Objetivos y metodología de trabajo

Alejandra Barcala, Leandro Luciani Conde, Cecilia Laino, Virginia López Casariego, Celeste Lorenzini, Silvina Czerniecki, María Micaela Bazzano, Marina Pambukdjian, Ana Laura Flores y Laura Poverene

Introducción

El proyecto UBACyT “Los procesos de atención en Salud Mental en la niñez desde la perspectiva de derechos: estudio de las jurisdicciones Ciudad de Buenos Aires, provincia de Tierra del Fuego y provincia de Jujuy”, financiado por la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires, convocatoria 2011 – 2014, tuvo como objetivo analizar los avances y desafíos actuales en la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental (n° 26.657), particularmente en lo referido a los procesos de atención en Salud Mental en la niñez y su articulación con el Sistema de Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes en las tres jurisdicciones mencionadas. En dicho marco de trabajo abordamos los siguientes objetivos específicos:

• Describir y analizar las políticas de Salud Mental y de protección integral de derechos de niñas, niños y adolescentes en las jurisdicciones seleccionadas.
• Describir y analizar las legislaciones nacionales y de las jurisdicciones en estudio referentes a Salud Mental y protección integral de derechos de niñas, niños y adolescentes.
• Caracterizar y analizar los servicios estatales de atención en Salud Mental destinados a niñas, niños y adolescentes y el grado de adecuación a los criterios de buenas prácticas en Salud Mental que presentan.
• Explorar y analizar las estrategias discursivas implementadas por los trabajadores de la salud acerca de la atención en Salud Mental y del derecho a la salud.

Las preguntas que guiaron la investigación fueron: ¿En qué medida ha sido plasmado el giro dado en los principios jurídicos desde la figura del patronato a la de los derechos del niño, así como en la transformación del paradigma tutelar en el campo de la Salud Mental y su correlato en la legislación específica, en las políticas de Salud Mental, en el diseño institucional de la atención de los problemas de salud mental de las niñas y niños, y en las prácticas concretas de los cuidados que se les brindan? ¿Las transformaciones operadas han favorecido el acceso y la calidad de los servicios de salud, han colaborado a reducir las inequidades y mejorado el problema de la exclusión social en salud, garantizando así los derechos del niño?

Los supuestos previos (De Souza Minayo, 1995) que orientaron el proceso de investigación son los siguientes:

• Las políticas y las legislaciones destinadas a niñez y adolescencia han sido consideradas un avance importante respecto al Sistema de Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, pero existe una tensión entre las lógicas de atención en Salud Mental en la niñez y el paradigma de la garantía de derechos vigente.
• La ausencia de estas modalidades de atención contribuye a la continuidad y reproducción de un modelo asilar manicomial como respuesta al sufrimiento psíquico de los niños y favorece los procesos de medicalización en la niñez.
• La construcción de una interpretación acerca de los modos en que los principios que incorporaron la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño (CIDN) y la Ley Nacional de Salud Mental promueven la transformación de las políticas de niñez, las prácticas y los modelos de atención pública destinados a la misma, y facilitará la comprensión de este proceso para alcanzar una articulación más racional entre el marco de los principios jurídicos, las políticas, los planes, los programas y las prácticas, tendiente a aportar al proceso de construcción y consolidación de los sistemas de protección integral de derechos en cada uno de los ámbitos locales.

Diseño metodológico

El estudio se llevó a cabo mediante un diseño descriptivo analítico transversal que aborda su objeto de análisis a través de un estudio de caso, enmarcado en un abordaje de tipo cualitativo (De Sousa Minayo, 2003; Vasilachis, 2007). Toma distintos aspectos del enfoque de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud (Paim, 2000), en particular una de las dimensiones centrales de este modelo, como es el estudio de las desigualdades y barreras en el acceso a la utilización de los servicios. En la delimitación del objeto, este enfoque privilegia la articulación académica interdisciplinaria y la existente entre esa actividad y los decisores de políticas sociales; también, con el objeto de posibilitar la transferencia de los conocimientos producidos en el proceso de investigación, incluye la visión de los actores.

Dada la complejidad de la problemática en estudio, se utilizó el método de investigación en sistemas complejos (García, 1986 y 1989); la elección de esta línea respondió a la necesidad de utilizar una metodología que permitiera estudiar los procesos y múltiples factores (y niveles de análisis) implicados en el problema, y favoreciera la articulación entre ellos. Este método permite la articulación entre las dimensiones políticas, económicas, sociales, institucionales y las prácticas singulares de los actores, en busca de comprender en qué medida éstas determinan procesos de subjetivación en la niñez. En este sentido, se trabajó con los niveles macrocontextual (económico, social, político y normativo­­), de metaprocesos (dimensión institucional) y de procesos básicos (nivel singular en las representaciones y prácticas de los actores sociales institucionales).

En este marco, se utilizó una estructura compleja de matrices de datos (Tabla 1) que permitió analizar y sistematizar la mayor cantidad de relaciones lógico‑metodológicas relevantes que se establecen entre matrices de distinto nivel, y abordar las diferentes dimensiones de la complejidad (Samaja, 1993 y 2004) articulando las prácticas en Salud Mental con el escenario macrocontextual en el que se producen (Stolkiner, 2008).

Tabla 1. Estructura de matrices de datos.

Matriz contextual (nivel supraunitario)	Estado (políticas públicas y legislaciones).
Nivel focal de anclaje (nivel unitario)	Prácticas institucionales (organización y gestión de servicios y programas de atención en Salud Mental).
Matriz de componentes (nivel infraunitario)	Actores sociales (prácticas discursivas de actores estatales efectores de políticas públicas).

El análisis de los diversos niveles con el énfasis en el focal de anclaje –matriz central de datos– adoptado posibilitó el aporte y construcción de conocimientos que intentaran colaborar en la implementación, modificación y mejoras de las prácticas orientadas a favorecer la equidad en salud.

La investigación se centró en un período temporal establecido entre 2010 y 2014, y tuvo como objeto de estudio las transformaciones ocurridas luego de transcurrido el primer quinquenio desde la sanción, en 2005, de la Ley Nacional Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes (n° 26.061), que adecua la normativa nacional a la CIDN, y a partir de la sanción en 2010 de la Ley Nacional de Salud Mental (n° 26.657) y su reglamentación, en 2013.

Se trata de un estudio de casos múltiple (Cea D´Ancona, 2001), compuesto por las jurisdicciones Ciudad de Buenos Aires y provincias de Tierra del Fuego y de Jujuy, que fueron seleccionados intencionalmente según los siguientes criterios:

• Criterio en común: la existencia de legislación específica sobre Protección Integral de Derechos del Niño, es decir, de la Ley n° 114 de la Ciudad de Buenos Aires, la Ley n° 5288 de la provincia de Jujuy y la Ley n° 521 de la provincia de Tierra del Fuego.
• Criterio de diversidad geográfico: las jurisdicciones presentan una marcada heterogeneidad geográfica, ya que responden a diferentes regiones y realidades sociosanitarias del país.

Descripción muestral

Se incluyeron los servicios destinados a niños y adolescentes comprendidos entre 0 y 18 años que se desarrollan en el territorio en los tres niveles de atención: primario, secundario y terciario.

Las dimensiones seleccionadas en función del interés de la investigación, que orientaron el proyecto anticipatorio (Montero, 1999) fueron las siguientes: modelos de políticas sociales y de protección social de la niñez y sus transformaciones; concepciones y valoraciones respecto al derecho a la salud, la atención y cuidados de la Salud Mental infantil; lineamientos, articulaciones, tensiones, conflictos; características de la dinámica sectorial e institucional (vínculos entre los actores); caracterización de programas y servicios: modalidad de acciones, intervenciones, estrategias y prácticas; dimensión territorial de las acciones (georreferenciación de efectores y tecnologías de atención); niveles de cobertura y accesibilidad a los servicios; integralidad e intersectorialidad de las intervenciones; aplicación de criterios de buenas prácticas; capacitación en protección de derechos de los recursos humanos; relación y adecuación o no entre las legislaciones, las políticas y los programas e intervenciones desarrolladas; y las interfaces entre ellas (Tabla 2).

Tabla 2. Dimensiones seleccionadas en función del interés de la investigación.

Estado (políticas de protección integral de derechos en la niñez y legislaciones)	Modelos de políticas sociales y de protección social de la niñez: sus transformaciones. Concepciones y valoraciones respecto al derecho a la salud y la atención y cuidados de la Salud Mental infantil. Lineamientos, articulaciones, tensiones, conflictos.
Instituciones	Características de la dinámica sectorial e institucional (vínculos entre los actores). Caracterización de programas y servicios: modalidad de acciones, intervenciones, estrategias y prácticas. Dimensión territorial de las acciones (georreferenciación de efectores y tecnologías de atención). Niveles de cobertura y accesibilidad a los servicios. Integralidad e intersectorialidad de las intervenciones. Aplicación de criterios de buenas prácticas. Capacitación en protección de derechos de los recursos humanos.
Prácticas discursivas de trabajadores de la Salud Mental, y niñas, niños y familiares.	Conocimiento de la legislación y los derechos. Concepciones y valoraciones respecto de la niñez, prácticas en Salud Mental, protección social y derechos. Identificación de facilitadores y obstáculos de las prácticas. Articulaciones, tensiones y conflictos entre los actores.
Interfaces	Relación y des/adecuación entre las legislaciones, las políticas y los programas e intervenciones desarrolladas.

Fuentes de información y técnicas de recolección de datos

En función del enfoque metodológico delimitado se utilizaron distintos procedimientos según el tipo de información requerida para cada una de las dimensiones analíticas propuestas y de acuerdo a los tres niveles de análisis mencionados. El carácter heterogéneo y complementario de estas fuentes de recolección de datos favoreció el análisis secuencial y dialéctico de la información. Estos datos se recogieron a partir de:

• Estudio documental de campo: legislaciones y políticas, programas, planes y normativas; convenciones, recomendaciones y directrices internacionales, y producción de servicios de Salud Mental.
• Análisis de datos de fuentes secundarias; estadísticas; características generales de la situación social y sanitaria de la niñez.
• Entrevistas a informantes claves según su carácter intencional, dinámico y secuencial (Rodríguez Gómez, Gil Flores y García Jiménez, 1996): actores con responsabilidad político-técnica y legislativa involucrados en la gestión y ejecución de políticas estatales.
• Observación participante: foros, redes de Salud Mental.
• Grupos focales (De Sousa Minayo, 1995): muestreo teórico o intencional.
• Entrevistas en profundidad: semiestructuradas, con una guía o cuestionario abierto con los principales ejes temáticos para cada tipo de informante.

Criterios de selección muestral y características de la muestra

Se utilizó un muestreo no probabilístico intencional. Dicho muestreo fue de carácter individual, holístico y no directivo a informantes seleccionados (Ruiz, 1996), y la cantidad de sujetos se decidió por saturación. Se entrevistó a referentes políticos, directores de Salud Mental, gestores de programas o instituciones y legisladores; profesionales de servicios (psicólogos, médicos psiquiatras, trabajadores sociales, etc.) y otros integrantes de los equipos de Salud Mental (acompañantes terapéuticos, operadores comunitarios, agentes sanitarios, etc.).

Cuestiones éticas

En este estudio, la participación de las personas siguió los principios de igualdad, voluntariedad, anonimato, confidencialidad y seguridad. En todos los casos se explicó al entrevistado los motivos de la investigación y se le solicitó la firma de un consentimiento informado.

Procesamiento de datos recabados

El análisis de los datos cualitativos se realizó siguiendo los enfoques procedimentales (Rodríguez Gómez, Gil Flores y García Jiménez, 1996) que incluyen el desarrollo de tareas de reducción de datos, disposición de datos y extracción-verificación de conclusiones (Huberman y Miles, 1994). Se organizaron temporalmente los materiales, de acuerdo a la seriación de eventos tanto a nivel macro, al trabajar con las políticas, como a nivel micro, al trabajar con las prácticas de intervención.

El análisis de las entrevistas en profundidad y de los grupos focales se centró en el estudio de las estrategias discursivas (Edwards y Potter, 1992; Potter, 1998; Montero, 1999) y retórico-argumentativas (Luciani Conde, 2002) presentes en los corpus delimitados en relación con las categorías analíticas de interés de la investigación y las dimensiones significativas consideradas (De Souza Minayo, 1995).

El procesamiento de los datos cualitativos se llevó a cabo a través del software Atlas Ti para categorizarlos y armar redes conceptuales que permitieron su interpretación.

Se elaboró una guía de pautas para organizar la recolección y análisis de las diversas fuentes, a fin de validar y hacer un control cruzado de las conclusiones obtenidas.

El diseño incluyó como estrategias de integración metodológica (Bericat, 1998) los procedimientos de combinación y de triangulación en cuatro de sus vertientes (Jannesick, 1994): de datos, teórica, de investigadores y de disciplinas.

Bibliografía

Bericat, C. (1998). La integración de los métodos cuantitativo y cualitativo en la investigación social. Barcelona: Ariel.

Cea D´Ancona, M. (2001). “Metodología cuantitativa: estrategias y técnicas de investigación social”, en Síntesis Sociológica, pp. 123-157. Madrid.

De Souza Minayo, M. C. (1995). El desafío del conocimiento. Investigación cualitativa en Salud. Buenos Aires: Lugar.

De Souza Minayo, M. C. (2003). “Ciencia, técnica y arte: el desafío de la investigación social”, en M. C. De Souza Minayo (org.), La investigación social. Teoría, método y creatividad. Buenos Aires: Lugar.

Edwards, D. y J. Potter (1992). Discursive Psychology. London: Sage.

García, R. (1986). “Conceptos básicos para el estudio de los sistemas complejos”, en E. Leff (comp.), Los problemas del crecimiento y la perspectiva ambiental del desarrollo, Buenos Aires: Siglo XXI.

García R. (1989). “Dialéctica de la integración en la investigación interdisciplinaria”. Presentación, IV Jornadas de Atención Primaria de la Salud y I de Medicina Social. Buenos Aires, noviembre.

Huberman, A. y M. Miles (1994). “Data management and analysis methods”, en N. Denzin e Y. Lincoln (ed.) Handbook of qualitative research. London: Sage.

Janesick, V. J. (1994). “The dance of Qualitative research design. Metaphor, methodolatry and meaning”, en N. Denzin e Y. Lincoln (ed.) Handbook of qualitative research. London: Sage.

Luciani Conde, L. (2002). “Metáforas de la salud. Retórica y argumentación en el discurso de la sociedad civil”, en Investigaciones en Psicología, Revista del Instituto Investigaciones de la Facultad de Psicología, año 7, nº 2. Universidad de Buenos Aires.

Montero, M. (1999). Los sonidos del silencio: construcción y destrucción del otro en el discurso político. Caracas: Instituto de Psicología. Univ. Central de Venezuela.

Paim, J. S. (2000). “Redefiniciones posibles en la investigación en sistemas y servicios de salud”, en C. Almeida (ed.), Investigación en sistemas y servicios de salud. Cuadernos para discusión, n° 1. Rio de Janeiro: CIID-FIOCRUZ.

Potter, J. (1998). La representación de la realidad. Discurso, retórica y construcción social. Barcelona: Paidós

Rodríguez Gómez, G., J. Gil Flores y E. García Jiménez (1996). Metodología de la investigación cualitativa. Málaga: Aljibe.

Ruiz, J. (1996). Metodología de la investigación cualitativa. Bilbao: Universidad de Deusto.

Samaja, J. (1993). Epistemología y metodología, elementos para una teoría de la investigación científica. Buenos Aires: Eudeba.

Samaja, J. (2004). Proceso, diseño y proyecto en investigación científica. Buenos Aires: JVE.

Stolkiner, A. (2008). Las dimensiones políticas de la investigación psicológica. Buenos Aires: JVE.

Vasilachis de Gialdino, I. (dir.) (2007). Estrategias de investigación cualitativa. Buenos Aires: Gedisa.