A. Los antiguos modelos de intervención

Si prácticas mayoritarias conforman escuelas y modelos de aplicación, clínicas menores desaprenden lo establecido y se declaran inaplicables.

    

Marcelo Percia

La normativa referida al comienzo impactó fuertemente en la modalidad de abordaje de la salud mental y las adicciones. Estableció un cambio de paradigma respecto de la “lógica del encierro” propia de los modelos vigentes, cuya estrategia abstencionista resultaba anacrónica y mostraba no solo su ineficacia sino resultados iatrogénicos. Dichos modelos fueron sistematizados por la psicóloga norteamericana Helen Nowlis en su libro La verdad sobre la droga, de 1975. La autora recoge y describe allí cuatro modelos –el ético jurídico, el médico sanitario, el psicosocial y el sociocultural–, en los que sitúa tres elementos, en sus términos: el lugar del sujeto, el de la sustancia y el del entorno. Toma la noción de modelo como esquema sintético que ordena los elementos de la realidad y la visión del mundo. Este orden determina la concepción que se tiene de las cosas, en este caso del consumo de sustancias, de la sustancia misma o de la problemática adictiva.^[2]

Al reflexionar sobre nuestras prácticas clínicas e institucionales, no debemos perder de vista que están atravesadas por modelos de intervención construidos en otros contextos normativos y político-institucionales, que suponen y reproducen representaciones sociales sobre las sustancias psicoactivas, el consumo y los consumidores. De hecho, que los consumos sean un problema es una construcción social eminentemente moderna. En toda la historia de la humanidad ha habido consumo de sustancias psicoactivas vinculadas a procesos culturales, a actividades religiosas. Pero en el siglo pasado empezó a instalarse el tema del consumo de sustancias como una problemática social, dando cuenta de una concepción moral del asunto. Desde entonces, la droga se situó como causal de males sociales y se generaron ciertos estereotipos segregativos que estigmatizan y la vinculan con la enfermedad y la desviación.

Este libro parte de preguntarse “qué puede un hospital”, y esto implica observar y de-construir las propias prácticas, teniendo en cuenta sus operaciones y procedimientos epistémicos y políticos. Con este objetivo, nos detendremos en la tipología de modelos desarrollada por Nowlis, pues puede ser una guía para lo que nos interesa revisar. Si bien los modelos que ella plantea han sido superados desde el punto de vista teórico-clínico, sobre todo a partir de la implementación de la nueva normativa, muchos de sus rasgos fundamentales siguen siendo observados en los servicios asistenciales y en las prácticas de la actualidad. De ahí la importancia de repasarlos aunque sea de manera general.

1. El modelo ético-jurídico

Este es cronológicamente el primer modelo preventivo asistencial y constituye, en este sentido, la primera aproximación moderna al tratamiento en la materia. Aquí el eje de análisis está puesto en la sustancia psicoactiva, concebida como un fetiche maldito. Las drogas son lo que causa todos los males individuales y sociales, una especie de flagelo ligado a la delincuencia y al vicio. La consecuencia de poner el foco en las sustancias es que el sujeto pasa a ser un actor secundario, un objeto dominado por dichas sustancias. No obstante, el énfasis que se pone en las sustancias no es homogéneo. Como se trata de un modelo principalmente jurídico, su consideración de las sustancias está determinada por el criterio de legalidad, por eso resulta primordialmente punitivo. Hay sustancias lícitas e ilícitas, y estas últimas constituyen lo que se concibe como “el problema de la droga”.

Según esta concepción, el consumidor de drogas ilícitas viola la ley y se convierte en un trasgresor. La dimensión contextual queda reducida a la dimensión normativa y el encuadre se organiza a partir de la clasificación entre personas normales y desviadas. La categoría epistémica que domina es la desviación hacia la anormalidad. Se trata de una valoración moral de las conductas humanas que distingue y prescribe entre los buenos y los malos, entre lo que es correcto y lo que no lo es. Al tratarse de un modelo punitivo, tanto la reducción de las sustancias psicoactivas a partir de la prohibición de su oferta como el cultivo, la elaboración, la distribución, la venta y la penalización del consumidor devienen en estrategias abstencionistas y prohibicionistas. Quien consume es, paradójicamente, a la vez víctima –objeto– de la sustancia y culpable, en tanto violenta una norma establecida.

2. El modelo médico-sanitario

Este modelo surge a mediados del pasado siglo, y es una especie de derivación del esquema preventivo-asistencial ligado a las enfermedades infecto-contagiosas. Se trata de una mirada médico-epidemiológica que lee los consumos problemáticos en clave de enfermedad. El consumidor de drogas es concebido como un enfermo, no como un transgresor o un delincuente. Al igual que sucede con el modelo ético-jurídico, el eje del análisis recae aquí en la sustancia, no en el sujeto. Sin embargo, la causa del fenómeno no es pensada bajo un criterio normativo, sino en relación con su toxicidad o su potencial adictivo, es decir, respecto de sus efectos clínicos. Cabe destacar que dichos efectos siempre son leídos negativamente. La distinción entre sustancias psicoactivas lícitas e ilícitas no es relevante para esta concepción, de modo que el alcohol, el tabaco y los medicamentos en general forman parte de lo que se construye como problema.

El consumo de sustancias es considerado la causa de la dependencia, y no se hace ninguna distinción entre consumo simple y consumo problemático. La estrategia apunta a la reducción de la demanda mediante la prevención específica, evitando el consumo de sustancias tanto lícitas como ilícitas, y privilegiando la abstinencia como condición. Los dispositivos de prevención consisten en campañas sobre los efectos nocivos de la sustancia, así como en programas educativos de prevención que, a través de charlas de expertos, brindan información sobre el daño personal y social que provoca el hecho de depender. Como se piensa que “el problema es la droga” y su consumo, se aplica el mismo tratamiento para todo el mundo. Se excluye la dimensión subjetiva. En definitiva, el sujeto cumple un papel pasivo y no se explora la relación singular que mantiene con las sustancias.

Este modelo explicita un posicionamiento político-epistémico que presupone un saber con cierto poder sobre otros. La consideración del contexto en el análisis pone el foco en el tipo de actores, es decir, el entorno se lee en los mismos términos que se leen las enfermedades infectocontagiosas: población de riesgo, contagio, contaminación. De esta manera, la estrategia de salud pública es asimilada a instancias de control y de disciplinamiento social. Como lo que se pretende es evitar el consumo de la sustancia, entendida como causa de males individuales y sociales, la estrategia es abstencionista. No obstante, la abstinencia no es aquí una solución normativa sino de comunicación, fundamentalmente a partir de campañas publicitarias acerca de los “daños”. Este modelo tiene una alta representación social, y está sostenido por los medios de comunicación y por los sectores hegemónicos que tienen intereses creados al promoverlo.

Asimismo, en los discursos y en las prácticas de los equipos de salud no es infrecuente detectar la presencia de este modelo. Es habitual, por ejemplo, solicitar internación en comunidades terapéuticas o lugares cerrados para tratar adicciones. La pregnancia en el imaginario social lleva a colegas a sostener intervenciones en las que lo común es el consumo. Esto se observa claramente cuando se utiliza el “confronto”, cuando se trabaja con grupos de referentes pares o cuando se habla de que alguien “tuvo una recaída”, “no tiene conciencia de su enfermedad” o “no tiene adherencia al tratamiento”, etcétera. Como decía Bourdieu, “la enajenación cultural excluye la conciencia de la enajenación”. La pregnancia de estos modelos produce cierta naturalización de algo que nada tiene de natural.

3. El modelo psicosocial

Este modelo, que surge en los años ochenta, invierte la forma de comprender la interrelación entre el sujeto y la sustancia. Se concentra sobre todo en el sujeto, más precisamente en el vínculo que este establece con la sustancia. De modo que el sujeto se convierte en el protagonista del análisis. La condición lícita o ilícita, el estatus farmacológico de las sustancias son asuntos importantes pero secundarios. Como consecuencia de esta modificación en el análisis, de la sustancia al sujeto, surgen nuevos modos de decir y se distingue, por ejemplo, el uso del abuso de sustancias psicoactivas. Esto permite introducir una diferencia entre consumo problemático y no problemático.

En este marco epistémico y político, el consumidor problemático tiene estatuto de enfermo, pero la genealogía del consumo no se explica como una consecuencia del contacto del sujeto con las sustancias, sino como el síntoma de un malestar previo que el sujeto tiene con su medio social –familia, entorno, grupo de pertenencia, etcétera–. La adicción es pensada como la manifestación de un trastorno psíquico que requiere de una intervención en el campo de la salud mental, no reductible a la estrategia abstencionista. Este modelo pone énfasis en el sujeto y, de esta forma, destaca su vínculo con la sustancia, pero no contempla la dimensión social. El sujeto es considerado un enfermo, y la génesis de esta enfermedad es psicológica. La adicción sería un efecto no ya de una sustancia, sino de un trastorno psíquico, lógica que puede tender al psicologismo individualizante.

4. El modelo sociocultural

Este modelo, que también surge en los años ochenta, pone el énfasis en la dimensión macrosocial. Las causas del consumo problemático y no problemático de sustancias psicoactivas son descritas como fenómenos sociales. Las estructuras sociales en el marco de tal o cual época, así como sus factores socioculturales y socioeconómicos, son los recursos, primeros y últimos, que se tienen en consideración. El análisis de las diversas formas de presión, influencia o condicionamiento de lo social sobre el individuo es lo que echa luz sobre el fenómeno. Se sostiene que las drogas funcionan como evasión de la realidad, que son el síntoma de una sociedad en crisis o la manifestación de la imposibilidad de dicha sociedad de ofrecer a los individuos un proyecto existencial.

Este enfoque distingue diferentes umbrales en el consumo de sustancias, y admite la existencia de usos heterogéneos de productos múltiples. Alain Ehrenberg, director del Centro de Investigación «Psicotrópicos, Salud Mental, Sociedad», plantea que las drogas configuran un universo mal conocido, que se trata del reparto cultural de las sustancias que acepta y legaliza algunas –como el alcohol, los medicamentos y el tabaco–, y segrega e ilegaliza otras, de modo que configura un imaginario de decadencia y degradación ligado a aquellas a las que la referencia social les otorga la exclusividad de la denominación “droga”. El reparto cultural de las sustancias determinaría que las imágenes de descomposición social y negatividad recaigan en las consideradas drogas ilícitas, según la coyuntura histórica.

Sin duda, el modelo psicosocial y el sociocultural plantean aspectos importantes para pensar el campo de los consumos problemáticos. Sin embargo, ambos dejan por fuera cuestiones sumamente importantes. Por un lado, el modelo psicosocial queda enmarcado en lo microsocial, en el pequeño entorno del sujeto, y considera que las adicciones son una enfermedad. Por otro, el modelo sociocultural plantea lo macro del problema, pero anula la singularidad.

B. La estrategia abstencionista-prohibicionista y la de reducción de riesgos y daños

Los modelos antes descritos orientan las acciones. Al hacerlo, responden a la conceptualización de sujeto que está en juego en una intervención, a cómo se entiende su vinculación con la dimensión sociohistórica, al modo en que se aborda el consumo y la sustancia. Para tratar estas cuestiones, los modelos se enlazan con dos estrategias de intervención que se disputan el terreno de la prevención y la atención: la estrategia abstencionista-prohibicionista por un lado, y la de reducción de riesgos y daños por el otro.

La estrategia abstencionista-prohibicionista se inspira en los modelos ético-jurídico y médico-sanitario. Pone el énfasis en la sustancia como causa del consumo. En el ámbito asistencial, lograr la abstinencia es la condición de inicio del tratamiento. La supresión del consumo es el punto de partida y el primer objetivo de un tratamiento abstencionista, y la sustancia es un objeto prohibido. Las estrategias preventivas están imbricadas con aquellas con las que se trabaja en la asistencia, y se orientan por los mismos principios. Un ejemplo de esto son las campañas publicitarias de prevención. En su mayoría, ubican a la sustancia como eje central, como una suerte de fetiche, y el sujeto es visto como un títere que se deja manipular pasiva y dócilmente. Las publicidades que afirman que la droga enferma y mata dejan entrever el discurso médico-sanitario. Aquellas que apelan al flagelo como metáfora de la droga suelen explicitar el discurso ético-jurídico, es decir, la droga como un mal, una falla moral, algo ilegal.

Otra estrategia preventiva que funciona en este mismo sentido son las charlas informativas en las que se explicitan los efectos toxicológicos de cada droga, por ejemplo, las excitadoras y depresoras del sistema nervioso central. Como se puede constatar, algunas de estas estrategias terminan por promocionar la sustancia en lugar de la salud. Desde esta perspectiva, una intervención posible es la reducción de la oferta de droga. Al respecto, podemos citar la normativa que prohíbe la venta de alcohol a menores o restringe su horario de comercialización. En otras palabras, son intervenciones que apuntan al objeto. Parten del principio de la sustracción de la sustancia como estrategia crucial de intervención. Este tipo de estrategia se asocia eminentemente con el tratamiento a puertas cerradas, que es lo que caracteriza a las comunidades terapéuticas. Por otro lado, se trata de un mecanismo en el que el sujeto tiene poca participación.

La estrategia abstencionista-prohibicionista se relaciona con el control: se concibe que, si se puede sustraer el objeto, se lo puede controlar; y de ahí deriva la estrategia de mejora. De esta manera, el abordaje en cuestión condiciona a la persona al futuro logro de la abstinencia. Si a lo largo de un tratamiento alguien consume, se plantea la situación como una recaída. En estos términos, la recaída es homologada al concepto de “recidiva”, que designa la reaparición de una enfermedad tiempo después de transcurrido el padecimiento y su cura. En este sentido, una recaída implica pensar linealmente el consumo problemático como una enfermedad. En esta misma lógica, si la cura es la abstinencia, el paciente que vuelve a consumir ha vuelto a enfermarse.

La estrategia de reducción de riesgos y daños, por su parte, surge como alternativa al modelo abstencionista-prohibicionista. Tiene como principal antecedente histórico la creación en 1926 del Comité Rollerston en Inglaterra, que generó estrategias de intervención que consistían en la prescripción de heroína y cocaína como parte del tratamiento para propiciar la desintoxicación progresiva. Esta experiencia sentó las bases para lo que se constituyó en los ochenta en la política pública de “reducción de riesgos socio-sanitarios vinculados al uso de drogas”. Inspirado en este tipo de estrategia, el programa suizo «Droga por droga» administraba la sustancia –en este caso heroína– en buenas condiciones sanitarias, reduciendo los riesgos presentes en el trato con narcotraficantes, en las mezclas con productos tóxicos, en el uso de jeringas no descartables, etcétera. Naturalmente, debe tenerse en cuenta que la aplicación de estas estrategias puede funcionar en un contexto espacio-temporal determinado.

Para la estrategia de reducción de riesgos y daños, dejar de consumir no es una condición de inicio del tratamiento. Por el contrario, este se orienta por el principio de que una persona que consume, y que eventualmente no quiere o no puede dejar de consumir, debe ser ayudada por el profesional a disminuir los riesgos que puedan traer aparejados el consumo. Estos riesgos pueden estar ligados a la salud, como en el caso de la transmisión de enfermedades; pueden ser sociales, por ejemplo cuando se asocia el consumo con la estigmatización y la vulnerabilidad social; o bien legales, en relación con la penalización por la tenencia de estupefacientes. El trabajo de los profesionales de la salud, en consonancia con esta estrategia, apunta a disminuir tales riesgos.

Otra de las características relevantes de esta estrategia es que hace hincapié en el sujeto, que es definido como activo y responsable de sus prácticas. Se trata de un sujeto al que se le abren espacios de escucha y posibilidades, para que pueda preguntarse qué le pasa con su práctica de consumo. En este punto, al considerar que se está ante un sujeto activo y responsable, se asume que debe participar en su tratamiento y por tanto este debe ser accesible. El punto de partida es el hecho de que la persona que consume está en riesgo, que se expone a situaciones sin saber y que es posible ayudarla a esclarecer esto y a cuidarse. En el terreno de la prevención, la reducción de riesgos y daños no se dirige de modo lineal a la producción de un efecto, no se trata de una lucha. Se toma la idea de prevención en tanto promoción: de posibilidades, de sentidos, de transformaciones, de fortalecimiento, de escucha, de activación de recursos y alternativas para la resolución de problemas. En definitiva, se trata de propiciar la construcción de un proyecto vital, entramado contextual y textualmente.

C. El desafío de construir nuevos modos de abordaje

Lo nuevo, lo interesante, es lo actual. Lo actual no es lo que somos, sino más bien lo que devenimos, lo que estamos deviniendo, es decir el Otro, nuestro devenir-otro.

   

Deleuze y Guattari

Los modelos desarrollados resultan insuficientes para abordar la complejidad de las presentaciones actuales, y en muchos casos son iatrogénicos. Por esta razón, ampliar las posibilidades respecto de la oferta de atención, adaptando las intervenciones a la heterogeneidad de los sujetos con presentaciones complejas y a sus trayectorias individuales y vinculares, cobra suma importancia desde nuestra perspectiva. Dar lugar a una relación más flexible entre profesionales y usuarios de sustancias y trabajar con regulaciones es fundamental. La “regulación”, entendida como un movimiento en la posición subjetiva, apunta a que el paciente sea capaz de tomar decisiones relativas a su consumo de manera paulatina, para que este tienda a perder el carácter compulsivo o impulsivo.

Se trata de un objetivo que está íntimamente ligado con el trabajo clínico, a partir del cual se propician ciertos cambios subjetivos. Un tratamiento no puede tener como objetivo dejar de consumir. Consideramos que un avance sería orientarse a la regulación del consumo problemático y de los riesgos que conlleva. Cuando un tratamiento se aborda de este modo, la sustancia comienza a tener un lugar diferente, como corolario de una modificación en el complejo vínculo que mantiene el sujeto con aquella. Y así como dejar de consumir no es una condición para iniciar un tratamiento, tampoco la vuelta al consumo es razón para suspenderlo: lo central desde nuestra perspectiva es la singularidad del sujeto, la posibilidad de construir un lugar de confianza y de alojamiento como puente para trabajar sobre la dinámica vincular, de dejar de poner el acento en la sustancia, de correr la mirada desde los consumos problemáticos hacia las presentaciones complejas. Profundizaremos esta discusión a continuación, en consonancia con la exposición de una propuesta vincular y situada.