Del mismo modo que un importante número de actores de Argentina vinculó el campo de la salud mental a los derechos humanos como un antecedente central que posibilitó la sanción de la LNSM, un conjunto de normativas internacionales constituyó sus bases.

Partimos de situar a las personas con sufrimiento psíquico como un grupo social que se encuentra en una particular situación de vulnerabilidad y fragilidad, y con debilidad jurídica estructural, lo que conlleva la necesidad de una protección especial de parte del derecho y del sistema judicial en su conjunto. Así lo ha reconocido la Corte Suprema de Justicia Nacional (CSJN) en su fallo “R.M.J. s/Insanía” (CSJN, 2008), en cuyo precedente sostuvo que esta necesidad de protección especial debe ser tenida en cuenta respecto de las usuarias y los usuarios institucionalizados coactivamente. Este aspecto es fundamental, ya que sitúa a estos sujetos en espacios particularmente asequibles al abuso, el estigma, la discriminación y la violación de los derechos humanos y las libertades básicas.

Un informe de la OPS presentado ante la Organización de Estados Americanos en 2009 establece que, en un número importante de Estados de América Latina y el Caribe^[1], la protección judicial no es ejercida hacia las personas usuarias de los servicios de salud mental, haciendo referencia, puntualmente, a las personas institucionalizadas. El documento señala una clara relación entre desprotección jurídica y ausencia de igualdad ante la ley, derechos de libertad personal, garantías judiciales y debido proceso^[2] (Vásquez, 2009). Iniciar el camino y avanzar hacia el principio de igualdad de derechos (Kraut, 2006a), en el caso de la salud mental, constituye para estos organismos una medida necesaria a ser garantizada por los Estados de Latinoamérica.

Durante el proceso de redacción del proyecto de LNSM las normativas internacionales fueron centrales al aportar una mirada hacia la protección integral de los sujetos de la intervención en salud mental (Faraone, 2013b); en este sentido se avanzó en la inclusión de los derechos que aquellas establecían y que quedaron luego plasmados en el artículo segundo de la norma. A los fines de su descripción los organizamos en función de su rango.

Por un lado, tratados de cumplimiento obligatorio por los Estados, o de hard law (Kraut, 2006a: 121) referidos a derechos humanos, que prevén disposiciones que protegen a todas las personas (derecho al reconocimiento a la libertad, a la integridad personal, a la salud, entre otros). De estos, precedieron a la sanción de la LNSM el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (ONU, 1966a) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU, 1966b).

También, instrumentos jurídicos internacionales vinculantes para los Estados previa ratificación de sus gobiernos, como convenios, cartas, convenciones, tratados y pactos, que tienen jerarquía constitucional, es decir rango superior a las leyes. Entre ellos se cuenta, también previa a la LNSM, la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad, cuyo texto fue aprobado por la Asamblea General de la ONU en 2006 y ratificado por la Argentina en 2008. Establece que entre los sujetos abarcados por sus disposiciones se encuentran aquellas personas “que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás”. La Convención se basó en el “Modelo Social de la Discapacidad”, según el cual la discapacidad obedece a causas preponderantemente sociales (ONU, 2006: art. 1, 2.º párr.) y no a razones médicas, biológicas o religiosas. Esta norma instauró un nuevo paradigma que reafirma el goce efectivo de todos los derechos humanos consagrados en los instrumentos internacionales, sobre la base de la autonomía y dignidad intrínsecas, y establece las obligaciones que deben asumir los Estados para garantizarlos en forma efectiva (Capurro Robles y Freije, 2014). Su propuesta “nada sobre nosotros sin nosotros” posiciona a las personas y colectivos con discapacidad como sujeto de derechos y actores activos de la sociedad. El abordaje comunitario propuesto por la LNSM está en consonancia con el modelo social de la discapacidad que adopta la Convención.

Por otro lado, en la LNSM se adoptaron normas jurídicas de carácter no vinculante, o de soft law (Kraut, 2006a: 121), pero cuyo contenido resultaba de gran relevancia, ya sea porque pueden ser incorporadas a las legislaciones de los Estados o bien porque ayudan a especificar con mayor detalle los aspectos concretos de los derechos humanos que se ponen en juego en el ámbito de los servicios de salud mental. Entre ellos se cuentan resoluciones de la Asamblea General de la ONU, de las cuales son fundamentales para el campo de la salud mental los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención en Salud Mental (ONU, 1991), y las Normas Uniformes para la Equiparación de Oportunidades para las Personas con Discapacidad (ONU, 1993). También son instrumentos relevantes la declaración de la OPS por la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, conocida como “Declaración de Caracas” (OPS, 1990), y los Principios Rectores Para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental en las Américas, conocidos como “Declaración de Brasilia” (OPS, 2005).

Estas normativas internacionales de derechos humanos han trazado profundos cambios en la conceptualización del campo de la salud mental. Según Víctor Abramovich, este enfoque considera al derecho internacional sobre los derechos humanos como un marco conceptual capaz de orientar el proceso de formulación, implementación y evaluación de políticas en el campo del desarrollo, y como una guía para la cooperación y la asistencia internacional respecto a las obligaciones de los gobiernos donantes y receptores, el alcance de la participación social y los mecanismos de control y responsabilidad que se necesitan a nivel local e internacional. En líneas generales, considera que el primer paso para otorgar poder a los sectores excluidos es reconocer que ellos son titulares de derechos que obligan al Estado. De este modo se procura cambiar la lógica de los procesos de elaboración de políticas, para que el punto de partida no sea la existencia de personas con necesidades que deben ser asistidas, sino sujetos con derecho a demandar determinadas prestaciones y conductas. Las acciones que se emprendan en este campo son consideradas como la vía escogida para hacer efectivas las obligaciones jurídicas, imperativas y exigibles, impuestas por los tratados de derechos humanos. Es así que los derechos demandan obligaciones y las obligaciones requieren mecanismos para hacerlas exigibles y darles cumplimiento (Abramovich, 2006).

Este enfoque resulta fundamental para aportar a una construcción emancipadora del derecho a la salud en la región. En esta línea, para alcanzar una vigencia real del derecho a la salud y el impulso correspondiente de la justiciabilidad y la exigibilidad, Jaime Brehil propone la articulación activa de tres elementos interdependientes: un nuevo proyecto jurídico robusto, asentado en un paradigma distinto, con ideas claras que conformen una visión alternativa del derecho a la salud; la conformación de un bloque de sujetos sociales dispuesto a movilizarse y cuyo interés estratégico implique la preeminencia y defensa de la vida en la naturaleza y la vida humana sobre los intereses privados; y por último, un conocimiento técnico sobre los peligros actuales y potenciales de la actividad social sobre la salud y la vida, para dotar a los cuerpos normativos de las indicaciones específicas que permitan constatar con precisión su cumplimiento (Brehil, 2010).

Controversias entre normativas internacionales y contexto político de los noventa

Tal como venimos exponiendo, durante la década de 1990 se sancionaron un conjunto de normativas que apuntaron al reconocimiento de los derechos humanos de las personas con padecimiento psíquico. Sin embargo, estas colisionaron con los contextos sociales, políticos y económicos que atravesaban los países latinoamericanos, y en particular la Argentina.

Declaración de Caracas

Con el objeto de dar cumplimiento a los derechos de las personas con sufrimiento psíquico, la OPS convocó en 1990 a distintas organizaciones, asociaciones de profesionales de la salud mental y juristas a la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, celebrada en Caracas, Venezuela. En el marco de esta Conferencia se aprobó la mencionada Declaración de Caracas^[3], que impulsó las medidas necesarias para la protección de los derechos de las personas con sufrimiento mental y enfatizó la necesidad de una asistencia basada en los principios de la atención primaria de la salud, así como la centralidad de los procesos de inserción comunitaria en desmedro de los modelos hospitalocéntricos (OPS, 1990; Levav, Restrepo y Guerra de Macedo, 1994).

Por primera vez, una declaración de un organismo internacional fue precisa en proponer para la región una revisión crítica del papel hegemónico del hospital psiquiátrico y considerarlo un obstaculizador en los procesos de atención comunitaria de las usuarias y los usuarios de los servicios de salud mental. Así, la Declaración de Caracas define el manicomio como el espacio que aísla a las personas de su medio, genera una mayor discapacidad social y crea condiciones desfavorables que ponen en peligro el cumplimiento de los derechos de los sujetos con sufrimiento psíquico; también enfatiza sobre la necesidad de capacitación del recurso humano en salud mental y propicia la internación en hospitales generales, a la vez que les establece la asignación de la mayor parte de los recursos financieros y humanos. Este documento fue central en nutrir los articulados de la normativa argentina, ya que expresa fundamentalmente la necesidad de promover modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales que brinden cuidados y atención descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva.

En 2005, quince años después de la Declaración de Caracas, un informe de Javier Vásquez, asesor de derechos humanos de la OPS, indicó que la mayoría de los países de la región todavía no contaban con legislaciones, planes o políticas de salud mental que específicamente se refirieran a las personas con padecimiento psíquico. No obstante, Vásquez esbozó una serie de cambios que se promovieron a partir del impacto de esta Declaración: la difusión de los instrumentos de derechos humanos para hacer frente a los abusos en los servicios de salud mental; el establecimiento de políticas de salud mental dirigidas a la protección de los derechos humanos de usuarias, usuarios y familiares; una legislación de salud mental orientada a la protección de derechos humanos; la creación de mecanismos nacionales para garantizar los derechos humanos en el contexto de los servicios de salud pública; el fortalecimiento de las organizaciones de usuarias y usuarios para la protección de los derechos humanos y libertades fundamentales; y, por último, mecanismos innovadores para proteger la vida y la integridad física y mental de las personas admitidas en hospitales psiquiátricos (Vásquez, 2007).

Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental

Adoptados por la Asamblea General de la ONU en 1991, estos principios establecieron un conjunto de estándares de derechos humanos para la práctica en el campo de la salud mental.

Establecen modelos sobre el tratamiento de las personas usuarias de salud mental, y crean condiciones contra la internación arbitraria en las instituciones de ese campo. Suponen también la obligación de los Estados de aplicar dichos principios y de adoptar las medidas legislativas, judiciales, administrativas y educativas necesarias. Entre sus aportes centrales se destacan el derecho a vivir en comunidad, a no ser forzado a un examen médico, a la confidencialidad diagnóstica, al tratamiento en un espacio lo menos restrictivo posible, a la información sobre sus derechos, a contar con garantías procesales y acceso a la información (ONU, 1991).

A pesar de los importantes avances que implicaron dichos principios, recibieron algunas críticas. Un informe presentado por la OMS en 2005 planteaba que estos

[…] ofrecen en algunos casos un grado menor de protección que el ofrecido por los tratados de derechos humanos existentes, por ejemplo, en relación a la exigencia del consentimiento informado previo al tratamiento. En este sentido algunas organizaciones de usuarias, usuarios y familiares, incluida la Red Mundial de Usuarios y Sobrevivientes de la Psiquiatría, han cuestionado la protección proporcionada particularmente en los principios 11 y 16 y su consecuencia con los estándares de derechos humanos existentes en el contexto del tratamiento y la detención involuntaria (OMS, 2005: 15).

Comisión Interamericana de Derechos Humanos

En el plano regional, fue un actor central en esos años dentro del sistema interamericano de protección de los derechos humanos y participó como copatrocinadora de la Conferencia de Caracas. Basada en un diagnóstico fundado en las violaciones de las libertades y de los derechos de las personas internadas en los hospitales psiquiátricos, en 2001 emitió una serie de recomendaciones sobre la promoción y protección de los derechos de las personas con discapacidad mental. Estas incluyeron el derecho a ser tratadas con humanidad y respeto, el derecho a una admisión voluntaria, la privacidad, la libertad de comunicación, a recibir tratamiento en la comunidad, a que se les proporcione un consentimiento informado para aceptar antes de recibir cualquier tratamiento y el derecho a recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine la legalidad de la detención en un hospital psiquiátrico. Señaló asimismo la pertinencia de utilizar estándares especiales para determinar si se cumplió con las normas convencionales en casos que involucren a personas recluidas en hospitales psiquiátricos, por ser considerados un grupo sustancialmente vulnerable.

La Comisión recomendó que se realice una activa divulgación de los estándares internacionales y normas convencionales que protegen los derechos de las personas con discapacidad mental e impulsó la implementación de legislación y planes nacionales para la organización de servicios comunitarios de salud mental cuyos objetivos fueran la plena integración de las personas con discapacidad mental en la sociedad, así como el involucramiento y la participación de los diferentes actores de este campo. Por último, también instó a apoyar la creación de organismos que supervisaran el cumplimiento con las normas de derechos humanos en todas las instituciones y servicios de atención en salud mental, e impulsó la coordinación de acciones entre las entidades gubernamentales encargadas de implementar políticas de salud mental para proteger los derechos de las personas con discapacidad mental.

Los avances neoliberales

Contrariamente a lo planteado en las normativas mencionadas, las profundas transformaciones económicas, políticas y culturales ocurridas en Latinoamérica en la década de 1990 estuvieron acompañadas por la retracción de la participación del Estado en la responsabilidad de las políticas sociales consensuadas. Esto dio lugar, entre otras consecuencias, a que las condiciones de salud y el acceso a la asistencia sanitaria sufrieran un progresivo deterioro. Las reformas sociales producidas en la región respondieron al paradigma neoliberal y conformaron parte de un proceso de alcance global, que estimulado por organismos financieros multinacionales y por el Consenso de Washington, planteaba una fuerte crítica al Estado benefactor y a su sistema de protección (Iriart, Merhy y Waitzkin, 1999). Esos organismos definieron cómo debía ajustarse la política social al modelo de liberalización económica. Así, sometida a los ajustes macroeconómicos, la receta liberal institucionalizó un conjunto de prescripciones orientadas a la privatización, descentralización y focalización de los programas sociales dirigidos a grupos vulnerables. La intervención social del Estado tendió al retiro de la provisión de bienes y servicios.

En Argentina, particularmente, a partir de la instauración de estas políticas neoliberales se profundizó un proceso de desarticulación y desintegración social (Bustelo, 1995; Iriart, 1997). La ortodoxia neoliberal y la implementación de reformas orientadas hacia el mercado desfavorecieron a numerosos grupos poblacionales que fueron quedando excluidos como efecto de la creciente pobreza y el desempleo, y generaron un retroceso en el desarrollo de la equidad que acentuó las desigualdades sociales y la fragmentación de la sociedad (Grassi, Hintze y Neufeld, 1994). La precarización de las situaciones de trabajo, junto con la inadecuación de las formas de los sistemas clásicos de protección del Estado social, llevó a cada vez más sujetos a estar en situación de desafiliación (Castel, 1986). La penetración del individualismo en todos los ámbitos de la vida social, desregulado de todo encuadre colectivo, y el desamparo con respecto a las instituciones que no satisfacían las demandas de reconocimiento e integración simbólica, llevó a que las familias debieran asumir individualmente los riesgos.

La economía capitalista de mercado profundizó la mercantilización de las más diversas relaciones sociales y moldeó un nuevo tipo de sociabilidad, que tendió a la destrucción de los lazos sociales, disgregándose así las formas tradicionales de convivencia. Ello impactó en la constitución de las subjetividades, produciendo constituciones yoicas cada vez más fracturadas y fragmentadas, sin referentes simbólicos de identidad (Lechner, 1997). Es decir que la reforma del Estado significó también una reforma de la sociedad con un alto impacto en las relaciones sociales y en la subjetividad (Oszlak, 1999).

Asimismo, la concepción de salud sufrió un cambio radical en la década de 1990: dejó de tener un carácter de derecho universal, de cuyo cumplimiento el Estado era responsable, para transformarse en un bien de mercado que los individuos debían adquirir según su capacidad de pago (Iriart, Leone y Testa, 1995; Iriart, 1997). Se observó una situación de empobrecimiento comunitario o de deterioro, supresión o inexistencia de bienes y servicios colectivos en un emplazamiento social determinado (Minujin y Kessler, 1995).

Los servicios de salud y salud mental se vieron desbordados por nuevas demandas de atención que surgieron a partir de una crisis profunda en la configuración de las actuales relaciones sociales (Galende, 1997a; Faraone, 2012a). Mientras comenzaba a evidenciarse el cambio en el perfil de las consultas y en nuevos modos de sufrimiento, las clásicas respuestas institucionales fueron tornándose inapropiadas. De esta manera, junto con el proceso de desintegración social y el consiguiente agravamiento de la desigualdad y de la inequidad, el deterioro de las condiciones sanitarias (Iriart, Faraone y Waitzkin, 2000) profundizó las diferencias y aumentaron las barreras de accesibilidad de poblaciones con mayor vulnerabilidad (Barcala, 2010). Las instituciones de salud, al no lograr alojar los nuevos modos de expresión de los sufrimientos, favorecieron un largo e infructuoso peregrinaje y recorrido institucional sin un lugar de anclaje que acogiera y alojara las demandas y los problemas emergentes.

Esta deriva institucional se acompañó de prácticas de estigmatización, exclusión e institucionalización psiquiátrica, cuya interrelación y particularidades específicas profundizaron los procesos de medicalización de numerosos grupos poblacionales (Faraone, 2008). Se los privó de esta manera de derechos fundamentales, lo que generó obstáculos significativos al ejercicio de la ciudadanía (Barcala, 2015a). A pesar de este escenario, se movilizaron diversos colectivos sociales en pos de los derechos de las personas con sufrimiento psíquico. Vale mencionar algunos eventos, como el Encuentro Nacional de Lucha Antimanicomial, realizado en Buenos Aires en 1993; la Primera Conferencia Nacional de Salud Mental, en Viedma en 1994; las ediciones anuales del Congreso de Salud Mental y Derechos Humanos de Madres de Plaza de Mayo, realizados desde 2000 en Buenos Aires. Estos, entre otros, constituyeron espacios contrahegemónicos puestos al servicio de impulsar prácticas y políticas progresistas y emancipadoras, espacios que, tal como expresan las Madres de Plaza de Mayo, convocaron a intercambios críticos entre quehaceres concretos y utopías activas.

El ingreso al siglo xxi. Los derechos humanos como estrategia política

A partir de la primera década del 2000, la crisis del neoliberalismo constituyó un punto de inflexión que dio lugar a la emergencia de nuevas experiencias gubernamentales progresistas en países como Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Paraguay, Uruguay y Venezuela. Hacia el año 2008, la mayoría de los países latinoamericanos eran gobernados por presidentes de centro-izquierda o izquierda. Todos ellos, buscando recuperar las capacidades estatales, generaron importantes cambios en las estructuras económicas. La centralidad del Estado en la determinación de la agenda pública, la redistribución de la riqueza y la inclusión social fueron factores claves en la disputa política abierta durante estos gobiernos (Stoessel, 2014). La protección de la soberanía nacional, los recursos y las empresas nacionales, así como la búsqueda de una construcción de bloques regionales en los cuales insertarse comercial y políticamente, fueron las nuevas estrategias geopolíticas que activaron estos gobiernos, organizando estructuras regionales tales como la Unión de Naciones Suramericanas y la Comunidad de Estados Latinoamericanos y Caribeños.

La capacidad de rectoría del Estado

En consonancia con otros países de América Latina, en la Argentina, con la asunción de la presidencia de Néstor Kirchner en 2003, se produjo un realineamiento político internacional regional, se canceló la deuda con el Fondo Monetario Internacional y se implementaron políticas dirigidas a fortalecer el mercado interno a través del incremento de la masa salarial. La devaluación de la moneda favoreció la competitividad de las exportaciones tradicionales y se estimularon otras con mayor valor agregado. También se revirtieron algunas de las políticas sociales propias de los modelos neoliberales y se implementaron otras de corte universalista (Stolkiner y Castro, 2017).

En el campo de la salud se declaró la emergencia sanitaria y se tomaron ciertas medidas tendientes a recuperar la capacidad de rectoría del Estado nacional en un sistema que había sido fragmentado y segmentado de manera notable. Entre ellas, la provisión de un paquete de medicamentos esenciales en los centros del primer nivel de atención –Plan Remediar–, la provisión de leche, vacunas y anticonceptivos –Programa Materno Infantil, Programa de Inmunizaciones y Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable–, así como la acreditación y capacitación del recurso humano –Programa Nacional de Garantía de Calidad y Programa Nacional de Médicos Comunitarios– (Wilner y Stolkiner, 2007). En 2004 se puso en vigencia el Plan Federal de Salud (MSN, 2004).

En el marco de la implementación de programas de protección social en América Latina, mediante el Decreto 1602/2009 del Poder Ejecutivo de la Nación, entró en vigor la Asignación Universal por Hijo, que significó un enorme cambio de paradigma en términos de políticas sociales, ya que fue concebida con la intención de universalizar los beneficios que hasta el momento recibían solamente los trabajadores formales en concepto de asignaciones familiares. Este seguro otorgó a las personas desocupadas, que trabajan empleados “en negro” o que ganan menos del salario mínimo, vital y móvil, un beneficio por cada hijo o hija menor de 18 años o con discapacidad, es decir que extendió las asignaciones familiares y la protección social a un sector excluido. En el año 2011, esta se complementó con la Asignación por Embarazo a futuras madres a partir de las doce o más semanas de gestación.

Los derechos humanos como programa de gobierno

En la mencionada gestión presidencial, y de manera contemporánea a la deslegitimación discursiva del neoliberalismo, el retorno al discurso de los derechos humanos en el campo de la salud tendió a reemplazar los enfoques tecnocráticos centrados en costo-efectividad del período anterior y tuvo correlatos prácticos e incluidos en la enunciación de políticas. Alicia Stolkiner analiza la paradoja que entraña el constructo “derechos humanos”, en su origen y en su potencialidad, en tanto puede situarse del lado de las políticas transformadoras, antagónicas al proceso de objetivación inherente al capitalismo, como también al de las formas de dominación tendientes a legitimar el poder. Retoma la propuesta de Boaventura de Sousa Santos (1998) de la posibilidad de un discurso emancipatorio de los derechos humanos, a partir de una construcción multicultural (Stolkiner, 2010). Así, es posible afirmar que movimientos locales e internacionales de resistencia a las dictaduras del Cono Sur generaron una nueva configuración de la praxis de los derechos humanos no solo en la región, sino a nivel mundial (Rafin, 2006).

El gobierno de Néstor Kirchner y los posteriores de Cristina Fernández de Kirchner (2007-2015) fundaron en relación a los derechos humanos una política de Estado. En 2003, por impulso del ejecutivo, se declaró la nulidad de las leyes de Obediencia Debida y Punto Final, y de este modo la anulación de los indultos y la habilitación de los juicios a los responsables de los crímenes de lesa humanidad de la dictadura cívico militar. Siguiendo con el fortalecimiento de la política de derechos humanos, una profusa agenda parlamentaria impulsó la sanción de leyes sustanciales. Entre ellas, en 2005, la Ley de Protección Integral del Niño, Niña y Adolescente; en 2006, la Ley de Educación Sexual, que establece que todos los estudiantes tienen derechos a recibir educación sexual integral en los establecimientos educativos públicos y privados de todo el país; en 2009, la Ley de Trata de Personas y Asistencia a sus Víctimas, que tipifica a la trata de personas como delito federal. También, la nueva Ley de Medios, la Ley de Matrimonio Igualitario, que habilitó el matrimonio entre personas del mismo sexo, y la Ley de Banco de Datos Genéticos, impulsada por las Abuelas de Plaza de Mayo, que garantizó la obtención, almacenamiento y análisis de la información genética que sea necesaria como prueba para el esclarecimiento de delitos de lesa humanidad.

En este contexto, y traccionada por el importante encuadre de derechos humanos que aquí fuimos señalando, en diciembre de 2010 se sancionó y promulgó la Ley Nacional de Salud Mental 26.657. Luego de esto continuaron las legislaciones en materia de ampliación de derechos e igualdad social. En 2012 se sancionó la norma de identidad de género y también se aprobó el texto que estableció el femicidio como figura legal y agravó las penas por homicidios cometidos por “odio de género o a la orientación sexual”. En 2014, tras más de tres años de trabajo, se sancionó el nuevo Código Civil y Comercial, que consolida significativas transformaciones en el campo de la salud mental.

De esta manera, así como el neoliberalismo, tal como lo señalamos, no fue solo un paradigma económico, sino un modelo orientado a reconfigurar el ordenamiento social y las subjetividades, en este período se modeló una forma particular de construcción vinculada al reconocimiento del otro y a una nueva conformación social con mayor grado de igualdad.

Principios de Brasilia

A comienzos del siglo xxi también se sucedieron hechos significativos relacionados con los derechos humanos en el contexto latinoamericano. En 2005, los Estados miembros de la OPS adoptaron la Declaración de Montevideo, que contuvo nuevas orientaciones tales como la creación de sistemas sanitarios basados en la inclusión social, la equidad, la promoción de la salud y la calidad de la atención. Ese mismo año, y retomando ese encuentro, se enunciaron los Principios Rectores para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental en las Américas, conocidos como “Principios de Brasilia”. Estos reiteran los principios rectores señalados en la Declaración de Caracas y remarcan el papel central que corresponde a la protección de los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas afectadas por padecimientos mentales, así como la necesidad de establecer redes de servicios comunitarios integrales e interdisciplinarios que reemplacen a los hospitales psiquiátricos, incluyendo, cuando sea necesario, la admisión en hospitales generales. El documento enfatiza la necesidad del establecimiento de vínculos sólidos con los servicios de atención primaria de salud y la participación de personas usuarias y familiares en la planificación y desarrollo de los programas y servicios de salud mental. Entre los desafíos emergentes que deberían afrontar estos servicios menciona especialmente la problemática de las poblaciones indígenas, los problemas psicosociales de la niñez y adolescencia, la prevención y abordaje precoz de la conducta suicida, el abuso de alcohol y el aumento creciente de las diferentes modalidades de violencia.

Consenso de Panamá

En octubre de 2010, meses antes de la sanción de la LNSM, y ya creada la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (DNSMyA) en la Argentina, se celebró una nueva Conferencia Regional de Salud Mental coordinada por la OPS, que tuvo como lema “La década del salto hacia la comunidad: por un continente sin manicomios en el 2020” y dio lugar al documento conocido como “Consenso de Panamá”. En el encuentro participaron trabajadores de salud mental de la región de las Américas procedentes del sector público, autoridades nacionales de salud, representantes de organizaciones defensoras de los derechos humanos, organizaciones no gubernamentales, instituciones académicas y centros colaboradores de la OPS, así como usuarias y usuarios de los servicios de salud mental y familiares. Se partió de un diagnóstico que evidenciaba que las acciones de superación de la hegemonía del hospital psiquiátrico en el modelo de atención eran aún insuficientes, y que las profundas brechas de atención generaban un alto número de personas afectadas con dificultades de acceso a un diagnóstico y tratamiento adecuados.

En línea de continuidad con la Declaración de Caracas y los Principios de Brasilia, entre sus puntos sobresalientes, el Consenso destacó la necesidad de asegurar la erradicación del sistema manicomial a través del fortalecimiento del modelo de atención comunitaria en todos los países de la región. Asimismo, proporcionó centralidad a la protección de los derechos humanos de las personas usuarias de los servicios de salud mental, en particular, su derecho a vivir de forma independiente y a ser incluidos en la comunidad. Este documento expresa fundamentalmente la necesidad de una implementación efectiva de políticas y planes nacionales en la materia, y el ajuste de las legislaciones de los países con el fin de asegurar el respeto de los derechos humanos. Por último, recomienda incrementar la asignación de recursos a los programas y servicios de salud mental, incluyendo en estos el uso problemático de sustancias, a fin de lograr una equitativa y apropiada distribución, entendiendo que la inversión en salud mental significa una contribución a la salud y al bienestar en general, así como al desarrollo social y económico de los países.

Fallos vinculados a la protección de derechos en salud mental

En el año 2006, la Corte Interamericana de Derechos Humanos, encargada de la protección y promoción de los derechos humanos en la región, emitió el fallo “Ximenes Lopez vs. Brasil” en el cual estableció los estándares de protección en materia de salud mental (CIDH, 2006: párr. 130). Este leading case ha sido un precedente para la redacción del contenido de la LNSM, dado que entre sus fundamentos confirma la idea de que ninguna discapacidad, incluida la que sufren las personas con deficiencias psicosociales e intelectuales, debe ser motivo para negar, a priori, su capacidad jurídica.

En la doctrina nacional sentada por la CSJN en materia de salud mental, sus fallos “R., M. J.” (CSJN, 2008), “Tufano, R. A.” (CSJN, 2005), y “Arriola y otros” (CSJN, 2009) mostraron un profundo avance en el campo de los derechos humanos en esa área. Interpelaron a los poderes legislativos y ejecutivos para avanzar en el rediseño de las normas y políticas públicas de salud mental de acuerdo a los estándares internacionales de derechos humanos e introdujeron cuatro conceptos clave que fueron reconocidos luego por la LNSM: la debilidad jurídico estructural del colectivo de personas con padecimiento mental; las personas institucionalizadas como sujetos titulares de derechos fundamentales; la internación como factor de riesgo y vulnerabilidad; y la protección especial y estricta vigilancia del Estado para asegurar un tratamiento digno, humano y profesional (Laufer Cabrera, 2016).

Es relevante reconocer en esta línea de análisis un encuentro realizado en 2009 bajo el lema “Salud mental y derechos humanos: vigencia de los estándares internacionales”^[4] que, según Ricardo Lorenzetti, expresidente de la CSJN, significó la posibilidad de debatir hechos de implementación más amplios en materia de derechos humanos, que involucraban políticas de Estado (Lorenzetti, 2009).

Segundo trazo cartográfico

A partir de lo anteriormente señalado, los derechos desplegados en la LNSM deben ser leídos como la aplicación concreta de los instrumentos generales de derechos humanos a una población en especial situación de vulnerabilidad, en este caso personas usuarias de servicios de salud mental (Barcala y Laufer Cabrera, 2015). La LNSM incorpora innovaciones técnicas que la enmarcan en los estándares internacionales de salud mental y derechos humanos que el Estado argentino está obligado a cumplir, debido a los compromisos asumidos al suscribir tratados y otros instrumentos de derecho internacional, como se ha desarrollado a lo largo de este capítulo. Al reunir en el art. 2 de la LNSM las normativas aquí mencionadas y considerarlas instrumentos de orientación para la planificación de políticas públicas, se propone desnaturalizar la justificación de la internación psiquiátrica prolongada y forzosa como único recurso posible frente al padecimiento psíquico, e instaura un nuevo modo de afrontar en nuestra sociedad este problema.

También, al reconocer como sujetos de derechos a las usuarias y los usuarios, la LNSM rompe con la lógica tutelar basada en un modelo biomédico sustentado en un paradigma positivista, que entiende a la enfermedad en el nivel individual que se centra en procedimientos curativos y opera como una mercancía, ligada a la práctica privada y al complejo médico industrial (Iriart, 2008; Bianchi y Faraone, 2018). De esta manera, la lógica del llamado “modelo biomédico”, tan alejada del interés colectivo, imposibilita avanzar en el derecho a la salud. Solamente el nuevo paradigma sobre la salud y el derecho permite construir una visión renovada y eficaz.

Durante el desarrollo del proyecto de la LNSM se suscitaron profundas discusiones entre diversos actores de diferentes posiciones políticas, ideológicas y económicas, que narraremos en el capítulo siguiente. Sin embargo, adelantamos aquí que esta norma modifica la relación de poder vigente entre las teorías y los dispositivos clínicos positivistas y los que promueven prácticas comunitarias de promoción de la salud. Estas diferentes posiciones responden a dos éticas contrapuestas: por un lado, la que visibiliza el contraste entre los efectos de medicalización de la pobreza que produce el hospital psiquiátrico, basada en el ejercicio del poder; y por otro, la integración comunitaria, que quita valoración psicopatológica a la desventaja social y a los sufrimientos. Esta última postura da lugar central a la palabra como medio terapéutico, al cuidado y al restablecimiento del lazo social a través de estrategias de intervención de base comunitaria, a la participación de la usuaria, el usuario y su familia en el proceso de la cura o rehabilitación, y al consentimiento para su tratamiento o las decisiones de internación (Galende, 1997b).

La LNSM recoge esta ética y exhorta a los organismos estatales a que asuman la responsabilidad de la ejecución de políticas públicas referidas al campo de la salud mental. No solo se dedica al “derecho a la salud mental”, sino que recepta y esclarece el ejercicio de otros derechos humanos fundamentales de las personas que,  dado su carácter de indivisibles e interdependientes, también se ponen en juego en la relación del sujeto con el sistema de salud mental. Así, reconoce y regula también el ejercicio del derecho a la salud en general, a la dignidad y a la autonomía, a la capacidad jurídica, a la libertad, a la integridad personal, a la igualdad y no discriminación, al acceso a la información, a la intimidad, a la identidad y a la integración comunitaria. En este sentido, la sanción de la LNSM impulsa un pasaje hacia un nuevo paradigma ético que promueve una comprensión del proceso histórico dialéctico de la determinación social de la salud, y obliga a repensar sus dispositivos y sus prácticas (Barcala y Laufer Cabrera, 2015). En tanto articula una dimensión ética con una jurídico-legal, se contrapone al proceso de objetivación en las prácticas de salud hegemónicas –mercantilización-medicalización– (Faraone et al., 2009). De esta manera, el enfoque de derechos apunta a efectivizar este nuevo paradigma que tiene una valiosa potencia subjetivante.

Cuatro años después de la sanción de la LNSM entró en vigencia el Código Civil y Comercial de la Nación (Ley 26.994/2014), que implicó un gran avance en la actualización y modernización de la legislación nacional. Si bien con cierta distancia aún respecto de lo planteado por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad en materia de capacidad jurídica universal, el nuevo texto implica un avance en la clásica regulación legal del tema, y una conquista en el reconocimiento de la capacidad jurídica de las personas con discapacidad, lo que transforma un paradigma vigente por casi ciento cincuenta años. Con su sanción se avanza en el camino iniciado por la LNSM en los aspectos relacionados con la inclusión del sistema de apoyos, la reafirmación de la interdisciplina y la internación involuntaria, en consonancia con estándares vigentes del derecho internacional de los derechos humanos (Amendolaro, Laufer Cabrera y Spinelli, 2015).

A partir de 2015, nuevamente se produjeron giros políticos y económicos dramáticos y en Argentina comenzó un retroceso en lo relacionado a las áreas económica, social y de derechos humanos que impactó negativamente en la implementación de políticas públicas que dieran cumplimiento a lo establecido en la LNSM, pero esto lo retomaremos para su análisis en la segunda parte de este libro.

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