Emiliano Galende

Este libro es expresión clara del surgimiento de una nueva época en la investigación sobre el sufrimiento mental, su comprensión y las nuevas formas de atenderlo. Se trata de comprender el sufrimiento mental, ya no desde una perspectiva médica de “enfermedad”, sino de avanzar hacia el entendimiento de las condiciones sociales, económicas y culturales que actúan en la existencia real del sujeto que lo padece, hacer visible el orden jurídico, legal y político en el cual el Estado ha encuadrado y define a los sujetos que demandan cuidado y atención, y finalmente comprender que el sistema de atención, tanto los Servicios como las prácticas que realizan los profesionales, forman parte determinante de la evolución del trastorno y de las posibilidades de cura y rehabilitación de estos pacientes.

Señalo “nueva época” porque venimos de una historia en la cual la investigación, escasa y metodológicamente parcial, desarrollada por la psiquiatría, se ha basado en una epidemiología dirigida a establecer prevalencia de enfermedades mentales, en general basada en la demanda que llegaba a los Servicios (prevalencia asistida), para demostrar una medida o tasas de formas de trastornos diagnosticados y clasificados por la psiquiatría siguiendo las nosografías aceptadas por la O.M.S. (CIE 10) y en algunos países por clasificaciones más arbitrarias. Suelo denominar estos procedimientos con la sigla DCI (Diagnóstico, Clasificación, Internación), dejando siempre la duda sobre la utilidad de estos datos para los objetivos de la atención y curación de los pacientes. En los últimos años se han realizado estudios de prevalencia en población general, especialmente sobre depresión y esquizofrenia, que igualmente se basan en establecer tasas de prevalencia, pero que, basadas en criterios estadísticos, dejan afuera del conocimiento las condiciones reales de la existencia de los sujetos que muestran sufrimiento mental e ignoran no sólo el papel que juega la sociedad y la cultura en estos trastornos, sino también la incidencia de los sistemas de atención en la evolución del mismo. Curiosamente queda afuera de estos estudios aquello que es esencial al conocimiento del sufrimiento mental, la singularidad de la existencia de los sujetos afectados, sus modos de vida, el imaginario social que desde siempre acompaña a los sufrimientos mentales, la contribución que la disciplina médica mental y los dispositivos de internación manicomial han hecho a este imaginario estigmatizante. Nada de esto puede quedar reflejado en los datos estadísticos, así como siempre es dudoso el diagnóstico y su clasificación ya que, como creo todos sabemos, difiere en los criterios nosográficos de cada especialista, su adhesión a determinada escuela psiquiátrica, con frecuencia la referencia a un autor preferido. Lo cierto es que esta epidemiologia de orientación positivista deja afuera del conocimiento al sujeto en su existencia real y singular, ignorando el trastorno como parte de las condiciones de su existencia. A su vez también quedaban fuera de la investigación la enorme incidencia que el orden jurídico especial de carácter represivo y estigmatizante del Estado, a través de la privación de libertad que implica la internación compulsiva, la atribución de peligrosidad como fundamento para estas internaciones, como los tratamientos sin consentimiento del paciente, en general represivos o dirigidos al control de su voluntad y su conducta. La investigación de las neurociencias en los últimos años, especialmente la neurobiología, dirigida en gran parte al desarrollo de moléculas químicas con capacidad de alterar los procesos neuronales de trasmisión, llevados al terreno de la psiquiatría no hicieron más que reforzar el enfoque biológico de los sufrimientos tratándolos como enfermedades y se continuó aplicando el DCI. Este enfoque resulta falso respecto al trastorno mental, porque si para los mecanismos biológicos, incluido el cerebro, toda causalidad es de carácter universal (ya que el funcionamiento biológico de los órganos, incluyendo el cerebro, es la igualdad o similitud), el comportamiento humano, la existencia y la vida psíquica se caracterizan por la diferencia, son siempre de carácter singular, histórico, dependen de la sociedad y la cultura que habita el paciente.

Son justamente estas tres exclusiones que menciono (las condiciones singulares de la existencia, culturales y sociales; el papel del orden jurídico, las leyes del Estado y la política dirigida a esta población; y la determinación que el mismo tipo de servicios y práctica manicomial hace sobre la evolución del trastorno) las que guían las investigaciones relatadas en este libro. Las diferentes investigaciones toman como objeto de estudio la situación de niños y adolescentes en diferentes jurisdicciones del país, lo cual permite visualizar entre ellas diferencias de tipo cultural y social, respondiendo a la vez a un mismo marco legal y una misma política de carácter global. Tres ejes organizan los trabajos de los autores: en primer lugar la comprensión del niño y adolescente de hoy, hecho visible desde un marco jurídico, nacional e internacional, que han fijado perspectivas de prevención y protección en el marco de la inclusión de los niños y adolescentes en los principios y políticas de derechos humanos. Desde estos principios estudian la estructura de los servicios destinados a la atención y las prácticas de los profesionales. En nuestro país, y en general en los países de América Latina, no ha habido hasta hace poco investigaciones dirigidas a la evaluación del sistema de Salud Mental, y menos aún, referidas a la atención de niños y adolescentes. Gran parte de los estudios que aquí se presentan tienen carácter evaluativo, aun cuando no se planteen una metodología restringida a esto. Más allá del carácter exploratorio y descriptivo con que los autores designan al estudio, además del análisis de la legislación internacional y local, la investigación se dirige y avanza sobre el carácter de la estructura de servicios destinados a la atención de niños, indaga sobre los procesos de atención, suma entrevistas que hacen visibles los juicios y prejuicios de los profesionales, todo lo cual permite evaluar tanto la pertinencia como la funcionalidad de los servicios a la legislación y a la política explicitada, lo cual es esencial para conocer de qué manera y en qué medida este nuevo marco normativo y político impacta y se expresa en las prácticas de los servicios. Aun cuando lógicamente resulta prematuro avanzar hacia una evaluación de resultados de la atención, a partir de los datos de estas investigaciones es posible percibir niveles de eficacia y eficiencia de este reordenamiento de la comprensión del niño y el funcionamiento del sistema de atención.

Algunos comentarios más. Luciani Conde se pregunta al comienzo del libro si se ha acabado la infancia propia de la modernidad, aquella de la familia, la escuela, los ritos del ingreso a la adolescencia y finalmente un ciudadano integrado a la sociedad. Este niño moderno sin duda fue la construcción que hicimos los adultos, imponiendo una evolución que llevara al niño de la inocencia a la educación y a la moral de la sociedad que debía habitar. También las políticas actuales están propuestas por el mundo de los adultos, no ha habido una revolución de los niños, pero sí los niños son ahora incluidos en la revolución de los adultos por los derechos humanos y el respeto de la dignidad personal. En términos de Luciani Conde se trata del pasaje de la subjetividad moderna a un instituyente social más complejo, un nuevo imaginario sobre el niño marcado por lo que Bauman ha considerado como el pasaje del estado sólido moderno al estado líquido de lo posmoderno. Lo cierto es que el niño de hoy está más que nunca en otra época de la modernidad presente y con derechos en el mundo del adulto (pero no todos los niños, como observan varios de los autores del libro: hay excluidos). Esta integración al mundo a través del reconocimiento de derechos humanos y exigencia de protección se corresponde con el pasaje de los Estados nacionales modernos a una era donde domina la política global. El niño de hoy está también globalizado, es un niño cosmopolita. El nuevo marco jurídico instala un compromiso de los Estados con los niños, pero a la vez se trata de visualizar de qué manera, en qué proporción, con qué calidad, este sistema estatal de protección llega a los servicios de Salud Mental para niños y adolescentes, a las prácticas de los profesionales, que son los agentes del Estado comprometidos en su aplicación. Luciani Conde señala muy bien que este cambio apunta a construir un niño nuevo, reconociéndolo como sujeto de derechos e instalando nuevas reglas morales respecto al trato y la relación del adulto con ellos. Este trabajo no ignora que al tomar el niño este estatuto de sujeto con derechos el mercado también reacciona, lo visualiza y trata de avanzar sobre él para construirlo a la vez en sujeto del consumo: está a la vista cómo se ha abierto toda una producción de nuevos objetos, algunos con mucha sofisticación tecnológica, dirigida a conformar este nuevo mercado. El consumo, los que acceden a él y los excluidos, se fue instalando como un nuevo eje de la desigualdad social entre los niños y más aún entre los adolescentes.

Esta cuestión es central en el trabajo de Alejandra Barcala. En este marco se produce la medicalización de la niñez, justamente en relación a uno de los más poderosos actores del mercado: la industria farmacéutica. Las niñas y niños han ingresado en poco tiempo al mercado de medicamentos, especialmente psicotrópicos. Ya no se trata de patologías tradicionales: para este mercado cualquier malestar social que irrumpa entre el niño y la familia, entre el niño y la escuela, abre brechas para que los síntomas del malestar se conviertan en trastornos pasibles de medicar. Barcala se pregunta: “¿qué es hoy un niño integrado socialmente?” Aquella familia nuclear que fue el nido en que crecer (papá, mamá, hermanos, abuelos, tíos, etc.) ya no responde por el desarrollo del niño hasta su vuelo al mundo adulto. El niño es arrojado tempranamente a una sociedad, especialmente en la vida urbana, donde se debaten identidades sexuales polimorfas, familias llamadas ensambladas, donde ya no coinciden los parentescos biológicos, sino los elegidos (por los adultos, no por los niños), donde impactan las imágenes de la violencia en la calle y en el hogar, desamparos tempranos que llevan a muchos niños a buscar sustento económico, cuando son llevados a renunciar al sustento afectivo y emocional. Carencias trágicas en los niños pobres, pero también dolorosas y con consecuencias en los niños ricos. Es probable que el niño que habita hoy las grandes ciudades, especialmente los de sus márgenes, esté más sólo que nunca, el nido ya no se sostiene en el tiempo, obliga a volar rápido: hacia la calle los pobres, en una sociedad que no los espera ni los quiere; al shopping y consumo los más ricos, donde sí son esperados y anhelados. Es aquí donde Barcala nos habla de una mayor vulnerabilidad psicosocial, por pobreza fundamentalmente, pero también por desamparo familiar en sectores económicamente más acomodados. La legislación está, los derechos existen para la ley, pero Barcala se pregunta ¿puede el Estado garantizar el desarrollo seguro del niño? , la ley habla de protección de derechos pero también están las necesidades emocionales y afectivas que brinda la familia. Por esto hay que hacer visible en qué consisten los dispositivos institucionales que reciben a los niños y adolescentes, qué necesidades protegen y atienden, en qué medida son capaces de sustituir las funciones tradicionales de la familia.

Uno de los ejes de este trabajo consiste en señalar que también en este aspecto institucional los niños están presentes en el mundo de los adultos desamparados: institutos de menores, hospitales psiquiátricos y cárceles comparten una misma población de pobres, desamparados sociales, a veces con síntomas mentales patológicos que expresan los daños de esa existencia. El niño de hoy, el pobre pero no sólo el pobre, tiene el riesgo de ser capturado en estos dispositivos de exclusión: violento, impulsivo, rebelde, desconforme, consumidor de paco u otras drogas, como también el que retira la palabra, no habla, se aísla, se niega a compartir la vida con otros, abandona familia y escuela, es diagnosticado. Los síntomas de una existencia densa y sin horizonte son tomados como patologías psíquicas graves, seguramente se le ofrecerá primero medicamentos, si esto no aplaca sus síntomas puede luego ser conducido, como antes lo fueron otros desconformes o negados a la vida en común, a alguna de estas instituciones de encierro. Barcala hace visible las nuevas condiciones de vida, de construcción y desarrollo de la subjetividad del niño de hoy, del mundo social y cultural de su vida, a través de las cuales instala las preguntas esenciales, especialmente aquellas que no están resueltas en la legislación ni en las políticas estatales de protección. La misma tendencia que se observa para adultos: los malestares de la existencia en las condiciones actuales de la vida social y la cultura en procesos de cambio de alta velocidad son primero convertidos en enfermedad y luego atacados sus síntomas con los psicofármacos.

Al responder las investigaciones a diferentes jurisdicciones, que van desde Tierra del Fuego hasta Jujuy, pasando por la Capital, Córdoba y Santa Fe, brindan un panorama amplio de la situación y avance sobre la problemática de la niñez, y las respuestas del sistema de atención en relación al nuevo marco legal de protección y derechos de los niños. Es interesante cómo al replicar en cada estudio las condiciones sociales, desarrollo económico y particularidades culturales de cada región permiten inferir de qué manera y magnitud estas particularidades sociales y culturales se reflejan en los modos de recepción de la nueva legislación. Es decir, si el marco normativo y aun la planificación responden a criterios globales, se trata de señalar cómo se articulan con los rasgos culturales locales, las condiciones económicas y la organización social. Es de interés observar esta relación porque si bien la política, la legislación y los planes tienen carácter nacional, los procesos de atención y los servicios son locales, y deben por su parte ser sensibles y responder a estas diferencias socioculturales. No olvidamos que frente a la atención del sufrimiento mental siempre se trata de la singularidad de cada caso, es decir de cada vida. Obviamente no es igual ser pobre y marginal en la Ciudad de Buenos Aires que en un área rural de Jujuy. Si bien los trabajos no se plantean una investigación comparativa, dejan elementos interesantes para avanzar sobre un estudio de estas características. Por mi parte observo en la lectura de los trabajos cierta tensión, en cada jurisdicción, entre la política de derechos y protección que son globales y las particularidades locales, posiblemente entre el sistema de salud de carácter universal y la comunidad local que, obviamente, es siempre singular. Estos estudios nos dejan un cierto desafío, que seguramente será asumido por algunos de los investigadores de este libro, como el de indagar sobre cuáles son las maneras de articulación entre lo global de los derechos (ligados al concepto de ciudadanía) con lo propio de la cultura local, de manera de comprender, los modos de sentir y pensar de los sujetos frente a la intención de contar con parámetros universales sobre el sufrimiento mental. Se trata del valor que posee una comunidad de elaborar con sus modos propios (míticos, mágicos o científicos) los malestares de la existencia o sus síntomas de sufrimiento, lo cual obliga a los servicios de Salud Mental a aceptar estos modos locales para la participación de la comunidad en los procesos de atención, y para no generar la exclusión de lo propio de la vida en común.

Hacemos notar que por ejemplo uno de los estudios es sobre la provincia Tierra del Fuego, en la cual con una población de 130.000 habitantes, más de 40.000 son menores de 16 años. Población en su mayoría de migrantes internos y uno de los niveles de pobreza de los más bajos del país. Seguramente existen relaciones importantes entre padres migrantes, formados en otros lugares del país, y la necesidad de los jóvenes de desarrollar rasgos culturales locales (la generación de normas que regulen los intercambios sociales es una necesidad imperiosa de cualquier grupo humano de convivencia) para sus intercambios (especialmente respecto a la sexualidad y a la agresión). Sabemos que en estos procesos de adaptación y creación de nuevas reglas culturales los sujetos incrementan tanto la agresividad como el consumo de psicotrópicos. De hecho el estudio muestra cómo el sistema de salud incorporó el tema del consumo de drogas a los cuidados integrales de salud. Sería interesante comparar estas situaciones entre Tierra del Fuego, con estas características y las de Jujuy, con cultura más tradicional y arraigada (tradición de música, coplas, artesanía, mitos, etc.) desde las perspectivas de los servicios y las prácticas profesionales.

Esta inquietud por el problema de la cultura y su valoración por los servicios está presente en el trabajo de Laura Poverene, dirigido a niños inmigrantes, o hijos de inmigrantes bolivianos que viven en la Capital de Buenos Aires. El trabajo muestra cómo, además de la dominancia del hecho migratorio (la tensión entre la cultura de origen y las exigencias de la adaptación a la existencia actual), se confrontan con la estigmatización doble de migración y pobreza. Bajo estas condiciones las observaciones que surgen de la investigación muestran la densidad de la existencia dominada por la tensión entre lo propio de la historia del migrante y la exigencia de la integración social. Este dato no es menor: todos sabemos el desafío que representa para la Salud Mental en el mundo la existencia de más de 700 millones de personas que migran y viven en países lejanos a aquel en que nacieron, en su mayor parte migraciones forzadas. Esta población es, especialmente en EEUU y en Europa, quien más demanda de cuidados y atención por síntomas de sufrimiento mental. Es necesario conocer qué lugar y qué recepción pueden tener los servicios y los profesionales para atender la particularidad del sufrimiento de estas personas. A su situación se suma habitualmente que no tienen, o tienen restringido, el acceso al sistema de salud y Salud Mental. Un logro de esta investigación, a nivel metodológico, es el de conocer a través de los niños mismos y las familias de inmigrantes las vicisitudes de sus malestares, no entrevistando solamente, como es frecuente, a profesionales y cuidadores.

La investigación referida a la provincia de Santa Fe es un ejemplo significativo del proceso que se señala como de transición entre los modos tradicionales de atender la población de niños y adolescentes bajo los criterios jurídicos de tutela y lo nuevo de la perspectiva de los derechos de niños y adolescentes. Describe y analiza rigurosamente la experiencia del PARAMI, un dispositivo que se creó primero en Rosario y luego se replicó en la Ciudad de Santa Fe, respondiendo a los criterios de los “paradores”, utilizados para el alojamiento y control, temporario o prolongado, de adolescentes en situaciones de marginalidad social. Los jueces han hecho frecuentemente uso de este sistema para derivar allí a adolescentes en conflictos menores con la ley, o desamparados. Este programa fue un intento de un grupo profesional muy comprometido con la reforma del sistema de atención, abrieron espacios de consulta, cuidado y acompañamiento, dispositivos de hospital de día y hospital de noche, intervenciones con la comunidad e integración de las familias cuando fue posible. El giro fue pasar de la tutela y el encierro hacia alojamiento y cuidado, respetuoso de la dignidad personal de los adolescentes. El análisis de las investigadoras muestra los obstáculos, especialmente por parte de la justicia, para abandonar la abolida ley de patronato, y, en algunos casos, recurrir a la vieja idea de asociar trastorno mental con peligrosidad. Finalmente el programa se suspendió y los paradores se cerraron, vale citar a Gramsci cuando señalaba estos procesos como lo viejo que no termina de morir y lo nuevo que no termina de nacer. Me parece de mucho interés lo que la investigación muestra como las dificultades de avanzar hacia una política de derechos y protección, como hoy marca la ley y la política, queriendo reformar las tradicionales instituciones de encierro.

El estudio sobre las provincias de Río Negro y Neuquén, con sentido comparativo en sus sistemas de atención y en relación a uno de los ejes de la reforma, entre los que se destacan el cierre de los hospitales psiquiátricos, la atención de tipo asilar y el desarrollo de la alternativa de los cuidados de Salud Mental en los servicios de atención primaria. Sabemos que en el caso de Río Negro, pionera en la reforma en Argentina, este giro fue de algún modo radical, con una firme voluntad y racionalidad de desplazar hacia la comunidad y con la participación de la misma en todos los procesos de atención. Sabemos también que Neuquén fue hace años ejemplo de un sistema de salud racional y amplio que organizó los cuidados de salud en los territorios de vida de los pacientes. Su programa de medicina rural ha sido un ejemplo frecuentemente citado. Sin duda esa experiencia ha influido en la organización de la atención de la Salud Mental. El estudio sobre Neuquén se centra en una experiencia conocida y ejemplar por la continuidad de la misma, tal como el dispositivo “Espacio Arco Iris”. Como muestra la investigación, este dispositivo da cuenta de la posibilidad real de pasar de lo puramente asistencial hacia el principio de cuidados, en prevención y protección de derechos, con participación de las familias y la comunidad. La investigación observa y nos muestra cómo han sido en muchos casos los profesionales quienes resisten abandonar la mirada asistencialista, en la cual se ha asentado (digámoslo porque está sugerido en la investigación), refugiarse en la autoridad y el poder profesional. Ambas provincias han mostrado que, ya con años de continuidad y venciendo diferentes obstáculos, es posible trasladar toda la atención y la rehabilitación al primer nivel de atención, así como la eficacia de los cuidados cuando se logra la participación de la comunidad. Este estudio ayuda a pensar las estrategias posibles para asumir el desafío que se presenta frente a los dos objetivos centrales de los procesos de reforma de la atención: la desinstitucionalización y el cierre de los hospitales psiquiátricos de carácter manicomial; simultáneamente, construir la alternativa de trasladar toda la atención y los cuidados a los servicios del primer nivel de atención y hospitales generales. Estas experiencias que muestra el estudio señalan claramente que el futuro de la reforma depende de que seamos capaces de responder a la demanda de atención del sufrimiento mental de la población, con métodos racionales y humanos, respetuosos de la dignidad y los derechos de las personas, en los servicios de atención primaria y hospitales generales, la efectividad y la eficacia de esta atención es condición básica para lograr el cierre definitivo de la internación manicomial.

Vale señalar al lector que está frente a un libro que lo llevará a recorrer, mediante una exploración metodológicamente rigurosa e intelectualmente lucida en sus conclusiones, la situación del sistema de atención del sufrimiento mental, focalizado en la atención de niños y adolescentes, de diferentes territorios del país, a la vez que percibirá las distintas estaciones en que los obstáculos detectados por los investigadores seguramente lo ayudarán y ayudarán a todos los que hemos comprometido nuestra voluntad con llevar dignidad a las personas con sufrimiento mental, a reconocerlas como sujetos de pleno derecho y ayudarlas a que puedan ejercerlo, bajándonos de la autoridad y el poder de nuestras profesiones, abriendo las puertas a esta nueva experiencia social y cultural del sufrimiento mental, que se propone retornar al terreno de lo humano lo que la política manicomial había excluido.

Mayo de 2015