Carolina Ruth Maldonado

Introducción

En este capítulo se presentarán los resultados parciales de la tesis de Maestría en Salud Mental Comunitaria, cuyo objetivo es caracterizar la adecuación de los planes de estudio vigentes de la carrera de Enfermería del Área Metropolitana respecto de las recomendaciones a las universidades públicas y privadas según el artículo 33.° de la Ley Nacional n.° 26.657 desde la perspectiva de derechos. Se trabajó con un diseño cuali-cuantitativo. El relevamiento de fuentes, que aún está en proceso, incluye la observación sistemática de fuentes documentales (planes de estudio y programas de asignaturas), entrevistas en profundidad y grupos focales con estudiantes de Enfermería. Los resultados presentados responden a las fuentes relevadas hasta el momento.

La Ley Nacional de Salud Mental propone en su artículo 33.º la necesidad de promover la formación de profesionales en el campo de salud mental acorde al paradigma de derechos, con enfoque interdisciplinario, intersectorial, comunitario, de salud integral, participativa e inclusiva.

Entre los aspectos señalados en la Ley n.° 26.657 se resalta la importancia de promover espacios de capacitación y actualización de la formación de los profesionales en base al nuevo paradigma de atención y al respeto de los derechos humanos (Vegh Weis, 2011: 15).

Estos ejes constituyen un marco conceptual y un cambio paradigmático.

Malvárez (2011) señala también la necesidad de formación de personal de enfermería como un punto central de vacancia en las políticas del sector de salud, incluyendo las recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud.

La enfermería posee

un rol importante en la promoción y protección de la salud mental, en los servicios de atención psicosocial y en los diferentes dispositivos alternativos al hospital psiquiátrico que se crean en redes comunitarias de atención; asimismo, comienza a perfilarse el rol de la enfermería de salud mental en los hospitales generales (Malvárez, 2011: 25).

En el proceso de implementación de la Ley n.° 26.657, se consensuaron y plasmaron en un documento una serie de recomendaciones para universidades que sugieren cuatro ejes transversales a la formación, extensión e investigación: la adopción del enfoque de derechos, la inclusión social, la interdisciplina y la salud pública.

La CoNISMA, siguiendo procesos participativos, trabajó dichas recomendaciones invitando desde el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación a los/las decanos/as y directores/as de carreras de universidades públicas y privadas para trabajar en la operacionalización, lo que quedó plasmado en los Lineamientos para la Mejora de la Formación de Profesionales en Salud Mental, elaborados por autoridades de las instituciones universitarias que enseñan algunas profesiones relacionadas con la salud mental, entre ellas la enfermería.

Un antecedente histórico de estas recomendaciones se encuentra en los “Lineamientos para un Plan Nacional de Salud Mental” elaborado por Mauricio Goldenberg, quien en 1984 propuso los principios rectores de las políticas que serían más tarde retomados por la Dirección Nacional de Salud Mental, creada por el decreto 457 en el año 2010. En ambos casos se resalta la importancia de la formación de los recursos humanos para que se encuentren en condiciones de dar respuesta a los desafíos y las problemáticas emergentes (De Lellis, 2015). Con respecto a la formación universitaria en Enfermería, se encuentra enmarcada y regulada por la Ley Federal de Educación n.° 24.195 y por la Ley de Educación Superior n.° 24.521. La primera de ellas asigna las funciones del Consejo Federal de Cultura y Educación. A él le encarga, en el artículo 54.º, la función de constituirse en el ámbito de concertación de los diseños curriculares, estableciendo los contenidos básicos comunes.

Otro antecedente significativo es la inclusión de las carreras de Enfermería en el artículo 43.º de la Ley de Educación Superior n.º 24.521, el que explicita sobre los títulos pertenecientes a profesiones reguladas por el Estado, que son aquellas “cuyo ejercicio pudiera comprometer el interés público poniendo en riesgo de modo directo la salud, la seguridad, los derechos, los bienes o la formación de los habitantes”. La Resolución Ministerial n.º 2.721/15 es la que aprobó los elementos previstos en los artículos 42.º, 43.º y 46.º, inc. B, de la Ley n.° 24.521, tales como contenidos curriculares básicos, carga horaria mínima, criterios sobre la intensidad de la formación práctica, y estándares para la acreditación, así como la nómina de actividades profesionales reservadas para el título de licenciado en Enfermería.

En el año 2016, a través de la Res. n.º 08/2016, la CONEAU convocó a las instituciones universitarias que dictan carreras de Licenciatura en Enfermería a participar del proceso de acreditación, y esto obligó a la revisión y actualización de los planes de estudio de esta carrera.

Existen diferentes documentos u organismos internacionales que destacan la importancia de la formación en enfermería, como el informe sobre la situación de enfermería y los documentos Orientación estratégica para enfermería en la región de las Américas, La Agenda 2030 y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, “Estrategias y plan de acción sobre salud mental”, y Salud mental en la comunidad.

El informe, elaborado por la Organización Mundial de la Salud en colaboración con el Consejo Internacional de Enfermeras y la campaña Nursing Now (2020), da cuenta de que el personal de enfermería está conformado por 28 millones de personas en el mundo. En dicho documento se arriba a la conclusión de la importancia de invertir “en materia de formación, empleo y liderazgo”, para lograr un fortalecimiento de la enfermería en todo el mundo y mejorar la salud de la población. La pandemia del COVID-19 ha evidenciado la necesidad imperante de fortalecer el personal de salud a nivel global.

El documento Orientación estratégica para enfermería en la región de las Américas (2019) señala que “la enfermería es el grupo ocupacional más numeroso del sector de la salud, ya que representa aproximadamente el 59 % de las profesiones sanitarias”. Por lo tanto, sugiere invertir en dicho sector y que se reconozcan las contribuciones que se han realizado para seguir mejorando la calidad de la atención de salud. A la vez, dicho estudio brinda varias pautas para fortalecer el desempeño de la enfermería en el sistema de salud y los servicios que se proveen. Con respecto a la formación de los enfermeros y las enfermeras, sostiene que los planes de estudio deben ser acordes a las prioridades en salud del país, como así también con los problemas que emergen a nivel mundial y con la finalidad de preparar a los profesionales para que trabajen de forma eficaz en equipos interdisciplinarios y de poder aplicar de manera beneficiosa los conocimientos en tecnología sanitaria de los graduados.

Asimismo, la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible fomenta en los demás países el incremento de la financiación del sector de salud y el reclutamiento, el desarrollo, la enseñanza y la instrucción del personal de salud, especialmente en los países en vías de desarrollo.

Con respecto a la formación en salud mental comunitaria, la OPS (2009) señala que la reforma orientada a un modelo comunitario necesita la redistribución de los/as trabajadores/as de los hospitales al área comunitaria, así como proveerle a dicho personal de salud de las herramientas y competencias necesarias para su mejor desempeño en estos dispositivos. En cuanto al abordaje del padecimiento mental, se propone adoptar un abordaje asistencial multidisciplinario, en donde participen una variedad de profesionales como enfermeros/as, médicos/as psiquiatras, psicólogos/as, médicos/as generalistas, terapistas ocupacionales, trabajadores/as sociales y diferentes actores sociales (como ONG, asociaciones de usuarios, curanderos, docentes, policías, entre otros).

En Estrategias y plan de acción en salud mental, la OPS/OMS (2009) propone

evaluar los perfiles de desempeño de la enfermería y planificar diferentes modalidades de educación de grado y de posgrado para incorporar estos profesionales a funciones concretas de salud mental. A su vez, incluir y mejorar los contenidos en salud mental en los programas de estudios universitarios. Estos contenidos deben ser coherentes con el modelo comunitario de atención de salud mental, así como con un enfoque de derechos humanos (OPS/OMS, 2009: 31).

En los documentos mencionados (OPS, 2009 y OPS/OMS, 2009), se resalta la importancia de brindar una formación que esté centrada en la salud mental, que sea acorde a sus actitudes actuales, a las necesidades de cada persona con trastorno mental a la que se atiende, a los requisitos que demanda el entorno y al modelo comunitario. De este modo, se refuerza lo sostenido en el art. 7.º de la Ley Nacional de Salud Mental.

En la actualidad coexisten diferentes paradigmas en el sector de salud, con una polarización entre quienes defienden los enfoques comunitarios y quienes sostienen la lógica manicomial, pasando por aquellos que tienen

resistencias y contradicciones aun manifestando su adhesión a la perspectiva de salud mental comunitaria, aunque cuestionan el cierre del hospital psiquiátrico y no asumen como parte de sus competencias el diseño de estrategias de inclusión social de las personas que asisten (Natella, 2017: 242).

Por su parte, Natella (2017) propone que “ambos modelos estructuran concepciones, metodologías y prácticas, que condicionan el quehacer profesional según el modelo de referencia” (Natella, 2017: 247). Plantea hacer foco en la formación técnico-profesional del sector sanitario, con el fin de dimensionarla como una barrera de primer orden para la transformación del sistema de salud mental.

En este sentido, Baffo et al. (2019) han realizado un estudio de tipo multicéntrico, que tuvo como objetivo describir las conceptualizaciones de los enfermeros y las enfermeras acerca de los trastornos mentales severos y las adicciones, así como sus concepciones sobre el modelo de abordaje en salud mental, en la provincia de Río Negro. La investigación mencionada muestra en sus resultados que, en los enfermeros y las enfermeras de los diversos sectores hospitalarios, coexisten ideas tradicionales y alternativas en relación con los trastornos mentales severos y las adicciones. Por un lado, reconocen a quienes padecen sufrimiento psíquico como personas con derechos que deben mantener contacto con su entorno familiar y social. Por otro lado, se evidenció que tenían un conocimiento parcial de la legislación de salud mental en la provincia de Río Negro y un desconocimiento de la Ley Nacional. A la vez, los sujetos entrevistados son enfermeros generales, que no poseen una especialización en salud mental. Y con respecto a la capacitación, plantearon que carecen de herramientas teóricas para trabajar en salud mental.

Como lo expresan distintos documentos mencionados, la enfermería es una profesión que es necesaria para el trabajo en atención primaria de la salud y en la conformación de equipos interdisciplinarios en salud, por lo que diferentes recomendaciones señalan la necesidad de aumentar la cantidad y la calidad de enfermeros y enfermeras (OMS, 2015, 2020).

Por otro lado, las recomendaciones a universidades del artículo 33.º de la Ley Nacional de Salud Mental refuerzan que la Enfermería es una de las carreras implicadas en su implementación. Según Gómez, Molina y Ávila (2019), en el año 2017 se presentaron 62 carreras de Enfermería a la respectiva convocatoria, 16 de gestión privada y 46 de gestión pública, y se realizaron las dos fases del proceso de acreditación: la autoevaluación y la evaluación externa a través de 53 pares evaluadores. En este contexto, y teniendo en cuenta los datos publicados por la Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud de Argentina (2016), que registra que se encuentran matriculadas 179.185 personas en el campo de la enfermería^[1], se han planteado los siguientes problemas de investigación: ¿cuáles son las adecuaciones y ausencias que se evidencian en el cumplimiento de las recomendaciones a las universidades relacionadas con el artículo 33.º de la Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657 en lo que respecta al eje de enfoque de derechos en los planes de estudio de las carreras de grado de Enfermería?; ¿cuáles son las adecuaciones presentes y las que aún se deben profundizar según la perspectiva de estudiantes, docentes y directores de las carreras?

El trabajo parte de considerar que los planes de estudio son elementos vivos y se plasman en acción. Según Merhy, el objeto de trabajo tanto en salud como en educación

no está plenamente estructurado y sus tecnologías de acción más estratégicas se configuran en procesos de intervención en acto, operando como tecnologías de relaciones, de encuentros de subjetividades, más allá de los saberes tecnológicos estructurados, comportando un grado significativo de libertad de elección, en la manera de hacer esa producción (Merhy, 2006: 36).

Resultados parciales

La metodología de la investigación responde a un enfoque cualitativo con un diseño transversal de tipo exploratorio-descriptivo (Bottinelli, 2003).

De las 22 carreras de Enfermería que conforman parte del universo de este análisis, se pudo acceder a los contenidos mínimos de 7 planes de estudio, de los cuales 5 pertenecen a instituciones de gestión pública y 2, a instituciones privadas.

La adecuación de los planes de estudio a las recomendaciones del art. 33.º es dispar. Como resultado del análisis realizado, no se detectaron diferencias significativas entre la gestión pública y la privada con relación al enfoque de derechos.

Las recomendaciones vinculadas al enfoque de derechos se encuentran tratadas en los planes de estudio de la carrera de Enfermería. Se puede pensar que esto se debe a que ha sido incorporada en el art. 43.º de la Ley de Educación Superior. A las carreras incluidas a dicho artículo, la legislación les exige, para su acreditación, que los planes de estudio tengan en cuenta estándares mínimos respecto de diferentes aspectos, tales como los contenidos curriculares básicos y los criterios sobre intensidad de la formación teórico-práctica.

Respecto al análisis parcial del eje de las recomendaciones perteneciente al enfoque de derechos, este está compuesto por 8 subítems: 1) normativas; 2) principio de no discriminación; 3) representaciones en salud mental; 4) capacidad jurídica; 5) ética; 6) modelo social de la discapacidad; 7) perspectiva de género; y 8) revisión de discursos hegemónicos sobre adicciones.

Se observó que, en términos generales, en todas las carreras de Enfermería se hace referencia al marco legal del ejercicio de la profesión, las normas de ética y las leyes sobre la protección de los derechos humanos.

Se hallaron tratados, normativas internaciones y leyes nacionales y provinciales en la mayoría de los planes. Respecto de las normativas internacionales, se encontraron nombradas, entre ellas, la Declaración de los Derechos Humanos de 1948, el Informe de Belmont, la Declaración de Helsinki, la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos de 1997, la Declaración Universal de Unesco sobre la Diversidad Cultural, el Pacto San José de Costa Rica, y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Se identificaron algunas materias donde se trata la Ley n.º 26.657: Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría, Ética y Deontología Profesional, Enfermería en Salud Mental Comunitaria, Deontología, Salud y Derechos Humanos, y Enfermería en Salud Mental.

Respecto a la capacidad jurídica, no aparece en los planes la terminología referida a este tema ni referencias a su correspondiente protocolo facultativo. En relación con la discapacidad y el modelo social, se encuentra mención a la Convención Internacional de las Personas con Discapacidad en una única ocasión. Mientras que el tema de la discapacidad está en dos de los siete planes de estudio, en las siguientes materias: Enfermería en el Cuidado del Adulto Mayor, Deontología, Salud y Derechos Humanos, Sociología Aplicada a la Enfermería, y Enfermería Comunitaria.

En general, los documentos analizados tratan la temática del género de manera específica. Aparecen contenidos como género y sexualidades, identidades, violencia de género, y diversidad sexual. Una carrera tiene como materia optativa Género y Salud. Se hace uso del lenguaje inclusivo en la redacción de los planes de estudio.

En relación con la problemática de las adicciones, no se menciona el tema en 3 de los 7 planes. Dos universidades ofrecen materias optativas: Diagnóstico de Drogadicción y Dependencia en Guardia General, y Adicciones. Respecto de esta última, no se adecúa a las recomendaciones, que proponen una revisión crítica del discurso hegemónico sobre las adicciones.

Con respecto al análisis de la Resolución CONEAU 2.721, los ejes del enfoque de derechos se encuentran abordados en su mayoría entre los contenidos mínimos de dicho documento. Pero no aparece la problemática de la discapacidad, aunque se hace mención a la población vulnerable. Si bien no aparece el término “género”, cuando hace referencia a los procesos de admisión y selección de los estudiantes, expresa: “…los mismos deben garantizar que no exista ningún tipo de discriminación de etnia, procedencia, género, opinión política o característica física”. Tampoco se incluyen temas como consumos problemáticos, uso de drogas o adicción.

Conclusiones

Los datos parciales indican que la formación en Enfermería presenta diferentes formatos y lineamientos: uno de tipo asistencial y con una mirada más acorde al modelo médico hegemónico, y otro más vinculado a un enfoque comunitario.

A su vez, de acuerdo a los principios de la Ley n.º 26.657, particularmente el enfoque de derechos, lo comunitario, la interdisciplina y la intersectorialidad generan un desafío para la formación tradicional, por lo que conocer los contenidos, las prácticas y los perfiles formativos es de vital importancia.

Es necesario e importante pensar las adecuaciones requeridas para cumplir con la normativa vigente y dar herramientas a los profesionales para poder implementarla. De este modo, no solo se cumple con la ley, sino que además se favorecerán los derechos de las personas usuarias de servicios de salud mental, los familiares y la comunidad en general. Y así se altera el dominio de poder de la psiquiatría: ya no es solo el médico el encargado de interpretar y tomar decisiones sobre la vida del sujeto con sufrimiento mental y sus manifestaciones y de decidir sobre su tratamiento. “Dependerán de los resultados de este encuentro, en el seno de una cultura y una sociedad cuyas reglas éticas y morales harán de resguardo a las prácticas y decisiones de ambos” (Galende, 2006: 92).

La formación en salud mental de los enfermeros constituye un aspecto crítico para el logro de la plena implementación de la Ley Nacional de Salud Mental, en particular para el desarrollo de prácticas que permitan pasar del enfoque basado en la enfermedad y la peligrosidad al enfoque de derechos, alejando la enfermería de las prácticas tradicionales en salud mental de carácter asilar y acercándola a una formación que permita abordar los problemas de salud mental en los hospitales generales y los centros sanitarios, como así también prácticas promocionales y comunitarias de salud integral.

Como se evidencia, es central la contribución de la enfermería a los procesos de reforma en salud mental, pero “se considera imprescindible la participación y la acción interdisciplinaria e intersectorial, condiciones sine qua non para asegurar la integralidad y complejidad de los procesos” (Malvárez, 2011: 29).

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