Tal como venimos sosteniendo a lo largo de los diferentes capítulos, desde su sanción en el año 2010, la LNSM transformó los modos de vinculación del Estado y el campo de la salud mental en por lo menos dos sentidos: incorpora los principios y declaraciones regionales e internacionales tendientes al mejoramiento de los cuidados en salud mental, y establece responsabilidades políticas y sociales que promueven el efectivo acceso al ejercicio de los derechos de las personas con sufrimiento psíquico (Galende, 2011).
Bajo estos principios, el Estado debió reformular las políticas públicas en relación a la salud mental e implementarlas en el marco de políticas socio-sanitarias, las que entendemos como un grupo de acciones ejercidas por el Estado que afectan las condiciones u oportunidades de vida y muerte de las personas, grupos o familias. Es decir que la política en salud expresaría el esfuerzo del Estado por modificar las condiciones adversas que favorecen el riesgo de enfermarse de los individuos, y/o evitar que esto suceda, así como atenuar el sufrimiento de las personas cuando se enferman. Este esfuerzo involucra al Estado, sus instituciones, el gobierno y el sistema político (Almeida, 2002). Así, la formulación y la implementación de estas políticas están dirigidas por un conjunto de valores y concepciones de las realidades sociales y son compartidas por los principales actores sociales.
Para comprender y analizar las políticas sociales, y específicamente las políticas de salud y salud mental (Alberdi, 2003), es preciso vincularlas con el modelo de Estado que se concibe en cada período histórico. Las políticas estatales permiten una visión del Estado en acción, desagregado y descongelado como estructura global, y puesto en un proceso social en el que se entrecruzan complejamente las fuerzas sociales (Oszlak y O’ Donnell, 1976).
Como vimos en el capítulo “Marco internacional de protección de los derechos humanos y su acogida en la Ley Nacional de Salud Mental”, en el período que estamos abordando se pueden observar diferentes modelos de Estado, entendiendo a este en una relación social conflictiva en el marco de una estructura tensionada por las correlaciones de fuerza. Asimismo, el Estado constituye una instancia de organización del poder y de ejercicio de la dominación política, en este sentido, es relación social y aparato institucional. Supone a la vez la conformación de una instancia política que articula la dominación en la sociedad y la materialización de esa instancia en un conjunto interdependiente de instituciones que permiten su ejercicio (Ozlack, 1997). Para este capítulo, profundizamos la dinámica de las transformaciones sociales siguiendo el surgimiento, el desarrollo y la resolución de la problemática de la salud mental en dos dimensiones: por un lado, el modo en que la cuestión de la salud mental entró en la agenda del Estado en el marco de legislaciones vinculadas a los derechos humanos; y por el otro, el modo en que el Estado tomó posición en relación con la problemática de la salud mental en las diferentes gestiones de gobierno.
Desde estas dos dimensiones, entendemos que las estrategias discursivas implementadas por los actores involucrados en la construcción de políticas públicas sobre salud mental promueven procesos de subjetivación y modificaciones en las representaciones que tiene de sí misma la población beneficiaria de dichas políticas. Así, junto con las funciones de atención de necesidades y cuidados, de asistencia de la enfermedad, de rehabilitación, prevención de riesgos, protección frente a la vulnerabilidad y promoción de la salud mental, las políticas sociales implementadas en un momento histórico son productoras de subjetividad (Barcala, 2010).
De este modo, consideramos que la complejidad de los discursos actuales, subyacentes al interior de las políticas sociales, se materializan en prácticas de actores sociales que son en muchos casos contradictorios, de manera que existen quiebres, rupturas y contradicciones aun dentro de las mismas instituciones en las que los diversos actores significan, teorizan e intervienen. Así, los actores sociales institucionales se apropian de las políticas de Estado, pero asimilan y reinterpretan sus significaciones según sus historias, tradiciones, ideologías y formaciones profesionales. Las representaciones acerca de las personas con sufrimiento psíquico, la producción de subjetividad y la salud mental determinan los diferentes modos de intervención. Es decir que para comprender esta complejidad es fundamental considerar la categoría de relaciones de poder.
Desde nuestra perspectiva, entendemos al poder como el juego que, por medio de luchas y enfrentamientos continuos, transforma y/o refuerza las intervenciones vinculadas al campo de la salud mental. Situamos al poder como una relación de fuerzas inmanentes y propias del dominio en que se ejercen, y que son constitutivas de su organización (Foucault, 1987, 2008; Murillo, 1997). Así, analizamos el poder no como una institución, una estructura, una cierta potencia de los que algunos estarían dotados, sino como el nombre que se presta a una situación estratégica compleja en el campo de la salud mental en un lugar y momento histórico: Argentina entre 2010 y 2020.
Para situar este período, es necesario contextualizarlo en el proceso histórico y, tal como señala Vicente Galli, fue a partir del año 2003 cuando, implementando políticas y estrategias con decisiones más autónomas, el Gobierno Nacional produjo condiciones para ir recuperando el rol rector del Estado. Sin embargo, resalta que, a pesar de haberse producido algunas modificaciones significativas, en salud existen moras en asuntos estructurales que se supone que deberían liderarse desde los ministerios de salud. Destaca, asimismo, que esta mora no es ajena a la intensificada valoración de la atención de las enfermedades como mercancía en disputa para la producción de rentas financieras para diversas corporaciones que medran manteniendo la permanencia de sus posiciones en ese mercado. En el marco de las políticas de salud mental, Galli destaca que se observaron algunas reformulaciones fundacionales, enriquecidas con los avances en las experiencias de sus realizaciones y el afinamiento conceptual y doctrinario en las varias disciplinas y perspectivas que se integran en el campo de la salud mental, y señala particularmente aquellas que vienen impulsadas por las jurisprudencias y políticas que tienen que ver con los derechos humanos y sociales (Galli, 2011).
Para adentrarnos en el período de implementación de la LNSM, lo dividimos en gestiones de gobierno que corresponden a políticas diferentes, las que describiremos sintéticamente a partir de los ejes centrales de sus acciones, ya que no es la intención de este capítulo analizar las políticas sociales, sino dibujar trazos descriptivos principales.
Primer período. Recuperación de las políticas de salud mental
A partir de 2010, el gobierno de Cristina Fernández de Kirchner promovió una política explícita de afianzar la capacidad de rectoría del área desde la esfera nacional a partir de la creación, mediante el Decreto 457/2010, de la DNSMyA luego de que, desde 1990, solo existiera en el ámbito ministerial una Unidad Ejecutora Central con una débil rectoría en las políticas del área.
Gestión de Yago Di Nella
Nombrado director nacional en abril de 2010, unos meses antes de la promulgación de la LNSM, Di Nella asumió el desafío de reemplazar un sistema basado en un paradigma asilar para trabajar en la implementación de un modelo fundado en el enfoque de derechos con inclusión social para las personas con sufrimiento mental. Este se centró en estrategias comunitarias y en la participación de usuarias y usuarios como sujetos de derechos en las decisiones que comprenden su atención.
La planificación del área asumió el mandato presidencial, que aspiraba a lograr más inclusión social: “[…] la consecución plena y definitiva de los derechos para todas las personas que habitan nuestro país y la región, colaborando activamente en los aspectos que lo requiera, en la construcción de la Patria Grande” (DNSMyA, 2011a). Al considerar la LNSM como la plataforma posibilitadora de un profundo cambio en el campo de la salud mental, su gestión tuvo un importante activismo en la viabilidad de aprobación de la norma en ambas cámaras legislativas. Al mismo tiempo, a partir de la puesta en funcionamiento de la DNSMyA, se inició un proceso que nucleó programas existentes, a los que luego se sumaron iniciativas y programas para efectivizar los principios establecidos por la LNSM.
En su gestión, entre los programas que merecen una especial mención se encuentra la implementación del Programa Nacional de Asistencia Primaria en Salud Mental (Ley 25.421), que creó la Red Nacional de Atención en Salud Mental y Adicciones, interdisciplinaria, intersectorial, integral y continua con base en el primer nivel de atención, articulada con los equipos de salud y desarrollo social de los Centros de Integración Comunitaria de todo el país. A fines de 2011 se habían incorporado más de 300 profesionales y operadores de 56 centros de 11 jurisdicciones.
También tuvo una importancia central la creación, junto con el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación, del Programa Interministerial de Salud Mental Argentino (PRISMA), que tenía como objetivo abordar la problemática de personas con sufrimiento mental alojados en establecimientos del Servicio Penitenciario Federal, y dar respuesta a la situación por la que deben atravesar las personas declaradas inimputables a disposición de la justicia, asegurando el cumplimiento pleno de sus derechos y fomentando su inclusión social. A partir de su creación se cerraron las unidades psiquiátricas penales de los hospitales Dr. José T. Borda y Dr. Braulio A. Moyano, y se trasladaron a los respectivos complejos penitenciarios de Ezeiza del Servicio Penitenciario Federal (1 y 4, respectivamente). El principal aporte del PRISMA fue un significativo avance en lo relacionado a la restitución de derechos de las personas con problemáticas de salud mental alcanzadas por la justicia penal, ya que su funcionamiento se fundó en las normativas nacionales e internacionales sobre salud mental y derechos humanos. Tal como sostiene Marino Poblet Machado, la existencia de PRISMA permitió que se genere una política de salud pública donde había solo una política de seguridad, con el impacto que indefectiblemente esta situación posee en el interior del sistema penal (Poblet Machado, 2016).
El Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones, otra iniciativa de esta gestión, fue creado con el objetivo de identificar la magnitud y gravedad de las problemáticas en este campo y definir prioridades que orienten las iniciativas y programas en el marco de las políticas públicas. Se realizaron diversos estudios que se publicaron en boletines en papel y en el sitio web de la DNSMyA, y se generaron importantes materiales bibliográficos teórico-técnicos y de divulgación, así como la impresión de ochenta mil ejemplares de la edición de bolsillo de la LNSM. En esta misma línea, se logró la inclusión de estadísticas de salud mental y adicciones en la Sala de Situación del Ministerio de Salud de la Nación.
Otras iniciativas implementadas durante esta gestión fueron: el Programa Nacional de Prevención y Lucha Contra el Consumo Excesivo de Alcohol (Ley 24.788); el Programa Nacional de Patologías Mentales Severas y Prevalentes; el Programa de Promoción de la Salud y Prevención de las Problemáticas Psicosociales Emergentes; el Programa de Salud Mental, Justicia y Derechos Humanos, que, en conjunto con la Unidad de Fiscalización Ley 26.657, la Unidad de Capacidad Jurídica y la Unidad Reglamentación de la Ley 26.657, tuvo como objetivo incorporar la perspectiva de derechos humanos a la formulación e implementación de políticas públicas y regulaciones en las cuales la DNSMyA tuviera participación. También se implementaron acciones en la mayoría de las provincias, entre ellas, la creación de veinticinco equipos de salud mental y adicciones en hospitales generales con internación, y diez dispositivos habitacionales (DNSMyA, 2011b).
En el marco del fortalecimiento del rol de las usuarias y los usuarios en la implementación de políticas en salud mental, se apoyó técnicamente la realización del Primer Encuentro Nacional y Latinoamericano de Familiares, Usuarios y Voluntarios, que dio como resultado el nacimiento de la Red Latinoamericana de Usuarios, Familiares y Voluntarios por los Derechos Humanos en Salud Mental. Asimismo, un hito en este aspecto fue que, por primera vez en nuestro país, se integraron usuarias, usuarios y familiares al equipo técnico de gestión de la DNSMyA.
Durante esta gestión también se apoyó a las universidades públicas para la formación de posgrados interdisciplinarios en salud mental, entre ellos, el “Programa de Determinantes de la Salud Mental en Ciencias Sociales” de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA al que concurrieron más de ciento cincuenta profesionales en cuatro años (Faraone, Bianchi y Giraldez, 2015), por otro lado, y a través de diferentes dispositivos implementados por la propia Dirección, se capacitaron más de tres mil trabajadores en servicio.
Otro hecho de importancia fue la conformación del Consejo Federal de Salud Mental y Adicciones (COFESAMA), integrado por las autoridades provinciales de las áreas de competencia.
Cabe destacarse que, si bien el Decreto Reglamentario de la LNSM (N.º 603/2013) fue aprobado por el Poder Ejecutivo cuando Yago Di Nella ya no era director nacional, fue durante su gestión que, junto a la Comisión Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones (CONISMA) presidida en ese momento por Leonardo Gorbacz, se realizaron foros en el ámbito nacional a fin de recabar aportes para su redacción. En ellos se definieron, explicitaron y desagregaron los contenidos del articulado de la LNSM. Los diferentes posicionamientos, tensiones y debates acaecidos durante su redacción quedaron expuestos en la ampliación del propio objeto de la norma. En la LNSM se expone como tal “el goce de los derechos humanos de aquellas personas con padecimiento mental” y, a pesar de esta clara definición, la reglamentación avanzó sobre el concepto de padecimiento mental y lo refirió a “todo tipo de sufrimiento psíquico de las personas y/o grupos humanos, vinculables a distintos tipos de crisis previsibles o imprevistas, así como situaciones más prolongadas de padecimientos incluyendo trastornos y/o enfermedades”, introduciendo conceptos que comprenden tensiones en su definición. Así, las nociones expuestas en la reglamentación –padecimiento/sufrimiento, trastorno, enfermedad– involucran dimensiones históricas, sociales, económicas, morales y epistemológicas que impactan diferencialmente en la construcción de las prácticas (Augsburger, 2002; Faraone, 2013b, 2018) y transparentan las disputas al interior del propio campo de la salud mental presentes en ese momento. Estas disputas pudieron reflejarse en la dificultad para la efectiva reglamentación de la LNSM, situación que provocó que, a pesar de haberse concluido la redacción reglamentaria de casi la totalidad de sus articulados, no pudiera hacerse efectiva hasta el año 2013.
Gestión de Matilde Massa
Asumió en reemplazo de Yago Di Nella en noviembre de 2011. La gestión de esta psicóloga, que se había desempeñado hasta ese momento en el Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, estuvo signada por la elaboración del Plan Nacional de Salud Mental y Adicciones. Para este instrumento la DNSMyA y la jefatura de Gabinete de Ministros, a través de la CONISMA, convocaron a organizaciones de profesionales, académicas, gremiales y de usuarias, usuarios y familiares, así como autoridades provinciales en la materia, con el objeto de incluir aportes que permitieran trabajar de forma relacionada con la complejidad del campo de la salud mental. Estos procesos volvieron a reinstalar debates profundos que, tal como venimos sosteniendo, están presentes desde la precuela de LNSM hasta el momento actual, diez años después de su sanción.
En enero de 2014 se aprobó oficialmente el Plan Nacional de Salud Mental 2013-2018, por medio del cual se propusieron una serie de acciones de trabajo para el cumplimiento de la LNSM y su reglamentación; cabe señalar que fue el único plan que pudo diseñarse dado que después de 2018 no hubo otro. El Plan definió las principales líneas problemáticas y los objetivos propuestos para ese quinquenio a fin de que las respuestas institucionales de salud mental se adecuaran a sus lineamientos y posibilitaran un profundo proceso de reformulación y reestructuración integral. En este sentido, enunció una serie de contenidos para el diseño, implementación, monitoreo y evaluación de estrategias, planes, proyectos, programas, actividades, procedimientos, directrices e intervenciones a fin de jerarquizar e integrar el campo de la salud mental en las políticas de la salud y de las políticas públicas en general. De esta manera, a nivel nacional se explicitaron metas y plazos, además de determinar como dimensiones relevantes a monitorear: padecimientos y trastornos mentales en general, consumo de sustancias psicoactivas, violencias, y redes de servicios de salud mental y adicciones. A la vez, se plantearon como desafíos las transformaciones del encierro a la integración social, del saber hegemónico al abordaje plural, y del menosprecio a la ciudadanía (DNSMyA, 2015). Sin embargo, estas quedaron a lo largo del tiempo como declaraciones abstractas con escasos efectos reales (Fenoglio, 2014).
Durante la gestión de Matilde Massa, y ya en el marco del Plan Nacional de Salud Mental, se generaron incipientes modificaciones en la organización de los servicios y los modelos de atención y cuidados que incluían innovaciones en los procesos de implementación, gestión, adaptación y/o creación de dispositivos alternativos y de su integración en una red de servicios. De esta forma las políticas públicas en salud mental tendieron a abordar diversas líneas, entre ellas, la problemática del suicidio, el alcoholismo y los padecimientos psíquicos severos. Estas acciones se desarrollaron en forma coordinada con los referentes jurisdiccionales.
También durante ese período se impulsaron lineamientos epidemiológicos, de monitoreo y de evaluación de los servicios de salud mental, que tenían como objetivo optimizar el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Salud Mental a nivel nacional.
Al mismo tiempo, los equipos interdisciplinarios de la DNSMyA efectuaron evaluaciones de capacidad jurídica, sistematizando los informes con el objetivo de dar cuenta del estado de situación. Alfredo Kraut y Nicolás Diana entienden la capacidad jurídica como la aptitud de una persona de ser titular de derechos, así como la capacidad o posibilidad concreta de ejercer esos derechos (Kraut y Diana, 2011). En este programa, y en el marco de la ley, se trabajó también en la formación de agentes del sector judicial sobre el ejercicio de la capacidad jurídica en igualdad de condiciones, y en las insanias e inhabilitaciones del modelo tutelar en contraposición al sistema de apoyo para la toma de decisiones basada en el paradigma del modelo social de la discapacidad (jus-humanista) (DNSMyA, 2015).
Además, en esta gestión se inició una experiencia piloto para la recuperación e inclusión social de personas con sufrimiento psíquico y que experimentaron situaciones de encierro por conflictos con la ley penal, conocida como “Casa SIS”. Esta constituyó un dispositivo abierto y con base comunitaria que alojó aproximadamente cincuenta usuarios. La Casa SIS coordinó una parte sustancial de su labor con distintas áreas de los ministerios de Educación, Desarrollo Social, Trabajo, Empleo y Seguridad Social, así como con otros organismos del Estado nacional y en 2014 promovió su programa en distintas jurisdicciones del país. La casa se cerró en julio de 2017.
Por otro lado, se realizaron diversos programas vinculados con espacios de concertación, intersectoriales e interdisciplinarios, a escala municipal, provincial y nacional, con la realización de foros regionales en todas las zonas del país, así como la capacitación y fortalecimiento local en abordaje psicosocial de incidentes críticos.
En esta misma línea, se trabajó en el Programa Salud en Contextos de Encierro, en coordinación con la Subsecretaría de Salud Comunitaria. Incluyó la asesoría para la elaboración de documentos técnicos, la formulación de actividades de capacitación y la participación en actividades de difusión del Programa en las jurisdicciones. También se fortaleció el Programa Nacional de Lucha Contra el Uso Nocivo de Alcohol a partir del diseño de protocolos, recomendaciones, acciones de capacitación y concertación territorial.
Segundo periodo. Políticas de salud mental en el marco neoliberal
Con la presidencia de Mauricio Macri, en diciembre de 2015 comenzó un proceso de degradación del Ministerio de Salud de la Nación, que, finalmente, en septiembre de 2018, perdió su rango y pasó a ser una secretaría de gobierno dependiente del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación. Esta transformación operó tanto en el plano simbólico como en el real, ya que implicó entender a la salud como prestaciones individuales de servicios y en el marco de una canasta básica, en contraposición a la concepción de derecho, lo cual tuvo un fuerte impacto en el campo de la salud mental.
Gestión de Andrés Blake
Hasta su designación al frente de la DNSMyA se desempeñaba como coordinador de redes de la Dirección General de Salud Mental de la CABA, con cargo de asesor directo y secundando a la directora general de Salud Mental, María Grosso.
Apenas surgió la noticia de su nombramiento, el CELS y numerosas organizaciones de usuarias y usuarios, de familiares, de profesionales, organizaciones sociales y de derechos humanos, redes y colectivos que trabajan en la temática de la salud mental y adicciones se convocaron a fin de impedir la designación del mencionado psiquiatra y en defensa de la plena implementación de la LNSM. Recordemos que Andrés Blake no solo en reiteradas oportunidades había manifestado su posicionamiento público en oposición a la LNSM, sino que también había expresado su absoluta discrepancia con el criterio de considerar a las personas con padecimiento mental como sujetos de derechos y con capacidad jurídica. Además, durante su gestión en la CABA implementó acciones en contra de la Ley 448: dejó de convocar al Consejo General de Salud Mental, desarticuló valiosos programas y equipos interdisciplinarios, y vetó la creación del Órgano de Revisión Nacional de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657, sobre el cual también realizó una presentación judicial para impedir su funcionamiento. Durante 2015 eliminó la residencia de salud mental y cambió su denominación por psicología y psiquiatría, favoreciendo una fragmentación de la formación (Torricelli y Faraone, 2019).
En su gestión en la DNSMyA sus políticas siguieron las mismas líneas, se dieron de baja un importante número de contratos de trabajadores de la propia Dirección y también se discontinuaron programas y líneas de acción estatales significativas para sectores de población vulnerable de diversas provincias.
Estas acciones constituyeron un importante retroceso en las políticas en salud mental, especialmente en la ligada a consumos problemáticos, a la sustitución definitiva de los hospitales monovalentes y por los ataques al Órgano de Revisión Nacional. Algo que evidencia esta postura se consolidó en octubre de 2016, con el traspaso de la dependencia de la CONISMA desde Jefatura de Gabinete al Ministerio de Salud (Decreto 1053/16), y en agosto de 2017, con la creación del Consejo Consultivo Permanente en la órbita de la DNSMyA (Resolución 1061-E/2017) en paralelo al Consejo Consultivo Honorario de Salud Mental y Adicciones (CCHSMyA), que no fue convocado durante su permanencia como director nacional (retomaremos este punto en el capítulo “Actores emergentes previstos por la Ley Nacional de Salud Mental como garantes de los derechos humanos”). A diferencia del CCHSMyA, el nuevo organismo designaba y definía a sus miembros como “expertos profesionales” y desconocía a otros actores sociales e institucionales del campo de la salud mental.
Al finalizar el segundo año de mandato de Blake, comenzó a circular el borrador de un nuevo decreto reglamentario, listo para la firma del Poder Ejecutivo Nacional, cuyo contenido, lejos de ceñirse a las funciones de un decreto reglamentario, transformaba radicalmente el contenido de la LNSM sin pasar por el Congreso Nacional (Faraone, 2018). Ante esta situación, se abrió un nuevo espacio de debates y disputas entre organizaciones, instituciones, profesionales y sociedad civil, que se manifestaron a través de documentos que circularon por diversas redes y en los cuales quedó en evidencia, con más fuerza que nunca, que el campo de la salud mental se constituye como un campo en disputa.
Los diversos discursos sanitarios y jurídicos que se evidenciaron estaban vehiculizados por actores sociales que poseen diferentes interpretaciones de la subjetividad y de los modelos de abordaje de los problemas de salud mental. En este sentido, se distinguían claramente los dos discursos divergentes mencionados a lo largo de este libro, dos modos contrapuestos de comprender y abordar los problemas de salud mental: por un lado, un modelo biomédico positivista, el discurso psiquiátrico, reproductor de la lógica asilar tutelar, hegemónico durante siglos; y, por el otro, un modelo de salud mental comunitaria, de inclusión social, basado en un paradigma de garantía de derechos, que considera que el conocimiento racional sobre el sufrimiento mental debe construirse en la vida social del sujeto singular, la cultura que habita y los procesos de subjetivación que lo guían (Galende, 2015).
El proyecto del nuevo decreto reglamentario, en un claro retroceso de la perspectiva de derechos humanos, pretendió reinstalar un discurso que había sido dominante y hegemónico durante décadas, el discurso psiquiátrico. Asimismo, evidencia la puja de intereses de orden corporativo, favoreciendo un poder médico representado por organizaciones psiquiátricas. Los artículos del nuevo decreto modificaban la concepción de la salud mental planteada en la LNSM, eliminando los múltiples determinantes culturales, políticos, económicos y sociales. Al mismo tiempo, relativizaba el valor de la interdisciplinariedad e intersectorialidad en el abordaje de las problemáticas de salud mental. De esta forma, basándose en una concepción biologicista y en una supuesta práctica fundada en evidencia científica, otorgaba una mayor concentración de poder a los médicos en lo que se refiere a las prácticas hegemónicas de la psiquiatría positivista.
Cabe destacarse la conflictividad que se transparentó, tal como en los próximos capítulos narraremos, sobre el art. 4 de la LNSM, que trata sobre consumo problemático, en el cual se visualizó la puja entre corporaciones de psicólogos y psiquiatras, competencias profesionales, y se dejó por fuera del debate al resto de los actores que forman parte del campo de la salud mental.
Diversas voces de actores sociales del ámbito nacional e internacional se manifestaron en contra de la iniciativa y a favor de la plena implementación de la LNSM y su Decreto Reglamentario. La Asamblea del Congreso Internacional de Salud Mental “The right (and opportunity) to have a (whole) life”, realizado en la ciudad de Trieste (Italia) entre el 13 y el 15 de noviembre de 2017, aprobó una declaración en la que se manifestaba su desacuerdo al proyecto de modificación del Decreto Reglamentario de la LNSM Argentina, a la que considera una de las legislaciones más avanzadas del mundo. Del mismo modo se pronunció la Red Latinoamericana de Derechos Humanos y Salud Mental.
En el ámbito nacional un rol estratégico en esta disputa fue el asumido por el CELS, que a través de la Red de Salud Mental Comunitaria y Derechos Humanos elaboró un documento avalado por más de 300 adhesiones de organizaciones de toda la Argentina, que fue presentado en conferencia de prensa a los pocos días de conocerse la noticia sobre el proyecto de decreto (CELS, 2017b). Este espacio permitió que el debate trascendiera el propio campo de la salud mental para instalarse en algunos de los medios de comunicación masiva (Página/12, 2017).
También, y por primera vez en forma contundente, la Academia se aglutinó en torno a un documento firmado por 370 instituciones universitarias del país y del extranjero (facultades, carreras, cátedras e institutos de investigación). Redactado por el Grupo de Estudio sobre Salud Mental y Derechos Humanos del Instituto de Investigaciones Gino Germani, de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA, y el Doctorado de Salud Mental Comunitaria del Departamento de Salud Mental Comunitaria de la UNLa, fue presentado ante la Jefatura de Gabinete, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos (Faraone, 2018b).
Los avatares producidos en torno al proyecto de reglamentación pudieron frenar su avance y el decreto no se promulgó. Al poco tiempo Andrés Blake fue alejado del cargo, y desde el Ministerio de Salud se planteó públicamente la intención de convocar a los grupos implicados en el tema, todos los sectores, escuchar sus aportes y contarles cuáles eran las controversias (Clarín, 2017), situación que no ocurrió.
Gestión de Luciano Grasso
Fue designado director nacional de Salud Mental y Adicciones en marzo de 2018, cuando Adolfo Rubinstein estaba a cargo del Ministerio de Salud. La designación pretendía establecer un fuerte énfasis en la articulación entre salud mental y la Estrategia de Salud Familiar y Comunitaria. Así, el objetivo de su gestión estuvo enmarcado en la promoción de un modelo de atención basado en la Estrategia de Atención Primaria de la Salud y en el fortalecimiento de la Red Integrada de Salud Mental con Base en la Comunidad.
En esta etapa se produjo un giro al rumbo en las políticas públicas en salud mental al reafirmar el compromiso con la plena implementación de la LNSM y su Decreto Reglamentario. En este contexto se retomó la convocatoria a diferentes actores del campo, se abrieron algunos canales de diálogo que pusieron freno al retroceso que se había vivido en la gestión anterior. Se volvió a convocar al CCHSMyA, a la CONISMA –aunque, tal como se señaló, había sido trasladada a la DNSMyA, con lo cual perdió la jerarquía que tenía– y también se retomó la participación en los plenarios del Órgano de Revisión Nacional.
Dos acciones cobraron relevancia durante esta gestión. En primer lugar, entre 2018 y 2019 se implementó el Primer Censo Nacional de Personas Internadas por Motivos de Salud Mental en conformidad con el art. 35 de la LNSM, con la participación de la Secretaría de Gobierno de Salud de la Nación, en la planificación, diseño e implementación del instrumento, y con el apoyo económico y técnico de la OPS (MSN, 2019). Su objetivo fue caracterizar la población internada en instituciones monovalentes en salud mental del ámbito público y privado y sus condiciones de internación, con la finalidad de contribuir a la elaboración de un diagnóstico situacional como parte del diseño de políticas públicas en la materia.
La información se recabó en 21 jurisdicciones, exceptuando a las provincias de Formosa, Santa Cruz, Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur por no contar con instituciones monovalentes. Se censaron 162 instituciones, de las cuales 41 eran públicas. Los resultados arrojaron que en nuestro país había en ese momento 12.035 personas internadas. El promedio de internación era de 8,2 años (12,5 años en el sector público y 4,2 en el privado) y el 25% había superado los 11 años. La edad media de las personas internadas era de 50 años y se relevaron internaciones de niñas y niños de 7 años de edad. En lo que respecta a la identidad de género, el 49,1% se identificaron como masculino, el 45,4% femenino, el 0,5% intersexual, 0,2% trans y del 4,8% no se cuenta con datos. Resultó llamativo el hecho de que el 68,8% de las personas refirieron tener ingresos, aunque un 72% de ellas y ellos no lo administraban, así como que el 58% manifestaron tener vivienda, pero de ellas solo el 74% disponía de la misma. Más preocupante resultó saber que el 37% de las personas continuaban internadas por problemas sociales o falta de vivienda.
También reviste importancia el hecho que solo el 28% de las personas tenían firmado un consentimiento informado, y que el 64% continuaba internada sin presentar riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. El estudio también visibilizó que casi el 60% de las personas internadas refirió no poder realizar llamadas telefónicas, el 40,4% no había realizado salidas en el último mes, ya sea sola o acompañada, y el 34,1% no había recibido visitas.
El Censo constituyó un importante avance, ya que permitió dimensionar la situación de las internaciones en instituciones monovalentes, y contó con aportes del Órgano de Revisión Nacional y el CCHSMyA. Sin embargo, se hicieron varias objeciones metodológicas propuestas por esta última organización, como así también la necesidad de incluir la población internada en dispositivos para personas con consumo problemático, gerontopsiquátricos, instituciones pertenecientes al sistema penitenciario para personas con padecimiento psíquico y hogares de niñas, niños y adolescentes. Se señaló particularmente la preocupación por la rigurosidad de la recolección de los datos, los que eran relevados por trabajadores de la DNSMyA junto a residentes y voluntarios según las jurisdicciones, y que atentaban contra su validez y confiabilidad. En términos generales estas recomendaciones fueron escasamente tenidas en cuenta.
El otro paso relevante durante la gestión de Grasso lo constituyó la Declaración del COFESAMA, a través de la carta acuerdo firmada en julio de 2019. Por medio de esta, la totalidad de las jurisdicciones, el director nacional de Salud Mental y Adicciones, con la participación del Órgano de Revisión Nacional, declararon que la LNSM y su Decreto Reglamentario constituyen el marco de los cuidados en salud mental y definieron las condiciones de protección de los derechos de las personas que padecen sufrimientos mentales. Asimismo, a través de esta carta se reafirmó que los hospitales con internación monovalente de salud mental debían ser progresivamente transformados hasta su sustitución definitiva por una red integrada de salud mental con base en la comunidad. También se realizó un compromiso a fin de trabajar en forma conjunta entre Nación y las jurisdicciones, a través del Consejo Federal, para establecer políticas públicas nacionales. Además, reconocieron la importancia del CCHSMyA, el Órgano de Revisión Nacional y la CONISMA, y se comprometieron a promover la implementación de órganos de revisión locales independientes.
Entre las acciones realizadas, en 2018 se inició el Proyecto de Cooperación Técnica Internacional “Por un país sin manicomios”, junto al Departamento de Salud Mental de Trieste (Italia), la Conferencia Permanente para la Salud Mental en el Mundo y la Conferencia Basaglia Argentina. A su vez, fueron colaboradores asociados el Órgano de Revisión Nacional y la Federación Mundial de Salud Mental. Este proyecto propuso fortalecer procesos de transformación en el Hospital Dr. Ellerman, una institución con internación monovalente de Entre Ríos, y en el Servicio de Salud Mental del Hospital General Enrique Vera Barros, de La Rioja.
Dos resoluciones –“Pautas para la organización y funcionamiento de los dispositivos de salud mental” (715/2019) y “Recomendaciones para la adecuación hasta la sustitución definitiva de las instituciones con internación monovalente hacia redes integradas de salud mental con base en la comunidad” (3250/2019)– establecieron estándares de organización y funcionamiento para los servicios de salud mental del ámbito público, privado y de la seguridad social, y operacionalizaron el art. 27 de LNSM. Fue relevante, en relación a la Res. 3250, el proceso de trabajo colaborativo entre autoridades de salud mental de las jurisdicciones, la OPS, la Secretaría de Derechos Humanos, el Órgano de Revisión Nacional y el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados; además, se contó con aportes del CCHSMyA, expertos de la temática y referentes de instituciones con internación monovalente de salud mental. A estas se sumó la resolución, conjunta con la Secretaría de Políticas Integrales sobre Drogas de la Nación Argentina (SEDRONAR), “Pautas de Organización y Funcionamiento de Establecimientos de Tratamiento en Consumos Problemáticos y Lineamientos de Adecuación institucional”, para la adecuación de las normativas vigentes.
También se realizó, en conjunto con la Dirección de Economía de la Salud de la Secretaría de Gobierno en Salud y con el financiamiento de la OPS, el “Estudio de costos para el abordaje del padecimiento mental en el marco del modelo de atención dispuesto por la Ley Nacional de Salud Mental N.º 26.657”. Su propósito fue la producción de información y conocimiento para promover los procesos de transición necesarios para la sustitución definitiva de las instituciones con internación monovalente en salud mental. La conclusión de este estudio evidenció que el modelo comunitario es menos costoso que el asilar.
Por otro lado, en conjunto con la OPS se realizaron capacitaciones en el primer nivel de atención impulsando el Programa de Acción Mundial para Superar las Brechas en Salud Mental, conocido como “estrategia MHGAP” por su nombre en inglés, a pesar de las diferentes críticas que despertó este instrumento por la falta de adecuación a nuestra realidad nacional.
En el marco de la implementación de la Estrategia de Salud Familiar y Comunitaria se crearon e implementaron los Equipos de Abordaje Psicosocial en cinco provincias –La Rioja, Catamarca, Jujuy, Tucumán y Corrientes– con la finalidad de promover el abordaje territorial de las problemáticas de salud mental. Estos son equipos de especialistas en salud mental que brindan soporte matricial en el primer nivel de atención, y tienen como objetivo brindar apoyo técnico especializado a los equipos nucleares y ampliados en la construcción de proyectos terapéuticos singulares de su población a cargo. Sin embargo, paralelamente a esto, desde el inicio de la gestión de Grasso se presentaron profundas dificultades con trabajadores de equipos interdisciplinarios descentralizados de la DNSMyA que realizaban tareas en distintas provincias, a los cuales en un primer momento se los dejó sin ocupación, luego se demoró el pago de sus salarios y, finalmente, en diciembre de 2018, no se le renovaron los contratos.
También en este período se realizó una audiencia pública ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos que llevaron adelante nueve organizaciones sobre denuncias de tortura, tratos crueles, inhumanos y degradantes en hospitales psiquiátricos de la Argentina, y sobre la falta de dispositivos comunitarios a pesar de que la LNSM prevé el cierre de los manicomios en 2020. El Estado argentino, representado por Luciano Grasso, reconoció las dificultades de articulación institucional para la externación de personas internadas y las violaciones de derechos humanos denunciadas, y que la concentración de las trabajadoras y los trabajadores y el presupuesto se mantenían en los hospitales monovalentes, sin dispositivos intermedios necesarios a efectos de avanzar en procesos de des/institucionalización. Tal como lo retomaremos en el capítulo siguiente “La persistente violencia institucional: las venas abiertas del campo de la salud mental”, esta audiencia permitió visibilizar la vulneración de derechos a la que se enfrenta este colectivo y la necesidad de implementar por parte del Estado políticas públicas que otorguen una efectiva protección de derechos, de acuerdo a las obligaciones internacionales y a la legislación nacional.
Tercer período. El retorno del Ministerio de Salud
En diciembre de 2019 Alberto Fernández asumió la gestión presidencial y rápidamente restituyó el Ministerio de Salud, con Ginés González García al frente de esa cartera.
Gestión de Hugo Barrionuevo
En enero de 2020 asumió como director nacional de Salud Mental y Adicciones, y si bien hubo algunas acciones en torno a la problemática de la salud mental, casi al inicio de su gestión, el 20 de marzo, se declaró la emergencia sanitaria y el aislamiento social preventivo obligatorio, en el contexto de la pandemia por COVID-19, y el Ministerio en su conjunto debió focalizar sus acciones en este sentido.
Durante los dos primeros meses de la nueva gestión se realizaron diversas instancias de organización y diálogo con un conjunto de instituciones. En tal sentido, se comenzó una articulación con la SEDRONAR a fin de afianzar líneas de abordajes referidas a consumos problemáticos. También, en trabajo conjunto con el Centro Ulloa, se puso nuevamente en funcionamiento un equipo interdisciplinario para la evaluación de daño psíquico a personas víctimas de terrorismo de Estado en el marco de las leyes reparatorias.
Se comenzó un espacio de diálogo con el Órgano de Revisión Nacional, el CCHSMyA, representantes de OPS y diversas organizaciones –Conferencia Basaglia, CELS, Red Argentina de Arte y Salud Mental, Asociación de Psiquiatras Argentinos, entre otras–, y se realizó una reunión de COFESAMA.
En el marco de la pandemia por COVID-19, la DNSMyA mantuvo comunicación permanente con las autoridades de salud mental y adicciones provinciales y creó un grupo de intercambio conformado por diversos actores y sectores del campo de la salud mental para lograr un seguimiento y monitoreo de la situación. Además, elaboró recomendaciones sobre el componente de salud mental en el marco de la pandemia a distintas poblaciones que fueron comunicadas a través de diversos documentos, entre ellos, el relacionado a las pautas para la atención de personas que están internadas en hospitales monovalentes de salud mental o en servicios de salud mental de hospitales generales, el documento con recomendaciones para equipos de salud mental referentes al cuidado de la salud mental de los trabajadores en hospitales generales, y el documento con recomendaciones para la atención de personas internadas por salud mental por caso sospechoso o confirmado por COVID-19.
También se elaboraron documentos acerca de la posición de la DNSMyA en relación a la necesidad de dar continuidad a los tratamientos en salud mental a través de la atención remota y sobre información para la población general que se encuentra en aislamiento.
Cuarto trazo cartográfico
Como se desprende de las políticas implementadas por la DNSMyA a lo largo de estos diez años, se trasparentó una particular dinámica cuya planificación y gestión implicaron tensiones y acuerdos dialécticamente imbricados con las legislaciones vigentes.
A partir de la sanción de la LNSM las políticas públicas deberían haber favorecido en forma explícita las prácticas sociales inclusivas que evitaran las internaciones en grandes instituciones monovalentes; sin embargo, y tal como se transparenta de su descripción, se observa una importante deuda en este campo.
Considerar a la salud como un derecho inalienable, y como un ámbito en el que la estructura económica y las relaciones sociales de producción y de intercambio de una sociedad son las que determinan el carácter de la relación de los procesos de salud-enfermedad-cuidado (Laurell y Blanco Gil, 1975; Laurell, 1986; Galli, 2019), permite ubicar a la políticas de salud mental determinadas por múltiples dimensiones que al contextualizarlas evidencian, tal como surge de esta breve descripción, los movimientos pendulares existentes en este campo.
En tanto espacio social en el que transcurren los procesos de salud, el sector salud se redefine permanentemente no solo en términos coyunturales sino también históricos, lo que implica que adquiere una dimensión de poder que incluye la disputa del poder cotidiano y el societal. La descripción diagnóstica de esta estructura, la interrelación entre el espacio social general y el específico de la salud permiten reflejar las circunstancias sociales, la estructura de clases y la dinámica histórica que genera la situación (Testa, 1995). Considerar este proceso social como un producto de procesos históricos pone en evidencia la necesidad de recontextualizar y analizar históricamente el problema de las políticas públicas en este campo, a tal fin este capítulo solo prende transparentar un conjunto de acciones realizadas durante estos años entendiendo que es necesario un estudio de estas en profundidad desde la perspectiva planteada.
Así, entendemos que el modo en que el Estado implemente la protección de la salud mental en el futuro dependerá del juego de fuerzas entre los diversos actores, de cómo se resuelvan las tensiones, y de la posibilidad de construir legitimidad y viabilidad para el cumplimiento de las normas legislativas vigentes.
Transcurridos estos diez años se observa la necesidad de implementar políticas acordes a la LNSM que produzcan las transformaciones necesarias y los giros imprescindibles para que esto ocurra. En este sentido, para dimensionar la profundidad de los cambios necesarios, en los dos capítulos que siguen –“La persistente violencia institucional: las venas abiertas del campo de la salud mental” y “Avances y retroceso en las trayectorias de prácticas alternativas y sustitutivas al manicomio”– exponemos las deudas pendientes de las políticas públicas, tanto referidas a la transformación de los hospitales monovalentes como a la construcción de prácticas territoriales y comunitarias.
