Introducción

En este capítulo se abordan los dos aspectos sobre los cuales la tesis reflexiona y opera: las consideraciones de género en el análisis de fuentes secundarias y los factores de riesgo y protección como eje de la investigación de los problemas del consumo de drogas.

Respecto de las consideraciones de género, el punto de partida es asumir que la variable sexo, con las categorías de respuesta masculino y femenino en una encuesta poblacional, es un registro que indica algo del género, entendiendo que hay procesos sociales y culturales en estas definiciones. También esta forma de preguntar supone un posicionamiento respecto al género, que aún en un marco histórico de reconocimiento de las inequidades de género en perjuicio principalmente de las mujeres, entraña una concepción hegemónica que se inscribe en el régimen heterosexual binario; y al mismo tiempo, toda la información recogida en una encuesta epidemiológica, es posible de ser procesada y analizada según sean varones y mujeres, posibilitando un análisis diferenciado. En este marco, se intentará recuperar la perspectiva de género en tanto marco conceptual que abre preguntas y busca determinadas respuestas en fuentes secundarias cuyos datos no fueron buscados desde un abordaje que considere al género como una categoría analítica. Asumir una perspectiva de género en la tesis, también implica reflexionar sobre las implicancias metodológicas y de conocimiento que tienen los estudios poblacionales al utilizar un esquema binario en el modo de registrar el género.

Respecto de los factores de riesgo y protección, la investigación epidemiológica sobre el fenómeno del consumo de sustancias psicoactivas, se ha centrado desde hace décadas en conocer cómo se inicia y cómo progresa el consumo y abuso de drogas (NIDA, 2003). Y en la medida en que se fueron identificando, a partir de modelos estadísticos sobre muestras poblacionales, de estudios de cohortes y de otras fuentes de información clínica, los factores que promueven u obstaculizan que las personas consuman y/o abusen de sustancias psicoactivas, se consolidaron en tanto factores de riesgo y de protección, sobre cuya definición hay un amplio consenso institucional e internacional. Debido a que el desarrollo investigativo de la tesis refiere a estudios enmarcados en la denominada epidemiología del riesgo o paradigma del riesgo (Breilh, 2003; Ayres, 2005), las respuestas a las preguntas planteadas deben ser entendidas en el marco de ese paradigma, que opera metodológicamente con factores de riesgo y de protección definidos específicamente para una población, en este caso, la población adolescente inserta en instituciones educativas (Johnston et al. 2016). Dada la relevancia teórica que adquiere la corriente de la medicina social (Ayres, 2005; Ayres et al. 2012a) en el enfoque de vulnerabilidad y derechos humanos en la prevención y promoción de la salud, en el cual queda comprendido el tema-problema de los consumos de sustancias psicoactivas, se mencionarán algunos cuestionamientos conceptuales y metodológicos que esta corriente propone, en la medida en que aportan a la reflexión sobre la metodología empleada y sobre el modo de comprender la presencia de los factores observados.

Entonces, desde el paradigma en el cual se inscriben las encuestas nacionales en población adolescente escolarizada, fuente de información de la tesis, y tal como se describió en el capítulo 2, el análisis de los datos se realiza mediante un modelo de regresión logística multivariado que considera no solamente algunos indicadores de condiciones de riesgo para los y las estudiantes, sino también, algunos indicadores de condiciones de protección que fueron registrados en las encuestas y que serán detallados en este capítulo.

3.1 Consideraciones de género en el análisis de fuentes secundarias

Diferentes autores y autoras han abordado la complejidad del concepto de género y su utilidad para el análisis de los procesos sociales. La historia o el surgimiento del concepto se vinculan a la necesidad de definir de un modo inequívoco al sexo, cuando los atributos biológicos presentes en las personas muestran indeterminaciones o confusiones. Cuando la biología muestra lo diverso y lo que puede ser confuso, es necesario buscar en lo social, en lo cultural la explicación de un modo de ser y de estar en el mundo, que homogeniza las concepciones sobre las diferencias sexuales, lo que Foucault llamó “sociedad de normalización”, anteponiendo lo normal a lo natural en el marco de una biopolítica de la población (Fausto Sterling, 2006).

Tanto desde la biología como desde las prácticas sociales en relación al sexo, no es posible encontrar categorías universales y fijas, Foucault define al sexo como una categoría normativa o con ideal regulatorio, funciona como norma y regla y su materialización se impone y se logra –a veces no- mediante prácticas sumamente reguladas (Butler, 2002). “Los cuerpos son demasiado complejos para proporcionar respuestas definidas sobre las diferencias sexuales” y la concepción binaria del sexo varón y mujer, establecida como hegemónica, también es el resultado de un proceso histórico en el cual la ciencia, los científicos y en el marco de un paradigma establecen marcos interpretativos (Fausto Sterling, 2006; Laquer,^[1] 1994). La ciencia indica que hay cinco áreas fisiológicas que determinan el sexo biológico (genes, hormonas, gónadas, órganos sexuales internos y órganos sexuales externos o genitales); pero si se tienen en cuenta los órganos sexuales internos y los caracteres sexuales secundarios, es posible encontrar varones, mujeres, hermafroditas y hermafroditas masculinos y femeninos (Lamas, 1996). En este sentido, Fausto Sterling describe que el sexo de un cuerpo es un asunto demasiado complejo, por lo que la etiquetación de las personas como varones o mujeres, es una decisión sobre todo social. Los atributos físicos no alcanzan para una clasificación binaria sin fisuras y las prácticas sexuales o la identidad sexual (Lamas, 1996) demuestran la existencia de algo más que heterosexualidades, tal como fue organizado por el sistema sexo-género,^[2] en tanto matriz ordenadora de las prácticas sociales (Rubin, 1986; Amorós y De Miguel, 2007; De Lauretis, 1989). Para Joan Scott, en el proceso de construcción de la nación o la estructura familiar, y por lo tanto de establecer representaciones o “colectivizar la fantasía”, “es el género el que produce significados para el sexo y la diferencia sexual, no el sexo el que determina los significados del género (…) El género es la clave para el sexo” (2011:100). Los análisis antropológicos y sociológicos comentados por las autoras citadas han puesto en cuestión la determinación de la biología en la elaboración de la diferencia sexual, sobre la cual se han establecido los roles jerárquicos en la organización social en relación a los hombres y a las mujeres. Las diferencias biológicas existentes no pueden explicar por sí mismas el conjunto de atribuciones que refieren a las habilidades, capacidades, modos de sentir y pensar, proyecciones y percepciones que se les atribuyen a los hombres y a las mujeres, y que instauran un sistema desigual y jerárquico entre ellos. Gayle Rubin en el texto citado, plantea que para la creación del género fue necesaria la exacerbación de las diferencias biológicas. Ya en 1949, Simone de Beauvoir en su obra El Segundo sexo (1999), plantea que la biología no es suficiente para responder a la pregunta de por qué la mujer es la Alteridad, “se trata de saber cómo se ha encarnado en ella la naturaleza en el transcurso de la historia; se trata de saber lo que la humanidad ha hecho con la hembra humana” (1999:99).

En definitiva, la referencia obligada a la dicotomía naturaleza-cultura es una elaboración socio histórica que ha tenido alto impacto en las configuraciones de los géneros. La idea del sexo como entidad en sí misma y como un espacio de conocimiento y de indagación que resulta ser diferente al género, también es un posicionamiento producto de este desglosamiento, ya que, aun considerando la diferencia entre género y sexualidad como categorías analíticas diferentes, ambas son producto de relaciones sociales y expresan formas de opresión específicas (Rodríguez Martínez, 2007).

En relación a estos temas y vinculándolos a cuestiones metodológicas como las fuentes de información que son analizadas en esta investigación, se presentan las siguientes preguntas sobre las cuales la tesis intenta aproximar unas respuestas a partir de las lecturas sobre la teoría de género: ¿es posible hablar de género cuando está disponible la variable sexo?; la información recogida en tanto sexo masculino o femenino ¿tiene algún sustrato diferente a lo que indicaría considerarlo como géneros? ; ¿Qué implicancias tiene esta variable como instancia de clasificador casi universal de la población en todos los registros sociales?; ¿Qué concepciones sobre el género están asumiendo estos modos de preguntar y registrar (el sexo) en encuestas poblacionales?

3.1.1 El sistema sexo-género vigente como marco organizador en la producción de conocimiento

Las preguntas precedentes alcanzan también a otros estudios para el diagnóstico y el monitoreo de fenómenos sociales, gestionados por los estados nacionales y que se enmarcan en programas de investigación diseñados según estándares metodológicos consensuados a nivel internacional, elaborados en el marco de comisiones y organismos especializados de las Naciones Unidas y de la Organización de los Estados Americanos.^[3]

Pero específicamente el objeto de reflexión son los cuestionarios estandarizados utilizados en el marco de los sistemas y programas internacionales de información e investigación sobre drogas, para registrar los consumos de sustancias psicoactivas en la población escolar del nivel secundario. Reflexiones que podrán ser útiles para analizar otros instrumentos de registro y encuestas, como el destinado a la población general, a pacientes en programas de atención y tratamiento y a otras poblaciones específicas población privada de libertad, población que asiste a salas de emergencia, etc.). La peculiaridad de la encuesta a estudiantes del nivel medio está dada no solamente por la población objetivo, normalmente adolescentes comprendidos entre los 12 a 17 años, sino porque son encuestas cuyo modo de aplicación es de auto administración, sin mediar una entrevista con una persona que conduzca el llenado del cuestionario. Situación que permite introducir una primera reflexión sobre el registro del sexo y su correlato en el género, para lo cual una cita textual de Teresa de Lauretis indica con claridad el complejo proceso de significación que adquiere un hecho:

Porque en el preciso instante en que por primera vez marcamos el cuadradito al lado de la F, ingresamos oficialmente en el sistema sexo-género, en las relaciones sociales de género y devenimos en-gendradas (en-gendered) como mujeres; es decir, no es sólo que las demás personas nos consideren mujeres, sino que desde ese momento nosotras mismas nos hemos estado representando como mujeres. Ahora bien, pregunto, ¿no es eso lo mismo que decir que la F al lado del casillero que marcamos al llenar el formulario se nos ha adherido como un vestido de seda mojado? ¿O que mientras creíamos que marcábamos la F en el formulario, en realidad la F nos marcaba a nosotras? (1989:18-19)

Las y los adolescentes que responden la encuesta,^[4] de cualquier edad entre los 12 y los 17 años, de cualquier condición socioeconómica y cultural, de zonas urbanas o rurales, de cualquier etnia se encuentran al inicio de la encuesta con la pregunta sobre el sexo y sus posibles opciones de respuesta: si es M-F (masculino-femenino), H-M (hombre-mujer), V-M (varón –mujer).^[5] Un poco más del 50% del total de estudiantes marcan la F o la M –mujer- que, en términos de la autora citada, estas estudiantes estarían asumiendo su representación como mujeres. ¿Es homogénea esa representación como mujeres? La idea de una imagen unívoca de ser mujer ha sido cuestionada desde diferentes contextos y discusiones teóricas y políticas.^[6]Sin embargo, el sistema sexo-género hegemónico sostiene una idea monolítica universalizada de ser mujer en un patrón heterosexual, mediante las diferentes tecnologías de género, entre ellas el sistema de investigación cuando define, nombra^[7] y diseña modos de conocer. Siguiendo el concepto kuhniano de paradigma científico, se entiende al sistema de investigación como un corpus de conceptos y técnicas vigente en un tiempo histórico determinado, como una matriz disciplinaria formada por las generalizaciones simbólicas; las creencias o modelos; los valores y compromisos (Breilh, 2003).

Similar reflexión sobre la representación de género que se asume al marcar la F o la M en un cuestionario, es pertinente para pensar en los estudiantes que marcan la letra M o la V, los masculinos, los varones, dado a que también es posible referirse a las masculinidades, como realidades heterogéneas según las posiciones y experiencias de los hombres:

(…) la masculinidad no es única, sino que está estructurada en una jerarquía interna de poder. En el centro, se encuentra la masculinidad hegemónica, que se impone de manera invisible, pero se hace notar y se establece como medida de lo normal y del sentido común (Azpiazu Carballo, 2017:33).

Por otro lado, y como dato a tener en cuenta, según se desprende del procesamiento de las bases de datos de los estudios que analiza la tesis, en Argentina y seguramente en otros países, existe un porcentaje, aunque mínimo, del 0,5% al 1,5% dependiendo el año del estudio, donde esta pregunta sobre el sexo queda sin respuesta. Silencio. Sin marca y no se ha reflexionado sobre las razones de esta no respuesta, o al menos se ha asumido como una falta de respuesta más en un largo cuestionario, aun cuando esta pregunta se encuentra al inicio del mismo, espacio que por lo general tiene la mayor tasa de respuesta, en comparación con las tasas de respuesta de las preguntas ubicadas hacia el final de este tipo de cuestionarios (Castillo-Carniglia et al. 2017).No estamos asumiendo que estos casos sin respuesta sobre el sexo implican una falta de identificación binaria, solo estamos abriendo las preguntas hacia esas posibilidades: ¿será que no pudieron ubicarse en las opciones ofrecidas? ¿será que existen personas intersexuales, transexuales, transgénero, lesbianas, homosexuales, gays, queer, que no se sienten representados en estas categorías? ¿Tendremos que repensar el sistema sexo/género binario? ¿Cómo resolvemos este problema, que es epistemológico y metodológico?

Desde el punto de vista político e institucional en Argentina, recién a partir del año 2005 y con la sanción de la ley 26061 de Protección Integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes, se inicia un cambio de paradigma respecto de la consideración jurídica de esta población comprendida hasta los 18 años de edad, y de este modo, dieciséis años después se adecua a los lineamientos fijados por la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño (CIDN) de Naciones Unidas, del año 1989. Mediante este instrumento jurídico y político internacional se procura poner fin a una cultura de la discrecionalidad de los padres y madres, de los funcionarios y del poder judicial. Tiene como propósito dejar atrás una concepción del infante como objeto de representación, protección y control y postula un nuevo paradigma del niño, niña o adolescente como sujeto de derecho, dejando atrás en términos formales el paradigma tutelar. En Argentina la nueva ley sancionada establece que las niñas, niños y adolescentes dejan de ser personas objeto de tutela y pasan a ser personas sujetas de derechos, entre ellos, el derecho a la salud integral. Al año siguiente se promulga la Ley de Educación Sexual Integral (ley 26150/06) que promueve la igualdad de trato y oportunidades para mujeres y varones. Pero lo que interesa resaltar es la promulgación de la ley 27743 del año 2012, sobre la Identidad de género que reconoce el derecho a tener en el documento nacional, la identidad sexual auto percibida y define el derecho a la atención sanitaria a las personas trans. Puntualmente, en el artículo 4 establece “En ningún caso será requisito acreditar intervención quirúrgica por reasignación genital total o parcial, ni acreditar terapias hormonales u otro tratamiento psicológico o médico”. Estos derechos se reconocen a todas las personas, independientemente de la edad, y establece que las personas menores de 18 años, podrán hacer la solicitud de rectificación del sexo en el documento de identidad a través de sus representantes legales (artículos 4 y 5). En relación al impacto de esta normativa, el Servicio Integral de Atención a Travestis, Transexuales, Transgéneros e Intersexuales del Hospital Durand de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), analizó estadísticas hospitalarias sobre solicitudes de cambio de sexo, antes y después de la aprobación de la ley de Identidad de Género, e indica que, en el grupo de adolescentes jóvenes, comprendidos entre los 15 a 24 años, las solicitudes se triplicaron (Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencias, 2016). Otro avance en términos de normativas inclusivas respecto al género, el 21 de julio de 2021, el Decreto presidencial 476/2021 introduce modificaciones en los Documentos Nacionales de Identidad y en los Pasaportes Ordinarios para los ciudadanos argentinos, en el campo referido al sexo, incorporando la letra “X”, que comprenderá las siguientes acepciones, según el artículo 4,: “no binaria, indeterminada, no especificada, indefinida, no informada, auto percibida, no consignada; u otra acepción con la que pudiera identificarse la persona que no se sienta comprendida en el binomio masculino/femenino” (Decreto 476/2021).

El dato arriba comentado, sobre las solicitudes de cambio de sexo en la población adolescente, refuerzan la pertinencia de las preguntas planteadas anteriormente sobre posibles razones de los por qué algunos y algunas adolescentes no respondieron a la pregunta sobre su sexo en los estudios nacionales analizados. Otro dato en el mismo sentido proviene de la Encuesta sobre acoso escolar realizada en el país en el año 2013 por la ONG Capicúa, en una muestra de 2.247 estudiantes de colegios secundarios. El 77% del total de casos manifestó haber presenciado o haberse enterado por comentarios de terceras personas, sobre situaciones de acoso escolar. Y el 20% de esos casos, el motivo del acoso fue por la orientación e identidad sexual, sospechada o acusada, de la persona agredida. (Programa Nacional de Salud Integral en las Adolescencias, 2016). Debido a las limitaciones que tienen los registros en el modo en que pregunta sobre el sexo – género, no hay datos oficiales sobre la cantidad y características de la población LGTBI+ adolescente en Argentina y los datos disponibles provienen de esfuerzos de investigación llevados a cabo por ONG y por registros hospitalarios.

La sanción de las leyes antes mencionadas indica, por un lado, un hito en una larga lucha de diferentes colectivos sociales por el reconocimiento de derechos y, por otro lado, el inicio de un proceso, dificultoso y extenso, de cambio en las estructuras simbólicas del modelo hegemónico en relación al sistema sexo-género.

Retomando la definición de Teresa de Lauretis (1989), sobre el sistema sexo-género en tanto una construcción sociocultural como un aparato semiótico, un sistema de representación que asigna significado a los individuos en la sociedad, se entiende que asumir ser varón o mujer, significa asumir la totalidad de los efectos de esos significados, dice la autora. Este sistema de sexo-género se consolida, reproduciendo sujetos-individuos que asumen su rol o representación como varones o mujeres, incorporando sus atributos con toda la significación que ellos implican. Judith Butler (2002) va a dar cuenta de esta función de performatividad del género, en tanto “práctica reiterativa y referencial mediante el cual el discurso produce los efectos que nombra”. En pos de un ideario de sociedad heterosexual se busca materializar la diferencia sexual asignándole normas a cada sexo, para lo cual también requiere definir seres abyectos, es decir, aquellos que no son sujetos pero que desde la exterioridad constituyen a los sujetos en tanto es lo repudiable desde la normatividad del “sexo” (2002:18-20).

¿Cuáles es el contenido ideológico en el actual sistema de sexo-género? Tal como Butler lo ha definido, es el ideario heterosexual el que ordena las pautas, el discurso, lo normativo. Las teorías feministas de la llamada Tercera Ola, con los feminismos postmodernos que ponen énfasis en la fragmentación del sujeto y en la diversidad de las mujeres, sobre todo el feminismo que se elabora pensando y/o viviendo desde los territorios que fueron colonizados (América Latina, África) o bien desde posiciones subalternizadas (mujeres pobres, afrodescendientes, trans, inmigrantes, campesinas e indígenas, musulmanas), develan el entramado ideológico de los feminismos de la primera y segunda ola, por ser eurocéntricos, pensados desde un ideario de mujer blanca anglosajona de clase media y mayoritariamente heterosexual. Si bien en los albores del movimiento sufragista se pueden encontrar planteos sobre la intersección entre raza, clase y sexo, en los años setenta y ochenta estos movimientos tienen mayor alcance en el contexto de los procesos de des colonialización y el surgimiento de procesos sociales y políticos anti imperialistas (Amorós y de Miguel Álvarez, 2007; Vázquez Laba et al., 2012).

Retomando la impronta del sistema sexo-género como marco organizador en la producción de información y de conocimiento, en la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer realizada en 1995 y como objetivo estratégico 4 de la Plataforma de Acción de la Declaración de Beijín, se define que uno de los indicadores de la consideración de la perspectiva de género en el diseño y aplicación de políticas sociales, es la desagregación de todo registro según sexo, hombres y mujeres. Puntualmente, la recomendación es:

Reunir datos desglosados por sexo y por edad sobre la pobreza y todos los aspectos de la actividad económica y elaborar indicadores estadísticos cuantitativos y cualitativos para facilitar la evaluación del rendimiento económico desde una perspectiva de género (ONU Mujeres, 1995:48).

De modo similar, la OEA define que incorporar la perspectiva de género implica analizar las bases de las inequidades que se producen en hombres y mujeres para desarrollar acciones para modificarlas (OEA, 2011).

Según los principios rectores de las convenciones, conferencias y declaraciones a nivel mundial,^[8] la igualdad de género, entre mujeres y hombres es una cuestión de derechos humanos y es la condición del logro de la justicia social, para el desarrollo y la paz. Esta concepción tiene gran impacto en el diseño e implementación de las políticas a nivel nacional, dado el carácter gubernamental y multilateral de estos pronunciamientos. El objetivo buscado desde los programas sociales impulsados en estos marcos institucionales, es la igualdad entre los géneros -binario- y, por lo tanto, la investigación debe estar orientada a registrar las diferencias entre hombres y mujeres, para avanzar luego en el análisis de las diferencias y analizar cuáles expresan una desigualdad en términos de inequidades, que son las que deberán ser resueltas por programas diseñados con perspectiva de género. ¿Qué ocurre entonces con los estudios que analizamos en la tesis?

En el caso específico que nos atañe, la incorporación de la variable sexo (masculino y femenino) en las encuestas para adolescentes escolarizados/as, permite el procesamiento y análisis diferenciado para ambos grupos de todas las variables que comprende el estudio: las relacionadas al consumo de sustancias psicoactivas para determinar los patrones de uso, las que refieren a las condiciones de vulnerabilidad social, familiar y parental, las de situación social y familiar, las de percepción de riesgo, etc. En el diseño de los cuestionarios utilizados en estos estudios, aun cuando no se pensaron las preguntas con perspectiva de género, en el sentido de pensar preguntas específicas para las mujeres y para los varones,^[9] existe un supuesto de que les ocurren cosas diferentes, ya que el sexo es una variable que, junto con la edad, es analizada en relación al resto de las variables que conforman el marco conceptual de los estudios. Se busca identificar como los fenómenos analizados, sea la prevalencia de consumo, la incidencia, la edad de inicio, la frecuencia de uso de las diferentes sustancias psicoactivas, el consumo perjudicial, y todos los factores de riesgo y de protección considerados en la encuesta, se asocian al sexo y a la edad de los/as estudiantes bajo estudio.

Por otra parte, el uso del lenguaje en la redacción de los cuestionarios indica una posición sexista androcéntrica -aunque no consciente de ello-, donde el sujeto nombrado, referido, siempre es un masculino, bajo la concepción de que expresa la universalidad y, por lo tanto, las mujeres se suponen incluidas, pero no están nombradas ni referidas. La pregunta sobre el sexo, al inicio del cuestionario, y la utilización de esta condición como variable de corte en los análisis bivariados para encontrar asociaciones, expresa el supuesto que tendrían la sensibilidad de captar un aspecto particular de las vidas de ellos y de ellas, que estaba relacionado al consumo de drogas y que incluso podría ser diferente. Pero esa diferencia, no ha sido pensada, considerada al momento de elaborar las preguntas del cuestionario. En este sentido podemos recuperar el planteo de Eli Barta, al proponer una metodología feminista, es decir, no sexista, como único modo de corregir el sesgo androcéntrico y sexista de la mayoría del conocimiento, ya que “Las técnicas se encuentran siempre dentro de un método y si éste es feminista, la manera en que se va a leer, escuchar, observar o preguntar, tendrá un enfoque distinto, un carácter no androcéntrico y no sexista” (1998:153).

3.1.2 Una lectura crítica sobre estas decisiones metodológicas

La primera cuestión a mencionar es la importancia que han tenido y tienen los registros y análisis nacionales e internacionales sobre las diferencias halladas entre varones y mujeres respecto de todos los temas sociales, económicos y culturales registrados, muchos de ellos desde el inicio de los sistemas de información; en tanto que otros temas han sido incorporados por el impacto de las luchas feministas y se han plasmado en las convenciones, recomendaciones y conferencias. Como es un proceso político y científico, algunos temas y cambios en la manera de investigar han ocurrido también por la lógica misma del avance científico que va orientando líneas y temas de investigación. En este plano, hay que reconocer que la mayoría o quizás todos los temas sociales, están siendo registrados con esta perspectiva de género que posibilita el análisis desagregado por varones y mujeres. Esta disponibilidad de información ha permitido entre otros análisis, dar cuenta de las diferencias y de las desigualdades en detrimento de las mujeres, en casi todos los planos. En este sentido, sigue siendo una instancia de objetivación de los problemas, que desde mi punto de vista es una definición metodológica sobre la que no habría que retroceder sino avanzar; sobre lo que haremos referencia seguidamente.

Se podrían enmarcar estos análisis dentro de la categoría de estudios descriptivos de género que menciona Scott (2008), en los cuales se muestran los fenómenos o realidades sin que se les atribuya ningún tipo de interpretación o explicación. Lo interesante que plantea la autora es que el término género ha sido utilizado como sinónimo de mujeres, pero también supone que es información sobre los varones ya que estudiar a uno, supone estudiar al otro. En estos enfoques se trata de la relación social entre ellos, aunque no necesariamente se explique su funcionamiento.

Refiriéndonos a los estudios nacionales en estudiantes secundarios, el registro de los datos según sexo ha permitido desagregar la información recogida diferenciando mujeres de varones y encontrar a nivel nacional e incluso internacional patrones de comportamiento en el consumo de sustancias que son diferenciales según se trate de varones o mujeres, información que ha sido útil para orientar algunas políticas de prevención y asistencia específicas en este sentido.

Tomando como referencia alguno de los planteamientos teóricos y filosóficos del pensamiento feminista, -como los de Simone de Beauvoir, Monique Wittig, Anne Fausto Sterling, Judith Butler, Luce Irigaray, y también retomando el análisis que sobre Beauvoir hace Celia Amorós-, me centraré de tres líneas reflexivas, a partir de las cuales propongo un ejercicio de identificación de los límites que el uso de la variable sexo (masculino y femenino) tiene o tendría para una investigación o análisis de datos secundarios, que pretenda dar cuenta del género.

Cuando la mujer es la alteridad

La primera reflexión está vinculada con la concepción de mujer y con el modo de conocerla. Retomando a Beauvoir (1999), ella conceptualiza a la mujer cuando expresa que “no se nace mujer: llega una a serlo” porque lo biológico no es lo determinante en esta constitución, sino lo cultural. Entonces, ¿Cómo conocemos a esta mujer? ¿o a las mujeres? Y en relación al tema que nos ocupa, ¿alcanza con sólo diferenciar la información recabada en un cuestionario según sean hombres/mujeres, para conocer a las mujeres y para conocer a los hombres? El análisis que realiza Celia Amorós (2009:23-24) sobre Simone de Beauvoir y lo que denomina “el solapamiento de lo masculino con lo genéricamente humano”, ayuda a definir esta cuestión. Según esta autora, el planteo de Beauvoir tiene dos premisas:

Que exista lo genéricamente humano, es decir, que debieran existir amplias zonas neutras en la vida humana en las que la diferencia sexual no debería ser considerada pertinente.

Que lo genéricamente humano le viene grande a lo masculino que se lo apropia en exclusiva, precisamente porque no es intrínsecamente masculino y en este caso las mujeres deben apropiarse de la parte que le ha sido usurpada.

Pero este “solapamiento” entre lo genérico y lo masculino también puede leerse en su reverso, es decir que todo lo genérico está “contaminado,” pensado desde lo masculino, con lo cual debe deconstruirse. A este proceso Seyla Benhabib lo llama una “universalidad sustitutoria” y debiera realizarse un análisis crítico de esa “particularidad no examinada” (Amorós, 2009:23).

El planteo anterior interroga sobre el momento del diseño de la investigación, es decir, cuando se han definido los temas y problemas a investigar, las dimensiones y variables para su estudio, el modo como se pregunta y más aún, las categorías de respuesta en las encuestas que estamos analizando, -pero el planteo es válido para cualquier instrumento metodológico-:

¿Se ha asumido que hay amplias zonas neutras en la vida humana en las que la diferencia de sexo-género no debería ser considerada pertinente? Es decir, el modo de preguntar sobre una percepción de riesgo o una situación de riesgo, ¿debe ser igual para varones o para mujeres?, y ampliando la mirada, ¿para personas de otros géneros?

¿Se ha pensado en un tema de un modo genérico o universal – sin saber que está solapado por lo masculino- y simplemente se ha abierto la posibilidad del registro masculino/femenino para dar cuenta de ellas?

Lo anteriormente planteado compromete el modo en que se aborda la investigación sobre cuestiones de género, cuáles son las preguntas que guiarán el análisis: ¿buscar diferencias y similitudes en una estrategia comparativa?, ¿captar la particularidad? y ¿de qué modo se identificarán las particularidades de cada género? ¿Cómo se comprenderán esas diferencias o particularidades? Cuestiones que luego se cristalizan en el momento del diseño de un estudio, que, en el caso de un estudio epidemiológico observacional, la elaboración del instrumento de registro de la información a ser analizada según género, expresa un momento crítico por lo que implica: selección de variables, modos de preguntar y opciones de respuesta.

La reflexión comentada alerta sobre el sesgo de pensar en clave de lo genérico-universal, como si todos los temas y dimensiones de la vida humana fueran esas zonas neutras en las cuales la diferencia de género no es relevante. Y, por lo tanto, repensar dimensiones, variables y categorías para esa “particularidad no examinada” que serían las mujeres, pero también poder pensar en las particularidades de los varones.

Y ¿Qué de los otros géneros? Esa es la segunda reflexión que se propone, tomando los planteos del feminismo lesbiano.

Una crítica al binarismo

Desde el feminismo lesbiano, se cuestiona el régimen político heterosexual y se define a la “heterosexualidad no como institución sino como un régimen político que se basa en la sumisión y la apropiación de las mujeres” (Wittig 2002:15). Es el pensamiento heterosexual el que contiene y sostiene categorías que funcionan como conceptos primitivos: “mujer”, “hombre”, “sexo”, “diferencia”, “historia”, “cultura”, “real”. Y aun cuando se ha admitido que no hay naturaleza, que todo es cultura,

sigue habiendo en el seno de esta cultura un núcleo de naturaleza que resiste al examen, una relación excluida de lo social en el análisis y que reviste un carácter de ineluctabilidad en la cultura como en la naturaleza: es la relación heterosexual. Yo la llamaría la relación obligatoria social entre el “hombre” y la “mujer” (Wittig, 2002:51).

Y no se trata de reemplazar “mujer” por “lesbiana”, sino de eliminar el sistema político patriarcal que es heterosexual.

Desde el feminismo post estructuralista, Judith Butler (2002) denuncia la hegemonía heterosexual que genera una matriz excluyente de los cuerpos que no importan, los abyectos, pero necesaria para la constitución del sujeto de los cuerpos que si importan. Y el análisis de Fausto Sterling, como ya vimos, expresa con claridad la existencia de un tercer o incluso más sexos. La existencia de personas intersexuales, que han sido siempre obligadas a definirse a ser mujer o ser varón, con las prácticas quirúrgicas invasivas y peligrosas y no siempre implementadas en contexto de respeto a los derechos humanos, pone en evidencia la convencionalidad de la dualidad varón-mujer. Esta conceptualización de género y de identidad sexual anclada en dos posibilidades excluyentes y comprensivas de la totalidad, constriñe las posibilidades de vida de otro conjunto de sujetos y perpetúa la desigualdad de género. Alrededor de estas cuestiones existe un abanico de posiciones y sugerencias, desde considerar un tercer género a eliminar la identificación o clasificación sexual de las personas al nacer y en sus pasaportes y cédulas de identidad.

También desde el feminismo postcolonial y desde los territorios del “tercer mundo”, se elabora una crítica al feminismo eurocéntrico y occidental por consolidar el binarismo masculino-femenino, olvidando que existen otros ejes opresión y “centros dinamizadores” de las luchas feministas (Vázquez Laba et al., 2012).

A partir de estos planteos, surgen dos caminos metodológicos posibles: eliminar la variable sexo, de modo de no continuar reproduciendo el régimen político heterosexual y el segundo, al que adscribo, incorporar o abrir la variable sexo-género para que puedan ser incluidas las personas intersexuales, transexuales y otras identidades de género (queer, género fluido) o cualquier otra identidad que no quede incorporada en el binarismo. Otras preguntas se plantean en torno a cómo abordar estas cuestiones en un cuestionario: en relación a qué población está destinado, adolescentes, jóvenes o adultos, cómo se completa el cuestionario (auto administrado o mediante una entrevista cara a cara); si las respuestas se brindan en espacios de intimidad y de modo voluntario, garantizando el anonimato. También supone considerar que la identidad de género no es un hecho dado e inamovible, sino más bien, ligado a un proceso y a un momento en la vida de las personas y, por lo tanto, puede cambiar y en ese sentido, la información producida en relación al género deberá considerarse contextualizada.

Sobre cómo desarrollar preguntas para mejorar el registro de personas transgénero o de otras minorías de género en las encuestas y registros poblacionales, el Grupo de vigilancia sobre identidades de género en Estados Unidos (Gender Identity in U.S. Surveillance, GenIUSS Group, según su denominación original) está trabajando multidisciplinariamente desde 2011 en la revisión de metodologías y en investigaciones exploratorias para desarrollar procedimientos consistentes y científicamente rigurosos para registrar la diversidad de situaciones de género presentes en la población. Ha elaborado propuestas de cómo abordar este registro en encuestas destinadas a la población adulta y a la población adolescente, que serán retomadas en esta tesis (The GenIUSS Group, 2014; The Williams Institute, 2009). En Argentina, desde el Ministerio de las Mujeres, Género y Diversidad y el Ministerio de Educación (2021) se definieron Lineamientos para la incorporación de la perspectiva de género y diversidad en los sistemas de información universitarios, de manera de avanzar en el cumplimiento de lo establecido en la ley de Identidad de Género, de garantizar el derecho de toda persona al reconocimiento de su identidad de género autopercibida, al libre desarrollo de su persona y, en particular, “a ser identificada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad respecto del/ los nombre/s de pila, imagen y sexo con los que allí es registrada” (2021:5). La propuesta busca generar una transformación en el sistema de información universitario de las instituciones de educación superior en el país, tanto del ámbito público como privado, incorporando 14 categorías para que los, las y les estudiantes universitarios puedan dar cuenta de su identidad de género.

La esencialidad del cuerpo femenino

Los desarrollos teóricos desde el llamado feminismo de la diferencia cuestionan el o los marcos interpretativos que surgieron del paradigma de la modernidad y que fueron el trasfondo no solamente de las reivindicaciones feministas de la llamada Primera Ola, sino y lo que interesa subrayar aquí, el sustrato del sistema sexo-género hegemónico: la sociedad patriarcal y heterosexual.

El núcleo del planteo de Luce Irigaray (Irigaray, 2007; Posada Kubbisa, 2007; Amorós y De Miguel, 2007), es la crítica al falogocentrismo, establecido a través de los planteos de Freud y Lacan a quienes cuestiona severamente porque con sus teorías habrían construido a la mujer estructurada en su deseo y pensada como objeto por el deseo masculino. Desde este planteo, Irigaray emprende la crítica deconstructiva del orden del pensamiento y del lenguaje establecido (logo falocéntrico) y ubica al cuerpo femenino en el lugar de la diferencia simbólica. Es tarea de las mujeres aprender a preservar su diferencia sexual en tanto que diferencia esencial y el cuerpo es el lugar de la resistencia femenina ante el poder masculino.

La afirmación de que hombres y mujeres están igualados o en vía de estarlo, se ha convertido prácticamente en un nuevo opio popular desde hace poco. Hombres y mujeres no son iguales, y orientar el progreso en este sentido me parece problemático e ilusorio (Posada Kubbisa, 2007:265).

En relación a este punto, critica al sufragismo y al feminismo moderno y a sus prácticas políticas porque insisten en alcanzar un “lugar de igualdad” con los hombres y de este modo, analiza la autora, ponen en peligro los valores propios, específicos de las mujeres. “¿Iguales a quién?” es la pregunta que ordena el camino a seguir, que debe ser el de la construcción de una identidad femenina que recupere valores, mitos y un lenguaje propio.

Focalizando en el problema metodológico que estoy tratando, el marco analítico anterior podría cuestionar cualquier práctica del pensamiento y del conocimiento que ponga en el mismo plano reflexivo o investigativo a las mujeres y a los hombres, porque de este modo se expresa el esquema patriarcal dominante. Lo entiendo como una crítica a la metodología misma, que sostiene el orden simbólico estructurante de la mujer como lo otro, definida, registrada e interpretada a partir de lo masculino.

3.1.3 Delimitando el alcance de la perspectiva de género en la tesis

Considerando los planteos anteriores, sobre las concepciones del sexo, el género, el sistema heterosexual hegemónico, las limitaciones de la variable sexo en el levantamiento de la información que será analizada en esta tesis y las implicancias en la demarcación de los y las estudiantes cuando se identificaron como masculino o femenino, puedo sostener que he asumido o que estoy situada en una perspectiva de género para el análisis de los cambios en el consumo de sustancias psicoactivas en los y las estudiantes del nivel medio en Argentina y en el análisis de los determinantes del consumo de bebidas alcohólicas y de marihuana. Es decir que la consideración de género para la formulación del problema y para el análisis de las fuentes de datos, implica:

• Haber problematizado la matriz binaria, androcéntrica y heterosexual (Bartra, 1998) que tiene la encuesta utilizada en la recolección de la información de los estudios a ser analizados, cuando emplea la variable dicotómica de sexo (masculino y femenino), cuando utiliza un lenguaje androcéntrico y cuando no ha considerado la posibilidad de variables o preguntas diferentes para varones y para mujeres.
• Que, aún con los límites identificados del cuestionario, cuando el y la estudiante se ubican en el masculino o femenino, no estamos viendo un sexo, sino personas que asumen esa identidad en el contexto en el cual están. Esto implica poder superar una opción falaz, pero muchas veces enunciada, entre la referencia al sexo o al género cuando se analiza información que proviene de fuentes secundarias y ha registrado, a partir de la variable sexo, las opciones masculino/femenino. Que además es el modo ampliamente utilizado en los sistemas de información nacionales e internacionales. En este aspecto, es relevante recuperar el postulado existencialista que define a las personas no como esencia sino existencia. Y la existencia es sinónimo de proyecto, de estar lanzado más allá de sí, hacia un ámbito de posibilidades siempre en construcción, siempre en proceso (Amorós, 2009). Lo que sí es necesario, es admitir que este modo estandarizado de registrar el sexo/género, responde a una matriz ideológica de género que es binaria y que debería modificarse.
• Que estoy interrogando sobre si se observan diferencias entre estudiantes varones y mujeres, en los niveles de consumo, patrones de consumo de bebidas alcohólicas y de marihuana y en los cambios en el periodo 2005-2011.
• Que estoy planteando la pregunta sobre si los factores determinantes del consumo de bebidas alcohólicas, del uso excesivo de alcohol y de marihuana son diferentes para varones y para mujeres y si hay cambios importantes desde una mirada de género en el periodo bajo estudio.
• Que problematizo la idea de homogeneidad que implica referirnos a la mujer o al hombre, lo que implica una consideración de atributos hegemónicos ya asignados, y, por lo tanto, me referiré a los estudiantes varones y a las estudiantes mujeres, situados en tiempo y lugar. La mejor y única posibilidad que nos brinda la fuente de información de tener en cuenta esta condición, es observar a los estudiantes hombres y a las mujeres en sus grados inicial, intermedio y último (8°, 10° y 12°) lo que implica analizarlos según grupos etarios y con todos los factores, de riesgo y de protección disponibles y evaluados como pertinentes, interactuando simultáneamente.
• Que intentaré recuperar alguna particularidad de las mujeres en relación a la universalidad de los hombres (Scott, 2008), pero al mismo tiempo teniendo en cuenta que los hombres también tienen sus propias jerarquías a partir de la masculinidad hegemónica (Nuñez Noriega, 2007).

Finalmente, el asumir una perspectiva de género para el análisis de información que surge de estudios epidemiológicos observacionales enmarcados en la denominada epidemiología de riesgo, es un desafío que apunta a encontrar un modo posible de superar la mirada esencialista del sexo que se advierte sobre estos registros y que vuelve imposible una mirada de género. Por otra parte, aun considerando las posturas históricas y antropológicas que consideran el género como una ‘relación’ entre sujetos socialmente constituidos en contextos concretos, y por lo tanto, lo que es la persona y lo que es el género siempre es relativo a las relaciones construidas en las que se establece; y que “como fenómeno variable y contextual, el género no designa a un ser sustantivo, sino a un punto de unión relativo entre conjuntos de relaciones culturales e históricas específicas” (Butler, 2017:61), cuando nos situamos en el plano de la investigación empírica, nos encontramos con personas identificadas según sexo, al menos hasta el momento actual. Nos encontramos con un ser sustantivo y caracterizado según su sexo, que tal como se ha desarrollado, el que le da sustrato, significado, es el género.

3.2 Los determinantes del consumo de sustancias psicoactivas

3.2.1 La epidemiología y la búsqueda de los determinantes

Conocer cómo se va armando el marco conceptual y el diseño de los estudios epidemiológicos observacionales destinados a estimar la ocurrencia y características de enfermedades y de comportamientos vinculados a la salud de la población, entre ellos, el consumo de sustancias psicoactivas, es un modo de comprender el alcance y el anclaje epistemológico de los mismos, conocimiento necesario ya que son el marco dentro del cual puede analizarse la información que estos estudios producen.

Comencemos con la definición de Epidemiología, la primera que se transcribe, corresponde a un manual de Epidemiología Básica patrocinado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la segunda, más antigua, fue la brindada por la primera Conferencia de Epidemiólogos, realizada en Estados Unidos en 1927, en la Escuela de Higiene y Salud Pública (EHSP) de la universidad John Hopkins y con el auspicio de la Fundación Rockefeller, en la que participaron cincuenta y seis sanitaristas. Se rescata esta conferencia porque implica el momento de institucionalización de la epidemiología como disciplina, se definen las áreas de incumbencia de la misma y los temas o problemas sobre los cuales se orientará la investigación.

La palabra “epidemiología” deriva del griego epi, “sobre”, demos, “población”, y logos, “estudio”. La definición de epidemiología como estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o fenómenos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio a la prevención y control de los problemas sanitarios (Bonita et al. 2008:4)

La epidemiología nos da un cuadro de la ocurrencia, de la distribución y tipos de enfermedades humanas, en épocas distintas y diferentes lugares de la superficie de la tierra; y, en segundo lugar, el conocimiento de las relaciones de estas enfermedades con las condiciones externas que rodean al individuo y determinan su manera de vivir (Ayres, 2005:187).

En ambas definiciones la epidemiología se ocupa de los problemas de la salud pública, en la primera explícitamente mencionan el propósito del conocimiento producido para llevar acciones de política pública de prevención y de control, y en la segunda, si bien no está en la definición, si se encuentra en el interés manifestado en la conferencia y en la conexión con las gestiones de políticas públicas en el área de salud en Estados Unidos. La definición de 1927, refiere al término enfermedades y hace referencia a las condiciones externas como los determinantes, debido a que son las enfermedades infecciosas las que ocupan el centro de atención de la epidemiología en esa época. La definición avalada por la OPS, no menciona a las enfermedades, sino a estados o fenómenos relacionados a la salud, definición más vinculada a la concepción social de la corriente de la medicina social norteamericana, que tuvo su desarrollo después de la Segunda Guerra Mundial.

Dar cuenta del proceso de cambio en el objeto de la epidemiología, de enfermedades infecciosas a enfermedades crónicas y/o a fenómenos relacionados a la salud, implica como dice Ayres, dar cuenta del cambio de lo que se estudia y del cambio en el modo y el significado de lo que se estudia. El interés en esta tesis, es marcar los puntos más relevantes que me permita hacer inteligible en pocas líneas, cómo se conformó el objeto de conocimiento y el modo de conocer que están presentes, tácitamente, en el diseño de los estudios que son la fuente de mi análisis. En este sentido, es importante marcar los aspectos principales que permitan comprender el pasaje desde la epidemiología de la constitución epidémica a la epistemología del riesgo.

La epidemiología moderna, que se instaura a principios del siglo XX con su principal portavoz, el matemático inglés Sir William Heaton Hamer (1962-1936), tiene en sus fundamentos el concepto de constitución epidémica, concepto recuperado de otro médico inglés, Thomas Sydenham (1624-1689), cuyo método era estudiar la historia natural de la enfermedad, reeditando la propuesta de Hipócrates hace más de 2000 años y “que consistía en observar atentamente la graduación, modificación, afinidad y diferencias de estos fenómenos” (Ayres, 2005:205).

El concepto de constitución epidémica permitió relacionar el comportamiento de las enfermedades con las observaciones sobre las diversas condiciones del medio ambiente, basándose en la compilación exhaustiva, interrelación y comparación sistemática de datos relativos a lugares, épocas, estaciones del año, características geográficas, características poblacionales, etc. (Ayres et al. 2012b:36).

Lo relevante de esta nueva epidemiología, es haber incorporado al análisis y explicación de las enfermedades y de las epidemias, al medio ambiente y a los factores sociales como las condiciones de vida de la población. Hamer reconoce en Sydenham al fundador de la epidemiología, porque a partir del concepto de constitución epidémica y principalmente de su desarrollo sistemático, “se encontraba la genealogía del conocimiento verdaderamente epidemiológico de las epidemias” (Ayres, 2005:205). Según este autor citado, Hamer también fue influenciado por Max Joseph von Pettenkofer (1818-1901), químico e higienista alemán de la corriente epodista^[10] localista, que postulaba que la presencia del bacilo era un factor necesario, pero no suficiente para provocar la enfermedad, el cólera, epidemia que había promovido la elaboración de diferentes teorías. Desde el punto de vista de Pettenkofer, la epidemia del cólera se explicaba por la interacción entre el germen importado y ciertas características de una región, enfatizando la dimensión espacio temporal en la demarcación de la identidad objetiva del fenómeno epidémico y de allí deviene el nombre de esta corriente de pensamiento. La otra línea epodista pero contagionista, expresada en otro alemán, el fundador de la bacteriología, Robert Koch (1843-1910), postulaba que la presencia del bacilo o del germen era la condición necesaria y suficiente para la aparición de la enfermedad. Hay que mencionar el gran aporte al campo epidemiológico que realizó el médico inglés John Snow (1813-1858) cuando en 1849 presenta su novedosa hipótesis sobre la causa de la segunda epidemia del cólera en Londres, identificando el consumo de materia mórbida existente en el agua de consumo. Lo novedoso de Snow es haber llegado a esta hipótesis mediante la observación del registro de defunciones y el análisis del lugar donde vivían los fallecidos (Cerda y Valdivia, 2007). Hamer se nutre, según Ayres, de las contribuciones que hace un contemporáneo de Snow, en la formalización matemática de la teoría epidémica. Este científico inglés es William Farr (1807-1883), quien escribió:

Si la causa latente de las epidemias no puede ser descubierta, el modo de cómo opera puede ser investigado. Las leyes de su acción pueden ser determinadas por la observación, así como las circunstancias en las cuales las epidemias emergen, o por las que pueden ser controladas (Ayres, 2005:203)

En este recorte sobre los principales aportes a la constitución de la epidemiología como campo de conocimiento, la importancia de Pettenkofer deviene de su influencia en la corriente epidemiológica que se desarrolla en los Estados Unidos, principalmente en la universidad John Hopkins que expresa la corriente biomédica al interior de las existentes en la época y en la concepción de la enfermedad como respuesta patológica ante la presencia de estímulos que exceden la adaptabilidad del organismo, es decir, adquiere relevancia el medio externo. Pero es importante especificar la concepción de medio externo, desarrollado en el ámbito de la mecánica newtoniana, que relaciona de modo analítico los fenómenos ligados a la salud, a lo fisiológico y anatómico con otros fenómenos no orgánicos. El punto relevante es cómo opera esa relación, a partir del concepto de “plano” que pone en relación todo lo que pasa afuera con todo lo que pasa adentro del organismo. El medio externo son los fenómenos entendidos como “identidades positivas (tantas cuantas fueran necesarias), definibles, en última instancia, por su variación positiva o negativa con referencia a las variaciones concomitantes de los fenómenos físicos y químicos del organismo” (Ayres, 2005:137). En términos de las epidemias, este medio externo es fundamental para entender la idea del contagio y es por ello que del “contagionismo contingente” nacerá la epidemiología más “pettenkoferiana” en Estados Unidos y más “sydenhamiana” en Inglaterra.

En la consolidación de la epidemiología norteamericana tendrá un rol relevante el médico Wade Hampton Frost (1880-1938), seguidor de los postulados de John Snow y decano de la Escuela de Salud Pública de la John Hopkins. En el contexto de la epidemia de gripe desatada en el año 1918, Frost realizó la primera encuesta nacional sobre las condiciones de salud de la población, para conocer las características de la enfermedad y sus condiciones contextuales. En base a este estudio y sumando al análisis otras fuentes secundarias, crea los conceptos de “patrón de mortalidad normal” y “exceso de mortalidad”, usados hasta la actualidad para analizar el comportamiento de las pandemias.

Resumiendo, del concepto de medio externo se desprende la idea de contagio, en tanto “la susceptibilidad a la infestación y enfermedad y la capacidad de reacción del organismo individual pasan a ser objetos de estudio privilegiados” (Ayres, 2005:235) y de modo muy sintético, podemos resumir que la susceptibilidad se hace más y más específica como “riesgo”. Cuando la epidemiología pone atención al estudio de las susceptibilidades del contagio, involucra en su análisis a toda la población y el foco de análisis va cambiando de objeto, de la enfermedad o problema a las condiciones o nexos que harían posible o probable, el contagio. De allí la aparición del concepto de riesgo como hecho relevante. No solo es un cambio de objeto, sino también del modo de conocer y de lo que implica.

Después de la Segunda Guerra Mundial y en una clara hegemonía norteamericana en el campo político, se produce la “consolidación del concepto de riesgo y se revitaliza dentro de un nuevo contexto (…) conformando un verdadero paradigma científico en el estudio/control de enfermedades crónicas” (Ayres, 2005:247). El nuevo contexto elabora nuevas doctrinas como el preventismo y la seguridad, que se configuran como proyecto normativo. El preventismo supone una concepción más amplia del proceso de salud-enfermedad y el conocimiento y las prácticas médicas se orientan al ámbito de los cuidados individuales y de las acciones de prevención y asistencia focalizadas.

Desde la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard se promueve una nueva concepción de la salud, conocido como el movimiento de la medicina social norteamericana, cuyo exponente es John E. Gordon. El retoma el modelo de la historia natural de la enfermedad (HNE) que propone analizar las cadenas causales de la enfermedad como el resultado de interacciones entre el medio ambiente, factores sociales y psicológicos y el organismo humano, según la definición que había brindado William Harvey Perkins en 1938. Gordon propone el concepto de “tríada ecológica” en el año 1949, resaltando las mutuas y dinámicas interacciones entre los aspectos causales de las enfermedades que son factores relativos al huésped, al agente y al medio (Ayres et al. 2012b). Esta clasificación dará lugar al diseño de los modelos preventivos aún vigentes (prevención primaria, secundaria y terciaria), bajo la concepción de la multicausalidad de las enfermedades, que según esta tesis “el conocimiento e intervención sobre los determinantes de las enfermedades exige una construcción interdisciplinaria, con contribuciones de las ciencias biomédicas y humanas, con la mediación del método epidemiológico y de las técnicas estadísticas” (Ayres et al. 2012b:38).

El concepto del riesgo y la búsqueda de su conocimiento, ya expresan el cambio sustancial en la epidemiología como disciplina hacia mediados del siglo XX. Y las acciones de prevención y cuidado, operan sobre esas condiciones o factores de riesgo, en el marco de lo que Breilh denomina epidemiología del riesgo o paradigma del riesgo (2003).

El diseño metodológico que acompaña este marco teórico y epistemológico, son principalmente los estudios observacionales sobre la población o sobre una muestra de ella, y se caracterizan por el registro de información sobre los factores que se consideran relevantes, en tanto que asociados,^[11] a la aparición y desarrollo de enfermedades crónicas. Los factores o determinantes de la enfermedad, son las variables consideradas independientes en la lectura de la varianza en el análisis estadístico, es decir, tendrían una relación de causalidad respecto del fenómeno a explicar. Tal como se viene describiendo, la consolidación de este paradigma del riesgo ocurre cuando el objeto de la epidemiología deja de ser las enfermedades infecciosas y empiezan a ser las enfermedades crónicas y, por lo tanto, tiene como tarea “descubrir” las relaciones causales o la menos sugerir los vínculos causales que están presentes en su aparición. La expresión de riesgo remite a la idea de peligro, amenaza, “acto o efecto de un acontecimiento incierto y potencialmente indeseable” (Ayres, 2005:123)

El conocimiento epidemiológico sobre las enfermedades crónicas establece sus condiciones de validación en un proceso^[12] que se consolida en la década de 1960, cuando el estadístico y epidemiólogo inglés sir Bradford Hill (1897-1991) sugiere los aspectos para interpretar la causalidad a partir de la asociación entre un factor antecedente y un resultado. Estos aspectos explicativos refieren a la fuerza y a la consistencia de la asociación, a la especificidad del factor respecto del resultado de interés y el orden temporal de las variables (Ayres, 2005; Sloboda et al., 2012). Si bien el mismo Hill descarta el término de causalidad, la mayoría de los y las investigadores lo utilizarán como tal, según comenta Sloboda. Ayres (2005: 277) expresa que el aporte fundamental de Hill “en la formalización científica del discurso de riesgo, es que éstas –las proposiciones- proveen a las asociaciones que sostenían empíricamente a este concepto un rigor lógicamente equivalente al de los resultados controlados de las ciencias experimentales”. Por otro lado, en 1951 y en Estados Unidos, el bioestadístico Jerome Cornfield (1912-1979) había perfeccionado, para el conocimiento de las enfermedades crónico-degenerativas, el análisis de interacción de diversos factores de riesgo y propone el concepto de riesgo relativo. “Los aportes de Hill y de Cornfield demuestran cómo el estudio de las asociaciones pasa a ser por excelencia, la esfera de validación de una discursividad propiamente epidemiológica” (Ayres, 2005:283).

De este modo se configuran los factores causales o factores de riesgo de las comunidades, familias e individuos, que expresan las probabilidades de sufrir un trastorno, enfermedad o problemas y los vuelve más vulnerables (Breilh, 2003). En este marco, la epidemiología tiene como función conocer y estimar la ocurrencia de estos factores de riesgo y establecer matemáticamente el nivel de asociación con las enfermedades o problemas, crónicas.

La vulnerabilidad como condición de los individuos o de grupos de individuos y la probabilidad de ocurrencia de un fenómeno,^[13] es lo que expresa el concepto de riesgo y que la investigación epidemiológica va a operacionalizar como factor, como variable medible que se incorpora en el análisis estadístico.

Sin embargo, en el campo científico sobre los fenómenos de la salud en general, de la salud mental y del uso de sustancias psicoactivas en particular, hay desencuentros respecto de la etiología o causalidad de las enfermedades o fenómenos que se investigan (Sloboda et at., 2012). La dificultad por establecer un esquema causal remite a la complejidad del fenómeno, que implica el inicio del consumo, el desarrollo de trastornos por su consumo y el desarrollo de la dependencia o adicción, escalada que no ocurre en todas las personas que iniciaron un consumo o probaron alguna sustancia. De este modo, la investigación epidemiológica se ha concentrado desde hace décadas en estimar su magnitud y en conocer los factores que puedan explicar tanto su inicio, como el mantenimiento y desarrollo a condiciones de abuso y dependencia, siendo el gran desafío para los/as investigadores la producción de conocimiento sobre los complejos patrones de comportamiento de uso de drogas y la cadena de eventos que conducen a este proceso, desde el inicio y luego a la progresión hacia el abuso de drogas, o bien que sólo permanecen en la primera fase (Becoña Iglesias, 1999; NIDA, 2003; Sloboda et al., 2012).

Y en la medida en que se fueron identificando, a partir de modelos estadísticos sobre muestras poblacionales, de estudios de cohortes y de otras fuentes de información clínica, los factores que promueven u obstaculizan los consumos, se consolidaron en tanto factores de riesgo y de protección:

Se entiende por factor de riesgo un atributo y/o característica individual, condición situacional y/o contexto ambiental que incrementa la probabilidad del uso y/o abuso de drogas (inicio) o una transición en el nivel de implicación con las mismas (mantenimiento). Por factor de protección un atributo o característica individual, condición situacional y/o contexto ambiental que inhibe, reduce o atenúa la probabilidad del uso y/o abuso de drogas o la transición en el nivel de implicación con las mismas (Becoña Iglesias, 1999: 24)

Existe un amplio acuerdo internacional en esta definición (Bejarano et al., 2011; Cleveland et al., 2009; Graña Gómez, y Muñoz-Rivas, 2000; NIDA, 2003; Home Office, 2007; OEA-CICAD, 2004; Sloboda et al., 2012; UNODC, 2013; UNODC, 2016). También hay un importante acuerdo sobre cuáles son los dominios en los cuales se observan estos factores: personal o individual, el familiar, el grupo de pares, la escuela y la comunidad, aunque al interior de cada uno se encuentren diferencias en cuanto a la cantidad y/o tipo de indicadores seleccionados.

Los marcos teóricos que orientan el diseño de los programas de prevención del consumo de drogas se fundamentan en lo que se conoce sobre su etiología, es decir sobre sus causas o factores que lo producen o lo favorecen. Los tres ejes básicos del modelo teórico subyacente en los programas de prevención del consumo de drogas consideran que:

1) Hay factores que facilitan el inicio y mantenimiento en el consumo de las distintas sustancias en unas personas respecto a otras; 2) hay una progresión en el consumo de las drogas legales a las ilegales en una parte significativa de los que consumen las primeras respecto a los que no consumen; y 3) toda una serie de variables socio-culturales, biológicas y psicológicas modulan los factores de inicio y mantenimiento y la progresión o no en el consumo de unas a otras sustancias. Los distintos modelos teóricos se han centrado básicamente en analizar distintas variables, bien parcialmente o de modo comprensivo, para comprender por qué unas personas consumen drogas y otras no (Becoña Iglesias, 1999: 44).

En relación a los estudios sobre prevalencias de consumo, de abuso y de dependencia de sustancias psicoactivas (tabaco, alcohol, psicofármacos, cocaínas, marihuana, inhalables, éxtasis y otras drogas), y específicamente las encuestas que se analizan en la tesis, los procedimientos de investigación se inscriben en lo que Merton denominó teorías de alcance medio,^[14] y a partir de la teoría crítica se propone un análisis riguroso de la argumentación y del método de la epidemiología del riesgo (Ayres, 2005; Breilh, 2003) se elaboran conceptos alternativos a los factores de riesgo y protección, llamados procesos destructivos o deteriorantes a los que provocan un deterioro o desmejora en la calidad de vida y procesos protectores o benéficos a los que contribuyen favorablemente. Al mismo tiempo, considera que no hay procesos destructivos y otros protectores,

“sino que los procesos de vivir devienen en destructividad o en protección, según las relaciones sociales que operan en distintos dominios como el más general de la sociedad en su conjunto, el particular de grupos o el singular de las personas en su cotidianeidad” (Breilh: 2003:72).

La principal crítica a las consideraciones sobre los factores de riesgo y protección, que se enmarca en una crítica al modelo objetivista empírico como método científico, refiere

(...) a la reducción de la observación de la realidad al estudio de los patrones de eventos empíricos y, desde éstos, sólo reconoce como científicamente válidos aquellos que muestran una asociación constante, experimentalmente demostrable, o los que se pueden constatar por procedimientos equivalentes o próximos a los experimentos (“proxys”) (Breilh, 2003:144).

La crítica a este marco analítico se resume en considerar que opera una reducción de la explicación a la ocurrencia de hechos individuales, que presenta dificultad para medir procesos y para observar la totalidad.

El conocimiento epidemiológico no puede reducirse a la identificación de variables y su correlación, porque eso implicaría reducir la realidad a un solo plano, el de los fenómenos directamente observables o plano empírico, dejando a un lado el plano de los procesos generativos, es decir, de las condiciones y relaciones determinantes (Breilh, 2003:73).

Recuperamos estos análisis en la medida en que enriquecen la mirada sobre los factores de riesgo y protección que se analizan en esta tesis y sobre todo sobre el modo en que han sido registrados, reflexiones que se volcarán en las conclusiones.

3.2.2 Principios generales en relación a los factores de riesgo y protección

Dada la importancia que tiene la población adolescente en tanto es la etapa en la cual se inicia, por lo general, el consumo experimental de sustancias psicoactivas, se encuentra una gran cantidad de teorías y modelos que buscan establecer la etiología de estos consumos, sobre todo sobre de los consumos experimentales de alcohol y marihuana. Esta tesis no tiene como objetivo dar cuenta de estas elaboraciones teóricas y modelos causales,^[15] pero si poner foco en las dimensiones en las que se organizan los factores o constructos que se consideran relevantes en tanto factores de riesgo y de protección, algunos de los cuales serán analizados en tanto determinantes del consumo en los y las adolescentes en Argentina.

A partir de una selección y revisión de documentos que se consideraron relevantes, por la recopilación que hacen de teorías y modelos existentes y/o por la referencia a evidencia empírica sobre el rendimiento de los factores analizados en la población adolescente, y sobre todo a partir de estudios observacionales en muestras probabilísticas, se van a resumir los principales acuerdos en torno a lo que implican los factores de riesgo y de protección, en lo que refiere a su alcance y límites en relación al conocimiento que pueden generar. Es oportuno aclarar que quienes investigan desde la perspectiva de los factores de riesgo y protección no tendrían una pretensión explicativa acabada sobre los fenómenos que quieren explicar, más bien, la referencia a la mayor o menor probabilidad de la ocurrencia de los hechos es la expresión más empleada al brindar una comprensión o explicación de los fenómenos objetos de estudio.

Los documentos seleccionados para este análisis puntual -ordenados según el año de publicación- son:

Reviewing Theories of Adolescent Substance Use: Organizing Pieces in the Puzzle, elaborado en 1995 por John Petraitis, Brian Flay y Todd Miller, de las Universidades de Illinois y de Texas. Este artículo revisa 14 teorías multivariadas sobre el uso experimental de sustancias (consumo de alcohol y marihuana) entre adolescentes, incluidas aquellas teorías que enfatizan en las cogniciones específicas de sustancias, los procesos de aprendizaje social, el compromiso con los valores convencionales y el apego a las familias, y los procesos intrapersonales. Se abordan las similitudes y diferencias importantes entre estas teorías y los límites conceptuales de cada una.

Preventing Drug use among Children and Adolescents, del National Institute on Drug Abuse, cuya primera versión data del año 1997 y la segunda edición actualizada, del año 2003. Esta edición presenta los principios de prevención para adolescentes y hace una descripción de los factores de riesgo y de protección considerados. NIDA espera que la investigación pueda continuar proporcionando enfoques efectivos, apropiados y prácticos para las comunidades que trabajan en los desafíos de prevenir el abuso de drogas entre niños y adolescentes en todo el país.

Bases teóricas que sustentan los programas de prevención de drogas, elaborado en el año 1999 por Elisardo Becoña Iglesias, de la Universidad Santiago de Compostela. Es un libro muy amplio que aborda las cuestiones que fundamentan la prevención del consumo y abuso de drogas, (las drogodependencias, en términos del autor) y las bases científicas que justifican la intervención preventiva. He recuperado del mismo los capítulos sobre la fundamentación teórica de los cuales se desprenden los factores de riesgo y de protección en adolescentes.

Identifying and exploring young people’s experiences of risk, protective factors and resilience to drug use, elaborado en el año 2007 por Home Office, the Qualitative Research Unit at the National Centre for Social Research (NatCen) and the British Market Research Bureau (BMRB). Este informe presenta los hallazgos de un estudio que explora la resiliencia de los jóvenes al consumo de drogas. Esta investigación tuvo dos etapas. El primero fue el análisis multivariado de los datos de la Encuesta sobre delitos, delincuencia y justicia (OCJS) tenía como objetivo explorar los factores de riesgo asociados con el consumo de drogas e identificar una muestra de jóvenes dentro de la muestra de OCJS que podrían considerarse resistentes al consumo de drogas. La segunda etapa fue un estudio cualitativo de las opiniones y experiencias de una muestra de estos jóvenes, explorando la naturaleza de su resiliencia al consumo de drogas. Este fue realizado por la Unidad de Investigación Cualitativa del Centro Nacional de Investigaciones Sociales (NatCen).

The Role of Risk and Protective Factors in Substance Use across Adolescence, elaborado en el año 2009 por Michael J. Cleveland, Ph.D., Mark E. Feinberg, Ph.D., Daniel E. Bontempo, Ph.D., y Mark T. Greenberg, Ph.D. (2009). El artículo tiene como objetivo comparar la influencia relativa de los factores de riesgo y de protección en varios dominios sobre el consumo de sustancias en los adolescentes en una muestra grande de adolescentes escolarizados en Pennsylvania, utilizando un modelo de regresión logística multivariado.

Revisiting the Concepts of Risk and Protective Factors for Understanding the Etiology and Development of Substance Use and Substance Use Disorders: Implications for Prevention, elaborado en el año 2012 por Zili Sloboda, Meyer D. Glantz y Ralph E. Tarter. Este artículo resume el conocimiento de los últimos 20 años sobre cómo se asocian los factores genéticos, neurobiológicos y conductuales que pueden estar asociados con los jóvenes que inician el uso de drogas y progresan del uso al abuso y la dependencia.

The objectives and theoretical foundation of the Monitoring the Future study, elaborado por Lloyd D. Johnston, Patrick M. O’Malley, John E. Schulenberg, Jerald G. Bachman, Richard A. Miech, Megan E. Patrick en el año 2016, pertenecientes al Institute for Social Research de la University of Michigan. Este documento describe los objetivos y el sustento teórico del estudio Monitoring the Future, que tiene como objetivo evaluar los estilos de vida, los valores y las preferencias cambiantes de la juventud estadounidense de manera continua. Se lleva adelante desde el año 1975, a partir de encuestas a nivel nacional y producen la información epidemiológica nacional sobre el consumo de sustancias en la población escolarizada.

De acuerdo a la literatura revisada, los estudios llevados a cabo sobre las implicancias de los factores de riesgo y protección, para evaluar su rendimiento como factores predictores del consumo, abuso y dependencia del consumo de drogas y también para estimar su presencia en los grupos abstinentes o resilientes, se han basado generalmente en estudios epidemiológicos observacionales en población general y en adolescentes, estudios de cohorte y en pacientes en tratamiento. Los modelos analíticos de regresión logística univariado y multivariado fueron por lo general, los métodos de análisis que han permitido constatar, según los diseños específicos, la relevancia de cada factor o variable como predictor del consumo o no consumo, aportando evidencia empírica sobre la importancia de cada uno.

A continuación, se puntualizan los aspectos sobre los cuales hay mayor consenso en la investigación sobre los factores de riesgo y protección del consumo de sustancias psicoactivas, según la bibliografía consultada:

Los factores de riesgo y de protección permiten analizar asociaciones y concluir sobre las probabilidades de mayor o menor consumo, y, por lo tanto, no se expresan como relaciones causales (Becoña Iglesias, 1999; Sloboda et al., 2012; Petraitis et al. 1995; Home Office, 2007; Johnston et al. 2016; Cleveland, et al. 2009).

Los supuestos básicos que caracterizan la investigación sobre los factores de riesgo en relación con el abuso de drogas son los siguientes: 1) un simple factor de riesgo puede tener múltiples resultados, 2) varios factores de riesgo o de protección pueden tener un impacto en un simple resultado, 3) el abuso de drogas puede tener efectos importantes en los factores de riesgo y de protección, y 4) la relación entre los factores de riesgo y de protección entre sí y las transiciones en el abuso de drogas pueden estar influidas de manera significativa por las normas relacionadas con la edad (Becoña Iglesias, 1999:25).

La multicausalidad que explica el consumo de sustancias implica que la presencia de un solo factor de riesgo no es garantía para que vaya a producirse el abuso, y, por el contrario, la ausencia del mismo no garantiza que el consumo no se produzca. Por otro lado, dado un mismo contexto social, aparecen las diferencias intrapersonales en los adolescentes que establecen la diferencia frente al consumo de sustancias (Becoña Iglesias, 1999; Petraitis et al. 1995).

A mayor cantidad de factores de riesgo presentes, mayor probabilidad de consumo (Home Office, 2003; Sloboda et al., 2012).

Tanto el inicio, como el mantenimiento del consumo de sustancias psicoactivas, y su posible escalada al uso problemático y a la dependencia, responde a una multicausalidad de factores que además depende de la edad de las personas y de otras condiciones ambientales (NIDA, 2003; Sloboda et al., 2012; Cleveland, et al. 2009; Johnston et al. 2016).

Los factores presentes en cada etapa del consumo (inicio y mantenimiento, abuso y dependencia) no necesariamente son los mismos y también pueden ser diferentes según tipo de drogas (Sloboda et al., 2012; Johnston et al. 2016).

La edad de las personas, sobre todo de los adolescentes, ha sido reconocida como un importante diferenciador en la importancia de los factores de riesgo y protección, pero no así el género. Así, por ejemplo, las condiciones familiares y la supervisión parental se vinculan más a edades inferiores, y las condiciones de la comunidad o grupo de pares, a mayor edad, sobre todo en el análisis de la población adolescente (Cleveland, et al. 2009).

Los factores presentes en la predisposición o no al consumo pueden diferenciarse según diferentes grupos sociales según su raza, etnia, condición socio económica o según vivan en ámbitos rurales o urbanos (NIDA, 2003; Johnston et al. 2016).

Las condiciones de vulnerabilidad de un grupo o de una persona frente al consumo de drogas, no es una variable dicotómica que expresa positiva o negativamente este estado, sino más bien, debe entenderse como un estado variable y complejo. Los factores de riesgo y de protección tienen una temporalidad, no son estáticos. Incluso los trastornos mentales pueden aparecer en un momento de la vida y profundizarse o no (Home Office, 2003; Sloboda et al., 2012).

El consumo de sustancias es un factor que interviene modificando los factores de riesgo y de protección que se encontraban originalmente presentes. Esta condición muestra con claridad la complejidad del fenómeno bajo análisis, ya que en este hecho la edad de inicio, la edad de la persona, el tipo de droga y el modo de consumo también son condiciones que van a intervenir en la eficacia de factores en una etapa determinada (Petraitis et al. 1995, Sloboda et al., 2012).

Los dominios en los que se organizan los factores de riesgo y de protección son: individual, familiar, escolar, grupo de amigos y comunidad o entorno. Cuando el tipo de estudio es clínico, es posible analizar el componente genético, neurobiológico y psicopatológico, de acuerdo a los marcos teóricos que se asuman (Becoña Iglesias, 1999; Sloboda et al.; 2012, Petraitis et al. 1995; Home Office, 2007; Johnston et al. 2016; Cleveland, et al. 2009; NIDA, 2003).

Existe un total acuerdo en las investigaciones y análisis estadísticos y cualitativos sobre la relevancia del grupo de pares como determinante del consumo de sustancias psicoactivas (Becoña Iglesias, 1989, 2002; Cleveland et al., 2009; Graña Gómez y Muñoz-Rivas, 2000; UNODC, 2013; Sloboda et al., 2012). Sobre todo, respecto del inicio y el mantenimiento del consumo, ya que, como señala Sloboda, en el desarrollo del consumo abusivo y dependiente, juegan un rol importante los factores psicológicos. Por otra parte, una importante revisión de investigaciones sobre este asunto indica que

la asociación con iguales que consumen drogas es un potente predictor del consumo de las mismas (Jessor y Jessor, 1977; Bauman y Fisher, 1986; Kandel, Davies y Baydar, 1990; Petraitis et al. 1995), por dos motivos esenciales: (a) refleja el efecto del modelado del grupo y (b) refleja la disponibilidad de drogas por parte de esos modelos (Graña Gómez y Muñoz-Rivas, 2000:20).

Los aspectos arriba señalados denotan los alcances y límites que tienen los factores de riesgo y protección para dar cuenta –explicar- el consumo de sustancias psicoactivas en toda su manifestación, en el marco de los estudios epidemiológicos enmarcados en el paradigma del riesgo. Y como sostiene Sloboda:

la investigación interdisciplinaria que involucra a genetistas, neurocientíficos y científicos sociales y conductuales, entre otros, ha mejorado nuestra comprensión del uso y abuso de drogas, y brinda opciones para intervenciones efectivas, por lo que sabíamos en la década de 1980 y continuará durante los próximos años (2012: 11 traducción propia).

Los estudios epidemiológicos sobre muestras poblacionales, que comprenden a adolescentes y jóvenes, suelen incluir, de acuerdo al diseño y al marco conceptual del cual parten,^[16] alguno de los siguientes factores de riesgo, al interior de cada dominio:

Individual: comportamiento agresivo temprano, perfil hedonista, baja autoestima, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, fobias, depresión, ansiedad, consumo temprano de sustancias psicoactivas, curiosidad o búsqueda de sensaciones y actitudes frente al consumo. La adolescencia es un período de grandes cambios en la vida de las personas, cambios corporales, en los roles que implica el tránsito de la niñez a la adultez, en la relación con los padres y con el entorno, y estos procesos suponen un crecimiento acompañado por cambios en las conductas, en las formas de pensar y en las formas de sentirse en el mundo. La búsqueda de sensaciones y de explorar nuevos escenarios es una característica de este proceso. Por ello, la curiosidad se torna en un factor de riesgo frente al consumo de sustancias psicoactivas, que ha sido generalmente indagado en los cuestionarios estandarizados de los estudios poblacionales, en relación a las drogas ilícitas.

Familiar: falta de supervisión parental, falta de disciplina, consumo de drogas, conflicto familiar, historia familiar de conducta antisocial, actitudes parentales favorables a la conducta antisocial y al uso de drogas, castigo excesivamente severo o inconsistente.

Escolar: ausentismo, fracaso escolar o bajo rendimiento académico, bajo grado de compromiso con la escuela, exclusión, peleas con compañeros y agresividad.

Grupo de amigos o de pares: consumo de drogas, comportamiento antisocial, presión del grupo para consumir drogas, actitudes favorables al consumo de drogas.

Entorno o comunidad: pobreza, disponibilidad de drogas (incluido alcohol), desorganización comunitaria, transiciones y movilidad, leyes y normas favorables al uso de drogas y disponibilidad percibida de drogas y armas de fuego.

Los factores de protección pueden leerse como lo opuesto a los factores de riesgo y no son condiciones discretas sino continuas, con gradientes que varían en el tiempo en la vida de los y las adolescentes y jóvenes, condicionando el alcance mismo de los estudios epidemiológicos en su intento de construir modelos explicativos integrales.

3.2.3 Los factores de riesgo y de protección en los adolescentes escolarizados disponibles en los estudios de Argentina

La población adolescente escolarizada es, posiblemente, el grupo poblacional más analizado desde la epidemiología que aborda los problemas del consumo y abuso de sustancias psicoactivas, debido a que es la edad en donde generalmente se inicia el consumo y, por otro lado, por la condición de estar inserta en instituciones educativas, favorece su observación sistemática y comparable a través de encuestas en muestras probabilísticas. La mayoría de los programas de prevención sobre el consumo de drogas hacen foco en esta población y sobre la misma se encuentra la mayor cantidad de información existente sobre los factores de riesgo y protección presentes en el consumo de sustancias psicoactivas. Uno de los principios de la prevención del consumo y abuso de drogas elaborado por el NIDA y compartida por los programas internacionales (OEA-CICAD, 2004; EMCDDA, 2009), señala:

La escuela ofrece la oportunidad de alcanzar a toda la población de jóvenes y también sirve como un lugar importante para subpoblaciones específicas con mayor riesgo de consumir drogas, tales como aquellos chicos que tienen problemas de conducta, dificultades de aprendizaje o que tienen un alto potencial de abandonar la escuela y ser marginados (Becoña Iglesias, 2002: 162).

Desde el año 2001, se realizaron en Argentina seis estudios nacionales^[17] en estudiantes escolarizados del nivel medio sobre consumo de sustancias psicoactivas, con el objetivo de estimar los niveles de consumo o prevalencias (de vida, año y mes) del consumo de bebidas alcohólicas, tabaco, psicofármacos, sustancias inhalables, marihuana, cocaína, pasta base, éxtasis y otras sustancias. También conocer sus patrones de consumo según edad, sexo, frecuencia de uso y uso problemático –cuando fue posible estimarlo-. En los cuestionarios diseñados para tal fin, se incorporaron las preguntas relativas a los factores de riesgo y protección utilizados a nivel internacional y que refieren a los dominios personal, escolar, familiar, el grupo de pares y del entorno, para estimar cómo se asocian los diferentes niveles de consumo a estas condiciones. En términos generales es posible sintetizar que los informes nacionales correspondientes a cada estudio nacional, presentaron las prevalencias de vida, año y mes para todas las sustancias según sexo, grupos de edad, año de cursado y tipo de colegio; y se analizaron los factores de riesgo y protección en tanto variables de corte de las prevalencias de consumo del último año para todas las sustancias psicoactivas, mostrando la prevalencia de consumo según cada categoría de la variable o factor analizado, cuyas categorías dicotómicas o de más categorías, indican las condiciones de riesgo o de protección, dependiendo de cada factor. En estos análisis se pudieron describir cómo los consumos de sustancias psicoactivas, eran diferentes según cada valor del factor analizado, sin considerar un test de significancia, como tampoco los intervalos de confianza para considerar si las diferencias observadas, eran significativas o no. La información procesada de este modo, tiene la función de explorar la distribución de los datos, pero no de confirmar la determinación de cada factor en los consumos estimados.

Desde el punto de vista del análisis considerando el género, las prevalencias de consumo y las descripciones de los patrones de consumo de las sustancias principales mostraron que existen particularidades según sean varones o mujeres, tanto en los niveles de consumo como en los modos de consumir en la población adolescente escolarizada.^[18] Estos análisis no avanzaron en conocer las asociaciones posibles entre los determinantes de los consumos según género, con algunas excepciones como la percepción de riesgo y la oferta de drogas recibida, condiciones que muestran con claridad que mujeres y varones se diferencian: las mujeres tienen una mayor consideración del riesgo del consumo de drogas y los varones son quienes han vivido en mayor medida, situaciones de recibir oferta directa de marihuana, cocaína y éxtasis (Ahumada y Cadenas, 2010). Es decir que los factores de riesgo y protección fueron analizados para la totalidad de la población estudiada, sin indagar sus diferencias por género, tal como se presentaron en el capítulo 1.

En la tabla 2.3 del capítulo 2, se presentaron las dimensiones y variables que definen los determinantes del consumo, en tanto factores de riesgo y de protección, para los y las estudiantes del nivel medio en Argentina en los años 2005 y 2011, y que son analizados en un modelo de regresión logística multivariado según género y año de cursado, que es un modo de analizar la edad. Estos factores comparables entre los años 2005 y 2011, se agrupan en seis dimensiones o dominios, con sus respectivas variables:

La dimensión personal incluye los factores que se aproximan a indicar algo de su situación socioeconómica, a través del trabajo, -si trabajan además de estudiar- y de la disponibilidad mensual de dinero para los gastos personales, que ha sido clasificada en tres niveles, alto, medio y bajo. Y, por otro lado, dos factores que indagan sobre las expectativas hacia un futuro a mediano o largo plazo, como realizar un proyecto personal en el futuro y una expectativa a corto plazo, que es terminar el colegio secundario; expectativas que pueden ser buenas, regulares o malas.

En la dimensión escolar se incluyeron los factores en relación a la repitencia, el haber tenido problemas de comportamiento, la evaluación sobre el nivel de exigencia del colegio al cual asiste, el ausentismo y el tipo de colegio al cual asiste (de gestión pública o privada).

La dimensión de actitudes y percepción sobre el consumo de sustancias psicoactivas incluye factores que refieren a la actitud de los y las adolescentes, como sentir curiosidad de probar alguna droga ilícita y de la decisión de probar en caso de tener la ocasión. También incluye la percepción de riesgo que tienen respecto de emborracharse (como determinante del consumo de bebidas alcohólicas y del consumo excesivo) y la percepción de riesgo del uso ocasional de marihuana, es decir, de probar alguna vez, como determinante del consumo de marihuana. Y, finalmente, incluye el consumo de bebidas alcohólicas y tabaco como factores de riesgo del consumo de marihuana.

Las dimensiones grupo de pares (presente en 2005 y 2011) y consumo de sustancias psicoactivas en el entorno (sólo para 2011), los amigos y amigas juegan un rol central en la vida de los y las estudiantes en la adolescencia, por ser una etapa de crecimiento y de consolidación de la subjetividad. En esta dimensión se incluyen los siguientes factores: cómo es la relación con los amigos más cercanos; la actitud –de desaprobación o no- del grupo de amigos si supieran que el o la estudiante fuma marihuana y si supieran que consume otra droga como éxtasis, cocaína, pasta base, ácidos o cosas parecidas y cuántos de los amigos consumen regularmente alcohol o marihuana. También incluye el factor del consumo de drogas ilícitas en la casa, de las personas con quienes convive.

En la dimensión disponibilidad de marihuana, la tesis incluye dos factores que refieren a la percepción de facilidad de acceso a la marihuana y si han recibido oferta de marihuana alguna vez, sea para probar o para comprar. El primer factor nombrado es del orden de lo subjetivo, un pensamiento o una idea, que como cualquier percepción se nutre de información, de cómo es el contexto normativo en el cual vive quien responde, de las características de la familia y del grupo de pares, de la propia experiencia. Es importante diferenciar la percepción de facilidad de acceso con la disponibilidad de drogas, y la siguiente cita advierte sobre las implicancias de la disponibilidad:

A pesar de que teóricamente parece que la disponibilidad de drogas es un factor esencial para el consumo, los estudios muestran que no siempre la disponibilidad aparece como un factor claramente relacionado con el consumo de drogas (Félix-Ortiz y Newcomb, 1999). Se considera que la disponibilidad de drogas, cuando tiene efecto, lo hace a través de la presión de los iguales, el abuso de sustancias en la familia, el género, el estatus socioeconómico y la aculturación (Kail, 1993). Sin embargo, otros estudios encuentran que la disponibilidad sí tiene una gran relevancia en cierto tipo de drogas, como los inhalantes. Una variable que sí tiene relación es la accesibilidad y precio de la sustancia (Becoña Iglesias, 2002:222)

El segundo factor de esta dimensión indica un hecho objetivo sobre episodios vivenciados por la población estudiada en relación a la oferta de drogas, que también indica o se asocia, a algunos lugares de esparcimiento, grupos de amigos y amigas con consumo o bien a condiciones de riesgo referidos a los barrios o ciudades en los cuales los y las estudiantes habitan.

La última dimensión incluida en el análisis de esta tesis es la atención parental, que se clasifica en baja, media y alta a partir de una escala descrita en el capítulo 2, y es uno de los principales factores cuando se mencionan los determinantes del inicio y mantenimiento del consumo de drogas en la población adolescente, en toda la bibliografía que ha sido ampliamente citada en este capítulo.

En relación a cómo se han definido operacionalmente como preguntas en los cuestionarios y cómo se incorporaron en el modelo estadístico, estos factores indican condición de riesgo o de protección para los consumos analizados, es decir, para el consumo de bebidas alcohólicas, para el consumo excesivo o binge y para el consumo de marihuana. De este modo, el modelo de regresión logística multivariado queda definido para analizar los determinantes del consumo de alcohol y consumo binge, 11 factores de riesgo y 3 de protección. Y para analizar el consumo de marihuana, 16 factores de riesgo y 4 de protección. Es importante considerar, una vez más, que el análisis de regresión logística multivariado implica observar el impacto de cada factor considerando el contexto de todos los factores analizados, de modo simultáneo.

Al respecto es importante considerar que a) las dimensiones y variables anteriormente detalladas se han elegido de acuerdo a los marcos teóricos que orientan este tipo de estudios y que definen los contenidos de las fuentes de información de la tesis, según se describió en el capítulo 2; b) este corpus teórico se compone de teorías de alcance medio que ha logrado establecer algunos principios generales en relación a qué dimensiones deben ser tenidas en cuenta para analizar a la población adolescente en relación a los consumos de sustancias psicoactivas y, c) lo ha realizado mediante un proceso de conocimiento que se nutre de la evidencia empírica alcanzada por estudios epidemiológicos observacionales, que va confirmando o rechazando las hipótesis, a través de procedimientos estadísticos. Por lo tanto, es evidente que los marcos conceptuales tienen instancias de comprobación empírica muy susceptibles a los diseños finales de los estudios, tanto de los cuestionarios utilizados como de los diseños muestrales, aspectos que retomaremos en las conclusiones.

Recapitulando:

En este extenso capítulo se presentaron las consideraciones de género que nos permiten abordar el análisis de los factores de riesgo y de protección desde esta perspectiva, aunque con los límites detallados, y se abrieron reflexiones sobre lo que implica el registro del género en estudios y registros poblaciones. Respecto de los factores de riesgo y protección, se describió cómo se erige la epidemiología de riesgo en tanto modo de conocer y de delimitación epistemológica del objeto de conocimiento, al tiempo que se expusieron las críticas a este paradigma. Retomando las variables disponibles en los estudios nacionales que son objeto de análisis en la tesis, se presentaron las dimensiones analíticas en las cuales se ordenan los factores y que componen el modelo de regresión logística multivariado presentado en el capítulo 2 y cuyos resultados se analizan en el capítulo 5. Las preguntas formuladas desde la perspectiva de género guían el análisis multivariado, buscando similitudes y especificidades en los determinantes del consumo de bebidas alcohólicas, del consumo excesivo de alcohol y del consumo de marihuana, en varones y mujeres.

Pero antes es necesario conocer los cambios en las prevalencias de consumo de estas sustancias psicoactivas en el periodo 2005 a 2011, considerando los estudios intermedios de los años 2007 y 2009, para contextualizar el impacto de los determinantes hacia el fin del periodo. El análisis de la frecuencia del consumo y sus cambios, aporta información valiosa para comprender un aspecto cualitativo de los patrones de consumo adolescente en Argentina, y el análisis de los cambios en las brechas de género en cada indicador nos permite otra lectura pensada desde el género, en la medida que indican un proceso de ampliación de diferencias o de similitudes entre varones y mujeres. Esta tarea se aborda en el capítulo 4.