Si prácticas mayoritarias cautivan adeptos y consagran fórmulas que se repiten desapasionadas, clínicas menores bullen en soledades abismadas en lo que ignoran.

   

Marcelo Percia

A. Pensar en clave de hibridación

Los procesos de hibridación, lo mestizo y el pensamiento barroco, así como las prácticas del bricoleur, se convierten desde nuestra perspectiva en una propuesta de valor para abordar la clínica actual. Es necesario para quienes hacemos clínica en salud mental pensar en una epistemología crítica, nutriéndonos para ello de otros saberes provenientes de disciplinas como la antropología, la sociología, la filosofía política, etcétera. En este sentido, la hibridación es un concepto heredado de la propuesta antropológica de Claude Lévi-Strauss, cuya idea de base es que no alcanza solo con las corrientes y las conceptualizaciones específicas de cada disciplina para hacer un abordaje crítico.

Atendiendo a esta propuesta, el concepto de “interferencia”, desarrollado por Isidoro Berenstein y por Janine Puget, es útil para pensar la clínica presente. Tiene que ver con una serie de preguntas acerca de cómo intervenir, de cómo determinar lo que corresponde a la activación del mundo interno y al hacer entre dos o más, de cómo pensar la abstinencia y lo que excede y perturba. Asimismo, el concepto de “situación” trabajado por Lewkowicz, que propone que para abordar las situaciones es preciso asumir que somos parte de ellas, cobra suma importancia al momento de pensar en cómo intervenir. Atender a estos conceptos nos previene de concebir el trabajo en relación con un sujeto que no existe, evita que descontextualicemos –tanto a nosotros como a los otros– al momento de hacer un recorte.

Tomando en cuenta lo dicho, el “entre dos” es ese territorio que se extiende, comprende y abarca a dos o más sujetos. Es esa zona indecible que determina aquello que tiene lugar “en la situación” y al mismo tiempo a quienes la habitan. El “entre dos” instituye y da origen, no solo relaciona lo ya constituido. Repensar cómo pensamos a los otros y a nosotros nos invita a concebir la clínica de una manera rizomática, a fin de entender que la aparición del “entre” es clave para que la clínica ocurra. Tiene que ver con lo que el otro trae, con aceptar que no hay modelos a imponer y con la disponibilidad como una posición ética. Estamos obligados, repensándonos en estos términos, a inventar dispositivos que produzcan filiación simbólica con otros, y que sean capaces de conmover la posición subjetiva para producir un cambio. Lo que rige no es el setting sino la línea de cuidado.

B. La importancia del trabajo en red

El acceso a la salud es un derecho, y el trabajo en red es clave para garantizarlo. Partimos de la definición de Mario Rovere, para quien la red como concepto es fundamentalmente vincular pero no descarta la heterogeneidad, sino que la asume e incorpora. Existen al menos dos tipos de redes con las que es preciso trabajar: la comunitaria y la asistencial. La primera involucra el trabajo con las organizaciones sociales y los respectivos actores locales, y la segunda vincula el trabajo de los distintos dispositivos de salud con las diferentes jurisdicciones. Esto implica que si alguien llega a una consulta o a una internación, luego pueda continuar en otra institución, es decir que el hospital sea capaz de recibir a personas que después necesitaran continuar el tratamiento ambulatorio por ejemplo en su lugar de origen. La red abarca lo intersectorial, y en paralelo el fortalecimiento del lazo social con las redes vinculares de cada sujeto, algo que es de suma importancia cuando se trabaja con presentaciones arrasadas.

La transformación que llevamos a cabo en el Hospital Nacional en Red “Licenciada Laura Bonaparte” es un ejemplo de la importancia del trabajo en red, ya que dicha transformación no hubiera sido posible sin la interacción de todos los niveles de complejidad de cada jurisdicción. Para diagramar esta red el punto de partida fue cartografiar e identificar a los referentes territoriales para poder armar propuestas con ellos. Aprovechando que las organizaciones ya se habían acercado al hospital en busca de capacitación, en lugar de generar un espacio de saber a transferir se les propuso intercambiar saberes. Cada organización sabía de su territorio, de modo que desde el hospital se buscó generar una sinergia con esto y lo que el propio hospital podía aportar. Se planificaron reuniones en lo que entonces se llamó “Mateando en el CENARESO”. En esas reuniones se empezó a pensar junto con las organizaciones qué hacía falta hacer, y a partir de ahí se tomaron una serie de decisiones. Una de ellas fue armar, en el llamado “Corredor del Paco” en la Avenida Alcorta, un festival en el que se cortó la calle con el dispositivo móvil y se desarrollaron una serie de juegos y espectáculos. El evento fue un hecho simbólico, en el que el corte de la calle trajo la idea de cortar también el corredor del Paco y no de cualquier modo, sino trabajando por la salud a través de actividades recreativas que les devolvieran su derecho a las infancias vulneradas.

Si bien cada cosa se resuelve en su respectivo nivel de atención, el éxito del resultado depende en buena medida de que haya un entramado sólido entre dichos niveles. En este sentido, armar equipos ampliados es indispensable. Como señala Sousa Campos, el concepto de clínica ampliada,

[…] refiere a un modelo de atención que prioriza al sujeto por sobre la enfermedad, que asume al padecimiento como parte de la vida de las personas, por lo que promueve la autonomía de cada una de ellas. La Clínica Ampliada es una práctica de los equipos que combinan sus diferentes núcleos disciplinarios –constitutivos de sus prácticas– para intervenir sobre el ámbito de determinación social de la salud, el campo de la salud.^[1]

En síntesis, según Sousa Campos, la clínica ampliada y compartida es “una propuesta, un paradigma para lidiar con otros paradigmas e incorporar a nuestro referencial teórico, metodológico, a nuestras prácticas”.^[2] Derivar y desentenderse de un paciente es una forma de fracturar la trama, y el riesgo principal es afectar la continuidad de un tratamiento. Por lo tanto, para garantizar el éxito el trabajo debe ser conjunto y funcionar en red. Cuando pensamos en las redes, a veces sucede que asumimos que son otros los que tienen que proyectarlas o diagramarlas, que hay aspectos de la intervención que no nos corresponden. Sin embargo, tramar la red que garantiza el cumplimiento del derecho a la salud es una responsabilidad de todos los actores, y su buen funcionamiento requiere más que nada de creatividad y de asumir un compromiso ético.

C. La demanda espontánea como garantía de disponibilidad y accesibilidad

Las presentaciones en la clínica de los padecimientos subjetivos conllevan diversos obstáculos al inicio de un tratamiento, ligados al discurso social que pontifica a las drogas como causa del padecer. Atender a estos pacientes a través del dispositivo de Demanda Espontánea constituye una estrategia, en el sentido de que determina las posibilidades de tratamientos singularizados de umbral mínimo de exigencia. Este tipo de atención aloja una primera escucha del que llega, tomando en cuenta la importancia que tiene la recepción de lo que el otro trae para acercarlo, para que se sienta recibido y sobre todo aceptado.

La accesibilidad es un aspecto fundamental: el hospital no selecciona a sus pacientes, trabaja con todos aquellos que demandan asistencia. Tras la primera escucha y atendiendo a la singularidad de cada caso, a partir del criterio profesional del equipo interviniente es posible determinar los pasos a seguir. En este tipo de dispositivo se ve reflejada una importante transformación institucional: del mecanismo de control y selección que operaba anteriormente –que implicaba disponer de un policía y de personas de seguridad que solicitaban la identificación previa al ingreso–, se pasa a contar con un módulo de recepción en el que se promueve el acceso y se prioriza la disponibilidad.

En consonancia con esta modalidad de atención, el dispositivo de grupos de espera es una herramienta que funciona como enlace para contener a las personas entre el primer encuentro con la institución y la posterior derivación, en la que el paciente comenzará su tratamiento. Se trata de un dispositivo grupal en el que, después de un primer encuentro, se pacta la concurrencia de acuerdo con los intereses y posibilidades de cada paciente. Esto busca promover y dar seguimiento a la demanda, al mismo tiempo que funciona como un lugar para detectar las urgencias y realizar la derivación pertinente.

El concepto clave para comprender este dispositivo es el de “disponibilidad” antes mencionado, en los términos en que lo formula François Jullien, quien nos interroga dando como opciones la frialdad y la insulsez, y propone a la segunda como cualidad del ethos. Dice el autor al respecto: “la insulsez no es privación de sabor, sino un sabor que se queda en el umbral del sabor y que, apenas pronunciada, no excluye nada”.^[3]

D. El umbral mínimo de requerimiento

Bajar el umbral de requerimientos es un gesto que favorece el ingreso a tratamiento de pacientes que aún no han generado pedido de asistencia. Los dispositivos que trabajan de este modo lo hacen desde una concepción que prioriza la reducción de riesgos y daños, y así logran poner en marcha las intervenciones gracias a su baja exigencia. De este modo se afianza el contacto y se construye una demanda que, bajo la hipótesis del desanudamiento, no se supone articulada. Este tipo de dispositivo, ubicado extramuros, parte de los principios del primer nivel de atención, con el objetivo de construir un espacio cuyos requerimientos de ingreso sean mínimos. El dispositivo en sí consiste en casas en el territorio que funcionan de manera ininterrumpida. Por “umbral mínimo de requerimientos” se entiende que alguien pueda acudir al lugar, quedarse a dormir, al día siguiente irse y regresar sin un horario preestablecido. Esa flexibilidad le permite al equipo empezar a construir un lazo y a establecer una marcación institucional. No hay una reglamentación para los usuarios que les exija estar un tiempo determinado que, si no se cumple, tiene como consecuencia la exclusión.

El lugar permite desarrollar diversas actividades: las personas que se ven afectadas por un consumo problemático pueden acercarse, permanecer, asearse, alimentarse, mirar televisión y dormir. Al mismo tiempo pueden iniciar un trabajo con el equipo a través de grupos, de talleres o de actividades artísticas. Esto permite que los sujetos se aproximen a un espacio que alojará algo de lo que les ocurre, e interrumpir el consumo en ese lapso de tiempo. La modalidad está pensada sobre todo para sujetos que están en situación de calle o de pasillo en villas. Actualmente, en esos pasillos hay personas que pertenecen a la villa y otros que llegan a comprar, a consumir y allí se quedan. Se trata de lugares en los que hay mucha necesidad por parte de sujetos que probablemente no llegarían de otro modo al establecimiento. En función de eso, los dispositivos con estas características se proponen como un modo de dar respuesta a una necesidad.

Lo que se busca es propiciar el paso necesario para que algo distinto pueda ocurrir, en un escenario que aloja y subvierte las pautas antiguas que implicaban disciplinamiento. Esto es, no hay horario de entrada o de salida, no hay actividades establecidas, lo que implica tener la flexibilidad de contar con una suerte de caja de herramientas para planificar con los que están y en función de sus posibilidades. No se plantea que si alguien no llegó a un horario determinado no puede incluirse, tampoco el hecho de que alguien decida irse implica que no puede reingresar. Por el contrario, todo es una posibilidad para el equipo de ir hilvanando aquello que se encuentra desanudado, para establecer un lazo, para generar producciones simbólicas vinculantes. Pensando en una cartografía de lazos, vale recordar que la cartografía –a diferencia del mapa, que es una representación de un todo estático– es para los geógrafos un diseño que acompaña y se hace al mismo tiempo que los movimientos del paisaje.

Los operativos en los barrios trabajan a través de una alternativa de primer nivel, con el fin de acercarse, de poner un recurso a disposición y aproximar el equipo a un trabajo que puede devenir en un pedido de tratamiento. En otros términos, hace posible la construcción de la demanda, se interrumpe el consumo, se reduce el riesgo. En el momento en que se establece el contacto con el dispositivo, se da algo que construye un lazo social e interrumpe el hecho de estar en situación de calle. Es decir, ante una situación de desamparo social, que produce desamparo subjetivo, es posible deconstruir ese desamparo. En este sentido, el objetivo y la direccionalidad clínica del dispositivo es propiciar un cambio en la posición subjetiva. Asimismo, el hecho de que el hospital lleve el dispositivo al territorio implica un incremento de la presencia del Estado en dicho territorio.

El consumo de sustancias psicoactivas suele generar recelos, miedos y prejuicios, se lo asocia de forma mecánica con adicción, ilegalidad, delincuencia, marginalidad.^[4] Esta perspectiva sigue siendo parte del sentido común de nuestra sociedad, y no es exclusiva de la población sino que también está arraigada entre muchos profesionales de la salud. Por eso es imprescindible deconstruir las representaciones sociales en torno a las adicciones, el consumo y los consumidores, y establecer modos de hacer que no recurran a etiquetas. Entender la complejidad de las presentaciones actuales hace necesario cambiar el modelo de abordaje, implica alejarse de una operatoria técnica o de un discurso psicopatológico. Dar respuesta significa pensar en las subjetividades y en sus procesos, crear dispositivos que se sostengan en la imprevisibilidad de lo otro, del enigma inherente a la clínica, atender la singularidad y el particular vínculo que el sujeto establece con el consumo.

E. Cuidados de las urgencias

El abordaje de una urgencia se encuentra por lo general asociado a escenas muy activas y eventualmente violentas. Al profesional de enfermería, cuya disciplina de por sí está vinculada al acompañamiento y a la relación continua con los pacientes, en la urgencia se le presenta una escena de alerta intensa. Incrementar el conocimiento y las herramientas y promover dispositivos para manejar estas escenas agudas es un factor protector para el profesional, y permite ofrecer una prestación de calidad y humanizada. La desintegración histórica del rol de enfermería ha tenido sus consecuencias sobre la salud del paciente a corto y a largo plazo, y ha sido subsidiaria del llamado modelo médico-hegemónico.

Donde hay un equipo desmembrado que no se preocupa por la continuidad del cuidado y sostiene el lugar del saber en pocos, aparecen consecuencias en diferentes dimensiones institucionales y sociales de la salud. En la medida en que la ley vigente apoya el incremento de la accesibilidad a la salud, se hace necesario el crecimiento de las guardias en salud mental y de los equipos interdisciplinarios en ellas. Esto nos obliga a repasar nuestras prácticas, las formas en que participamos dentro de los dispositivos, el modo en el que trabajamos, para jaquear nuestras representaciones en la búsqueda de criterios comunes, a fin de optimizar lo que hacemos en pos de brindar la mejor atención posible.

Es clave comprender la diferencia entre lo que es control social y todo lo que tiene que ver con garantizar el derecho a la salud de un ciudadano. El enfoque tutelar es un enfoque de dominación y dependencia, que implica posicionarse desde una micropolítica de control del otro sobre la base de la clasificación de la normalidad y lo que por contraste no lo es, y se contrapone rotundamente con un enfoque de derechos. El enfoque tutelar concibe el motivo de la internación ante la urgencia con el control, mientras que un enfoque de derechos implica una decisión terapéutica que busca garantizar un seguimiento. En este último sentido, la intervención debe ser diaria e intensiva, para que el dispositivo de internación tenga sentido.

Desde el enfoque tutelar aparece la idea de peligrosidad. Desde el enfoque de derechos, en cambio, se hace una evaluación integral y la voluntariedad es clave. Cuando se aborda en un sentido tutelar este aspecto es indistinto, en tanto desde una perspectiva de derechos, es imprescindible brindar información sobre las razones por las cuales se requiere una intervención y el usuario debe aceptar o no la propuesta, sabiendo que tiene la opción de acudir a otro lugar donde la oferta sea diferente y más acorde con sus expectativas o necesidades. Es fundamental, en este sentido, entender qué significa el riesgo cierto e inminente, y saber que esto involucra una decisión del equipo tratante y no de la familia o del juez.

Por otro lado, los tiempos desde el enfoque tutelar son preestablecidos, rígidos y eminentemente inútiles. Desde el enfoque de derechos el tiempo es singular, porque se asume que no hay modo de saber de antemano cuánto tiempo se requiere para atender cada caso. Lo que debe estar claro es el tipo de intervención ante la urgencia, el sentido y el plan. Asimismo, la externación debe pensarse en el mismo momento en el que se está tomando la decisión de internar a un paciente. El trabajo de la externación inicia desde el momento en el que se interviene. Desde el punto de vista institucional, el enfoque tutelar tiene como marco la idea del manicomio, del encierro y la reducción del consumo, en tanto un enfoque de derechos tiene en la mira el abordaje terapéutico y la reducción de riesgos y daños.

F. La atención ambulatoria y ambulatoria intensiva

Propiciar la atención ambulatoria destinada a las personas con padecimiento psíquico representa un desafío, tanto para las instituciones como para los profesionales de la salud, a la luz del nuevo paradigma. Contar con un dispositivo de tratamiento ambulatorio permite conjugar la asistencia clínico-terapéutica con procesos de reconstrucción del lazo social y de inclusión, tomando como punto de partida la singularidad de cada sujeto en su contexto particular, con el objetivo de lograr tanto un cambio subjetivo como la modificación de las variables sociales que le son desfavorables. Este tipo de atención apunta a aliviar el dolor que inmoviliza, que expone a quien lo sufre a una mayor vulnerabilidad. Al mismo tiempo, fortalece las posibilidades de sostener la atención más allá del tiempo y del espacio del tratamiento. En este tipo de estructura, en el ambulatorio intensivo, el paciente permanece parte del día y lo grupal permite disminuir las incidencias de las internaciones, y garantizar la atención de aquellos que requieren de abordajes más complejos e integrales.

La propuesta clínica se singulariza en relación con el lugar, con el horario, con los roles y con las actividades. Permite regular el tiempo y el espacio de personas que se encuentran desbordadas pulsionalmente. Esto hace posible la contención y el alojamiento de sujetos que han sido rechazados, que son temidos, que fueron expulsados de la familia, del trabajo, de la escuela. Ante la complejidad que representa el padecimiento subjetivo, y la presentación de consumo problemático en particular, la modalidad ambulatoria brinda una respuesta que busca producir continuidad de los cuidados sin perder de vista la inclusión. Desde esta perspectiva integradora, la tarea se lleva a cabo esencialmente en equipo. Las distintas disciplinas aportan saberes que se complementan, apelando a herramientas terapéuticas que den lugar al decir singular de cada sujeto. Se busca que ante las dificultades aparezca la palabra, y que el grupo sea el escenario en el que desplegar el propio conflicto y los modos vinculares.

El abordaje de los pacientes se hace siguiendo la lógica del caso por caso, para establecer cuál es la estrategia terapéutica más adecuada. Esto se piensa como un proceso que comienza con la primera entrevista y es susceptible de modificaciones a lo largo de todo el tratamiento. El dispositivo debe apuntar a la construcción de transferencia, y ofrecer las condiciones necesarias para establecer vínculos de confianza, en los que el sujeto se sienta respetado. Esto solo es así en tanto y en cuanto el sujeto sea escuchado en su singularidad y no en la masificación cosificante del tratamiento “para todos”, que muchas veces conduce a la actuación. Tampoco debe tener como propósito el control social o el mero esparcimiento. Se trata de apelar a un abordaje clínico-social que apunta a un cambio subjetivo, que busca aliviar el sufrimiento a partir del trabajo de un equipo interdisciplinario que orienta el tratamiento hacia un discurso que direccione la cura.

El dispositivo de atención ambulatoria intensiva se constituye como un dispositivo de segundo nivel intensivo, necesario para dar una respuesta clínica particular. Está pensado como un momento del tratamiento, es decir, del trabajo en red con los distintos actores del sistema de salud y de la comunidad. Se propone como un efector más en el sistema, que trabaja en conjunto tanto con el primer nivel, para continuar el tratamiento ambulatorio, como con el tercer nivel, ante las necesidades de internación o de externación. Los objetivos a alcanzar se construyen en el devenir del tratamiento caso por caso, en una dialéctica entablada entre la perspectiva clínica, los intereses y el momento de cada sujeto. La tarea clínica busca conmover las posiciones subjetivas, e impulsar un rol activo de los pacientes entendiéndolos como sujetos capaces de generar cambios en sus condiciones concretas de existencia.

G. Dispositivos de externación

En relación con la continuación del tratamiento, el hospital construye y pone en marcha la implementación de dos dispositivos que pueden funcionar de modo complementario y que recorren todo el camino que va desde la internación hospitalaria hasta la externación en el ámbito familiar, comunitario, social. La primera etapa de esta trayectoria es la Casa de Medio Camino. Este dispositivo surge ante el gran desafío de diseñar una estación intermedia entre la internación y la externación. Está concebido para aquellos pacientes que están en condiciones de pasar de la internación al tratamiento ambulatorio pero no tienen un grupo familiar receptivo, o han perdido sus vínculos tras un largo periodo de internación. El elemento más relevante es que se permite la continuidad del tratamiento, en tanto la salida del establecimiento hospitalario no representa un abandono o interrupción abrupta. Si se ha establecido transferencia con el equipo tratante en la internación, cortar ese proceso o cambiar el equipo puede ser un obstáculo.

Aquí se llevan a cabo una serie de actividades que permiten la construcción de la autonomía, en paralelo al tratamiento clínico con el mismo equipo actuante en la internación. Lo que se busca es acompañar al sujeto para lograr una autonomía posible con respaldo institucional, evitando el abandono al que tanto temen los pacientes cuando se acerca el alta, y evitar una relación de dependencia con el otro institucional. El propósito es que los habitantes de esta casa puedan vivenciar, más allá del tratamiento ambulatorio y de las actividades que refuerzan el lazo social –como los talleres, las salidas y las actividades artísticas o laborales–, lo cotidiano en los quehaceres domésticos, la planificación de las comidas y la limpieza, la organización y el uso del tiempo, la promoción de hábitos saludables y de autocuidado en el marco de la convivencia. La posibilidad de experimentar estas tareas, con el gradual incremento de responsabilidad que conllevan, forma parte del camino hacia la referida autonomía.

El segundo dispositivo es el Programa Vuelta a Casa, que está centrado en la externación efectiva. Está diseñado para pacientes con cuyos tratamientos e internaciones, en virtud de las características de su padecer, difícilmente se logre construir una independencia completa respecto de la institución. El programa consiste, en términos generales, en otorgar un subsidio a este tipo de pacientes, para que puedan tener una vida relativamente independiente. Eso se implementa junto con un tratamiento permanente, y por medio de actividades que promuevan la reinserción social dentro de lo posible. Asimismo, el dispositivo puede constituir un segundo paso para aquellos pacientes que estuvieron en la Casa de Medio Camino y que, por sus características y por la falta de un ambiente familiar que los aloje, no tienen dónde resguardarse.

Este dispositivo apunta a mantener el vínculo institucional y el respaldo que la institución ofrece al sujeto, pero con una vida fuera del hospital. El subsidio establece una base mínima para mantenerse y no implica el fin del tratamiento, que en algunos casos puede ser permanente. Cada situación se analiza de manera particular, en función de las condiciones de las respectivas patologías. A través de estos dispositivos, se busca que aquellos pacientes que antes eran destinados a una internación asilar permanente, con prácticas manicomiales, tengan una vida relativamente independiente, aunque continúen con un tratamiento ambulatorio. Se busca generar las condiciones para que el paciente acceda a un trabajo, a una vida social. En otras palabras, se trabaja para la construcción del lazo social que es, en definitiva, la meta de fondo.

H. Formación y sello editorial

Instalar un nuevo modelo de hospital implica llevar adelante un largo y complejo proceso, que requiere de diversas estrategias institucionales, entre ellas, la formación de los agentes profesionales, técnicos y administrativos del organismo. Abordar la formación desde un hospital público de gestión estatal que busca ser un centro de referencia nacional implica acciones tanto hacia adentro como hacia afuera. La primera se refiere a la formación de los propios agentes, lo que demanda diagnosticar las necesidades institucionales y detectar los aspectos que pueden transformarse por medio de la formación. También implica construir conceptos y herramientas clínicas actualizados, permeables a la complejidad del campo y acordes con la normativa vigente. La segunda está ligada a la responsabilidad de que la formación y el asesoramiento llegue a los equipos técnicos de todo el territorio. Para hacerle frente a dichas incumbencias, en el Hospital Nacional en Red “Licenciada Laura Bonaparte” se crearon las áreas de Formación y de Investigación, y se desarrollaron una serie de actividades formativas y de actualización disciplinaria en los diversos sectores.

En concordancia con esto fue concebido el Campus Virtual, un espacio de formación continua para capacitar y promover la reflexión sobre las prácticas, además de una herramienta gratuita, accesible, a disposición de todos los interesados. Fue creado con el objetivo de ofrecer cursos virtuales, sincrónicos y asincrónicos para equipos de todo el país y de otros países o continentes. Concomitantemente se crearon las Jornadas de Salud Mental y Adicciones, organizadas para que los trabajadores del hospital reflexionaran y escribieran sobre sus prácticas, buscando potenciar su deseo en relación con la clínica y dándoles protagonismo, haciendo además que en el trabajo cotidiano hubiera un marco conceptual para tomar conciencia de que toda intervención es político-epistémica. Se propició que todos escribieran y dieran a conocer sus reflexiones y propuestas, apuntando a visibilizar y valorizar el trabajo. Esto resultó clave para la transformación del hospital y pone en relieve la importancia del cuidado de los equipos.

La primera de estas jornadas se llevó a cabo en 2013, y los trabajos que se presentaron fueron editados. Con esto se planteó la necesidad de crear también una editorial, de modo que se rompe con la idea de que hay una elite que piensa y publica y se potencia el vínculo entre lo conceptual y la praxis, lo que genera un espacio institucional capaz de abrochar el hacer con un conocimiento que se pudiera transmitir. Las jornadas y la editorial crecieron a la par. Se generaron una serie de conferencias, con invitados que aportaron sus saberes y experiencias a fin de enriquecer las prácticas en el hospital. De ahí surgió la colección “Papeles de trabajo”, en la que se han ido publicando materiales que promueven la discusión y la posibilidad de aprender. Posteriormente se amplió el catálogo, con dos nuevas colecciones: “Enunciaciones” y “Clásicos y Fundamentos”. Los libros, tanto en soporte físico como digital, siempre fueron de distribución gratuita, con amplio alcance a todo el país y también al exterior, abonando al principio de disponibilidad, así como a la misión de tornar el hospital como referencia.

También se crearon las becas de investigación, para que quienes presentaran sus proyectos pudieran tener un reconocimiento económico para comprar material de estudio o presentarse en congresos. Se buscó generar espacios dentro del tiempo de trabajo, no solo para investigar sino también para aprender acerca de la metodología apropiada y los modos de escritura. Se buscó en todo momento que creciera en los trabajadores el deseo por saber y producir conocimiento. En este sentido, asumir la responsabilidad de ser un hospital de referencia implicó no solo poner a disposición una serie de espacios formativos, sino también difundir los materiales generados en este contexto. Acorde con lo cual se creó la colección “Investigaciones”, para publicar y dar a conocer esos materiales.

En línea con estos aportes se abrió la Residencia Interdisciplinar en Salud Mental (RISAM), posgrado rentado de tres años de duración, acorde con lo planteado por la ley. Previamente había existido una concurrencia cuyo trabajo no tenía ninguna regulación. La RISAM se creó con la intención de generar un espacio que tuviera la legalidad de las residencias nacionales, con el respaldo del Ministerio de Salud y del Ministerio de Educación. Este paso fue muy importante, porque los residentes vinieron de alguna manera a interpelar a la institución. Eran profesionales recién recibidos que aportaron sus preguntas y entusiasmo, algo que en el marco de la transformación que se estaba llevando a cabo en el hospital hacía falta. Cada una de las cosas que se fueron haciendo en este sentido tuvo que ver con cambiar el modelo de gestión y de intervención clínica, lo que fue de la mano con la posibilidad de pensar con otros.

La primera residencia fue para formar psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales, y después se incorporó también enfermería, terapia ocupacional y musicoterapia. Se armó un equipo interdisciplinario en el que los aportes particulares enriquecían la práctica. En todo momento se procuró que el residente tuviera el lugar de aprendiz en el sentido planteado por Sennett,^[5] y fuera ganando mayor responsabilidad en la medida en que fuera transcurriendo la formación. Dentro del segundo plan estratégico se abrió un espacio de formación médico generalista, en sintonía con el espíritu de salud colectiva del hospital. También se llevaron adelante una serie de cursos de sanitarismo, procurando que el conocimiento sirviera efectivamente para transformar la realidad, para dar más y mejores respuestas.

I. Salud integral

El Departamento de Salud Integral fue creado con el objetivo de garantizar la atención sanitaria esencial, tanto de personas internadas o en tratamiento ambulatorio como de sus familias o de cualquier otro miembro de la comunidad. Cabe destacar que esta medida forma parte de una política de desmanicomialización muy relevante, según la cual se busca que las prestaciones apunten a la atención integral y no a la monovalencia o a la salud mental exclusivamente. Mediante el uso de tecnologías básicas, se promueve la educación de los usuarios sobre las principales situaciones de salud y sobre los métodos de prevención correspondientes, lo que fortalece la promoción de la nutrición, la prevención contra enfermedades endémicas, la promoción del cuidado del propio cuerpo en relación con la sexualidad y su función reproductiva, el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes y el suministro de medicamentos esenciales.

La creación de este departamento fue un eje estratégico en la transformación del hospital, y se tradujo en la apertura a la comunidad de un dispositivo disponible para cualquier prestación vinculada con la salud. La idea fue que el hospital dejara de ser un lugar cerrado y que pudiera circular cualquiera que requiriera cualquier tipo de prestación. Esta respuesta ambulatoria fue clave en la transformación porque permitió romper estigmas, al no establecer una diferencia entre quienes eran usuarios de un dispositivo de salud mental y quien iba a hacer una consulta odontológica, por ejemplo. Se trató de una respuesta específica en un contexto determinado, y resultó de una premisa clave: a la hora de abordar las transformaciones, es preciso tener presente que no hay un modelo y que cada lugar debe pensarse acorde con las necesidades de la población para transformarse, respetando las realidades geográficas, demográficas, culturales, históricas y políticas, teniendo siempre en claro cuál es el sentido de lo que se está haciendo.

El equipo de este dispositivo trabajó con un enfoque preventivo global, haciendo centro de su accionar la salud y no la enfermedad, y asumiendo la tarea de promover y proteger la salud y el derecho a ella, de prevenir las enfermedades, de diagnosticar y tratar a personas con patologías específicas en forma continuada e integral. Se buscó acompañar y referenciar el paso de los usuarios a través del sistema de salud, en caso de que algún tipo de complejidad técnica mayor a la disponible en el hospital fuera necesaria. La idea del hospital abierto a la comunidad fue en todo momento la misión del equipo. Esto fue respaldado mediante el Programa Remediar en la Farmacia, a través del cual los usuarios fueron informados sobre sus derechos, su salud y los diversos tratamientos.

J. El centro cultural

La creación de un Centro Cultural abierto a la comunidad, en el marco del trabajo de un hospital especializado en salud mental y adicciones, tiene dos fundamentos esenciales. El primero se relaciona con la importancia del trabajo con los diferentes lenguajes expresivos, como las artes visuales, la plástica, la cerámica, el teatro, la música, la danza y la expresión corporal, entre otros, para construir campo simbólico. Se trata de una línea de cuidado fundamental para quienes ponen el padecimiento en el cuerpo, dado que implica trabajar, desde esta perspectiva, con aquello que queda por afuera del campo de la palabra. El segundo, tal vez más relevante, implica romper con la idea del tallerista en el interior de los espacios clínicos, ya que tal concepción muchas veces termina por abonar lógicas manicomiales, en las cuales todo sucede en el interior del servicio o en espacios de control social, y que al final carecen de impacto clínico.

En este sentido, en el hospital distinguimos por un lado los talleres clínicos realizados por el equipo interdisciplinario en el campo de la clínica, que rompen con el setting analítico; y por otro, los talleres artísticos realizados en el Centro Cultural, que no discrimina usuarios del sistema de salud de los no usuarios. Complementando esta última propuesta, se propuso desde el hospital la creación de una juegoteca para albergar a niñas y niños. La idea de base fue que el juego, además de un derecho, es un recurso de una riqueza invalorable para estructurar el pensamiento, crear estrategias de acción y lograr entablar y afianzar vínculos afectivos y sociales enriquecedores.

K. El jardín maternal

El jardín maternal que funciona en el hospital se creó bajo los lineamientos pedagógicos del método Montessori, cuya propuesta busca que los más pequeños puedan desarrollarse en forma integral, libre y con confianza en sí mismos. Fue planificado tras constatar la falta de vacantes para los hijos e hijas de los trabajadores en los jardines llamados guarderías del Ministerio de Salud. Con esta iniciativa, se procuró garantizar el derecho del personal del hospital y de los trabajadores del Ministerio a continuar con su carrera profesional, contando con un servicio de calidad para la educación inicial de sus hijos. Como no daba lo mismo un tipo de institución que otra, se planteó la necesidad de abordar el proyecto desde una determinada pedagogía, desde un determinado lugar de cuidado, teniendo presente la implicancia de la institucionalización temprana de las niñeces, lo costoso que es dejar a los hijos pequeños al cuidado de otros en el tiempo de trabajo.

Partiendo de asumir que las instituciones producen efectos en el campo simbólico y en las posibilidades de desarrollo, se pensó en un espacio adecuado en el que hubiera personal altamente especializado en este sentido. No se trataba de hacer un jardín más, sino de poner en marcha un proyecto distinto capaz de hacer la diferencia. Con esta idea en mente, se implementó una línea de trabajo pedagógico que ya se había puesto en práctica en el Jardín de los Abrazos con las Madres de Plaza de Mayo. La pedagogía que ahí se desarrollaba ponía el foco en la creatividad y en la propuesta del pedagogo Loris Malaguzzi, quien abordaba el ambiente como un espacio educador ligado al cuidado. En 2020, a partir de un nuevo proyecto elaborado según la pedagogía de María Montessori, se comenzó por capacitar a los docentes durante tres meses.

El diseño de cada uno de los ambientes estuvo supervisado y se planteó tomando en cuenta los colores, los objetos, el mobiliario. Cada cosa fue cuidada. No se pensó en un lugar para que las niñeces fueran albergadas sino en un espacio para potenciar la creatividad, la autonomía, el desarrollo, en un ambiente saludable, luminoso, confortable, para que las madres pudieran acudir al lactario a alimentar y en el que se contara con asesoramiento en relación con la nutrición, con el cuidado. Teniendo presente que las instituciones producen filiación simbólica, se procuró en todo momento no perder de vista qué se estaba haciendo específicamente para potenciar de manera saludable esa filiación.

L. Telesalud

El hospital integra, desde 2014, la llamada Red Federal de Infraestructura y Servicios para la Salud del Ministerio de Salud de la Nación-CiberSalud, como referente en materia de salud mental y adicciones para todo el país y la región. Se trata de una política pública que busca generar espacios de teleducación, teleasistencia y telegestión, a través del uso de las tecnologías de comunicación a distancia, para distribuir recursos entre organismos de mayor y menor complejidad. Tiene como objetivo consolidar redes de colaboración, fortalecer el acceso a la salud y optimizar las acciones de gestión, prevención, promoción, asistencia y capacitación de los equipos de salud.

Desde el hospital se buscó fortalecer este espacio de articulación por medio de una Red Federal de Formación en Salud Mental y Consumos Problemáticos. Sus ejes fueron: 1) la teleducación, a través de ciclos de encuentros entre todos los nodos de la red en torno a ejes pertinentes al campo de la salud mental; 2) la teleasistencia, mediante la supervisión clínica disciplinaria e interdisciplinaria asincrónica y sincrónica de casos clínicos complejos; y 3) la telegestión, a través de la supervisión y el asesoramiento interdisciplinario institucional relacionado con el diseño y la implementación de dispositivos, de la transformación de dispositivos existentes, de la articulación intersectorial y mediante otros aspectos relativos a la gestión en salud.

Lo que hoy se llama Telesalud tiene como antecedente la Telemedicina en el Hospital Garrahan, que durante mucho tiempo fue un lugar de referencia en segunda opinión en pediatría. Hacia el año 2014 surgió, como iniciativa de planificación federal, la idea de generar una red con conectividad de alta complejidad a nivel nacional mediante el uso de tótems que se entregaban a lugares de cabecera para que tuvieran conexión con hospitales de todo el país. En ese contexto, desde el hospital se planteó la necesidad de formar parte de esa red. Sin embargo, en principio se alegó que la salud mental no entraba en lo que era considerado de alta complejidad. Tras una serie de reuniones, se realizó una evaluación que resultó en la colocación de dos tótems en la institución. Estos permitieron establecer conexión y armar red con equipos ampliados en los que los profesionales pudieran trabajar con personas que tuvieran experticia en lo que hacía falta para abordar determinados cuadros. Los equipos ampliados permitían poner a disposición los recursos y construir un saber colectivo, pensar qué tratamientos seguir, qué intervenciones realizar, cómo y para qué.

También se generaron espacios de ateneos clínicos, que hicieron posible en una reunión juntar a equipos de diversos puntos del país, entre los cuales se planteaba un caso clínico y se pensaban soluciones desde distintas perspectivas, se discutían las propuestas y se aprendía compartiendo y reflexionando en conjunto. A inicios de 2020, con la pandemia, la Telesalud tuvo un lugar destacado. En ese momento se puso la tecnología a disposición de dar respuestas clínicas a todo el país. Eso fue avanzando y hoy ya existe una legislación que posibilita no solo contar con una segunda opinión dada por un equipo ampliado sino también con una primera, ya que muchas veces se presentan situaciones para cuyo abordaje, en ciertos puntos del país, faltan perfiles, y de este modo es posible dar una respuesta a nivel federal.

M. La línea 0800

La incorporación de una línea 0800 gratuita y de alcance nacional permitió que el hospital funcionara como centro de consultas y orientación para atender a todas las personas que necesitaban asesoramiento sobre temas de salud mental y consumo problemático. En un principio, esta línea se generó como una propuesta vinculada a la estrategia federal para dar cumplimiento a la ley de prevención de suicidios. Sin embargo, se apostó a que fuera una línea capaz de responder a cualquier urgencia subjetiva, que estuviera a disposición tanto de quienes efectivamente estuvieran en situación de urgencia como de sus familiares o acompañantes, docentes e incluso de profesionales que requirieran una opinión por teléfono. Para esto, además de conseguir el 0800 a nivel nacional, de modo tal que se pudiera llamar desde cualquier lugar del país, fue preciso contar con profesionales que brindaran asistencia telefónica.

Esto último requirió de una formación especial, ya que el objetivo no era hacer de esta línea un espacio de consultas rápidas o similar a un call center, sino que tuviese el encuadre de entrevistas telefónicas capaces de contener y de ofrecer una escucha activa con intervención clínica. Y al ser la línea de alcance nacional, lo que se construyó fue una red, cosa que fue posible gracias al compromiso de quienes estaban a cargo de este dispositivo. Esta red se fue armando en el trabajo cotidiano, de modo tal que si llamaba alguien de un lugar alejado, existiera la posibilidad de establecer comunicación con una guardia en ese lugar, para comentar el caso si la presentación requería que alguien fuera a atender, o avisar al centro de salud más próximo para que se acercara algún profesional. Todo esto se basó no solo en la necesidad de dar respuestas ante situaciones de urgencia subjetiva, sino en la voluntad del hospital de sostener una línea permanente de cuidado.