Alejandra Barcala, Leandro Luciani Conde, Celeste Lorenzini, Virginia López Casariego, Cecilia Laino, Silvina Czerniecki y Marina Pambukdjian
Introducción
En el presente capítulo se describen y analizan las políticas de Salud Mental de la provincia de Jujuy y se caracterizan las respuestas institucionales del sistema sanitario en materia de Salud Mental infantil y su articulación con el Sistema de Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes. La investigación se realizó en el marco del proyecto UBACyT “Procesos de atención en Salud Mental en la niñez desde la perspectiva de derechos: estudio de las jurisdicciones Ciudad de Buenos Aires, provincia de Tierra del Fuego y provincia de Jujuy. Metodología de la investigación” ya descrito. El trabajo de campo se realizó en el período 2013-2014 de acuerdo a las pautas descritas en el capítulo “El proyecto de investigación desarrollado. Objetivos y metodología de trabajo”.
En este caso, se partió del análisis de las estrategias discursivas implementadas por los trabajadores de la salud acerca de los cuidados en Salud Mental y del derecho a la salud, con enfoque en las marchas y contramarchas –o fortalezas y debilidades– en la aplicación desde la perspectiva de derechos. Como fuentes de información primaria se entrevistaron 13 personas (un grupo focal y siete entrevistas individuales) que se desempeñaban en programas o instituciones pertenecientes al Ministerio de Salud del Gobierno de la Provincia de Jujuy –Programa de Salud Integral en la Adolescencia de la Dirección de Maternidad e Infancia, Coordinación Provincial de Salud Mental, Secretaría de Planificación en Políticas y Regulación Sanitaria, Hospital Maimará (departamento Tilcara)–, en el Centro de Asistencia Integral a la Niñez, Adolescencia y Familia (CAINAF) Barrio Chijra (San Salvador de Jujuy); en la Secretaría de Niñez Adolescencia y Familia, Ministerio de Desarrollo Social del Gobierno de Jujuy; en el Centro Educativo Terapéutico, Fundación IDEAS, y participantes de la Asociación Jujeña de Familiares con Esquizofrenia (AJUPEF).
Acercamiento al contexto sociosanitario
La provincia de Jujuy –ubicada en el noroeste de la República Argentina, en el límite con Chile y Bolivia– posee zonas con marcadas diferencias geográficas y de biodiversidad, y un acervo cultural de inconmensurable riqueza que se evidencia en las múltiples comunidades que sostienen prácticas ancestrales vinculadas tanto a la reproducción biológica como a la reproducción simbólico-cultural.
La presencia significativa de pueblos indígenas de distintas etnias y de población migrante propone una mirada respetuosa de la interculturalidad en el marco del enfoque de derechos humanos.
De acuerdo a los datos proporcionados por el Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas de 2010, la provincia tiene 673.307 habitantes, concentrados principalmente en los departamentos de Dr. Manuel Belgrano (donde se encuentra la capital de la provincia, San Salvador de Jujuy), El Carmen, Ledesma, Palpalá y Yavi. El 8% de los habitantes se reconoce como indígena o descendiente de pueblos originarios, en tanto que el 4% representa a los migrantes. El 29,1% de la población tiene menos de 15 años, el 11%, entre 15 y 19 años y el 5,9%,, más de 60 años.
Respecto al acceso a servicios de salud, según este Censo, el 42% de sus habitantes cuenta con obra social (lo cual también nos habla de empleo formal de los adultos) y el 45% tiene acceso únicamente al sistema público estatal de salud. Según datos de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación, en 2013 la tasa de mortalidad infantil fue de 11,8/mil, superior a la media nacional de 10,8/mil para el mismo período. Y de acuerdo a lo informado por la Organización Mundial de la Salud, en 2009 la inversión del gasto en salud sobre el total de la provincia fue de un 15,75%, en tanto que la inversión en Salud Mental alcanzó el 2% del presupuesto total de salud.
El sistema de servicios de salud provincial
Aunque cuentan con características propias, los servicios de salud de Jujuy conforman la trama y los entrecruzamientos propios del sistema de servicios de salud de nuestro país, con sectores: público, privado y de las obras sociales. Dentro de este contexto, la investigación se centró en los servicios de salud públicos provinciales, cuya rectoría está a cargo del Ministerio de Salud. En su estructura, éste cuenta con las secretarias de Planificación en Políticas y Regulación Sanitaria, de Coordinación de Atención de la Salud y de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias; cada una de ellas, a su vez, coordina direcciones, coordinaciones, departamentos y programas provinciales y municipales y su articulación con los programas nacionales.
El sistema público de salud se organiza en zonas sanitarias (Zona 1: Centro; Zona 2: Valles; Zona 3a: Ramal 1; Zona 3b: Ramal 2; Zona 4: Quebrada y Zona 5: Puna), cada una cuenta con uno o más hospitales generales cabecera de área programática que tienen a cargo una extensa red de Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS), postas sanitarias y Centros de Integración Comunitaria (CICs). Es decir que el sistema de salud presenta una delimitación geográfica, administrativa, organizacional y de responsabilidad sanitaria con efectores distribuidos en los territorios que reduce la brecha vinculada a la accesibilidad geográfica, dada la estrategia de atención primaria de la salud (APS) en articulación con los distintos niveles de complejidad.
Con respecto a la infraestructura sanitaria, está compuesta por dos hospitales generales de referencia (Hospital Pablo Soria y Hospital de Niños Héctor Quintana), ambos con un 3° nivel de complejidad, 22 hospitales de 1° y 2° nivel de complejidad, 259 CAPS, y 31 postas sanitarias y CICs. También existen instituciones monovalentes para la atención en Salud Mental y adicciones: el Hospital Psiquiátrico Néstor Sequeiros, la comunidad terapéutica Vicente Arroyabe y el centro ambulatorio de atención a personas con consumo problemático de sustancias El Umbral.
Los hospitales cabecera de área programática tienen equipos de salud (psicosociales y médicos) que incluyen licenciados en Psicología, Trabajo Social, Educación para la Salud, Fonoaudiología y médicos generalistas, entre otros, quienes realizan sus prestaciones semanalmente en el marco de la atención en consultorios externos. A su vez, a fin de disminuir la brecha en la accesibilidad a servicios específicos que no pueden ser brindados por los agentes sanitarios o enfermeros, los equipos se trasladan de manera programada mensual o bimensual a zonas geográficamente alejadas del hospital cabecera. Los casos de urgencia, tanto diagnóstica como de seguimiento, son derivados por los efectores que componen la red de atención primaria al hospital cabecera, entidad con la cual están en comunicación permanente.
En el caso de crisis o padecimientos vinculados a la Salud Mental se opera de igual manera; sin embargo, al estar centralizados en San Salvador de Jujuy los servicios con médicos especialistas en Psiquiatría y Neurología, las personas que atraviesan situaciones de padecimiento mental de mayor complejidad o requieren diagnóstico diferencial ven dificultada la accesibilidad a los mismos.
La Salud Mental: dispositivos para niñas, niños y adolescentes
La Coordinación Provincial de Salud Mental, que depende de la Secretaría de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud de Jujuy, tiene como funciones la formulación de la política de Salud Mental para la provincia y la elaboración del proyecto de Red Provincial de Salud Mental y del Plan Operativo de constitución de equipos y articulación de los diferentes niveles, privilegiando la APS.
Si bien no existe al momento un plan provincial de Salud Mental formulado como tal, en las diversas acciones desarrolladas por la Coordinación prevalece una orientación a trabajar desde la prevención y promoción de la Salud Mental, apoyando y reforzando las diversas acciones que se implementan desde la red de APS.
De acuerdo a la información proporcionada por este organismo, en 2013 el sistema contaba con 22 psiquiatras y 87 psicólogos distribuidos de la siguiente manera: 37 psicólogos y 11 psiquiatras en hospitales generales, 21 psicólogos y 11 psiquiatras en el Hospital Psiquiátrico Néstor Sequeiros, 24 psicólogos en puestos de salud y 5 psicólogos en el centro ambulatorio especializado en adicciones.
Este dato pone en evidencia dos aspectos fundamentales: por un lado, el déficit de recursos humanos en materia de Salud Mental, y por otro, un importante número de efectivos que se encuentran en estructuras monovalentes y en un 3° nivel de complejidad, en detrimento de un sistema territorial y comunitario de trabajo en el campo.
Desde 2012, a partir del acuerdo de colaboración con la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, se inauguró en el Hospital San Roque la primera guardia activa de 24 horas especializada en Salud Mental. Hasta ese momento, los residentes de Psicología Clínica y Comunitaria realizaban, como parte de su formación, guardias en el Hospital Pablo Soria, donde asisten personas de 15 años o más.
Los funcionarios de la Coordinación de Salud Mental destacan que el Hospital Sequeiros ha iniciado, hace más de 15 años, un proceso de reforma para virar de un modelo de hospital de neto corte manicomial a uno de contención del episodio agudo de la patología mental, y realiza actualmente asistencia a usuarios mayores de 14 años. Además de internación en Salud Mental y consultorios ambulatorios de Psiquiatría y Psicología, este Hospital Psiquiátrico cuenta con referentes de Clínica Médica, Odontología, Nutrición, Trabajo Social, terapia ocupacional y hospital de día.
También tiene sede allí la “Residencia de Psicología Clínica y Comunitaria” para la formación de psicólogos, que –a pesar de la transformación que viene impulsando– sostiene en su programa contenidos constituidos en un 70% de orientación clínica y un 30% de tipo comunitario, con lo cual es de esperar que las prácticas sigan reproduciendo el modelo asistencial clásico de consultorio basado en la atención individual.
De este modo, el cierre definitivo de la institución manicomial y la sustitución por dispositivos comunitarios y atención de personas en crisis en hospitales generales es un desafío que continúa pendiente.
Para asistir la totalidad de la población de entre 0 y 14 años, la provincia cuenta con un solo servicio especializado en Salud Mental infanto-juvenil: es el perteneciente al Hospital de Niños Héctor Quintana, de la ciudad capital, donde se reciben derivaciones de todo el sistema de salud provincial. Cuenta con un servicio de Neurología y un equipo conformado por ocho psicólogas y una psiquiatra, que realizan todo tipo de prestaciones, desde acompañamiento prequirúrgico hasta tratamientos psicoterapéuticos.
Por otra parte, solamente 14 de los 22 hospitales generales cuentan con un psicólogo que trabaja con niñas, niños y adolescentes, cuyas prestaciones pueden resumirse en diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Y solo en dos de ellos hay un psiquiatra, que asiste todas las problemáticas que se presentan en las comunidades así como todas las edades. A su vez desde la Red de Atención Primaria, son minoritarios los puestos de salud, CICs o postas sanitarias que cuentan con un psicólogo, y éstos realizan todo tipo de prestaciones, cuestión que redunda en una sobredemanda del profesional y poca especificidad del abordaje.
Es importante destacar que la provincia no cuenta con programas específicos ni dispositivos terapéuticos o de rehabilitación para niñas, niños y adolescentes con trastornos mentales severos. Lo que pone de relevancia al sector de las ONGs como un actor protagónico en el campo de la discapacidad psicosocial. De acuerdo a datos aportados por la Federación de Entidades para Personas Discapacitadas de Jujuy (FENDIJ), hay en la provincia 28 asociaciones, fundaciones, institutos y cooperativas que brindan distintos servicios tanto de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación como de acompañamiento para padres o familiares de personas con discapacidades diversas. Es desde el tercer sector que se ofertan servicios específicos vinculados con la atención de los trastornos mentales severos en niñas, niños y adolescentes.
Las infancias invisibles: aproximación desde la perspectiva de los decisores políticos y los trabajadores del sector salud
A partir de la sanción, en 2005, de la Ley Nacional de Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes (n° 26.061) y de la Ley Nacional de Salud Mental (n° 26.657), en 2010, se abrió en nuestro país un nuevo capítulo en la transformación de los sistemas jurídico sanitario. Estas normativas abandonan el modelo tutelar de patronato y avanzan en el reconocimiento y ejercicio pleno de derechos para los colectivos otrora no reconocidos como sujetos. Su aplicación empuja un andamiaje esclerosado a movilizarse de cara a su aplicación.
En materia de protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes en su intersección con el campo de la Salud Mental, impulsan no sólo la deconstrucción de prejuicios acerca de cómo es concebido el “ser niño”, sino también las implicancias de que experimenten una situación de sufrimiento psíquico o mental y su correlato con la creación y/o adecuación de dispositivos de trabajo desde el nuevo enfoque.
Si bien no se cuenta con información epidemiológica oficial y actualizada para el sector en la provincia de Jujuy, según los entrevistados las problemáticas prevalentes en el área de Salud Mental son el alcoholismo, las adicciones, los suicidios y la discapacidad.
Tal como se detalló, para dar lugar a la demanda de tratamiento o intervención pediátrica, la provincia cuenta solamente con el Hospital de Niños Héctor Quintana y pediatras en el resto de los hospitales provinciales.
En materia de Salud Mental de niñas, niños y adolescentes, según un informante clave, se plantea:
“[…] Un primer obstáculo: el hospital pediátrico tiene una edad tope de quince años, es decir que está partiendo la adolescencia en dos ya que, a partir de los quince, debería atenderse en un hospital de adultos” (médico pediatra, secretario de Planificación en Políticas y Regulación Sanitaria).
Esta cuestión denota cierta dificultad para un abordaje integral del sujeto, dada la fragmentación desde la que opera la política sanitaria que redunda en la desarticulación en el abordaje y tratamiento, sumado a una escasa especificidad en el enfoque de las adolescencias, al entender que una persona cumplidos los 15 años deberá ser asistida en el Hospital Psiquiátrico.
La Dirección Provincial de Maternidad e Infancia, dependiente de la Secretaria de Planificación en Políticas y Regulación Sanitaria, desarrolla el Programa de Salud Integral en la Adolescencia, cuya tarea principal es motorizar en toda la provincia los Consultorios Integrales del Adolescente, para jóvenes de entre 10 y 19 años, a la par que dar una orientación estratégica en la materia. Desde este Programa se realizan múltiples articulaciones con diversas instituciones estatales y no estatales, tanto del área salud como de otros sectores, y con anclaje provincial y nacional. Sin embargo, de cara a la aplicación del enfoque de Protección Integral de Derechos y de la Ley Nacional de Salud Mental los informantes plantean la insuficiencia de las experiencias.
“Me gustan los trabajos […] que se están desarrollando […] y ver realmente cómo se puede, desde el Estado, hacer un acompañamiento. Pero que llega a ser insuficiente, porque no se completan todos los tipos de atención que deben recibir estos chicos y chicas. Pero, por lo menos, ya van teniendo a alguien a quien referenciarse, pueden ir superando algunas situaciones. Pero las respuestas, yo creo, tienen que ser más totales, más integrales, más completas” (licenciada en Educación para la Salud, coordinadora del Programa de Salud Integral en la Adolescencia).
Se remarca de este modo el rol que el Estado, como garante del ejercicio pleno de derechos, tiene en la materia, reconociendo a su vez la capacidad instalada en el ámbito territorial y demarcando como punto crítico la fragmentación tanto del enfoque como de las prácticas o intervenciones que de ellas se derivan.
Uno de los ejes del marco político estratégico del Ministerio de Salud de la provincia apunta al fortalecimiento de procesos de gestión integrada y fundamentalmente a la profundización de la estrategia de APS, basada en un fuerte componente de orden preventivo promocional y como puerta de entrada a todo el sistema de salud. Desde este enfoque se revaloriza a la “comunidad” como protagonista de los procesos que atañen a su salud/enfermedad/atención y a los agentes sanitarios como representantes del sistema de salud en el territorio, aunque se reconocen las tensiones existentes entre los enunciados y la realidad.
“El ministro ha definido un modelo de salud basado en el primer nivel y esto significa que el primer nivel tiene que ser la puerta de entrada al sistema. Ahora, el sistema no puede ver lo que no le enseñás a ver, lo que no entrenás a ver. […] el primer nivel está poco entrenado en ver Salud Mental, hay muchísimo prejuicio […]” (médico pediatra, secretario de Planificación en Políticas y Regulación Sanitaria).
“[…] La estrategia de APS […] es una pata fuerte dentro de lo que es la provincia que desde lo enunciativo tiene mucha más importancia que en la realidad concreta” (trabajadora social, Hospital Maimará).
En el marco de la estrategia de APS, el enfoque de Salud Mental ha sido poco desarrollado en la provincia, en tanto que la Salud Mental infanto-juvenil ha sido un campo invisibilizado.
“[…] Se incorporaron profesionales, pero todavía es una etapa oscura la atención de niños. Yo siempre me preguntaba con mi experiencia como médico de tantos años: ¿quién atiende y dónde están los niños autistas?” (médico psiquiatra, coordinador provincial de Salud Mental).
Desde la esfera pública, las problemáticas del campo de la Salud Mental de niñas, niños y adolescentes se vieron reducidas a lo asistencial, circunscriptas principalmente a intervenciones en el Hospital de Niños o el Hospital Psiquiátrico, luego de cumplidos los 15 años. Se reduce de esta manera la complejidad que reviste el área de la Salud Mental infanto-juvenil a la mirada biomédica, pediátrica o psiquiátrica.
Todos los entrevistados coincidieron en plantear la ausencia de políticas en esa área para la infancia y la adolescencia, a lo que se suma la falta de recursos humanos, la desarticulación existente entre los distintos niveles de complejidad del propio sistema de salud y los dispositivos de otros ministerios, lo que obstaculiza a la población el acceso a un diagnostico precoz y tratamiento oportuno.
“[…] Fue bastante lento. Justamente, por los protocolos y la burocracia que hay siempre cuesta, y ese tiempo que lleva el niño o el adolescente sin tratamiento es muy perjudicial para ellos. Entonces, esto tiene que ser mucho más rápido, tiene que estar más organizado, tiene que estar coordinado y que todas las instituciones del Estado trabajen en conjunto” (integrante activo de AJUPEF).
“Inclusive nos cuesta un montón conseguir un turno. Es todo un proceso y está saturado el sistema de Salud Mental. Pero políticas de salud no hay” (referente de CAINAF).
A la par que favorecen la creación de diversas organizaciones de la sociedad civil, las fundaciones e instituciones organizan dispositivos de rehabilitación, tratamiento y acompañamiento para dar curso a respuestas terapéuticas brindadas parcialmente desde la esfera pública. De este modo, se observa una transferencia desde lo público al sector privado tanto de los posibles usuarios como de fondos a través de la asignación de recursos humanos. Transferencia considerada insuficiente por las ONGs.
“[…] Nosotros trabajamos con obras sociales. Desde el Estado a nosotros solamente nos dieron, en estos veinte años, diez cargos. Totalmente injusto porque otras instituciones tienen el cien por ciento, pero bueno, tienen mucho peso. Entonces nosotros tenemos diez cargos” (fonoaudióloga, coordinadora del Centro Educativo Terapéutico de la Fundación Ideas).
A fin de dar lugar al diseño de posibles respuestas, desde todas las instancias gubernamentales se han comenzado a pensar problemáticas y estrategias de intervención interdisciplinarias desde una perspectiva intersectorial con una mirada familiar y comunitaria a fin de efectivizar los derechos de niñas, niños y adolescentes.
“[…] Educación y desarrollo social en el área de Salud Mental son muy importantes, es la otra pata de la mesa, que recién estamos conociendo y coordinando, recién estamos haciendo planes conjuntos entendiendo que éste es un problema de todos” (médico psiquiatra, coordinador provincial de Salud Mental).
Una respuesta de articulación intersectorial implementada la constituyen los CAINAF, centros con servicios de atención específica orientados a la promoción, protección y restitución de los derechos de niñas, niños y adolescentes y sus familias.
“[…] A partir de ahora es que estamos viendo de articular y de hacer esa corresponsabilidad del sistema de protección integral que se requiere. El otro día hablábamos mucho del asociativismo. Es una gestión asociada. Que yo haga mi parte, que Salud haga su parte, que Educación haga su parte y vayamos todos para el mismo lado en la corresponsabilidad. Esto lo plantea la Ley de Protección Integral. Pero cuesta porque hay trabas […]” (miembro de CAINAF).
De acuerdo a otros testimonios, también se están fortaleciendo las articulaciones entre distintas áreas del Ministerio de Salud provincial y nacional:
“[…] Surgen por articulaciones de ambos programas, tanto por el programa de la provincia de Salud Mental como del programa provincial de Adolescencia, en consonancia con los programas nacionales. No solamente con el intento de suicidio, sino también con el consumo episódico excesivo de alcohol” (licenciada en Educación para la Salud, coordinadora Programa de Salud Integral en la Adolescencia).
Sin embargo, quedan evidenciadas diversas texturas de un campo invisibilizado que a partir de la confluencia de múltiples fuerzas en juego, comienza a ser problematizado a fin de optimizar prácticas y crear nuevas estrategias.
Marchas y contramarchas en la aplicación de la perspectiva de derechos de la infancia y adolescencia en Salud Mental
La sanción de la Ley Nacional de Salud Mental ha propiciado procesos de cambio con diferentes alcances en la provincia de Jujuy. Por un lado, se perciben cambios en las representaciones acerca de los procesos salud/enfermedad en Salud Mental, con la incorporación del enfoque de derechos humanos en trabajadores y usuarios.
“Tiene una incidencia en relación a cómo pensamos hoy la Salud Mental y cómo nos paramos hoy frente a las problemáticas que van apareciendo, cómo situamos a la comunidad frente a la Salud Mental […]. Hay una nueva mirada y eso se siente en el ambiente” (licenciada en Trabajo Social, Hospital de Maimará).
Si bien el conocimiento de esta Ley no es similar en los distintos actores provinciales, ha sido difundida por los organismos oficiales.
“Hay muchísima gente que sabe de la Ley y en base a esa normativa sabe qué pedir” (miembro de CAINAF).
“Yo creo que esta Ley nos está haciendo ver desde otro enfoque, con otra perspectiva, más en salud que en enfermedad, más en prevención que en asistencia, y eso va cambiando el personal. Por eso nosotros trabajamos con gente joven, con profesionales nobles con muchas ganas de trabajar y eso da resultado” (médico psiquiatra, coordinación provincial de Salud Mental).
Por otro lado, entre los procesos motorizados por la aplicación de la Ley se incluyen la incorporación de profesionales de Salud Mental y un nuevo dispositivo para las situaciones de urgencia.
“Creo que una de las cuestiones que se ha observado en la provincia, en virtud de una nueva política de Salud Mental, es que se han incorporado más recursos humanos […], que se pudo, dentro del programa de Adolescencia en coordinación con Salud Mental, contar con una psiquiatra infantil en el hospital pediátrico de la provincia, que no teníamos” (licenciada en Educación para la Salud, coordinadora del Programa de Salud Integral en la Adolescencia).
“[…] Hemos logrado con mucho sacrificio incorporar una guardia activa de 24 horas en Salud Mental en un hospital general de alto nivel en la provincia […]. Creo que hay cosas que van cambiando” (médico psiquiatra, coordinador provincial de Salud Mental).
Sin embargo, en el marco de estos procesos de cambio aparecen los obstáculos y desafíos de la plena aplicación del marco normativo en materia de Salud Mental, fundamentalmente vinculados a las trasformaciones institucionales y a largo plazo que requiere, basadas en una planificación estratégica en la materia y con participación amplia de todos los actores comprometidos con enfoque de derechos humanos.
“Hay como una nueva perspectiva de la Salud Mental, y a veces se siente y uno lo puede percibir en las instituciones cuando se van presentando casos, pero la verdad me parece que no existe una adecuación de la Ley en relación a lo concreto del día a día, al trabajo concreto con la gente, con la comunidad” (licenciada en Trabajo Social, Hospital Maimará).
“[…] Digamos, en cuanto a recurso concreto para transformar la intervención está complicado. No sé si contamos específicamente con una adecuación de la Ley a la realidad concreta, de recursos concretos, a nivel institucional y comunitario” (profesional del Hospital de Maimará)
La insuficiencia de dispositivos de abordaje interdisciplinarios e intersectoriales de Salud Mental es crítica en lo que refiere a niñas, niños y adolescentes con problemáticas psicosociales complejas.
“Yo creo que ahí es donde falta bastante, ¿no? Porque por ahí, justamente, como todavía no se está implementando la Ley en todo lo que es su esencia, que es la idea de que los chicos y las chicas sean atendidos como sujetos de derecho y que se tengan en cuenta sus subjetividades, todavía se observa la visión adultocéntrica que tiene que ver mucho con esta mirada de tutela que tiene el Estado por parte de los jóvenes” (referente de la Coordinación Provincial de Salud Mental).
“[…] También en cuanto a que tengan atención chicos que están desubjetivizados, chicos que están en situación de gran vulnerabilidad. Yo creo que ahí es donde están haciendo falta realmente acciones porque estos chicos son los que mueren realmente” (licenciada en Educación para la Salud, Programa de Salud Integral en la Adolescencia).
“Los hospitales te dicen que no tienen turno, estamos saturados y es exclusivo. Lo poco que logramos es por la estrategia de cada profesional del equipo. La implicancia de cada profesional, hasta dónde se implica y llega, y a veces la tenés que remar y sí, trabajamos bien con distintos sectores. Estamos tratando de armar estrategias institucionales con otros sectores como para remarla y ver. Ir logrando pequeños avances e ir logrando ciertas conquistas” (referente de CAINAF).
La estigmatización en relación a personas que atraviesan situaciones de padecimiento mental, incluyendo aquellas asociadas al consumo problemático de sustancias, plantea la necesidad de una transformación cultural y de abordajes integrales que permitan visibilizar la complejidad de estas situaciones no como obstáculo, sino como acercamientos posibles para transitar cambios que tengan como centro el respeto a las personas en tanto sujetos de derecho y el fortalecimiento de sus lazos sociales.
“También la representación de esto, que sigue habiendo un gran estigma. Hay que trabajar mucho en lo que es la representación social de una persona con adicciones, con padecimiento mental. Es como que esto se va piloteando y lo van pasando, y nadie lo contiene como corresponde desde una mirada integral” (integrante de CAINAF).
“[…] Bueno, todavía más o menos, pero se va avanzando, la cuestión es que ya está la Ley y después, hasta lograr que se ejecute, bueno, hay que crear mucha cultura al respecto, sensibilizar y tomar decisiones” (referente del Programa de Salud Integral en la Adolescencia).
La incorporación de este nuevo paradigma en Salud Mental requiere no sólo voluntades y esfuerzos individuales, sino un compromiso político en su sentido más amplio, de discusión de paradigma de salud, y de gestiones involucradas en estos cambios con la participación de la sociedad en su conjunto.
“[…] Es una decisión política […] tiene que ser el gobernador o alguien que diga: ‘señores, a partir de ahora hay que hacer esto’. Y eso hay que construirlo, y lo estamos construyendo pero es lo mismo que la Ley de Salud Mental. Esa Ley uno debería desglosarla, explicarla, expandirla e ir buscando cómo se aplica en cada uno de los casos prácticos. Y ese camino lo tenemos que construir, lo tenemos que hacer” (médico pediatra, secretario de Planificación en Políticas y Regulación Sanitaria).
Conclusiones a modo de apertura
Todo cambio normativo implica su correlato en la transformación de los marcos conceptuales y en las prácticas, así como procesos de problematización de situaciones que hasta ese momento eran invisibles. En todo proceso de cambio subyacen desafíos, oportunidades, tensiones y conflictos. La constitución de nuevos sujetos sociales y el deber de oír esas voces, invitan a procesos de reflexión crítica acerca de las modalidades en que se desarrollaban las prácticas, acerca del modo en que se pensaba y conceptualizaba determinada problemática o situación.
Las niñas, niños y adolescentes con alto grado de vulnerabilidad psicosocial visibilizan una problemática compleja que requiere atención y la planificación estratégica de políticas públicas para el sector. En la provincia de Jujuy, su situación y la de sus familias en relación al derecho a la salud y al acceso al cuidado en Salud Mental está atravesada por tensiones, algunas propias de la provincia y otras estructurales, más generales de nuestro país.
En relación a los procesos que podríamos considerar más estructurales, entendemos que la “brecha” en el acceso al cuidado de la salud refiere a condiciones de vida y sus determinantes sociales, incluyendo los culturales propios de la provincia que son insoslayables al momento de observar quiénes serán los más postergados en la escucha y alivio de sus padecimientos, y cuáles las prioridades a visibilizar para acortar esa injusta desigualdad.
Al mismo tiempo, la estructuración de los servicios de salud en nuestro país en los sectores público-estatal, de seguridad social y privado, nos remite a una fragmentación –que por antigua no es excusa–, a la vez que puede ocultar las articulaciones que propician el crecimiento del sector privado con fondos del sector público.
Sin embargo, la provincia de Jujuy da cuenta de una red, aún no oficializada en un plan provincial de Salud Mental, con numerosas dificultades, que constituye una base muy significativa en el hacer cotidiano en pos de la atención en Salud Mental.
La interdisciplina e intersectorialidad persisten como desafíos, no podemos dejar de destacar la multiplicidad de actores involucrados en la atención y la promoción de la salud en Jujuy, agentes sanitarios/as y enfermeros/as en las comunidades, psicólogos/as y médicos/as en diferentes niveles de atención, aun cuestionando la visión de “servicio especializado” como aquel en el que se desempeñan profesionales pertenecientes al campo de la Psiquiatría y Neurología.
Desde el enfoque de buenas prácticas en Salud Mental, la interdisciplina y la intersectorialidad no se definen por diferentes niveles de atención acordes a especificidades médicas, sino por la posibilidad de sumar saberes, pensares, modalidades, trayectorias e inquietudes diversas, jerarquizando su articulación en pos de la problemática a abordar, en este caso, la situación de salud-salud mental de niñas, niños y adolescentes, y sus familias. Y es en este proceso que se reconocen e incluyen todos los entrevistados.
En relación a los procesos de estigmatización/discriminación de niñas, niños y adolescentes que atraviesan situaciones de padecimiento mental, aparecería un cierto desplazamiento o mayor estigmatización cuando estas situaciones incluyen consumos problemáticos de sustancias.
En relación al marco normativo, es interesante cómo diferentes instrumentos se operacionalizan y habilitan distintos caminos, encuentros y desencuentros.
Por un lado, la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño en nuestro país aparece como un instrumento reconocido en diferentes ámbitos de la vida cotidiana de la niñez y de las políticas públicas como educación, desarrollo social, además de salud.
La Ley Nacional de Salud Mental, siendo un instrumento bastante reciente, aparece como un potente catalizador de transformaciones en el sector público de servicios de salud, en particular por parte de profesionales muy involucrados en estos cambios.
Es en el interior del “sistema de salud” –y en esa particular relación entre “el sistema de salud” y “la comunidad”– donde surge el principal desafío, al pensar cómo el enfoque de derechos en materia de infancia y Salud Mental se erige como eje transversal tanto desde la política pública como en los posicionamientos socioculturales técnico-profesionales.
Es muy probable que la red que aparece y reaparece en las entrevistas, con multiplicidad de actores, en lo que podría llamarse APS, sea mucho más que un primer nivel y no refiera a la atención primitiva que nos convocaba a diferenciar Mario Testa (1993). Esta red aparece más como una trama de posibilidades, esfuerzos y prácticas, que es importante visibilizar para abordar los importantes desafíos pendientes.
Bibliografía
Testa, M. (1993). Pensar en salud. Colección Salud Colectiva. Buenos Aires: Lugar.
