En este capítulo se desarrollan las perspectivas teóricas y los aportes de la bibliografía sobre el tema, a partir de los cuales se define el problema de investigación. El capítulo se organiza en dos secciones: la primera, plantea el marco teórico, los conceptos y enfoques teóricos desde los cuales se define el problema de investigación; y la segunda, recupera los principales hallazgos del estado del arte, es decir, los resultados de investigaciones que trabajan sobre los cambios que introducen las TIC en los procesos de cuidado y atención de la salud sexual, y finaliza con algunas reflexiones sobre los principales aportes de dichos antecedentes al planteo del problema de investigación.

1.1 Marco teórico

El recorrido por los conceptos y perspectivas teóricas para la aproximación al problema de investigación comprende tres enfoques. En primer lugar, el enfoque de Género y Derechos, para definir el concepto de salud y derechos sexuales. En segundo lugar, el enfoque de Comunicación y Salud (CyS), para abordar la dimensión comunicacional de la salud, la relación entre médicos o profesionales de la salud y pacientes (RMP) y la definición del concepto de salud digital. En tercer lugar, el enfoque de Salud Colectiva, para problematizar los procesos de cuidado y atención desde un enfoque crítico a partir de la sinergia entre salud y Derechos Humanos (DDHH), el concepto de vulnerabilidad y la categoría de cuidado en el marco de las interacciones interpersonales que tienen lugar en los procesos asistenciales (entre las que se encuentra la RMP). A continuación, se presenta el desarrollo de estos tres enfoques.

Género y derechos

Desde mediados del siglo XX, los movimientos feministas y los estudios de género han colocado el cuerpo y la importancia de estudiar y comprender una serie de fenómenos sociales vinculados a los procesos de salud- enfermedad- atención- cuidados en el centro del debate político y académico. Sus aportes parten de la problematización de temas como la sexualidad, el cuidado, la maternidad, los efectos de las relaciones de género en el ejercicio del derecho a la salud y en la organización de los sistemas sanitarios. La introducción de estos temas en el espacio público tiene lugar en el marco de un proceso de ciudadanización de las mujeres (Brown, 2014). El mismo va de la lucha por su incorporación al espacio público (educación, voto) a la politización del espacio privado (las relaciones familiares y la maternidad); e implica una redefinición de las fronteras de lo femenino y la política misma bajo el lema: “lo personal es político” (Brown, 2011; Fraser, 1997).

Asuntos históricamente vinculados a la esfera privada (a lo doméstico) se configuran entonces como demandas socialmente problematizadas, es decir, en términos de Oszlak y O’Donnell (1981), como cuestiones frente a las cuales hay sectores de la sociedad que consideran que es necesario actuar (ya sea instalar, modificar, etc.) y están en condiciones de promoverlo. Los movimientos de mujeres y feministas lograron la incorporación del enfoque de género en la agenda política internacional y transformaron la equidad de género en un bien público global. Esto explica, de acuerdo con el planteo de Tajer (2014), el auge de la mirada de género en salud, su visibilidad y su incorporación en la agenda de las políticas públicas.

El imperativo ético de la equidad en el ejercicio del derecho a la salud se encuentra en la base de la incorporación del enfoque de género en salud. Este supone el reconocimiento de las asimetrías sociales establecidas en función del género, que implican diferentes modos de cuidar la salud, enfermar, recibir atención y morir (Tajer, 2014). En este sentido, el enfoque de género y derechos en salud vislumbra y problematiza la desigual distribución de poder y recursos, que se basa en diferencias de género y que produce inequidades en el campo de la salud que son evitables e injustas (Gómez, 2002).

A su vez, la perspectiva interseccional permite abordar la interacción del género con otros marcadores de inequidad para dar cuenta de la opresión que tiene lugar por la combinación de los mismos. La interseccionalidad como apuesta conceptual y política se nutre de los aportes del black feminism y el feminismo latinoamericano, en tanto enfoques epistémicos descolonizadores (Viveros Vigoya, 2016). El aporte de este enfoque consiste en visibilizar la yuxtaposición de las dimensiones de género, clase, etnia, edad (entre otras) que marcan desigualdades en los procesos de salud- enfermedad- atención- cuidados en tanto fenómenos sociales complejos. En lo que refiere al problema de investigación de la presente tesis, este enfoque permite problematizar las brechas digitales en las que el género interacciona con otros factores (socioeconómicos y etarios, por ejemplo) para dar lugar a desigualdades en el acceso, uso y apropiación de las TIC, que se constituyen como un obstáculo en la implementación de estrategias e intervenciones de salud digital.

El acceso diferenciado a las TIC produce efectos en las tres dimensiones que comprende la equidad de género en salud, tal como las define Gómez (2002). Impacta en el estado de salud y en el acceso a la misma, cuando la atención o el acceso a la información necesaria para la gestión de los procesos de salud- enfermedad- atención- cuidados está mediada por las TIC. Y tiene efectos negativos en cuanto a las posibilidades de participación en la producción de la salud. Sobre todo si se tiene en cuenta que el sector de las TIC en Argentina es preponderantemente masculino, dada la histórica asociación entre la tecnología y la esfera de lo público/ lo masculino, tal como se proponen visibilizar diversas organizaciones que buscan reducir las brechas de género en el mundo tech^[1]. Producto de esta desigualdad, las herramientas a partir de las cuales se incorporan las TIC en salud son producidas y desarrolladas en un ambiente donde tienen preponderancia los varones, sobre todo en la ocupación de puestos de poder y toma de decisiones.

La aspiración de las mujeres a apropiarse de las TIC constituye en sí mismo un proyecto político (Causa, 2009), tal como lo plantea el ciberfeminismo (en sus diferentes corrientes) al definir el campo virtual como un campo de lucha para la conquista de derechos. En este sentido:

“[…] lo que el feminismo viene a cuestionar no son solo los efectos de una cultura machista, sino la propia constitución de la ciencia y la tecnología a partir de una perspectiva que no sólo excluye a las mujeres, sino a todos los grupos que están afuera de las formas androcéntricas dominantes” (Natansohn, 2013, p. 22).

Es por eso que la incorporación del enfoque de género y derechos en los procesos de cuidado y atención de la salud, en particular en materia de salud y derechos sexuales, constituye un aporte teórico y una apuesta política. Se caracteriza por “[…] incorporar una nueva mirada de las diferencias y especificidades en salud de mujeres y varones desde una perspectiva de ciudadanía y derechos” (Tajer, 2014, p. 16) y se inscribe en el campo de estudios sociales que toman como objeto de estudio la salud (y los procesos de cuidado y atención que involucra). Habita, por lo tanto, la transdisciplinariedad que exige su abordaje y los desafíos que ello supone.

El género como categoría analítica

El género es un concepto complejo y dinámico, desde sus primeras formulaciones está en el centro de la controversia teórica y política al ser objeto de debate y reelaboración permanente por parte del feminismo y los estudios de género (Bonder, 1998). Con el objetivo de enmarcar conceptualmente el problema de investigación de esta tesis y aportar elementos para su posterior análisis, se parte de una primera definición de la categoría de género por la que es entendida como la organización social de las relaciones entre los sexos. Es decir, las atribuciones culturales que recaen sobre los cuerpos sexuados que “[…] no radica en sus especificidades anato biológicas, sino en las desigualdades que las sociedades han tramitado con las mismas” (Fernández, 2001, p. 7). La categoría de género resulta relevante en este punto por su entrecruzamiento con el campo de la salud y sus aportes para la problematización de la salud y los derechos sexuales. A continuación, se desarrollan los principales ejes del debate en torno a su definición.

Una primera aproximación a la categoría género comprende la definición elaborada por Scott (1986). La misma se articula en torno a dos dimensiones interrelacionadas entre sí. De acuerdo con la primera, el género es un elemento constitutivo de las relaciones sociales que se basa en la diferencia entre los sexos. De acuerdo con la segunda, el género constituye una forma primaria de las relaciones significantes de poder, es decir, es uno de los principales sistemas en los que se define y estructura la dominación. Frente a los argumentos de tipo biologicistas que justifican la dominación ejercida sobre las mujeres, Scott (1986) plantea el carácter cultural e histórico del género en tanto construcción social. Desde este enfoque, el género es concebido como la interpretación sociohistórica de la diferencia entre los sexos. De esta forma, los estudios de género ponen en cuestión el carácter “natural” de la dominación, la lógica binaria y jerárquica sobre las que se sustentan las premisas biologicistas, esencialistas y universalistas (Bonder, 1998) y las formas en las que se construye cultural e históricamente el género en tanto institución social. Cuestionan, entonces, las nociones de feminidad y masculinidad a partir de las que se establecen jerarquías y se definen roles, comportamientos, actitudes, expectativas, modos de sensibilidad y conocimiento.

Estas primeras definiciones de la categoría género, desarrolladas a lo largo de los años setenta y ochenta del siglo XX, lograron situar con argumentos fuertes la problemática de la dominación ejercida sobre las mujeres en la agenda del debate político y teórico; sin embargo, han sido objeto de críticas y reformulaciones (Bonder, 1998). Las mismas interactúan con las corrientes de pensamiento dominantes en cada época y se estructuran, tal como señala Bonder (1998), en torno a los siguientes puntos: 1) la crítica al binarismo sexo/ género y a su carácter determinista, a partir del cual se conisdera al sexo como dato biológico (natural, y por lo tanto dado) y al género como construcción cultural (posible de ser modificada). En esta línea se inscribe la crítica de Butler que sostiene que esta concepción del género reproduce la lógica binaria que funda y legitima las jerarquías; 2) la crítica al supuesto de que existen solamente dos géneros de carácter universal y excluyente; 3) la crítica al sustancialismo en la construcción de la categoría de mujer, propia de algunas aproximaciones teóricas dentro del feminismo; 4) la crítica a la concepción victimista a la que recurren ciertos estudios sobre la opresión de género; y 5) la crítica a la idea de que exista un sujeto o identidad personal anterior al género.

De esta forma, no existe una sino varias teorías de género y es en ese dinamismo que la categoría “género” encuentra una de sus principales fortalezas teóricas y políticas. Según Bonder (1998), “Lejos de plantear un obstáculo, este fenómeno da cuenta de la vitalidad de la práctica teórica y de su empeño consecuente con la revisión crítica de toda forma de dogmatismo” (p. 3). En sus diferentes reformulaciones, la categoría de género resulta potente a la hora de visibilizar dispositivos de poder que justifican desigualdades sociales. En la base misma del debate académico se encuentra la pregunta formulada con precisión por el feminismo: ¿por qué la diferencia sexual implica desigualdad social? (Lamas, 1996). En la denuncia de este problema político y su aproximación teórica se encuentra uno de los principales aportes del enfoque de género para los estudios sociales de la salud, en particular en el campo de la salud y los derechos sexuales.

La noción de salud y derechos sexuales como apuesta política y teórica

La conceptualización de la salud y los derechos sexuales ocupa un lugar central en los estudios de género. En esta noción confluyen, tal como plantean Petracci y Pecheny (2009), procesos sociopolíticas y normativos.

Los procesos sociopolíticos son aquellos que se expresan en las demandas y reivindicaciones de los movimientos de mujeres, feminismos y movimientos de Lesbianas, Gays, Trans, Bisexuales, Intersex, Queer y otras identidades (LGBTIQ+). La reivindicación de los derechos sexuales desde el enfoque de género pone en cuestión los límites entre lo privado y lo público/político, lo “natural” y lo socialmente construido, y supone un proceso en el cual las relaciones sociales se politizan (Petracci y Pecheny, 2009). Las demandas y reivindicaciones de los movimientos de mujeres y feministas se inscriben, a su vez, en el marco de procesos sociohistóricos. Entre ellos se destaca el lugar que ocupó el cuerpo de las mujeres como eje central de las políticas demográficas de principios y mediados del siglo XX. Mientras que las regulaciones e intervenciones sobre su fecundidad variaron en función de los objetivos políticos de los diferentes gobiernos, se mantuvo inmutable el binomio mujer-madre y la ausencia del reconocimiento de la voluntad de las mujeres sobre la maternidad como un derecho a ser garantizado. Hacia fines del siglo XX la forma de interpelación a las mujeres como sujeto de las políticas públicas y normativas comenzó a cambiar a nivel internacional, se produjo un viraje por el cual la sexualidad y la reproducción se corrieron del eje de las políticas de población al de los DDHH.

Los procesos normativos a partir de los que se configura la noción de derechos sexuales comprenden: la Conferencia Internacional de Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), que en 1968 reconoció como un derecho humano de las personas la posibilidad de decidir sobre el número y momento de tener hijos; la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (CEDAW, por su sigla en inglés), que en 1979 reconoció el derecho de las mujeres a contar con servicios de planificación familiar (a la cual la Argentina suscribió en 1985 e incorporó a su Constitución en 1994); la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, celebrada en El Cairo en 1994 por la ONU; la IV Conferencia Internacional de la Mujer llevada a cabo en Beijing en 1995; y la Décima Conferencia Regional sobre la Mujer de América Latina y el Caribe realizada en Quito en 2007, que otorgó reconocimiento a las desigualdades de género como determinantes sociales de la salud e hizo énfasis en la salud y los derechos sexuales y reproductivos (como parte de los derechos humanos y de la noción de salud integral).

Sin embargo, es importante tener en cuenta que los derechos sexuales ingresaron a la agenda de los organismos internacionales por la vía de los derechos reproductivos, originalmente relacionados con la salud de las mujeres y el aborto (Di Marco, 2012). En esta línea se inscribe la noción de salud reproductiva tal como la definió en 1994 la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo:

“[…] un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia” (p. 37).

Posteriormente, la definición elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018) adoptó un enfoque holístico para redefinir la relación intrínseca entre salud sexual y salud reproductiva a partir de la diferenciación entre las cuestiones que atañen a cada una de ellas y la definición del bienestar físico, emocional, mental y social en relación con la sexualidad, como eje central.

Dada la dificultad que supone hacer coincidir el plano declarativo, el normativo y el de las políticas públicas concretas, existe una brecha entre los compromisos internacionales asumidos por nuestro país y las políticas y legislaciones vigentes en materia de salud y derechos sexuales. La penalización del aborto hasta dicembre del 2020 era un claro ejemplo de esto (Mateo, 2017), así como lo son las dificultades que supone actualmente su efectiva implementación (Tessa, 2021). A pesar de estas dificultades, la salud y los derechos sexuales se instalaron progresivamente en el espacio social en el marco de los DDHH, las políticas y el debate público a partir de 1983 en la Argentina (Lois y Petracci, 2014). Como parte de este proceso se avanzó en la aprobación de leyes relativas a temas como contracepción quirúrgica, anticoncepción hormonal de emergencia, educación sexual, reproducción médicamente asistida, matrimonio igualitario, identidad de género y legalización de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE).

En el discurso de DDHH distintos grupos subalternos unifican sus reclamos para obtener reconocimientos legales y conquistar derechos específicos, ya que el lenguaje del derecho es aquel mediante el cual se resiste y se demanda, la lengua común entre los oprimidos que desean emanciparse (Brown, 2011). Allí se inscriben las demandas del movimiento de mujeres y feministas que en torno a los derechos sexuales exigen la universalización de asuntos que derivan de la experiencia singular/ personal y la consolidación de sus demandas en el lenguaje universal de la ley. Tal como señala Di Marco (2005):

“La politización de la sociedad, al instalar nuevos intereses en la agenda pública, permite la ampliación de la ciudadanía. El discurso de derechos hace visible y legible al poder y permite revisar y deconstruir los viejos contratos y acuerdos autoritarios de la sociedad, en los niveles macro y micro políticos” (p. 157).

Desde el enfoque de género y feminista la demanda por el reconocimiento de la sexualidad, sin vincularla necesaria y únicamente a la reproducción, se incribe en el plano de la ciudadadanía sexual, en tanto campo de lucha de los movimientos de mujeres, feminismos y movimientos LGTBIQ+ (Di Marco, 2012). Esta cuestión es objeto de reflexión y debate por parte de los estudios de género, ya que la separación de la sexualidad y la reproducción está, tal como plantea Brown (2014), en el centro de las demandas y reivindicaciones de los movimientos de mujeres y feministas. Es justamente en el cuestionamiento de la maternidad como único destino posible para las mujeres y el reclamo por el derecho al aborto que los derechos sexuales se posicionan como punto nodal para pensar la ciudadanía plena de las mujeres, en relación con lo cual Brown (2014) propone y desarrolla el concepto de derechos (no) reproductivos y sexuales. Con el “no” contenido entre paréntesis la autora pone en cuestión el binomio sexualidad/reproducción e inscribe la no reproducción en el plano de lo posible, como elección y derecho.

Por otra parte, en relación con esta cuestión Di Marco (2012) plantea que los derechos reproductivos son parte de los derechos sexuales y señala que:

“La insistencia en el deslizamiento al campo de la salud, como “salud reproductiva” pone el foco justamente en la reproducción y no en el ejercicio de la sexualidad, cualquiera sea su finalidad, y despolitiza la lucha en torno a los derechos sexuales” (p. 221).

En esta línea se inscribe el concepto de salud y derechos sexuales tal como se lo utiliza a lo largo de esta tesis, entendiendo que abarca y contiene la salud y los derechos reproductivos dado que “[…] la propia noción de derechos sexuales implica el reconocimiento del valor de la sexualidad para la realización personal, independientemente del fin reproductivo al cual puede estar asociada” (Pecheny, 2007, p. 298).

Comunicación y Salud

La relación dialógica y recursiva entre dos dominios relativamente autónomos (la comunicación y la salud) da lugar al campo de conocimiento y práctica de Comunicación y Salud (CyS). El mismo tiene lugar en una interacción que trasciende la suma o la mera yuxtaposición de ambos dominios para dar lugar a un campo nuevo, con las especificidades que eso supone, es decir, más allá de la subordinación de un dominio al otro y su vinculación con fines instrumentales (Rodríguez Zoya, 2017). Tal como señalan Cuberli y Soares de Araújo (2015), la multidisciplinariedad del campo de CyS se expresa en la utilización de la “y” en su nombre, que da cuenta de esta articulación que entraña complejidad y delimita un territorio específico de disputas, que implica dejar de lado la creencia de que lo comunicacional es una herramienta al servicio de otras disciplinas, en este caso, la salud. CyS supone, entonces, el paso de una perspectiva comunicacional “difusionista” instrumental a una “procesual” relacional que da cuenta de los procesos de producción social de sentidos (Cuberli, 2008; Lois y Petracci, 2014; Uranga, et al., 2002). Esta perspectiva se sustenta sobre una mirada más amplia de lo comunicacional, que incorpora la trama cultural y política (Bruno et al., 2011).

De esta forma, CyS se configura como un campo de conocimiento y práctica, que parte de la concepción de la comunicación como un proceso complejo y dinámico en el que intervienen múltiples actores y se efectúan cambios tanto sociales como comunicacionales (Petracci, et al., 2017; Petracci y Waisbord, 2011). Esta concepción de la comunicación interactúa con una concepción integral de la salud, que entiende que la misma comprende un fenómeno social complejo y multidimensional. De acuerdo con la definición formulada por la OMS (1948, p. 1) “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. A pesar de las críticas que ha recibido y las limitaciones que presenta, esta forma de concebir la salud resulta vigente y permite superar el enfoque asistencialista, muchas veces predominante en el campo de la salud (Alcántara Moreno, 2008). Esta concepción, tanto de la comunicación como de la salud, da cuenta de la complejidad y transdisciplinariedad propia de los campos en cuya intersección tiene lugar la CyS.

El interés por el entramado socio comunicacional involucrado en la salud, en particular en la salud pública, dio lugar a la conformación del campo de CyS a mediados del siglo XX. El mismo, se nutre de las teorías críticas del momento tales como la teoría de la recepción, los estudios culturales y el análisis del discurso. Desde este enfoque resulta central el concepto de participación, que tiene sus antecedentes en la comunicación popular, participativa y dialógica, y pone el acento en las comunidades, cuya participación tiene como finalidad promover prácticas de intervención en CyS que sean más democráticas, inclusivas y horizontales (Cuberli y Soares de Araújo, 2015). El proceso comunicacional se constituye desde este enfoque como una instancia participativa, de construcción de ciudadanía y ampliación de derechos, que supera la mera producción de contenidos comunicacionales que buscan promover cambios en los comportamientos individuales (Petracci, 2015).

El concepto de participación constituye un aporte para pensar y problematizar los cambios que introduce la incorporación de las TIC en los procesos de cuidado y atención de la salud sexual. La salud digital, en tanto “ámbito” de CyS (Petracci, 2012; Petracci y Rodríguez Zoya, 2020), requiere de la participación de los pacientes o usuarios en la producción y construcción de sentidos sociales. Por otra parte, se habilita la pregunta sobre quiénes participan efectivamente en Internet. Las brechas digitales para el acceso, utilización y reapropiación de las TIC marcan accesos diferenciados a un espacio que se supone plural y diverso (al menos discursivamente) y eso pone en cuestión la idea de participación. Si bien, tal como señala Schwarz (2017b), los organismos internacionales alientan y promueven la utilización de las TIC como factor de desarrollo económico e inclusión social y como medio para combatir las inequidades en salud, las desigualdades sociales se profundizan en el espacio virtual. En este sentido, la idea de participación que promueven las TIC, en especial Internet y las redes sociales, difiere de aquella que introduce CyS de la mano de corrientes críticas como la comunicación popular. Sin embargo, permite vislumbrar un espacio de intervención que se puede resignificar y repensar en términos más participativos y democráticos.

En síntesis, la problematización de la dimensión comunicacional de la salud desde el enfoque de CyS, en el que se inscribe la incorporación de las TIC en el cuidado y atención de la salud sexual, comprende sus tres núcleos teóricos: 1) su configuración como un campo, en el sentido bourdieusiano, atravesado por tensiones, conflictos y desafíos (Cuberli y Soares de Araújo, 2015); 2) su carácter complejo, que requiere concebir estrategias transdisciplinarias para su comprensión que no se agotan en el diálogo entre saberes sino que suponen la problematización de las propias prácticas epistémicas y formas de construir conocimiento desde las ciencias sociales (Rodríguez Zoya, 2017); y 3) su heterogeneidad, cuya cartografía comprende una gran diversidad temática que involucra múltiples actores sociales y ámbitos comunicacionales (Petracci, 2012, 2015).

Las relaciones entre profesionales de la salud y pacientes en un escenario cambiante

El modelo médico hegemónico (MMH), tal como lo definió Menéndez (1988), se caracteriza por el abordaje de la salud desde un enfoque positivista y biologicista, regido por la verdad indiscutible de la palabra médica, que da lugar a un modelo de RMP asimétrica en términos de poder, saber y vocabulario empleado (Boltanski, 1975; Clavreul, 1978 y Foucault, 1963, citados en Petracci et al., 2017). El cambio en la forma de concebir al paciente, que empieza a ser visto como sujeto de derechos (puede plantear dudas, negociar y reclamar), produce transformaciones en este modelo de RMP tradicional. La misma pasa de un formato diádico a uno institucional, el paciente se convierte en usuario de servicios cuyo vínculo con los mismos se encuentra mediado por la tecnología e Internet, y se configuran nuevos modelos o formatos de RMP que conviven entre sí no exentos de conflicto, de modo que dichas relaciones oscilan entre dos modelos: uno paternalista centrado en la autoridad del médico y otro que reconoce la autonomía de los pacientes/ usuarios (Petracci et al., 2017).

Tal como señalan Cófreces, Ofman y Stefani (2014), el concepto de autosuficiencia da lugar a las nuevas formas de RMP que se desarrollan como respuesta al paternalismo médico durante la década del ‘70 del siglo XX. Se configuran, entonces, nuevos modelos de relación centrados en el paciente, sus derechos (a estar informado y tomar decisiones sobre su salud), sus ideas y percepciones sobre la salud y su entorno social y afectivo. Se instala como ideal un tipo de paciente activo, que gestiona su salud y se interesa por ella, que toma decisiones informadas al respecto y asume responsabilidades (y riesgos). Comienzan a contemplarse como parte constitutiva de los procesos de cuidado y atención de la salud los aspectos subjetivos, emocionales y comunicacionales involucrados en dichos procesos, en particular en el ámbito de la RMP. De esta forma, la comunicación centrada en el paciente se reconoce como un factor fundamental para el abordaje psicosocial de los procesos de salud- enfermedad- atención- cuidados, cuya participación se destaca como una fortaleza. Las habilidades comunicacionales de los profesionales de la salud se vuelven centrales y se relacionan con la satisfacción de los pacientes y su adherencia a los tratamientos médicos prescritos (Cófreces et al., 2014).

Cobra relevancia, entonces, el concepto de empoderamiento, que se destaca como uno de los beneficios de la incorporación de las TIC en el campo de la salud. Alcántara López (2015) retoma este concepto para pensar los cambios que produce en la RMP el nuevo perfil de paciente, aquel con mayores responsabilidades y participación en los procesos de cuidado y atención de su salud. Tal como plantea el autor, la utilización de las TIC en salud alienta y posibilita que los pacientes y usuarios asuman un rol activo en la gestión de su salud (a partir, por ejemplo, del acceso a información online). A su vez, el concepto de empoderamiento involucra otras dimensiones de análisis en lo que refiere a la salud y los derechos sexuales, ya que el mismo forma parte de la agenda de los organismos internacionales y es objeto de debate desde los estudios de género. En este sentido, por ejemplo, la Agenda 2030 de Desarrollo Sostenible del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) propone entre sus objetivos: “Mejorar el uso de la tecnología instrumental, en particular las tecnologías de la información y las comunicaciones, para promover el empoderamiento de la mujer” (ODS.5: Igualdad de género). Sin desarrollar en detalle el recorrido teórico en torno a este concepto, se retoma la propuesta que formula Di Marco (2005) de repensar las implicancias del empoderamiento desde el enfoque de democratización, para inscribirlo en los procesos de ampliación y reconocimiento de derechos.

En este escenario se inscribe la incorporación de las TIC en salud, que introduce cambios, a su vez, en el formato de RMP tradicional. En torno a la pregunta por dichos cambios confluyen tanto las investigaciones que indagan sobre salud digital, sus potencialidades y limitaciones para los procesos asistenciales en salud, como las que centran la mirada en los modelos de RMP y sus transformaciones a lo largo de la historia (Nwosu y Cox, 2000; Pagliari et al., 2005; Petracci et al., 2017; Schwarz, 2016; Tan y Goonawardene, 2017; Villanueva, 2011). En esta intersección entre ambas líneas de investigación se configura el problema sobre el que indaga la presente tesis.

Salud digital: la configuración de un nuevo ámbito de investigación e intervención

La incorporación de las TIC en los procesos de cuidado y atención de la salud es un fenómeno cada vez más extendido. Para referirse al mismo, desde el año 2000 se utiliza el término en inglés eHealth (Pagliari et al., 2005) y en castellano salud digital, eSalud, telesalud, cibersalud, entre otros. Más allá de la polisemia que lo caracteriza, el concepto comprende una serie de prácticas que suelen estar vinculadas a la utilización en salud de redes digitales o tecnológicas, especialmente relacionadas con Internet. Se trata, a su vez, de un concepto dinámico, ya que las prácticas que involucra se modifican rápidamente al ritmo de los avances tecnológicos. Entre ellas, se destacan: la comunicación en red para la gestión de sistemas de salud y vigilancia epidemiológica; los portales de salud y la Historia Clínica Electrónica (HCE); la difusión de contenido sobre salud online; las aplicaciones de automonitoreo de la salud disponibles para utilizar desde teléfonos celulares y las teleconsultas realizadas entre profesionales de la salud (interconsultas) y con pacientes (teleasistencia). Tal como fue planteado previamente, estas prácticas, algunas más extendidas que otras, introducen cambios en el proceso de cuidado y atención de la salud y las RMP.

Desde el campo de CyS la salud digital es definida como “[…] un modo de trabajo y comunicación en el campo de la salud –un ecosistema complejo de convergencia de pantallas, dispositivos, saberes y subjetividades– mediado tecnológicamente, en una sociedad global y en red” (Petracci y Schwarz, 2020, p. 19). En línea con este planteo, Rodríguez Zoya (2020) propone la tríada “comunicación-salud-tecnologías”. En la articulación de estos tres dominios se configura la salud digital como “[…] ámbito de objetos, prácticas, saberes y posibilidades de un nuevo orden” (Rodríguez Zoya, 2020, p. 45).

La salud digital es objeto de una serie de debates, particularmente vigentes en el contexto actual, dada la relevancia que cobran las TIC en la implementación de estrategias para dar respuesta a la pandemia de COVID-19. Estos debates problematizan las potencialidades y limitaciones de la salud digital, sus implicancias legales y éticas, el resguardo de la confidencialidad y privacidad de los datos y los cambios que introduce en la RMP. La posición hegemónica en este campo de estudios, por parte de las ciencias médicas y organismos internacionales, asume una postura optimista y acrítica a la que Lupton (2014a) se refiere como “techno utopia”. Sin embargo, desde enfoques críticos de las ciencias sociales se señala que el automonitoreo y autocuidado de la salud que suponen ciertas herramientas tecnológicas es vivida por algunas personas como una sobrecarga y sobre responsabilización respecto de su salud (Lupton, 2014a). El ideal del paciente activo no siempre se corresponde con el rol que las personas quieren y pueden asumir en los procesos de cuidado y atención de su salud. En particular las mujeres, que suelen tener a cargo no solo el cuidado de su salud sino también el de otros miembros de su familia y comunidad.

En efecto, dos cuestiones son centrales en cuanto a la incorporación de las TIC en los procesos de cuidado y atención de la salud sexual, tanto desde la investigación como desde las políticas públicas y la intervención. En primer lugar, la problematización de las nuevas formas de socialización, comunicación y construcción de sentidos sobre los procesos de salud- enfermedad- atención- cuidados y sus implicancias en la subjetivación del cuerpo y las relaciones sociales en el campo de la salud. En segundo lugar, el desafío que imponen las brechas digitales por las cuales las desigualdades sociales se trasladan, e incluso se acentúan, en el ámbito de la virtualidad y que ponen en cuestión la promesa de democratización, empoderamiento y autonomía que proclama la salud digital.

Salud Colectiva

El enfoque de Salud Colectiva se inscribe en la corriente de pensamiento latinoamericana, con un epicentro inicial en Brasil, que introduce la perspectiva de la vulnerabilidad y los DDHH en el campo de la salud. Tal como sostienen Ayres, Paiva y Buchalla (2012), ciertas particularidades del contexto brasileño en las décadas del ‘80 y ‘90 del siglo XX explican la fuerte presencia que ha tenido esta perspectiva en la formulación de políticas públicas de salud. Entre ellas destacan el politizado ambiente de la recuperación de la democracia, la Reforma Sanitaria, la construcción del Sistema Único de Salud, las propuestas de modelos de atención integral de la salud, la movilización de grupos de la sociedad civil organizados frente a la epidemia del VIH/sida y las características del ambiente académico brasileño: la tradición crítica de la teoría de la Salud Colectiva, los enfoques construccionistas de la Psicología Social y la impronta del desarrollo conceptual de Paulo Freire en el campo de la educación (Ayres et al., 2012).

Al retomar este marco teórico para pensar la salud y los derechos sexuales en Argentina, resulta pertinente situar el vínculo entre DDHH y salud en el contexto histórico de nuestro país. El discurso de DDHH se encuentra fuertemente ligado a los procesos de memoria, verdad y justicia inaugurados en el período de transición democrática. En este contexto se inscriben las luchas por la reivindicación de la salud y derechos sexuales, tal como fue mencionado previamente al definir esta noción. Luego de la última dictadura cívico militar en nuestro país (1976-1983) resurgieron las demandas de salud y derechos sexuales e irrumpieron reivindicaciones que pusieron en debate en el espacio público y político nuevos temas susceptibles a deliberación (Petracci, 2004).

El enfoque de Salud Colectiva se sustenta sobre la idea de que existe una sinergia entre salud y DDHH por la que “[…] mayor y mejor salud implica mayor respeto de derechos, mayor y mejor respeto de derechos implica una mejor salud individual y colectiva” (Pecheny, 2020, p. 207). Los DDHH funcionan como referencia positiva para tratar de modo no prescriptivo ni moralista, pero tampoco relativista o inconsecuente, las diversas situaciones de vulnerabilidad y las posibilidades de intervención sobre ellas (Ayres et al., 2012). Esta forma de concebir los derechos humanos en relación con la salud está estrechamente vinculada con el concepto de vulnerabilidad, que se contrapone al de riesgo, para hacer emerger las condiciones sociales y políticas que están en la base de las posibilidades desiguales de sufrir un daño para la salud en términos individuales o colectivos.

A las condiciones diferenciales de las personas y las comunidades en los modos de vivir y morir, de enfermar y de recibir cuidados, se suma otra forma de vulnerabilidad que es la vulnerabilidad programática. Ésta es la que tiene lugar a partir de las intervenciones del Estado (y sus omisiones) que, mediante la implementación de políticas públicas, reduce, reproduce o aumenta determinadas condiciones de desigualdad (Pecheny, 2020). La categoría de vulnerabilidad programática permite visibilizar no sólo las dificultades que pueden existir para dar respuesta por parte del Estado a las desigualdades sociales, sino aquellas que el mismo reproduce e incluso genera. Tal es el caso, como señala Pecheny (2020), de la precariedad del sistema de salud, su fragmentación y desarticulación, que afectan la vida y la salud de las personas y las comunidades. Esta categoría resulta potente para reflexionar sobre las desigualdades en el acceso, uso y apropiación de las TIC (las brechas digitales, entre ellas de género) en la implementación de estrategias que las incorporan en los procesos de cuidado y atención de la salud.

Por otra parte, el enfoque de Salud Colectiva constituye un aporte para conceptualizar la categoría de cuidado involucrada en las prácticas de salud, en particular en el marco de la RMP. Ayres (2018) introduce esta categoría para reflexionar sobre aquellos elementos que hacen que la relación terapéutica se transforme en una relación de cuidado y logre conjugar los aspectos técnicos y humanitarios en la atención de la salud, de modo que:

“[…] de lo que se trata cuando se discute la humanización de la atención de la salud como una propuesta política, que contempla también a las instituciones del Estado, es de la validación democrática de valores que puedan aceptarse públicamente como promotores de esa experiencia de felicidad” (Ayres, 2018, pp. 116-117).

La RMP o relación terapéutica (en términos de Ayres) se encuentra en proceso de cambio, tal como fue desarrollado previamente al definirla desde el campo de CyS. Los cambios a los que está sujeta se inscriben, a su vez, en un escenario en que se transforman las prácticas de salud en general y la medicina en su conjunto. Sobre este punto, Ayres (2018) plantea la idea del “encuentro no materializado”, que es relevante para reflexionar sobre las nuevas formas de interacción que inaugura la salud digital. El encuentro no materializado refiere, según Ayres (2018), a una interacción que no se realiza en plenitud por las dificultades que supone el encuentro entre saberes tecno científicos y prácticos. En el marco de la relación terapéutica o de cuidado, adquiere una nueva dimensión la problemática sobre la que se indaga en la presente tesis. El encuentro entre saberes, que supone la comunicación en el marco de la RMP, se altera cuando los pacientes o usuarios de los sistemas de salud acceden a información altamente especializada online. Esta les permite no sólo discutir o cuestionar la palabra médica sino hacerlo mediante los términos y el vocabulario propios del saber biomédico.

En relación con este último punto, Ayres (2018) propone correr el eje del intercambio de saberes en las relaciones de cuidado para habilitar la escucha y la comprensión. Esto permite reflexionar sobre la reconfiguración de la RMP a partir de la incorporación de las TIC desde otra perspectiva. La capacidad de diálogo y escucha se relaciona, tal como plantea Ayres (2018), con un dispositivo tecnológico propio de la perspectiva de humanización de la salud que es el acogimiento “[…] no es el escuchar en sí lo que marca la diferencia, sino la calidad de dicho escuchar. Y no calidad en el sentido de buena o mala, sino de la naturaleza misma del escuchar, de lo que se desea escuchar” (Ayres, 2018, p. 126). De acuerdo con la propuesta del autor, la comprensión requiere de la fusión de horizontes (en el sentido de Gadamer) en la que el proyecto de felicidad de las personas se constituya como horizonte normativo, es decir, como punto de encuentro.

En síntesis, el desarrollo de estos tres enfoques teóricos contribuye a la construcción y abordaje del problema de investigación, la delimitación de los objetivos y la formulación de los presupuestos de los que parte la investigación. A su vez, delimita y define los conceptos que guían el análisis y la interpretación de los cambios que introduce en la RMP la utilización de las TIC en el cuidado y atención de la salud sexual (desarrollado en el Capítulo 4). Estos comprenden: la configuración teórica y sociopolítica de la noción de salud y derechos sexuales y el enfoque de género como mirada transversal que permite vislumbrar las brechas digitales de género, en tanto obstáculo para la implementación de la salud digital; la conceptualización de la dimensión comunicacional de la salud desde el campo de CyS y la reconfiguración de los modelos de atención y RMP en un escenario de cambios, entre los cuales se encuentran aquellos que introducen las TIC; y finalmente, las categorías de escucha y cuidado para repensar las relaciones terapéuticas como relaciones de cuidado, desde el enfoque de Salud Colectiva. De esta forma, el marco teórico, tal como los antecedentes que se presentan a continuación, se configura como un entramado que cobra sentido a partir de su interacción con el problema de investigación.

1.2 Antecedentes

Se presenta a continuación el estado del arte cuyo objetivo es inscribir el problema de investigación, la incorporación de las TIC en los procesos de cuidado y atención de la salud sexual, en el marco de un campo de estudios. Su elaboración comprende una investigación en sí misma, dentro de la investigación principal, que opera no sólo como marco referencial del estado del conocimiento sobre el tema (qué se sabe y qué no), sino que tiene como finalidad la construcción de nuevos sentidos y nuevas preguntas de investigación (Guevara Patiño, 2016). La elaboración del estado del arte está presente durante todo el proceso de investigación, contribuye a la delimitación del problema, al planteo del marco teórico, al diseño metodológico y a la interpretación de los resultados.

El estado del arte se estructura en torno a los principales ejes temáticos involucrados en el planteo del problema de investigación: la incorporación de las TIC en los procesos de cuidado y atención de la salud sexual. Es por eso que los términos empleados para la búsqueda de artículos académicos fueron: “eSalud” y “Salud sexual y reproductiva” e “Internet” (en castellano e inglés)^[2]. En una primera instancia se utilizaron los buscadores de Google Académico y PubMed^[3]. Luego, la búsqueda se extendió a las referencias bibliográficas de los artículos a los que se accedió en primer lugar, de forma de incorporar al estado del arte artículos considerados relevantes.

Finalmente, el estado del arte quedó conformado por veinticuatro artículos que integran publicaciones académicas de Ciencias Sociales y Ciencias Médicas, publicados entre 2001 y 2020, escritos en castellano y en inglés, que presentan los resultados de investigaciones empíricas (desde un enfoque cualitativo y/o cuantitativo), de la sistematización y el análisis de experiencias de intervención y de revisiones bibliográficas sobre el tema. Se trata de artículos que indagan sobre la salud digital en el campo de la salud y los derechos sexuales tanto desde la perspectiva de los pacientes/ usuarios del sistema de salud y/o los profesionales/ trabajadores de la salud, como a partir del análisis de las páginas web y aplicaciones para utilizar desde dispositivos móviles (Apps).

La producción académica sobre la incorporación de las TIC en los procesos de cuidado y atención de la salud sexual puede ordenarse según tres líneas de trabajo:

1. Indaga sobre el uso de Internet para acceder a información sobre salud y derechos sexuales, en especial por parte de adolescentes y jóvenes (Blázquez Barba et al., 2018; Jimenez-Pernett et al., 2010; Park y Kwon, 2018; Peñafiel, Ronco y Echegaray, 2016; Rideout, 2001; Schwarz, 2017a; Schwarz y Mendes Diz, 2013; Von Rosen, Tinnemann y Müller-Riemenschneider, 2017).
2. Analiza las páginas web y Apps que ofrecen contenido de salud y derechos sexuales (Bert et al., 2015; Bjelke et al., 2016; Chen y Mangone, 2016; Lagan, Sinclair y Kernohan, 2011a y b; Lupton, 2014b; Ortiz-Chacha et al., 2018; Poorisat y Chib, 2014; Van den Heuvel et al., 2018).
3. Reflexiona sobre experiencias de intervención en las que se utilizan las TIC para la promoción, prevención, cuidado y atención de la salud y los derechos sexuales (Albardonedo, 2020; Barak y Fisher, 2003; Gomperts et al., 2008; McCarthy et al., 2012; Pérez-Lu, Bayer e Iguiñiz-Romero, 2018; Sanchéz Antelo et al., 2020; Wang et al., 2009).

A continuación, se desarrollan los principales hallazgos de las publicaciones incluidas en cada una de las tres líneas de trabajo. A modo de cierre, en el cuarto apartado se recuperan sus aportes al planteo del problema de investigación.

El uso de Internet para acceder a Información sobre salud y derechos sexuales

Las investigaciones que se agrupan en esta línea de trabajo centran la mirada en los usuarios (pacientes). Indagan sobre los criterios que utilizan a la hora de buscar información sobre salud y derechos sexuales online, en especial adolescentes y jóvenes^[4]. Y tienen como objetivo reflexionar sobre los aportes e implicancias de la incorporación de las TIC en la promoción y prevención de la salud, a partir de la premisa de la afinidad generacional de los jóvenes y adolescentes con las TIC.

Se ubica en esta línea de investigación el estudio de enfoque cuantitativo realizado en Estados Unidos por la Kaiser Family Foundation (Rideout, 2001), que indica que el 84% de los jóvenes considera que los asuntos vinculados a la salud sexual son “muy importantes” para las personas de su edad (15-24 años) a la hora de hacer búsquedas de información online. Los resultados de dicha encuesta señalan que el 44% de los jóvenes consultados manifiesta haber buscado online sobre embarazo, anticoncepción e infecciones de transmisión sexual (ITS); y son los más jóvenes (15-17 años) los más interesados en la búsqueda de información sobre anticoncepción (Rideout, 2001).

Las investigaciones de Jimenez-Pernett et al. (2010) y Peñafiel et al. (2016) indagan también por el uso que hacen de Internet los adolescentes y jóvenes (17 años, en promedio), en este caso españoles, para buscar información sobre salud sexual. Ambas investigaciones destacan el interés de los mismos por buscar información sobre anticoncepción. Esta es la temática más consultada entre los adolescentes encuestados por Jimenez-Pernett et al. (2010) y la que despierta mayor interés entre las mujeres, en el caso de los encuestados para el trabajo de Peñafiel et al. (2016). Por su parte, los adolescentes (12-18 años) entrevistados por Blázquez Barba et al. (2018) prefieren buscar en Internet antes que consultar personalmente con profesionales de la salud y manifiestan también su interés por el acceso a información online sobre salud sexual.

Schwarz y Mendes Diz (2013) investigan sobre la exposición al riesgo de jóvenes (13-22 años) de sectores populares y medios de CABA (Argentina) en lo que refiere a la sexualidad y las relaciones de género en el ámbito de las interacciones virtuales. Concluyen que, tal como ocurre con las relaciones cara a cara con los profesionales de la salud, son las mujeres quienes con mayor frecuencia buscan información de salud online. Señalan que, si bien Internet puede resultar útil a la hora de acceder a este tipo de información, garantizar la calidad y veracidad de la misma constituye un desafío pendiente. Asimismo, advierten sobre la existencia de brechas de género en el acceso, uso y apropiación de las TIC (brechas digitales) que se articulan con las brechas sociales en un proceso en el que ambas se profundizan (Schwarz y Mendes Diz, 2013).

Estos hallazgos se complementan con los resultados de otra investigación, presentados por Schwarz (2017a), que indican que los jóvenes (en este caso de la ciudad de Córdoba y CABA, Argentina) valoran especialmente el acceso a información sobre salud sexual online. Los mismos se preocupan por confirmar la confiabilidad y veracidad de dicha información, para lo que desarrollan estrategias de chequeo que consisten, por ejemplo, en buscar en más de un sitio la misma información para poder compararla entre sí. Sin embargo, no manifiestan preocupación sobre la protección de sus datos personales (Schwarz, 2017a).

Park y Kwon (2018) realizan una revisión sistemática de artículos académicos que indagan sobre el uso de Internet por parte de adolescentes y jóvenes (10-24 años) para tratar cuestiones vinculadas a la salud. Destacan la utilización de Internet para realizar búsquedas de información sobre salud online, entre ellas sobre temas de salud sexual. De acuerdo con su revisión, los jóvenes valoran positivamente la credibilidad y la confiabilidad de la información disponible online, así como la comprensibilidad del lenguaje empleado y que los sitios resulten amigables con los usuarios (al no requerir, por ejemplo, registrarse para acceder a su contenido). En esta misma línea, los adolescentes (13-16 años) entrevistados por Von Rosen et al. (2017), al buscar información sobre salud salud sexual online tienen en cuenta aspectos como la comprensibilidad del lenguaje, la claridad de la información y la credibilidad del sitio que la publica. En cambio, el diseño de las páginas web o la posibilidad de conocer las experiencias de otros jóvenes o interactuar con ellos no se consideran importantes.

En síntesis, los trabajos de investigación que indagan sobre los criterios de búsqueda empleados por jóvenes y adolescentes en el uso de Internet para acceder a información sobre salud sexual destacan: la comprensibilidad del lenguaje empleado, la calidad y la credibilidad de la información, el acceso relativamente rápido y personalizado, su bajo costo, la utilidad y la fiabilidad de la información que les brinda Internet. A su vez, los diferentes trabajos de investigación coinciden al indicar que los adolescentes y jóvenes valoran positivamente el anonimato (asociado a la confidencialidad) que les ofrece Internet para tratar cuestiones vinculadas a la salud y los derechos sexuales (Blázquez Barba et al., 2018; Park y Kwon, 2018; Peñafiel et al., 2016; Von Rosen et al., 2017).

Páginas web y Apps sobre salud y derechos sexuales

Las investigaciones reunidas en esta línea de trabajo analizan las páginas web y Apps, en su mayoría de gestión privada, que ofrecen contenido sobre salud y derechos sexuales. Se trata de trabajos que se preguntan en qué consisten este tipo de iniciativas y quienes participan de su diseño y desarrollo. En general, alertan sobre la falta de regulación, tanto de la información que se ofrece como del uso que se hace de los datos personales de los usuarios, entre ellos, datos de salud^[5].

Existe una gran variedad de páginas web y Apps que ofrecen información y seguimiento del embarazo, en general, destinadas a mujeres. La centralidad del embarazo en la vida reproductiva de las mismas, dado el orden social patriarcal sobre el que se sustenta el binomio mujer-madre, y el interés de las personas que atraviesan un embarazo por acceder a información al respecto online, tal como señalan las investigaciones que analizan este tipo de herramientas, son algunos de los aspectos que explican la proliferación de estas Apps. De acuerdo con la investigación realizada por Bjelke et al. (2016), buscar información sobre el embarazo online y contactarse con otras personas en la misma situación aporta mayor control sobre la toma de decisiones, lo cual aumenta la confianza que se tiene sobre las mismas. Sin embargo, la gran cantidad de información disponible online puede en ocasiones resultar abrumadora y causar preocupación (Bjelke et al., 2016; Lagan et al., 2011b).

Bert et al. (2015) analizan aplicaciones destinadas al seguimiento del embarazo y advierten sobre dos cuestiones a tener en cuenta: por un lado, la falta de privacidad de los datos de los usuarios; y por otro, la poca confiabilidad de la información que ofrecen. En cuanto a la falta de privacidad, señalan que si bien hay aplicaciones que indican que la información de los usuarios podría ser utilizada con fines comerciales, no lo hacen de forma clara. En cuanto a la confiabilidad de la información sostienen que en general no se indica la procedencia de la misma, si se cuenta con asesoramiento de profesionales de la salud para su elaboración ni si se basa en evidencia científica. Bert et al. (2015) señalan que frente a esta situación los profesionales de la salud deberían orientar a los pacientes para que puedan identificar la información confiable, así como alentar el uso de aplicaciones o sitios oficiales (siempre que existan). En este sentido, Lagan et al. (2011a) advierten sobre la necesidad de que las parteras (a quienes entrevistan) estén cada vez más actualizadas en sus conocimientos y competencias para el uso de las TIC, de forma de poder acompañar a las personas que atraviesan un embarazo en la toma de decisiones informadas sobre su salud.

Ortiz-Chacha et al. (2018) se preguntan por el uso, disponibilidad y acceso a las TIC por parte de mujeres embarazadas que acuden a los servicios de salud públicos de Veracruz (México) y sus necesidades e intereses en lo que refiere al cuidado y atención de su salud. Los autores se proponen aportar al diseño de estrategias de salud digital para la atención de la salud durante el embarazo. Concluyen que la población estudiada manifiesta su interés por obtener información de salud adicional a la que recibe de manera presencial en los centros de salud; y que las estrategias de mSalud (basadas en el uso de telefonía móvil) son las apropiadas para implementar, ya que el teléfono celular es la tecnología más utilizada y a la que tiene mayor acceso dicha población (Ortiz-Chacha et al., 2018).

Van den Heuvel et al. (2018) realizan una revisión bibliográfica de trabajos que indagan sobre los aportes de la salud digital al cuidado prenatal y concluyen que, a pesar de que el panorama es prometedor, es necesario desarrollar más investigaciones sobre el tema para producir evidencia sobre la satisfacción de los pacientes y los resultados que se obtienen con este tipo de intervenciones. Los autores advierten también sobre los desafíos que supone la incorporación de las TIC en salud en términos de privacidad, responsabilidad y costos, así como sobre la necesidad de crear consensos con relación al marco legal que la regula.

Por otra parte, existen también Apps diseñadas para el auto monitoreo de la sexualidad y la reproducción, como las que analiza Lupton (2014b) desde un enfoque crítico. Tal como las describe la autora, se trata de Apps en las que los usuarios aportan información sobre su salud y actividad sexual y reproductiva, que luego la aplicación les muestra en gráficos, con el fin de auto monitorearse y/o alcanzar algún objetivo específico. Lupton (2014b) advierte que este tipo de aplicaciones alientan a experimentar el cuerpo a través de medidas cuantificables y refuerzan los estereotipos de género, ya que se centran en la performance masculina, al fomentar la comparación entre varones, y en la auto-vigilancia del ciclo reproductivo y sus etapas, en términos de medicalización y riesgo, en el caso de las mujeres. Al mismo tiempo, Lupton (2014b) advierte sobre las dificultades de estas Apps para resguardar la privacidad y la seguridad de los datos y el peligro que representa su posible comercialización. La autora concluye que, si bien este tipo de Apps pueden ser beneficiosas para los usuarios, ofrecen una representación de la sexualidad que perpetúa estereotipos de género.

Poorisat y Chib (2014), en cambio, mantienen una postura optimista sobre el uso de las TIC en salud y destacan el potencial de Internet como herramienta de educación sexual para brindar información de calidad a jóvenes, en particular en contextos conservadores. Los autores analizan el foro de una página web que ofrece información sobre embarazo, anticoncepción y aborto en Tailandia (donde indican que la falta de acceso a información sobre salud y derechos sexuales convive con altas tasas de embarazo no intencional y transmisión de ITS) y señalan que los usuarios consideran creíble y útil la información del foro porque es manejado por un médico. Poorisat y Chib (2014) concluyen que es importante incorporar a los profesionales de la salud en este tipo de iniciativas y que, al mismo tiempo, los gobiernos son un actor fundamental para el desarrollo de sitios web de calidad y sin fines de lucro, que se orienten al cuidado y atención de la salud sexual.

Por último, Chen y Mangone (2016) analizan las Apps (disponibles en inglés) para la prevención del embarazo no intencional destinadas a adolescentes y jóvenes. Señalan que las mismas no suelen implementar buenas prácticas de prevención y lo atribuyen a la ausencia de guías para su desarrollo. Los autores concluyen que es necesario un marco normativo para este tipo de iniciativas en el que sean claros los criterios de calidad, para lo cual resulta fundamental avanzar en investigaciones sobre el tema (Chen y Mangone, 2016).

Experiencias de intervención para la incorporación de las TIC en el campo de la salud y los derechos sexuales

En esta tercera y última línea de trabajo se encuentran aquellas investigaciones que sistematizan y reflexionan sobre experiencias de intervención que incorporan las TIC para la promoción, prevención, cuidado y atención de la salud y los derechos sexuales. Se trata de trabajos en los que los autores participan de la intervención que sistematizan, es decir, sus investigaciones forman parte del proceso de intervención (ya sea porque se trata de proyectos de investigación-acción o porque los investigadores son integrantes de la institución desde la que se implementa dicha intervención y producen la investigación como insumo para la misma).

En esta línea, Gomperts et al. (2008) analizan el uso de la telemedicina para facilitar el acceso al aborto seguro (realizado con medicamentos) en contextos en los que no es garantizado por los servicios de salud. Su investigación se centra en el acompañamiento que brinda la organización internacional Women on Web a través de su página web. Los autores señalan que, durante el tiempo que abarca su investigación (de abril a diciembre de 2006), un total de 484 mujeres de 33 países diferentes accedieron a un aborto con medicamentos (misoprostol o mifepristona) realizado en su casa a través de este servicio de telemedicina. Gomperts et al. (2008) concluyen que brindar información y acompañamiento online es una estrategia para posibilitar el acceso al aborto seguro, en especial en contextos en que el marco legal lo restringe o prohibe. Los autores señalan que a partir de esta evidencia es posible afirmar que la telemedicina constituye una buena alternativa a incorporar para facilitar el acceso a otros procedimientos médicos.

El trabajo de investigación de Barak y Fisher (2003) consiste en el desarrollo de una página web (en inglés y francés) destinada a la prevención y promoción de la salud sexual, pensada para adolescentes, adultos, padres, maestros y profesionales de la salud, desarrollada en Canadá con un grupo de expertos en ginecología y obstetricia, psicología, medicina familiar y educación sexual. Los autores parten de un modelo comportamental (IMB model, en inglés) que establece que cuando las personas están bien informadas, motivadas y poseen las habilidades de comportamiento necesarias, modifican (y mantienen) actitudes con respecto a su salud de prevención y cuidado. Barak y Fisher (2003) analizan el proceso de desarrollo de dicha página web y la recepción por parte de los usuarios al año de su lanzamiento. Concluyen que ésta es un buen ejemplo de comunicación costo efectiva en salud sexual, ya que se vale con éxito de aspectos únicos de Internet como la accesibilidad, el anonimato, la interactividad, la riqueza audiovisual y la capacidad de transmitir contenido experto y actualizado.

Desde un enfoque diferente, Wang et al. (2009) presentan los avances de un proyecto de investigación-acción para el desarrollo de una página web destinada a prevención de VIH/sida y promoción de la salud y los derechos sexuales, producida por y para jóvenes (15-24 años) del Área Metropolitana de Buenos Aires (Argentina), a partir del aprendizaje e incorporación de las TIC. Se trata de un proyecto impulsado por la Red JLU (Jóvenes Latinoamerican@s Unid@s en respuesta al VIH/sida), el Instituto de Educación y Salud como nodo de JLU en Perú y la Fundación Huésped como nodo argentino. El proyecto se sustenta sobre la idea de que hay una predisposición, generacionalmente constituida, que involucra a los jóvenes con las TIC y hace de estas una herramienta privilegiada para difundir y producir mensajes de promoción y prevención de la salud y los derechos sexuales. Wang et al. (2009) destacan los aportes de la metodología de trabajo, que desde un enfoque constructivista de educación/ comunicación, posibilitó que los jóvenes creasen sus propios mensajes de prevención destinados a otros jóvenes. A su vez, concluyen que la incorporación de las TIC para la promoción de la salud y los derechos sexuales ofrece beneficios como la posibilidad de circulación de información variada, gratuita y abundante y la oportunidad de consultar desde el anonimato sobre temas que a los adolescentes les resulta difícil tratar con adultos en interacciones cara a cara.

McCarthy et al. (2012) llevan adelante una investigación en la que se proponen construir una página web sobre salud sexual con jóvenes (16-22 años) residentes en Londres (Reino Unido), para conocer qué esperan de una herramienta de este tipo. Las conclusiones a las que llegan indican que las expectativas de los jóvenes difieren de lo que efectivamente se les ofrece en materia de educación sexual. Aunque la información que se les suele brindar sobre prevención de ITS y embarazo no intencional les resulta útil e importante, quisieran que se integre con otros temas tales como las relaciones, el diálogo, el placer y las emociones.

Pérez-Lu et al. (2018) analizan la experiencia de implementación del Proyecto WawaRed (financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo). El mismo se propone la incorporación de la salud digital en el cuidado prenatal, en el sistema de salud de Ventanilla (Perú). El proyecto comprende dos líneas de trabajo: la incorporación de una Historia Clínica Electrónica (HCE) en los servicios de atención prenatal y la comunicación vía mensajes de texto (SMS) para enviar información a las personas que cursan un embarazo. Al respecto, los autores concluyen que recibir información e indicaciones personalizadas a partir de la incorporación de las TIC en el cuidado prenatal, tiene el potencial de incrementar la equidad en el acceso a la salud durante el embarazo.

Sanchéz Antelo et al. (2020) presentan los hallazgos de un estudio cuyo propósito es diseñar el contenido de los SMS que reciben las mujeres, participantes del proyecto ATICA, luego de haberse realizado un test de VPH. Este proyecto está integrado por el Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES), el Dana-Farber Cancer Institute de la Universidad de Harvard (Estados Unidos), la Deakin University (Australia), en colaboración con el Instituto Nacional del Cáncer y el Ministerio de Salud de la provincia de Jujuy (Argentina). El mismo se propone evaluar la efectividad de una intervención que utiliza la mensajería por SMS (destinada a mujeres y agentes sanitarios) con el objetivo de mejorar el acceso al Pap de triaje para contribuir a la prevención del cáncer cervicouterino. Los resultados del estudio (Sanchéz Antelo et al., 2020) indican que el SMS es una buena vía de comunicación para notificar la disponibilidad del resultado del test de VPH, aunque para conocer el mismo las mujeres privilegian la instancia cara a cara en el entorno sanitario. Es por eso que el contenido de dichos mensajes debe motivar la adherencia de las mujeres al Pap de triaje mediante el uso de un lenguaje persuasivo.

Por último, Albardonedo (2020) sistematiza y analiza la experiencia de la consejería en salud y derechos sexual TeA (Te Acompañamos), dispositivo de intervención conformado en el ámbito de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Comahue (UNCo), en Cipolletti (Argentina). TeA se caracteriza por priorizar la información y la comunicación y combinar instancias de consejería presenciales y virtuales (a través de la red social Facebook y el sistema de mensajería de WhatsApp). Una primera reflexión de la autora indica la vinculación entre las TIC, como factor constitutivo de las subjetividades juveniles, y los procesos de salud- enfermedad- atención- cuidados. Sobre este supuesto se sustenta la incorporación de las TIC como parte de la intervención sistematizada por Albardonedo (2020) y su aporte, en tanto conforman las maneras de “estar juntos” y estar “con otros” de nuestra época. La autora concluye sobre la importancia de propiciar espacios de escucha y acompañamiento en diálogo con el sistema de salud y las organizaciones de mujeres, en los que la mediación tecnológica constituye un punto de partida.

El aporte del estado del arte a la formulación del problema de investigación

En síntesis, los trabajos que indagan sobre la incorporación de las TIC en el cuidado y atención de la salud sexual destacan la utilidad de Internet para la promoción y prevención de la salud y los derechos sexuales, en particular entre adolescentes y jóvenes. Entre los beneficios (postulados en algunos casos como potencialidades) se encuentran el acceso y disponibilidad de información online, la rapidez, el bajo costo que insume y la posibilidad que ofrece de acceder a información de calidad, variada y diversa, sobre temas difíciles de tratar en otros ámbitos. Entre los desafíos, la bibliografía señala la importancia de asegurar la protección de los datos personales de los usuarios/ pacientes (muchos de ellos datos de salud), el resguardo de la privacidad y la confidencialidad. Así como, la regulación de la veracidad de la información disponible, su calidad y la explicitación de las fuentes en las que se basa. En este sentido, se alienta el desarrollo de investigaciones sobre el tema y la creación de marcos regulatorios adecuados y protocolos de buenas prácticas en salud digital. Por último, desde un enfoque crítico se señalan las brechas digitales, entre ellas de género, que marcan accesos, usos y apropiaciones desiguales de las TIC, y se advierte sobre las dificultades en términos de acceso y derechos que éstas suponen para la incorporación de las TIC en el campo de la salud sexual. Asimismo, se advierte sobre la reproducción de estereotipos de género por parte de algunas iniciativas que ofrecen información y/o servicios de salud digital vinculados a la salud y los derechos sexuales.

Un tema central en la bibliografía es el anonimato asociado a las TIC, el mismo atraviesa de forma transversal los debates e investigaciones sobre salud digital y se encuentra entre los supuestos sobre los que sustenta el planteo del problema de investigación de esta tesis. En este sentido, el anonimato y la confidencialidad que ofrece Internet (al menos propositivamente) para el acceso a información sobre salud y derechos sexuales adquiere relevancia en contextos restrictivos, como el de la Argentina con respecto al aborto al momento en que se planteó y desarrolló la investigación que dio lugar a esta tesis. A través de Internet se puede (y se podía cuando no se había legalizado la IVE) acceder a información sobre cómo realizarse un aborto, a dónde acudir, dónde recibir asistencia o conseguir la medicación necesaria, dado que las organizaciones de mujeres y feministas utilizan Internet para promover el acceso al aborto seguro (Gomperts et al., 2008; Ramos, Romero y Aizenberg, 2015; Szwarc y Vásquez, 2018). Este uso de las TIC permite vislumbrar una dimensión de la salud digital que despertó interés al momento de plantear el problema de investigación. Sobre todo, si se tiene en cuenta el contexto de los últimos años en Argentina, donde la visibilización y problematización de la salud y los derechos sexuales lleva la impronta de las TIC (Laudano, 2018).

A modo de cierre, se retoma la pregunta por los aportes de las investigaciones que integran el estado del arte y las cuestiones que son recuperadas luego para el análisis (presentado en el Capítulo 4). Entre ellas se encuentra: el anonimato vinculado a la salud digital y sus implicancias en relación con la salud sexual; la autonomía ligada al acceso a información sobre salud y derechos; y la calidad de la información disponible online. A su vez, a partir del análisis de los antecedentes de investigación se observa que: 1) se suele estudiar el tema desde la perspectiva de los pacientes/ usuarios y destinatarios de proyectos y políticas públicas; y 2) no predomina el enfoque de género, con excepción de algunas investigaciones (Albardonedo, 2020; Lupton, 2014b; Schwarz, 2017a; Schwarz y Mendes Diz, 2013). Esto es llamativo ya que, como fue desarrollado en la sección 1.1 Marco teórico, en el planteo y elaboración de la noción de salud y derechos sexuales se encuentran los desarrollos teóricos elaborados desde los estudios de género y los debates instalados en la agenda pública por parte de los movimientos de mujeres, feminismos y movimientos LGTBIQ+. A partir de ambas observaciones cobra relevancia el interés de la presente tesis por abordar esta temática desde la perspectiva de profesionales del campo de la salud sexual y desde un enfoque de género y derechos.

A continuación, en el Capítulo 2, se sitúa la salud digital en el contexto argentino, el marco normativo que la regula y las políticas públicas que se proponen su implementación, en particular aquellas referidas a la salud y los derechos sexuales y que tienen lugar en CABA.