Saberes, perspectivas y tensiones en torno a la Ley 26.657

Flavia Torricelli y Silvia Faraone

La Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657 se enmarca en una perspectiva de derechos humanos y destaca la necesidad de abordajes interdisciplinarios e intersectoriales. Además, enfatiza la participación de las usuarias y los usuarios de los servicios de salud mental como actores claves en el compromiso por la defensa de la vida individual y colectiva. A tal fin presentamos en este capítulo los resultados de una investigación cualitativa realizada desde el Grupo de Estudios de Salud Mental y Derechos Humanos del Instituto de Investigaciones Gino Germani que analiza la formación de posgrado en servicio a través de las residencias de Psicología y Psiquiatría realizadas en hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires entre 2016 y 2018. Entre los principales hallazgos, surge que la práctica institucional en las residencias y en los servicios donde ellos se forman es predominantemente asistencial, particularmente centrada en intervenciones individuales en detrimento de otros recursos terapéuticos: prevalece la perspectiva de trabajo que se concentra en la enfermedad, se relega lo interdisciplinario, lo comunitario y lo intersectorial. La descripción de las problemáticas con las que se encuentran resulta compatible con un aplanamiento del campo, en oposición a una clínica ampliada en pos de un proyecto terapéutico común en un trabajo matricial y territorial que solo es desarrollado a partir de motivaciones personales.

Introducción

La revisión de los modelos de atención o acogimiento en salud mental requiere repensar el factor humano como central en la reorganización del sistema (Merhy y Franco, 1999). En este sentido, es necesario discurrir en torno a los trabajadores del sector como especial factor de transformación, destacando el papel instituyente que tienen los sujetos al hacer historia y ser protagonistas de ella (De Sousa Campos, 2001; Galende, 2015). Esto exhorta, entonces, a ponderar los procesos de la micropolítica que intervienen en esa posible transformación y, particularmente, a desglosar los cambios necesarios en la formación y capacitación de los profesionales.

En el proceso de transformación, intervienen, entre otros factores, las políticas en salud mental que se diseñan y organizan para ello, la continuidad de programas de salud mental destinados a los diferentes grupos sociales que luego de probados resulten útiles, la articulación de todas las instancias dentro del sector salud y de este con otros sectores, como educación y desarrollo social, así como la participación comunitaria como denominador común de todos estos planos.

Si nos concentramos a nivel molecular en la praxis y, dentro de esta, en el plano de la capacitación, resulta esencial analizar adecuaciones, persistencias y coexistencias de conceptos o prácticas, aun cuando la realidad vaya demostrando señales de profundos cambios.

Entre los contenidos que la Ley Nacional de Salud Mental n.° 26.657 ha provisto, se encuentra la necesidad de trabajo en redes intersectoriales e interdisciplinarias, con una visión integral de la salud y el fortalecimiento del primer nivel de atención, bajo la estrategia rectora de la atención primaria de la salud (APS) como estándar desde el cual trabajar en materia de salud mental.

Otro gran punto de la ley es la perspectiva de derechos; en ella se destaca, además de la importancia de su preservación, la participación de las usuarias y los usuarios de los servicios de salud mental. Esto implica la participación central de un actor (usuaria/usuario) comprometido con la defensa de la vida individual y colectiva (Merhy y Franco, 1999).

En este sentido, a través de los postulados de la norma, se instituyó la revisión de los saberes profesionales del campo de la salud mental y, en consecuencia, se estimuló la generación de espacios de análisis de la práctica y una redireccionalidad teórico-clínica de la capacitación. Ambas consecuencias se decantan en previos diagnósticos de situación del sector salud/salud mental que, tal como sostiene Alberti (2003), se consolidaron con falta de visión sistémica, reformas inacabadas, fragmentación y segmentación, y una cobertura universal insuficiente que deja al descubierto severos obstáculos en la accesibilidad. Estas observaciones fueron incluidas en diversos documentos internacionales y nacionales. Entre los primeros, se destacan la Declaración de Caracas (1990), la Conferencia Regional Brasilia (2005), el Consenso de Panamá (2010) y las Recomendaciones del Foro Global por la Salud Mental (2008); y entre las producciones nacionales e investigaciones en el plano local, podemos mencionar las desarrolladas, entre otros, por el Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS y MDRI, 2008; CELS 2015, 2017, 2019), la Comisión Provincial por la Memoria (CPM, 2018, 2019) y el Grupo de Estudio sobre Salud Mental y Derechos Humanos del Instituto de Investigaciones Gino Germani (GESMyDH) (Faraone et al., 2011; Faraone, 2012a, 2012b, 2013; Faraone y Valero, 2013; Faraone, Bianchi y Giráldez, 2015; Faraone y Barcala, 2020). Coinciden todos estos documentos en destacar la urgencia de transformar ese panorama sanitario y formular recomendaciones puntuales.

Este contexto sanitario, extenso y desarticulado, revela diferentes lógicas de abordaje con predominio de irregularidades en las prácticas y con equipos que funcionan en forma de archipiélagos. Estos equipos pueden estar constituidos por actores que tienen inquietudes, compromiso con la tarea y perspectivas de trabajo instituyentes interdisciplinariamente, pero también por actores que instalan prácticas aisladas, unidisciplinares y, en algunos casos, con rasgos de continuidad con las lógicas manicomiales o medicalizantes, reproduciendo acciones defensivas, ritualizadas, con ausencia de adecuación crítica (Rovere, 2006), que comprimen intenciones creativas y terminan alineadas con las instituciones de formación donde se fijan los saberes, en el sentido más cabal de la expresión (De Sousa Campos, 2001).

De este modo, tanto las universidades como los lugares de desempeño de la práctica profesional que constituyen las residencias en salud mental son espacios privilegiados donde todo ese entramado cobra espesura. Esto porque requieren de la formulación de programas marco, de adecuaciones a los escenarios locales y del diseño de perfiles profesionales donde se articule la agenda sanitaria con las necesidades de la población, la idoneidad profesional y la proyección a largo plazo de políticas acordes con la Ley 26.657.

Presentamos en este capítulo los resultados de una investigación cualitativa, realizada desde el GESMyDH y con subsidio de la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires (UBACyT), que analiza la formación de posgrado en servicios a través de las residencias de Psicología y Psiquiatría realizadas en hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) entre 2016 y 2018, para lo cual se efectuaron 20 entrevistas en profundidad a residentes, instructores y jefes de residentes^[1]. En ellas se abordaron los ejes de caracterización de la práctica llevada a cabo durante el tiempo de su formación y la capacitación recibida en torno a diversas temáticas y a la Ley Nacional de Salud Mental.

De lo relevado, se observa que, frente a la multidimensionalidad que presentan las problemáticas sociosanitarias en el campo de la salud mental, hay una preminencia de formación y práctica decididamente disciplinar y un trabajo en aislamiento. También, una activa reproducción de respuestas fragmentadas de cada efector en las que se pone en evidencia el carácter etnocéntrico del propio sistema de salud, que se piensa desde sí mismo y excluye larvadamente lo que le pasa a la población. Así emerge una coexistencia y persistencia de diversas prácticas y dinámicas, con representación en equipos o personas aisladas a modo de archipiélagos. Algunas ponen en evidencia avances centrados en el plano de las normativas internacionales y nacionales y constituyen verdaderas expresiones instituyentes que vehiculizan y generan transformaciones en las prácticas, y otras, en cambio, son de corte regresivo y se traducen en miradas simples y empobrecidas a la hora de resolver problemáticas complejas en salud mental, con la consecuente dilución de responsabilidades. Todo ello convive en un estado permanente de contradicción, articulación, tensión y conflicto, lo que marca una puja entre distintas racionalidades mientras continúan profundizándose las inequidades y las desigualdades de la sociedad en el plano socioeconómico (Faraone y Bianchi, 2018; Barcala y Luciani Conde, 2015).

Al etnocentrismo del propio sistema (Rovere, 2006, 2011), se suma la persistencia de un modelo hospitalocéntrico con continuidad de prácticas medicalizantes y manicomializantes, lo cual transparenta que no basta con salir de los muros del manicomio para estar libres o exentos de una lógica manicomial (Benasayag, 2011; Faraone et al., 2013).

El encuadre de las residencias de salud mental

Los servicios de salud, y en este caso de salud mental, deben cumplir con ciertos requisitos^[2] para poder acreditar residencias que sean sistemas de formación en servicio. Estas forman parte del sistema público de salud y constituyen un punto de cruce entre la política educativa, la política sanitaria –en este caso particularmente la vinculada a la salud mental– y la práctica profesional.

Son sistemas de posgrado en servicio remunerado, a tiempo completo, con dedicación exclusiva y con actividad programada, gradual y supervisada, en los que se integra la formación en red a partir de situaciones cotidianas sobre las que se actúa y se reflexiona. Esto se complementa a través de un sistema de rotaciones por distintos equipos y problemáticas, tal como se puede observar en el Programa de Residencias Interdisciplinarias en Salud Mental implementado en 2003, y en el Marco de Referencia para la Formación del Equipo de Salud Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental, de 2015. En función de esto, y de acuerdo a la Ordenanza 40.997, de 1985, quienes adjudican el cargo de residencia siguen un plan basado en contenidos comunes y diferenciales según cada sede, y llevan a cabo su práctica en salud mental. Pero, pese a estas pautas formales, existen representaciones de uso social que circulan en torno a la residencia considerándola mano de obra precarizada que cubre agujeros del sistema de salud en detrimento del tiempo destinado a la capacitación y a la reflexión inherente a la práctica.

Profesiones y perfiles

En el plano curricular de grado, dos de las profesiones dentro del campo de la salud mental, Psicología y Medicina, centran su formación teórica en una concepción clínica, con una fuerte impronta y contenido profesionalista, y con eje en el sujeto individual. Además, en el caso de Psicología, a pesar de existir experiencias preprofesionales en la instancia de grado, la práctica emerge postergada hacia el posgrado. Y en el caso de Medicina, el conocimiento reducido y las múltiples especialidades contribuyen a la fragmentación y al parcelamiento del proceso de trabajo en salud (Rovere, 2006, 2011). La superación del paradigma biomédico centrado en el fraccionamiento se instituye a través del despliegue de una perspectiva integral y territorial sobre el sujeto, su familia y su comunidad.

En las entrevistas realizadas en el marco de esta investigación, surgió, en el caso de los psicólogos, que se produce en ellos una erosión sistemática de estereotipos basados en modelos teoricistas, es decir, en conceptualizaciones o abstracciones arborescentes escindidas, algunas veces, de la práctica. Eso coincide con los estudios realizados por Courel y Talak (2001) y con el referido a planes curriculares de la carrera de Psicología de Alejandro Castro Solano (2004), quien observó una desconexión entre la teoría y la práctica profesional, por lo que los estudiantes desarrollaban un perfil profesional con insuficiente entrenamiento en procedimientos de intervención en los campos de trabajo, con problemáticas y demandas sociales que se perciben alejadas de un posible abordaje teórico.

En el caso de los médicos, se pudo observar que prevalece en su formación de grado un modelo ceñido a aspectos biológicos, a una sumatoria de órganos y concomitantes químicos, y abocado a la solución de problemas en función de guías sostenidas en planos técnicos. Todo esto en detrimento de aspectos ligados a la relación médico-paciente y resignando que toda práctica en salud, toda interacción clínica se instala sobre un vínculo y sobre resortes emocionales, empáticos que, por otro lado, abonan a la eficacia terapéutica. Es decir que se consolida como hegemónica la perspectiva de enfermedad, y las prácticas vinculadas a dimensiones familiares, sociales y comunitarias quedan apartadas de las intervenciones (Yanco y Roma, 2007; Ferro, 2010; Torricelli, 2012). En este mismo sentido, un grupo de investigadores brasileros refiere que los trabajadores de la salud resultan poseedores de avances técnicos cada vez más especializados, pero parcializados a la hora de intervenir de forma puntual sobre el cuerpo de un individuo, y que esto lleva a que se diluya el cuidado integral y, por consiguiente, demuestren una baja resolutividad frente a las necesidades y demandas de la salud colectiva (Terenzi Seixas et al., 2016).

Es de destacar que tanto el diagnóstico realizado por los representantes académicos convocados por la Comisión Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones, para el que revisaron los contenidos de los currículos universitarios ligados al campo de la salud mental en relación con los postulados de la Ley Nacional de Salud Mental (CoNISMA, 2015), como el trabajo de campo llevado a cabo con las residencias de Psicología y Psiquiatría arrojaron que la formación de grado estaba impregnada de un perfil ya definido precozmente en lo asistencial, con escasa pregnancia de modelos comunitarios o territoriales, y con tenue peso en la prevención o rehabilitación, todos elementos que colisionan con la Ley 26.657.

Desde este contexto se visualizó que la formación en salud mental con la que los graduados llegan a la residencia es disímil y tiene distinta intensidad; en el caso de los psicólogos, la formación de base es de cinco años, mientras que en los médicos es de apenas una o dos materias. Luego, en el ámbito de la CABA, la formación en las residencias en salud mental para psicólogos provee de contenidos y destrezas para el área clínica, considerada esta una de las competencias con mayor valoración social en el medio porteño (Castro Solano, 2004), y, en el caso de los médicos, prevé contenidos y facilita un quehacer ligado a la psiquiatría. En ocasiones, esta es percibida por el resto de las especialidades médicas con un valor menos jerarquizado (Vainer, 2002).

Históricamente, en la Argentina, uno de los ejemplos significativos de residencias en salud mental es la RISAM, que, además de las disciplinas señaladas, incluye las de trabajo social, enfermería y terapia ocupacional. Este programa surgió con el objetivo de conformar un campo común: la salud mental como un espacio determinado sociohistóricamente, con modos diversos de presentación de los problemas, constituido por una articulación de saberes, teorías y prácticas, e instituciones que, con una referencia a lo social, hicieran hincapié en la problemática subjetiva, con coyunturas, redefiniciones, repliegues y conflictos, y sustentadas en un lenguaje y significación determinados. De ahí el eje sustancial del trabajo interdisciplinario (Galende, 1990; Ferro, 2010; Galli, 1989; Faraone, 2012a, 2012b, 2013).

Otro ejemplo es el Programa de Residencias Integradas Multidisciplinarias (PRIM), desarrollado en la Provincia de Buenos Aires, en el que, además de psicología y psiquiatría, participan las áreas de medicina general y trabajo social, todas ellas insertas en el primer nivel de atención desde el inicio de la residencia y cuya meta se constituye en el interactuar profesional sin perder la identidad disciplinar, pero conforme a una tarea común (Cinicola et al., 1998)^[3].

Al momento de la investigación, en la CABA se llevaban a cabo residencias en salud mental en catorce sedes o ámbitos de formación: los hospitales generales de agudos Álvarez, Argerich, Durand, Piñero, Pirovano, Ramos Mejía y Tornú; el Centro de Salud Mental n.º 1; los hospitales generales pediátricos Elizalde y Gutiérrez; el Hospital Psiquiátrico Infanto-Juvenil Tobar García; el Hospital de Emergencias Psiquiátricas Alvear; y los hospitales monovalentes de adultos Borda y Moyano^[4].

Campo y saberes

El campo de la salud mental está constituido por una sumatoria de saberes disciplinares y de prácticas diversas reguladas por denominadores comunes que hacen eje en las condiciones, es decir, en los determinantes socioeconómicos e históricos del proceso salud-enfermedad-atención-cuidado y en la gestión colectiva de ese bienestar social (Galende, 1990). En CABA, de esos saberes, la psicología y la medicina constituyen dos de las disciplinas y residencias más difundidas. Hay también, sin embargo, residencias vinculadas a otras profesiones, tales como trabajo social, psicopedagogía, musicoterapia, fonoaudiología y terapia ocupacional, que confluyen en los diferentes servicios de salud mental.

Respecto de las dos primeras, los títulos que expide la Dirección de Capacitación del Gobierno de la CABA son de “psicólogo clínico” y de “psiquiatra” formados en un programa interdisciplinario^[5]. A pesar de que cada sede institucional es particular, los entrevistados acotan que hay espacios de formación y rotación donde ambas profesiones se articulan interdisciplinariamente, sin relegar lo disciplinar. El ya mencionado Marco de Referencia para la Formación del Equipo de Salud, así como la RISAM, señalan que el ochenta por ciento del tiempo debería dedicarse a la formación del residente en el equipo interdisciplinario de salud, y el veinte restante, a la formación disciplinar; no obstante, en el trabajo de campo, se pudo observar que las intervenciones y prácticas terapéuticas están dadas predominantemente por la labor asistencial y, dentro de esta, particularmente por las intervenciones individuales, aunque esto puede variar relativamente según la institución sede.

A través de la praxis, se busca en las residencias trabajar la ligazón entre los conocimientos, la modelística teórica y las tareas específicas sujetas a los roles de cada una de las profesiones en juego, y al mismo tiempo en una articulación interdisciplinar y territorial. En algunas entrevistas realizadas, surgió que lo público y la posibilidad de generar un pensamiento crítico sobre la práctica (Ulloa, 1987) deberían ser un hilo conductor de toda intervención en salud mental; a pesar de esto, la predilección observada por lo asistencial resulta congruente con las políticas públicas en salud en general y en salud mental en particular desarrolladas en la CABA, y con un modelo hospitalocéntrico con grandes problemas asociados a este funcionamiento, como se visibilizó y se puso en evidencia durante la pandemia de COVID-19 (Faraone e Iriart, 2020).

Cabe señalar que una labor clínico-asistencial centrada en niveles micro de la subjetividad requeriría también de la inclusión de diferentes perspectivas que articulen diversos planos de la persona, como los evolutivos, familiares, ambientales, micro y macrosociales, culturales e históricos (Jiménez, 1995). Sin embargo, emergió en ocasiones que algunas de estas dimensiones son vividas como distantes de la experiencia cotidiana o como interferencias dentro de una práctica concebida de manera aséptica e idealizada.

Aplanamiento del campo versus complejidad

Tal como se señaló, los residentes son responsables de gran parte de la asistencia en el campo de la salud mental del sector público y llevan a cabo tareas clínicas programadas en la urgencia, la consulta, el seguimiento y la interconsulta con otros servicios. Esto surge en parte por su permanencia durante gran cantidad de horas en los hospitales y centros de salud (Torricelli, 2007), muchas veces resolviendo situaciones complejas que requieren de una experticia no siempre alcanzada todavía.

Según se pudo registrar en el trabajo de campo, en la labor asistencial los residentes formulan diagnósticos a partir del manual DSM–IV de la American Psychiatric Association^[6], que, tal como describe Stagnaro (2006), alberga un supuesto desarrollo basado en posiciones ateóricas, objetivas y universales; sin embargo, desde su versión iii, el manual ha evidenciado la estrecha relación entre las clasificaciones, la construcción diagnóstica y la industria farmacéutica (Faraone et al., 2018).

A pesar de la importancia que reviste esta problemática en salud mental, coincidimos con Augsburger (2015) en que los procesos de clasificación y el establecimiento de criterios comunes, fiables y consensuados continúan siendo un tema que requeriría de una exploración rigurosa aún pendiente en Argentina. Esta exploración posibilitaría llevar adelante un registro organizado de manera sistemática, para así emprender un análisis y una comparación de datos que podrían convertirse en epidemiológicos en salud mental de manera adecuada, y por consiguiente poder diseñar políticas en salud acordes a ellos. Sin embargo, lo que predomina en este relevamiento, tal como lo han profundizado Bianchi y Faraone (2018), es el manejo de los manuales diagnósticos y estadísticos en los que se promueven forzaturas en la codificación, se aplanan dimensiones subjetivas valiosas y se construyen nomenclaturas que resultan llaves para fármacos.

Tener en la formación en salud mental un profundo apego por los procedimientos estandarizados promueve un estilo escolar (Gauron y Dickinson, 1966) que aplana la perspectiva clínica desde la cual actuar sobre la complejidad en el campo. Reduce la mirada y desconoce los determinantes sociales de la salud, a la vez que abona la confección de un abanico limitado de respuestas terapéuticas necesarias situadas y contextualizadas socioculturalmente. De hecho, Peter Conrad y Meredith Bergey (2014) han pensado el manual DSM como uno de los indicadores de la globalización de los diagnósticos medicalizados del siglo xxi, y diferentes autores se han encargado de resaltar la íntima y robusta relación que se establece, tal como ya se señaló, entre la creación de nuevos diagnósticos o la reformulación de antiguos diagnósticos, y la consecuente prescripción de medicamentos presumiblemente indicados para ciertas nosografías (Russo y Venâncio, 2006; Conrad, 2007; Moynihan y Cassels, 2007; Jara, 2007; Cabral Barros, 2007; Healy, 2002; Shorter, 2009). Es necesario subrayar la importancia de considerar el campo de los fenómenos medicalizados como una trama en la que confluyen diferentes planos y donde es preciso ubicar analizadores.

Vinculado a los efectos de la manualización, en el trabajo de campo se observó un modelaje de padecimientos devenidos en “trastornos” en virtud del DSM, donde cada uno encastra casi unívocamente con un fármaco. Esta ecuación aparece presentada con cierta pretensión científica por parte de la industria farmacéutica, también responsable en parte de su elaboración. En muchos casos, en la búsqueda de información y conocimientos por parte de los residentes en la labor diaria, se señaló que estas guías y sistemáticas son las únicas referencias clínicas accesibles, lo que promueve una respuesta farmacológica que termina impregnando todo el proceso de asistencia (Pavlovsky, 2006), y aplana el análisis de la complejidad con la consecuente reducción del campo y la posibilidad de poner en tensión y en revisión aspectos que requieren de otra operatoria.

Redes comunitarias: experiencia y aprendizaje

Pese a la jerarquización de lo comunitario como recomendación emanada de los postulados de la Ley 26.657, como crónica advertencia de los organismos internacionales y eje necesario de las políticas públicas, las redes comunitarias no son a la fecha una política de Estado sostenida en la CABA. Para ello basta con observar la importancia que condensaron las redes comunitarias informales y formales y la necesidad de contar con ellas de manera fluida y organizada durante la pandemia de COVID-19 (Merhy, 2020; Faraone e Iriart, 2020). Durante el trabajo de campo, se observó una escasa proporción dentro del sistema público de salud de experiencias de base comunitaria que sean de referencia para el aprendizaje de los jóvenes profesionales. Tal como se señaló, los residentes deben rotar por equipos del primer nivel de atención; sin embargo, en el trabajo de campo se pudo identificar que, si bien algunos de ellos manifestaron inquietudes y entusiasmo por lo comunitario, refirieron no estar apuntalados por líneas jerárquicas o por profesionales con más experticia en el tema, o que, cuando cuentan con esas figuras, se trata en general de personas muy sobrecargadas y demandadas con tareas asistenciales. De este modo, tal como sostienen Falicoff el al. (2013), en el primer nivel se mantiene la lógica hospitalaria en la atención a la demanda.

En las entrevistas surgió que lo comunitario parecería estar alejado de los procesos de formación, ya sea por la ausencia o el desmantelamiento de dispositivos en el sistema formal de salud o por la falta de inquietudes personales de los residentes. Pero también por la complejidad de las propias problemáticas psicosociales que los profesionales deben enfrentar y a los que deben dar respuesta. Aunque parte de las soluciones en salud mental provengan del aprovechamiento de las redes comunitarias formales e informales y del funcionamiento del sistema con énfasis en el primer nivel de atención como puerta de entrada, lo comunitario emerge como ese espacio no transitado donde se generan resistencias e identidades defensivas dentro del campo.

En esa misma línea, los entrevistados señalaron la falta de inclusión de espacios de revisión y reflexión sobre la práctica de manera sistemática y formal, que en ocasiones quedan librados a los intereses personales de los residentes. La necesidad de pensar la micropolítica del proceso de trabajo lleva al trabajador de la salud a involucrarse dentro de una tecnología que es en sí misma relacional (Merhy y Franco, 1999; Stolkiner et al., 2003; Faraone et al., 2011) y así a interpelar estereotipos profesionales que, al coagularse, resultan evasivos o expulsivos frente a la construcción de respuestas a las problemáticas en salud mental.

La insuficiencia de una mirada sobre la propia práctica es sinérgica con lo que sucede en los servicios o con los equipos que configuran la planta profesional. Suele ocurrir que las intervenciones en salud llevadas adelante por los residentes en cada sede guardan relación también con la modalidad terapéutica o corriente teórico-clínica de los jefes, coordinadores o miembros del servicio hospitalario. Así es que se observó en algunos hospitales la primacía de una perspectiva psicoanalítica, en otros una perspectiva más conductual o sistémica, o también una mayor pregnancia del paradigma biologicista y un funcionamiento exclusivamente disciplinar, sin la necesidad de obligatoriamente articular con un otro y en desmedro del funcionamiento en equipo. Del mismo modo, también se detectó en algunos residentes un esfuerzo por construir un trabajo interdisciplinario.

Estas posiciones tan disímiles marcan los estilos de trabajo de las residencias, entendidas como líneas sujetas a estilos personales o de los equipos. Lo llamativo de la situación descripta es que, a pesar de la existencia de una Ley Nacional de Salud Mental y de la Ley n.° 448/2000 de Salud Mental de la CABA, que proponen y profundizan lógicas interdisciplinarias e intersectoriales para abordar las problemáticas en salud mental complejas, eso no se refleja en las prácticas como perspectivas de transformaciones que oficien sujetas a una política rectora y organizada.

Incorporaciones en la formación

Según lo explorado en torno a las residencias, los espacios donde se han estudiado los postulados de la Ley 26.657 han surgido, al igual que con otros tópicos, de manera autogestiva. La relativa o casi ausente incorporación de espacios formales de capacitación en torno a sus postulados en los currículos de formación, de manera sistemática, es consecuente con la dificultad de asimilación en la comunidad profesional más amplia.

Si bien la Ley 26.657 forma parte de la bibliografía fijada para el examen de residencia del sistema de salud en la CABA y constituye una referencia dentro del Plan Nacional de Salud Mental (2013), no ha habido, hasta el momento de finalización del trabajo de campo, acciones propositivas o dispositivos acordes a ella. Y en 2019 se firmó un acta acuerdo entre la Asociación de Médicos Municipales y las autoridades de salud del gobierno de la CABA que pone acento en el desconocimiento de la norma, violentando sus principios.

Por otro lado, en las entrevistas fue posible detectar una versión respecto de la Ley 26.657 ligada a una vivencia persecutoria de la práctica, que genera y pone en la propia norma, o en otra de las profesiones intervinientes en el campo de la salud mental, un enemigo que viene a entorpecer o evaluar con fines arbitrarios la tarea propia. En esos casos la perspectiva de derechos de las usuarias y los usuarios, y la relevancia de su cuidado, queda diluida por centralizar la discusión dentro de una puja corporativa profesional abroquelada en posiciones defensivas. Se construye un conflicto meramente especular entre personas o profesiones, perdiendo de vista las inconsistencias y las omisiones del sistema, y se puede detectar la ausencia de políticas integrales, territoriales e intersectoriales en salud mental que obren a favor de una perspectiva de derechos.

Algunas reflexiones finales

En este capítulo hemos querido poner especial énfasis en la capacitación en salud mental y para ello se exploró la formación de posgrado de profesionales de las residencias de Psicología Clínica y Psiquiatría de la CABA. En el predio en donde realizamos la investigación, hemos podido observar y analizar que, en estas residencias, al igual que en la generalidad del campo de la salud mental, se lleva adelante una práctica centrada en lo individual, sin un enfoque transversal ligado a lo interdisciplinario e intersectorial que promueva una perspectiva de construcción compleja de él. Cabe aclarar que existen dentro del sistema equipos, nodos o personas en forma de archipiélagos cuyas prácticas, intereses e inquietudes son afines a un modo de trabajo articulado con otras disciplinas y otros sectores, pero esto no obedece a una práctica institucionalizada y sistemática, sino a experiencias aisladas.

El aplanamiento del campo, la visión fragmentada es concordante con una conceptualización de enfermedad/trastorno y, por consiguiente, con instancias que devienen en prácticas medicalizadoras. Si pensamos por una definición en la multidimensionalidad de las problemáticas sociosanitarias, todo deviene interdisciplinario o multidisciplinario, sin que por ello se resigne el núcleo identitario del saber disciplinar propio. Si bien hay zonas de indefinición y de permeación entre las disciplinas, hay complementariedades, ayudas, superposiciones y permanentes interpelaciones; porque la realidad, en pos de un proyecto común y matricial construido, requiere de equipos con perspectivas interdisciplinarias e intersectoriales.

Para tal construcción se esperan modelos teóricos que conciban los fenómenos humanos a partir de lo biológico, lo singular y lo colectivo simultáneamente, así como desde lo cultural, lo territorial, lo comunitario, lo histórico, la estructura económica y las relaciones sociales de producción y de cambio de una sociedad. Desde esta concepción, las únicas respuestas acordes son las basadas en la complejidad. Estas requieren de prácticas articuladas, que acepten las limitaciones de los propios esquemas de conocimientos y que, desde los desafíos de la realidad, incorporen al otro como un igual del cual aprender, con quien pensar y con quien actuar.

En los modos convencionales y reduccionistas de la formación, priman la disociación, las jerarquías, la soledad para pensar las encrucijadas y la dilución de una respuesta adecuada y oportuna.

Por otro lado, el respeto por los estilos personales de cada profesional constituye, sin lugar a dudas, un elemento de riqueza dentro de la formación y en la práctica, pero puede llegar a encubrir una falsa libertad que deja librados a los residentes a la construcción de su propia trayectoria educativa, si esto no se enmarca en una política sanitaria que a priori tenga un horizonte consistente y definido. Cuando eso no está claro, aparecen actores que no siempre van de la mano de una formación idónea.

Ligado a esto, los laboratorios farmacéuticos tienen un rol importante en la distribución de material vinculado a investigaciones que enlazan los fármacos con diagnósticos establecidos únicamente por los manuales, particularmente el DSM. Con estos procesos se consolidan, desde los propios espacios formativos, identidades más consustanciadas con guías y esquemas que proponen seguir fórmulas sencillas de resolución de problemáticas.

Este particular entramado de factores, que puede ubicarse en diferentes planos, en el de políticas públicas o más generales o macros, así como también en los personales del aprendizaje, termina afectando la alternativa de generar una transformación en la enseñanza dentro del campo de la salud mental y de desarrollar una perspectiva crítica de la práctica. Si esto se asienta en niveles macro (sistema de salud y universidad), el impacto en niveles moleculares es absoluto. El profesional en formación en las residencias termina situándose en un espacio o bien defensivo o bien sufriente, y se reducen enormemente las posibilidades transformadoras. Defensivo al sentirse cuestionado por los saberes adquiridos durante su formación de grado, bagaje con el cual ingresa a la residencia, y sufriente cuando registra que esos saberes son insuficientes y discordantes con la realidad a la cual dar respuesta, como también lejanos de ella. Y se encuentra sin herramientas adecuadas para problematizar lo que sucede y sin referentes en el campo cotidiano que lo acompañen a reflexionar.

Tal como lo postula la Ley 26.657, la construcción de un enfoque interdisciplinario debe concebirse desde el comienzo del aprendizaje y transversalizando toda la formación. Esta concepción rompe con el esquema clásico, logra transformar la práctica y produce nuevos saberes más integrales, en permanente interacción y dispuestos a saltar fronteras restrictivas; pero esto parecería estar lejos de la interiorización en las prácticas formativas en las residencias aquí analizadas.

Si bien ya hay generaciones de residentes formados en el contexto de la Ley 26.657, no existe, sin embargo, un sistema de salud en la CABA que haya formalmente realizado acciones y dispositivos acordes a la norma, y menos aún un espacio formativo para que las nuevas generaciones de profesionales logren experimentar esas transformaciones en lo cotidiano y explayarse en prácticas renovadoras. Los avances legislativos y normativos permean el campo conflictivamente, pero quedan circunscriptos a meros progresos discursivos. De este modo, las prácticas de los profesionales en formación son producidas por los cambios que no han ocurrido aún en el sistema de salud, por las políticas públicas y por las tensiones que aún siguen en disputa.

En esta misma línea, lo macro impregna las intervenciones institucionales y los sistemas de formación. Pero, al poner el foco en instancias moleculares, observamos que las universidades constituyen potenciales nodos desde los cuales generar esas transformaciones, que son también indispensables. Son puntos de partida para que los sistemas de formación de residencia no sean una mera continuidad de perfiles ya definidos en la instancia educativa previa, sino oportunidades para afrontar las tensiones inherentes a la práctica.

Bibliografía

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