Su participación en los procesos
de medicalización del sufrimiento psíquico
de niñas y niños

Alejandra Barcala

Introducción

En este artículo describo el modo en que las políticas de salud mental de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires han participado en los procesos de medicalización del sufrimiento psíquico en la niñez. En particular, analizo de qué manera colaboraron en la profundización de la patologización de las conductas de los niños y las niñas en situación de vulnerabilidad social.^[1]

Las políticas en salud mental se enmarcan en las políticas sociales y deben ser entendidas en el contexto de otras políticas estatales, lo que permite una visión del Estado en acción (Oszlak y O’Donnell, 1976) en un período determinado. La formulación e implementación de políticas están dirigidas por un conjunto de valores y concepciones de las realidades sociales. Y en estos dos últimos años, las políticas sociales nacionales han tenido un viraje en concordancia con los lineamientos que desde hace años se implementan en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Es decir, aquellos que dejan de satisfacer ciertas demandas de reconocimiento e integración simbólica, acentúan las desigualdades sociales, fomentan la exclusión y generalizan las tendencias de desintegración. Así, desde el cambio de gestión política en el ámbito nacional, en 2015, las políticas de salud mental responden a un paradigma ideológico neoliberal que debilita la protección social, con lo cual incrementa las inequidades y se aleja del paradigma basado en la perspectiva de derechos incluidos en las Leyes 26.657 y 26.061. Este proceso produce incertidumbre y sentimientos de desamparo (Lechner, 1997).

Los estudios realizados a partir de la década de 1990 en la Ciudad de Buenos Aires (Barcala, 2011) evidenciaron cómo las profundas transformaciones de los acontecimientos sociales, económicos y políticos, junto con los cambios culturales y el debilitamiento de las instituciones, establecieron formas nuevas de la cultura e importantes cambios en la producción de subjetividad, que dieron lugar a constituciones yoicas cada vez más fracturadas y fragmentadas, privadas de referentes simbólicos de identidad. Esto dio lugar, entre otras consecuencias, a que haya cada vez más niñas, niños y adolescentes en situación de vulnerabilidad social y fragilidad psíquica. Muchos de estos niños y niñas habitaban en hogares desintegrados, por efecto de la creciente pobreza y el desempleo, que aumentó en nuestro país la brecha de inequidad y acentuó la desigualdad y la fragmentación social.

Aquella década en la Ciudad de Buenos Aires se caracterizó por la retracción del Estado en la implementación de las políticas sociales históricamente consensuadas, especialmente en el campo de la salud y en un contexto de creciente deterioro de las condiciones de vida. La ausencia de políticas estatales facilitó el avance de la mercantilización en esta área, y se instalaron nuevos modos de resolver las cuestiones desde una lógica economicista que posibilitó la expansión de la industria farmacéutica y del subsector privado de atención. Esta orientación eficientista puso énfasis en la racionalización del subsector público que llevó a una metamorfosis del aparato institucional, el cual no respondió a la dimensión social de las nuevas problemáticas de salud mental e incrementó el deterioro de la calidad y la accesibilidad.

Las políticas de salud, enmarcadas dentro de una poderosa ideología neoliberal constructora de subjetividades, colaboraron en la deconstrucción de la condición de ciudadano como sujeto de derecho para convertirla en otra, la de consumidor/cliente, y el acceso a los cuidados de la salud pasó de ser un derecho adquirido a ser una mercancía, posible de comprar según el poder adquisitivo de cada hogar.

Durante este período la salud mental, y especialmente la salud mental infantil, no constituyeron una preocupación central en la agenda política y permanecieron alejadas de las prioridades de la agenda gubernamental. En este escenario comenzaban a ponerse de manifiesto la producción de nuevas formas de padecimiento y sufrimiento psíquico –subjetividades en riesgo– (Bleichmar 2002), mientras que los procesos de medicalización de la infancia se fueron instalado en la cotidianidad de la vida social y colectiva de una manera veloz y con una profundidad hasta el momento poco conocida. Esto implicó una radicalización y transformación de la medicalización hacia nuevos procesos de farmacologización con intervención de actores sociales resignificados en nuevos escenarios, en los que la medicación es utilizada como respuesta frecuentemente exclusiva y naturalizada (Faraone et al., 2008).

La ausencia de políticas públicas y respuestas institucionales apropiadas para hacer frente a las nuevas demandas en salud mental colaboraron en la profundización de este proceso, en el que las conductas y sufrimientos fueron medicalizados por el conjunto social. El sector salud contribuyó a este proceso, que comprendió prácticas de estigmatización, exclusión, institucionalización psiquiátrica y su interrelación (Barcala, 2015).

Recuperando el recorrido histórico desde los noventa, en este trabajo analizo las políticas desplegadas por el actual gobierno de la Ciudad de Buenos Aires en el campo de la salud mental en la niñez hasta la actualidad. Desarrollo el modo en que las políticas neoliberales contribuyeron a afianzar un modelo biomédico, positivista y tutelar en tensión con marcos normativos de derechos humanos vigentes. También abordo el impacto que tuvieron las políticas de salud mental en el diseño de respuestas institucionales de los servicios de salud, y el modo en que participaron en la producción del proceso de medicalización en la niñez. En el contexto del presente libro el análisis de esta jurisdicción permite ubicar también las actuales políticas que, en esta área, se vienen fortaleciendo a nivel nacional.

Las políticas en salud mental en los procesos de medicalización de los niños y las niñas

En el marco del proceso de implementación de políticas públicas, las políticas de salud mental, definidas como un conjunto organizado de valores, principios y objetivos para mejorar la salud mental y reducir la carga de trastornos mentales de la población, que determinan una filosofía para el futuro y ayudan a establecer un modelo de actuación (OMS, 2006), en la Ciudad de Buenos Aires no cumplieron su función y favorecieron la consolidación de un complejo proceso de medicalización de las manifestaciones de los sufrimientos psíquicos intensos de la niñez.

Esto estuvo estrechamente vinculado a las propuestas neoliberales en materia de políticas públicas. Los lineamientos políticos en el campo de la salud mental proponían un modelo de intervención que contribuía a reforzar y consolidar los procesos de medicalización que se venían desarrollando desde décadas anteriores en los servicios de salud. Es decir, colaboraron con el tratamiento de problemas no médicos como problemas médicos, generalmente en términos de enfermedades o desórdenes, utilizando un lenguaje médico para describirlo, adoptando un marco médico para entenderlo y/o utilizando la intervención médica para “tratarlo” (Conrad, 1982; Conrad y Schneider, 1992). Como marca Eugenia Bianchi,^[2] la medicalización se integró como proceso social e histórico en el concierto de estrategias de gobierno de las poblaciones en los Estados capitalistas (Foucault, 1996).

Se instaló de este modo en los servicios de salud una práctica en la que las manifestaciones de los padecimientos eran interpretadas en términos psicopatológicos y daban origen a un circuito institucional de estigmatización, discriminación y exclusión que consolidó un proceso de medicalización de las infancias más vulnerables. Sometidos a reiterados traumatismos sociales, cuya violencia impacta sobre su subjetividad, estos niños y niñas comenzaron a ser definidos como peligrosos y violentos, y diagnosticados según categorías de manuales de clasificación psiquiátrica, instrumentos que constituyen piezas clave de los entramados medicalizantes en la actualidad,^[3] particularmente el DSM. El valor performativo de estos diagnósticos deja afuera las condiciones reales de existencia de los niños y las niñas, y estas constelaciones específicas de saberes, poderes, tecnologías crean identidades desacreditadas y modos de subjetivación. La estructura de poder de la autoridad médica y los discursos “psi” se instalaron con violencia sobre sus cuerpos.

La diversidad de formas de habitar la niñez en contextos de vulnerabilidad fue redefinida como “enfermedad”, y estas interpretaciones medicalizantes de la desviación social constituyeron formas de control social. Los discursos del campo psi cooperaron en este proceso al que los profesionales del sector salud fueron convocados a participar como actores principales.

Así, la gran mayoría de niñas y niños con padecimientos y traumatismos severos fueron apropiados por un discurso médico a través de prácticas tecnocráticas-objetalizantes que diluían la dimensión de la subjetividad. Y producían normalidad y disciplinamiento. A consecuencia de este tipo de intervenciones, en numerosas oportunidades, luego de ser diagnosticados, los niños y las niñas fueron expulsados de los servicios, siendo medicados como única prescripción o, como última intervención, internados en el hospital neuropsiquiátrico infantojuvenil. Este proceso se caracterizó por una deriva institucional a través de servicios de salud de hospitales pediátricos, generales y centros de salud y acción comunitaria, donde se recibían las consultas y se desarrollaban múltiples instancias diagnósticas, pero ninguno los alojaba ni brindaba cuidados integrales a estos niños y a estas niñas, ni a sus familias o referentes afectivos.

La niñez con sufrimiento psicosocial en la agenda estatal. Dos modelos de abordaje posibles

En la construcción del problema del sufrimiento psíquico de niñas y niños se establecieron fronteras entre lo que se debía considerar como problemático y lo que no debía ser tomado como tal. Se instituía entonces una oposición entre lo normal y lo patológico, lo que está en la base de los procesos de medicalización. De esta manera se producía una tajante escisión en el campo de la salud mental de la niñez en términos de polarización.

Estos dos modos de concebir a las niñas y los niños, esta diferencia, dio lugar a que en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires las intervenciones estatales respecto a la salud mental fueran entendidas en términos de oposición, en dos grupos cuya atención quedaba espacializada de la siguiente manera (Barcala et al., 2007): en uno se encontraban niñas y niños que eran atendidos en efectores del subsistema de salud estatal que incluían servicios de salud de hospitales generales y pediátricos, y en el otro los que eran derivados a instituciones psiquiátricas. A estos últimos se los denominaba “los graves”, y fueron siempre objeto de los procesos de medicalización. Formaban un colectivo de niñas y niños con una importante vulnerabilidad psíquica y/o social, cuyos problemas eran definidos en términos psicopatológicos, estigmatizándolos al mismo tiempo que se los excluía de las prácticas de intervención de las citadas instituciones de salud.

De este modo, los servicios de salud mental de la Ciudad se polarizaban respecto a sus perfiles institucionales de atención. Por un lado se encontraban las niñas y los niños que respondían a las representaciones hegemónicas, y a la identificación con los propios valores considerados como universales por los profesionales respecto a quienes debían atender (lo normal era tomado como lo esperable para poder ser atendido), y por otro los niños y las niñas que desplegaban una existencia otra que no se podía o no se dejaba normalizar, y en consecuencia no eran atendidos.

Estos niños y niñas nominados “graves” eran descriptos por una parte como oposicionistas, violentos, actuadores, disconformes, impulsivos, inquietos o agresivos; y en el otro extremo, como chicos que no hablan, que no se conectan, débiles mentales, con trastornos mentales severos por el movimiento o la falta de él (por exceso o carencia). Estos niños y estas niñas eran siempre considerados como peligrosos para sí, para otros o para la infraestructura propia del servicio de salud.

El término “grave” tomaba así una pluralidad de acepciones: estos niños y estas niñas eran graves en el sentido de que constituían un problema difícil y arduo, graves con respecto a la importancia relevante de su padecimiento, y graves en referencia a la carencia de herramientas por parte de los profesionales para abordar estas problemáticas y por su impotencia para transformar la complejidad de las problemáticas con las que se enfrentaban. “Grave” era la categorización descriptiva que indicaba la condición o no de la admisión en la mayoría de los servicios y se operacionalizaba a través de diferentes diagnósticos, generalmente el manual DSM. Es decir, a los niños y las niñas “graves”, que no eran admitidos, se les adjudicaban diagnósticos psicopatológicos: trastorno generalizado del desarrollo, Asperger, psicosis infantil, esquizofrenia de inicio temprano, esquizofrenia, hebefrenia, autismo, manía, retrasos madurativos, o trastornos como border, bipolar reactivo, en la constitución de la subjetividad o mental severo, entre otros.

Esto constituía un modo de desubjetivar a las niñas y los niños, quienes llegaban a ser como extranjeros, ajenos a su contexto y realidad. Al deshumanizarlos a través del diagnóstico quedaban excluidos de la categoría de semejante y eran significados como niñas y niños con los que “no se podía hacer mucho”, lo que implicaba que era impropio que fueran alojados en los servicios de salud generales. La desubjetivación en su forma más extrema, la anulación de la singularidad de estos niños y estas niñas, no dejaba de constituir una estrategia de desculpabilización, así como la derivación desresponsabilizaba a los profesionales de la ausencia de respuesta a los profundos sufrimientos de estos niños y estas niñas.

Así, la dicotomía estructural del mundo de la niñez se reproducía en la construcción de una nueva categorización: niños propiamente dichos, niños graves que se correspondían a niños atendidos en los servicios de salud y niños para dispositivos especializados.

La preocupación histórica por las infancias marginales, que dio origen a las políticas de protección y control social y dividía la niñez entre niños y menores, se reciclaba en los servicios de salud, con lo que se acentuaba la psicopatologización de niñas y niños y la medicalización de los problemas sociales. Los servicios de salud mental reprodujeron la distinción originaria de dos infancias opuestas y recrearon la escisión infancia propiamente dicha/infancia de la minoridad, en la siguiente oposición: infancia propiamente dicha/infancia patologizada.

La infancia propiamente dicha era la que respondía a lo esperable por los servicios, y los padecimientos y síntomas motivos de consulta eran abordables por las herramientas teórico-técnicas de los profesionales y por las propuestas históricas de los servicios. La otra infancia, la patologizada, los graves, era aquella considerada inabordable por las instituciones sanitarias típicamente dedicadas a la atención de la niñez. A diferencia de lo que históricamente constituyó la infancia de la minoridad, que el Estado “protegía” y normalizaba, esta infancia ya no era construida como objeto de prácticas tutelares, sino que era considerada legislativamente como sujeto de derecho a partir de la adhesión a la Convención Internacional de los Derechos del Niño en 1990. Sin embargo, simultánea y paradójicamente era objetalizada y, en el campo de la salud mental, excluida de las instituciones.

Estas niñas y estos niños eran definidos por su carácter de alteridad respecto a la infancia esperable. Construida a través de las formaciones discursivas de los actores sociales, esta infancia era entendida por los efectores de los servicios sanitarios en términos de oposición, de “nosotros y los otros”. Los niños con mayor nivel de vulnerabilidad psíquica y social, portadores de diagnósticos psicopatológicos, eran considerados otros, y en la más extrema de las situaciones eran definidos como seres ajenos, fuera de la categoría de semejante: eran incomprensibles, peligrosos, y sus problemáticas no se podían abordar en los servicios universales de salud. El encuentro de estos niños con los servicios estaba determinado por la marca de la ambigüedad, donde la condición del otro –la alteridad humana– es revelada y negada a la vez, es decir que se expulsa y se introduce (Todorov, 1991). De esta manera, las instituciones sanitarias reconocían la existencia de un tipo de niñas y niños con serios sufrimientos psíquicos y traumatismos sociales, a los que agrupaban como graves, pero al mismo tiempo los negaban, dado que les retaceaban un lugar de atención en los servicios de salud mental y los expulsaban de su espacio social propio a través de la derivación a otras instituciones.

Esta derivación remitía a un no lugar o a un lugar de encierro. Esta alteridad quedaba ubicada del mismo modo en que históricamente fueron estigmatizados los menores. Asumían una condición que los ubicaba en una situación de inferioridad y subordinación que el discurso institucional sanitario terminaba de afianzar. De este modo, el saber-poder médico-psiquiátrico-psicológico contribuía en su propio ejercicio a esta diferenciación en la que la alteridad era entendida en términos de oposición-denigración.

Este discurso era compartido por la mayoría de los servicios –salvo las pocas excepciones donde a través de estrategias innovadoras se intentaba transformar esta mirada, refiriéndose en su mayoría al marco de la garantía de derechos–, lo que permitía instalar en el interior del sistema la reproducción de tendencias incluyentes/excluyentes.

Las respuestas institucionales productoras de exclusión, estigma y desigualdad

De lo descripto hasta aquí podemos decir que la ambigüedad se expresaba en el modo de concebir a los niños y las niñas que padecían sufrimiento psíquico grave, lo que constituyó una de las características centrales de las intervenciones. El miedo a estos niños y estas niñas, su hipotética peligrosidad, creaba consensos en los equipos de salud, que desarrollaban conductas defensivas, y la medicación fue una de las intervenciones priorizadas. Una tensión entre el orden conseguido y la desorganización/desorden/irrupción de lo nuevo generaba miedos y resistencia a modificar las respuestas institucionales para desarrollar procesos de producción de cuidados apropiados. El temor al otro hacía que se lo demonizara y generalmente también a sus familias.

Además, producía efectos generalizados de exclusión social resultantes de la discriminación para acceder a tratamientos. Y la consecuencia era la internación psiquiátrica por ausencia de otros abordajes posibles, lo que se convertía a largo plazo en un castigo que duplicaba la vulnerabilidad. Los profesionales, sin tomar conciencia de ello, se convirtieron así en importantes agentes de exclusión social.

A mediados de 2000, en la Argentina, diversas investigaciones visibilizaban la medicación como respuesta a niñas y niños inquietos a través de la construcción del diagnóstico de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (Bianchi, 2012), y el alto porcentaje de niños medicados fue considerado como un tipo específico de violencia motorizado para tapar los trastornos y no interrogarse acerca del funcionamiento familiar y social, y de los movimientos de deshumanización, de descualificación, de no reconocimiento que estos desarrollaban (Janin, 2007). En la última década este proceso se extendió hasta abarcar grandes franjas de población infantil que padecen importantes niveles de sufrimiento; estos eran efecto de traumatismos sociales que, a su vez, producían desarticulaciones de los sistemas psíquicos definidos como “enfermedades mentales”. Las niñas y los niños institucionalizados en hogares se convirtieron masivamente en objeto de medicación, y la intervención farmacológica utilizada como única respuesta constituía una poderosa estrategia de control social.

En síntesis, al ser diagnosticados, patologizados y sobremedicados, muchas niñas y muchos niños perdían la categoría de pertenencia a la niñez y eran despojados de su singularidad. De este modo, en lugar de constituir una herramienta terapéutica, el diagnóstico se convertía en una metáfora de muerte social y asumía un carácter destructivo para la subjetividad.

En el marco de las políticas de salud mental que se venían desarrollando en la Ciudad y que se profundizaron desde 2015, con el cambio de gestión política a nivel nacional, los servicios de salud mental colaboraron en la construcción de estigmas, y la estigmatización como una variable de exclusión conllevó a la pérdida de inclusión social o al mantenimiento de una exclusión estructural, ya que fue un poderoso motivo para que las instituciones no atendieran, no brindaran cuidados integrales y discriminaran a muchas niñas y muchos niños.

Conclusiones

Las políticas en salud son definidas como un grupo de acciones tomadas por el Estado que afectan las condiciones y oportunidades de vida o muerte de las personas, grupos o familias. Es decir, expresa el esfuerzo del Estado por modificar las condiciones adversas que favorecen el riesgo de enfermarse de los individuos y para atenuar el sufrimiento de las personas cuando se enferman (Almeida Filho, 2006).

En los últimos años, en la Ciudad de Buenos Aires, dichas políticas motorizaron acciones, saberes, poderes y tecnologías que colaboraron en la profundización de un proceso de cuidados centrado en un modelo médico hegemónico psiquiátrico, que anula la subjetividad y refuerza el avance de la medicalización.

Este proceso tuvo como objeto a las infancias con mayor nivel de sufrimiento psíquico y vulnerabilidad social, consideradas portadoras de enfermedades mentales y diagnosticadas con categorías psicopatológicas. Esta categorización ontológica de niñas y niños fue el carácter distintivo que tuvo como implicaciones una naturalización de la forma organizacional de los servicios de salud y sus criterios de exclusión, y una familiarización con este hecho, como si fuera una realidad aceptada por todos y considerada natural. De esta manera se favoreció que la indicación más utilizada respecto a esta niñez otra, patologizada, fuera la medicación, y se estableció la internación psiquiátrica como respuesta privilegiada.

La ausencia de estrategias de cuidados adecuados por parte del Estado y la tercerización de los mismos en instituciones privadas u ONG amplió el riesgo de beneficiar la creación de mercados en los que se profundizan los modelos patologizantes del sufrimiento, y la potencia de la industria farmacológica y las neurociencias en relación con las prácticas de salud.

En la última década no solo no hubo en la Ciudad de Buenos Aires un plan de salud mental que pusiera en marcha un proceso de reforma que favoreciera la provisión de servicios territorializados e integrales destinados a la promoción, tratamientos integrales e inclusión social, sino que decisiones políticas implementadas desarticularon varios de los programas innovadores creados en períodos anteriores, o modificaron su esencia y valores vinculados a la salud mental comunitaria. En este contexto se estimula la proliferación de instituciones de internación psiquiátrica para niños, niñas y adolescentes como respuesta privilegiada, en una franca tensión y contradicción con los principios de la Ley Nacional de Salud Mental.

La reciente decisión de suplantar el decreto reglamentario de la ley por un nuevo decreto^[4] profundiza un modelo de salud que favorece la estigmatización, exclusión y encierro de niños y niñas, que colabora en perpetuar la institucionalización en tanto desaparición de la escena social de la niñez en situación de vulnerabilidad social, de niños y niñas considerados superfluos, innecesarios, residuos humanos (Bauman, 2007).

Entendiendo que una política debe considerar la construcción de una mayor igualdad, no solamente desde la lucha contra la pobreza (Bustelo y Minjuin, 1998), es necesaria la participación de los actores del campo de la salud mental en la lucha por evitar el actual retroceso de las políticas y su impacto en la construcción de subjetividades e identidades en la niñez. Se hace imperioso recuperar un modelo de comprensión de la subjetividad y del cuidado de la salud acorde al campo de la salud mental comunitaria, y radicalizar la escucha de las voces de los niños y las niñas brindándoles a ellos y sus familias protagonismo en el proceso de cuidados. Estas tareas tienen en su base la necesidad de relevar las múltiples y potentes prácticas desmedicalizantes que se encuentran en marcha en diversos escenarios de nuestro país, muchas veces invisibilizadas.

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