Las prácticas alternativas y sustitutivas al manicomio crean espacios de producción de nuevas racionalidades en el abordaje del sufrimiento psíquico que conllevan a la institucionalización de experiencias nuevas en el campo de la salud mental. Sara Ardila Gómez y Emiliano Galende plantean que las prácticas en salud mental desarrolladas en la comunidad constituyen un giro en la atención que involucra tres dimensiones. Una de ellas se relaciona con la implementación de servicios próximos a la comunidad, en desmedro de la hospitalización psiquiátrica; otra atañe a la práctica de la prescripción basada en la autoridad del profesional, transformada en una que involucra al sujeto en toda su dimensión y complejidad, con respeto de sus derechos; y la última se vincula a la construcción de un sujeto activo, participe y protagonista de su tratamiento (Ardila Gómez y Galende, 2011).
De este modo, en el campo de la salud mental las prácticas alternativas y sustitutivas a las manicomiales involucran la construcción de una clínica ampliada; es decir, tal como refiere Ana María Pitta, una clínica que incluye el cuidado personalizado inserto en un encuadre ético de no abandono y enmarcado en un acogimiento responsable (Pitta, 1996). En el sentido aquí expuesto, la noción de cuidado no la asumimos como un nivel de atención del sistema de salud, ni como un procedimiento técnico simplificado, sino como una acción integral, con sentidos y significados orientados a la comprensión de la salud como un derecho del sujeto. La integralidad asume un componente político centrado en la crítica de saberes y poderes instituidos compuestos por prácticas cotidianas que habilitan a los sujetos en los espacios públicos a engendrar nuevos órdenes sociales e institucionales (Pinheiro y Guizardi, 2008).
Así, en las prácticas comunitarias, la relación de las usuarias y los usuarios con los territorios asume un modo muy singular que toma dicha construcción como una instancia subjetivante. Tal como especifica Emerson Merhy, el concepto de territorio se constituye como algo existencial y situacional, en tanto socialmente constituido es referencial y cultural (Merhy et al., 2012).
Entendemos, entonces, que las prácticas territoriales que son alternativas y sustitutivas a las manicomiales instituyen una amplia variedad de dispositivos (Foucault, 1991) que tejen redes de asistencia y permiten enlazar trayectorias de acceso cubiertas en procesos sociales e institucionales diversos (Faraone et al., 2011). Estas trayectorias reflejan construcciones de prácticas creativas, ricas en la diversidad, que se dirigen a la ampliación de la autonomía en la vida de las usuarias y los usuarios permitiendo el nacimiento de redes sociales inclusivas (Merhy, 2007). La aproximación al concepto de trayectoria como una idea que permite la visualización de los itinerarios en el acceso a los servicios de salud (Silveira et al., 2011), admite descentrar el análisis de lo coyuntural para observar el entramado práctico discursivo que organiza estos espacios en el territorial. Tal problematización pone en evidencia, como desafío epistemológico, la necesidad de generar nuevas conceptualizaciones de demanda y oferta, entendidas como partes mutuamente imbricadas en procesos de producción y reproducción de saberes y prácticas incluyentes (Faraone, 2012a); estas últimas no solo referidas a la asistencia, sino también a las funciones de promoción, prevención y rehabilitación.
Aunque la LNSM establece la implementación en la comunidad de prácticas alternativas y sustitutivas de la internación monovalente, tal como mencionamos, estas han encontrado límites a partir de las políticas públicas desarrolladas en Argentina, particularmente las políticas sociales y de salud.
En este sentido, vale también señalar que muchas de las prácticas alternativas a las hospitalocéntricas que fuimos analizando en nuestras investigaciones eran anteriores a la sanción de la LNSM y, de alguna manera, crearon mojones que contribuyeron al propio texto de la norma. En 2020, a diez años de su implementación, se continúan vivenciando avances y retrocesos pendulares (Zaldua, 2014; Augsburger, Gerlero y Taboada, 2016); en algunos casos las experiencias se fortalecieron y en otros solo fue posible su sostenimiento, que quedó vinculado a grupos de trabajadoras, trabajadores, usuarias, usuarios y familiares que apostaron a su implementación; pero también hubo experiencias que fueron castigadas, desfinanciadas y finalmente desarticuladas. Estas últimas estuvieron ligadas a procesos gubernamentales neoliberales (Murillo, 2015) que, en los diferentes ámbitos jurisdiccionales, avanzaron en detrimento del sistema de salud en general y de salud mental en particular.
Prácticas extramurales
El problema de la innecesaridad de mantener las grandes instituciones psiquiátricas, y la importancia de construir prácticas alternativas y sustitutivas de salud mental en el territorio, fue enunciado como política pública al retornar el país a la democracia. Durante el período en que Vicente Galli encabezó la Dirección Nacional de Salud Mental, entre 1984 y 1989, se planteó la democratización de las relaciones de poder institucional a través de la generación de cambios sustantivos en los modelos de abordaje, lo que posibilitó la creación de propuestas alternativas en los servicios y una tendencia a la disminución de las internaciones en los manicomios. Galli organizó estas intervenciones fundadas en una mirada de la salud mental que quedó plasmada en un documento del año 1987, como: “el derecho de las personas y las comunidades, constituyendo deber del Estado su cuidado, coordinando sistemas que hagan a su promoción, a la prevención de patologías y a la asistencia y rehabilitan eficaces cuando ellas son necesarias” (Galli, 1987). Y agrega en el mismo documento:
[…] la promoción y atención de la salud mental es estimuladora de actitudes comprometidas y responsable en los propios conflictos y en los de la comunidad, generadora de inquietudes creativas y cuestionadoras, cuidadosas del respeto por el pensamiento, reparadora y rehabilitadora de crisis y desajustes. Es por eso factor central del desarrollo, de la calidad de vida de las personas y de la transformación del sistema de relaciones sociales en lo que hace a la participación y la solidaridad (Galli, 1987).
Afianzada en estos lineamientos, en ese momento se iniciaron, tanto a nivel nacional como en distintas provincias del país, experiencias puntuales de modificaciones en las prácticas cotidianas, como modelos más abiertos en el seno de la institución monovalente tales como asambleas, trabajos grupales, talleres y estrategias extramuros, entre las que se desatacaron el trabajo con familias y la articulación interinstitucional (Faraone, 2012a, 2015). En 1988 se consolidó en la provincia de Río Negro el cierre del Hospital Psiquiátrico de Allen y, al mismo tiempo, se fortalecieron estrategias de abordajes desde los hospitales generales, así como prácticas comunitarias, y el desarrollo de cooperativas de trabajo (Faraone, 2012a; Cohen y Natella, 2013). Más tarde, en 1997, en la provincia de San Luis se cimentó la transformación del hospital monovalente en polivalente (Pellegrini, 2001, 2009).
En esta misma línea podemos citar también el cierre de la unidad psiquiátrica de la cárcel de Coronda, conocida como el “Corralito”, ocurrido en 2008 en el marco del Programa de Sustitución de Lógicas Manicomiales en la Provincia de Santa Fe (Faraone et al., 2011). El Programa incluyó, además, un conjunto de estrategias que derivaron de una lectura de los problemas subjetivos, sociales, jurídicos y culturales del campo de la salud mental, y que contuvieron innovadoras prácticas vinculas a instancias comunitarias y territoriales, como así también de abordajes con población privada de libertad y prácticas judiciales con la conformación de las juntas especiales, entre otras (Faraone y Valero, 2013).
Sin embargo, hubo muchas otras experiencias que, sin lograr la sustitución definitiva de la institución monovalente, instituyeron procesos des/institucionalizadores y consolidaron experiencias en el territorio, creando coordenadas para la sustitución definitiva del espacio manicomial. A pesar de lo cual la institucionalización de estos dispositivos no ha sido una praxis consolidada como política pública. Aunque muchas experiencias surgen a través de espacios ministeriales, direcciones de salud mental de diversas jurisdicciones, su continuidad en el tiempo queda a la deriva de los cambios políticos e institucionales. Podríamos sostener que su institucionalización y persistencia en el tiempo es posible, tal como se señaló, por el compromiso de grupos de profesionales y de la participación de las usuarias, los usuarios y sus familiares.
A fin de poder dimensionar el alcance de estos movimientos que instituyen prácticas, en muchos casos autogestionadas al propio interior de las instituciones públicas, nos parece pertinente a continuación detallar algunas de ellas. No es el objetivo de este apartado abordar todas las experiencias comunitarias consolidadas en la Argentina, que seguramente daría para la escritura de otro libro, sino apuntar algunas que, perteneciendo al subsector público estatal, surgieron vinculadas a los espacios hospitalarios monovalentes con el objeto de consolidar los procesos de externación, sostén comunitario, o evitar las internaciones o reinternaciones.
Viviendas asistidas
El PREA fue creado en 1999[1] en la provincia de Buenos Aires con el objetivo de desarrollar procesos de integración de las usuarias y los usuarios con largos períodos de internamiento, particularmente, de aquellas sin lazos sociales ni familiares. Nos referimos aquí al PREA del Hospital Dr. José A. Esteves, donde este programa tuvo especial desarrollo, el equipo de trabajo decía que “su sustentabilidad opera como efecto de demostración de que la desmanicomialización no es una sofisticada utopía, sino una artesanía que puede ponerse en marcha a partir de los recursos económicos y de los trabajadores del sistema público de salud” (Cáceres et al., 2009: 307).
María Rosa Riva Roure, junto a otras autoras, narra que este programa articula con el Centro Comunitario Libremente, donde se llevan adelante diversas actividades de las cuales participan mujeres del PREA y de la comunidad, a fin de conformar lazos sociales con distintas propuestas que incluyen el arte, la actividad física y el aprendizaje laboral (Riva Roure et al., 2009). Apoyadas en definiciones de Benedetto Saraceno, las autoras establecen que la instancia de creación de lazos sociales se expresa como aquellos lugares que posibilitan el intercambio y consolidan estrategias de afrontamiento junto a familiares o vínculos afectivos de la persona (Saraceno, 2003).
El PREA se financia por un subsidio del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, desde donde se pagan los alquileres de las viviendas y los honorarios de una pequeña parte de los trabajadores, el resto es personal de planta del hospital.
Este programa ha pasado por varias situaciones problemáticas, principalmente de orden económico, que tuvo un fuerte impacto subjetivo tanto en las mujeres externadas como en el equipo tratante (Riva Roure et al., 2019). Por ejemplo, ante la falta de pago por parte de las autoridades provinciales del alquiler de las viviendas, en varios casos se vieron a punto de tener que abandonarlas, y fueron las trabajadoras y los trabajadores quienes lograron sostener el proyecto y desarrollar su continuidad, con las diecinueve casas y más de setenta usuarias viviendo en el territorio. Con el cambio de gobierno en la provincia de Buenos Aires, en diciembre de 2019, a veinte años de la inauguración de la primera casa, comenzó una nueva etapa ya que quienes han sostenido este programa fueron nombradas máximas autoridades del hospital.
Para dimensionar los alcances del PREA recuperamos las palabras de una de las usuarias, Ana, de 53 años, quien le relató su experiencia a Sara Ardila Gómez para la investigación que se refleja en su libro En nombre propio. Relatos de vida de mujeres que tuvieron internaciones psiquiátricas prolongadas y ahora viven en la comunidad:
Ya tenía esperanza de salir. Antes me angustiaba mucho la idea de estar bien y seguir internada, no tener a donde ir […]. La salida fue volver a vivir. Eso fue hace un año. Es la primera vez en mi vida que me siento feliz […]. El PREA me dio la posibilidad de vivir en una casa, con tres mujeres, no sola, pues yo jamás hubiera podido salir del hospital sin la ayuda del PREA […] (Ardila Gómez, 2019: 70).
Dispositivos intermedios
En esta instancia queremos mencionar, como ejemplo, el dispositivo conocido como “Centro Franco Basaglia” ubicado en la localidad de La Plata, provincia de Buenos Aires, inaugurado en 2007 y dependiente del Servicio de Externación del Hospital Alejandro Korn. También se crearon al mismo tiempo otras dos instancias extramurales, la Casa de Prealta y el Centro de Día Pichón Riviere. En el Centro Basaglia transitan aproximadamente cincuenta y cinco usuarias y usuarios; algunos de ellos están en proceso de alta del hospital, otros han sido externados de ese nosocomio y viven en pensiones rentadas por ellos mismos, y otros, pocos, viven con sus familias o en casas de convivencia. El tema de la vivienda surge como uno de los principales problemas a enfrentar, ya que el costo de los alojamientos les consume gran parte de sus pensiones no contributivas, además de que en ese tipo de residencias en general viven en malas condiciones.
El equipo de trabajo está conformado por quince profesionales rentados, de los cuales algunos comparten medio tiempo con el hospital (IDEP, 2019). Se desarrollan las actividades de acompañamiento para el desempeño de la vida en el territorio, tales como la prescripción de la medicación, los grupos terapéuticos, la distribución de bolsones de comida y ropa, así como otros elementos necesarios para la subsistencia diaria.
El centro de día se articula con distintos tipos de talleres organizados por la ONG conocida como “Movida de Locos”, donde se trabaja con emprendimientos productivos o emprendimientos sociales. Entre ellos, la Cucina de Franco, la radio Gladiadores de la Sonrisa y el Viverito, donde se producen de cactus, crasas y suculentas. Estas actividades se desarrollan bajo la propuesta de que la inclusión social a través de la dimensión del trabajo es un derecho (Guaresti, 2018).
El Centro Basaglia tampoco vivió un proceso sencillo. Pasó momentos de incertidumbre a partir de que, en el año 2018, se puso en venta el inmueble donde se desarrollaban las actividades, alquilado por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, a partir de lo cual se corrió el riesgo de que trasladaran el dispositivo territorial al predio del hospital. Esta situación fue resistida por las trabajadoras y los trabajadores que, junto a la Asociación de Usuarios, Familiares, Amigos y Trabajadores Anti Manicomios (AUFATAM), organizaran un abrazo a ese espacio del que participaron más de 150 personas. También enviaron una carta al ministro de Salud, acompañada con más de 3.500 firmas, solicitando la urgente solución al problema. Estas acciones llevaron a que las autoridades provinciales y hospitalarias dieran soluciones a la situación y hoy el Centro Basaglia continúa sus actividades en un espacio territorial diferenciado del hospital.
Estructuras intermedias
Nos interesa aquí mencionar un dispositivo de apoyo a la vida en la comunidad ubicado en una jurisdicción donde no existen instituciones monovalentes. La construcción de estos dispositivos alternativos insta a impedir la reproducción de las lógicas manicomiales en otras instancias de internamiento. En este sentido, una experiencia que se viene desarrollando desde 2007 es el Centro Cultural Comunitario Camino Abierto, en el marco del Hospital Zonal de Bariloche, provincia de Río Negro.
Este dispositivo, ubicado en una casa alquilada por el Ministerio de Salud provincial, creó un espacio territorial que implementó la realización de talleres culturales, recreativos y laborales dirigidos a las usuarias y los usuarios de salud mental que hubieran pasado por una internación, en su cuadro agudo, en ese hospital. Tal como señala su coordinadora, Mirta Elvira, a partir del paradigma de salud mental comunitaria y sostenida en una práctica interdisciplinaria e intersectorial, esta experiencia se enmarca en la Ley 2.440 de Promoción Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento Mental, que los rionegrinos llaman Ley de Desmanicomialización (Elvira, 2012); tal como ya hicimos referencia, esta norma fue un antecedente medular para redacción de la LNSM.
La apertura del Centro Cultural Comunitario Camino Abierto fue fruto de un intenso compromiso por la construcción colectiva de trabajo conjunto de la comunidad con vecinos, talleristas, trabajadores de la salud, usuarias, usuarios y familiares en un clima de respeto, entendimiento y comprensión, que puso el eje en la institucionalización de espacios que permitieran disminuir los estigmas y la exclusión social de aquellas personas con sufrimiento psíquico. Así, Camino Abierto constituye un espacio diferenciado del ámbito hospitalario y cuenta con un enfoque que articula el trabajo y el arte para promover el desarrollo de las capacidades intelectuales, artísticas y físicas de las usuarias y los usuarios, atendiendo a la singularidad de cada persona desde una perspectiva que incluye su participación.
La inclusión social organiza el eje principal de esta propuesta, como así también la recuperación de la identidad, la dignidad y el respeto, por lo que resulta una experiencia potente en el abordaje de la sustitución de lógicas manicomiales.
Entre las actividades que se encuentran instituidas podemos mencionar el grupo de teatro y literatura la Compañía del Mate, la murga Salto de la Alegría y los emprendimientos laborales Mostrando la Hilacha y Grupo Arte-Sano. También en este caso, en el transcurso de estos años, el centro cultural ha pasado por diferentes vicisitudes vinculadas a la falta de financiamiento, lo que redundó en la imposibilidad de desarrollar una mayor cantidad de actividades.
Programas comunitarios en infancias
Nos interesa en este espacio retomar algunas experiencias que han sido fundantes en la construcción de dispositivos alternativos y sustitutivos a los hospitalocéntricos. Sin embargo, el desarrollo de acciones vinculadas a niñas, niños y adolescentes se transforman en un gran desafío dado que, como se viene analizando en recientes investigaciones (Barcala, 2011, 2019; Barcala et al., 2019b), no constituyen aún prioridades en las políticas públicas.
Experiencias de abordaje psicosocial
Un dispositivo que puso en evidencia lo que acabamos de señalar es el Programa de Atención Comunitaria, destinado a niñas, niños y adolescentes con trastornos mentales severos, que se desarrolló en el Centro de Salud Mental N.º 1, del ámbito de la Dirección de Salud Mental del Gobierno de la CABA, entre 2006 y 2012 (Barcala y Torricelli, 2013).
Comenzó favoreciendo el acceso a los servicios de salud mental de niñas, niños y adolescentes con padecimiento psíquico severo y vulnerabilidades sociales, evitando la exclusión y el desalojo de espacios sociales, garantizando sus derechos e impidiendo nuevas internaciones en espacios monovalentes, en ese momento vinculadas principalmente al Hospital Infanto-Juvenil Dra. Carolina Tobar García (Barcala et al., 2009; Barcala y Torricelli, 2013). Constituyó un esfuerzo colectivo por el desarrollo de instancias que respetaban las circunstancias singulares, sociales e históricas, y potenciaban las capacidades de las niñas, los niños y los adolescentes sin reducirlos a ser un objeto de un saber disciplinar o de prácticas tecnocráticas que operan segregando a las infancias con mayor vulnerabilidad. De este modo se proponía evitar las internaciones psiquiátricas en la niñez.
El Programa de Atención Comunitaria instituyó una praxis que integraba la investigación académica, lo clínico, el trabajo comunitario y la dimensión político-social. A la vez, implementó un abordaje interdisciplinario, de capacitación permanente de recursos humanos y de configuración de redes intra e intersectoriales, lo que permitió poner en diálogo a los diversos actores intervinientes y promover una pluralidad de encuentros que dio valor a la palabra de niñas, niños y adolescentes, y los acompañó en su singular modo de constitución subjetiva, construcción de lazos sociales e inclusión en la comunidad.
En 2012, en plena vigencia de la LNSM, durante la gestión neoliberal de Mauricio Macri, a raíz de presiones de la corporación de médicos municipales, y a pesar de la lucha de trabajadoras y trabajadores de salud mental, familiares de las niñas, los niños y los adolescentes, y a un conjunto importante de otras instancias institucionales gubernamentales y de la sociedad civil, las autoridades políticas del área desarticularon el Programa de Atención Comunitaria. Uno de los motivos centrales lo constituyó el cierre del Hogar Terapéutico IMAI, objeto de múltiples denuncias de vulneración de derechos de las niñas, los niños y los adolescentes, tal vez uno de más significativos procesos de des/institucionalización que se desarrollaron en la Argentina para este grupo etario.
Otra experiencia innovadora desarrollada en la CABA la constituyó el Programa Cuidar-Cuidando, creado en 1990. Constituyó un dispositivo de reinserción social destinado a niñas, niños y adolescentes derivados del Hospital Infanto Juvenil Dra. Carolina Tobar García, Centros de Salud Mental, Hospitales de Día del Gobierno de la CABA y Centros Educativos para la Atención de Niños con Tiempos y Espacios Singulares. En el dispositivo las niñas, los niños y los adolescentes desarrollaban tareas en el Zoológico como aprendices, junto a los cuidadores de animales, en un vínculo que los ayudó a redefinirse a sí mismos y en su relación con los profesionales que los atendían; dejaban su posición de pacientes y se comportaban de modo distinto al que manifestaban en el ámbito hospitalario (Vasen y Massei, 2006). Asimismo, los profesionales desempeñaban roles diferentes al investir nuevos vínculos con efectos terapéuticos alternativos y proponer la generación de un lazo entre los cuidadores y los aprendices (De Gemmis, 2018). De esta manera, con esta práctica interdisciplinaria e intersectorial se favorecía no solo a una recuperación clínico-terapéutica, sino también la producción de cambios en el modo de lazo social de las niñas, los niños y los adolescentes participantes, con lo cual constituía un puente hacia el afuera.
El Programa Cuidar-Cuidando formaba parte de las propuestas de la Dirección de Salud Mental del Gobierno de la CABA y su financiación era mixta, ya que los profesionales del equipo pertenecían a la planta del Hospital Tobar García y el Zoológico, que además aportaba recursos tales como almuerzos y becas. Las niñas y los niños más pequeños desarrollaban actividades en los corrales, la plaza de juegos y compartían la merienda. Los adolescentes asumían responsabilidades sobre los animales y zonas de trabajo, en una vinculación más fuerte con el cuidador y los saberes que este les transmitía. Los animales operaban como intermediarios y, si bien lo lúdico impregnaba el quehacer, el eje de la propuesta era aprender un oficio. Al habilitar una escucha desprofesionalizada o “fuera de serie”, como la denominaba el propio equipo (De Gemmis, 2018), todo el desarrollo, de diferentes maneras, producía efectos terapéuticos (Papiermeister et al., 2009). Esta experiencia se sostuvo hasta 2018, cuando se privatizó el Zoológico.
En ambas prácticas relatadas, la Convención de los Derechos del Niño y los posicionamientos y desarrollos teóricos, epistemológicos y éticos de Julio Marotta y Fernando Ulloa, a quienes se sumaba Silvia Bleichmar en el Programa de Atención Comunitaria, constituyeron los fundamentos que guiaron la construcción de una praxis en la que, desde una mirada psicoanalítica y una perspectiva de derechos humanos, apostaron a la subjetividad en un horizonte de potencialidad y neogénesis.
Programas alternativos a las comunidades terapéuticas
Los programas asociados a intervenciones comunitarias y territoriales que se enfrentan a las prácticas asilares, particularmente aquellas asociadas a largos períodos de reclutamiento en comunidades terapéuticas se asocian, particularmente, al fortalecimiento de estrategias de reducción de daños y de riesgos a través de una posible articulación entre procesos que operen a nivel microsocial (Menéndez, 2012).
Por lo general, estos programas se dirigen a los usuarios de drogas con mayor grado de vulnerabilidad social y que no tienen, o poseen escaso contacto con los dispositivos sanitarios y sociales. Así, estos dispositivos emergen en un importante grado de flexibilidad en sus propuestas adecuándose a las características de las usuarias y los usuarios, así como de la comunidad donde se implementan (Galante et al., 2009).
Estas experiencias estuvieron diseminadas en distintas regiones del país, con especial profundización en aquellas provincias que habían asumido un proceso de reforma en el campo de la salud mental, como Río Negro y Santa Fe. Los dispositivos de reducción de daños se crearon con el objetivo de construir procesos de intervención sobre las barreras de accesibilidad que se expresan, tal como lo sostiene Paula Goltzman: “no solo en aspectos geográficos y económicos sino también en debates más profundos vinculados a la eficacia de algunos discursos terapéuticos” (Goltzman, 2015: 45).
En estas experiencias, la proximidad no solo tiene una dimensión física, sino también simbólica y, en este sentido, las desarrolladas por instituciones de la sociedad civil fueron fundantes para la institucionalización desde esta perspectiva. En este marco, la Asociación Civil Intercambios, vinculada al fortalecimiento de prácticas territorial desde la reducción de daños (Touzé et al., 2001), constituyó hitos afines a la perspectiva de los derechos humanos para la población con consumo problemático. También en esta línea de acción se encuentra la Asociación de Reducción de Daños de Argentina, que trabaja en espacios comunitarios a fin de favorecer la aproximación sanitaria y social mediante la participación en el desarrollo de programas de información respecto de las sustancias (Granero, 2017).
Un dispositivo extramural desde un hospital público
Vinculado a estas prácticas, durante la gestión de Edith Benedetti en el Hospital Nacional de Salud Mental y Adicciones Lic. Laura Bonaparte, entre 2013 y 2015, se implementó un dispositivo extramural en el barrio Zavaleta de la CABA, en una casa entregada en comodato al hospital por la justicia, que además tenía un peso simbólico para el barrio ya que fue el lugar donde asesinaron a Kevin Benego, de 9 años de edad, en medio de un enfrentamiento entre bandas narcos (La Poderosa, 2013).
La “Casa Amigable”, como se denominó, constituyó la posibilidad de desarrollar un dispositivo desde la perspectiva de reducción de riegos y daños en una institución pública sanitaria a partir de la intervención en el entrecruce del desamparo social y el subjetivo. Tal como señala la propia Edith Benedetti, se abordó la posibilidad de trabajar con intervenciones de un umbral mínimo de exigencia, es decir, que se pudiera asistir, dormir, al otro día irse y al otro día volver, sin horarios preestablecidos, tratando de llegar a aquellos sujetos que no concurren habitualmente a los dispositivos con mayor grado de formalidad (Benedetti, 2014).
Vale remarcar que la Casa Amigable fue diseñada, sobre todo, para chicos y jóvenes que están en situación de calle o de pasillo, es decir, de los pasillos de la villa. Constituyó un espacio donde desarrollar actividades de la vida diaria, así como iniciar un trabajo con el equipo, a través de grupos, talleres, actividades artísticas, es decir, actividades que convocaran a los sujetos con consumo problemático y fueran tendientes a instituir nuevos lazos sociales y acompañar la posibilidad de no estar en la calle y consumiendo. Si bien se planificó para funcionar durante las veinticuatro horas, no logró habilitarse durante la noche, y en 2016, ya con otros actores políticos y sin respaldo institucional para una intervención tan sensible como la que proponía, se cerró. Los equipos territoriales de atención, promoción y asistencia del sector se reconfiguraron con nuevas propuestas autogestionadas (Ghiselli et al., 2018) y un año más tarde el espacio, que seguía perteneciendo al hospital, se refuncionalizó como centro de atención primaria.
Estas experiencias territoriales de reducción de daños colisionaron con la política de seguridad llevada a cabo en el período 2015-2019, cuando se endurecieron las políticas prohibicionistas-abstencionistas y se legitimaron instancias de control social duro (Pavarini, 1994a) sobre estas poblaciones sobrevulneradas, en especial los adolescentes y jóvenes pobres. Cabe destacar que en 2019, apenas asumió el gobierno de Alberto Fernández, comenzaron a plasmarse otras posibilidades de intervención, con el retorno de Edith Benedetti a la Dirección del Hospital Bonaparte.
La cogestión público-ONG
En otra línea, pero en el mismo sentido de evitar la internación crónica de las usuarias y los usuarios con consumo problemático, desde mediados de la década de 2000, el Programa Andrés Rosario, de la provincia de Santa Fe, implementa dispositivos en clave de montajes complejos que tienen como objetivo colocar a las usuarias y los usuarios como sujetos activos en la construcción de un proyecto terapéutico. En este sentido, legitima en sus prácticas una concepción vinculada a tres aspectos: el sujeto de derecho, la salud como derecho y la producción de la subjetividad; de ahí que la idea fuerza se funda en una transformación institucional en clave de acompañar trayectos de vida.
Así, la trayectoria en estos dispositivos se enlaza en un conjunto de acciones que acompañan en forma ambulatoria a las usuarias y los usuarios. Entre ellos, el Dispositivo Cultural Terapéutico, un centro de día que funciona por la mañana, y el Centro Cultural, que funciona por las tardes con actividades tales como talleres de tatuaje, panadería, talabartería y fotografía. Además, el Programa Andrés Rosario desarrolla el dispositivo ambulatorio intensivo para adultos Barrilete Cósmico, vinculado a usuarias y usuarios con largas trayectorias de internación en instituciones monovalentes, públicas o privadas, con padecimientos psíquicos severos y vulneración social. Por el conjunto de estos dispositivos transitan aproximadamente 120 usuarias y usuarios.
Es interesante señalar que, desde hace aproximadamente siete años, el Programa Andrés Rosario desarrolla en cogestión con el Estado (municipal y provincial) algunas de las actividades aquí descriptas. Tal como se sostiene en el documento de la organización titulado “La transformación de los dispositivos de asistencia de PAR [Programa Andrés Rosario] en el marco de la sustitución de las lógicas manicomiales”, de 2017, se entiende la cogestión como un modo particular de gestión de políticas públicas, que ha permitido articular la perspectiva de universalización propia del estado de derecho.
Lo que la caracteriza es la configuración de una trama institucional, conformada por agentes estatales y del Programa Andrés Rosario, que posibilita la creación de un espacio y un tiempo que habilita nuevas trayectorias e inventa caminos, con lo cual instituye nuevas prácticas.
En esta cogestión, tanto la intervención como la construcción de criterios técnicos y clínicos de cada dispositivo no presentan conflictividades, la dificultad mayor se observa en la precariedad de los trabajadores vinculados a la asociación civil. Dicha situación llevó a una instancia, que comenzó a desarrollarse en 2020 por parte de los miembros del Programa Andrés Rosario, de organizarse como cooperativa de trabajo para habilitar otro modo de contrato con el Estado que no devenga en la “tercerización de servicios” como único modo de articulación interinstitucional. En diferentes momentos el Estado no ha transferido en tiempo y forma los recursos económicos, lo que significó que un conjunto de trabajadoras y trabajadores no percibiera sus salarios y que se pusiera en riesgo el pago de los gastos de funcionamiento, tales como alimentos, servicios y alquileres de los inmuebles donde se desarrollan las tareas, cuestión que imprime un estado de labilidad en la continuidad de los dispositivos.
Sexto trazo cartográfico
Los dispositivos aquí descriptos fueron seleccionados con el objeto de poner en escena la construcción de actores sociales, trabajadoras y trabajadores, usuarias y usuarios, familiares, entre otros, que desde la cotidianidad, apoyados en una perspectiva de clínica ampliada, sostienen trayectorias de abordajes basadas en la libertad como coordenadas alternativas y sustitutivas al encierro. Estas experiencias comprenden la intervención de acciones micropolíticas por la destotalización del modelo disciplinar centrado en las instituciones de encierro. Así, se fueron instituyendo dispositivos diferenciales –talleres, emprendimientos laborales y productivos, casas de medio de camino, centros de día y experiencias radiales, entre otros– que revelan iniciativas artesanales de inclusión social y que habilitan una práctica des/institucionalizadora en toda su dimensión del cuidado.
Sin embargo, la otra cara del proceso, que también emerge de la descripción de los dispositivos, nos permite comprender la dificultad con la que, aun luego de diez años de sancionada la LNSM, estos grupos desarrollan las prácticas. Estas se encuentran atadas a movimientos pendulares de la política pública y además ponen en evidencia la tensión entre lo nuevo del enfoque territorial que trata de instituirse y lo viejo de las instancias asilares que aún tiene una fuerte impronta en los procesos asistenciales. Así, el modelo hospitalocéntrico continúa fuertemente enraizado en políticas públicas neoliberales tales como las transitadas a nivel nacional durante el período 2015-2019, o las cursadas en algunas jurisdicciones, que asociadas a grupos corporativos implicaron retrocesos significativos en la implementación de experiencias extramurales.
Retomando a Galende, es necesario pensar las prácticas de atención bajo la exigencia del respeto y protección de los derechos humanos, la dignidad de los asistidos y la ética de los profesionales en su práctica. Este autor considera que el Estado debe garantizar esta ética estableciendo que lo terapéutico no avance sobre la libertad, el derecho y el respeto a la dignidad de las personas (Galende, 2018).
En esta línea, a partir de fines de 2019 se comenzó a transitar una nueva etapa de políticas públicas en las que algunos de los actores que protagonizaron las prácticas precedentes se encuentran en cargos de gestión, y empezó a generarse un Estado presente en el campo de la salud mental, con mayor participación social y de la comunidad como condiciones necesarias para una transformación profunda enmarcada en el cumplimiento de la LNSM. En este punto, queremos recuperar lo que expresa Gastão Campos, quien dice que la construcción de una nueva práctica va a depender de “actores que nieguen la inevitabilidad de la permanencia del statu quo, que vislumbren posibilidades de alterarlo y que, principalmente, se sientan con derecho de desear el cambio” (Campos, 1993: 87).
- Por Resolución N.º 001832/1999 del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires para su instalación en todos los hospitales monovalentes de la provincia.↵
