Aunque me fuercen yo nunca voy a decir

que todo tiempo pasado fue mejor

mañana es mejor.

     

Luis Alberto Spinetta

He sido un hombre afortunado; en la vida nada me ha sido fácil.

   

Sigmund Freud

A. Consideraciones para un abordaje situado y presente

En los apartados previos, planteamos una serie de aspectos fundamentales de orden normativo, político-institucional y epistémico, para pensar las presentaciones complejas y los modos de abordarlas. Estos últimos deben leerse en clave de época y situación, es decir, a partir de comprender dónde estamos parados y qué de aquello con lo que nos encontramos hace necesario repensarlos. Siguiendo a Foucault, que tanto aportó en este sentido, es preciso revisar las relaciones de poder en las que se inscriben los modos de abordaje y en una segunda instancia, a raíz de esta lectura, pensar qué respuestas se pueden dar, especialmente en el marco de las instituciones públicas de salud. Las prácticas de intervención en este marco son interpeladas de forma cotidiana por diversas expresiones de la desigualdad y del malestar en tanto padecimiento. Por ello, la centralidad del Estado es clave en tanto garante de la solidaridad y de la integración social.

Los modelos clásicos expuestos –que perviven en las prácticas cotidianas pese a los esfuerzos por trascenderlos– resultan limitados o iatrogénicos. La legislación vigente ha marcado un escenario para pensar la salud mental en general y las presentaciones complejas en particular, dado que reconoce que son procesos determinados por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos. En tanto los consumos se inscriben en el campo de la salud, según el marco normativo, la inclusión de estos padecimientos en las políticas públicas y su atención en los servicios de salud constituyen un aspecto central a la hora de concebir una propuesta actual de intervención en consumo problemático. Este sería el contexto normativo y político-institucional. En cuanto al modo de abordaje, como hemos procurado esclarecer a lo largo de este libro, las presentaciones actuales revelan la urgencia de intervenir según las necesidades, entendiendo al otro como sujeto activo, responsable de sus prácticas, capaz de preguntarse qué le pasa con su consumo.

Cada época produce sus marcas que corresponden a la categoría de lo actual. En cada época las condiciones políticas, culturales y económicas tienen su particularidad y determinan la existencia que en ella desplegamos. Los escenarios actuales están atravesados por tiempos instantáneos, de actualidad permanente, que instalan la ilusión de tiempo real sin mediación del intervalo, de la pausa, de la contemplación o la duda, en pos de una promesa de satisfacción inmediata. Nos obnubila una imagen del mundo como flujo continuo del presente. Esta cultura de la instantaneidad tiene su correlato en un mercado mundial en el que todo, incluso la subjetividad, puede convertirse en mercancía, en el que los puntos de anclaje que orientan las experiencias de individuación se pierden de vista. A su vez, la vulnerabilidad social deja a los sujetos a merced del mundo pulsional. No en vano insistimos en la necesidad de comprender la particularidad de este momento histórico, en el que el mercado regula la cultura vaciando los puntos de referencia tradicionales que sostienen a una comunidad: esto produce efectos en las subjetividades, hace que emerjan nuevas presentaciones de padecimiento subjetivo como los consumos problemáticos.

Isidoro Berenstein nos aporta un significado de alteridad que resulta útil para pensar estos temas. Según el autor, alteridad y alteración derivan de alter, es decir, del otro entre dos otros.^[1] Esto es: cada cual es el otro entre dos personas. La alteridad del otro no depende de una cualidad que se distingue del yo. Para Lévinas, el punto de partida del pensamiento filosófico no es el conocimiento sino el reconocimiento, ya que es a través de los otros como me veo a mí mismo.^[2] Desde nuestra perspectiva, vincularse implica hacer algo con la alteración que las presencias producen. No existen los sujetos por un lado y el vínculo por otro, no hay sujetos posicionados por fuera del vínculo. El proceso de individuación se produce en el vínculo, no por fuera de él. Esto significa que el sujeto es constituido en el vínculo a la vez que es destituido en él. Nuestra propuesta es pensar lo vincular desde la lógica de lo que está “entre”: ese espacio que deja indecidible qué es del otro y qué es propio, cuál es el adentro del uno y el afuera del otro.

Para Berenstein se trata de la construcción de un puente entre dos lugares ajenos, extranjeros, de un espacio que permitirá no solo transitar de uno a otro, sino que introducirá una modificación en un lugar y en el otro. En todo vínculo habría una cierta dosis de reconocimiento, de conocimiento y de desconocimiento. Aun cuando haya cierta estabilidad en las relaciones más significativas, esto no las convierte en certezas sino en plausibles de ser interrogadas, vueltas a pensar. La identidad se trama en ese ir y venir, y no hay identidad sin diferencia, sin conflicto. Lo vincular no admite la representación del otro, ni al otro como representación. Llegados a este punto, es importante señalar que desde esta perspectiva epistémica no aceptamos “ser adicto” como identidad. La certeza invalida el trabajo vincular. La constitución de la subjetividad, los procesos que la transforman, están atravesados por la cultura y se dan en relación con un otro sociohistórico. La subjetividad se inscribe en los modos históricos de producción, el entramado social define las posiciones y nos pone en relación con una dimensión política subjetivante.

B. Hacia un abordaje vincular de las presentaciones complejas^[3]

Hay acciones minúsculas prometidas a un incalculable porvenir.

     

María Zambrano

Los modelos sistematizados por Nowlis, revisados anteriormente, sugieren entender los consumos desde una representación estereotipada del sujeto como adicto. Nuestra propuesta es comprender los montajes de los consumos como presentaciones de un padecimiento subjetivo, no como representación. Esto implica cierto efecto de distanciamiento, desustancializar la mirada para ubicar el valor o función enigmática que ocupa esta operatoria en la problemática subjetiva: localizar en la singularidad de cada individuo, a qué otra satisfacción paradójica responde ese intento de respuesta, solución o recurso para anestesiar el dolor. Esto implica asumir que se trata, como propone Sylvie Le Poulichet,^[4] de cierta cancelación tóxica del dolor. Se conforma así un dispositivo paradójico de autoconservación, a partir de un repliegue narcisista. No es una operatoria estructural sino económica, al margen del lenguaje, para conseguir la homeostasis. Lo que resulta insoportable en el campo simbólico se aloja en el cuerpo, más allá del deterioro físico o del empobrecimiento psíquico que esto produzca. Es una protección en contra de una serie de amenazas –acontecimientos, pensamientos– que promueven una devastación psíquica mayor.

Corea y Lewkowicz hablan de “la ley de la manada”, haciendo referencia a un pasaje del film “La era del hielo”.^[5] Sugieren que, cuando el mundo está bajo amenaza, nos cuidamos entre todos. Se trata de una decisión subjetiva –no de un designio u orden natural–. La dimensión del cuidado incluye el reconocimiento del otro, la construcción del otro y el “entre”. Los cuidados serían las operaciones en las que se sostiene la decisión de integrar la manada. No obstante, los mutuos cuidados no son recíprocos ni suponen una semejanza entre los miembros de la manada. Qué es lo que se cuida, a quién se cuida, quién cuida y cómo lo hace son operaciones que se implementan en función de las circunstancias, y dependen de decisiones situacionales precisas y no de mandatos o saberes. Ante el padecimiento subjetivo y las presentaciones complejas, es indispensable que las intervenciones apunten a esta línea de cuidado, a la construcción del otro que no se da en ningún otro lugar que en el “entre”. Si estamos de acuerdo en que lo tóxico no es la droga, dejar de consumir no es el objetivo general del tratamiento ni la condición para su inicio o suspensión. Lo central es la singularidad –entendida como plural– del sujeto.

El abstencionismo y la prohibición son medidas precarias desde el punto de vista clínico, promueven el miedo y la inseguridad, tanto en lo relativo a la libertad como a la salud. En general, cuando un paciente que ha seguido un tratamiento con una estrategia abstencionista es dado de alta, las llamadas “recaídas” o vueltas al consumo son recurrentes. La idea misma de “recaída” está ligada a la concepción abstencionista. El acento está puesto en la sustancia que se prohíbe, y la recaída es una falla o transgresión a la prohibición. Pero si en lugar de hablar de recaídas ante una cura o de abstinencia permanente apelamos al consumo responsable, a la regulación, se trabaja con una concepción integral del sujeto y de la problemática. Orientarse por la regulación del consumo y no por la abstinencia es, en principio, un avance. No obstante, para realmente pensar aportes para una propuesta actual es necesario ir más allá. La cuestión crucial es dejar de hablar de la sustancia y dar centralidad al padecimiento subjetivo que está en juego.

En contraposición al abstencionismo, y en línea con la estrategia de reducción de riesgos y daños, nuestra propuesta apela a las estrategias de umbral mínimo de requerimientos, cuyo elemento clave es la no exigencia de abstinencia. Es más, si enfatizamos el padecimiento subjetivo, la intervención va más allá del abstencionismo e incluso de la regulación del consumo. La línea de cuidado que proponemos tiene que ver con el lugar enigmático que ocupa la sustancia, con la construcción de síntoma y con las intervenciones capaces de conmover algo de la posición subjetiva. La salud entendida como construcción social está atravesada, insistimos, por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, psicológicos y biológicos, cuyo mejoramiento implica el compromiso de toda la sociedad para su concreción como derecho. Si entendemos al sujeto como histórico y social, aceptando que lo social produce subjetividad, es preciso complejizar los modos de abordaje, pensando la singularidad psicosocial y cultural en el marco de lo plural. Solo de este modo es posible ofrecer intervenciones adecuadas a las necesidades del sujeto desde la complejidad que la problemática requiere.

Por todo esto es importante ampliar la oferta de atención y sus posibilidades, establecer objetivos múltiples, intermedios, adaptar las intervenciones a la heterogeneidad de los sujetos y a sus trayectorias singulares. Lo fundamental es dar lugar a una relación flexible entre el equipo tratante y el usuario, y apelar a la herramienta que entraña la demanda. A menudo se dice que en este tipo de presentaciones “no hay demanda de tratamiento”. Sin embargo, lo clave es que la intervención clínica apunte a la construcción de la demanda, y a un proyecto terapéutico singular. Se trata de dirigir las propuestas a sujetos que se orientan por su singularidad y hacia su autonomía. Ir más allá de la regulación del consumo implica abordarlo como un movimiento en la posición subjetiva del paciente, como resultado de un efecto clínico. Lo que ha de buscarse es que, paulatinamente, el paciente sea capaz de tomar decisiones respecto de su consumo, que este pierda su carácter compulsivo.

La abstinencia es un imperativo tan elevado que se vuelve imposible de alcanzar, lo que obstaculiza cualquier movimiento en la posición subjetiva. El trabajo clínico que aquí proponemos apunta a que ciertos cambios subjetivos permitan un manejo del consumo. Descorrer la problemática de consumo a trabajar es clínicamente más eficaz que adoptar la abstinencia como mandato. Es primordial quitar a la droga del centro, sacarla del lugar de fetiche en el que suele ser ubicada. Desde nuestra perspectiva, el consumo, más allá de que sea abundante o escaso, no es un criterio de internación. Esta se pauta a partir de una evaluación que considera diversos aspectos y criterios, tomando en cuenta que lo que está en juego es la reconstrucción subjetiva. Por otro lado, no todo consumo es problemático. De hecho, regular el consumo implica que, en algún punto, este deje de ser problemático. Reiteramos que la regulación es un avance, pero consideramos necesario superarla para dejar efectivamente de hacer eje en la sustancia.

C. Pensar desde lo vincular

En los fundamentos de esta propuesta está la reducción de riesgos y daños como estrategia, regular para llegar a un consumo responsable. Pero no se trata de hacer prescripciones desde la conducta, sino de apelar al resultado de una intervención clínica. Es decir, no hay una lista de comportamientos que el sujeto debe adoptar, sino una relación con la sustancia que se busca transformar. La reducción de riesgos y daños apela a una estrategia preventivo-asistencial pero no es en sí una propuesta clínica. Desde nuestro punto de vista, es uno de los elementos que la componen. De modo que para pensar la clínica, si bien tomamos algunas concepciones de esta estrategia, destacamos sobre todo el padecimiento subjetivo en juego como línea de cuidado.

Pensar la clínica implica comprender también el abordaje interdisciplinario, en el sentido de que una disciplina no responde sola a un cierto padecimiento. Esto ha quedado establecido, de hecho, en el nuevo marco normativo. Este tipo de abordaje incluye áreas como la psicología, la psiquiatría, el trabajo social, la enfermería, la terapia ocupacional, la musicoterapia y otros campos pertinentes. Asimismo, el abordaje ante el complejo campo de la salud mental debe ser intersectorial. Por ejemplo, un dispositivo puede involucrar el acompañamiento terapéutico, la internación domiciliaria, la asistencia jurídica, una estrategia para revincular al sujeto con el trabajo o con la escolaridad a fin de terminarla, etcétera. En cada dispositivo se ponen en juego diversos sectores. Desde esta perspectiva, la clínica es concebida como una instancia de construcción de preguntas capaces de crear nuevos dispositivos para dar respuesta. Implica repensarnos e inventar dispositivos que movilicen la posición subjetiva, que construyan nuevos sentidos y resignifiquen los espacios.

Pensar desde lo vincular, desde el espacio entre, desde la lógica de la alteridad y la diferencia, implica un giro teórico y técnico que nos obliga a revisar, a volver sobre las propias prácticas y a incorporar la alteridad, el efecto de presencia y las discontinuidades. Asimismo, demanda un análisis de las transformaciones en las subjetividades actuales. La propuesta es generar experiencias que hagan posible la novedad de fundar con otros espacios que habiliten y se opongan a lo que desubjetiviza. Se trata de lograr un posicionamiento subjetivo capaz de generar producciones simbólicas vinculantes. En un mundo incierto, la propuesta es construir manada con el otro para poder cuidarnos entre todos, y generar las condiciones para habitar los vínculos.

En suma, concebir una propuesta desde lo vincular implica desustancializar las intervenciones, acentuar la idea de presentaciones complejas como superadora de la misma idea de consumo problemático. Proponemos, entonces, dejar de hablar de consumos problemáticos. La noción de presentaciones para pensar estos montajes hace énfasis en el padecimiento subjetivo, y el hecho de que estas sean complejas incluye en su entramado la dimensión vincular y el pensamiento en clave de época. Se trata de dar inicio a nuevos recorridos, de salir de la comodidad de lo sabido, revisitando las significaciones y, sobre todo, volviendo la mirada hacia el otro.

A continuación, presentamos la experiencia de transformación llevada a cabo en el Hospital Nacional en Red “Licenciada Laura Bonaparte” Especializado en Salud Mental y Adicciones (anteriormente llamado CENARESO), en respuesta a las demandas actuales que nos desafían a encontrar modos de abordaje más eficaces. Dicha experiencia parte de una lectura de la complejidad del campo de la salud mental y de los consumos problemáticos en clave de época, en el marco de las líneas planteadas por el Ministerio de Salud de la Nación, cuyos ejes centrales son la equidad, la accesibilidad, la disponibilidad y la calidad. Es parte de un conjunto de acciones orientadas a modificar el modelo de abordaje institucional de las personas con padecimientos relacionados con la salud mental y las problemáticas complejas. Su punto de apoyo es el marco normativo vigente, trasladado a los dispositivos clínicos con ánimo de generar recursos más abiertos, no censuradores, interdisciplinarios y político-institucionales, y de concebir la intervención clínica como un lugar de encuentro.