2014). En el espacio rural, como en el oeste de La Pampa, las condiciones sanitarias y de atención a la salud se convirtieron en una de las razones del proceso de despoblamiento rural en la provincia, especialmente para las personas mayores en busca de servicios más próximos (Folmer, 2016).

El acceso a servicios sanitarios puede representar limitaciones significativas para las personas mayores del oeste pampeano, en el que tienen lugar privaciones de orden territorial, social y económico. Este espacio presenta desigual acceso a la salud, en especial en el ámbito rural, donde las grandes distancias entre puestos rurales y localidades, las condiciones precarias de las vías de transporte y la escasa presencia de servicios básicos se potencian.

En este contexto, en el presente capítulo se analiza la disponibilidad de los servicios de salud en los departamentos de Chicalcó y Chalileo, indagando en su organización, dificultades y fortalezas, con especial atención en la población mayor. Para alcanzar este objetivo, además de consultar diversas fuentes bibliográficas y estadísticas, se realizaron once entrevistas semiestructuradas a informantes clave, durante los años 2021 y 2022: enfermeras de las localidades de Santa Isabel, Algarrobo del Águila y Chos Malal, director del centro asistencial de Santa Isabel, intendente de Algarrobo del Águila, trabajadores que cumplen con funciones públicas en el área de Desarrollo Social de las municipalidades Algarrobo del Águila y Santa Isabel, personal de atención y coordinación de la Unidad de Gestión Local del PAMI en La Pampa, y personal de la Dirección de Personas Mayores de la provincia.

El capítulo está estructurado en tres apartados centrales. En el primero se realiza una descripción sobre la organización y distribución geográfica de los servicios de salud públicos en la provincia de La Pampa, en el segundo se analiza el acceso a los servicios de salud en el oeste pampeano, específicamente en Chicalcó y Chalileo, tomando en cuenta la disponibilidad de recursos físicos y humanos, las derivaciones entre centros sanitarios y los programas de salud recientemente implementados. Finalmente, se examinan dificultades, desafíos y fortalezas en torno a la atención sanitaria en estos dos departamentos, así como las estrategias locales puestas en práctica para mejorar el acceso de la población a los servicios de salud.

Organización de los servicios de salud en la provincia de La Pampa

El sistema de salud argentino está integrado por tres sectores: público estatal, seguro social obligatorio y privado (Fidalgo, 2008; Jiménez Lara y Quezada García, 2018). Como describen estos autores y autoras, el primero está formado por hospitales nacionales, provinciales y municipales, así como centros de salud que atienden necesidades sanitarias de baja complejidad, en el marco de la descentralización municipal. En este sector y de acuerdo con el principio de ciudadanía, el Estado tiene la obligación de asegurar el acceso universal a la salud. El segundo sector está representado por las obras sociales nacionales y provinciales y se rige por el principio contributivo, por el cual el acceso al sistema de salud está condicionado por la relación de trabajo y por la contraprestación. Los servicios se ofrecen a través de hospitales y centros de salud propios de la obra social o mediante la contratación de prestadores privados. Finalmente, el sector privado funciona por medio de la lógica del mercado y está formado por las empresas de medicina prepaga y por los prestadores de servicios de salud y los profesionales independientes que atienden a particulares, a beneficiarios de obras sociales y de seguros privados.

Las características del sistema de salud argentino dan como resultado una gran fragmentación en tres dimensiones: cobertura (desigual acceso a prestaciones y beneficios de salud), materia regulatoria (repartida en las 24 jurisdicciones y distintos subsectores) y territorio (grandes diferencias de desarrollo económico entre regiones), (Jiménez Lara y Quezada García, 2018).

Con relación al nivel de complejidad de la atención, los servicios sanitarios se organizan en tres grandes escalones. El primero corresponde a la atención primaria, brindada por postas sanitarias, salas de primeros auxilios y unidades sanitarias. Entre sus actividades se destaca la promoción, prevención y asistencia primaria, así como la derivación de casos a niveles de mayor complejidad.

De acuerdo con la Declaración de Alma-Ata (OMS, 1978), la atención primaria constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria y representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, acercando lo más posible la atención sanitaria al lugar donde residen y trabajan las personas. El segundo y tercer nivel, atención secundaria y terciaria respectivamente, reciben pacientes para diagnóstico y tratamiento que no pueden ser resueltos en el nivel primario, cuentan con un significativo nivel de especialización, equipamiento con mayor nivel de complejidad e infraestructura para la internación (Aveni y Ares, 2008).

En la provincia de La Pampa, de acuerdo con el artículo 21 de la Ley 3170/2019 de Ministerios y Secretarías, compete al Ministerio de Salud asistir al Gobernador de la Provincia en la formulación y ejecución de la política sanitaria provincial. Este Ministerio es el responsable de “promover que los servicios de salud de la provincia tiendan a la universalidad, equidad, accesibilidad, eficiencia, calidad y sustentabilidad en sus prestaciones, y a resolver estados de carencia individual a través de acciones de apoyo económico derivados de su competencia” (Ley 3170/2019).

El sistema de salud público de la provincia de La Pampa está compuesto por 116 establecimientos asistenciales y centros de salud, de diferentes niveles de complejidad en orden creciente desde el nivel 1 al nivel 8, que representan 3,3 establecimientos de salud públicos (centros de salud con y sin internación) cada 10 mil habitantes (Anuario estadístico La Pampa, 2020). Se encuentran distribuidos en cinco zonas sanitarias y dos áreas programáticas que corresponden a Santa Rosa y General Pico (Figura 13).

Figura 13. Zonas sanitarias de La Pampa y nivel de complejidad de los establecimientos públicos de salud de cada localidad

Fuente: Elaboración propia con base en geodatos del Ministerio de Salud de La Pampa (2021) y De Grande (2020).

Las zonas sanitarias que reúnen la mayor cantidad de población y de centros de salud son la zona 1, que concentra el 47,2% de la población total (de acuerdo con la estimación de población del año 2019), y la zona 2, con el 37,8% de la población total y la mayor cantidad de establecimientos de salud públicos (que suman 53 y representan el 45,7% del total). El departamento Capital posee los efectores públicos de mayor escala y complejidad de la provincia, razón por la cual reciben pacientes de todo el territorio pampeano.

En relación con el número de camas, la OMS recomienda la existencia de 8 a 10 cada mil habitantes. Argentina contaba con 5 camas cada mil habitantes en 2017 (Ministerio de Salud de la Nación, 2018), una de las más altas proporciones de América Latina, aunque con grandes diferencias entre las distintas regiones del país: 9,4 en Ciudad de Buenos Aires, 3,2 en Chaco y 4,3 camas cada mil habitantes en La Pampa (Capello, Caullo y Chincarini, 2020). Si se consideran solo los establecimientos públicos, esta provincia cuenta con 2,1 camas cada mil habitantes (Anuario estadístico La Pampa, 2020). La zona sanitaria 4, donde se ubican los departamentos de Chalileo y Chicalcó, tiene una proporción superior al total provincial (Cuadro 1).

De acuerdo con los datos sobre fuerza de trabajo aportados por el Ministerio de Salud de la Nación (www.argentina.gob.ar/salud/), el número de médicas y médicos en el año 2020 era de 183.475, representando un número de 4 por cada mil habitantes. La tasa de enfermeras y enfermeros profesionales en Argentina era de 5,2 cada mil habitantes para el año 2020. En relación con estos dos índices, La Pampa cuenta con 3,2 médicas o médicos cada mil habitantes, por debajo de la media nacional, y con 5,2 enfermeras/os cada mil habitantes, igual a la media del país.

Cuadro 1. Indicadores hospitalarios por zona sanitaria
y departamentos de estudio, La Pampa

Zona Sanitaria	Establecimientos Oficiales Públicos[1]	Camas por mil habitantes	Promedio de Permanencia[2]
Total Provincial	116	2,1	3,6
Zona Sanitaria 1	32	1,8	4,5
Zona Sanitaria 2	53	2,1	3,0
Zona Sanitaria 3	9	2,0	2,2
Zona Sanitaria 4	11	2,8	1,9
Zona Sanitaria 5	11	3,5	3,2

Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Anuario estadístico La Pampa, 2020.

Acceso a servicios sanitarios en el extremo oeste de La Pampa

Disponibilidad de recursos físicos y humanos

En función de la estructura organizativa del sistema de salud de la provincia, los departamentos de Chalileo y Chicalcó forman parte de la zona sanitaria 4. Estos departamentos cuentan con cinco establecimientos de prestación de salud de gestión oficial, de los cuales uno ofrece internación en el departamento Chalileo. Fuera del área de estudio se encuentra el centro de salud en Árbol de la Esperanza, localizado al norte del departamento Limay Mahuida, pero que depende del centro asistencial de Santa Isabel (cabecera del departamento Chalileo).

Con respecto a la disponibilidad de recursos físicos y humanos destinados a la atención de la salud (Cuadro 2), en el departamento Chicalcó, la localidad de La Humada cuenta con un centro de salud de nivel 2, un médico clínico, siete profesionales de enfermería y dos ambulancias. En Algarrobo del Águila existe un centro de salud de nivel 1 con un médico clínico, tres enfermeras y dos ambulancias (Figura 14). Y, por último, en el paraje Chos Malal hay un centro de salud de nivel de complejidad 1, sin médico permanente (consultas médicas cada 15 días) y dos enfermeras.

Cuadro 2. Disponibilidad de recursos físicos y humanos para atención sanitaria

Departamento	Localidad	Establecimientos asistenciales	Cantidad de personal médico clínico	Cantidad de enfermeras/os	Camas para internación
Chicalcó	Algarrobo del Águila	Centro de Salud (Nivel 1)	1	3	0
	La Humada	Centro de Salud (Nivel 2)	1	7	0
	Chos Malal*	Centro de Salud (Nivel 1)	0	2	0
Chalileo	Santa Isabel	Hospital (Nivel 3)	5	18	8
	Árbol Solo	Centro de Salud (Nivel 1)	0	2	0
	Árbol de la Esperanza**	Centro de Salud (Nivel 1)	0	2	0

Fuente: elaboración propia a partir de datos del Ministerio de Salud de La Pampa.
* Personal médico viaja para realizar visitas periódicas.
* *El paraje Árbol de la Esperanza se encuentra dentro del departamento Limay Mahuida, al sur de Chalileo, pero depende del centro asistencial de Santa Isabel.

Figura 14. Centro de salud de Algarrobo del Águila

Fuente: fotografía tomada por Florencia Nair Carbonell Silletta, 2022.

En el departamento Chalileo se encuentran dos establecimientos asistenciales, uno en el paraje Árbol Solo, con un nivel de complejidad 1, dos profesionales de enfermería y sin personal médico. El otro establecimiento se ubica en la localidad de Santa Isabel, es de nivel 3, el de más alta complejidad de la zona de estudio, mayor cobertura desde el punto de vista de los recursos físicos y humanos y es la cabecera del resto de los centros de salud antes mencionados, con 5 profesionales en medicina clínica, 18 profesionales en enfermería y 8 camas para internación (Figura 15).

Figura 15. Centro de salud de Santa Isabel

Fuente: fotografía tomada por Florencia Nair Carbonell Silletta, 2022.

En el paraje Árbol de la Esperanza el centro de salud es de nivel 1 y se ubica a 90 km de Santa Isabel por caminos de tierra. La población es rural y se distribuye en varios puestos. Cuenta con un galpón de Vialidad provincial que tiene un taller y una casa para albergar personal y maquinarias, y la posta sanitaria en la cual trabajan dos enfermeros. Así, la mayoría de los centros sanitarios en el área de estudio son de nivel 1, que supone un marcado énfasis en la atención primaria de la salud, con medicina preventiva y prestación de atención general y presencia permanente de enfermería.

En cuanto a las especialidades, Santa Isabel cuenta de forma permanente con odontología, obstetricia, kinesiología, nutrición, fonoaudiología, psicología, radiología y laboratorio de análisis clínicos, y de manera periódica con ecografía y pediatría. Algunos de estos profesionales viajan a prestar atención médica en los otros centros de salud, como las y los especialistas en obstetricia y laboratorio. Además, otros especialistas viajan al área de estudio para brindar servicios como el de cardiología.

En relación con las guardias, solo Santa Isabel cuenta con este servicio tanto médico como de enfermería las 24 horas. En el resto de las localidades hay guardia activa de enfermería: en La Humada durante todo el día, mientras que, en Algarrobo del Águila, Chos Malal, Árbol Solo y Árbol de la Esperanza unas horas al día, además de guardia pasiva solo para urgencias.

Derivaciones

La dotación de recursos físicos y humanos en la zona de estudio hace necesaria como práctica habitual la derivación de pacientes a centros de salud de mayor complejidad (Figura 20). Los centros asistenciales de La Humada, Chos Malal, Algarrobo del Águila, Árbol Solo y Árbol de la Esperanza realizan derivaciones al establecimiento “Dr. Manuel Pérez” de Santa Isabel. Desde este se deriva al centro de salud “Luisa Pedemonte de Pistarini” de Victorica, departamento Loventué, a 145 km de Santa Isabel. Si se requiere mayor complejidad, desde Victorica se deriva a Santa Rosa, capital de La Pampa, que se encuentra a 155 km de distancia y es la ciudad donde está localizado el hospital Dr. Lucio Molas, el de mayor complejidad de la provincia (nivel 8)^[3]. En caso de accidentes y cuando la salud de la persona accidentada requiere atención de manera urgente, en ocasiones se realizan derivaciones desde Santa Isabel a la ciudad de General Alvear, Mendoza, ubicada a menor distancia que la capital provincial y que cuenta con hospitales con servicios de alta complejidad.

Los motivos por los que se deriva desde Santa Isabel son urgencias de distinta índole como, por ejemplo, la necesidad de realizar un estudio específico a pacientes, como ecografías cuando no está la persona encargada de realizarlas, o situaciones en las que se necesita terapia o atención en alguna especialidad determinada. Otro motivo son los accidentes, frecuentes en las rutas más transitadas que atraviesan la zona de estudio (Figura 16).

Figura 16. Derivaciones entre centros de salud de Chalileo y Chicalcó

Fuente: elaboración de Florencia Nair Carbonell Silletta, a partir de los testimonios del personal de salud.

Programas de salud implementados recientemente

En los últimos años el Gobierno de La Pampa, a través del Ministerio de Salud, ha implementado distintos programas para promover el fortalecimiento permanente de los centros de salud, que han beneficiado también a la población del oeste pampeano:

• Programa Médico de Pueblo: tiene el objetivo de establecer profesionales médicos de forma permanente en poblaciones con más de 500 habitantes y lograr la cobertura profesional en toda la provincia (Pampadiario, 17 de noviembre de 2019). Este programa favoreció a las localidades de La Humada en 2018, y Algarrobo del Águila y Santa Isabel en 2019.
• Enfermería: en 2022 se amplió la dotación de profesionales, lo que ha contribuido a garantizar la atención permanente todos los días del año, con una rotación del personal que posibilita el descanso sin interrumpir la atención sanitaria (Diario La Arena, 16 de julio de 2022). Chos Malal, Árbol Solo y Árbol de la Esperanza contaban con un solo profesional de enfermería en cada paraje, pero actualmente cuentan con dos, con rotación de turnos. En el centro de salud de La Humada, la incorporación de más profesionales permitió disponer actualmente de atención de enfermería de forma activa las 24 horas.
• Odontología: a partir de 2022 el departamento de Chicalcó dispone de forma permanente de una odontóloga, que tiene consulta dos días en Algarrobo del Águila, tres días en La Humada, y una vez cada 15 días en el paraje Chos Malal. Anteriormente recibían atención algunos días al mes, por parte de la profesional de Santa Isabel. Además, cada uno de los tres centros de salud de este departamento posee un consultorio odontológico dotado íntegramente con todo el equipamiento necesario (Agencia Provincial de Noticias, APN, 28 de julio de 2022).
• Equipamientos de salud: entrega de equipo de Rayos X al centro de salud de La Humada en 2018 (APN, 17 de julio de 2019). Nuevo equipamiento para el laboratorio de la localidad de Santa Isabel, para realizar determinaciones en sangre de la oxigenación, muy utilizados en pandemia de COVID-19 y para pacientes que sufren enfermedades respiratorias (APN, 23 de mayo de 2021). Programa Cardio 365, que permite al personal médico hacer electrocardiogramas en el lugar y ser leídos a distancia por profesionales en cardiología de Santa Rosa, quienes brindan informes al instante. En 2022 se entregó un moderno electrocardiógrafo al centro de salud de la localidad de Algarrobo del Águila (APN, 18 de agosto de 2022).
• Prevención: programa provincial de control de cáncer de mama, en el que se recorre la provincia desde el año 2006 con un móvil mamográfico, donde profesionales en imágenes y en obstetricia junto al equipo local atienden consultas, trabajan en la prevención de enfermedades (como el cáncer cervicouterino) y en la promoción de la salud comunitaria. En el mes de junio de 2022 recorrió las localidades de Santa Isabel, Algarrobo del Águila, La Humada y Chos Malal donde se realizaron 166 mamografías (APN, 20 de junio de 2022).
• Dotación de vehículos: entrega de una ambulancia al hospital de Santa Isabel (Pampadiario, 17 de noviembre de 2019). Adquisición por parte del centro de salud de Chos Malal de una camioneta 4×4, equipada con tubos de oxígeno y desfibriladores, entre otros elementos (Diario La Arena, 26 de julio de 2019). Entrega de un vehículo de tracción 4×4, para el centro de salud de La Humada (Infopico, 9 de noviembre de 2019). Entrega de utilitarios para el traslado de pacientes en tratamientos ambulatorios. Uno de los hospitales beneficiados fue el de Santa Isabel (APN, 7 de septiembre de 2018).

Dificultades, fortalezas y estrategias locales en torno a la atención sanitaria

Las entrevistas al personal de salud y de instituciones de gobierno permitieron identificar las dificultades más importantes que encuentran en la atención sanitaria dentro del área de estudio. Estos obstáculos tienen que ver con la falta de personal médico permanente en los centros de salud de Chos Malal, Árbol de la Esperanza y Árbol Solo; la falta de especialistas y la necesidad de viajar a otros centros de salud para su atención, con largas demoras para concretar una cita; el estado de los caminos y las grandes distancias a recorrer para la atención en los puestos y para derivaciones; la escasez de señal de telefonía celular y de internet en varias zonas que imposibilitan la comunicación; y la cantidad inapropiada de ambulancias. En los párrafos siguientes se desarrollará cada una de estas dificultades y se nombrarán las distintas estrategias personales y comunitarias aplicadas para resolverlas.

Profesionales de la salud

Los centros de salud de Chos Malal, Árbol de la Esperanza y Árbol Solo no cuentan con personal médico permanente, pero sí de enfermería, como se explicó previamente. Su función en estas zonas rurales es realizar trabajos de atención primaria de la salud, control de vacunación, control de enfermedades crónicas, entrega de medicamentos y recorridos por los puestos, entre otros.

En el caso del paraje Chos Malal, en 2018 se instaló una enfermera oriunda del lugar, que se hizo cargo del centro sanitario y en 2022 se incorporó otra enfermera. La atención es complementada con la visita del profesional médico de La Humada una vez cada 15 días o, en situación de urgencias, a través de consultas telefónicas o derivaciones cuando la gravedad del caso así lo amerita. En este último caso, los pacientes son derivados al centro de salud de La Humada, pero si el médico no se encuentra allí, o en función de la cercanía o el estado de los caminos, muchas veces los pacientes son llevados al centro de salud de Santa Isabel. En el caso de Árbol de la Esperanza y Árbol Solo, las consultas médicas se realizan con profesionales de la salud en Santa Isabel, como también las derivaciones de pacientes. El hecho de no tener personal médico permanente en los parajes hace que dependan de profesionales que estén de guardia en localidades cercanas y otorga aún más valor a la función del personal de enfermería, ya que muchas veces deben tomar decisiones de manera inmediata.

De acuerdo con los testimonios de las personas entrevistadas, los motivos por los que algunos de los centros de salud de menor complejidad no poseen personal médico permanente, son la poca población que vive en los parajes, el escaso interés de profesionales para instalarse en lugares alejados y la falta de casas de servicios para que residan.

Lo bueno para incorporar al centro de salud sería un médico. Pero el problema es de las casas de servicio, que nosotros en el centro de salud no tenemos… Una vivienda destinada a los médicos o destinada a las enfermeras. Al no haber casa no vienen a instalarse (Personal de salud, Chicalcó, 2022).

Desde el punto de vista de las personas entrevistadas una de las problemáticas de todos los centros de salud de la zona estudiada es la escasez de personal médico especialista. Esto trae como consecuencia la necesidad de viajar a otros establecimientos de salud para recibir atención en determinadas especialidades, que implica en muchas ocasiones largos tiempos de espera para concretar las citas, así como el tiempo y el costo económico de viajar. Como se indicó anteriormente, son pocas las especialidades que se encuentran en los centros sanitarios, concentrándose la mayoría en Santa Isabel. De acuerdo con las entrevistas realizadas, el tamaño de este centro asistencial ya no es suficiente y la cantidad de consultorios para la atención de los profesionales quedó limitada. En el mes de julio de 2022, se anunció la construcción de un nuevo hospital regional en Santa Isabel (Diario La Arena, 29 de julio de 2022).

El largo tiempo de espera para concretar las citas con los especialistas surgió en varias entrevistas, tanto para atenderse con profesionales del lugar, como por especialistas de centros de salud de mayor complejidad, la mayoría de las veces en la ciudad de Santa Rosa. Las dificultades se incrementan en estos casos, sobre todo para aquellas personas de edad avanzada que no tienen la posibilidad de viajar acompañadas, no saben cómo manejarse en la capital provincial, no cuentan con medio de transporte o con los medios económicos para desplazarse o presentan limitaciones de movilidad.

Sin embargo, se pudo advertir la satisfacción por las recientes incorporaciones de nuevos profesionales en nutrición, kinesiología y psicología en Santa Isabel, o la atención odontológica en La Humada, Algarrobo del Águila y Chos Malal. También cuentan con especialistas que residen en otras localidades y que atienden algunos días al mes en los centros de salud de los departamentos Chicalcó y Chalileo. Ejemplos de esto son personal especialista en pediatría y en diagnóstico por imágenes (ecografista) que atienden en el centro de salud de Santa Isabel, o los y las profesionales en cardiología, odontología, pediatría, psicología y laboratorio que viajan a la localidad de Algarrobo del Águila.

La posta de acá está bastante completa, en comparación de lo que fue antes (…) Y vienen los especialistas, por ejemplo, un cardiólogo una vez por mes, el pediatra cada 15 días, ahora se va a sumar odontología que va a ser dos veces por semana…psicóloga, ella viene una vez por semana o cada 15 días. En definitiva, este último tiempo pudieron lograr mejorar la salita, no alcanza, pero se ha mejorada bastante. También se hacen los análisis acá, porque antes se tenía que viajar a Santa Isabel (Personal municipal, Chicalcó, 2022).

Otro motivo de reconocimiento fue el móvil mamográfico que recorrió la zona en junio de 2022, interrumpido por la emergencia sanitaria que trajo la pandemia de COVID-19.

Vino el camión de las mamografías y los PAP, vino hace poquito. Con el tema de la pandemia todos esos controles se habían dejado de hacer (…) Entonces eso también, que la gente tenga acceso, quizás que para el resto es nada, pero para nosotros que conocemos a nuestra población, para nosotros es supergratificante (Personal de salud, Chicalcó, 2022).

Una estrategia para resolver la problemática de falta de especialistas, que fue planteada en todas las valoraciones de las personas entrevistadas, es la telemedicina. Esta se basa en la comunicación y asesoramiento con el personal médico de distintas especialidades que se encuentra en otros lugares, utilizando dispositivos tecnológicos para realizar consultas sobre patologías específicas o concretar citas con pacientes de manera virtual.

Acá lo que se está haciendo, que el doctor lo usa bastante, es hacer consultas por zoom. Coordinan un turno con el especialista, tal día el doctor llama al hospital, cita al paciente, entonces coordinas con la diabetóloga o lo que fuere, así el paciente no tiene que viajar… en estos lugares sirve mucho (Personal de salud, Chicalcó, 2022).

Tecnologías de comunicación

Otra de las dificultades expuestas en las entrevistas es la relacionada con la comunicación, que en los departamentos de estudio se torna compleja tanto por la falta de señal de los teléfonos celulares como por la inexistencia o servicio deficitario de internet. Esto trae aparejado varias complicaciones en la atención a la salud, tanto para el personal sanitario como para las personas que requieren dicha atención, sobre todo aquellas que viven en los puestos y parajes o tienen alguna urgencia en los caminos y rutas.

La señal de telefonía celular, se encuentra limitada a algunas localidades y no todas las empresas prestan su servicio en esta zona, lo que deja sin cobertura a la mayor parte de las rutas, los caminos y la zona rural.

Nosotros acá tenemos muy poca cobertura de señal de telefonía. Eso también es un problema. Tenemos la cobertura que es muy poca, es para la zona urbana y un radio de 10-15 km alrededor de Algarrobo y ahí ya te quedas sin cobertura. Muchos campos se han puesto las radios y por ahí hay vecinos que llegan hasta ese lugar para poder comunicarse o para llamar a la ambulancia (Funcionario público, Chicalcó, 2022).

Los centros de salud de la zona de estudio cuentan con servicio de internet, que permite la comunicación, si no hay señal de teléfono, mediante llamadas por medio de aplicaciones, como por ejemplo WhatsApp o servicios de videoconferencias como Zoom o Google Meet. En el año 2020, el centro de salud de Árbol de la Esperanza comenzó a contar con servicio de internet gracias a un trabajador del sector de comunicaciones de la provincia de la Pampa, como objetivo de un proyecto para brindar wifi en las rutas pampeanas (En Boca de Todos, 11 de julio de 2020). En el paraje Chos Malal, en 2022 se inauguró la obra de conectividad del servicio de internet a cargo del Gobierno provincial, a través del Ministerio de Conectividad y Modernización, y ejecutada por la Empresa Provincial de Telecomunicaciones EMPATEL SAPEM (APN, 26 de enero de 2022). Este servicio ha permitido que se puedan realizar distintas tareas desde el centro de salud: comunicación con el personal médico de otros lugares, carga de información de pacientes al sistema, pedidos de medicamento y leche, entre otras actividades.

Antes no podíamos ni ver un paciente en el sistema, ni cargar la medicación. Yo tenía que ir una vez al mes y cargar en La Humada y era todo un tema. Ahora no, lo vas sacando día a día y vas sabiendo qué medicación va haciendo falta, cuánta leche vas necesitando… Y también cargamos los turnos de vacunación para COVID, cargar lo que vacunamos, cargas los trabajos de enfermería que hacemos. Ahora es más fácil con internet porque lo hacemos de acá. (Personal de salud, Chicalcó, 2022).

Para lograr una mayor comunicación con la población, el personal de enfermería ha utilizado distintas alternativas. Así, por ejemplo, en el paraje Chos Malal, cuando hay atención médica en el lugar, las enfermeras se encargan de transmitir un comunicado por la radio FM que es escuchada en los puestos. Además, ellas realizan un recorrido por los puestos y si hay algunas personas que necesitan la consulta médica pero no pueden movilizarse hasta el centro sanitario, pasan a buscarlas.

Cuando alguien necesita comunicarse para recibir atención sanitaria y no puede acercarse al centro de salud o no tiene señal de telefonía ni servicio de internet, en ocasiones también se ponen en contacto por radiocomunicación (cuando tienen el equipo necesario), se acercan al campo de un vecino que lo tenga o avisan a alguna persona conocida para que comunique el mensaje al personal sanitario.

Una vez por semana hacemos recorrido por los puestos o por ahí si nos llaman. Por ejemplo, ayer, casualmente, nos llamaron de un puesto que no tienen en qué moverse… mandaron a avisar con la camioneta de la escuela que se había quemado una persona en la mano. Sería que fuimos nosotros, le realizamos las curaciones (Personal de salud, Chicalcó, 2022).

Vías de transporte y distancias

El estado de las rutas y los caminos representa una de las mayores dificultades de la zona de estudio. Los departamentos Chicalcó y Chalileo están atravesados por tres rutas pavimentadas: la Ruta nacional (RN) 143 que, en su recorrido, desde el norte, pasa por Santa Isabel y continúa como camino consolidado hacia el sureste, la RN 151 que pasa por Algarrobo del Águila y se dirige al sur, y la Ruta provincial (RP) 10 con dirección este-oeste que se encuentra pavimentada hasta Santa Isabel, para continuar hacia el oeste como camino consolidado. El resto de la red que recorre toda esta zona es de camino consolidado o de tierra (Figura 17).

Figura 17. Centros de salud y redes viales en Chicalcó y Chalileo, La Pampa

Fuente: elaboración de Florencia Nair Carbonell Silletta, con base en geodatos del Instituto Geográfico Nacional (2021). Puestos con datos georreferenciados de la Dirección General de Catastro de La Pampa.

Son cuantiosos los reclamos realizados por el estado de las vías de transporte. Las demandas más actuales responden a la RN 143 entre el cruce con la RN 151 y la localidad de Chacharramendi, que recorre el oeste del departamento Chalileo de norte a sur. También son constantes los reclamos por el estado de la RP 10, especialmente en el trayecto entre Algarrobo del Águila y La Humada.

Con respecto a los caminos de tierra (Figura 18), las personas entrevistadas mencionaron el mal estado en el que se encuentran por largos períodos de tiempo, asociado a la falta de lluvias o como consecuencia de las precipitaciones en sectores de depresión, así como el abandono de los mantenimientos por Vialidad provincial. Los describen como caminos “malos”, “complicados”, “rotos” y en los que “no se puede andar”.

Hubo un tiempo que estuvieron los caminos intransitables, estaban muy feos. Por ejemplo, la semana pasada después de un año y 6-7 meses que habían estado las máquinas, no se habían repasado más los caminos. Así que ahora, la semana pasada, hicieron los arreglos en los caminos. Las dificultades acá son los caminos, lo principal (Personal de salud, Chicalcó, 2022).

Figura 18. Camino de tierra, Chalileo

Fuente: gentileza de María Eugenia Comerci, 2021.

Para el personal de salud de enfermería es importante que los caminos estén transitables por los recorridos que realizan por los puestos para hacer los controles, vacunar o si los llaman por alguna urgencia. En el caso del centro de salud de Chos Malal, el puesto más alejado se encuentra a 17 km de distancia, y para llegar hasta allí hay que pasar por un valle que en épocas de lluvia dificulta el paso y obliga a buscar caminos alternativos. Los caminos de tierra también generan grandes limitaciones cuando se presenta la urgencia de derivar a algún paciente, frente a lo cual se intenta buscar el recorrido más rápido, en mejor estado y con calles que no sean muy angostas para lograr acceder a alguna ruta más rápida y ancha. Así, las distancias grandes, junto con el mal estado de los caminos y rutas son consideradas por las personas entrevistadas como las dificultades más importantes para la atención sanitaria en la zona de estudio, lo que se convierte en un desafío mayor ante las derivaciones hacia centros de salud de mayor complejidad.

Los traslados que responden a urgencias se realizan en ambulancia. Sin embargo, tal y como expresaron en las entrevistas, la cantidad de estos vehículos en Santa Isabel es inapropiada. Cuando no se trata de emergencias, las personas deben resolver cómo recurrir al centro de salud. Ninguna de las localidades de la zona de estudio cuenta con transporte público y no todas tienen servicios de remís. La forma que encuentran para trasladarse es caminando (los residentes de la localidad), con vehículo propio o de algún familiar o conocido, y también, cuando los vehículos de la municipalidad tienen alguna disponibilidad, se ponen al servicio de los habitantes de la localidad en caso de necesidad de traslados en esta zona.

La mayor dificultad surge cuando tienen que trasladarse hacia la ciudad de Santa Rosa para concretar citas con profesionales médicos en alguna especialidad o realizarse estudios o alguna intervención. En este caso, si no cuentan con vehículo propio o de algún familiar o conocido que los pueda llevar, la forma que tienen de viajar es a través de empresas de transporte privadas de combis, que brindan sus servicios en las localidades, con su consecuente gasto en el pasaje y con horarios limitados. En muchos casos, cuando las personas no pueden afrontar estos gastos, son costeados por la Secretaría de Desarrollo Social de las distintas municipalidades o coordinan los turnos para los días en los que los automóviles del centro de salud o de alguna dependencia municipal viajan a la capital provincial a hacer algún trámite. También surge como estrategia la solidaridad entre los residentes del lugar y el uso de las redes sociales para comunicarse y poder viajar.

La gente de acá, como son conocidos, en las redes sociales ponen “a la tarde o mañana voy a Santa Rosa, tengo un lugar” y se ayudan con el combustible y eso. O si no alguno dice “mañana voy a Santa Rosa, si alguien quiere viajar”. (Personal de salud, Chalileo, 2022).

Acceso a los servicios de salud en personas mayores

Las dificultades en el acceso a los servicios de salud por parte de la población de la zona de estudio, pueden incrementarse en la población mayor rural. A partir de los testimonios se pudo determinar que entre los inconvenientes que enfrentan algunas personas de más edad figuran la falta de compañía y ayuda para trasladarse al centro de salud. En el caso de que no puedan trasladarse por sus propios medios, agentes de salud se dirigen al domicilio para su atención o los van a buscar en vehículos del centro de salud o del municipio. Al ser poblaciones pequeñas, las personas mayores reciben visitas periódicas del personal médico o de enfermería. Sin embargo, los turnos para obtener atención médica de especialistas pueden tener largos tiempos de demora, como ya se mencionó.

Que las personas mayores se encuentren solas muchas veces es un obstáculo para que se pongan en contacto con el centro de salud, debido a la falta de medios de comunicación, la imposibilidad de usarlos, porque sienten que molestan o simplemente no quieren recibir atención sanitaria. En este último caso, y ante alguna dolencia o enfermedad, recurren a remedios caseros que, de acuerdo con varios testimonios, en muchas ocasiones hace que sus cuadros empeoren y tengan que ir al centro de salud en un estado de salud más grave.

Otras dificultades con respeto a la atención de salud de las personas mayores, particularmente para quienes están afiliadas al PAMI, tienen que ver con la realización de los trámites y el desconocimiento de las prestaciones o los pasos a seguir para la atención con especialistas, que se realiza a través de la médica o médico de cabecera, lo que trae como consecuencia que no reciban la atención requerida o que tengan que pagar la consulta.

Ninguna de las localidades de la zona de estudio cuenta con oficina permanente de esta obra social. La agencia de atención más cercana se encuentra en Victorica, desde donde el personal capacitado viaja una vez por mes o cada dos semanas hacia Santa Isabel, Algarrobo del Águila y La Humada para atender de manera personalizada.

Entre las prestaciones sanitarias y sociales del PAMI, y con un funcionamiento que ha variado a lo largo del tiempo, se encuentran el acceso a silla de ruedas o muletas, traslado en ambulancia, atención con especialistas mediante derivaciones, medicamentos esenciales gratuitos, internación domiciliaria, provisión de pañales y audífonos, además, de distintos planes como el subsidio para auxiliar domiciliario, el programa alimentario, subsidio habitacional, transporte para personas con discapacidad y programas preventivos, entre otros.

A partir de las entrevistas con personal de atención y coordinación de la Unidad de Gestión Local del PAMI en La Pampa, se pudieron identificar los cambios o programas que implementaron en contexto de pandemia del COVID-19, para facilitar la atención de todas las personas afiliadas: creación de una aplicación para consultar la cartilla médica, ver recetas y órdenes médicas, acceder a la credencial digital, hacer trámites y sacar turnos para la agencia, conocer cursos y talleres y buscar números de emergencias. Sin embargo, de acuerdo con las experiencias recogidas en las entrevistas, la aplicación no es utilizada por muchas personas mayores que viven en la zona de estudio por la falta de acceso a un teléfono móvil o por no saber utilizarlo, la falta de internet o el desconocimiento de la existencia de esta aplicación.

En relación con la atención de la salud de las personas mayores, los y las profesionales de salud entrevistados observaron que sería necesario realizar capacitaciones en gerontología para brindar servicios de mayor calidad para este grupo etario. A pesar de eso, consideran que la atención que se presta desde los centros asistenciales en esta zona es satisfactoria al tratarse de un servicio personalizado.

El personal sanitario conoce a todos los habitantes de la localidad en la que viven y de la zona rural, sabe de sus necesidades sanitarias y sociales, presta atención constante, proveen de medicamentos y otros insumos desde los centros de salud, y trabaja en conjunto con las instituciones de salud y municipales. Desde la perspectiva del personal de salud entrevistado, el vivir en lugares con pocos habitantes y conocerlos personalmente favorece una mayor comunicación y acompañamiento, un trato cordial y permanente, lo que ayuda a llevar un control más cercano de cada paciente, realizar atención domiciliaria y hacer visitas periódicas en el caso de las personas mayores, además de saber cuáles son los medicamentos para enfermedades crónicas que necesita cada una de ellas. Si desde el centro de salud observan que se le está por terminar y no ha ido a retirarla, se le lleva la medicación al domicilio o se llama por teléfono para conocer el motivo por el que no la buscó.

Los medicamentos son provistos por los centros de salud, ya que la única localidad que cuenta con farmacia es Santa Isabel. Por este motivo, los centros asistenciales realizan los pedidos que necesitan los pacientes al Departamento de medicación de la provincia, para luego ser entregados a cada uno. También se suministran, de este modo, otros insumos como las pastillas anticonceptivas, la leche para las niñas y los niños menores de 5 años y los elementos para realizar curaciones, entre otros.

A partir de los testimonios se observó un fuerte sentido de pertenencia y satisfacción entre los trabajadores y las trabajadoras de la salud por la tarea que desarrollan y el lugar en el que viven.

Y porque uno está acá, uno sabe del paciente, nos conocemos…la comunicación es fluida porque uno se ve. Además, si sabemos que no se va a poder acercar al centro de salud uno se acerca al domicilio, tiene que ver con eso…también por ahí lo que tenemos acá es el hecho de cuando se hacen visitas al campo, eso es súper gratificante para nosotros como personal de salud (Personal de salud, Chicalcó, 2022).

De acuerdo con las experiencias transmitidas, la comunicación es importante también en el caso de personas solas que necesitan atención, ante lo cual algún familiar o persona conocida da aviso en el centro asistencial y personal de salud visita al paciente. Además, conocer el lugar es clave, sobre todo en las zonas rurales, para advertir los caminos que están en mejor estado o son más cortos en caso de una emergencia.

Desde la Dirección de Desarrollo Social de las distintas municipalidades se brinda asistencia a las personas que lo necesitan en distintos ámbitos, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de todas las personas en estado de vulnerabilidad: asistencia económica o pasajes en caso de necesidad de viajar a un centro asistencial de mayor complejidad para realizarse estudios o atenderse con especialistas, transporte con vehículos municipales, suministro de mercadería, gas, leña, pasto para los animales de productoras y productores rurales, acompañamiento en el caso de personas mayores que lo soliciten y ayuda con trámites. Las distintas instituciones trabajan en conjunto.

Desde acá se trabaja también con acción social de la Municipalidad… nos ha pasado con gente que está sola, que no tiene familiares, nosotros avisamos qué es lo que necesita y ellos le ponen una persona, o para que le dé la medicación, porque hay gente que por ahí no puede tomar la medicación regularmente y también esto lo hemos podido manejar. A la gente del campo se la ayuda con la cuestión de traerlos cuando nosotros no podemos quedarnos sin ambulancia… se trabaja así en conjunto (Personal de salud, Chicalcó, 2022).

También es importante destacar la construcción del llamado “Barrio Los Abuelos” en la localidad de Santa Isabel, donde se construyeron siete viviendas hace más de una década. Este barrio surgió como política del gobierno municipal por la necesidad de contar con casas donde pudieran residir personas de mayor edad, ante la ausencia de establecimientos y hogares geriátricos. Las viviendas son prestadas por el tiempo que las requieran, sin cobro de alquiler, a personas mayores en situación de vulnerabilidad habitacional o que tengan la necesidad de residir en la localidad. En ocasiones son beneficiarias personas que viven en la zona rural aledaña y que necesitan atención médica o acompañamiento en esta localidad y que no cuentan con residencia en la misma.

Reflexiones finales

En el oeste pampeano, las condiciones socioeconómicas y ambientales constituyen determinantes sociales de la salud, cuyo efecto acumulativo en el curso de vida influye sobre las posibilidades de tener una vejez saludable. Estos determinantes son reconocidos como “las causas de las causas” y colocan a los servicios sanitarios en un lugar fundamental para contribuir a reducir las desigualdades en salud.

La atención sanitaria personalizada en los departamentos de Chalileo y Chicalcó es una de las principales fortalezas frente a las necesidades relacionadas con los servicios e infraestructuras de la zona. En este espacio de borde de vastas distancias, el trabajo cercano y constante del personal de enfermería, junto con el desarrollado por el personal médico, han sido clave para la prevención y el tratamiento de la salud de la población.

La implementación de políticas en la provincia, así como las estrategias locales comunitarias aplicadas para resolver obstáculos en torno a la atención sanitaria de la zona han sido beneficiosos, pero son grandes los desafíos que persisten para un mejor acceso a los servicios de salud de mayor complejidad y de profesionales médicos especialistas. En la población mayor, estas dificultades se acentúan ante limitaciones en la movilidad o situaciones de dependencia para realizar otras actividades cotidianas, más aún para quienes viven en soledad.

Es por ello esencial que las políticas y programas sociosanitarios consideren las necesidades, diversidades y experiencias de las personas de edad avanzada en las zonas rurales, así como la singularidad de estos espacios. Y al mismo tiempo, se deben facilitar y fortalecer los mecanismos tradicionales de apoyo comunitario de los espacios rurales (Naciones Unidas, 2002). Todo ello es necesario para subsanar las distancias físicas, sociales, económicas y simbólicas de acceso a la salud en las zonas rurales de borde de nuestro país.

Agradecimientos

Al personal de salud y funcionarios/as públicos un cálido agradecimiento por el apoyo y la enriquecedora información para la realización del estudio.

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