Una década de investigaciones en Argentina

Silvia Faraone, Eugenia Bianchi, Constanza Leone,
Flavia Torricelli, Milagros Oberti y Ana Valero

Introducción

En línea con lo que señalan los investigadores e investigadoras que presentan sus capítulos en este volumen, es posible mencionar un doble engarce entre las tendencias más globales y coincidentes, ligadas a la penetración en todo el mundo de procesos de medicalización de diagnósticos como el de TDAH, y las particularidades que estos adquieren en cada país, donde el campo de actores sociales, fuerzas intervinientes, saberes, prácticas, tecnologías y dispositivos se configura de modos específicos y da pie a múltiples efectos.

Argentina no es ajena a este doble movimiento, ya que algunas características del proceso en nuestro país remiten a tendencias más amplias, sean estas globales o regionales, y en otras cuestiones Argentina supone una nota disonante respecto de los procesos generales (Faraone y Bianchi, 2018; Bianchi et al., 2016, 2017). Esta circunstancia, verificada en nuestras investigaciones –realizadas tanto en forma individual como formando parte del Grupo de Estudios sobre Salud Mental y Derechos Humanos del Instituto de Investigaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires– y refrendada en las colaboraciones con otros equipos de investigación, se vincula con que, como sostuvimos, “la medicalización no es un proceso unívoco, ho­mogéneo o general” (Bianchi et al., 2016: 459), y con la necesidad de remarcar por ello el carácter complejo, no armónico ni definitorio del proceso.

En este capítulo presentamos una sistematización de algunos elementos de la problemática vinculada a los procesos de diagnóstico y tratamiento por TDAH en Argentina.

Analizamos libros y revistas especializadas, sitios de Internet y artículos periodísticos de prensa escrita, normativa vigente, y 84 entrevistas semiestructuradas, individuales y grupales, realizadas entre 2007 y 2017. Durante todo el período señalado se realizaron entrevistas a profesionales de la salud que ejercían su actividad en la Ciudad de Buenos Aires y en la provincia de Buenos Aires, mientras que durante el período 2007 y 2008 se incluyeron entrevistas a profesionales de salud y educación de las provincias de Salta, Tierra del Fuego y Corrientes. Estas se seleccionaron como puntos muestrales porque representaban regiones del país con diferentes intensidades de dispensación de metilfenidato y atomoxetina en relación con la población de entre 5 y 19 años.^[1] Durante esos diez años también se entrevistaron informantes clave del campo médico y la industria farmacéutica, entre ellos agentes de propaganda médica, farmacéuticos y líderes de opinión de laboratorios. Además, entre 2009 y 2013, asistimos a reuniones científicas y profesionales, bajo la modalidad de congresos, ciclos de charlas, seminarios, jornadas, simposios, convocatorias y presentaciones de libros, que giraron en torno a la problemática de las infancias y la salud mental, y el TDAH en particular, con un total de 21 jornadas.

Exponemos resultados de este período en torno a tres vectores de los debates que se caracterizan por ir “más allá de los médicos” (Bianchi et al., 2016) e involucrar a otros actores sociales. En estos vectores los profesionales médicos tienen injerencia, pero se constituyen también otros actores sociales como relevantes, sobre los que precisamente nos interesa poner el foco en este capítulo. Con esta estructura de análisis, abordamos en primer lugar, las diferentes conflictivas que se han producido en el país en torno al diagnóstico desde diferentes especialidades, algunas de ellas que no son de carácter médico, y las organizaciones que se formaron para dar institucionalidad a las resistencias. En segundo lugar analizamos las discusiones en torno al tratamiento medicamentoso y la industria farmacéutica, puntualmente en lo referido a las estrategias de marketing de psicofármacos para niños y niñas. Y en tercer lugar, abordamos el papel de los medios de comunicación en la generación y reproducción de una agenda sobre el TDAH como problema.

En el vector del diagnóstico, en términos generales, los psicólogos con orientación psicoanalítica y psicopedagogos surgen como voces críticas y, en un número significativo, se organizan en torno a la resistencia al Manual DSM. En el vector del tratamiento, nos interesa puntualizar sobre la mixtura de las estrategias de marketing, que tienen un polo orientado hacia los médicos, pero otro que toma como blanco a otros actores, principalmente docentes y padres. Por último, en el vector de los medios mapeamos artículos periodísticos que a lo largo de este período fueron emergiendo en la prensa escrita nacional, provincial y también comunal, y que delinean un panorama sobre la problemática.

En concordancia con los aportes de otros capítulos de este libro sobre experiencias nacionales, entendemos estos ejes de modo articulado, pero no saldado ni conclusivo, sino en un estado que podríamos denominar magmático, y que puede asumir diferentes formas: controversias, debates, tensiones, disputas o, para emplear el apelativo favorito de los medios de comunicación, polémicas.

En relación con estas controversias, ellas presentan algunas características generales. En primer lugar, no conducen a trazar un mapa unitario de los frentes de saberes en pugna. Antes bien, cada debate supone organizaciones y alineamientos específicos de los profesionales. Las fuentes recabadas arrojan que entre los profesionales que se ocupan del TDAH, de su diagnóstico y tratamiento en niñas y niños, podemos encontrar una variabilidad que no permite homogenizar resultados, a pesar de haber detectado algunos patrones generalizados. Así, en los intersticios, hay neurólogos que descreen de una etiología neurológica, pediatras que desestiman las justificaciones sociales sobre las causas del TDAH, psiquiatras que advierten sobre las consecuencias negativas del uso de medicación psicotrópica, psicólogos que valoran positivamente el concepto de trastorno mental basado en observables conductuales, psicoanalistas que consideran que la medicación no es necesariamente un instrumento iatrogénico, farmacéuticos que ubican las conflictivas familiares como los verdaderos motivos del TDAH, y así muchos otros casos. Estos registros reducirían cierta propensión a considerar que una determinada formación disciplinar o clínica es indicativa de la postura de ese profesional en relación con los procesos de diagnóstico y tratamiento por TDAH (Bianchi, 2014a). Esta propensión funcionaba como un prejuicio o preconcepto, del que fue necesario desprendernos a fin de avanzar con los análisis.

En segundo lugar, aunque todos los debates están relacionados entre sí, algunos reeditan otras batallas entre disciplinas y especialidades, más antiguas o más amplias, que sin dejar de señalarlas, exceden el problema del TDAH y que no abordamos en este artículo. En tercer lugar, otra disputa que reedita disensos en los profesionales de diversas especialidades es en torno al concepto de trastorno mental, una línea que Silvia Faraone aborda especialmente en este libro.^[2]

Finalmente, el capítulo cierra con algunas consideraciones acerca del caso argentino respecto de los actores y procesos analizados.

El diagnóstico en debate: manuales y resistencias de asociaciones profesionales

En Argentina se da una situación particular respecto de las críticas y debates en torno a los procesos de diagnóstico y tratamiento por TDAH, en más de un sentido. Si bien comparte con otros países algunas objeciones al cuadro y su terapéutica, disputas que en otros lares ocupan un lugar marginal, o ya ni siquiera se formulan, cobran aquí una honda relevancia.

La singularidad de Argentina en relación con los conflictos, disensos y críticas en torno al TDAH se delinea en la configuración e inscripción de las controversias en un interjuego estratégico de relaciones de fuerzas expresadas en diferentes perspectivas de los profesionales de la salud. Lo específico reside en los modos en que estas se articulan y tensionan, dado que no existen frentes únicos ni compactos de posiciones.

Un rasgo distintivo de la problemática argentina es la configuración de un frente de críticas respecto de la existencia misma del cuadro, que incluye su impugnación. Esta particularidad viene a desestimar lo afirmado por quienes sostienen que, desde la década de 1990, el TDAH, su construcción como un trastorno, está “ampliamente reconocido como tal” ( Mayes et al., 2008: 157). Autores como Mayes, Bagwell y Erkulwater atribuyeron este cambio a varias razones; entre ellas, la ampliación del conocimiento de los factores biológicos que llevaron a la aceptación del origen neurológico y genético del trastorno, en detrimento de la incidencia de factores ambientales. Sin embargo, estos autores remarcan que, aún hoy, el uso de medicación estimulante para su tratamiento mantiene adeptos y detractores “en partes iguales” ( Mayes et al., 2008: 157).

A diferencia de estos estudios, en Argentina, la polémica más resonante introducida por algunos grupos involucra la existencia misma del TDAH como entidad clínica. El amplio abanico que va desde la defensa de la validez del concepto hasta la impugnación del estatuto del TDAH constituye una singularidad que no se ha registrado en otros países.

Sin embargo, esta álgida controversia no agota las diferencias entre los profesionales que se disputan el saber sobre el TDAH. Un análisis del panorama permite organizar y delinear los bordes de otras polémicas que, aunque relacionadas, fueron desgranando su especificidad. Así, otra diferencia se da en los posicionamientos en relación con la etiología del cuadro. Desde algunos saberes, se enlazan explicativamente la impugnación del estatuto del TDAH como patología específica con una causación social de esta, que quedaría oscurecida bajo la pretendida veracidad de la nomenclatura. A la vez, desde posiciones que entienden el TDAH como una tipificación psiquiátrica válida, la causación biológica refuerza la consideración de una entidad clínica verdadera.

A continuación trabajamos la relación entre el TDAH y su tipificación como trastorno en el DSM, algunos movimientos sociopolíticos y sanitarios que ofician de resistencia al diagnóstico, y la publicación de consensos profesionales como momento destacado de las tensiones.

Sobre el DSM y el TDAH

En virtud de las investigaciones que aquí se presentan, surge que abordar el diagnóstico de TDAH en Argentina requiere incorporar la relevancia de los manuales de clasificación de los denominados “trastornos psiquiátricos”, cuya incidencia se analiza en este libro.^[3]

La tríada sintomática que caracteriza al TDAH (hiperactividad, impulsividad y desatención) puede rastrearse en la literatura hasta dos siglos atrás (Lange et al., 2010). Se han constatado diversos antecedentes conceptuales de las infancias desatenta e hiperactiva (Bianchi, 2015); sin embargo, la descripción del DSM es la que instaura y consolida los criterios diagnósticos con los que actualmente se tipifica la nosología. El DSM-I, publicado en 1952, no incluía en su nomenclatura ninguna descripción equiparable a la tríada sintomática del actual TDAH (APA, 1952). En el DSM-II, de 1968, aparece por primera vez la “reacción hiperkinética en la infancia o adolescencia”, considerada dentro de los “trastornos de conducta en la infancia y adolescencia”, y caracterizada por “sobreactividad, inquietud y distractibilidad, y atención de corto alcance, especialmente en niños pequeños” (APA, 1968: 50).

Sin embargo, ninguna de las dos versiones del manual circularon masivamente fuera de Estados Unidos (Bianchi, 2014b), y los estudios históricos sobre los antecedentes del TDAH en Argentina no mencionan los manuales (Borinsky, 2010). Las escasas referencias a los antecedentes conceptuales del TDAH en Argentina incluyen un estudio sobre la lesión cerebral leve a principios de los sesenta, conducido por el equipo de Telma Reca y con apoyo del recientemente creado Conicet, y otro del psicoanalista Mauricio Knobel sobre el niño y la niña hiperkinéticos en el que intenta establecer los criterios diferenciales entre la hiperkinesia de naturaleza orgánica y la de naturaleza psicógena (Borinsky, 2010). En ese artículo, publicado en el Acta Neuropsiquiátrica Argentina, describe además la exitosa utilización del metilfenidilacetato como estimulante cerebral en el tratamiento de estos niños y niñas (Knobel, 1960). Borinsky relevó además dos artículos publicados en la década siguiente, uno de 1970 que vincula las investigaciones previas sobre la hiperkinesia con un enfoque psicoanalítico, también de Knobel pero publicado en la Revista Argentina de Psiquiatría y Psicología de la Infancia y la Adolescencia (Knobel, 1970), y otro de 1975 acerca de la disfunción cerebral mínima, firmado por el neurólogo Natalio Fejerman y publicado en la Revista Argentina de Psicología (Fejerman, 1975).

El DSM-III, publicado en 1980, supone una transformación epistemológica y tecnológica capital, y el inicio de un proceso de penetración mundial del manual en la práctica clínica psiquiátrica. Esta transformación incluyó rasgos que se consolidaron en versiones subsiguientes –entre ellas flexibilidad, dinamismo, estandarización, a-teoricidad, prescindencia de explicaciones etiológicas y sustento en la observación de sintomatología conductual–, lo que generó numerosas críticas del campo de la salud mental (Bianchi, 2014b). El DSM-III incorporó el diagnóstico del síndrome de déficit de atención (APA, 1980). El DSM III-R unió déficit de atención e hiperactividad (APA, 1987). Y el DSM-IV-TR distinguió los tres subtipos: con predominio de inatención, con predominio de hiperactividad-impulsividad, y combinado (APA, 2000).

En el DSM-5, de 2013, la tipificación del TDAH mantiene la estructura en torno a síntomas y subtipos, aunque añade aclaraciones ampliatorias de la importancia en cada síntoma. Además, eleva la edad de manifestación de algunos síntomas de 7 a 12 años. También se destaca el diagnóstico de TDAH en adultos. Se contempla además la comorbilidad entre del TDAH con otros cuadros, y se incluyen índices de severidad (APA, 2013; Bianchi, 2016).

Si bien, y como apuntan Mayes y su equipo (2008), ni los debates, ni el uso de estimulantes son novedosos en el TDAH, entendemos que sí lo son las formas recientes a través de las cuales se profundiza el proceso de farmacologización de las infancias, la especificidad de los actores en pugna, y los mecanismos de legitimación de organismos gubernamentales y de la sociedad civil.

Tomando en cuenta estas consideraciones, concluimos que el proceso de redefinición nosológica del TDAH operado desde la emergencia del DSM-III tiende a evidenciar, por un lado, la estrecha relación entre manuales de clasificación, construcción diagnóstica e industria farmacéutica, y por otro, que opera como organizador de las discrepancias en torno al diagnóstico.

Estas discrepancias se inscriben en las críticas suscitadas por las tipificaciones del DSM-IV-TR (vigente en Argentina en parte del período analizado), y las que se añaden, amplían o reformulan en el DSM-5. Discrepancias que pueden considerarse recientes, si se toma en cuenta que, al igual que el DSM-I, el DSM-II concebía las enfermedades mentales como expresiones simbólicas de realidades psicológicas o psicosociales subyacentes (Grob, 1991; Gaines, 1992). Y que, de la misma manera que en el DSM-I, en el DSM-II se sostuvo la naturaleza simbólica de los síntomas psiquiátricos. Recién desde su III versión fueron retiradas las alusiones a la batería conceptual del psicoanálisis (Bianchi, 2014b).

En este sentido, Argentina es consonante con la tendencia global referida por Conrad y Bergey (2014) –que se analiza en este libro^[4]– de acuerdo con la cual el DSM va profundizando sostenidamente su penetración a nivel mundial. En las investigaciones realizadas en estos diez años, se pudo verificar que la gran mayoría de los profesionales de la salud y educación entrevistados (sea que estuvieran a favor o en contra del diagnóstico y sus características) definieron y siguen definiendo el cuadro de TDAH recurriendo a la descripción del DSM, lo que supone el conocimiento de parte de los profesionales, y en ocasiones el empleo para la práctica clínica, de los lineamientos de un manual de diagnóstico que no es el manual que oficialmente el Ministerio de Salud de Argentina aprobó para ser utilizado en el campo de la salud pública, ni para la práctica asistencial ni para las estadísticas de salud.

Movimiento sociopolítico y sanitario en respuesta al diagnóstico

Como se dijo, otro aspecto de los conflictos en torno al diagnóstico de TDAH que caracteriza a Argentina es la extendida y sostenida organización de profesionales con posturas críticas. En las investigaciones realizadas se pudo documentar el logro de diversos objetivos de parte de estas organizaciones, como así también su vinculación con otras organizaciones de la región (Bianchi et al., 2017).

El movimiento de profesionales más destacado en el país en relación con la introducción de posturas críticas y polémicas en torno al incremento de casos de TDAH en las niñas y los niños es el Forum Infancias, originalmente denominado ForumADD. El cambio en la denominación marca la pauta de la importancia que suscitó el fenómeno del TDAH en Argentina y cómo este ofició de piedra de toque para una posterior ampliación de objeciones hacia otros diagnósticos psiquiátricos infantiles. De hecho, en 2017 esta organización impulsó la Campaña Internacional por el Derecho a Infancias y Adolescencias Libres de Etiquetas, en donde las críticas a lo que denominan la patologización y la medicalización de niñas, niños y adolescentes se sostienen, entre otros, en el diagnóstico de TDAH (Forum Infancias, s./f.).

Además de las acciones del Forum Infancias, se documentaron gran cantidad de reuniones científicas y profesionales, en forma de congresos, jornadas y simposios, que centraban o tomaban como tema relevante el fenómeno del TDAH (Bianchi y Faraone, 2015; Bianchi, 2014a). Desde posturas muy distintas entre sí, se publicaron compilaciones de artículos de profesionales que argumentan respecto del diagnóstico de TDAH en Argentina (Joselevich, 2005; Moyano Walker, 2004; Janin, 2007; Stiglitz, 2006).

Los profesionales de diversas disciplinas y especialidades nucleados en el Forum Infancias realizan simposios bianuales en la Ciudad de Buenos Aires desde 2007. En su III edición, llevada a cabo del 2 al 4 de junio de 2011, se señaló por primera vez que la utilización del DSM constituye una transgresión a la Ley 26.657, y que contraviene la Convención Internacional de los Derechos del Niño (Ley 23.849/1990). Por ello incluyeron un espacio en su sitio web contra los etiquetamientos y la lógica clasificatoria del DSM, y publicaron el manifiesto Por un abordaje subjetivante del sufrimiento psíquico en niños y adolescentes. No al DSM. En noviembre de 2011, en la Biblioteca Nacional, se relanzó este documento, denominado, a partir de ese momento, Manifiesto Buenos Aires.

Una característica distintiva del Forum Infancias es que los siete integrantes de su Comité Ejecutivo son especialistas en psicoanálisis. Este predominio absoluto debe situarse en el contexto de la extensa tradición psicoanalítica argentina, y en la Ciudad de Buenos Aires como perfil geográfico central y dominante. Esta tradición se remonta a la década de 1960 (Dagfal, 2009) y ha logrado una influencia gradual en la educación y en la práctica de instituciones y profesionales a cargo de los problemas de salud mental. Sin embargo, desde la década de 1990 se produjo la emergencia creciente de otras terapias, en ocasiones denominadas “alternativas” (Visacovsky, 2001), y a esto se suma la influencia progresiva de todas las ramas de las neurociencias, de modo que el predominio psicoanalítico está siendo objeto de los avances de una hegemonía biológica en su concepción y tratamiento del padecimiento mental.

A pesar de la creciente influencia de estas otras corrientes y perspectivas diagnósticas y terapéuticas en el ámbito de la salud mental, el rol del psicoanálisis en Argentina lo constituye en una singularidad fenoménica en relación con otros países europeos y latinoamericanos, con excepción de Brasil (donde está particularmente centrado en las ciudades de Rio de Janeiro y São Paulo). En Argentina, el psicoanálisis mantiene numerosos adeptos y sostiene modalidades específicas de articulación y divergencia con otras prácticas clínicas. La diseminación en la sociedad se expresa, además, en la cantidad y peso de sus instituciones, y la profusión de conceptos psicoanalíticos en el lenguaje cotidiano, factores que lo constituyen en voz pública autorizada para opinar acerca de variados temas en los medios de comunicación (Bianchi et al., 2017).

Bajo la denominación “Red Federal de Forum Infancias”, la asociación impulsa otras reuniones profesionales en diferentes ciudades del país, promoviendo la formación de agrupaciones locales (Untoiglich, 2014). También participa en asociaciones con objetivos convergentes en Brasil, México y Chile.^[5] Otras articulaciones incluyen el grupo español Espai Freud (impulsores de la campaña internacional Stop DSM!), el Forum por uma abordagem não medicalizante nem patologizante da educação, de Portugal, y la agrupación francesa Pas de zéro de conduite (Untoiglich, 2014).

En el trabajo que el Grupo de Estudios sobre Salud Mental y Derechos Humanos realizó junto con el equipo de Francisco Ortega, del Instituto de Medicina Social de la Universidad de Río de Janeiro, se documentaron procesos que avanzan en el accionar coordinado entre organizaciones de profesionales de Argentina y Brasil, y su confluencia en relación con la crítica al diagnóstico de TDAH y a la prescripción de metilfenidato, por lo cual se perfilaron encuentros y actividades comunes conducentes a la profundización de una lectura regional respecto de estos procesos. Aunque el devenir de estos encuentros constituye un escenario abierto y en formación, el panorama delineado supone una incipiente globalización de las resistencias (Bianchi et al., 2017) en las que las experiencias de Argentina, pero también de otros países de la región, pueden oficiar como aglutinantes de las críticas y disensos.

Consensos cruzados. Un momento histórico destacado de las tensiones

Más allá de lo descrito hasta aquí, vale la pena reseñar un momento de agudización de las tensiones que se produjo en Argentina en 2005, cuando el entonces ForumADD publicó el Consenso de Expertos del Área de la Salud, dirigido al Ministerio de Salud de la Nación, y firmado en aquel momento por alrededor de 200 renombrados profesionales de distintas especialidades, aunque la convocatoria sigue abierta y ha excedido largamente este número inicial de adherentes. El documento critica la extensión del diagnóstico y la prescripción de metilfenidato, y resalta algunos efectos adversos de esa sustancia. Propone que las niñas y los niños sean evaluados por expertos que tomen en consideración el contexto familiar y social, y que la medicación sea administrada como el último recurso terapéutico; asimismo, plantea que la información sobre el TDAH en los medios masivos de comunicación debe ser restringida, debido a las controversias entre los profesionales acerca de la existencia del cuadro. La elaboración de este consenso coincidió con la elevación de un pedido de informes que realizó la Honorable Cámara de Diputados al Poder Ejecutivo Nacional (2006) y la implementación, a través de una disposición de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), de la obligación de que los laboratorios que comercializan metilfenidato incluyeran advertencias, precauciones y contraindicaciones en los prospectos (ANMAT, 2007).

El Consenso produjo la réplica de posturas contrapuestas, expresadas particularmente en la publicación en el sitio www.tdah.org.ar, de la traducción del original en inglés del Consenso Internacional sobre ADHD, de 2002, que sostiene que el pedido de restricción de divulgación de información sobre este diagnóstico es una limitación a la libertad de expresión. Según Conrad y Bergey (2014) los consensos publicados la década pasada, destinados a promover el diagnóstico y brindar fundamentos a los profesionales, fueron creados desde Estados Unidos para una audiencia global. Si bien reconocían las controversias que ya se multiplicaban en torno al TDAH, planteaban elementos para dar por concluidos los debates, ya que invocaban “evidencia científica” para el reconocimiento del TDAH como un trastorno real. En particular, el mencionado Consenso de 2002, autodefinido como Internacional, contaba apenas con un 12% de firmantes no provenientes de Norteamérica. Otro aspecto de los consensos internacionales es la fundamentación del diagnóstico en los criterios del DSM.

En consonancia con estos aspectos, y con las tensiones aquí señaladas, la misma Cámara de Diputados de la Nación, que en otros momentos solicitaba informes al Ejecutivo, hoy avanza sobre la sanción de un proyecto de ley sobre el TDAH. Esto revela cómo en diferentes momentos históricos, las perspectivas que se encuentran en puja modelan las políticas públicas en Argentina.^[6]

El tratamiento en debate: la terapéutica medicamentosa

Otro diferendo se genera en torno a imputaciones cruzadas desde los diferentes saberes, que entienden que ciertas terapéuticas para el TDAH tienen un carácter iatrogénico. En estos años de investigaciones se observó que algunos profesionales y asociaciones sostienen que las terapéuticas cognitivo-conductuales suponen un daño a los niños y las niñas tratados por TDAH, dado que omiten un análisis acerca de los determinantes subjetivos y familiares involucrados. Otros consideran que las terapias psicoanalíticas son inespecíficas para el tratamiento del cuadro, y por ello iatrogénicas, ya que dilatan la mejoría del niño o la niña.

Sin embargo, la prescripción de medicación psiquiátrica a niños y niñas es, creemos, “el” gran eje de las polémicas en Argentina. Las diversas posturas documentadas fundamentan tanto la pertinencia de una terapéutica psicofarmacológica como su inadecuación, y conectan con el debate acerca de la iatrogenia. Sumado a las controversias en torno al incremento de los diagnósticos, y de la prescripción de psicotrópicos, otro núcleo de controversia lo constituye la extensión de los abordajes cognitivo-comportamentales cuando estos van asociados a la utilización de psicofármacos en el tratamiento del cuadro. Con equivalente amplitud de posicionamientos, también se expresa de forma polémica el recurso al Manual DSM como herramienta diagnóstica, y a los instrumentos psicométricos (escalas, tests, cuestionarios, y demás herramientas) utilizados en auxilio de dicho diagnóstico (Bianchi, 2009). Esta polémica se vincula más ampliamente a la noción de trastorno mental, y es alternativamente cuestionada y defendida la validez del concepto para abordar problemáticas de salud mental infantil.

La historia del metilfenidato en argentina

El metilfenidato es un psicoestimulante del sistema nervioso central, que había dejado de comercializarse en Argentina décadas atrás. A principios de los noventa se reinició su venta en el país, en respuesta a la demanda de padres y médicos “interesados en acceder a la droga sin tener que gestionar su compra en Estados Unidos” (Carbajal, 2007: 238).

Con matices, este acontecimiento surge en las entrevistas realizadas. Profesionales de diferentes disciplinas refirieron que el metilfenidato se había dejado de comercializar en los setenta, cuando era indicado para el tratamiento de la obesidad (aunque bajo otra forma farmacológica) y fallecieron algunas mujeres que lo utilizaban. Estos efectos en la población adulta derivaron en alarmas elevadas desde la Asociación de Cardiología, y el metilfenidato dejó de venderse. Además del uso como anorexígeno, era empleado ya desde entonces por estudiantes universitarios, previo a los exámenes, dada su acción estimulante.

De acuerdo con las entrevistas, a mediados de los noventa un laboratorio multinacional con filial en Argentina reunió a un grupo de neurólogos para que presionaran al Ministerio de Salud, a fin de permitir la reincorporación de la droga en el vademécum nacional. Otra línea convergente documentada también en las entrevistas ubica para la misma época la realización de diversas presentaciones sobre el metilfenidato y su utilización para el TDAH por parte de un neurólogo argentino, formado en Estados Unidos, y auspiciadas por el laboratorio que luego comercializaría el fármaco.

El diagnóstico y el tratamiento farmacológico del TDAH tuvieron amplia recepción en la zona que abarca el norte de la Ciudad de Buenos Aires y localidades del norte del Conurbano Bonaerense, áreas de alto poder adquisitivo. Esta circunstancia marca un perfil específico del fenómeno en Argentina, ya que si bien los procesos por los cuales se diagnostica y trata a niñas y niños por TDAH se encuentran aún en curso (y por ello no cabría hacer señalamientos concluyentes), algunos profesionales consideran que se configuraron como un problema vinculado a sectores medios y altos urbanos, y a la educación privada de alta exigencia (Faraone et al., 2008).

Así, laboratorios farmacéuticos, neurólogos, y padres de niñas y niños con diagnóstico de TDAH aparecen en el entramado de actores en torno a la adquisición de un insumo que consideran esencial en ciertas terapéuticas, que abrieron la posibilidad para la emergencia y proliferación de diagnósticos y tratamientos para el TDAH en la Argentina e instituyeron el uso de esta medicación como tratamiento de primera línea. Estas alianzas de actores, frágiles e inestables, se conformaron en torno a objetivos no totalmente equiparables, aunque convergentes, y entre sus efectos se cuenta que lograron delinear los contornos de un enlace que anuda el diagnóstico de TDAH, tal como lo tipifica el DSM, con el tratamiento medicamentoso con metilfenidato. Pero esta misma reintroducción del metilfenidato habilitó a su vez toda una serie de discursos y prácticas que, tal como se desarrolló, ofrecieron y ofrecen una fuerte resistencia (Bianchi, 2010, 2012).

Políticas públicas, cobertura de medicación y TDAH

La complejidad del sistema de salud en Argentina marca una amplia variabilidad de coberturas de fármacos, lo que impacta directamente en la adquisición de los medicamentos. Este país cuenta con un sistema por demás diferente al resto de los países de la región, ya que está conformado por un subsector estatal (nacional, provincial y municipal), un subsector de la seguridad social médica (con más de 300 obras sociales nacionales organizadas por rama de actividad, y obras sociales provinciales) y un subsector privado (Iriart, 1997).

En lo que respecta específicamente al metilfenidato, esta droga no estuvo incorporada al programa de medicación suministrada por el Estado Nacional (REMEDIAR) que funcionara hasta el año 2016, y que proveía a los centros de primer nivel de atención del Subsistema Estatal. Por otra parte, la Seguridad Social Nacional y el Subsector Privado cubren por vademécum el 40% de su precio (Superintendencia de Servicios de Salud, 2012). Solo algunas obras sociales provinciales elevaron la cobertura hasta un 70% de su valor. Sumado a su empleo regular en períodos escolares, esto lo convierte en un medicamento de elevado costo para los sectores que no disponen de una cobertura social o que no pueden cubrir el valor diferencial.

En este punto reside una diferencia con la problemática en Uruguay, que Míguez trabajó y que retoma, junto al equipo de ese país, en este libro. Sus estudios en Uruguay arrojan que la medicación abusiva con metilfenidato está destinada a poblaciones infantiles pobres, y orientada a mantenerlas en la pasividad (Míguez, 2010).

El devenir de la problemática en Argentina presenta la particularidad, hasta ahora, de enfocarse en una infancia que no está caracterizada por presentar una situación de vulnerabilidad o exclusión socioeconómica, de privación de derechos de acceso a la salud. Antes bien, quienes reciben la medicación son descriptos por los profesionales como niños y niñas de familias de clase media y alta, escolarizados muchas veces en instituciones de alta exigencia académica y que asisten regularmente a la consulta con los profesionales de la salud, particularmente del subsector privado.

Sin embargo, en Argentina la asociación del TDAH con los diferentes niveles socio-económicos emergió especialmente en el campo escolar. En la investigación de Faraone y equipo (2008), se halló una cierta naturalización en el consumo de psicofármacos en niños y niñas diagnosticados con TDAH en sectores con situación socioeconómica media o alta. Según los médicos entrevistados, las niñas y los niños de sectores medios y altos estaban expuestos a expectativas de exigencia y rendimiento social y académico, y el consumo de psicofármacos aparecía directamente asociado al cumplimiento de tales expectativas. Por el contrario, en población en situación de mayor vulnerabilidad social, tanto la desatención como la hiperactividad de una niña o un niño fueron nominadas por los entrevistados o bien como “problemas de conducta” o bien como “características de la personalidad del niño”. Este enunciado podría estar asociado a que a estas niñas y estos niños, según expresan algunos entrevistados, no se les atribuyen expectativas o posibilidades para aprender, sino que solo se espera que no provoquen disturbios o desorden en el aula y que puedan sostenerse para transitar en el sistema escolar primario (Faraone et al., 2008).

La industria farmacéutica: un actor clave para la penetración del tratamiento medicamentoso

Otro eje investigado por el Grupo y sus integrantes sistemáticamente en estos años remite al análisis de los procesos vinculados a los laboratorios farmacéuticos. En varios artículos (Faraone et al., 2009; Faraone et al., 2010; Bianchi et al., 2016) se profundizó en el estudio de diferentes estrategias de marketing, algunas de las cuales están relacionadas especialmente con el metilfenidato.

El análisis de esta arista del fenómeno redundó en un contrapunto con los estudios anglosajones, en varios sentidos. Por un lado, es importante tener en cuenta que los estudios sobre la medicalización en el siglo XXI jerarquizan la incidencia de actores no médicos en los procesos de medicalización del TDAH (Conrad, 2005). De hecho, la medicalización vio remozada su potencialidad crítica al incorporar las tecnologías como uno de los motores del cambio (shifting engines) en detrimento de los profesionales médicos como actores principales de la medicalización de la sociedad, y a la luz de la pérdida de algunos aspectos vinculados a su capacidad de ejercer soberanía y dominio frente a otros actores vinculados a tales procesos. Específicamente, algunos autores ubican en la década de 1980 el inicio de un doble movimiento que en el siglo XXI consolidó ya su especificidad. Por un lado, los pacientes fueron adquiriendo prácticas asociadas a una lógica de consumo en lo atinente a las políticas de salud y la búsqueda de servicios médicos (Conrad, 2005), y por otro lado, las organizaciones de atención gerenciada, la industria farmacéutica y algunas especialidades médicas concibieron a los pacientes como consumidores o mercados potenciales (Conrad, 2007; Iriart, 2008).

Los estudios anglosajones, además, remarcan la necesidad de atender a diferentes casos nacionales para comprender la migración del diagnóstico de TDAH por fuera de Estados Unidos. Conrad y Bergey (2014) esbozaron algunos rasgos de lo que denominan la “inminente globalización del TDAH”, en el marco de la expansión de la cate­goría por fuera de Estados Unidos. El TDAH es ilustrativo en este sentido, ya que es un diagnós­tico pionero en el empleo de psicofármacos para los problemas de conducta infantil, que redunda en altísimos beneficios para la industria farmacéutica (Conrad, 2005). En este panorama, en la actualidad Internet y los grupos de apoyo a pacientes y familiares se constituyen en actores insoslayables de los procesos de medicalización (Conrad y Leiter, 2004; Conrad y Rondini, 2010).

Sin embargo, y por otro lado, los fenómenos documentados en los países de América del Sur para este libro marcan la pauta de la especificidad de las configuraciones propias de cada país que se están suscitando en relación con la globalización del TDAH como diagnóstico medicalizado, y permiten matizar social y culturalmente las argumentaciones realizadas por los autores anglosajones. En Argentina, primer lugar, el sector salud ha experimentado una reforma silenciosa desde la década de 1990 (Iriart et al., 2000: 62). Se han producido profundas transformaciones sin un proyecto general explícito y sin una declaración ostensible de objetivos de parte del gobierno o de los organismos multilaterales de crédito. Es en este marco de micro y macro políticas, y con desarrollos contradictorios, que los procesos de medicalización y biomedicalización en Argentina constituyen un caso paradigmático para el contexto de América Latina.

En segundo lugar, y analizando el caso argentino, para el TDAH, las asociaciones y grupos de apoyo a pacientes y familiares en este país no alcanzan todavía ni la escala, ni la articulación con las empresas farmacéuticas que tienen en Brasil, Estados Unidos y otros países europeos.^[7] Tampoco es asimilable a la experiencia chilena, en la que organizaciones como Asociación Nacional de Padres y Amigos de Niños con Déficit Atencional han incidido en el diseño de políticas educacionales.^[8]

Lo distintivo del caso argentino en lo que se refiere a la incidencia de actores no médicos en los procesos de medicalización reside en un modelo de marketing farmacéutico basado en una orientación múltiple y a la vez articulada. El modelo que se delinea de acuerdo con lo relevado consiste en una mixtura versátil entre un marketing orientado al médico, en el cual el profesional es el objetivo principal, y uno orientado al consumidor, que incluye a la familia y a la escuela (Bianchi y Faraone, 2015).

Esta mixtura del modelo de marketing psicofarmacéutico infantil en Argentina pone en evidencia que las periodizaciones realizadas en los estudios anglosajones que postulan el predominio de actores médicos en el siglo XX, y el paso a actores no médicos en el siglo XXI en los procesos de medicalización, deben ser reconsideradas en los análisis del TDAH en nuestro país, ya que aquí no es asimilable como un proceso de sucesión de etapas. En esta estrategia al menos bifronte, se mantiene un eje en el médico como destinatario primordial, pero se completa la maniobra de marketing con campañas que se dirigen a actores no médicos, con fuerte incidencia en el ámbito docente y gabinetes psicopedagógicos, y entre las familias, y de esta manera ingresan en la comunidad educativa y en los hogares.

En el citado capítulo referido a Brasil de este volumen se analiza cómo la industria farmacéutica incide en los grupos de apoyo al TDAH. Si bien los procesos de medicalización “más allá de los médicos” (Bianchi et al., 2016) en los dos países expresan una palpable diferencia de alcance en el desarrollo del marketing farmacéutico, contribuyen a la configuración de una mirada panorámica en tanto desde ambos equipos hemos documentado aspectos de una estrategia más amplia verificada en la región.

Argentina: antiguos y nuevos actores. Un diálogo posible

Según Conrad y Bergey (2014), la industria farmacéutica identifica ciertos países como mercados potenciales para la expansión del TDAH. Algunas compañías de investigación sugieren que el mercado global de fármacos para TDAH está contenido porque todavía no existe conocimiento suficiente acerca del trastorno en aquellos actores sociales que forman parte del proceso de diagnóstico y tratamiento de este cuadro. Frente a un mercado sobresaturado como el estadounidense, los denominados “mercados emergentes”, como China, India y Brasil, pueden contribuir al crecimiento global de la industria farmacéutica en el corto plazo. De ello se desprende la necesidad de profundizar campañas de marketing y publicidad, dirigidas tanto a los médicos como a los consumidores actuales y potenciales.

Aunque las modalidades de promoción de productos de parte de las industrias farmacéuticas involucran una variedad de actores, aún hoy los médicos siguen siendo un baluarte histórico, y son irremplazables cuando los fármacos requieren prescripción (Conrad y Leiter, 2004; Jara, 2007; Lakoff, 2004); pero también en Argentina, y respecto del TDAH, se documentó el empleo de profesionales médicos como difusores de información, bajo la denominación de “líderes de opinión” o “voceros”.

Sobre el primer frente de estrategias se verificó que la dinámica ha sufrido variaciones respecto de la modalidad ya clásica de visitas regulares al médico de parte de los agentes de propaganda médica. En salud mental infantil se pudo establecer que estos agentes prácticamente no realizan visitas a pediatras, y que la información sobre psicofármacos circula vía publicaciones de los laboratorios y las llamadas “Guías de Consenso”. Estas consisten en acuerdos sobres las prácticas clínicas a seguir y están confeccionadas a partir de lo que se denomina “evidencia disponible”. El consenso deriva de reuniones de expertos, muchas veces bajo patrocinio de los laboratorios (González Pardo y Pérez Álvarez, 2007), y con aval de sociedades científicas. Esto hay que incluirlo en un marco en el que los protocolos y la medicina basada en la evidencia se transformaron en reglas a seguir y a invocar para no quedar fuera del consenso científico hegemónico (Iriart, 2008). En términos generales, estas Guías de Consenso están orientadas a la psiquiatría infantojuvenil y a la neurología infantil, especialidad que es la más relevante en el caso específico del TDAH en Argentina (Faraone et al., 2008).

La segunda arista de este frente queda constituida por la participación de líderes de opinión, voceros o speakers, cuyas acciones son tan influyentes que están incorporadas a los cálculos de rentabilidad de las campañas farmacéuticas (Moynihan y Cassels, 2006). Los agentes de propaganda médica detectan y valoran a los médicos según su rol dentro del colectivo de la especialidad, y luego estos son elevados por las propias empresas a la categoría de expertos. Su difusión de las novedades en relación con diagnósticos y terapéuticas en reuniones científicas, medios de comunicación y publicaciones especializadas, y el reconocimiento de otros profesionales los ubica como actores relevantes en la difusión de las estrategias de marketing. En el caso del TDAH, en las fuentes y entrevistas se observó que los líderes de opinión son psiquiatras infanto-juveniles y neurólogos infantiles, pertenecientes tanto a instituciones públicas como privadas, con acreditado prestigio asistencial en la Ciudad de Buenos Aires, y otras jurisdicciones del país (Faraone et al., 2009).

Como parte de la expansión de objetivos de la industria farmacéutica, Conrad y Bergey (2014) subrayan que los educadores se posicionan como otros profesionales no médicos a los que se destinan las campañas. De hecho, los señalan como potenciales “agentes de la enfermedad y el tratamiento” y “detectores de la enfermedad” (de los originales en inglés sickness and treatment brokers y disease spotters, respectivamente).

En este contexto, la escuela se torna un actor destacado en el inicio del circuito de derivación y tratamiento del TDAH, y los docentes contribuyen, mediante el llenado de cuestionarios y otros instrumentos, en la evaluación diagnóstica del cuadro. En la investigación sobre Argentina se documentaron cuatro modalidades de publicidad y marketing farmacéutico orientadas a la comunidad educativa, lo que constituye el segundo frente de estrategias relevado.

La primera modalidad, también denominada “mesa de ayuda”, consiste en encuentros y charlas informativas en las escuelas, especialmente en gabinetes psicopedagógicos, llevadas a cabo por representantes de ventas de laboratorios y en ocasiones con participación de especialistas médicos. La segunda modalidad identificada opera a través de la edición de cuadernillos y gacetillas destinadas a educadores. Estas publicaciones contienen consejos para docentes, e información detallada acerca de los fármacos empleados en la terapéutica del TDAH, datos estadísticos y consejos generales para la detección del cuadro (Faraone et al., 2010). La tercera forma verificada reside en la distribución de merchandising en establecimientos educativos, tales como útiles escolares con eslóganes e imágenes del psicofármaco y el logo del laboratorio. Por último, se documentó como cuarta estrategia del frente la inclusión, en revistas especializadas para docentes y psicopedagogos, de artículos de difusión de fármacos para el tratamiento del TDAH, y en ocasiones de números completos dedicados al tema. La autoría de dichos artículos y dossiers es, por lo general, de líderes de opinión vinculados a laboratorios que producen los psicofármacos difundidos.

No es ocioso mencionar que estas modalidades de campañas de marketing no están permitidas en Argentina; existe legislación vigente que establece que la medicación psicotrópica solo debe ser prescripta para propósitos terapéuticos, y nunca reemplazar el acompañamiento terapéutico o los cuidados especiales (Ley 26.657, art. 12). Hay además normativa vigente que prohíbe cualquier forma de publicidad directa para los productos medicinales que requieren prescripción médica (Ley 16.463).

Conrad y Bergey (2014) marcan que la existencia de normativas restrictivas de la comercialización de psicofármacos indicados para el TDAH desalienta la penetración de las compañías farmacéuticas; e inversamente, países como Francia o Italia, con barreras legales menos robustas, ofrecen mayor accesibilidad y atractivo a la industria farmacéutica. El análisis de las estrategias de marketing farmacéutico para el TDAH en niñas y niños en Argentina, sin embargo, permite matizar estas consideraciones, dado que la normativa nacional existente, aunque contempla prohibiciones, restricciones y una perspectiva de derechos para las personas que son diagnosticadas con algún padecimiento psíquico, no ha redundado per se en una limitación o desaliento a las estrategias de marketing farmacéutico; antes bien, estas han demostrado una notable capacidad de respuesta, ya que diversificaron las propuestas, acciones y ofertas, y se afianzaron en los diferentes resquicios normativos existentes.

Este accionar intersticial, a través del cual la industria farmacéutica sostiene y amplía sus estrategias de marketing, constituye una expresión fenoménica específica que, creemos, aporta a un análisis más profundo del accionar de este actor en los procesos de medicalización en el siglo XXI.

Medios de comunicación y difusión del TDAH: actores y discursos en pugna

En diferentes momentos de estos diez años de investigaciones, las integrantes del Grupo analizaron el desenvolvimiento de los medios de comunicación en relación con notas publicadas en diarios y periódicos que referenciaban el TDAH. Para esto se establecieron dos etapas de relevamiento: un primer período de abril de 2001 a octubre de 2008, y el segundo de noviembre de 2008 a noviembre de 2017. El foco estuvo puesto en la construcción de la noticia como una de las formas en las que se expresa esta problemática en la población general. No se trató de un análisis exhaustivo sino de corte ilustrativo; en la primera etapa el objetivo fue recabar diferentes expresiones referidas al TDAH en medios de alcance nacional, pero en la segunda, luego de notar cierta tendencia a una proliferación de notas en medios provinciales y locales, se los incluyó también.

Los resultados del primer período de esta indagación, realizado a través de un corpus de 50 notas, arrojaron que en los medios gráficos primaron los abordajes de tipo médico, científico y en menor medida, de salud mental y/o educación. Asimismo, no se relevaron crónicas sino notas atemporales sobre avances de investigación nacionales o internacionales, o nuevos debates o escritos teóricos.

En cuanto a los actores, las notas mencionaban la multiplicidad de involucrados en la problemática. Por un lado, profesionales y/o especialistas/expertos, donde se destacan, en primer lugar, los profesionales médicos (de diferentes especialidades) y, en segundo lugar, profesionales de la salud mental (particularmente psicólogos). Adicionalmente, se cuentan actores del campo educativo, se menciona específicamente a docentes y maestros, y la escuela como institución. También las familias, con los padres y madres como principales referentes, son actores presentes en las notas. En este panorama, el análisis destacó que los niños y las niñas, principales sujetos involucrados en la problemática, no tuvieron voz en las notas, solo se aludió a ellos como objeto del problema o como protagonistas pasivos de diferentes casos presentados. Las temáticas que abordaron los artículos abarcaron la denominación de la problemática, el diagnóstico, la medicación y las recomendaciones.

Los resultados del segundo período abarcaron un universo de 260 notas relevadas entre 2008 y 2017. De este primer corpus, luego se seleccionaron las 180 notas que se analizaron y que fueron relevadas a través de Infosalud.^[9] Se trabajó a partir de búsquedas por palabras clave sobre los archivos de notas registradas en el mencionado portal.^[10] En términos cuantitativos, del universo de 180 notas de este segundo período, solo 46 correspondieron a medios nacionales –Clarín, La Nación y Página/12– y el resto son de medios provinciales.^[11]

En este segundo período, la cantidad promedio es de 20 notas vinculadas al TDAH por año. Sin embargo, se destaca la cantidad mínima de diez en 2009 y una máxima de 35 en 2013.

En cuanto a los actores en este segundo período de análisis, se observó una tendencia similar al primer período examinado. El lugar central en las notas corresponde a declaraciones, afirmaciones, entrevistas y citas de profesionales, especialistas y expertos locales y extranjeros, entre los que se destacan profesionales médicos (de diferentes especialidades: psiquiatría, neurología, pediatría) y de la salud mental (psicología, psicopedagogía). La mayoría de las notas hace referencia a uno o varios especialistas.

Sin embargo, en este período analítico los docentes y familiares ocupan un lugar central como destinarios de actividades, responsables de tratamientos y entorno de las niñas y los niños diagnosticados por TDAH. Emergieron, a diferencia del primer período, las madres y familiares como actores organizados en torno a asociaciones y fundaciones que cobraban relevancia, particularmente en los medios locales. Una de las situaciones a destacar en relación con el rol que tienen las asociaciones y fundaciones en las notas es el proceso de sanción de la ley específica sobre TDAH en Salta. A partir de 2015 aparecen notas promocionando campañas de sensibilización, concientización para la detección temprana del TDAH y en apoyo para la sanción de una ley provincial, iniciativa de la Fundación por un Mañana Mejor. Como aborda Faraone en este volumen,^[12] la ley se sancionó en diciembre de 2016, y se promulgó en enero de 2017. El Tribuno y La Gaceta de Salta acompañaron el proceso con 15 notas publicadas entre 2015 y 2017. Promocionaron las campañas, brindaron información estadística y difundieron los avances legislativos. Previo a este proceso no se registraron notas en medios salteños sobre la temática.

Al igual que en el primer período relevado, es generalizada la ausencia en las notas, de voces de niñas y niños. Solo dos notas mencionan diferentes posicionamientos de las niñas y los niños que reciben medicación para este diagnóstico, que tampoco están en primera persona. Esas notas describen a niñas y niños que saben por el nombre qué pastilla deben tomar y otros que se resisten a tomarla porque saben que les genera somnolencia, cansancio, mareos o dolor de cabeza.

Otro eje que surge del análisis es en torno a las discusiones sobre cómo son considerados y problematizados el TDAH y su etiología. Persisten las notas sobre posturas que aluden al TDAH como un problema de desarrollo cerebral con origen genético, y otras que postulan que el TDAH está vinculado a la carencia de aminoácidos esenciales. Se relevaron notas que marcan que el TDAH se asocia, en los últimos tiempos, a la extensión del uso de Internet; y otros artículos que ubican el origen del cuadro en una disfunción en la metabolización de determinados alimentos. También se documentaron notas en las que se postula que no hay un fundamento orgánico-biológico para la nosología, sino que lo que puede haber es un mal diagnóstico, además de la predisposición genética.

Entre las razones del incremento de casos diagnosticados se registraron referencias a la aceleración del ritmo de vida y a la intensificación del uso de tecnología en la vida de padres e hijos, lo que perjudicaría la relación entre ambos. También, notas que consideran que la problemática del TDAH es una cuestión compleja, ya que se trata de un trastorno de supuesto origen neurobiológico que sin embargo no tiene ninguna prueba de laboratorio que lo ratifique. En otras notas surgieron nosologías vinculadas al TDAH, desde hipertensión hasta trastornos de sueño. En las diversas notas se explicitan estas discusiones, pero toman posición jerarquizando posturas a partir de declaraciones de expertos citados. Las discusiones sobre el TDAH se continúan en los tratamientos descriptos en los medios escritos. En este sentido se documentaron menciones a medicación, meditación, alimentación, terapias en general y deporte.

Conclusiones

La globalización del TDAH se está configurando con características diferentes en cada país, y con la consolidación y penetración diferencial de actores y vínculos entre ellos. El caso de Argentina es un ejemplo de cómo se están dando estos procesos, en un doble engarce entre tendencias compartidas con otras experiencias nacionales y singularidades que no se observan en otros países.

En este marco, los procesos de medicalización de la sociedad constituyen una problemática que pone en escena disputas de intereses sociales, culturales y económicos, que reconfiguran y radicalizan los procesos de farmacologización y biomedicalización. El incremento de casos diagnosticados por TDAH y el consecuente consumo de psicotrópicos resulta emblemático para reflexionar acerca de estos procesos, en los cuales el consumo de fármacos emerge como terapéutica casi excluyente.

El auge y consolidación del diagnóstico del TDAH en las dos últimas décadas en la población infantil argentina se verifica en los datos recabados, a través del análisis de las diferentes estrategias de marketing que la industria farmacéutica utiliza para ampliar sus mercados, y en los relatos de las entrevistas realizadas a los profesionales de la salud y la educación. También se documenta una robusta y organizada oposición de numerosos profesionales a que los procesos de diagnóstico y tratamiento por TDAH en niñas y niños se lleven a cabo de manera estandarizada, y con una lectura centrada casi excluyentemente en un abordaje médico-biológico de la problemática. En estas posturas críticas, el psicoanálisis como discurso y como abordaje de los padecimientos subjetivos cumple un ineludible rol aglutinador. Esto marca una especificidad de la experiencia argentina que también evidencia un proceso de vinculación entre el diagnóstico del actual TDAH en niñas y niños y la prescripción de metilfenidato más acelerado y compactado en apenas más de una década, con una marcada alza de importación y dispensación desde 2005,^[13] respecto del más longevo proceso estadounidense, verificable desde la década de 1950 del siglo pasado.

La industria farmacéutica en Argentina consolida estrategias de marketing en el mercado psicofarmacológico infantil. El modelo de marketing documentado para este capítulo tiene dos características principales. Por un lado, exhibe su especificidad en la mixtura de estrategias de marketing, ya que mantiene un eje en el médico como destinatario principal –algo que desde las producciones científicas anglosajonas es considerado como propio de momentos históricos precedentes en los procesos de medicalización de la sociedad–. Por otro lado y simultáneamente, amplía su penetración hacia actores no mé­dicos, con fuerte incidencia en el ámbito docente y entre los padres de niños y niñas diagnosticados por TDAH. Esto último es consonante con un movimiento que ha sido entendido como una característica propia de la medicalización de los diagnósticos psiquiátricos en el siglo XXI y su globalización por fuera de Estados Unidos y algunos países europeos.

Un dato relevante es que, aunque en Argentina existe normativa de larga data que restringe la publicidad de medicación, y legislación reciente que brega por los derechos de las personas con padecimiento mental en general y de niñas y niños en particular, la industria farmacéutica lleva a cabo un accionar intersticial a través del cual sostiene y amplía sus estrategias de marketing.

En un plano más teórico, la normalización sigue vislumbrándose en el horizonte de estos procesos, y en el caso de niñas y niños, el despliegue de estas modalidades encuentra en el empleo de psicofármacos un instrumento insoslayable. En virtud de los relevamientos en medios gráficos es posible concluir que la temática del TDAH mantiene indudable vigencia en los medios nacionales, pero además se jerarquizó en los provinciales y locales. Algunas constantes entre ambos corpus de datos son el carácter polémico del trastorno, que no ha decantado en una explicación mediática única, tanto en su etiología como en los tratamientos de ella derivados, y el registro de múltiples voces involucradas en torno a las discusiones, con la notoria omisión de las de los propios niños y niñas. En el segundo período analizado se observa el lobby mediático que diferentes profesionales y grupos de padres realizan en una provincia en favor de la promulgación y luego reglamentación de una normativa específica.

Los resultados expuestos en Argentina marcan la pauta de la particularidad de las configuraciones locales que se están suscitando en relación con la globalización del TDAH como diagnóstico medicalizado. Asimismo, ponen de relieve la importancia de llevar adelante investigaciones que, como las realizadas, sostengan a la vez una aproximación rigurosa a los estudios sobre otras zonas del mundo, pero que contemplen los aspectos singulares en cada caso nacional empírico, y sus múltiples vinculaciones con entramados más amplios y siempre en tensión, de saberes, dispositivos, normativas y actores involucrados en los procesos de medicalización en el siglo XXI.

Bibliografía

ANMAT (2007). “Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad: Se modifican prospectos de especialidades medicinales para tratar esta patología”, Disposición n° 2123, Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, 13 de abril. Disponible en https://goo.gl/QXye8z [consulta: diciembre de 2017].

APA (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. Washington.

APA (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Second Edition. American Psychiatric Association. Washington.

APA (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Third Edition. Revised. American Psychiatric Association. Washington.

APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Text Revision. Washington: American Psychiatric Association.

APA (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. Washington: American Psychiatric Association.

Bianchi, E. (2009). “Psicometría y control social. Algunas cuestiones en torno al uso de la estadística en el ADHD y la construcción de la infancia anormal”. Presentación, XVI Jornadas de Investigación. Quinto Encuentro de Investigadores en Psicología del Mercosur. Psicología y Sociedad Contemporánea: Cambios Culturales.

Bianchi, E. (2010). “La perspectiva teórico-metodológica de Foucault. Algunas notas para investigar al ‘ADHD’”, Revista Latinoamericana de Niñez y Juventud, 8, 43-65.

Bianchi, E. (2012). “ADHD y discursos de la salud sobre la infancia en el AMBA (1994-2011). Configuraciones discursivas y efectos de poder”. Tesis de maestría, Universidad de Buenos Aires (mimeo).

Bianchi, E. (2014a). “Gubernamentalidad, tecnologías y disputas. Una genealogía de los saberes profesionales acerca del ADHD (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) en la infancia (1994-2012)”. Tesis de doctorado, Universidad de Buenos Aires (mimeo).

Bianchi, E. (2014b). “Todo tiene un principio… y en el principio fue el DSM-III. El desbloqueo epistemológico y tecnológico de la psiquiatría biológica estadounidense”, CulturasPsi, 1, 87-114.

Bianchi, E. (2015). “Infancia, normalización y salud mental. Figuras históricas y encadenamientos actuales en la formulación del ADHD (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad)”, Historia, Ciencias, Saúde-Manguinhos, 1, 761-779.

Bianchi, E. (2016). “Diagnósticos psiquiátricos infantiles, biomedicalización y DSM: ¿hacia una nueva (a)normalidad?”, Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niñez y Juventud, 14, 417-430.

Bianchi, E. y Faraone, S. (2015). “El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDA/H). Tecnologías, actores sociales e industria farmacéutica”, Physis Revista de Saúde Coletiva, 1, 75-98.

Bianchi, E.; Ortega, F.; Faraone, S.; Gonçalves, V. P. y Zorzanelli, R.T. (2016). “Medicalización más allá de los médicos. Marketing farmacéutico en torno al Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en Argentina y Brasil (1998-2014)”, Saúde e Sociedade, 25, 452-462.

Bianchi, E.; Faraone, S.; Ortega, F.; Gonçalves, V. P. y Zorzanelli, R.T. (2017). “Controversias acerca del diagnóstico de TDAH y la prescripción de metilfenidato en los debates sobre la medicalización en Argentina y Brasil”, Physis Revista de Saúde Coletiva, 641-660.

Borinsky, M. (2010). “Introducción a la historia del síndrome de déficit de atención (AD/DH)”. Trabajo Libre. Cátedra Historia de la Psicología I/UBA PSI.

Carbajal, M. (2007). “ADD y ADHD, una mirada desde el periodismo”, en Benasayag, L. (comp.), ADDH. Niños con déficit de atención e hiperactividad. ¿Una patología de mercado? Una mirada alternativa con enfoque multidisciplinario. Argentina: Noveduc.

Conrad, P. (2005). “The shifting engines of medicalization”, Journal of Health and Social Behavior, 46, March, 3-14.

Conrad, P. (2007). The medicalization of society: on the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore: Johns Hopkins University.

Conrad, P. y Bergey, M. (2014). “The impending globalization of ADHD: Notes on the expansion and growth of a medicalized disorder”, Social Science and Medicine, 122, 31-43.

Conrad, P. y Leiter, V. (2004). “Medicalization, markets and consumers”, Journal of Health and Social Behavior, 45, Extra Issue, 158-176.

Conrad, P. y Rondini, A. (2010). “The Internet and Medicalization: Reshaping the Global Body and Illness”, en Ettorre, E. (ed.), Culture, Bodies and the Sociology of Health. United Kingdom: University of Liverpool.

Dagfal, A. (2009). Entre París y Buenos Aires. La invención del psicólogo (1942-1966). Buenos Aires: Paidós.

Faraone, S. et al. (2008). “Campo salud”, en Arizaga, C. y Faraone, S., La medicalización de la infancia. Niños, escuela y psicotrópicos. SEDRONAR–II.GG. Disponible en https://goo.gl/X83Kqt [consulta: diciembre de 2017].

Faraone, S.; Barcala, A.; Bianchi, E. y Torricelli, F. (2009). “La industria farmacéutica en los procesos de medicalización/medicamentalización en la infancia”, Revista Margen, 1-10.

Faraone, S.; Barcala, A.; Torricelli, F.; Bianchi, E. y Tamburrino, M.C. (2010). “Discurso médico y estrategias de marketing de la industria farmacéutica en los procesos de medicalización de la infancia en Argentina”, Interface, 14, 34, 485-497.

Faraone, S. y Bianchi, E. (2018). “The Journey of ADHD in Argentina: From the Increase in Methylphenidate Use to Tensions among Health Professionals”, en Bergey, M.; Filipe, A.; Conrad, P. y Singh, I., Global Perspectives on ADHD: Social Dimensions of Diagnosis and Treatment in 16 Countries. Baltimore: Johns Hopkins University.

Fejerman, N. (1975). “Disfunción cerebral mínima”, Revista Argentina de Psicología, 6, 19-20, 205-215.

Forum Infancias (s./f.). “Campaña Internacional por el Derecho a Infancias y Adolescencias Libres de Etiquetas”. Disponible en https://goo.gl/3PQWZg [consulta: noviembre de 2017].

Forum Infancias (s./f.). “Consenso de expertos del área de la salud sobre el llamado ‘Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad’”. Disponible en https://goo.gl/poFzB7 [consulta: noviembre de 2017].

Gaines, A.D. (1992). “From DSM-I to III-R; voices of self, mastery and the other: a culture constructivist reading of U.S. psychiatric classification”, Social Science and Medicine, 35, 1, 3-24.

González Pardo, H. y Pérez Álvarez, H. (2007). La invención de los trastornos mentales. ¿Escuchando al fármaco o al paciente? Madrid: Alianza.

Grob, G. (1991). “Origins of DSM-I: A study in Appearance and Reality”, American Journal of Psychiatry, 148, 4, 421-431.

Honorable Cámara de Diputados de la Nación (2006). “Pedido de informes al Poder Ejecutivo sobre el diagnóstico del síndrome de déficit atencional con o sin hiperactividad y cuestiones conexas. Ríos y otros (6.228-D.-2005)”. Comisión de Acción Social y Salud Pública, de Educación y de Familia, Mujer, Niñez y Adolescencia, Sesiones Ordinarias. Orden del día n° 750. Disponible en https://goo.gl/r3ZBo1 [consulta: febrero de 2018].

Iriart, C. (2008). “Capital financiero versus complejo médico-industrial: los desafíos de las agencias regulatorias”, Ciência e Saúde Coletiva, 13, 5, 1619-1626.

Iriart, C.; Faraone, S. y Waitzkin, H. (2000). “Atención gerenciada: La reforma silenciosa”, Nueva Época. Salud Problema, 5, 9, 47-75.

Janin, B. (comp.) (2007). Niños desatentos e Hiperactivos. ADD/ADHD. Reflexiones críticas acerca del Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad. Buenos Aires: Noveduc.

Jara, M. (2007). Traficantes de salud. Cómo nos venden medicamentos peligrosos y juegan con la enfermedad. Barcelona: Icaria-Antrazyt.

Knobel, M. (1960). “Diagnóstico y tratamiento del niño hiperkinético”, Acta Neuropsiquiátrica Argentina, 6, 30, 491-496.

Lakoff, A. (2004). “The anxieties of globalization: antidepressant sales and economic crisis in Argentina”, Social Studies of Science, 34, 247-269.

Lange, K.W.; Reichl, S.; Lange, K.M.; Tucha, L. y Tucha, O. (2010). “The history of attention deficit hyperactivity disorder”, ADHD Atten Def Hyp Disord, Springer, 2, 224-255.

Mayes, R.; Bagwell, C. y Erkulwater, J. (2008). “ADHD and the Rise in Stimulant Use Among Children”, Harvard Review of Psychiatry, May-June, 151-166.

Míguez, M.N. (2010). “La sujeción de los cuerpos dóciles. Medicación abusiva con psicofármacos en la niñez uruguaya”. Tesis doctoral. Doctorado en Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires.

Moyano Walker, J.M. (comp.) (2004). ADHD: ¿Enfermos o singulares? Una mirada diferente sobre el síndrome de hiperactividad y déficit de atención. Buenos Aires: Lumen.

Moynihan, R. y Cassels, A. (2006). Medicamentos que nos enferman e industrias farmacéuticas que nos convierten en pacientes. Barcelona: Terapias Verdes.

Stiglitz, G. (comp.) (2006). DDA, ADD, ADHD, como ustedes quieran. El mal real y la construcción social. Argentina: Grama.

Superintendencia de Servicios de Salud (2012). Buscador de genéricos con cobertura del 70%. Ministerio de Salud, Argentina. Disponible en https://goo.gl/5fgwew [consulta: mayo de 2012].

Untoiglich, G. (2014). “Medicalización y patologización de la vida: situación de las infancias en Latinoamérica”, Nuances, estudos sobre Educação, 25, 1, 20-38.

Visacovsky, S.E. (2001). El Lanús. Memoria, política y psicoanálisis en la Argentina (1956-1992). Buenos Aires: Infomed.

Normativas citadas

Argentina, Ley 16.463 (1964). Normas sobre Contralor Técnico y Económica de los Medicamentos, Drogas y todo otro producto de uso y aplicación en la medicina humana. Congreso de la Nación, julio 23.

Argentina, Ley 23.849 (1990). Apruébase la Convención sobre los Derechos del Niño. Congreso de la Nación, septiembre 27.

Argentina, Ley 26.657 (2010). Derecho a la Protección de la Salud Mental. Congreso de la Nación, noviembre 25.

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