Desafíos en tiempos de pandemia

Roxana Longo, Paula Tortosa y Graciela Zaldúa

Los procesos de salud/enfermedad/atención/cuidado están atravesados por cuestiones de género(s). Los datos vinculados a la persistencia de altas tasas de enfermedades de trasmisión sexual, embarazos adolescentes, embarazos no deseados, la permanencia de problemas de accesibilidad a los derechos sexuales reproductivos y (no) reproductivos en diferentes territorios, la necesidad de promover consejerías inclusivas en materia de salud sexual integral, etc., son problemas que continúan siendo relevantes. La salud colectiva analiza críticamente las problemáticas y promueve diversas prácticas e iniciativas en pos de una transformación social de la salud. En este sentido, la salud colectiva interpela los discursos de poder que circulan en el campo de la salud y tienen como base la biomedicina, que plantea fuertes elementos de control sobre los cuerpos, las sexualidades y las prácticas de las mujeres e identidades disidentes. En este sentido, no se ignoran los contextos sociales y las relaciones de poder que también son reproducidos en las políticas y prácticas de salud. El marco epistémico de la salud colectiva reconoce que el grupo salud/enfermedad/atención/cuidado está determinado por las interconexiones que en cada momento y para cada lugar se establecen entre las esferas económica, política y cultural de una sociedad, donde los cuidados y el acceso a políticas de cuidado, por ejemplo, están históricamente determinados por las condiciones de vida y, a su vez, las condiciones de vida están determinadas por los modos de producción (Cazares y Moreno, 2018).

Esta determinación no es, sin embargo, un proceso mecánico, pues el nivel en el que se despliega el grupo salud/enfermedad/atención/cuidado determina su comportamiento como sistema complejo.

En los procesos de salud/enfermedad/atención/cuidado, la interseccionalidad de determinantes sociales de la salud evidencia la complejidad de las estructuras de opresión, develan que son múltiples y simultáneas: la raza, la clase y el género interactúan para dar forma a complejas discriminaciones de mujeres y disidencias sexo-genérico-afectivas. Esta mirada permite identificar diferencias en salud injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos por factores sociales, económicos, étnicos, demográficos, geográficos y de géneros. La constitución del discurso teórico de la salud colectiva, con la introducción de las ciencias humanas en el campo de la salud, reestructura las coordenadas del campo, y destaca las dimensiones filosófica, simbólica, ética, política y socioeconómica del grupo salud/enfermedad/atención/cuidado. El diálogo de la salud colectiva con la epistemología feminista ha sido sustancial para problematizar y articular en el campo de la salud estos conceptos y problemáticas. En este sentido, la interseccionalidad aporta un abordaje teórico-metodológico alternativo de los análisis que interrogan la dinámica y la complejidad de las interacciones de los marcadores sociales en los niveles individual, institucional y estructural de producción de los procesos sociales al incorporar los procesos de dominación y opresión y sus impactos en el grupo salud/enfermedad/atención/cuidado (Couto, Oliveira, Alves Separavich y do Carmo Luiz, 2019).

Los procesos sociales, históricos y culturales construyen y transforman las sexualidades y los géneros. Considerar a las sexualidades como construcciones simbólicas, sociales y subjetivas aporta una mirada más compleja que facilita repensar procesos de ciudadanización de género de maneras más integrales, como también los procesos y dispositivos de accesibilidad en salud. Los aportes de las teorías críticas feministas han sido sustanciales para la revisión y desnaturalización del análisis clásico de la reproducción y de la sexualidad, al resaltar el carácter dinámico de los procesos reproductivos, así como el control social que se ejerce sobre ellos. Son importantes las utilidades para el estudio de la salud con un enfoque feminista, interdisciplinar, desnaturalizado, no dualista y crítico con los esquemas científicos occidentales (Esteban, 2006). Específicamente, la problemática de la salud y los derechos sexuales y reproductivos en la Argentina ha recorrido diversas trayectorias, desde políticas y demográficas hasta el avance significativo en el desarrollo de políticas públicas que se proponen garantizar la salud sexual y reproductiva (SSyR) y el acceso a la anticoncepción a toda la población en edad reproductiva. La visibilidad del campo y la incorporación en la agenda pública como componente de los derechos humanos, que trasciende el ámbito de los asuntos privados, está relacionada con las demandas de la sociedad civil y en particular del movimiento de mujeres y de un sector de profesionales comprometidos con la salud colectiva (Zaldúa, Pawlowicz, Longo y Moschella, 2016).

En la actualidad, los derechos sexuales y (no) reproductivos aluden también a la posibilidad de tomar decisiones en torno a sus capacidades (no) procreativas, instalándose como un derecho que debía ser garantizado. Se sancionaron leyes que pusieron en marcha programas tendientes a garantizar: el derecho al acceso a información confiable sobre maternidades, acceso a la anticoncepción, a separar la sexualidad de la procreación y ejercer libremente las sexualidades sin coerción, violencia o discriminación (Brown, 2020). En este proceso se ha reconocido la necesidad de garantizar la accesibilidad a los servicios de salud sexual y reproductiva y (no) reproductiva. Si bien se puede percibir un progreso en los procesos de atención, siguen existiendo obstáculos y serias deficiencias cualitativas y cuantitativas, reflejados en los indicadores de salud: altos índices enfermedades de trasmisión sexual, embarazos adolescentes y mortalidad de personas gestantes.

En este capítulo nos enfocamos particularmente en los problemas en la accesibilidad a los derechos sexuales, reproductivos y no reproductivos en contexto de pandemia, desde la perspectiva de las trabajadoras de la salud del primer nivel de atención de la zona sur de la CABA. Desde la reflexividad crítica, también acentuamos las estrategias de cuidado promovidas y gestadas por las trabajadoras de la salud y equipos interdisciplinarios para favorecer el cumplimiento de los derechos sexuales, reproductivos y no reproductivos en las micropolíticas de atención sanitaria locales.

Derechos sexuales y no reproductivos en pandemia

La pandemia por COVID-19 ha impactado fuertemente a nivel global. En este contexto, diversas investigaciones y documentos advirtieron sobre los riesgos de la que la pandemia pudiera incrementar las desigualdades basadas en razones de género y particularmente para el ejercicio de los derechos sexuales y (no) reproductivos de las mujeres y personas con capacidad de gestar (CEPAL, 2020). A nivel mundial, los efectores de salud priorizaron la prevención y atención del virus y la concentración de los recursos de salud pública fueron destinados a estos espacios. Asimismo, es necesario atender a la situación de crisis socioeconómica que se ha visto profundizada, que afectó principalmente a las mujeres de los sectores populares, que son las principales usuarias del sistema público de salud, quienes a su vez se vieron sobrecargadas con trabajo no remunerado vinculado principalmente a tareas de cuidado. Esto ha dificultado la accesibilidad a los servicios de salud y se han registrado brechas en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos en la región de Latinoamérica y el Caribe (CEPAL, 2020). A su vez, algunas investigaciones destacan la preocupación respecto a la prevención del embarazo no intencional en la adolescencia, cuya tasa de fecundidad podría verse afectada y generar un retroceso (UNFPA, 2020). Por último, en lugares donde existe interrupción legal del embarazo, los servicios se han visto afectados y se reasignaron recursos materiales y de infraestructura, como así también trabajadores/as a prácticas vinculadas al COVID-19.

Diversas investigaciones académicas del ámbito internacional sostienen la necesidad de continuar con la atención en salud sexual y no reproductiva en forma sostenida (Tran et al., 2020) y en particular en zonas consideradas precarias y que atraviesan mayores situaciones de vulnerabilidad psicosocial. Según han demostrado experiencias previas en situaciones de epidemias, desatender la salud sexual podría resultar en mayores muertes que la misma pandemia, ya que las mayores causas de morbimortalidad en mujeres y adolescentes en países afectados por situaciones sociosanitarias complejas representan el 61% de muertes maternas a nivel mundial.

Estudios realizados en la Argentina han destacado cómo los embarazos y la atención de partos se vio particularmente afectada durante la emergencia sanitaria (Lázzaro y Arnao-Bergero, 2021). Uno de los datos relevantes que se resaltan es la falta de información sobre protocolos de atención y diversas situaciones de vulneración de derechos de las personas gestantes. Otros estudios refuerzan estos resultados y destacan los contrastes sociales en relación con cuestiones de clase, género y derechos de ciudadanía (Venticinque, 2021). El virus vino a profundizar y agravar la situación socioeconómica ya existente, lo cual se visibiliza claramente en el aumento de la tasa de pobreza, y las más pobres son mujeres y niñes. Este proceso de feminización de la pobreza no es reciente, pero la pandemia puso en evidencia una crisis de los cuidados (Longo, Tortosa y Zaldúa, 2021) que impacta desfavorablemente en la salud sexual y (no) reproductiva de las mujeres y genera mayores obstáculos para la obtención de métodos anticonceptivos, en principio por la imposibilidad de circulación por el espacio público.

Metodología

Se trata de un estudio y un proceso de producción de datos cualitativos con trabajadoras de la salud pertenecientes a ocho equipos interdisciplinarios de salud de zona sur de la CABA durante la pandemia del COVID-19 en 2020 y 2021, y se implementaron grupos de discusión. El análisis y la reflexión sobre los datos relevados con los colectivos de trabajo tuvieron como objetivo explorar y compartir miradas, experiencias y problemáticas relativas al colectivo de trabajo y las iniciativas relacionadas con los derechos sexuales reproductivos y no reproductivos. En contexto de pandemia las nuevas tecnologías fueron un instrumento de apoyo a la investigación cualitativa, que permitieron el mantenimiento de redes de comunicación y colaboración entre investigadores y profesionales, y pusieron la investigación una vez más al servicio de la salud colectiva desde el punto de vista del proceso (transferencia) y del contenido (conocimiento) (Presado, Baixinho y Oliveira, 2021).

El contexto: el primer nivel de la zona sur de la CABA

La zona sur de la CABA es uno de los territorios que cuenta con indicadores socio-sanitarios más alarmantes. Desde hace más de una década nuestro equipo de investigación ha estado trabajando con las personas que habitan y trabajan en las instituciones públicas de estos territorios.

En 2019, en una investigación realizada en dos centros de salud y acción comunitaria (CeSAC) del sur de la CABA ya se evidenciaba la situación de precarización que atravesaba –en el marco de las políticas neoliberales– a la población y a las prácticas en salud (Longo et al., 2020). También se registraron instancias de reconocimiento individual y colectivo, junto con estrategias de resistencia del colectivo de trabajadores/as. En marzo de 2020, con el avance de la pandemia y la resolución de la ASPO, toda la actividad social y principalmente las prácticas de los efectores sanitarios se vieron reformuladas en pos de la prevención, detección, atención y seguimiento de casos de COVID-19. Esta situación tuvo un fuerte impacto en el primer nivel de atención de la CABA, ya que es una de las áreas donde se concentran los mayores focos de contagio del virus. En este contexto, los equipos de los CeSAC debieron reorganizarse en cohortes, modificar la mayoría de sus prácticas y rediseñar estrategias para poder seguir atendiendo a la población que en esta situación se encuentra aún más atravesada por la precariedad material, la falta de ingresos económicos, la incertidumbre generalizada, miedos y afectaciones diversas. A su vez, el recrudecimiento de las violencias basadas en género en el interior de los hogares se visibilizó en el incremento de llamadas al 144 y otros dispositivos de asistencia. En este escenario complejo surgió el desafío para los equipos de SSyR de seguir garantizando la accesibilidad a derechos. También es de destacar que, a fines de diciembre de 2020, en nuestro país se aprobó la Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE), como parte de un gran logro del colectivo de mujeres y disidencias; a su vez, muchas de las trabajadoras de los equipos de SSyR son de la red “Contá con Nosotrxs” y de la “Red de profesionales por el derecho a decidir” de la Campaña Nacional por el Derecho al Aborto Legal, Seguro y Gratuito. Entonces, ya en 2020, en el contexto de medidas más rigurosas que restringen la circulación y la actividad de los efectores, muchos de los equipos se organizaron y generaron diversas estrategias para poder evitar que se vulneren los derechos sexuales y (no) reproductivos de les usuaries de los CeSAC.

Estos derechos se enmarcan en los tratados internacionales que comprenden a “la salud sexual y reproductiva como una parte inalienable, integral e indivisible de los derechos humanos universales” (Belli, 2013, p. 30) y también en leyes nacionales y el marco jurídico local de CABA^[1]. En ese sentido la reciente aprobación de la ley 27610 de interrupción voluntario del embarazo constituyó un hito en la ampliación de derechos de las personas con capacidad de gestar. Sin embargo, a pesar de estas leyes, protocolos y lineamientos, siguen existiendo múltiples vulneraciones a los derechos sexuales y (no) reproductivos, y las inequidades basadas en las relaciones desiguales de género afectan a gran parte de la población, lo que incide en la atención de los servicios de salud.

Los derechos sexuales, reproductivos y no reproductivos como esenciales en la CABA

Resulta interesante destacar que en los CeSAC del sur de la CABA que formaron parte de esta investigación señalan cómo dentro de los mismos equipos se decidió priorizar la atención en SSyR durante el contexto de la pandemia, aun con las sobrecargas que ello podría implicar para la realización de la tarea diaria:

“[…] se decidió como equipo priorizar lo que es el trabajo en salud sexual reproductiva y no reproductiva, facilitar el acceso a los métodos, y eso implicó, al menos en el equipo, que pasáramos de trabajar en lo que era el acceso a la atención de una vez por semana a hacer esa atención todos los días” (Mariana, trabajadora social, CeSAC).

“[…] nosotros priorizamos también la atención en salud sexual y reproductiva, entendimos que el acceso a métodos anticonceptivos y a ILE, en ese momento era ILE, el centro nuestro es una demanda de bastante peso, decidimos que había que sostenerlo, que era una cuestión básica, esencial, y que no la íbamos a cortar” (Juana, médica generalista, CeSAC).

Esta decisión resuena en todos los equipos y corresponde a un posicionamiento comprometido que asumieron en un escenario sanitario que parecía estar cooptado por cuestiones vinculadas al COVID-19.

“Respecto a la ILE como esencial, sobre todo al principio de la cuarentena, no estaba claro, por ejemplo, que los centros de salud seguían entregando métodos. Como que llegaban las mujeres medio de casualidad y en la consulta te preguntaban ‘si podían llevarse pastillas’ o ‘si había pastillas’, ‘si se podían retirar pastillas’, y ahí a nosotras nos agarraba un poco un ataque y ‘sí, por favor, llévate pastillas, sí avisa que sí se entregan pastillas’, porque hubo un momento en el cual todo estaba en duda” (Milena, trabajadora social, CeSAC).

Las comunicaciones que circulaban por los medios masivos y hegemónicos sostenían que el acercamiento a los establecimientos de salud se encontraba restringido para casos de COVID-19 y “emergencias”, por ende muchas personas desconocían que se seguían realizando determinadas prestaciones.

“Las mujeres también pensaban que estaba suspendido el ir a retirar métodos anticonceptivos […] también empezaron a no responder las obras sociales o la crisis de la pandemia, la crisis económica a raíz de la pandemia y la gente que se quedó sin laburo y entonces se quedó también sin obra social y no poder acceder a los métodos. Venían mujeres que nos decían que no las estaban comprando porque no las podían comprar, también algunas por desconocimiento que se podían retirar de forma gratuita en el centro de salud” (Laura, psicóloga, CeSAC).

La situación de crisis socioeconómica, las medidas de restricción de la circulación, los mensajes oficiales confusos respecto a la atención en salud y la situación de incertidumbre generalizada funcionaban como obstáculo, y como se detallará en el próximo apartado, los equipos tuvieron que emplear diversas estrategias para garantizar la accesibilidad en la atención en SSyR también por diversas vías.

“El cambio de estrategia acerca de que se priorizaba la atención y como que rápidamente nos dimos cuenta de que teníamos que socializar que tanto el acceso al ILE y el acceso a métodos era una prioridad […] y eso lo difundimos de las diversas formas que pudimos, se terminó de desarrollar de las redes electrónicas, las redes que utilizan las personas […] la vía por WhatsApp resultó más sencilla y en el marco de la pandemia” (Sonia, Psicóloga, CeSAC).

Muchas de las iniciativas promovidas por los equipos de salud dan cuenta del trabajo sostenido desde hace años por parte de las/os trabajadoras de la salud a través del desarrollo de espacios colectivos, como la Red de Profesionales por el Derecho a Decidir, que han operado y creado un lazo social que fortalece tanto las prácticas como las estrategias políticas de derechos sexuales reproductivos y (no) reproductivos (Longo, Lenta y Zaldúa, 2018).

Conclusiones

El trabajo realizado por los equipos da cuenta del despliegue de estrategias implementadas por los equipos de salud del primer nivel de atención para poder garantizar la atención en SSyR y (no) reproductiva a la población de la zona sur de la CABA, que en gran medida pertenece a barrios populares y que la crisis sociosanitaria por COVID-19 agravó las situaciones de precarización y vulnerabilización que atraviesan respecto al acceso a derechos.

Poder generar formas de trabajo impensadas para muchas da cuenta de un compromiso ético-político con la tarea y con la priorización de los derechos sexuales y (no) reproductivos como derechos humanos, aun dentro de los peores escenarios imaginables. También el compromiso de los equipos está marcado por el atravesamiento de la llamada “Marea verde” y del movimiento feminista, cuyo impacto propició prácticas de cuidado inclusivas tanto en los equipos de salud como en las instituciones de salud. Aun así, quedan pendientes varios desafíos a la hora de poder garantizar los derechos sexuales y reproductivos, tal como señala una de las trabajadoras de la salud.

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