María Marcela Bottinelli

En el año 2017, fuimos seleccionados en una convocatoria de Proyectos de Investigación Orientada del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) conjuntamente con la Universidad Nacional de Lanús (PIO Conicet-UNLa). En dicha convocatoria presentamos una propuesta que articula tres subtemas estratégicos de las investigaciones orientadas: la evaluación para el fortalecimiento de políticas públicas que aborden problemas nacionales, la perspectiva de derechos humanos, y las condiciones de salud, en nuestro caso, con foco en salud mental.

Para valorar el estado de situación, no solo normativo y de planificación, sino también de las perspectivas y los sentidos asignados por diferentes actores implicados, diseñamos una investigación exploratoria descriptiva con triangulación de metodologías y herramientas cuali-cuantitativas. Nos propusimos, por un lado, identificar los logros y los aspectos facilitadores y obstaculizadores en la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental a partir de entrevistas, encuestas y grupos de discusión con personas usuarias, efectores, gestores y referentes del área, y, por otro lado, realizar una revisión documental, a través de una observación sistemática de los aspectos regulados en el marco normativo, la ley, los planes, las políticas o los programas vigentes para identificar, en primer lugar, los aspectos contemplados y operativizados o no, a nivel nacional y jurisdiccional, y, en segundo lugar, las características y formas de expresión de los paradigmas biopolíticos tensionantes. Por las características de la configuración del campo durante el período de realización del proyecto, el análisis documental y de fuentes cobró mayor relevancia para el estudio de los obstáculos y aspectos facilitadores, dado que, además de las tradicionales investigaciones y la producción académica, se desarrollaron y consolidaron procesos de sistematización de información y evaluación de estas políticas públicas con diferentes grados de sistematización e institucionalidad, como páginas o sistemas desde organismos públicos (SISA, Atlas de Legislación, entre otros), informes específicos de organismos creados por la Ley 26.657 (Órgano de Revisión, Defensoría y Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones), e informes de organizaciones de la sociedad civil que se comprometieron con el seguimiento de la implementación de la ley (por ejemplo: CELS, ACIJ) a nivel nacional y jurisdiccional. Estos documentos condensan perspectivas de diferentes actores implicados que permitieron sistematizar los múltiples aspectos sobre los que norma la ley con mayor alcance y representatividad a lo esperado inicialmente.

Un interés particular de nuestro estudio era explícitamente trabajar la validez ecológica y el uso de la información, es decir, revisar con los mismos actores la interpretación de los resultados y sistematizar formas de producción de conocimiento que facilitaran la discusión y difusión para trabajar con los diferentes actores implicados^[1], de modo de promover las transformaciones necesarias a partir de la participación y el uso de los datos relevados a través de la investigación evaluativa y participativa. Considerando que la posibilidad de participar (en el sentido de tener voz, ser escuchado) es una forma de empoderamiento y coconstrucción de ciudadanía, un aspecto ético de la investigación es la generación de espacios de transferencia que aseguren el acceso a los resultados de diferentes grupos involucrados, así como a los organismos y las instancias de gestión implicados en la planificación, la toma de decisiones, la implementación, la evaluación y el seguimiento de programas y planes del área de investigación, así como de programas formativos (Bottinelli y cols., 2016). Así, además de las tradicionales presentaciones y publicaciones, compartimos resultados en diversas instancias docentes en grado y posgrado dentro de la misma institución (espacios de clases, radio de la universidad, reuniones de investigadores, departamentos e institutos, etc.) y en articulación con nuestra participación en otros espacios de trabajo, equipos de investigación, redes, asociaciones, residentes, gestores de políticas públicas, trabajo con comunidad, becarios y tesistas. Uno de los productos más relevantes para nosotros se constituyó en el documental Desmontar la máquina, estrenado cuando este libro estaba siendo editado, en el cual, a través de relatos producidos en múltiples horas de filmación de entrevistas, grupos, marchas, congresos y material de archivo, el entramado de voces de diversos actores fue engarzado estéticamente en un relato audiovisual, amplificando los formatos de visibilización tradicionales de dicha polifonía y de las formas de producción de conocimientos.

Reflexiones sobre la situación actual y el proceso de transformación

El proceso de implementación del marco normativo e institucional

Aunque alrededor del 75 % de los países del mundo tienen legislación de salud mental, solamente la mitad (el 51 %) las aprobó después de 1990, y casi un sexto (el 15 %) tiene legislación que data de antes de la década de 1960 (OMS, 2001). Por ende, “la legislación de muchos países está desactualizada y, como se ha dicho antes, en muchas instancias priva a las personas con trastornos mentales de sus derechos, en lugar de protegerlos” (OMS, 2006: 19).

En nuestro país contamos actualmente con la Ley Nacional de Salud Mental (LNSM), conocida como la Ley 26.657, sancionada el 25 noviembre de 2010 por el Honorable Congreso de la Nación y promulgada el 2 de diciembre de 2010 (en ella se deroga la Ley n.º 22.914). La Ley 26.657 es reconocida internacionalmente y estimada como una ley de avanzada en materia de salud mental. Referencia y considera los acuerdos y tratados internacionales^[2] sobre derechos humanos, salud, salud mental y discapacidad que Argentina ha firmado y por ende está obligada a respetar, proteger y cumplir. Entre ellos, los que se refieren a la salud y los derechos humanos en términos genéricos, y los documentos internacionales que se hacen referencia explícitamente a salud mental (incluyendo, por ejemplo, los que señalan estándares sobre buenas prácticas en salud mental y los derechos de las personas con discapacidad). Además, hay una serie de documentos internacionales que señalan criterios para la planificación, la evaluación, el registro de información, la sistematización, el análisis, la comunicación, el uso de información e indicadores de salud y salud mental, así como para la gestión de las políticas públicas con enfoques de derecho y los procesos de implementación de marcos normativos o procesos de reforma. Estas pueden ser consultadas en diferentes documentos, como el Manual de Recursos de la Organización Mundial de la Salud sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación (OMS, 2006, en Bottinelli, 2014).

La Ley Nacional de Salud Mental (LNSM) asegura, para todas las personas, el derecho a la protección de la salud mental, el que deberá ser respetado en todos los servicios y efectores de salud del país, en sus tres subsectores, público, privado y de obras sociales, en todos los niveles de atención. En sus 46 artículos, se promueven principios generales de salud mental, derechos humanos y protección contra la discriminación, así como principios generales sobre la modalidad de abordaje en salud mental y aspectos institucionales que la sostengan. Entre las garantías explícitas, se encuentran los siguientes derechos: a la intimidad; a vivir en comunidad; a la atención sanitaria adecuada tanto en los tratamientos como en las internaciones, incluyendo el derecho al consentimiento informado; a mantener los vínculos familiares y afectivos; a la no discriminación; a la información sobre su estado de salud; a la autonomía personal; a la identidad, no solo garantizando su inclusión social e integración, sino sus derechos básicos fundamentales (particularmente en las personas internadas cuya identidad se desconoce).

Existen además leyes provinciales anteriores a la ley nacional que sostienen la perspectiva de derechos y desmanicomialización, como la Ley 2.440 de Río Negro de 1984, pionera en toda la región, y las posteriores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (448), San Luis (536), Chubut (384), Entre Ríos (8.806), San Juan (6.976) y Santa Fe (10.772). Varias provincias incluyeron en sus marcos normativos la adhesión explícita a la ley nacional y su marco jurisdiccional, como Buenos Aires, Chaco, Chubut, Corrientes, Entre Ríos, Jujuy, Misiones, Neuquén y Tucumán. En otros casos, como Neuquén y La Rioja, se promueven comisiones específicas o programas como en Santa Fe. En el período 2015-2019, se evidencian leyes, decretos y resoluciones a nivel nacional que, con diversos grados de implicación o especificidad, norman sobre el campo. Sin embargo, tanto sus contenidos como su implementación han sido desiguales y muestran un campo con actores y tensiones muy marcados, por lo que merecen revisarse los resultados ya descriptos en diversas publicaciones por nuestro equipo y presentados por varios expertos al respecto.

La Ley 26.657 creó institucionalidad y organizaciones para garantizar los principios propuestos, particularmente la intersectorialidad, la participación comunitaria y la determinación de veedores del cumplimiento de su implementación. Además, incluye explícitamente indicaciones sobre la creación de un plan de salud mental, la implementación de censos con frecuencia determinada, recursos, formación, instancias de revisión del cumplimiento y del estado de situación (informes anuales, presupuesto del 10 %, regulación de funciones, periodicidad de reuniones, rendimiento de cuentas, necesidad de una dirección nacional de SMyA, entre otros).

En nuestro país, a partir de la sanción de la Ley 26.657, se reorganizó el lugar que ocupa la salud mental en la estructura del Ministerio de Salud de la Nación, quedando la gestión y coordinación de las políticas en el área en la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (DNSMyA). Las funciones y líneas de acción a su cargo incluyen el desarrollo y la aplicación de normativas y protocolos respecto de la LNSM (confeccionar e instrumentar documentos para monitorear las prácticas e intervenciones en salud mental y adicciones) y la implementación de todas las leyes vigentes en su área. Al momento de su creación, dicho marco estaba compuesto por la Ley 26.657 que le dio origen, la Ley Nacional de Lucha contra el Alcoholismo n.° 24.788 de 1997, y la Ley Nacional de Creación del Programa de Asistencia Primaria de Salud Mental (APSM) n.° 25.421. Es de destacar que la LNSM se enmarca en una serie de normativas previas y actuales que evidencian también cambios en el marco estratégico-político nacional para la salud a partir del 2021. Las normativas vigentes específicas en salud mental pueden ser consultadas en la página del Atlas Federal de legislaciones.

Entre los sectores y actores implicados en la coordinación de políticas de salud mental a nivel nacional, se destacan, a nivel de Ministerio de Salud de la Nación, la Dirección Nacional de Salud Mental Adicciones y, a nivel de Jefatura de Gabinete de Ministros, la Comisión Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones. Esta última se encuentra compuesta entre otros por INADI, SEDRONAR, SENAF y los Ministerios de Salud, Desarrollo, Trabajo, Educación, Seguridad, Justicia y Derechos Humanos, y Cultura; de ella a su vez depende el Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones (conformado por 30 organizaciones de personas usuarias y familiares, derechos humanos, redes, sindicatos, asociaciones profesionales, universidades, con carácter federal) y el Ministerio Público de la Defensa, que articula el trabajo de Órgano de Revisión, la Unidad de Letrados del art. 22 y la Unidad de Letrados de Personas Menores de Edad. Por último, hay una Comisión Permanente del artículo 34.º para supervisión, estándares y habilitaciones que articula el Ministerio de Salud y la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones con el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos. La reglamentación de la LNSM pone en marcha o redefine diferentes organismos con funciones específicas: el Consejo Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones; el Consejo Consultivo Honorario, el Órgano de Revisión, la Comisión Conjunta para Habilitación y Fiscalización, y el Registro Nacional para la Búsqueda de Identidad y Filiación. En la actualidad, a nivel provincial, a pesar de trabajar fuertemente en que se creen estos organismos o similares, no se encuentran^[3] representados y garantizados en todas las jurisdicciones, y, en las que los hay, no siempre se logran los consensos necesarios en defensa de garantizar la ley.

La Ley Nacional de Salud Mental da expresa prioridad a la redacción de las bases para un Plan Federal de Salud Mental y Adicciones (2013), asumiendo como estándares irrenunciables los referidos al marco nacional y particularmente a los enunciados en la Constitución Nacional, la Ley de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes (26.061) y las legislaciones provinciales pertinentes. Hasta el momento, se generaron dos planes, el primero en 2013 y el segundo en octubre de 2021 (actualmente en revisión por cambio de gestión en la Dirección Nacional).

En síntesis, el marco actual a nivel nacional incluye la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 (2010) y su decreto reglamentario 603/13, considerados de avanzada internacionalmente, que se entraman en normativa nacional e internacional consistente y recuperan experiencias acordes internacionales y locales. Asimismo, se construyó participativamente un Plan Nacional de Salud Mental por Resolución 2.177/13 y se realizó un nuevo Plan Nacional de Salud Mental en 2021, que fue presentado previo a la salida del director nacional y actualmente está en revisión por la nueva dirección. Este marco se sostiene en un entramado de leyes (nacionales e internacionales), decretos y regulaciones nacionales, pero también jurisdiccionales/provinciales que tensionan dado el carácter federal de organización del sistema, y la complejidad y diversidad económica, social, productiva, territorial y poblacional (heterogeneidad poblacional, concentración urbana). Se crearon además institucionalidades para sostener la intersectorialidad, la participación social, y órganos de aplicación y de revisión para que garantizaran, vigilaran y acompañaran su puesta en funcionamiento. Sin embargo, su cumplimiento y su implementación son muy dispares tanto a nivel nacional como de las 24 jurisdicciones, y algunas de las normativas presentan características contradictorias con ella.

Estado de situación (algunas referencias del período de estudio)

Las acciones en salud se estructuran en función de las prioridades que provienen de los datos poblacionales, de los problemas de salud y de la organización del sistema de salud y los compromisos internacionales. Nuestro país muestra una alta heterogeneidad sociocultural en la que conviven poblaciones originarias con migrantes de diferentes períodos migratorios que presentan aspectos específicos, sumados a los de la hibridación cultural emergente. El país organizado federalmente presenta desigualdad regional en el desarrollo productivo y en las condiciones socioeconómicas y culturales (NOA y NEA presentan mayor pobreza convergente; tres cuartas partes del PBI son generadas en solo cinco de las 24 jurisdicciones), y en él persisten inequidades, desigualdades y brechas en salud, según los informes del Ministerio de Salud de los últimos años.

La Organización del Sistema de Salud es compleja y cambiante desde su creación y en su historia reciente en organización, instituciones, acciones y normas. Esta pluralidad de orígenes y condiciones de vida se asocia a diferentes significados acerca de los procesos de salud, enfermedad y atención asignados subjetiva y colectivamente en cada comunidad y grupo y, por ende, presentan un desafío que tensiona entre las particularidades subjetivas y la necesidad de universalizar a la hora de determinar las prioridades de salud y el abordaje de las propuestas en salud mental. Se trata de un sistema caracterizado como descentralizado, fragmentado y segmentado. Garantiza la universalidad de cobertura teórica, pero encuentra tensiones en la efectivización de la misma por sus características constitutivas.

Se trata de un sistema federal (compuesto por 24 jurisdicciones que además se subdividen en municipios) mixto trisectorial (público, privado y obras sociales), y la distribución del financiamiento es escasa y de compensaciones no unificadas. El Ministerio de Salud de la Nación tiene la rectoría en articulación, organización y control, lo que presenta un desafío histórico y constante al rol y a las posibilidades de garantizar la equidad tanto en el acceso a la atención en salud, como a las condiciones de vida que garanticen la salud. Existen instancias de articulación a nivel jurisdiccional y nacional, como los consejos federales de salud, salud mental, drogas, legislación y otros (COFESA, COFESAMA, COFELESA, COFEDRA, Mesa Federal), cuya frecuencia de reuniones y agenda son variables según la voluntad de convocatoria y la participación de los diferentes niveles gubernamentales (Bottinelli, 2019).

Los informes relevados refieren problemas persistentes en el financiamiento, la gestión y la coordinación en salud (MSAL) por la multiplicidad de prestadores de los diferentes subsistemas, la falta de coordinación de acciones entre actores (de los diferentes sectores y jurisdicciones), el solapamiento de servicios y, a pesar del aumento de fondos de transferencia a jurisdicciones, la falta de un programa compensador unificado. Pese a que existen instancias específicas para sistematizar información como el SISA, la sistematización de la información para la gestión sigue presentando desafíos.

El campo de la salud mental es un campo de luchas de poder históricas entre las perspectivas humanizantes, de derecho y de trato digno, y las lógicas tutelares, médico-hegemónicas, patologizantes, estigmatizantes y medicalizadoras. A pesar de los avances normativos y esta institucionalidad lograda, sigue sin ser un campo unívoco en su posicionamiento. Entre los actores que tensionan, se encuentran sectores privados, la industria farmacéutica y las lógicas corporativas resistentes a las transformaciones propuestas, tal como se evidencia en diversos comunicados de organizaciones, comunicaciones en diferentes medios contrarias al marco legal vigente, o frente a sucesos en los medios de comunicación, algunos programas de formación contrarios, e incluso embates a artículos específicos o propuestas de modificación de la ley ingresadas legislativamente. A esto se suma la complejidad poblacional, socioeconómica y productiva, así como la estructura del sistema, muestran problemas estructurales y coyunturales que persisten históricamente.

Si bien desde 2010 existe nuevamente la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, persiste la tensión tanto con las jurisdicciones y los subsectores de salud involucrados, como con las diversas dependencias del sistema implicadas en la ley; particularmente, llama la atención y complejiza la articulación la organización en dos niveles de gestión con dependencias diferentes que deben articular por definición: la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (DNSMyA) y la Secretaría Nacional de Drogas (SEDRONAR).

Entre el 2016 y el 2019, a nivel nacional se produjeron retrocesos en todas las políticas ampliatorias de derechos y se profundizaron las políticas neoliberales y de repliegue del Estado. Se discontinuaron las políticas y propuestas para la implementación de la Ley 26.657, se desconocieron las acciones previas, lo cual generó políticas sociales de retroceso en función de derechos humanos (DD. HH.), propuestas con perspectivas teóricas y ontológicas distintas y muchas veces contrarias. Se desarticularon las acciones, resistencias y continuidades y se evidenciaron graves problemas en el proceso de implementación de la ley y el marco normativo de derechos con impacto subjetivo e intersubjetivo, individual y social. Entre las medidas que afectaron fuertemente en salud mental, se pueden mencionar las siguientes: la degradación del Ministerio de Salud; la desarticulación de la CoNISMA (la dependencia de CoNISMA de la Jefatura de Gabinete pasó a Dirección de SMyA y Secretaría de Salud); la falta de convocatoria al Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones (CCHSMYA), que resiste autoconvocado realizando declaraciones y reuniones por decisión de sus miembros en función del mandato que tenían; los embates a la ley (particularmente al artículo 4) y el intento de derogación del Decreto Reglamentario; la disminución y subejecución presupuestaria en SMyA; y la creación de la AGNET y la CUS con el Decreto de Necesidad y Urgencia 908/16. Todas estas medidas subvierten los fundamentos y las formas de implementación con impacto directo en la salud mental como DD. HH., tensionando al menos en cinco aspectos: las diferencias entre cobertura y derecho; lógicas tutelares vs. lógicas con perspectiva de derecho; la lógica de patologías identificables vs. salud integral; la lógica de financiamiento vs. lógica de cobertura y acceso integral universal y de equidad en derechos; la lógica participativa vs. agencias de asignación de prestaciones (AGNET).

Asimismo, el contexto general de profundización de las políticas neoliberales entre 2016 y 2019 incluyó aumento del desempleo, inflación, despidos aleccionadores, baja en los salarios, criminalización de la protesta, desacreditación y desfinanciación de la educación pública, desjerarquización de salud, “meritocracia” que exacerba el individualismo, el principio de desigualdad consentido como válido, que torna las vidas precarias dado que deben alcanzar las metas de consumo exaltadas por el mercado. El mercado construye además ajenidades, homologando, instalando individualismos, colectivos extraños que barren la otredad, proyectan intolerancia e indiferencia, y se produce un trastocamiento de lo conceptual, permanece el concepto-palabra, pero se vacía o cambia de sentido.

Los informes del boletín oficial, algunos desde CCHSMyA, OR, ONG y universidades, muestran particularmente en salud mental despidos, desarme de equipos, disminución presupuestaria (informes anuales de ACIJ), intentos de derogación del Decreto Reglamentario de la Ley 26.657 y desarticulación de dispositivos garantizados por ley (por ej.: CCHSMyA, y también territoriales y de equipos de trabajo). Se presenta un giro en las políticas participativas y se pasa de una lógica de inversión a una lógica de gasto (por ejemplo: baja de pensiones por discapacidad).

A pesar de que la ley propone el cierre de los manicomios consistentemente con los tratados internacionales y los consensos OPS para 2020, según informes de la DNSM de 2019, existen 162 instituciones monovalentes de salud mental en las 21 provincias de Argentina (41 públicas y 121 privadas) en las cuales hay más de 12.000 personas registradas y no hay un relevamiento completo de las instituciones que trabajan el tema de consumos problemáticos.

Respecto del presupuesto, si bien la LNSM dispone que el 10 % del presupuesto del Ministerio de Salud debe destinarse a políticas en salud mental, el porcentaje real es del 2 %, y en los informes relevados se señala que “debido a la ausencia de transparencia es imposible conocer cuántos recursos se destinan a cumplir con la Ley Nacional de Salud Mental y si alcanzan a cubrir o no la pauta presupuestaria mencionada” (ACIJ, 2016, s/p). El análisis especializado muestra que la información presupuestaria es incompleta, poco detallada y poco desagregada, no existe centralización de los recursos que las provincias destinan a salud mental, por lo que se dificulta distinguir el cumplimiento y evaluar impactos y se vuelve imperioso auditar la inversión pública en SMyA. Asimismo, los informes indican una disminución y subejecución profunda en salud mental desde 2015 que produce impacto directo en los proyectos financiados; en particular, en el área de apoyo y promoción de la salud mental entre 2014 y 2019, el presupuesto sancionado bajó un 83,42 %. A tres meses de terminar el año 2018, un informe de ACIJ señalaba que se había ejecutado solo un 43,38 % del presupuesto vigente en 2018 (ACIJ, 2018). En algunas jurisdicciones como Ciudad de Buenos Aires, se señalan entre los puntos más relevantes que más del 96 % de camas de internación por motivos de salud mental están en hospitales monovalentes (Pedido AIP, 2018), que hay una carencia de presupuesto para la construcción de dispositivos comunitarios, y que el PREASIS, junto con el subprograma “Atención de Salud Mental”, apenas alcanzan el 10 % del total de las partidas destinadas a salud mental (ACIJ, 2019). Así, la propuesta de la ley de acciones de inclusión sociolaboral, implementación de cooperativas de trabajo y empresas sociales no se evidencia como inversión en el proceso de transformación necesario, y, además de que estas eran escasas, se referían problemas en las coberturas de asignaciones de atención domiciliaria supervisada y en la puesta en funcionamiento de casas de convivencia y hospitales de día y noche.

Respecto de las normativas, se ven en dicho período intentos de derogación del decreto reglamentario (como en noviembre de 2017, cuando se presentó un proyecto en contradicción con los principios de esa ley y con los derechos y las directrices que prioriza un modelo de intervención contrario al modelo social de discapacidad), y se presentaron otras reformas de niveles menores (por ej., resoluciones ministeriales), pero de gran incidencia en la vida cotidiana de personas usuarias y profesionales. Se embatió también contra los profesionales al modificar normativas de ejercicio profesional con limitación de alcances, incumbencias y autonomía profesional con diversas estrategias (por ej., exclusión de la enfermería como carrera profesional, limitación de incumbencias para la psicología, derogación de decreto reglamentario de Ley de Ejercicio Profesional, que perjudicó a la terapia ocupacional) y se restringieron los dispositivos territoriales e intermedios; incluso se modificaron, deterioraron o cuestionaron los espacios asignados a dispositivos artísticos, culturales y sociolaborales y a emprendimientos. Asimismo, se desconocieron las recomendaciones sobre formación, conformación de equipos de salud mental y el trabajo interdisciplinario, e incluso se volvieron a proponer espacios de trabajo y formación contrarios a dichos principios sostenidos a la ley, como en el caso de las residencias.

Tal como trabajamos en otros escritos (Bottinelli, Valles y Sague, 2019), producto de la fuerte movilización de las redes de organizaciones en defensa de la ley, incluyendo al CCHSMyA, en dicho período se pueden identificar dos momentos en los procesos para el campo de la salud mental. El primero, totalmente contrario a la ley, con arrasamiento de las institucionalidades y los derechos que se venían construyendo. El segundo, con un acercamiento al cumplimiento de las bases normativas, al menos en institucionalidad, dado el choque irresoluble con las políticas generales neoliberales. Por ejemplo: reconvocatoria al CCHSMYA, el trabajo con documentos e informes del tiempo no convocado y no reconocido, nueva convocatoria a conformación de CCHSMyA en diciembre de 2018, la constitución de nuevo CCHSMyA 2019-2023 que asumió en marzo de 2019. En este segundo período, se lograron además concretar con sus límites algunas acciones como resoluciones sobre planes de adecuación de monovalentes y el Censo Nacional de Personas Internadas por Motivos de Salud Mental.

A pesar de sus límites metodológicos, el censo revela datos centrales para pensar la implementación de políticas en SMyA. Entre ellos, muestra el elevado número de internaciones prolongadas. En los 162 manicomios de Argentina, hay 12.035 personas internadas por motivos de salud mental de entre 7 y 96 años, con una media de edad de 50 años y una mediana de 51^[4], 52 % en establecimientos públicos y 48 % en privados. Respecto de las identidades de género, el 45,4 % de las personas se refirieron como femeninas, el 49,1 % como masculinas, 0,2 % como trans y 0,5 % como intersexual; el 4,7 % restante se refiere sin datos. De la población relevada, el 5,8 % mencionaron no tener DNI, y el 20,6 %, no saber leer ni escribir.

El tiempo promedio de permanencia es de 8,2 años, mas el 30 % de la población (casi 1 de cada 3 personas) lleva entre 11 y 90 años internada. Se evidencia también un alto porcentaje de internaciones involuntarias. Solo el 28,5 % firmó consentimiento para estar en el hospital psiquiátrico. Según los equipos tratantes, solo el 36,4 % tiene criterio de internación (existencia de riesgo cierto e inminente para la propia persona o para terceros) y el 37,2 % por problemas socioeconómicos.

La falta de dispositivos comunitarios queda evidenciada ya que al menos el 37,2 % de las personas se encuentran alojadas en estos centros por razones sociales o de vivienda. Al respecto, un fallo judicial condenó en 2015 al Ministerio de Salud de la Nación y al de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a crear una red de dispositivos con base en la comunidad para todas las personas que se encuentren internadas en condición de alta. Sin embargo, tal como lo expresan los diferentes informes realizados por el OR y el CCHSMyA este fallo sigue sin ser cumplido en la Ciudad de Buenos Aires.

El censo también reveló que muchas de las personas internadas están incomunicadas, solo el 41,6 % puede realizar llamadas telefónicas y algunas de ellas deben pagar para hacerlo. El 40,4 % de los usuarios respondió que no había salido a la calle durante el último mes y solo el 65,9 % afirman recibir visitas alguna vez. También se evidencia una restricción a los derechos de administración y disposición de bienes, ya que el 68,8 % tiene ingresos económicos, pero solo el 28 % los administra, y, si bien el 58 % tiene vivienda, el 74 % de ellos refiere no disponer de ella. Existen restricciones de acceso a documentación personal ya que solo el 12,4 % de las personas internadas está en posesión de su DNI.

También queda evidente el déficit en el sistema de prestaciones, ya que el 53,6 % de las personas internadas tiene obra social, el 8 %, prepaga, el 12,6 % poseen algún plan estatal y el 1,7 % estaban en trámite. Sin embargo, estas no les proveen los dispositivos comunitarios que la normativa vigente reconoce para el tratamiento de la salud mental. 

A partir de la pandemia, se produjo un retroceso en los escasos avances existentes particularmente en algunas jurisdicciones como CABA, tal como lo señalan diferentes informes (ACIJ, 2021; Zaldúa y cols., 2019, 2020; Faraone e Iriart, 2020; Faraone y Barcala, 2020). Los estudios, informes y datos relevados muestran que se retrocedió desarticulando programas territoriales y se profundizó la precariedad laboral (contratación, reconocimiento, condiciones de trabajo y espacios laborales) de los trabajadores del campo de la salud mental y las concepciones tutelares, mercantilistas, biomédicas, hospitalocéntricas y las fuertemente sostenidas en la medicación como intervención privilegiada y a veces única. También se profundizaron las lógicas de control de los cuerpos, ya que se incrementó el aislamiento, incluso se limitó más la salida a los patios de las instituciones, se cerraron los talleres y dispositivos terapéuticos, se restringieron programas, se limitó de manera preocupante toda comunicación con familiares al suspenderse las visitas y carecer de medios adecuados de comunicación efectiva telefónica o digital, tanto para adultos internados como –y más grave aún– para NNyA. La atención en hospitales generales se vio también modificada en función de las transformaciones en las formas de trabajo, de la reasignación de profesionales a tareas por la pandemia e incluso de licencias y jubilaciones de personal que no fue suplantado en la mayoría de los casos, lo que generó sobrecarga e incertidumbre en el resto de los equipos. Varios programas (como el Programa ADop ADopi en CABA) y espacios territoriales fueron suspendidos o reasignados a tareas de covid-19. A pesar de iniciativas de virtualización de trámites esenciales para las personas o de atención online de servicios básicos generadas por diferentes dependencias, y de las iniciativas creativas y promotoras de derechos de distintos organismos, asociaciones profesionales, equipos profesionales, organizaciones sociales y comunitarias y algunas jurisdicciones, el acceso a cuidados integrales y la atención integral de las personas, así como la prescripción y distribución de medicación, tardó meses en lograr consensos, especialmente entre sectores privados y obras sociales. Se ve además la profunda exclusión de la población en situación de mayor vulnerabilidad por la falta de acceso a dispositivos, señal y datos móviles, pero también por la ausencia de alfabetización digital y tecnológica adecuada para poder acceder a dichas prestaciones. Incluso se evidenciaron retrocesos de atención, por ejemplo, se volvió a derivar a pacientes a los hospitales monovalentes para evitar contagios por covid-19 y se restringieron los pocos hospitales generales que tenían internación en salud mental. Se complejizaron y profundizaron así situaciones vulnerables previas, primero por la imposibilidad de consultar y luego por el fuerte incremento de las consultas a causa de las problemáticas provocadas por la pandemia, como la situación de NNyA, adultos mayores, personas en situación de calle y víctimas de violencia –en particular de género, de adultos mayores e infantil–, consumos problemáticos, duelos congelados, estrés laboral, entre las centrales.

Estos datos se suman a los compromisos tomados internacionalmente, como la falta de respuesta aun a pesar de la existencia de fallos, como el fallo Scaturro, en que obligan al Estado argentino a resolver y andamiar los procesos de externación que, pese a tener fallo, siguen sin cumplirse; los informes, las declaraciones y los pedidos de informes de diferentes organismos y ONG como el CELS, ACIJ, APDH, CCHSMyA, referentes del campo en defensa de la salud mental de las personas, llevaron en diciembre de 2018 a que el Estado argentino fuera convocado a una audiencia con la Corte Interamericana de Derechos Humanos, donde se presentaron organizaciones de usuarios, acompañados por estos organismos. En dicha audiencia se suscribieron nuevamente compromisos por parte del Estado argentino respecto del cumplimiento de la Ley 26.657, así como los marcos normativos de derechos que se entraman con salud mental (discapacidad, salud, niños y jóvenes, entre otros).

Las organizaciones sociales se presentan como actores claves de la defensa de la LNSM, pero, además, como veedores de su implementación que fomentan e informan sobre sus procesos de evaluación respecto de ella. Entre ellos, dentro de la institucionalidad generada por el marco normativo, es de destacar el lugar del CCHSMyA, creado en 2014, que, como se mencionó previamente, agrupa 30 organizaciones sociales de personas usuarias, gremios, asociaciones profesionales, universidades y centros de investigación de todo el país, que se renuevan cada 4 años. En su declaración “Hacer con otros”, en diciembre de 2018, señalaba varios aspectos respecto del estado de implementación. En ella destaca la necesidad de revisar el alcance reducido que se le daba a la conceptualización de la “función rectora” asignada por ley a la DNSMyA respecto de la rectoría del Estado como lugar de garantía de derechos, no solo para “generar acuerdos”, tal como sostenían sus autoridades entonces, sino para garantizar y efectivizar las acciones necesarias para el cumplimiento de la Ley 26.657. Entre los puntos centrales señalados en dicha declaración, se encuentran las siguientes necesidades:

• garantizar la continuidad y ampliación de los programas existentes, particularmente los territoriales que sostienen las redes comunitarias (consolidando vínculos laborales, efectivización de cargos, recursos, asignaciones presupuestarias, capacitación, articulación de sectores y niveles, etc.);
• garantizar la atención universal e integral reforzando los dispositivos intermedios y las acciones en el segundo nivel para evitar el ciclo pendular entre el primer y tercer nivel;
• priorizar las experiencias locales de desinstitucionalización recuperando la historia y contextuando las prácticas cultural, histórica y socialmente;
• consolidar una posición clara de los consumos problemáticos como parte del campo de la salud mental, dando cuenta de la articulación y revisión de la división DNSMyA y SEDRONAR, así como de integrar el relevamiento en el censo y revisar el funcionamiento y relevamiento de las llamadas “comunidades terapéuticas” y las prácticas de encierro y control social duro y blando en todas las instituciones, estableciendo sistemas de prevención de abuso, maltrato o violencia institucional;
• revisar y ajustar los mecanismos de externación garantizando los fondos, insumos y acompañamientos necesarios en tiempo y forma;
• priorizar la producción pública de medicamentos como bien social en los procesos de abordaje interdisciplinario, resguardando que su acceso oportuno no opere como control castigo y derive en medicalización;
• revisar y exigir las asignaciones presupuestarias no solo en su asignación porcentual, sino en los ítems y la direccionalidad de los preceptos requeridos por la ley y su ejecución en tiempo y forma;de garantizar la continuidad y reinserción de trabajadores de salud, mejorando las condiciones laborales, respaldando su formación y constitución en equipos de trabajo, e incluir en ellos a todos los implicados (operadores judiciales, agentes de servicio penitenciario, policías, bomberos, equipos de salud de hospitales generales, etc.);
• revisar la situación crítica del Ministerio de Salud por su degradación y supresión, así como la degradación de la referencialidad de la CoNISMA, que dejó de depender de JGM y pasó a hacerlo de la DNSM;
• atender al documento del relator especial de Naciones Unidas sobre tortura Sr. Nils Melzer del 20 de abril de 2018, donde señaló que las condiciones de detención en comisarías y cárceles “violan las normas internacionales y son totalmente incompatibles con la dignidad humana” y manifestó su especial preocupación por la situación observada en la sección psiquiátrica de un hospital interzonal;
• estimular la comunicación y promoción de la ley en todos los medios y efectores e instituciones sociales, culturales y comunitarias, no solo de salud y educación, retomando las producciones, los recursos, las comunicaciones y las recomendaciones ya realizados;
• revisar críticamente y generar acciones urgentes para generar bases ético-políticas y teóricas sólidas y coherentes con el proceso transformador que la ley como piso de garantías exige.

Durante la pandemia las reuniones de este cuerpo federal se vieron interrumpidas pero suplidas virtualmente con apoyos entre consejeros para garantizar la participación y el acceso de todas las personas consejeras. Dado el contexto, aumentaron la frecuencia e intensidad de las reuniones plenarias (al menos una por mes de manera virtual). En sus declaraciones más recientes, señalan diversos aspectos necesarios que profundizar para la plena puesta en funcionamiento de la ley y denuncian diferentes niveles de desinformación y embate respecto a la implementación del marco normativo tanto a nivel de los profesionales, las instituciones, corporaciones y empresas, como en el plano comunicacional y jurídico. Entre los principales aspectos, incluyen la necesidad de incrementar la información y formación, de resistir los embates corporativos respecto de su puesta en funcionamiento (incluso las propuestas de modificación o propuestas cautelares a la implementación de algún artículo de la LNSM), de avanzar en el cumplimiento de la asignación y redistribución presupuestaria, los dispositivos intermedios que garanticen los cuidados integrales en comunidad y el trabajo en todos los procesos de salud, enfermedad, atención y cuidados (SEAC) desde la promoción de condiciones de vida digna, y la necesidad y el compromiso ineludible de cumplimiento de los fallos judiciales que obligan a acompañar las externaciones de personas que aún no se han efectivizado (como el paradigmático fallo Scaturro).

Respecto de los informes del Ministerio Público de la Defensa, se integran los datos relevados por los diferentes referentes institucionales relacionados con el resguardo y seguimiento de los derechos de las personas (unidades de letrados, comisiones de seguimiento y programas). En el último informe del Órgano de Revisión Nacional, realizado a 10 años de la sanción de la Ley 26.657, se señalan las siguientes necesidades:

• sustituir las instituciones monovalentes públicas y privadas, el fortalecimiento de una red masiva de servicios de salud mental con base en la comunidad y el desarrollo de dispositivos intermedios y atención en hospitales generales;
• promover y profundizar los planes de externación de personas internadas por problemáticas sociales o de vivienda;
• incorporar los consumos problemáticos a las políticas de salud mental y derechos humanos;
• promover y afianzar la creación y el trabajo de los Órganos de Revisión de Salud Mental;
• revisar y profundizar el rol del Poder Judicial y del Ministerio Público de la Defensa;
• revisar los aspectos, aún más visibilizados durante la pandemia, sobre la perspectiva de género;
• perfeccionar las prácticas en el campo de salud mental, particularmente en salud mental infanto-juvenil;
• revisar todos los compromisos pendientes respecto de la Justicia penal;
• promover el derecho al voto;
• una adecuación normativa, en cuanto es necesario articular las normativas y regulaciones que sostengan el sistema de salud mental;
• fortalecer la organización y participación efectiva de las personas usuarias de los servicios de salud mental;
• actualizar, adecuar y aplicar los currículos universitarios.

Por último, el análisis de los aspectos biopolíticos muestra que, en el panorama actual, confluyen simultáneamente los dos paradigmas más conocidos y referenciados en la bibliografía. Por un lado, el de psiquiatría del encierro, que sostiene “dejar vivir-hacer morir” basado en la medicina del trastorno, de la enfermedad. Por otro lado, el de la salud mental en libertad, que promueve “hacer vivir-dejar morir”. A ellos se suma otro paradigma actual, el del proceso de salud-enfermedad-atención-cuidados. Si bien este segundo paradigma promueve derribar los muros manicomiales, implica otros problemas no menos peligrosos o crueles, como el llamado “encierro del afuera”, que atañe a toda la población, en cuanto se trata de un encierro simbólico mucho más difícil de asir y enfrentar; se vislumbran nuevas formas de opresión social que configura la reproducción del poder, que someten a la población en este caso no a la exclusión de la libertad, sino de la vida digna.

Algunas reflexiones y conclusiones del trabajo de este proyecto

Nuestro actual contexto normativo, en cuanto se enmarca en el enfoque de derechos como política pública, es ampliatorio de los derechos ciudadanos, y explícitamente señala resguardos y requerimientos para su implementación, no solo en la atención, sino en todos los procesos de salud, enfermedad, atención y cuidados de la salud mental integral, equitativa y universal.

Las leyes (desde la Constitución hasta las leyes específicas de salud mental) son consensos sociales de garantías explícitas a los que se arriba siempre con pujas y disputas. Pero deben ser leídos como base, “pisos” del estatus legal de derechos y deberes. La conquista de esos derechos son el devenir de luchas históricas que costaron vidas. Las acciones colectivas por defender la LNSM impidieron que se avasallaran derechos y al mismo tiempo recuperaron la potencia del “hacer con otros” y la memoria histórica de luchas y experiencias concretas y viables que suprimen tanto el encierro prolongado como los tratos indignos. El arduo y tenso proceso de implementación y la garantía mínima de su cumplimiento cabal se enfrentan a los embates explícitos e implícitos del poder y las corporaciones, frente al estado de excepción como regla (Agamben, 1998).

Todos los actores implicados y comprometidos con la puesta en funcionamiento de la Ley 26.657 tienen el desafío de sostener en cada uno de los espacios, las instancias y los dispositivos su proceso de implementación y no permitir que se reduzcan o trastoquen las garantías de sus alcances. La responsabilidad del Estado es ineludible y está expresa en los documentos de referencia e incluso en compromisos internacionales. El trabajo interministerial es imperioso para dar a conocer la ley en profundidad, para que siga siendo trabajada, debatida y pensada en todos los niveles implicados a fin de desestigmatizar y promover derechos. Es necesario además deconstruir prejuicios sociales sostenidos incluso en los medios, el miedo por desconocimiento que a veces se visibiliza en el accionar social o de fuerzas de seguridad, y la desconfianza hacia la ley por parte de determinados sectores de trabajadores del campo de la salud mental, así como los intentos de incluir como prácticas desmanicomializantes prácticas intramuros que las sigan sosteniendo. Necesitamos trabajar sobre herramientas concretas, no solo conceptuales o metodológicas, sino también presupuestarias, que permitan superar las dificultades en las articulaciones entre teorías y prácticas y que faciliten implementaciones de cooperativas, acceso a las viviendas, dispositivos que fomenten la autonomía y el acceso de los usuarios al pleno goce de derechos humanos, visibilizando que se requiere del esfuerzo colectivo del sector público y privado.

Las condiciones de viabilidad técnico-política, administrativa y sociocultural para la plena implementación de la Ley 26.657 son un desafío frente a los múltiples obstáculos. Como muestran todos los datos relevados, esta ley no puede garantizar el acceso a derechos sin la presencia eficaz del Estado con políticas públicas, promoción de saberes y prácticas que sostengan el cambio de paradigma. En este sentido, nos interpela la urgencia del cumplimiento de la ley para las personas con mayor grado de vulneración de derechos, por ejemplo, NNyA, y las que aún están encerradas en nuestro país, incluso después de fallos judiciales que exigen su egreso. Las experiencias existentes en provincias como Río Negro y Chubut muestran que es posible viabilizar dispositivos y prácticas sustitutivas al orden manicomial. Estas experiencias ya en funcionamiento en nuestro país y la existencia de múltiples dispositivos como las empresas sociales, cooperativas, residencias con apoyos, radios comunitarias e incluso los dispositivos intrahospitalarios (como el PREA, el Frente de Artistas, la Cooperativa La Huella) muestran diferentes gradualidades y matices de la implementación y la viabilidad técnica, política y operativa de la propuesta. Asimismo, movilizan subjetiva y socialmente, alojando en otros espacios al otro diferente e incluyéndolo participativamente en los procesos de implementación de dichas políticas, y vuelven a interpelar por la plena puesta en funcionamiento desde los movimientos de personas usuarias y de organizaciones de derechos humanos con su “nada sobre nosotros sin nosotros”.

La mirada de la salud mental desde la salud pública con perspectiva latinoamericana implica pensarla de manera integral, como un aspecto principal de la vida y el bienestar individual y colectivo. Es necesario entonces cambiar el énfasis puesto en la enfermedad individual que es tradicional en la concepción de la salud y la atención sanitaria para pensar la salud como derecho, parte de la vida en comunidad, ampliando y perfeccionando las políticas de promoción sanitaria. Por lo tanto, se requiere profundizar nuestras ideas sobre la manera de integrar la salud en las políticas, las estrategias y los programas de políticas sociales y políticas públicas y sobre cómo influir en todas las políticas con impacto en la salud. La salud necesita salir del aislamiento profesional, organizacional y político al amplio campo de la salud pública y las relaciones intersectoriales con otros campos de decisiones sobre los determinantes de la salud. Es imperioso, por ende, promover la formación de profesionales con perspectiva integral, interdisciplinaria, intersectorial, comunitaria y horizontal. Entendemos así la formación como implicación que incluye saberes, prácticas, ideales, compromisos, estatus legales y juramentos, pero que, sobre todo, requiere una ética relacional y una clara posición político-ontológica respecto de la dignidad humana.

La jerarquización de la salud mental, las redes de atención comunitaria y los procesos efectivos de externación, no de deshospitalización, requieren aperturas participativas, innovadoras y creativas, formación y gestión de recursos y presupuestos acordes con políticas públicas integrales que contribuyan a las articulaciones de sectores necesarias. Si bien la plena implementación es un trabajo de toda la sociedad, los resultados de la investigación muestran que es urgente la férrea indicación de cumplimiento de los marcos normativos en todos los niveles, sectores, tipos de instituciones, coberturas y actores sociales para contribuir al impacto sobre el imaginario social, garantizando derechos. Esto tensiona los posicionamientos políticos divergentes respecto de los juegos de poder que habilitan dichas posiciones e intereses diversos, e impactan directamente en la implementación. Reconocer la historia de las determinaciones situadas del campo específico en el que se hacen las propuestas políticas es una herramienta potente, pero también lo es aceptar que las medidas y el impulso que asuman dependen de las posiciones ontológica, ética, teórica, metodológica y técnica operativa y de la perspectiva de Estado que se sostenga. Por ende, el análisis y los posicionamientos micro, meso y macropolíticos involucran saberes, prácticas, actores y tensiones del campo específico y de las acciones de gobierno en sus diferentes niveles y sectores.

La participación intersectorial-interministerial-interjurisdiccional y sus articulaciones se muestran indispensables en el proceso de implementación de la LNSM. El gran desafío es construir herramientas que permitan sostener esos principios en la política y la gestión, y operativizarlos participativamente en todo el proceso de implementación (desde la planificación hasta la evaluación e información) de modo que sostenga la participación y construcción de estas como ejercicio cotidiano de la ciudadanía y la democracia.

Los conceptos de “derechos humanos” y “ciudadanía” se convirtieron en instrumento de democratización de los Estados modernos, y desde su surgimiento han buscado vías de institucionalización política y jurídica, por lo que se vuelve necesario repensar las transformaciones de esas conquistas de la modernidad en la actualidad y sus formas de acceso y asunción. La ciudadanía como construcción histórica, social, contextuada colectiva e individual requiere un trabajo que permita garantizar las diversas ciudadanías, el reconocimiento de la mutua subjetividad (intereses, sentimientos, sentidos, sufrimientos, disfrutes, preferencias, etc.).

Este aspecto fundante social, subjetivo e intersubjetivo de la ciudadanía como reconocimiento del otro y de sí mismo es naturalizado como obvio y casi invisible e inadvertido para muchos. Sin embargo, cobra visibilidad cuando se pierden los derechos consagrados, por ej., en dictaduras, en el caso de las instituciones de encierro, pero también en algunos momentos de los procesos de vida (como la niñez y la vejez), y en algunas situaciones socioeconómicas (personas sin trabajo, personas en situación de calle). También profundiza las relaciones de poder-sometimiento y las desigualdades en las poblaciones en situación de vulnerabilidad, interseccionalidades y marginalización (mujeres, NNyA, LGTBIQ+, migrantes, desplazados, etc.), que se vuelven particularmente complejas en personas con problemas de salud mental y discapacidades. Es necesario promover las adecuaciones requeridas y consistentes en todo el sistema sanitario, así como en otras instituciones de encierro como cárceles y penales, garantizando la accesibilidad integral a los derechos en salud/salud mental para todas las personas durante toda su vida, es decir, el derecho a una vida digna. La recuperación de experiencias alternativas multiplicadoras y prácticas innovadoras que viabilizan el camino a la adecuación de la LNSM y la difusión de la sistematización de información disponible puede colaborar en este sentido visibilizando los avances concretos existentes.

Para finalizar, los aportes de la construcción del pensamiento latinoamericano en el campo de la evaluación de políticas públicas se presentan como un insumo relevante que dialoga con epistemologías de evaluación en y desde los territorios geopolíticos del sur y se sostiene en la construcción de una epistemología del sur, propuesta por Boaventura de Sousa Santos. En una mesa reciente de expertos sobre el tema coordinada por Breynner Ricardo de Oliveira (UFOP), Brasil, en la que participé además con Alcides Fernando Gussi (UFC Brasil); Martha Lanza Meneses (Lawoman, Redmebol), de Bolivia, Víctor Manuel Quintero Uribe (Universidad Santiago de Cali, Relac), de Colombia, nos preguntábamos: ¿las evaluaciones en América Latina han reflejado los principios y las agendas asociadas con la afirmación de los derechos humanos, la vida digna (o el buen vivir), las diversidades y las territorialidades? Consideramos que las políticas deben reflejar estos valores, pero también las evaluaciones, en sus diferentes niveles y perspectivas. Estas deben estar ancladas en las distintas formas de vida y cosmovisiones de los pueblos, en sus saberes y sus identidades constituidas en diferentes territorios y las concepciones e historias específicas en que se entraman los aspectos a evaluar. Además, es necesario sostener propuestas metodológicas consistentes, con metodologías para que el quehacer evaluativo sea ético, decolonial, inclusivo, crítico, constructivista y transformador y, por ende, para que incluya la participación de los pueblos y sirva a construir y consolidar la dignidad de sus vidas.

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