Estudio de caso basado en el perfil epidemiológico del dengue en México

Mauricio Fidel Mendoza González^[1]

Introducción

Una visión paradigmática colectiva actual, que hace referencia a la representación de un sistema de salud (SS), nos ubica en la perspectiva de un imaginario social amplio y complejo, con una representación un tanto redundante sobre su existencia social, así como de las relaciones y expectativas de un conjunto de organizaciones, personas y acciones, cuyo objetivo principal es promover, restaurar y mantener la salud de la población de la manera más eficiente posible (López-Manning et al., 2024).

Pero la identificación de un SS estructurado y dinámico es un hecho relativamente nuevo, en cuanto que el antecedente histórico de los espacios de procuración de la salud y atención a la enfermedad se habían representado con autonomía tal, que se simbolizaron de una manera heterogénea, inequitativa y a veces excluyente. Intersticio imaginativo que se alejaba, y se aleja aún hoy en día, de la teoría social, por ser un coto privado de una minoría durante su coexistencia y que responde a intereses económicos individuales (Taylor, 2008).

No obstante, la validez sustancial de este planteamiento radica en el compromiso institucional del Estado, entendido como garante de un sistema que articula la salud con un componente esencial de la seguridad social. Este sistema no solo protege a los ciudadanos frente a riesgos e incertidumbres, sino que también incide directamente en la configuración de la realidad social de los colectivos, al integrarse como parte activa de sus condiciones de vida y bienestar (López-Manning et al., 2024).

Y aun cuando parece una idea concreta reciente, se conocen vestigios orientados a tal función que se remontan a los collegia romana, hacia el 700 a. C., hasta una concepción moderna durante el siglo XIX, cuando en Alemania se legitimaron las primeras leyes sobre seguridad social, los seguros sociales por enfermedad (1883), por accidentes de trabajo (1884) y por vejez e invalidez (1889) (Tomasi, 2016).

En la historia contemporánea, durante el siglo XX, en las décadas de los años 80 y 90, la mayoría de los países, incluyendo los latinoamericanos, iniciaron una cruzada de reformas de los SS donde el objetivo fundamental estaba en construir mejoras en la equidad, la eficiencia y la eficacia, como también el ascenso de la calidad y de la accesibilidad (Báscolo et al., 2018). En una hilarante subordinación respecto de los organismos económicos internacionales, pero con una idea de base que se sustentaba en la universalidad, la oportunidad y la promesa de una salud para todos, cimentada en la atención primaria a la salud (APS) (Dahuabe et al., 2023; Infante et al., 2000).

De esta manera, el imaginario social y su base teórica se debían edificar en una amalgama tal que generara confianza o por lo menos aminorara la incertidumbre, porque, en este proceso de construcción de representaciones, el objetivo es claro, hay una necesidad exigente y permanente de atención a la salud, de prevención y curación de enfermedades, de restauración y rehabilitación del daño y de mantener la vida, al costo que se suponga como necesario, para generar una respuesta tanto respecto de necesidades biológicas como económicas, políticas y sociales de un colectivo determinado (Pérez-Hernández et al., 2023).

Por tanto, se requiere de instrumentos a la vez que de métodos que puedan ser, al tiempo que soporte, sustento de la base teórica para el logro de los objetivos fundamentales de un SS. Pero también herramientas que faciliten el mover la maquinaria de aspiraciones en salud para los colectivos, y es de tal manera que la mercadotecnia social en salud cuenta con los atributos para serlo, en cuanto disciplina dirigida a influir en el comportamiento de las personas a fin de que mejoren su bienestar y el de la sociedad, especialmente desde la responsabilidad del Estado (Priego Álvarez, 2015).

El presente capítulo surge de una invitación para reflexionar sobre elementos de transformación de los SS a través del marketing en salud, pero específicamente los criterios de circunscripción de la mercadotecnia social en salud pública. En él, se hace un breve recorrido de sucesos en salud pública que vinculan la importancia de contar con herramientas influyentes para lograr comportamientos saludables, y se presenta la descripción de un problema de salud pública, el dengue, donde sin duda tales instrumentos deben tener cabida y trabajar en coordinación para comprender los puntos fundamentales para la salud. En este momento debe aseverarse que la salud no es cuestión exclusiva del sector sanitario, y menos una cuestión exclusiva de médicos y medicamentos (Almeida et al., 2024).

La atención primaria a la salud (APS): antesala de una historia en común

Hacia finales de la década de los años 1970, como un punto de llegada a una cumbre y de partida hacia la acción, pero también con el antecedente de esfuerzos internacionales de mejora de los SS y una crítica a la atención médica vertical prioritaria concedida hasta el momento por las dependencias de salud, se antepuso la atención preventiva como la gran estrategia por sobre la curativa imperante y se propuso desestimar el énfasis que estaba puesto en la atención hospitalaria; además de un dato contundente que sacudió algunas conciencias: más del 50 % de la población mundial se encontraba sin acceso a asistencia sanitaria, con gastos insostenibles para los gobiernos mundiales (Cueto, 2004).

Y fue justo en Alma Ata, el 12 de septiembre de 1978 en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de la Organización Mundial de la Salud, donde se concibió la salud como un derecho humano y se consideró la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todos los profesionales de la salud y de aquellos implicados en su desarrollo, y por parte de la comunidad mundial, para proteger y promover la salud de todas las personas del mundo, estableciendo una definición base:

La Atención Primaria en Salud (APS) es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de sus etapas de desarrollo… Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada (Alma Ata, 1978).

Por tanto, la prioridad era la salud, pero además era una condición inherente a las personas, ineludible, irrenunciable, y que cumplía todos y cada uno de los preceptos que un derecho humano fundamental define y que son responsabilidad del Estado y de todos los países, con lo que adquiría características de ser universal, transnacional, irreversible y progresivo. Condición que a través de los años se ha fortalecido, y hoy debe responder a un mandato fundamental de protección a la dignidad de la persona humana (Mejía Cáez, 2017).

El origen de una comunión suficiente: el marketing en salud

Justo en aquella década de los años 70 del siglo XX, se consolidaron conceptos colaborativos a los fines esperados, ya que, si bien se tenían antecedentes del origen del marketing desde finales del siglo XIX, en ese periodo la orientación en salud comenzó a implementarse en las instituciones del ramo, especialmente en los hospitales más prestigiosos de Estados Unidos y de algunos países de elevado desarrollo (figura 1).

En una práctica que se extendió desde entonces en todos los países del mundo, incluyendo América Latina, y que se generalizó en los ámbitos públicos y privados como una especialización que se enfocaba en el sector sanitario, con el objetivo de promocionar y comunicar información sobre servicios, productos, avances y novedades en salud, este tipo de marketing busca conectar a los pacientes y consumidores con soluciones que mejoren su bienestar y calidad de vida (Fernández Lorenzo et al., 2017; Castro, 2009).

Pero en ese periodo acelerado de políticas sociales, se delimitó el concepto de “mercadotecnia social” (en salud) como una herramienta enfocada en influir en el comportamiento social y fomentar el bienestar colectivo. Se empleó desde ese momento para diseñar y ejecutar programas encaminados a promover la salud pública, ya sea en programas masivos de vacunación, de prevención de enfermedades y de promoción de la salud, solo por mencionar algunos, pero actualmente cuenta con una amplitud prometedora para transitar al establecimiento de vínculos con la salud colectiva (salud-enfermedad-atención-cuidado) (Priego Álvarez, 2015) (figura 1).

De esta manera, el papel que juega la mercadotecnia social en salud persigue diversos objetivos, los cuales pueden resumirse en los siguientes:

• Diseñar y ejecutar programas que buscan mejorar la salud pública (campañas de prevención de enfermedades y promoción de hábitos saludables).
• Generar información motivadora y a la vez atractiva, orientada hacia los distintos grupos de la población.
• Promover la adopción de hábitos para el beneficio de la salud individual y colectiva, particularmente en el mediano y largo plazo.
• Generar cambios en conocimientos, actitudes, creencias e intereses en las personas, a través de la modificación de comportamientos (Góngora García, 2014).

De esta manera, la mercadotecnia social en salud se enfoca en influir en el comportamiento de las personas para mejorar su bienestar y el de la sociedad en general, utilizando técnicas de marketing para promover cambios positivos en el comportamiento, como la adopción de hábitos saludables, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud pública (Vilchez Ríos & Heredia Llatas, 2023).

Evidencia empírica y necesidades emergentes de interacción necesaria entre la salud pública y la mercadotecnia social

Caso 1: el dengue en México, un imaginario desde la salud pública

El dengue es una infección viral transmitida por mosquitos del género Aedes spp. (aegypti y albopictus) y causada por cuatro serotipos antigénicamente relacionados pero distintos (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4). Desde el siglo XVIII, se cuenta con el antecedente contundente de su presencia en el continente americano manifestando comportamientos seculares, los cuales en ocasiones han tenido repuntes epidémicos o periodos de baja transmisión. Si bien la cadena de la transmisión de esta enfermedad es en extremo compleja, condiciones cruciales para su permanencia y mantenimiento perenne han sido el comportamiento, los hábitos y las condiciones de vida del mosquito transmisor, proporcionadas por el colectivo social (Aguiar et al., 2022) (figura 2).

Figura 2. Evidencias de introducción del vector transmisor del dengue y la distribución de la enfermedad en las Américas

Fuente: elaboración propia.

Ahora bien, si pudiéramos darle una calificación a dicho vector, es probable que lo describiésemos como un insecto sofisticado, que prefiere reproducirse en agua colectada preferentemente limpia, preponderantemente dentro de la casa o en el peridomicilio. Su potencial transmisión se da en horarios matutinos o vespertino-nocturnos, guardándose o descansando durante las horas más cálidas del día. Y por tal razón, su espacio ecológico preferido para picar se encuentra dentro de las casas y su alrededor, ahí donde están las personas, siendo esos espacios los más frecuentados para su reproducción.

Con respecto a la enfermedad propiamente dicha, el imaginario más reconocido es el de un cuadro caracterizado por fiebre elevada, en ocasiones exantema (erupción en la piel) acompañado de cefalea (dolor de cabeza), mialgias (dolor muscular) y artralgias (dolor articular) en extremo agudas, más bien dolorosas y en ocasiones en extremo intensas, lo cual le dio el apelativo de ser conocida en algún tiempo como una “fiebre rompehuesos”.

En la mayoría de los casos, se identifica como una enfermedad autolimitante en un periodo corto de entre 5 y 7 días y que raramente presenta complicaciones, que frecuentemente eran asumidas como hemorrágicas, y la posibilidad de morir por esta enfermedad era vista como algo infrecuente. Suponiéndose en las zonas endémicas (circulación consuetudinaria) como una patología casi benévola y de ocurrencia común en la población, casi inevitable que sucediera como ocurría con otras patologías infecciosas, por ejemplo, la varicela, la parotiditis (paperas) o el sarampión, etc., solo por mencionar algunas que en algún tiempo fueron consideradas enfermedades de la infancia, de expresión necesaria.

En los últimos años, en México y en diversos países del orbe, hemos visto cambios sustanciales en el comportamiento de la enfermedad, una secularidad irregular y en ocasiones aberrante, la presencia del vector en altitudes cada día más elevadas, suponiendo al momento la posibilidad de ubicarse hasta 2200 metros sobre el nivel del mar y quizá más, cuando hace cuatro o cinco décadas no superaba los 1000 metros. Lo cual da cuenta de su extrema capacidad de adaptación y desarrollo de sus condiciones de supervivencia en ecorregiones antes no exploradas. Además de los mecanismos habituales de adquisición, se han documentado –aunque aún de forma poco frecuente– casos de transmisión vertical del virus a la descendencia, fenómeno que hasta hace poco se consideraba prácticamente imposible (Chanampa, 2024; Parveen, 2024).

La clasificación más reciente del dengue, adoptada por organismos internacionales, distingue tres categorías clínicas principales:

• Dengue no grave (DNG): incluye los casos leves, sin complicaciones, que suelen resolverse espontáneamente.
• Dengue con signos de alarma (DCSA): comprende cuadros clínicos que presentan síntomas indicativos de posible progresión a formas graves, como dolor abdominal intenso, edema, disminución de plaquetas y hemorragias leves, entre otros signos precursores de inflamación.
• Dengue grave (DG): agrupa las manifestaciones clínicas que implican riesgo vital, como hemorragias severas, daño orgánico o shock, y requieren atención médica urgente.

Se estima que los casos sintomáticos representan aproximadamente el 30 % del total, mientras que el resto corresponde a personas asintomáticas que, pese a no presentar síntomas, pueden actuar como transmisores del virus. Esta situación se agrava por el aumento significativo en la tasa de complicaciones y mortalidad entre poblaciones vulnerables (figura 3).

Figura 3. Representación del comportamiento del dengue en México y del índice de gravedad entre 1998 y 2024

Fuente: elaboración propia.

Esta condición tiene que ver especialmente con la permanente circulación de los virus causantes de la enfermedad, cuya exposición deja inmunidad para uno de los tipos serológicos conocidos, pero no para los otros tres, y además la posibilidad incrementada de presentar una reacción inmunológica cruzada, exagerada, manifestando condiciones que ponen en riesgo la vida conforme se tienen esos contactos repetidos. Es una enfermedad que se mantiene continua, y cuya circulación se ha “permitido” por la carencia de acciones sanitarias contundentes, para la cual la única consideración debe ser cortar la cadena de la transmisión (Gómez et al., 2022).

De la postura individual a la vinculación interactuante entre la salud pública y la mercadotecnia social

Tradicionalmente, la atención al dengue ha sido injerencia de la autoridad sanitaria y especialmente de la Secretaría de Salud nacional, desde donde se han establecido los criterios normativos para el control de la enfermedad. Estableciendo acciones estratificadas por nivel técnico administrativo desde el local, jurisdiccional o delegacional, estatal, hasta el ámbito nacional, desde donde se sugiere todo el peso de la evidencia científica para su identificación, control y eliminación. Pero el resultado hasta el momento no ha sido totalmente satisfactorio, y la presencia de la enfermedad se ha asumido permanente, y la circulación viral, diversa, por lo cual genera condiciones de gravedad y altos costos (Dirección General de Epidemiología, 2021).

Desde el punto de vista de erogación, la carga económica del dengue tiene tres componentes principales:

• aquellos que se generan directamente relacionados con la enfermedad, su atención y las condiciones de discapacidad temporal;
• los que se generan por la vigilancia de la enfermedad, el control de vectores y otras actividades preventivas; y
• los efectos de la acumulación estacional del dengue en los sistemas de salud, la disminución del turismo durante los brotes de dengue o las comorbilidades y las complicaciones asociadas con él (Gómez et al., 2022).

Sin embargo, la atención sanitaria de esta enfermedad histórica y de distribución cosmopolita y más actual que nunca, por el efecto dañino que provoca en la población, obliga a transformar el abordaje, de acciones reactivas a estrategias proactivas. Donde la prevención juegue un papel central, de anticipación certera y efecto contundente. Donde se involucre al actor primordial, la población potencialmente susceptible y en riesgo a padecer dengue, en circunstancias cada vez más factibles de agravarse y producir su muerte. Ya que, además de la enfermedad por sí sola, las poblaciones se encuentran vulneradas por condiciones de salud deterioradas de origen.

Y es justo aquí donde la mercadotecnia social en salud debe hacer su aparición coordinada, en simbiosis con la salud pública, a partir de procesos de planificación ordenada que permitan al sector sanitario la incorporación de proyectos que generen información motivadora a la vez que atractiva, orientada a los distintos grupos de población, con el firme propósito de promover la adopción de hábitos para el beneficio de la salud individual y colectiva en el mediano y largo plazo. Ya que la estrategia debe buscar modificar comportamientos, con el fin de que las personas generen cambios de conocimientos, actitudes, creencias e intereses.

Sin duda el resultado de esta larga lucha contra el dengue ha demostrado que aún faltan acciones que integrar, porque las evidencias muestran caminos largos y sinuosos, que suponen la continuidad de la enfermedad y el daño poblacional cada día mayor. Solo por mencionar algunos aspectos determinantes, la circulación del virus se mantiene activa, permanente, y en ocasiones circulan los cuatro serotipos en simultáneo.

El vector, el mosquito del género Aedes sp., incrementa cada día sus capacidades de adaptación, sobrevivencia y perpetuidad infecciosa y, por ende, diseminación hacia poblaciones susceptibles. Las evidencias actuales apuntan a una permanencia superior de la enfermedad en zonas de alta temperatura ambiental, justo en un planeta envuelto en un calentamiento global aniquilante y con acciones inequitativas para su control.

El índice de gravedad se ha incrementado en los últimos años, y eso ha redundado en un aumento de casos graves y muertes, lo cual se ha agudizado ante múltiples comorbilidades que acompañan a la población mexicana y que dio muestra de muerte incrementada en otra patología infecciosa durante la pandemia por la covid-19; las medidas de prevención y control para la salud son reactivas y normalmente nunca serán suficientes; las estrategias de promoción no responden a un estudio de mercado, y las acciones institucionales frecuentemente no son acordes a los requerimientos porque la carencia de ejercicios de evaluación concurrente con frecuencia es falaz.

Entonces, la respuesta de atención será insuficiente en tanto se asuma solo desde la responsabilidad del sector salud, en este momento la participación individual y colectiva es fundamental, más aún cuando hoy conocemos más que nunca la historia natural de esta enfermedad y los hábitos y comportamientos ecológicos del vector, y queda claro que la solución está en casa, en la familia, en los orígenes. Hacer ciudadanía es más que nunca un deber imperativo, donde la mercadotecnia social y la salud pública pueden repensar y actuar con un fin más certero para controlar el dengue y sus consecuencias.

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