Tal como venimos narrando, la LNSM, sancionada en noviembre y promulgada en diciembre de 2010, apunta a efectivizar y consolidar un cambio de los principios vigentes en el campo de la salud mental en la Argentina, adecuándolo a los estándares internacionales de derechos humanos, y constituye un instrumento de orientación para la planificación e implementación de políticas públicas. En este contexto, consideramos que su emergencia resultó “un acontecimiento” (Faraone, 2012b) en tanto punto de inflexión en los procesos de reforma en el campo de la salud mental en Argentina (Faraone, 2005; Amarante, 2009; Galli, 2011; Barcala y Luciani Conde, 2015). Cobraron fuerza discursos que permitieron entrever formas, representaciones y prácticas no visibilizadas hasta el momento en su conjunto (Castro, 2004) y colocó en la arena pública las relaciones de fuerzas en un momento histórico determinado.

Enmarcamos este acontecimiento en el sentido práctico, político, institucional y moral que implica una novedad histórica (Foucault, 2008; Bianchi, 2012); es decir, una trasformación de las relaciones de fuerza y la emergencia de un nuevo tipo de correlación. El acontecimiento es considerado en lo que este tiene de único y agudo, rescatando el interjuego de fuerzas históricas que se rigen por el azar de la lucha (Foucault, 2004). Como amplía Susana Murillo, se manifiesta en la esfera de lo decible y de lo visible, “tanto en las palabras como en los cuerpos y en los usos del espacio” (Murillo, 2008: 12).

Por su parte, Alain Badiou aporta que el acontecimiento consolida un punto de inflexión al forjar nuevos horizontes posibles dentro del imposible del discurso único. En este sentido, la LNSM emerge como algo irruptivo y como proceso disruptivo que funda rajaduras en este campo y en el tejido de la realidad convencional instituida (Badiou, 2003), habilitando a la vez efectos novedosos.

Analizar el proceso que posibilitó la sanción de la LNSM reviste importancia, ya que en sus comienzos los debates parlamentarios instalaron frondosos intercambios que representaron diversos intereses corporativos, ideológicos y teóricos (Kraut y Diana, 2011). Estas diferencias estuvieron presentes en las instancias productoras de la legitimación (Faraone, 2012b), y diez años después de su sanción continúan vigentes y revisten gran importancia para su implementación.

Los debates en ambas cámaras legislativas mostraron nítidamente que cualquier cambio efectivo en las políticas y las prácticas en el campo de la salud mental debe incidir en la micropolítica. Celia Iriart y Emerson Mehry definen la micropolítica como la dinámica situacional que se da en un espacio concreto y que contiene instancias políticas, económicas, ideológicas y de relaciones de poder, y que constituyen redes vivas (Iriart 2018; Merhy, 2006; Franco y Merhy, 2013); es decir que con ella se instituye la producción del modelo tecno-asistencial (Iriart y Merhy, 2017).

Desde el momento de la presentación del primer proyecto de Ley Nacional de Salud Mental en la Honorable Cámara de Diputados de la Nación (HCDN), en 2006, se generaron foros, encuentros y debates públicos de los cuales participaron académicos, organismos internacionales, autoridades políticas, asociaciones de profesionales, usuarias y usuarios de servicios de salud mental y familiares, que plantearon diversas teorías en torno a la problemática de la salud-enfermedad-atención/cuidado, y a los procesos de reforma en la Argentina (Rosendo, 2011).

Las exposiciones mencionadas dejaron al descubierto, por un lado, la necesidad de que hubiera una normativa específica en salud mental, pero, por otro, manifestaron tensiones en relación a sus contenidos.

Proyecto 2007

Luego de asumir Leonardo Gorbacz como diputado nacional, en 2006, una de las primeras acciones que emprendió fue el desarrollo de un proyecto de Ley sobre Salud Mental y Derechos Humanos. En una primera instancia convocó a Silvia Faraone, investigadora del Instituto de Investigaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA, para investigar, analizar y redactar juntos un anteproyecto; luego, para completar un equipo técnico asesor en la temática, sumó a la médica Virginia López Casariego y a la licenciada en psicología Matilde Ruderman.

Recordemos que en ese momento la Argentina contaba con un conjunto de normativas provinciales que fueron insumos importantes en la elaboración del proyecto, ya que en sus articulados incorporaban modelos orientados a prácticas comunitarias. En este sentido, la Ley 2440/1991, de la provincia de Río Negro, constituyó una referencia central ya que promovió y consolidó la reforma más radical que vivió el país en este campo, con la transformación del modelo de atención que conllevó al cierre del hospital monovalente, la internación en hospitales generales, el abordaje comunitario y las cooperativas sociales (Cohen y Natella, 2013). Las otras leyes provinciales fueron la Ley 6302/1984, de Salta; la Ley 10.772/1991, de Santa Fe; la Ley 8806/1994, de Entre Ríos; la Ley 448/2000 de la CABA; la Ley 6976/2002, de San Juan, y la Ley 10.536/2006, de San Luis. También fueron aportes la Ley 180/1978, conocida como Ley Basaglia, de Italia, y la Ley 10.216/2001, de Brasil.

El primer texto fue presentado a la HCDC en 2007 por el diputado Leonardo Gorbacz, y contó como firmantes con los diputados Emilio García Méndez y Fabiana Ríos (Afirmación para una República Igualitaria [ARI], Exp. 0276-D-2007). El año anterior se había presentado otro proyecto, a cargo de las diputadas Marta De Brasi y Lucrecia Monti (Audeterminación y Libertad y Partido Justicialista, respectivamente, Exp. 1376-D-2006). En ese lapso se trabajó en la Comisión de Salud y Acción Social de la HCDN con el objetivo de unificarlos y elaborar un dictamen en conjunto.

Si bien ambos textos contaban con una línea legislativa garantista de los derechos humanos de las personas con sufrimiento mental, el proyecto de De Brasi y Monti tenía un perfil más reglamentarista. Los principales acuerdos entre ambos proyectos estaban reflejados en la necesidad de realizar internaciones breves, conformar equipos interdisciplinarios, definir la responsabilidad del equipo en las internaciones y externaciones, y jerarquizar el organismo nacional de salud mental, dado que desde la década de 1990 constituía solo una Unidad Ejecutora Central dependiente del Ministerio de Salud. Sin embargo, debemos marcar que el proyecto de Gorbacz avanzaba en el punto de la prohibición de creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o cualquier otro equivalente público o privado, y la adaptación de los ya existentes a los principios de la norma hasta su sustitución definitiva. Además, instaba a la progresiva internación en hospitales generales.

Durante la vigencia parlamentaria de ambos proyectos^[1] se realizaron tres encuentros de debate en la HCDN, con el objetivo de consolidar legitimidad y viabilidad legislativa a una ley de salud mental.

Encuentro del 20 de marzo de 2007

Este primer encuentro, convocado por el diputado Leonardo Gorbacz y desarrollado en el HCDN, contó como disertantes con actores que en ese momento ocupaban cargos relacionados a la temática: Javier Vásquez (asesor en derechos humanos de la Oficina Regional de la OPS en Washington), Hugo Cohen (asesor subregional en salud mental para América del Sur de la OPS) y Antonio Di Nanno (coordinador de la Unidad Ejecutora de Salud Mental y Comportamiento Saludable del Ministerio de Salud de la Nación). El tema central de exposición era “derechos humanos, libertades fundamentales y salud mental”, y el debate se centró en los temas de voluntariedad y detención arbitraria de personas, y la violación de los estándares internacionales de derechos humanos. Otro punto destacado en las exposiciones fue la importancia de contar con un órgano de revisión, así como el derecho de apelar sus decisiones ante un tribunal superior. Vásquez planteó la necesidad de “negociación entre los tres poderes del Estado –legislativo, ejecutivo y judicial–, ya que la creación del órgano de revisión implicaba el cambio de procedimientos de admisión y de revisión en las instituciones psiquiátricas” (HCDN, 2007a). Este representante de la OPS promovió un apoyo fundamental al tratamiento de ambos proyectos. En sus palabras:

Creo que las dos iniciativas que se están analizando en este Congreso son fundamentales porque pueden ser instrumentos jurídicos que reestructuren los sistemas de salud mental de conformidad con los compromisos internacionales y regionales que tiene la Nación Argentina en el tema de los derechos humanos (HCDN, 2007).

Encuentro del 12 de abril de 2007

Se realizó en el marco de las jornadas “Hacia una ley de salud mental”, organizadas por las diputadas De Brasi y Monti con el objetivo de presentar públicamente su proyecto. Si bien, tal como se expresó, este no tenía grandes diferencias con el de los diputados Gorbacz, García Méndez y Ríos, no se logró una presentación conjunta, lo que hizo que Juan Sylvestre Begnis, en ese momento presidente de la Comisión de Salud y Acción Social de la HCDN, instara, en el discurso inaugural, al trabajo en conjunto y de unificación. Las jornadas fueron coordinadas por Armando Bauleo, y contaron con un espectro amplio de participantes, cuyas multiplicidades de voces fueron escuchadas en ese contexto. Entre los invitados se contó con representantes que en ese momento ocupaban funciones en distintas áreas institucionales^[2]. Las disertaciones concluyeron en la necesidad imperiosa de legitimar una Ley Nacional de Salud Mental.

Encuentro del 9 de diciembre de 2008

También organizado por el diputado Leonardo Gorbacz, en su transcurso Sylvestre puntualizó: “Consideramos el proyecto de ley prioritario para el área de la salud en la República Argentina y además específicamente en el área de los derechos humanos” (HCDN, 2008).

Las instituciones representadas en este encuentro fueron el CELS, la Asociación Psicoanalítica Argentina, el Consejo General de Salud Mental –órgano consultivo creado a partir de la Ley de Salud Mental 448 de la CABA–, la OPS y la Dirección Nacional de Asistencia Directa a Personas y Grupos Vulnerables de la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación. Todas las intervenciones apuntaron al apoyo del proyecto de ley, si bien con algunas diferencias. El representante de la Asociación Psicoanalítica Argentina manifestó que “[El proyecto de ley] nos parece un instrumento indispensable en estos momentos […]. La APA [Asociación Psicoanalítica Argentina] adhiere a buena parte del articulado de este proyecto, a su espíritu en general y al texto que lo compone, pero también tenemos diferencias en algunos puntos” (HCDN, 2008).

El enviado del CELS adhirió en términos generales a la ley y expresó la necesidad de “avanzar en la reforma de los códigos civil y procesal penal y en la ley de Ministerio Público para poder adecuar la legislación local a la ratificación de la convención [Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad]” (HCDN, 2008).

El representante del Consejo General de Salud Mental planteó la relevancia de la interdisciplinaridad, concepto que más tarde fue central durante las discusiones en la Honorable Cámara de Senadores de la Nación (HCSN). A estos fines expresó: “Cabe señalar que debe prevalecer una convivencia democrática, porque si hay algo que tenemos que establecer en una ley de salud mental es la democratización del poder” (HCDN, 2008). Este tema fue retomado por la Secretaría de Derechos Humanos en el análisis del concepto de diagnóstico integral y la revisión de incapacidad.

Proyecto 2009

En el año 2009 ambos proyectos perdieron estado parlamentario en la HCDN y el 2 de marzo de ese año el diputado Leonardo Gorbacz presentó un nuevo proyecto. Este texto contaba con modificaciones en algunos artículos con respecto al anterior, producto de los encuentros desarrollados y las consultas realizadas a trabajadoras y trabajadores de los servicios de salud, a académicos e investigadores, a asociaciones gremiales y a organismos de derechos humanos, entre otros. Esta nueva iniciativa contó con la firma de un número importante de legisladores, representantes de diferentes bloques políticos, resultado del trabajo en la comisión de salud y acción social realizado durante el período anterior^[3].

En términos generales, el proyecto avanzó, en relación al anterior, sobre los siguientes ejes: incorporó en las internaciones el término de “recurso terapéutico de carácter restrictivo”; estableció que “las personas internadas bajo su consentimiento podrán en cualquier momento decidir por sí misma el abandono de la internación”; incorporó el art. 19, en relación al consentimiento informado; acortó el plazo de información al juez y al órgano de revisión para los casos de internaciones involuntarias a diez horas; amplió y especificó las obligaciones de la autoridad de aplicación; estableció el presupuesto en al menos el diez por ciento del otorgado a salud; incluyó recomendaciones dirigidas a los ámbitos académicos para la formación de profesionales en las disciplinas involucradas; promovió la adecuada cobertura de salud mental de las obras sociales; propuso el desarrollo de estándares de habilitación y supervisión de servicios de salud mental públicos y privados; estableció la realización de un censo nacional en todos los centros de internación y el desarrollo de planes específicos de inserción socio-laboral.

En las disposiciones complementarias se dejaron sin efecto las modificaciones propuestas en el primer proyecto en relación al Código Civil, pero incorporó el art. 152 ter. (art. 42); además, si bien no derogó el art. 482, lo sustituyó por un nuevo texto (art. 43). Estas modificaciones fueron luego incorporadas a los códigos de fondo en la reforma realizada en 2015. El nuevo proyecto además estableció la categoría de orden público, lo cual implicaba la garantía de su cumplimiento a nivel nacional.

Encuentro del 25 de agosto de 2009

Del mismo modo que durante la vigencia de los dos proyectos anteriormente señalados, luego de la segunda presentación por el diputado Gorbacz y otros se realizó un nuevo encuentro. En él expuso Benedetto Saraceno, psiquiatra italiano que en ese momento era director del Departamento de Salud Mental y Substancias Abusivas de la OMS e integrante del Comité Internacional de Apoyo a la Ley Nacional de Salud Mental^[4].

Saraceno enfatizó sobre la importancia del tratamiento de una ley de salud mental y puntualizó el concepto de ciudadanía como central para las personas con sufrimiento psíquico. Sin embargo, en este encuentro se observó, por primera vez, una importante tensión entre actores que se encontraban en el público de invitados. Así, un representante del Consejo General de Salud Mental planteó los obstáculos para la sanción de la norma y los vinculó a diversos factores corporativos, tanto profesionales como gremiales y de la industria farmacéutica. Desde otra perspectiva, un representante de la Asociación Psicoanalítica Argentina expresó preocupación acerca de que esta ley se constituiría en punto de partida para una transformación y no como producto de la misma. Otro psiquiatra, jefe de un hospital monovalente de la CABA, problematizó la atención en hospitales generales y planteó como dificultad la desmanicomialización y la desinstitucionalización. Estos debates se exacerbaron al ingresar el proyecto a la HCSN y continúan vigentes a diez años de la sanción de la LNSM.

El pase a la Cámara de Senadores

En Diputados, el proyecto se aprobó por unanimidad el 14 de octubre de 2009 y el 18 de octubre se remitió a la HCSN. En este ámbito se dio un proceso distinto al desarrollado en la HCDN. Los debates pusieron en juego de manera contundente una diversidad de posicionamientos, conflictos de intereses entre actores, organizaciones e instituciones en el seno del campo de la salud mental.

En el Senado, además del proyecto que venía aprobado por la HCDN, se presentaron ese año otras cinco iniciativas, que en general respondían a intereses propios de actores o grupos en pugna^[5]. Si bien en líneas generales estos proyectos abogaban por algún dispositivo transformador de la atención en el campo de la salud mental, cada uno tenía particularidades que marcaban direccionalidades en los procesos de reforma. Además, vale la pena remarcar que el número de proyectos y su dispersión operaban como obstáculos para el tratamiento del proyecto enviado por la HCDN.

Durante este período, y a solicitud de los senadores de la Nación, se desarrollaron exposiciones de representantes de instituciones, cátedras, organismos de derechos humanos, actores del campo de la salud mental y de una organización de usuarias, usuarios y familiares. En estos debates públicos se pudo observar que los organismos de derechos humanos, algunas instituciones académicas y organizaciones de profesionales, así como la asociación de usuarias, usuarios y familiares, mantuvieron en sus argumentaciones el perfil garantista de los derechos de las personas con padecimiento psíquico que tenía el proyecto de ley de diputados, y le dieron un apoyo contundente; no obstante, otros discursos discurrieron fundamentalmente en torno a dos artículos que ponían en puja lugares, espacios y consolidaciones corporativas: el 13, referido a los cargos de conducción y gestión de los equipos, y el 16, que precisa el perfil de los profesionales con capacidad para disponer una internación.

En referencia al primero, una representante de la Asociación Argentina de Psiquiatría Infanto Juvenil y Profesiones Afines dejó al descubierto un debate que continúa presente, en ese momento decía:

Creo que es muy importante que quien tiene la máxima responsabilidad sea quien tiene también ciertos roles de decisión porque es el responsable legal –digamos– de más alto rango, ya que si hay un problema en un hospital –ustedes saben– es el médico el que tiene que responder legalmente (HCSN, 2009c).

El artículo 16 constituyó un debate central, ya que habla del corazón mismo de una práctica de poder disciplinario que se da en el interior de las instituciones, y así lo pusieron de manifiesto los representantes de las organizaciones profesionales. El enviado de Federación de Psicólogos de la República Argentina manifestó que la internación estaba incluida entre las incumbencias del psicólogo. En cambio, el representante de la Asociación Psicoanalítica Argentina postuló que tiene que ser una herramienta médica y esgrimió: “Hay un problema legal, el de la mala praxis, por el cual los médicos son los únicos que pueden internar, y aparte está en sus incumbencias” (HCSN, 2009c). Por su parte, el representante del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA reforzó la idea de que toda internación es un acto médico sintetizando en que “la comunidad ha cargado sistemáticamente al médico de la responsabilidad jurídica de la internación” (HCSN, 2009c); no obstante, también abrevó por el trabajo en equipo interdisciplinario.

Otro aspecto de la ley que se debatió fuertemente es el referido al concepto de padecimiento psíquico, que trajo al escenario los desacuerdos sobre los diagnósticos y los procesos terapéuticos. Las organizaciones de profesionales de psiquiatras plantearon el debate entre lo enunciado por el proyecto de ley y las definiciones de enfermedad o trastorno mental (Augsburger, 2004; Faraone, 2013b, 2018). El representante de la Asociación de Psiquiatras Argentinos dijo:

También hay que tener en cuenta que la enfermedad mental existe, porque no se trata de medicalizar el sufrimiento psíquico, ya que todos los tenemos […] pero la enfermedad mental existe y requiere, por lo tanto, de las mejores condiciones para que pueda garantizarse la reinserción social del paciente psicótico (HCSN, 2009a).

En la disputa por la enunciación de la noción de padecimiento psíquico que asumía el proyecto de ley, el representante del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA afirmó:

En algunos casos, en los proyectos se habla de padecimientos o sufrimiento mental […]. La ley debe precisar esto en su objeto. Es imprescindible que lo haga, porque de lo contrario podemos deslizarnos a una patologización del conflicto social y esto puede tener gravísimas consecuencias. Los médicos no queremos hacernos cargo de ese problema como médicos; queremos hacerlo como ciudadanos. Como médicos queremos hacernos cargo de los enfermos que nos consultan y de los problemas sanitarios (HCSN, 2009a).

En tensión con estas posiciones, la noción de padecimiento psíquico que acogía el proyecto de ley se vincula a una ruptura epistemológica en el campo de la psiquiatría y la salud mental. Algunos autores enlazan la enunciación de esta noción a la emergencia de la constitución del propio campo de la salud mental (Galende, 1990). El sufrimiento psíquico se vincula con el tejido social en el sentido de que el padecimiento se entiende como un concepto no restringido a la noción de enfermedad-trastorno, sino a la propia relación del sujeto con lo social y lo cultural (Menéndez, 1997; Alves, 1993). Esta noción irrumpe y disloca las concepciones biomédicas sobre el propio proceso de atención. A diferencia del concepto de enfermedad o trastorno, los enunciados de padecimiento o sufrimiento fundan un concepto histórico-social y cultural sobre el padecer/sufrir que, dadas estas características, es cambiante en cada contexto (Faraone, 2013b). En esta línea, Emiliano Galende sostiene que es en la vida social del sujeto singular, la cultura que habita y los procesos de subjetivación, donde debe constituirse un conocimiento racional sobre el sufrimiento mental. También aporta que actualmente la comprensión transdisciplinaria y social de la salud mental es el camino más racional hacia una ciencia social del sufrimiento mental (Galende, 2015).

Desde esta perspectiva, la noción de padecimiento o sufrimiento involucra un presupuesto epistemológico que incluye la subjetividad como elemento sustantivo, sin limitar la afección de la salud mental a un conjunto de entidades patológicas definidas, sino a la comprensión de la emergencia de nuevas representaciones y expresiones de las formas de padecer (Faraone, 2018).

Como se desprende de las nociones aquí desplegadas, quienes discrepaban con la noción de padecimiento psíquico plantearon la necesidad de definir al objeto de la ley como enfermedad o trastorno mental. En este punto, las diferencias entre los psiquiatras y el resto de las organizaciones representadas en el debate que acordaban con la definición de sufrimiento psíquico de la ley produjeron una fractura que no fue posible subsanar hasta hoy, en 2020.

Cabe señalar que en las disertaciones no hubo participación directa de usuarias o usuarios, sino que se contó con la intervención de la Red de Familiares, Usuarios y Voluntarios por los Derechos de las Personas con Padecimiento Mental, a través de una familiar, su presidenta, en representación de un conjunto de instituciones que la integran. En su exposición introdujo un conjunto de elementos ausentes hasta ese momento, como la necesidad del apoyo a familiares, la idea de un trabajo digno y la importancia de la vivienda. En sus palabras hubo un énfasis en la necesidad de modelos de cuidados integrales al decir:

Necesitamos profesionales comprometidos que pongan el cuerpo y que nos permitan incluirnos, porque nosotros también apostamos todos los días al proceso terapéutico. Estamos las 24 horas con nuestros parientes, buscando nuevas maneras, muchas veces solos sin saber qué hacer, muchas veces recreando formas. Pero lo que sí sabemos y tenemos claro es lo que sentimos y lo que necesitamos (HCSN, 2009d).

Algunas exposiciones plantearon que el proyecto de ley adolecía de problemáticas específicas de gran importancia en el campo de la salud mental; en particular destacamos las referidas a grupos etarios y a las intervenciones con niñas, niños y adolescentes. Por último, diversos representantes manifestaron la ausencia de participación de las provincias, estableciendo que las consultas habían sido muy centralizadas en la CABA, resaltando que el encuentro en HCSN produjo un espacio que posibilitó escuchar algunas de sus voces. El vicegobernador de San Luis y exdirector de Salud Mental de esa provincia señaló:

Señora presidenta: le agradezco mucho la invitación y la realización de esta reunión, que era una deuda pendiente que tenía este proyecto, que no estuvo precedido de la debida discusión democrática en todo el país, que este instrumento hubiera debido requerir (HCSN, 2009d).

Estos debates evidencian la polifonía de voces que fueron manifestadas en el transcurso del proceso de sanción en ambas cámaras legislativas, generando frondosos debates y acaloradas discusiones.

Tercer trazo cartográfico

Ley Nacional de Salud Mental 26.657 se sancionó con mayoría absoluta el 25 de noviembre de 2010 y el 2 de diciembre fue promulgada por la presidenta Cristina Fernández de Kirchner.

A pesar de la amplia aceptación reflejada en su sanción, los discursos expuestos en los debates parlamentarios expresaron un problema público, es decir, un conflicto o controversia en las arenas públicas donde distintos actores sociales confrontaron por una definición. En estos debates se observó que la construcción de una Ley Nacional de Salud Mental que garantice los derechos humanos de quienes padecen sufrimiento psíquico constituye ese “lugar de combate” y esa “escena de realización” indicados por Daniel Cefaï (2012: 3), en el cual emergen elementos aglutinadores y consensuados, pero también otros en disputa. Estos últimos son los que, a lo largo de los diez años de su sanción, estuvieron presentes en los debates en torno a los avances de su implementación y al desarrollo de los procesos de transformación, y continúan actualmente.

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