A partir de la sanción de la LNSM, y con el objeto de asegurar el pleno goce de la protección de la salud mental amparada por los instrumentos internacionales de derechos humanos ya descriptos, se crearon nuevos dispositivos institucionales y se incluyeron nuevos actores que comenzaron a participar activamente en la arena política.

La implementación de dicho marco normativo transformó radicalmente la relación del Estado con las personas con sufrimiento psíquico, ya que el rol de cuidado con ellas se orienta a la integración social mientras se realiza el tratamiento, a la vez que provee la asistencia jurídica que les asegure el ejercicio de sus derechos cuando no puedan hacerlo por sí mismas (Galende y Kraut, 2016). De este modo, se profundiza la participación del Estado como regulador del poder psiquiátrico (Foucault, 2007) y en la defensa de las usuarias y los usuarios, a fin de preservar sus derechos de ciudadanía y sus condiciones de dignidad e igualdad.

En este contexto, la LNSM establece la responsabilidad indelegable del Estado de garantizar el derecho a la salud mental y para ello vehiculiza una nueva institucionalidad a partir de la creación de diferentes instancias estatales en el marco del Ministerio de Salud, el Ministerio Público de la Defensa y la Jefatura de Gabinete.

Tal como señalamos, unos meses antes de la sanción de la LNSM se creó, en la órbita del Ministerio de Salud de la Nación, la DNSMyA, que, según el artículo 31 de la LNSM, es el órgano de aplicación de la norma e insta a que establezca las bases para un Plan Nacional de Salud Mental. Asimismo, el Decreto 603/2013 explicitó que dicha área, a través de la cual se desarrollan las políticas establecidas por la LNSM, no podrá tener un rango inferior a una Dirección Nacional, e instituyó jurídicamente la rectoría de este organismo^[1].

En el ámbito del Ministerio Público de la Defensa se creó, en agosto de 2011, el primer organismo establecido por la LNSM, la Unidad de Letrados Art. 22 de la Ley 26.657, y en junio del año siguiente se instituyó la Unidad de Letrados de Personas Menores de Edad Art. 22 de la Ley 26.657. Luego de la sanción del Decreto Reglamentario 603/2013 se puso en funcionamiento el Órgano de Revisión Nacional.

También, a partir del Decreto Reglamentario, se instituyó la CONISMA, en el ámbito de la Jefatura de Gabinete de Ministros. Con el objetivo de ampliar el proceso participativo, en octubre de 2014 se gestó el CCHSMyA, conformado por treinta instituciones de distintas partes del país.

Dado que en el capítulo “Avatares de las políticas públicas en el campo de la salud mental. Avances, retrocesos y oportunidades” desarrollamos las políticas y acciones implementadas por la DNSMyA, no lo retomaremos en este. Aquí vamos a describir y analizar los actores emergentes previstos por la LNSM tanto en el Ministerio Público de la Defensa como en la Jefatura de Gabinete.

En el marco del Ministerio Público de la Defensa

Mariano Laufer Cabrera considera la LNSM como un instrumento de reforma del sistema de salud mental de acuerdo a tres dimensiones fundamentales, donde la transformación del rol asignado a la Defensa Pública acompaña al cambio del lugar fijado al Poder Judicial, así como al valor normativo y al ámbito de aplicación de la norma (Laufer Cabrera, 2011, 2016).

La LNSM, de acuerdo a una interpretación dinámica del derecho vigente, obliga a la Defensa Pública a abandonar el paradigma tutelar de protección con el que nació en el Código Civil, hace más de 150 años^[2], y a basar su actuación en el respeto de las personas con sufrimiento psíquico como sujetos plenos de derecho. Es decir, respetando en ellas el ejercicio de la capacidad jurídica, el sistema de la toma de decisiones propias ‒con apoyos en casos de requerirlo voluntariamente‒, el principio de la dignidad del riesgo y el derecho a equivocarse, la autonomía personal, la voz, la voluntad, las preferencias y los deseos de la persona. Implica, de este modo, un posicionamiento ético que, alejado de aquel paradigma tutelar, materializa el derecho de las personas en especial situación de vulnerabilidad a ser escuchadas, garantía básica inherente al debido proceso (Barcala y Laufer Cabrera, 2015). Como referimos, en su ámbito se crearon la Unidad de Letrados Art. 22 de la Ley 26.657^[3], la Unidad de Letrados de Personas Menores de Edad Art. 22 de la Ley 26.657 y el Órgano de Revisión Nacional de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657.

Unidad de Letrados Art. 22 de la Ley 26.657

Esta unidad apunta a un trabajo que mejore el nivel de protección y materialización del acceso a la justicia de personas con sufrimiento psicosocial. Está integrada por abogadas y abogados y un equipo interdisciplinario de apoyo a la defensa técnica, conformado por psicólogas y psicólogos, médicas y médicos psiquiatras y trabajadoras y trabajadores sociales.

Brinda servicios de defensa técnica a todas las personas internadas de forma involuntaria por razones de salud mental en las instituciones de Salud Mental de la CABA, tanto públicas como privadas; además, garantiza el acceso gratuito, universal e igualitario a los servicios sanitarios para el tratamiento y la rehabilitación, y efectiviza el derecho de las personas con sufrimiento psíquico a ser escuchadas, tanto en el ámbito sanitario como familiar y judicial, y de contribuir a su externación e integración en la comunidad.

Su tarea es evitar el aislamiento, los métodos forzados de tratamiento, las restricciones físicas prolongadas, la utilización de medicación forzada o el electroshock, el miedo y la ansiedad provocada por la internación indefinida, así como también la segregación del grupo familiar y de la comunidad. Es decir, los integrantes de la Unidad intervienen a fin de prevenir e impedir situaciones que, de acuerdo a la Relatoría de la ONU, constituyen tratos crueles, inhumanos o degradantes (ONU, 2008).

La presencia periódica de las integrantes y los integrantes de la Unidad en las instituciones de internación, promueven cambios significativos que obligan a estas a adaptarse a una praxis fundada en el cumplimiento de la LNSM y los tratados internacionales. En este contexto, sus acciones tienen un importante impacto en la transformación de las prácticas y comportamientos particulares e institucionales fuertemente arraigados, hacia una adecuación a los estándares de derechos humanos. De esta forma, a la vez que sus integrantes se ocupan de la defensa individual de cada una de las personas internadas involuntariamente, contribuyen a la creación de nuevas prácticas socio-sanitarias en la cuales, más allá de las opiniones que el defensor sostenga, siempre se seguirá la voluntad de la usuaria o el usuario.

Este doble rol funcional de la Unidad es productor de una práctica instituyente que colabora a la movilización y transformación del modelo de atención en salud mental. Al restituir a las personas internadas involuntariamente el derecho a ser escuchadas y tomar conocimiento de sus necesidades y expresiones deseantes, la Unidad contribuye a un nuevo modo vincular con ellas, que crea un momento fundante de reconocimiento subjetivo ubicando al otro como semejante (Barcala, 2016).

Las personas asistidas jurídicamente deben ser informadas debidamente sobre las características del proceso que están atravesando y los derechos que disponen, así como el goce del derecho al recurso judicial (a través del patrocinio jurídico pertinente). Se trata de un movimiento que reinstala la función del Estado en tanto defensa de los derechos de los ciudadanos (Barcala y Laufer Cabrera, 2015); en este sentido, las prácticas discursivas del equipo técnico y las abogadas y los abogados colaboran con la construcción de subjetividad y, en lugar de la objetalización propia de las instituciones de encierro, promueven procesos de subjetivación y modificaciones en las representaciones que las personas asistidas tienen de sí mismas. Desde estos lineamientos, la Unidad de Letrados ha realizado varias acciones; solo a modo de ejemplo queremos destacar el abordaje realizado en pos de garantizar el derecho al voto de las personas con discapacidad intelectual y psicosocial internadas (Ministerio Público de la Defensa, 2020).

Desde su creación y hasta el 30 de septiembre de 2019 (más de ocho años de actuación), fueron defendidas 20.572 personas internadas involuntariamente en la CABA en diferentes establecimientos: hospitales monovalentes, hospitales generales, clínicas psiquiátricas, sanatorios privados, comunidades terapéuticas, geriátricos, gerontopsiquiátricos y otros dispositivos.

Según datos del Ministerio Público de la Defensa, en 2019, del total de casos en que se brindó defensa, el 46% de las internaciones se dieron en instituciones privadas y el 54%, en instituciones públicas. De este 54%, el 41% corresponde a internaciones en hospitales monovalentes (José T. Borda, Braulio A. Moyano y de Emergencias Psiquiátricas M. T. de Alvear), mientras que solo el 13% corresponde a hospitales generales (Ministerio Público de la Defensa, 2020).

Para remover las barreras que se generan en la sociedad y en el acceso a la justicia de las personas con sufrimiento psíquico, la mayoría de las acciones de defensa se desarrollaron de manera extrajudicial y se enmarcaron particularmente en impulsar la gestión de derivaciones y la obtención de otros dispositivos de tratamiento en inclusión comunitaria y territorial, así como en generar espacios de cooperación con familiares, organizaciones y equipos sanitarios, los que resultan esenciales para prevenir la institucionalización.

Sin embargo, los equipos no dejaron de constatar una problemática estructural referida a la subsistencia en internaciones prolongadas, que se daba principalmente en hospitales monovalentes del sector público, vinculada por lo general a obstáculos habitacionales, sociales, económicos y vinculares. Se trata de las internaciones comúnmente llamadas de “pacientes sociales”, es decir, de personas que ingresaron por una crisis de salud mental pero al compensarse del cuadro agudo, ya sin riesgo cierto e inminente, permanecieron en los nosocomios debido a su alta vulnerabilidad socioeconómica, por falta de recursos básicos de vivienda, empleo, cobertura sanitaria y social (Ministerio Público de la Defensa, 2020). Es decir, que por carencia de apoyos y lazos suficientes, se prolonga su internación, con lo cual se suman problemas adicionales de pérdida de autonomía y otros efectos no deseados de la institucionalización prolongada.

Unidad de Letrados de Personas Menores de Edad Art. 22 de la Ley 26.657

Con el mismo espíritu de asegurar el pleno goce de la protección de la salud mental amparada por los instrumentos internacionales de derechos humanos, la creación de la Unidad de Letrados de Personas Menores de Edad extendió la defensa técnica pública, especializada y gratuita de las niñas, los niños y los adolescentes (menores de 18 años), que se encuentren internados por razones de salud mental y adicciones en instituciones públicas y privadas ubicadas dentro del ámbito de la CABA, desde el mismo momento de la internación.

Este dispositivo ha constituido un avance central en la lucha contra la vulneración de derechos de niñas, niños y adolescentes en tanto ejerce su defensa respetando su voluntad, sus deseos y preferencias, y garantiza su derecho a ser oído desde el inicio de la internación. Las abogadas y los abogados, así como el equipo interdisciplinario, visitan a la niña, el niño o adolescente dentro de las 24 a 48 horas de comunicada su internación para así contribuir a garantizar su derecho a la salud, a recibir el tratamiento y la alternativa terapéutica adecuados, a ser acompañado antes, durante y luego del tratamiento, a ser informado acerca de sus derechos, a tomar decisiones relacionadas con su atención y tratamiento, y a ejercer su derecho a la intimidad, vida privada y libertad de comunicación. Asimismo, desde la Unidad se articulan acciones con la familia y otros organismos, y se peticiona en concreto judicial y extrajudicialmente a fin de resguardar la salud psicofísica de la niña, el niño y adolescente. A partir de la creación de esta Unidad, todas las internaciones vinculadas a la niñez y adolescencia en el ámbito de la CABA deben ser comunicadas y controladas judicialmente con la necesaria actuación de un abogado defensor.

Tal como reflejamos en el capítulo “La persistente violencia institucional: las venas abiertas del campo de la salud mental”, y a los efectos de reafirmar la tarea de esta Unidad, queremos hacer hincapié en los procesos de internaciones de niñas, niños y adolescentes y su fuerte vinculación a situaciones de vulnerabilidad social, y a la vez remarcar los datos que transparentan cada vez más niñez internada. Desde su creación, en junio de 2012, hasta mediados de 2014, es decir en dos años, la Unidad ejerció la defensa técnica en 1.718 casos –aproximadamente 71 internaciones mensuales– en su mayoría de niñas, niños y adolescentes que provenían de otras instituciones o se encontraban en situación de calle. La tendencia alcista se observa si tomamos el total del año 2014 en el cual se notificaron 1.015 internaciones, de las cuales una de cada tres era por motivo de consumo problemático y el 45% había tenido ya internaciones anteriores. En 2015 hubo más de 1.200 niñas, niños y adolescentes internados en instituciones de salud mental, cifra que se mantuvo más o menos estable hasta 2019, aunque se advirtió un incremento de internaciones de niños y niñas menores de 13 años (MPD, 2015, 2016, 2019). Estas internaciones estaban distribuidas en cuarenta instituciones (Crespo et al., 2019).

También, si bien ya habíamos señalado que esta Unidad posibilitó visibilizar las innumerables situaciones de vulneración de derechos de niñas, niños y adolescentes, es pertinente remarcar aquí que estas se vincularon particularmente a la utilización de contenciones físicas y químicas, a que permanecían largos períodos internados aun teniendo el alta médica, así como a vulneraciones en su derecho a la identidad, a sostener los vínculos familiares y a la educación, en especial, de la niñez y adolescencia en situación de calle (Folgar, 2016).

Órgano de Revisión Ley Nacional de Salud Mental 26.657

Creado de acuerdo a lo establecido por el art. 40 de la LNSM, el Órgano de Revisión Nacional tiene el objetivo de proteger los derechos humanos de los usuarios y las usuarias en los servicios de Salud Mental en todo el territorio nacional. De esta forma se consolidó la presencia de nuevos actores en el campo de la salud mental, capaces de confrontar con la lógica de atención de los servicios de salud y promover la sustitución del modelo tutelar hacia otro de carácter socio-comunitario, interdisciplinario e intersectorial, generando así una praxis que ubica a las personas con sufrimiento psíquico como sujetos efectivos de derechos.

En tanto órgano específico de protección de derechos humanos, este organismo es de carácter multisectorial. Su plenario está formado por representantes del Ministerio de Salud de la Nación, de la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación y del Ministerio Público de la Defensa, donde se ubica su Secretaría Ejecutiva. También forman parte del plenario asociaciones de usuarias, usuarios y familiares del sistema de salud, trabajadoras, trabajadores y profesionales de la salud, y organizaciones no gubernamentales dedicadas a la defensa de los derechos humanos, cuyos representantes son elegidos por un período de dos años.

Tiene entre sus funciones controlar el cumplimiento de la LNSM, solicitar información a las instituciones públicas para evaluar las condiciones en que se realizan los tratamientos y supervisar las condiciones de internación por razones de salud mental tanto en el ámbito público como en el privado; asimismo, evaluar la pertinencia de las internaciones involuntarias, denunciar irregularidades y apelar las decisiones del juez; velar por el cumplimiento de los derechos de las personas en procesos de declaración de inhabilidad y durante la vigencia de esas sentencias, e informar periódicamente a la Autoridad de Aplicación de la Ley sobre las evaluaciones realizadas, proponer modificaciones y realizar recomendaciones (Iglesias, 2020).

La intersectorialidad y la ubicación de su Secretaría Ejecutiva permiten que se constituya como el instrumento específico de control de derechos, ya que enlaza las cuestiones de política pública para establecer ajustes razonables que vehiculicen los cambios para la sustitución del anterior sistema tutelar. Los ejes a través de los cuales se desenvuelve, con una importante institucionalización en el ámbito de aplicación de la LNSM, son coberturas integrales, apertura en la atención, dispositivos con inclusión comunitaria, realización de derechos personales, garantías durante la internación, plazos y defensa cierta y oportuna.

Desde el inicio del Órgano de Revisión Nacional, la Secretaría Ejecutiva estuvo a cargo de la Dra. María Graciela Iglesias, exjueza con una amplia experiencia y conocimientos sobre el modelo social de la discapacidad, la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad, el Sistema de Derechos Humanos, así como la adecuación de ajustes razonables legislativos y procesales en el ámbito de aplicación del derecho penal a la operatividad de la Convención; ella imprimió a este organismo un rol activo y central en la arena política, promoviendo importantes cambios en el campo de la salud mental (Iglesias, 2018a).

De esta manera, la puesta en funcionamiento del Órgano de Revisión Nacional constituyó un avance en la prevención del maltrato, en especial en los centros de internación de salud mental, el cierre de salas de asilamiento, la suspensión de obras que fortalecían los manicomios, así como la intervención en casos individuales en los que alternativas concretas deslegitimaron la internación psiquiátrica como único recurso posible. Estos constituyen algunos logros en la protección de los derechos humanos de las personas con padecimiento en su salud mental (Spinelli, 2018a).

Entre las tareas desarrolladas en el Órgano de Revisión Nacional se encuentran las evaluaciones de la legitimidad del plazo de las internaciones involuntarias (art. 24 de la LNSM), de la continuidad de la voluntariedad en las internaciones voluntarias, de la intervención en las internaciones prolongadas por problemáticas sociales (art. 18 de la LNSM) y ante denuncias de violación de derechos y/o ante situaciones de gravedad. A este trabajo se suma el monitoreo y evaluación del cumplimiento de la LNSM, así como también las realizadas de oficio en niños y niñas de hasta 12 años internados en dispositivos de la CABA.

Las actividades también incluyen la promoción para el cumplimiento de la LNSM en los hospitales generales del ámbito público y que los procesos de determinación de capacidad jurídica se ajusten a la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad, el Código Civil y Comercial de la Nación y a la LNSM. Asimismo, impulsa acciones que tiendan a hacer efectivo el ejercicio de derechos políticos de las personas con discapacidad psicosocial, en particular el derecho al voto. Ha establecido además líneas de cooperación técnica y articulación con la DNSMyA en acciones vinculadas a promover la efectiva implementación del modelo social de la discapacidad y la difusión de los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud mental (Iglesias, 2015).

Entre sus resoluciones, dictámenes y escritos, que sirven de referencia para los actores que se relacionan con el campo de la salud mental y los derechos humanos, se destacan las “Pautas mínimas para la conformación de órganos de revisión locales” (ORN, 2013), el “Documento sobre muerte en instituciones monovalentes de salud mental” (ORN, 2014a), el “Dictamen sobre el uso de electroshock” (ORN, 2014b), y el “Instrumento de monitoreo del Órgano de Revisión Nacional” (ORN, 2015).

Como resultado del intenso trabajo de la Secretaría Ejecutiva del Órgano de Revisión Nacional, se conformaron órganos de revisión locales en Chubut, Chaco, Entre Ríos, Jujuy, Misiones, Neuquén, Río Negro, Santa Cruz, Tierra del Fuego y Tucumán; están en proceso de implementarlo las provincias de La Rioja, Catamarca, Salta y Santa Fe.

En marzo de 2018 se realizó en Paraná, Entre Ríos, el Primer Encuentro Nacional de Órganos de Revisión de Salud Mental. Tuvo el objetivo de compartir la modalidad de funcionamiento, los avances y los desafíos de los diferentes órganos de revisión provinciales ya creados, y fomentar su desarrollo en aquellas provincias que aún no los tenían. Se establecieron pautas comunes de funcionamiento y se presentó el Reglamento de Constitución de la Junta Federal de Órganos de Revisión.

En el marco de la Jefatura de Gabinete de Ministros

Surgida como consecuencia de la reforma constitucional de 1994, la Jefatura del Gabinete de Ministros tiene un rol central en la ejecución de acciones para la administración del país, coordinar y preparar las reuniones de gabinete de ministros, hacer recaudar las rentas de la Nación, ejecutar la Ley de Presupuesto Nacional y cumplir con aquellas responsabilidades que le delegue el Presidente de la Nación. El ejercicio de estas funciones está relacionado con la supervisión de las políticas públicas del Gobierno Nacional a través de tres ejes: la coordinación interministerial, el enlace parlamentario y las relaciones entre las provincias y municipios. Para llevar a cabo esta tarea y cumplir así con las atribuciones constitucionales y competencias asignadas por la Ley, la Jefatura de Gabinete cuenta con diversas secretarías, áreas y comisiones nacionales, y dentro de esta última repartición se creó la CONISMA.

Comisión Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones

Creada mediante el Decreto Reglamentario 603/2013 y presidida por el Ministerio de Salud en su carácter de Autoridad de Aplicación de la LNSM, la CONISMA está integrada por representantes de los ministerios de Trabajo, Empleo y Seguridad Social, Educación, Desarrollo Social, Seguridad, Justicia y Derechos Humanos, la Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia, la SEDRONAR y el INADI.

El organismo responde a la necesidad de construir políticas integrales que se articulen entre los distintos sectores para desarrollar acciones que favorezcan la inclusión social, laboral y educativa de las personas con sufrimiento mental. Asimismo, potencia que cada ministerio afecte partidas presupuestarias propias para hacer frente a las acciones que le correspondan, según su competencia.

En la medida en que la aplicación de la LNSM es una responsabilidad compartida con cada una de las jurisdicciones del territorio nacional, se promueve la creación de ámbitos interministeriales de cada provincia, a pesar de lo cual no se ha avanzado en el fortalecimiento de esta línea de acción. Según pudimos recabar, sin ser exhaustivas, tres provincias conformaron instituciones interministeriales amparadas por una legislación.

Tierra del Fuego creó, por decreto 1822/2016, la Comisión Interministerial de Salud Mental y Adicciones bajo la órbita del Ministerio Jefatura de Gabinete y, posteriormente, la Ley 1227/2018 la sustituyó por la Comisión Provincial de Salud Mental y Adicciones, que además de representantes de los ministerios incluyó a los de la obra social provincial y de los poderes legislativo y judicial. En Jujuy, por el Decreto 7734/2018 se creó la Comisión Provincial Interministerial en Políticas Públicas de Salud Mental y Adicciones, con representantes de los ministerios de Desarrollo Humano, Educación, Trabajo y Empleo provinciales.

Neuquén, por su parte, resulta un caso paradigmático: un mes antes de la sanción de la LNSM, por Ley 2737/2010 se creó el Consejo Provincial de Atención Integral de la Salud Mental y Adicciones, que posee carácter interministerial y conforma una comisión asesora integrada por representantes de Salud; Desarrollo Social; Educación, Cultura y Deporte; Poder Judicial; Seguridad; Trabajo; Coordinación de Gabinete; y de la Comisión de Desarrollo Humano y Social de la Honorable Legislatura Provincial.

La CONISMA ha generado un conjunto de instrumentos para el desarrollo de políticas públicas. Uno de ellos fueron las pautas para evitar el uso inapropiado de diagnósticos, medicamentos u otros tratamientos a partir de problemáticas del ámbito escolar, dirigidas a agentes del sistema de salud, equipos de orientación, gabinetes psicopedagógicos, docentes y comunidad educativa en general.

Dos aportes importantes realizados por la CONISMA fueron el que genera recomendaciones a la universidades públicas y privadas en el marco del artículo 33 de la LNSM (CONISMA, 2014), y el que plantea los lineamientos para la mejora de la formación de profesionales en salud mental (CONISMA, 2015a, 2015b). En la introducción de estos últimos documentos se expone la importancia de que la formación de los futuros profesionales esté vinculada a las necesidades de la población y en el marco de las políticas públicas que dan cuenta de ellas. En este sentido, proponen una revisión crítica de los roles profesionales, así como también de la formación requerida para su ejercicio, en particular de aquellas metodologías o contenidos curriculares que no se adecúen a la LNSM. En esta instancia, desde la Secretaría de Políticas Universitarias del Ministerio de Educación se trabajó con la participación de más de 100 unidades académicas de las carreras de Medicina, Trabajo Social, Enfermería, Psicología y Derecho que realizaron propuestas sobre cuatro ejes de formación: enfoque de derecho, inclusión social, interdisciplina e intersectorialidad, y salud pública.

Con el cambio de gestión política, en 2015, la CONISMA sufrió un embate importante. Durante 2016 no se definieron sus integrantes ni se nombró a alguien a cargo de la Secretaría Ejecutiva. En octubre, por Decreto 1056/2016, esta comisión fue transferida desde Jefatura de Gabinete al ámbito del Ministerio de Salud, con un consecuente empobrecimiento de funciones y pérdida del carácter intersectorial que poseía. Al cierre de este libro y con Alberto Fernández como presidente, se comenzaron a realizar las gestiones para recrear la jerarquía institucional que a esta comisión le corresponde, consolidando su institucionalización desde la Jefatura de Gabinete.

Consejo Consultivo Honorario de Salud Mental y Adicciones

El Decreto Reglamentario 603/2013 de la LNSM, además de crear la CONISMA, ordenó a su autoridad de aplicación conformar el CCHSMyA con organizaciones de la comunidad que tuvieran incumbencia en la temática, y en particular con la participación de usuarias, usuarios, familiares y trabajadores; esto se concretó, según figura en el acta 6 de la CONISMA, el 24 de junio de 2014.

Allí se indica que estaría constituido por representantes titulares y suplentes de sindicatos, asociaciones y colegios de profesionales, organizaciones de usuarias, usuarios y familiares, organismos de derechos humanos y espacios académicos, todos del campo de la salud mental y adicciones, y que ocuparían el cargo por cuatro años en forma honoraria. Sus funciones serían realizar propuestas no vinculantes en materia de salud mental y adicciones, así como promover espacios de participación de otras organizaciones de la sociedad civil para debatir distintas temáticas relativas a las políticas de este campo.

En octubre del mismo año asumieron los representantes de treinta instituciones y organizaciones que conformaron el CCHSMyA^[4] en el período 2014-2018, y desarrollaron actividades tanto en comisiones como en reuniones plenarias. Las Comisiones de Trabajo constituidas durante este primer período fueron: inclusión social y vida sustentable en la comunidad, interdisciplina y trabajadores de la salud mental, salud mental y diversidad, acceso a la salud, comunidad, cultura, arte y comunicación.

Desde el comienzo se trabajó en diversas acciones en el campo de la salud mental que aportaron debates frondosos y propuestas que fueron consensuadas con la CONISMA y su autoridad de aplicación, la DNSMyA. Entre las principales líneas de trabajo, y sin ser excluyentes, se abordaron la evaluación del presupuesto en el área, el fortalecimiento de instancias intersectoriales e interministeriales a lo largo del todo el país, el impulso a la creación de grupos de apoyo mutuo para la salud mental y adicciones.

Se realizaron solicitudes de informes –entre ellos uno que incluía la investigación de la población externada en instituciones públicas y privadas– y diversas declaraciones que promovían denuncias sobre problemáticas vinculadas al campo de la salud mental y las adicciones. También se elevó una declaración en repudio al Gobierno de la CABA por la medida cautelar impuesta ante el Juzgado Contencioso Administrativo Federal N.º 12 en agosto de 2015, que ponía en cuestión los resultados de los monitoreos del Órgano de Revisión Nacional realizados durante el año 2014 en los hospitales Dr. José T. Borda y Dr. Braulio A. Moyano (Ministerio Público de la Defensa, s/f; Página/12, 2015).

Desde principios de 2015 y hasta mediados de 2017, mientras Andrés Blake ocupó la DNSMyA el CCHSMyA no fue convocado a sesionar por la autoridad de aplicación. Sin embargo, y a pesar de las grandes dificultades que implicó no contar con el apoyo de la CONISMA para garantizar la participación de todos los miembros, el CCHSMyA continuó autogestionadamente con el desarrollo de las reuniones y producto de estas se organizó un informe donde se daba cuenta de las pésimas condiciones respecto a la implementación de la LNSM.

Con la asunción de Luciano Grasso como director de la DNSMyA, a mediados de 2017, se retomaron las actividades del CCHSMyA. Durante su gestión se realizaron diferentes actividades, tales como la propuesta de creación de un Observatorio Nacional de Salud Mental y Adicciones y el desarrollo de un esquema de externación sustentable. También se realizaron aportes en diferentes instancias presentadas por la DNSMyA, aunque no siempre fueron tomadas en cuenta por este organismo. Entre los principales aportes a documentos podemos destacar los vinculados al censo nacional de población internada, las directrices de organización y fundamento de servicios de salud mental, y las recomendaciones sobre capacitación a fuerzas de seguridad en intervenciones que involucren a usuarios con padecimiento mental y/o consumo problemático en la comunidad.

En noviembre de 2018, por Resolución 609 del Ministerio de Salud y Acción Social, se convocó a la nueva conformación del CCHSMyA para el periodo 2019-2023. Este se constituyó por treinta nuevas instituciones y organizaciones^[5] en febrero de 2019.

En el transcurso de ese año las principales líneas de trabajo se orientaron hacia pedidos de informes e intervención dirigidos a autoridades de la DNSMyA. Se solicitó un informe al Ministerio de Salud de Gobierno de la CABA en referencia al Acta Acuerdo, respecto a la “Refuncionalización de la Salud Mental en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires” por encontrarla contraria a una normativa de alcance nacional. Además, se realizaron propuestas de sugerencias a documentos enviados por la DNSMyA para su revisión tales como las “Recomendaciones para el abordaje de la salud mental en el primer nivel de atención” y el “Documento para los procesos de adecuación, hasta la sustitución definitiva, de las instituciones con internación monovalentes públicas y privadas hacia la Red Integrada de Salud Mental con Base en la Comunidad”.

Séptimo trazo cartográfico

Los actores aquí descriptos, instituidos por la LNSM, consolidan el enfoque de derechos y entraron en tensión con saberes y prácticas históricas basadas en paradigmas positivistas dominantes en el campo de la salud mental. Su presencia, además de visibilizar y dimensionar diversas problemáticas tanto en las políticas como en las prácticas, implicó profundas modificaciones en un escenario en el que concepciones, no solo formales, sino también ideológicas y culturales, habían permanecido hondamente enraizadas y casi inalteradas en distintos actores sociales durante muchas décadas.

El Órgano de Revisión Nacional y las unidades de letrados generaron transformaciones en las condiciones de las prácticas dentro de las instituciones psiquiátricas, tanto del subsector público como en el privado y de obras sociales, particularmente en la CABA. De este modo asumieron una posición activa, comprometida en la adecuación del sistema de protección por parte del Estado a las complejas problemáticas de un grupo con alto nivel de vulnerabilidad. Por ello se instituyeron como actores centrales del paradigma que da cuerpo al avance en materia legal, que obliga al Estado a garantizar el derecho a la protección integral de la salud mental desde una perspectiva de derechos humanos, y contribuyeron a modificar patrones estructurales de violaciones de derechos (Barcala, 2016; Spinelli, 2016).

A diez años de la implementación de la LNSM, con la participación de estos actores se ha incrementado el número de profesionales de establecimientos públicos y privados que conocen el contenido de las normas jurídicas. A partir de ello se vienen estableciendo algunas transformaciones en la organización de varias instituciones de internación psiquiátrica, lo que pone en evidencia algunos avances respecto de las prácticas históricas.

Concordante con lo anterior, el CCHSMyA se constituyó en un actor estratégico en velar por la implementación de la LNSM y en la consolidación de políticas públicas que no se aparten de sus lineamientos. A pesar del período neoliberal vivenciado durante los años 2015 a 2019, el CCHSMyA ha logrado sostener su dinámica y no ha dejado de denunciar y hacer público aquellas políticas y estrategias que quebrantaban la norma. Sus acciones, en tiempo de retrocesos de políticas públicas, constituyeron una voz privilegiada en defensa de las usuarias y los usuarios de salud mental y en velar por el respeto de sus derechos.

Queremos señalar también que, al declararse la pandemia del COVID-19, el conjunto de estas instituciones tuvo un rol activo sobre la protección de las condiciones de vida de las usuarias y los usuarios de los servicios de salud mental, particularmente aquellos que se encontraban internados en instituciones psiquiátricas. Se consolidó así un espacio que veló por el cumplimiento de los derechos humanos en un escenario de profunda vulnerabilidad y fragilidad.

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