Roxana Amendolaro

Introducción: contexto general que plantea la Ley Nacional de Salud Mental n.° 26.657

Desde finales de 2010, Argentina cuenta con la Ley Nacional de Salud Mental n.° 26.657. Esta es el resultado de un proceso plural y colectivo de trabajo, debate y aportes de una gran diversidad de actores sociales, entre los que pueden mencionarse organismos de derechos humanos gubernamentales y de la sociedad civil, organizaciones de personas usuarias y de familiares, organizaciones de trabajadoras/es de la salud, universidades, referentes del campo de la salud mental, los derechos humanos y la justicia nacionales e internacionales, además del trabajo realizado por la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones.

La Ley Nacional de Salud Mental y Derechos Humanos, como fuera bautizada colectivamente en algún momento del proceso, tiene como antecedente en nuestro país una extensa y prolífica historia de producciones teóricas, acciones en políticas públicas, prácticas con base comunitaria y legislaciones que se fundamentaron en el pleno reconocimiento de las personas usuarias de los servicios de salud mental como sujetos de derecho, es decir, en igualdad de condiciones con el conjunto de la ciudadanía. Como uno de los hitos históricos, debemos mencionar lo acontecido en nuestra propia provincia. En 1991, Río Negro aprobó la Ley 2.440 de Promoción Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento Mental, que establece la ilegalidad de los hospitales mentales públicos y define la estructura que seguir para la reinserción social de las personas con enfermedades mentales.

Recogiendo esta historia, la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental marcó un hito en el camino de desandar el paradigma, todavía hegemónico en Argentina, que se basa en la concepción de que las personas usuarias de los servicios de salud mental son objetos de tutela y protección y de que deben ser sustituidas en la toma de sus decisiones. Asimismo, reconoce el derecho de todas las personas a acceder a la atención integral en salud mental de acuerdo a sus necesidades, en un marco de igualdad y no discriminación.

Este cambio de paradigma, de objeto de tutela a sujeto de derecho, es consecuente con la ampliación de derechos civiles para numerosos sujetos sociales, entre los que podemos mencionar a los niños, las niñas y los adolescentes, las mujeres, las personas que integran colectivos por la diversidad sexual, las personas migrantes, los adultos mayores, entre otros grupos.

Aunque el reconocimiento de la condición de sujetos de derecho para estos grupos sociales tiene respaldo en la normativa internacional de derechos humanos y aunque, desde la reforma constitucional de 1994, dicha normativa tiene jerarquía constitucional en nuestro país, es en los últimos años cuando este proceso de ampliación de los derechos civiles se ha ido consolidando.

Asimismo, también hubo avances fundamentales en la ampliación de derechos para las personas con discapacidad. Entre ellos, el más importante fue la aprobación como Ley Nacional n.° 26.378, en 2008, de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Cabe destacar que tal ley cuenta con jerarquía constitucional desde diciembre de 2014. Su sanción constituyó un paso adelante para promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales para todas las personas con discapacidad. La convención establece que, en lugar de privar al usuario de los servicios de salud metal de su capacidad legal e instalar un tutor o curador para que cuide sus intereses, deben crearse condiciones que ayuden a que pueda obrar con impulsos propios. En palabras de una persona exusuaria de los servicios de salud mental, se trata de generar políticas públicas y normativas que promuevan la asunción del riesgo de tomar las propias decisiones, de andar por el mundo con todos sus peligros y posibilidades.

Durante décadas nuestro país se había caracterizado por una política en salud mental fuertemente orientada a la institucionalización en centros de internación, que destinaba la mayor parte del presupuesto y los recursos disponibles a los hospitales psiquiátricos. Para septiembre de 2007, se estimaba que en nuestro país aún existían alrededor de 25.000 personas en centros de internación de salud mental (66 % en el sistema público, y 33 % en el privado). En promedio, más de un 80 % de estas personas permanecía internada durante más de un año, y otras lo habían estado de por vida (Di Nella y cols., 2011; Mental Disability Rights International [MDRI] y Centro de Estudios Legales y Sociales [CELS], 2008). Aproximadamente, el 70 % de ellas continúa institucionalizada en hospitales psiquiátricos por haber perdido sus lazos sociales, por encontrarse en situación de pobreza y desamparo social y familiar, y por la aún insuficiente existencia de dispositivos comunitarios que garanticen su atención y reinserción social evitando la prolongación indefinida e injustificada de la internación. A modo de ejemplo de esta situación, cabe señalar que en la Ciudad de Buenos Aires los tiempos de internación van desde los 3 meses hasta los 66 años, y el promedio de internación es de 9 años.^[2]

Sin embargo, es importante destacar que en Argentina se viene impulsando desde el Estado y distintas organizaciones de la sociedad civil un proceso de transformación gradual y progresivo del sistema de salud mental. Con la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental^[3] en 2010 y su decreto reglamentario en mayo de 2013, conjuntamente con la aprobación del Plan Nacional de Salud Mental 2013-2018, se consolidó un nuevo escenario, fortalecido por la presencia de múltiples actores comprometidos con la defensa de la dignidad y los derechos de todas las personas. En la actualidad es de destacar el proceso de trasformación institucional que se está llevando a cabo en la Pcia. de Buenos Aires.

Otro dato que debe considerarse es el de la población que requiere atención en salud mental y no llega a recibirla. Esta cifra alcanza el 50 % en los países desarrollados y el 85 % en los países en vías de desarrollo (OPS-OMS, 2009).

Por tales motivos, es importante destacar que la atención de la salud mental en la comunidad es posible, y diversas experiencias en el mundo dan cuenta de ello. Un estudio británico realizado con personas que recibían atención en salud mental en sistemas comunitarios arrojó las siguientes cifras. Cuando las personas estaban fuera de los hospitales y sufrían una nueva crisis, del total, 40 % llegaban a la consulta de atención primaria. De ese 40 %, el 80 % pudo resolverse en ese mismo nivel y el 20 % entró en el sistema de atención psiquiátrica. De estos últimos, solo el 20 % requirió una internación mayor. O sea que solamente un 0,5 % del total necesitó internaciones de más de nueve días, por lo que la cama fue un recurso excepcional.^[4]

En este sentido, la Ley de Salud Mental reconoce el derecho de las personas usuarias a ser parte de la comunidad, a la rehabilitación, a la toma de decisiones informadas para todo tratamiento y a decidir si quieren o no recibirlos. La ley no solo impulsa la creación de dispositivos comunitarios de atención ambulatoria, sino que también prevé la fundación de un órgano independiente e intersectorial de revisión de las internaciones involuntarias. Finalmente, prohíbe la creación de nuevas instituciones manicomiales y promueve la progresiva desinstitucionalización de las personas alojadas en centros de internación mediante su atención integral en hospitales generales y otros dispositivos de salud mental, integrados en un esquema de atención primaria de la salud.

Si nos referimos ahora al estigma social, es importante señalar que aquello que comúnmente llamamos “locura” es el resultado de una construcción social. No se trata de ningún hecho dado ni menos aún objetivable. A lo largo de la historia, cada sociedad fue definiendo qué era lo normal y lo patológico, qué era la salud y la enfermedad. Eso que nuestra sociedad nomina como “locura” de ninguna manera define de una vez y para siempre lo que una persona es o puede hacer, en todo caso nos habla de un acontecimiento transitorio que afecta parcialmente su vida. Pero, al mismo tiempo, y con los apoyos necesarios, esa misma persona podrá seguir adelante con su vida, podrá casarse, tener hijos, trabajar o hacer todo aquello que ella decida que es lo mejor para sí misma.

Recomendaciones dirigidas a las universidades públicas y privadas, art. 33.º

En el marco del proceso de transformación del sistema de salud mental, para lograr implementar los objetivos planteados por la Ley Nacional de Salud Mental y el reconocimiento efectivo de la condición de sujetos de derecho de las personas usuarias de servicios de salud mental, uno de los ejes fundamentales es la formación de los profesionales en el campo de la salud mental. En particular, el artículo 33.º establece que

la Autoridad de Aplicación debe desarrollar recomendaciones dirigidas a las universidades públicas y privadas, para que la formación de los profesionales en las disciplinas involucradas (Derecho, Enfermería, Medicina, Psicología y Trabajo Social) sea acorde con los principios, políticas y dispositivos que se establezcan en cumplimiento de la presente ley, haciendo especial hincapié en el conocimiento de las normas y tratados internacionales en derechos humanos y salud mental. Asimismo, debe promover espacios de capacitación y actualización para profesionales, en especial para los que se desempeñen en servicios públicos de salud mental en todo el país^[5].

Por ello deberá realizarse una revisión crítica de los perfiles y roles profesionales con el objetivo de que la formación esté íntimamente vinculada a las necesidades de la población e incorpore la complejidad que el abordaje de dichas necesidades involucra.

En este contexto, a fin de dar cumplimiento a dicho artículo, la Comisión Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones^[6] ha elaborado un documento que contiene lineamientos específicos para adecuar la formación de los profesionales a la Ley Nacional de Salud Mental. Este documento es el resultado de un proceso de consulta y discusión llevado a cabo con especialistas, autoridades provinciales del ámbito de la salud mental, organizaciones de la sociedad civil, sociedades profesionales y organismos de gobierno.

El documento de lineamientos comienza subrayando lo siguiente:

Considerando que el paradigma transformador en que se enmarca la Ley Nacional n.º 26.657 se basa en principios rectores que deben orientar de forma integral los contenidos de los procesos de formación de los futuros profesionales y técnicos universitarios que intervienen en el campo de la salud mental, acorde a las necesidades de la población, se RECOMIENDA la adopción del enfoque de derechos, la inclusión social y la interdisciplina como ejes transversales para la formación, extensión e investigación^[7].

Para lograrlo, se señala la importancia de que los planes de estudio incluyan como parte de sus contenidos curriculares

el análisis de las normativas vigentes, que son de cumplimiento obligatorio para todo el país y que componen el sistema internacional de los derechos humanos (convenciones y tratados internacionales con rango constitucional, declaraciones, informes de relatoría de Organismos internacionales, fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, leyes nacionales y provinciales)^[8].

Asimismo, referido al principio de no discriminación, se recomienda

problematizar en las instancias de formación, extensión e investigación el rol profesional, las representaciones, prácticas y políticas atravesadas por estereotipos, prejuicios y estigmas con implicancias en el plano de la salud, tales como la supuesta peligrosidad e irreversibilidad del padecimiento mental, que se traducen en conductas discriminatorias y/o manifestaciones de violencia institucional^[9].

Seguidamente, el documento se refiere al reconocimiento de la capacidad jurídica de las personas con discapacidad. En este marco también deben destacarse los avances de los últimos años en la ampliación de derechos para las personas con discapacidad. La aprobación en mayo del 2008 como Ley Nacional de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad –en adelante, convención– y su jerarquía constitucional desde 2014 han sido unos de los más importantes. La sanción de esta ley constituyó un paso adelante para promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales de todas las personas con discapacidad.

La convención se funda en el “modelo social” de la discapacidad y en la lucha de las propias personas con discapacidad para autoafirmarse como ciudadanos con igual dignidad y valor que los demás. La dignidad como valor ha sido un factor crucial en el pasaje hacia una perspectiva de la discapacidad basada en los derechos humanos. Debido a su invisibilidad, estas personas frecuentemente han sido tratadas como objetos a los que había que proteger o compadecer. El cambio fundamental se produjo cuando comenzaron a verse a sí mismas y a ser vistas como sujetos de derecho y no como objetos (Quinn y Degener, 2002).

El modelo social subraya que lo concebido como discapacidad obedece a causas preponderantemente sociales. Asimismo, señala que las discapacidades son producto del encuentro entre personas que experimentan un determinado impedimento y barreras sociales que limitan su capacidad para participar en condiciones de igualdad en la sociedad. En consecuencia, la convención determina que los Estados deben adoptar todas las medidas necesarias para garantizar la participación efectiva de estas personas en cada una de las actividades de la vida en comunidad.

Es así que, para garantizar el reconocimiento de la capacidad jurídica de las personas con discapacidad, en el documento se recomienda

el conocimiento y análisis de las normativas y procedimientos institucionales que permiten garantizar el ejercicio de la capacidad jurídica de las personas con padecimiento mental en tanto sujetos de derecho y el conocimiento de los roles, responsabilidades y prácticas que atañen a los profesionales que se desempeñan en las instituciones sanitarias y judiciales que intervienen en la evaluación y el desarrollo de equipos y sistemas de apoyo

y el fortalecimiento “de los contenidos que abordan el problema de la discapacidad como problemática socio-sanitaria a partir del modelo social establecido en la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo Facultativo”^[10].

Con el objetivo de fortalecer la participación comunitaria y la promoción de la inclusión social de las personas usuarias de servicios de salud mental, otro aspecto que se resalta es la importancia de adoptar enfoques y herramientas

que promuevan el fortalecimiento colectivo y la participación comunitaria, sin perjuicio del rol indelegable del Estado, para el diagnóstico y solución de las problemáticas de salud mental de las comunidades y la promoción de la autonomía de las personas en su relación con el sistema de salud^[11].

En el mismo sentido, y teniendo en cuenta que el artículo 27.º de la Ley Nacional n.° 26.657 señala expresamente que “queda prohibida […] la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos u otras instituciones de internación monovalentes públicos o privados” y que el artículo 11.º indica que

se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como consultas ambulatorias, servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional, atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas,

en el documento se recomienda

habilitar y fortalecer las prácticas pre-profesionales, de extensión y de posgrado de carácter interdisciplinarias en dispositivos sustitutivos de las instituciones monovalentes, incluyendo aquellos que se desarrollan en organizaciones de la sociedad civil, a fin de aprender distintas estrategias y herramientas del trabajo en red, incluyendo recursos de apoyo para la vida en comunidad^[12].

Finalmente, y entre otros aspectos también relevantes, se resalta la importancia de promover el trabajo interdisciplinario. El art. 3.º de la Ley Nacional de Salud Mental establece que

en el marco de [esta] ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.

Por él se recomienda “el estudio y la práctica del trabajo interdisciplinario, habilitando proyectos de extensión e investigación conjunta entre distintas unidades académicas”^[13].

El nuevo plan de estudios de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad Nacional del Comahue

En el año 2012, mediante la Ordenanza 1.031/12, la Universidad Nacional del Comahue aprobó un nuevo plan de estudios para la Licenciatura en Enfermería. Como parte de su marco conceptual, este subraya que “el núcleo de la disciplina de enfermería es el cuidado de la experiencia de salud de los seres humanos”^[14]. Asimismo, establece que el sujeto de cuidado es la persona, individual y colectiva, como integrante de un contexto ambiental con el que interacciona y del que depende su condición de salud, desarrollada en escenarios de interrelación entre componentes políticos, culturales, biológicos, ambientales, psicológicos e histórico-sociales^[15].

Dichos postulados pueden articularse con el recientemente mencionado art. 3.º de la Ley Nacional de Salud Mental y el reconocimiento de la salud mental como un proceso –y no como un estado– plurideterminado por inscripciones históricas, socioeconómicas, culturales, biológicas y psicológicas, y con el acceso efectivo a sus derechos fundamentales de todas las personas. Es así que el cuidado de la experiencia de salud de las personas debe partir, necesariamente, de los campos de problemas sobre los que se pretende intervenir, y no a la inversa.

En igual sentido, el nuevo plan define que el rol disciplinar de la enfermería es el cuidado de la salud de las personas, entendiendo este como la identificación y el tratamiento de las respuestas humanas –en un determinado contexto– a problemas de salud reales o potenciales. Es por ello por lo que, para mantener la salud, se deben identificar factores de protección, lo que incluye la práctica y supervisión de funciones y servicios que directa o indirectamente tienen como objetivo la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el alivio del sufrimiento, la recuperación de la salud y el desarrollo del potencial de salud^[16].

El cuidado enfermero involucra

una relación interpersonal de ayuda, basada en un contrato entre la/el enfermera/o y las personas que requieren la atención, dirigida a administrar cuidados para satisfacer las necesidades de salud (individuales, familiares, grupales, comunitarias), a lo largo de todo su ciclo vital, […] en todas las etapas del proceso salud/enfermedad y en los tres niveles de prevención:
-1er. Nivel de prevención: acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad;
-2do. Nivel: de recuperación de la salud (diagnóstico precoz y tratamiento oportuno);
-3er. Nivel: de rehabilitación, resocialización y acompañamiento ante la muerte.

Cuando se reconoce a los sujetos de cuidado como sujetos de derecho, más una consideración especial de acuerdo al momento del desarrollo en que se encuentran, se asume una concepción de cuidado vinculada con la interdependencia, como encuentro entre sujetos autónomos con capacidades diferenciales. Se asume, entonces, que todas las personas necesitamos cuidar y ser cuidadas.

En consecuencia, las prácticas de cuidado enfermero desde la mencionada perspectiva requerirán competencias profesionales, entrenamiento, investigación, creatividad y compromiso, caracterizado por un enfoque holístico e integral. Para lograrlo la formación profesional deberá incluir contenidos teóricos atinentes a los aspectos biológicos, sociales, psicológicos, culturales y espirituales.

Cabe destacar aquí lo establecido en el art. 7.º de la Ley 26.657, inciso D, referido a los derechos de las personas con padecimiento mental. Allí se determina que todas las personas tienen “derecho a recibir tratamiento y a ser tratados con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria”.

Dicho enfoque holístico e integral solo será posible si, tal como subraya el nuevo plan, las situaciones de salud-enfermedad de las personas, los grupos sociales y la comunidad se resuelven mediante la actuación de equipos interdisciplinarios e intersectoriales, de los que la disciplina de enfermería, por supuesto, es parte constitutiva.

Sobre esta cuestión, el art. 8.º de la Ley Nacional de Salud Mental establece que

debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes^[17].

En referencia a los ámbitos de aplicación del cuidado enfermero, el nuevo plan señala que estos serán todos los lugares y ambientes cotidianos donde haya personas que necesiten del cuidado de su salud y la promoción de la vida, teniendo en cuenta el contexto sanitario, político-económico, social y cultural de la región y del país^[18].

En concordancia con ello, el art. 7.º de la Ley 26.657, inciso A, establece el “derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud”.

Con respecto a la perspectiva de derechos, el nuevo plan establece que es inherente a la enfermería el respeto de los derechos humanos, incluido el derecho a la vida, a su dignidad, a la diversidad, sin hacer distinción alguna fundada en consideraciones de edad, credo, cultura, discapacidad o enfermedad, género, nacionalidad, opiniones políticas, etnia o condición social.

Los derechos humanos son inherentes a todos los seres humanos, sin distinción alguna de nacionalidad, lugar de residencia, sexo, origen nacional o étnico, color, religión, lengua, o cualquier otra condición. Todas las personas tenemos los mismos derechos humanos, sin discriminación alguna.

Todos los derechos humanos, sean estos los derechos civiles y políticos, como el derecho a la vida, la igualdad ante la ley y la libertad de expresión, los derechos económicos, sociales y culturales, como el derecho al trabajo, la seguridad social y la educación, o los derechos colectivos, como los derechos al desarrollo y la libre determinación, son derechos indivisibles, interrelacionados e interdependientes. El avance de uno facilita el avance de los demás. De la misma manera, la privación de un derecho afecta negativamente a los demás^[19].

Finalmente, subraya el nuevo plan, la formación les debe permitir a las/os egresadas/os intervenir profesionalmente con una visión humanística y ética, reconociendo la multicausalidad e integralidad de los factores intervinientes en la satisfacción de las necesidades humanas, para cumplir con el objetivo social de “Cuidad la salud”.^[20]

Retomando una vez más la Ley Nacional de Salud Mental, afirmamos nuevamente que no es posible garantizar el acceso a la salud ni a la salud mental si no se respetan los derechos fundamentales de las personas. No hay posibilidad material de salud ni salud mental sin la garantía de dichos derechos.

Cuidados enfermeros en salud psicosocial

En el marco del proceso de adecuación curricular de las universidades públicas y privadas a la Ley Nacional de Salud Mental, y en el contexto de implementación del nuevo plan de estudios para la Licenciatura en Enfermería de la Universidad Nacional del Comahue, vigente desde 2012, se quiere destacar ahora la experiencia de la asignatura “Cuidados enfermeros en salud psicosocial”. La mencionada asignatura corresponde al segundo año de la carrera en el nuevo plan.

De acuerdo a lo establecido por este, esta materia debe promover en el estudiante la comprensión de la salud mental de las personas bajo cuidado, valorando factores de riesgo psicológico y medioambiental de las personas, los grupos sociales y las comunidades, y planificando intervenciones de prevención, recuperación y reinserción social a lo largo del ciclo vital. Asimismo, debe impulsar la aplicación de los enfoques de riesgo, intercultural, de género, epidemiológico, bioético, e integral en el abordaje de la problemática de la salud mental y las enfermedades psiquiátricas para la valoración y planificación de cuidados enfermeros^[21].

En particular, el programa de la asignatura destaca como parte de sus fundamentos que, para poder avanzar en la elaboración y planificación de intervenciones desde la práctica enfermera, tanto de prevención, como de recuperación o reinserción social de personas cuya salud mental ha resultado afectada, se considera que debe comenzarse por la elucidación crítica de los procesos de producción de subjetividad en su dimensión sociohistórica. Es fundamental que las/os estudiantes de Enfermería recuperen preguntas acerca de cómo han construido nuestra sociedad y otras sus definiciones acerca de lo bueno, lo malo, lo femenino, lo masculino, la salud, la enfermedad, la locura, lo peligroso, entre otras, qué batallas por el sentido, intereses o a prioris conceptuales guiaron la construcción de dichas definiciones en diferentes momentos históricos.

En el mismo sentido, la práctica enfermera debe tomar en cuenta la perspectiva de derechos, el marco normativo vigente en materia de derechos humanos y salud mental tanto a nivel nacional como internacional y, en igual orden de importancia, el estado de situación actual referido a las personas usuarias de salud mental. Ya que se trata de un grupo que históricamente ha sido invisibilizado y marginado del ejercicio de sus derechos fundamentales. El modelo de atención en salud mental aún vigente ha llevado a que estas personas hayan sido y en muchos ámbitos aún sean

• obligadas a someterse a procesos de internación sin tomar en cuenta su voluntad,
• concebidas como objetos de tutela y protección negando su capacidad para tomar decisiones e insertarse en la comunidad,
• hospitalizadas durante largos períodos en grandes centros de internación donde sufren la ruptura de sus lazos sociales,
• medicadas innecesariamente o en forma excesiva,
• socialmente estigmatizadas y por esto restringidas en sus derechos fundamentales, como, por ejemplo, trabajar, estudiar, casarse, votar, tener hijos.

La lógica del modelo, que, por otro lado, también afecta a familiares y agentes de salud, conduce a destinar gran parte de los recursos en salud mental a una hospitalización que en muchas oportunidades excluye a las personas de su entorno, favoreciendo, paradójicamente, la cronicidad, el deterioro, la discapacidad y la segregación social.

Asimismo, es muy importante que las/os estudiantes de Enfermería se interioricen acerca del proceso de reforma del sistema de salud mental que, desde hace varios años en Argentina, se viene impulsando desde el Estado y distintas organizaciones de la sociedad civil^[22]. Se han dado pasos muy importantes, pero la implementación de cambios es paulatina, y requiere tiempo y esfuerzo, ya que se debe modificar un escenario por demás complejo.

Como se señaló más arriba, para septiembre de 2007, se estimaba que en nuestro país aún existían alrededor de 25.000 personas en centros de internación de salud mental (66 % en el sistema público y 33 % en el privado). En promedio, más de un 80 % de estas personas permanecía internada durante más de un año, y otras lo habían estado de por vida (Di Nella y cols., 2011; Mental Disability Rights International [MDRI] y Centro de Estudios Legales y Sociales [CELS], 2008). Aproximadamente, el 70 % de estas personas continúa institucionalizada en hospitales psiquiátricos por haber perdido sus lazos sociales, encontrarse en situación de pobreza, desamparo social y familiar, y por la aún insuficiente existencia de dispositivos comunitarios que garanticen su atención.

De la misma forma, en diferentes centros de internación en nuestro país, se pudieron constatar graves hechos de abuso y negligencia en el trato brindado a las personas internadas: muertes no investigadas, privación sensorial mediante aislamiento y actos de violencia física y sexual. Se ha hecho evidente, además, una importante falta de recursos, el mal estado de las instituciones y la insuficiencia de mecanismos de supervisión pública.

En este sentido, el planteo de esta asignatura presupone que, para implementar cuidados enfermeros de salud psicosocial, el punto de partida deberían ser los campos de problemas sobre los que se debe intervenir y no los conceptos. Así, por un lado, se hace necesario interrogar las modalidades de aproximación –unidisciplinaria, multidisciplinaria, interdisciplinaria e intersectorial (técnicas/os, usuarias/os, familiares, activistas)–, y, por otro, desde un criterio de problematización recursiva, muchos conceptos y perspectivas resultan redefinidos y ampliados a la luz de una mirada que incorpora la complejidad de los procesos.

Decíamos en la introducción que el estigma social que pesa sobre las personas cuya salud mental resultó afectada por diferentes motivos es una construcción colectiva que no determina lo que una persona es o puede hacer de una vez y para siempre. Nos habla de un acontecimiento transitorio que afecta parcialmente su vida. Con los apoyos necesarios, esa misma persona puede seguir llevando adelante su vida, puede trabajar, casarse, votar, tener hijos o lo que ella decida que es mejor para sí.

Para contrastar argumental y prácticamente esta afirmación, será necesario que el/la estudiante de Enfermería cuente con herramientas del campo de las ciencias sociales, la filosofía, la psicología social, el movimiento institucionalista, la perspectiva de los derechos humanos, los estudios de género, los recientes avances legislativos en materia de discapacidad, salud mental y uso problemático de drogas, los protocolos de intervención elaborados en concordancia con dichas perspectivas, entre otros. Todas ellas de suma importancia para pasar a formar parte de la caja de herramientas de intervención en los diferentes ámbitos en los que el profesional deberá participar.

Entre sus objetivos generales, la asignatura se propone brindar a los/as estudiantes de Enfermería, como futuros trabajadores del campo de la salud, herramientas de diagnóstico psicosocial para la planificación e implementación de sus intervenciones de prevención, recuperación o reinserción social de personas cuya salud mental ha resultado afectada, promover y difundir la perspectiva de derechos humanos en discapacidad, salud mental y uso problemático de drogas, y generar condiciones para una aproximación interdisciplinaria e intersectorial a la temática. Asimismo, como parte de sus contenidos específicos, se pretende proporcionar a los/as estudiantes de Enfermería un estado de situación actualizado sobre salud mental en Argentina incorporando la perspectiva de género en el marco del modelo social de la discapacidad y de derechos humanos, promover el acercamiento al marco regulatorio vigente tanto a nivel local como internacional, visibilizar a las personas con discapacidad como sujetos de derecho, promover el acceso de las/os estudiantes al conocimiento de experiencias de reforma, innovadoras desde la perspectiva de derechos humanos, en el ámbito de salud, como es el caso de la reforma en la provincia de Río Negro, favorecer el acercamiento a protocolos de intervención en situaciones de crisis, y, finalmente, propiciar la elaboración de planes de acción promotores del reconocimiento de las personas afectadas en su salud mental como sujetos de derecho desde la perspectiva del cuidado enfermero.

El dispositivo que dispone: el dispositivo de cátedra y lo que dicen las/os estudiantes

Concluido ya el 2014, primer año de dictado de la mencionada asignatura “Cuidados enfermeros en salud psicosocial”, nos vamos a permitir compartir algún resultado. Por supuesto, preliminar, transitorio y sujeto a las transformaciones que la propia práctica, en buena hora, nos vaya trayendo.

Pero ¿qué es un dispositivo?

Tomamos la noción de “dispositivo” de Michel Foucault. Es de destacar que, aunque este sea un término decisivo en su estrategia del pensamiento, el autor no ofrece jamás una definición. Sin embargo, sí nos brinda muchas herramientas para poder conceptualizarlo en una entrevista de 1977. En esa oportunidad, manifiesta:

Aquello sobre lo que trato de reparar con este nombre –dispositivo–^[23] es […] un conjunto resueltamente heterogéneo que compone los discursos, las instituciones, las habilitaciones arquitectónicas, las decisiones reglamentarias, las leyes, las medidas administrativas, los enunciados científicos, las proposiciones filosóficas, morales, filantrópicas. En fin, entre lo dicho y lo no dicho, he aquí los elementos del dispositivo. El dispositivo mismo es la red que tendemos entre estos elementos. […]. Por dispositivo entiendo una suerte, diríamos, de formación que, en un momento dado, ha tenido por función mayoritaria responder a una urgencia. De este modo, el dispositivo tiene una función estratégica dominante […].
He dicho que el dispositivo tendría una naturaleza esencialmente estratégica; esto supone que allí se efectúa una cierta manipulación de relaciones de fuerza, ya sea para desarrollarlas en tal o cual dirección, ya sea para bloquearlas, o para estabilizarlas, utilizarlas. Así, el dispositivo siempre está inscrito en un juego de poder, pero también ligado a un límite o a los límites del saber, que le dan nacimiento pero, ante todo, lo condicionan. Esto es el dispositivo: estrategias de relaciones de fuerza sosteniendo tipos de saber, y [son] sostenidas por ellos (Foucault, Dits et écrits, vol. iii, pp. 229 y ss.) (Agamben, 2011).

Siguiendo a Foucault, Giorgio Agamben resume la noción de “dispositivo” en tres puntos:

1. [El dispositivo] se trata de un conjunto heterogéneo que incluye virtualmente cada cosa, sea discursiva o no: discursos, instituciones, edificios, leyes, medidas policíacas, proposiciones filosóficas. El dispositivo, tomado en sí mismo, es la red que se tiende entre estos elementos.
2. El dispositivo siempre tiene una función estratégica concreta, que siempre está inscrita en una relación de poder.
3. Como tal, el dispositivo resulta del cruzamiento de relaciones de poder y de saber^[24].

En el campo específico de las prácticas grupales, de acuerdo a la propuesta de Ana Fernández, un dispositivo puede definirse de la siguiente manera:

Dados un tiempo, un espacio, un número de personas y algún objetivo común, se crean las condiciones de posibilidad para que un agrupamiento se constituya en un grupo. Tiempo, espacio, número de personas y objetivo, conforman un dispositivo. Esto es, una virtualidad, pero específica y propia de ese grupo y no de otro.
Si bien se consideran elementos manifiestos y elementos latentes en el acontecer grupal, esto no se trata de algo fijo, ya que cualquiera de los elementos del dispositivo puede disparar efectos, puede operar desde la latencia en un momento dado^[25].

Las preguntas ahora mismo serían las siguientes: ¿a qué dispone el dispositivo propuesto por la asignatura “Cuidados enfermeros en salud psicosocial”?, ¿a qué dispone partir de brindar herramientas para poder pensar la subjetividad como el resultado de un proceso social e histórico y no como una verdad única, modelo esencial y universal?, ¿a qué dispone incorporar la perspectiva de derechos como una herramienta básica para hacer visibles tanto las desigualdades en dichos procesos de producción, como las vías para la construcción de igualdades?, ¿a qué dispone conocer el contexto social e histórico específico del campo de la salud mental en Argentina?, ¿a qué dispone incorporar la perspectiva de género y diversidad sexual en la revisión crítica de nuestras representaciones y prácticas profesionales?, ¿a qué dispone poder visualizar las prácticas de cuidado enfermero desde la perspectiva de derechos?

Los dispositivos no garantizan de manera necesaria determinados resultados, disponen condiciones de posibilidad para que advenga aquello que, más y menos conscientemente, nos estamos proponiendo.

Como parte, entonces, de lo que efectivamente aconteció durante el año 2014,
las/os estudiantes que cursaron la asignatura “Cuidados enfermeros en salud psicosocial” de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad Nacional del Comahue llegaron a la conclusión de que los prejuicios y estereotipos sobre peligrosidad y déficit que se aplican de manera sobregeneralizada a las personas que tuvieron o tienen algún diagnóstico en salud mental coinciden con algunas pocas situaciones aisladas de personas que no recibieron la asistencia necesaria y a las que no se les reconocieron sus derechos. Cuando a las personas se nos trata como personas –dijeron–, se nos reconocen nuestros derechos y se nos brinda la ayuda que necesitamos, no respondemos a la foto del/la loco/a peligroso/a y sin capacidad para tomar nuestras propias decisiones.

Un orgullo gigante haber tenido la oportunidad de ser docente de estas/os estudiantes. Y por supuesto, como siempre, es todo un equipo de cátedra^[26], una institución y muchas/os colaboradoras/es^[27] quienes generan y sostienen las condiciones de posibilidad para que estos logros sean factibles. Ya que, lo sabemos, toda producción social histórica de sentidos posibles se da siempre en la tensión entre aspectos singulares y colectivos. Porque, una vez más, si somos más, podemos más.

Bibliografía

Agamben, G. (2011). ¿Qué es un dispositivo? Revista Sociológica, año 26, n.º 73, pp. 249-264, mayo-agosto. Disponible en bit.ly/3hzBnbE.

Comisión Nacional Interministerial de Políticas de Salud Mental y Adicciones: Recomendaciones a las Universidades Públicas y Privadas Artículo 33.º Ley 26.657. Disponible en bit.ly/3trZxu3.

Del Cueto, A. y Fernández, A. El dispositivo grupal. Material es de uso exclusivamente didáctico de la cátedra i Teoría y Técnica de Grupos, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.

Di Nella, Y. y cols. (2011). Algunos aportes de la epidemiologia de la salud mental con enfoque de derechos. Hacia la construcción de un nuevo paradigma en salud mental.

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