Auge y crisis de las reformas de Estado en el ámbito de la salud pública argentina en los años 90

Juan Pablo Ubici^[1]

El presente trabajo indaga sobre la profundización del proceso de descentralización del sistema de salud argentino y los subsectores que lo conforman (público, social sindical y privado); centrándose específicamente en la lógica mercantil empleada para la creación de los Hospitales Públicos de Autogestión (HPA), identificando las normas y preceptos que legitimaron su marco jurídico.

En las postrimerías del Siglo XX, en varios países de América Latina se dieron dos procesos que involucraron el rol del Estado: la democratización y la desregulación. Finalizadas dictaduras que fueron sangrientas no sólo por la violación sistemática de los derechos humanos sino por los modelos económicos aplicados, los legados que dejaron se convirtieron en caldo de cultivo para las crisis que iban a sobrevenir en democracia.

La coyuntura que se instaló en 1989/90 puso en marcha procesos de cambio institucional en muchas áreas de la relación entre Estado y sociedad. Las transformaciones generadas durante el menemismo en la Argentina (1989-1999) autorizan a hablar de un nuevo régimen para las actividades involucradas, entre ellas los servicios de atención médica.

La descentralización de los servicios de salud en la Argentina involucró un conjunto de disyuntivas que asumieron un rol protagónico en la agenda de políticas públicas para el sector social desde mediados de la década del ochenta. Una variedad de discursos e incluso de medidas políticas concretas han sido formuladas utilizándose de diversas maneras y orientándola hacia diferentes fines.

La llamada primera generación de reformas tuvo como objetivo central lograr un menor Estado. En este contexto de profundas modificaciones no es casual que la política sanitaria también se viera alcanzada por estrategias de reforma. A partir de la década del ’90, las perspectivas reformistas del sector salud se centraron principalmente en la contención de los costos de la atención médica, traducida en la búsqueda de mayor eficiencia, y la reestructuración del mix público-privado, a partir de la descentralización de actividades y responsabilidades (operacionales y de financiamiento), tanto para los niveles sub-nacionales de gobierno como para el sector privado, y del aumento de la participación financiera del usuario en el pago de los servicios que utilizan (sean público o privados). Es evidente que los cambios en el sector salud legitiman la política de ajuste estructural que establece la primera generación de reformas.

En los años noventa, el proceso descentralizador cambia de figura. Además de la devolución de los servicios a las provincias y a la Ciudad de Buenos Aires, se impulsó otra estrategia también descentralizadora por la cual se buscaba mejorar el desempeño de los hospitales públicos argentinos. A mediados de la década, el gobierno nacional impulsó la llamada política de “hospital público de autogestión” (HPA), a través de la cual buscaba mejorar el desempeño de los hospitales públicos argentinos. Central en esta política estaban los conceptos de mayor autonomía, rendición de cuentas, alineación de incentivos y gestión por resultados en los hospitales públicos. La descentralización del sector, ocurrida años atrás, servía de marco general para avanzar en esta transformación.

Dicha iniciativa se materializó a principios de 1993 con el Decreto Nº 578 a partir de la sanción de la normativa que dio cuerpo al Hospital Público de Autogestión (HPA). El HPA no configuraba en sí un modelo de gestión pero estableció algunas de las principales decisiones en la formulación de dichos modelos. De esta manera, resguarda autonomía a cada provincia y/o establecimiento para precisar los detalles de la estrategia más adecuada para la búsqueda de un nuevo modelo de gestión. Esencialmente, el Hospital Público de Autogestión se constituyó en el autofinanciamiento a la vez que se transformaba en obra social dependiente, en tanto debía obtener financiamiento mediante la facturación a las obras sociales. Es decir, el rol del hospital público quedó redefinido dentro del sistema mercantilizado de salud de atención médica, al establecer que el mismo debe actuar como un organismo descentralizado.

La reconfiguración del sector salud constituyó un discurso de origen económico político que, al ingresar en el ámbito sanitario, se mantuvo organizado sobre tres premisas principales: la primacía de la concepción biomédica, la influencia netamente económica de la gestión pública y una concepción tecnocrática del sistema de salud. En este sentido, el principal efecto de la vigencia tecnocrática en salud fue una progresiva despolitización del ámbito sanitario con la consecuente pérdida de presencia de la salud en la agenda de políticas. Es decir, la salud dejó de tener un carácter universal de cuyo cumplimiento el Estado era responsable, para convertirse en un bien de mercado y de apropiación legitimada que los individuos debían adquirir

Sin embargo, la política ejecutiva y tecnocrática analizada no tuvo la misma eficacia que la mostrada en otras reformas estructurales. A diferencia de las principales transformaciones en el área económica, las iniciativas de política sobre los distintos subsectores del sistema de salud oscilaron continuamente, por un lado, por la tensión existente entre la aparente efectividad tecnocrática y la búsqueda de un necesario consenso social, y por el otro, por la falta de interés de los actores involucrados ante la ausencia de reglas de juego claras que posibilitaran condiciones favorables para la apropiación de un excedente provechoso en el ámbito de la salud.

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