Puntuaciones teórico-metodológicas y desafíos para la investigación de la medicalización desde el análisis del TDAH en Argentina

Eugenia Bianchi

Introducción

Una de las constataciones más persistentes que arrojan las investigaciones en la temática es que el concepto de medicalización tiene lo que suele denominarse “gancho”, es decir que está presente fuertemente como tema de agenda cultural, social, económica y también político-legislativa, y que es convocante en los espacios tanto académicos (de formación, docencia e investigación) como clínico-profesionales relacionados con la salud y la salud mental. Pero a la vez, en esos mismos espacios persisten una serie de inexactitudes ligadas al concepto y su circulación.

El objetivo de este capítulo es presentar algunas implicancias o corolarios teórico-metodológicos que se derivan de estas inexactitudes, que surgen de reflexiones en el marco de las investigaciones en relación con los procesos de diagnósticos y tratamientos por TDAH en Argentina. Para ello se emplean métodos analítico-interpretativos sobre bibliografía específica, nacional e internacional.

Se postula que, al extender su influencia, la medicalización ha resignado matices y potencia analítica. También que, por lo general, estas inexactitudes redundan en que las discusiones y las críticas se encuentran un tanto rigidificadas y estereotipadas, y que los términos en los que circula efectivamente el concepto, y los debates que se delinean en torno a él, omiten, obturan o impiden el planteamiento de otros términos para discutir y profundizar dentro del amplio campo problemático que la perspectiva y su concepto están en condiciones de abordar.

Estas reflexiones, a su vez, resultan de constataciones respecto de la pregnancia de ciertas discusiones y agendas que rigen mayoritariamente la circulación de trabajos ligados a la perspectiva de la medicalización en América Latina. Y parten de asumir que los fenómenos medicalizados en general, y en particular el TDAH, se constituyen en objetos de estudio complejos, en tensión y en curso.

Complejos porque incluyen muchos actores sociales, con lógicas no unitarias, que pueden ser consonantes o contrapuestas, y que pueden funcionar y reproducirse aun en la contradicción. También porque abarcan múltiples estrategias, que no son generales sino parciales, fragmentadas, no siempre convergentes, y en ocasiones decididamente divergentes. Esta misma complejidad se amplía a múltiples instituciones, tecnologías, saberes, prácticas, dispositivos y profesiones, entre otros tantos elementos.

En tensión porque todo el conjunto anterior no es armónico, sino que se producen feroces cruces, luchas, conflictos, debates, disputas de diverso calibre. En la complejidad no hay calma, no hay quietud, ni consenso. Y en curso porque esa tensión no está saldada; los conflictos que se suscitan todavía están desplegándose, moviéndose o desarrollándose, y ni el devenir ni el final de estas luchas complejas pueden avizorarse del todo.

La medicalización en América Latina: ¿dónde estamos y a dónde vamos?

Como señala Murillo,^[1] en América Latina la medicalización entronca con toda una serie de especificidades históricas, económicas y político-culturales que la distinguen de cómo se han dado los procesos en otras latitudes. La medicalización en América Latina también es un tópico que ha dado lugar a numerosas investigaciones, tanto de corte teórico como de problemáticas empíricas. En particular, el análisis del TDAH en distintas experiencias en Argentina, Brasil y Chile ha realizado los primeros aportes a un análisis global de los estudios de la medicalización (Bergey et al., 2018).

Recientemente se publicaron artículos que revisan los estudios sociológicos enfocados en los procesos de medicalización provenientes de América Latina (Murguía, Ordorika y Lendo, 2016), y en sus especificidades epistemológicas (Murguía, Ordorika y Guerrero, 2016).

Entre las conclusiones del relevamiento de estos autores interesa destacar algunos elementos. En primer lugar, que en América Latina los estudios sociológicos sobre medicalización intersectan con otras agendas de investigación, como las de la historia de la medicina y la salud pública, pero sus objetivos no se solapan totalmente. Esta afirmación puede constatarse y completarse, en el caso de Argentina al menos, ya que en las agendas de investigación se verifican una serie de campos de análisis que de modo incipiente están siendo abordados también, aunque no excluyentemente, en clave de medicalización. Además de los dos principales que trabajamos en este libro, es decir, los de las infancias y la salud mental, pueden mencionarse desde campos que incluyen tópicos canónicos del análisis en las ciencias sociales y humanas como clase, economía, trabajo, legislación y derechos, hasta otros de más reciente interés investigativo, como género, maternidad, migraciones, sexualidades, pueblos originarios, encierro punitivo, envejecimiento, alimentación, tecnologías reproductivas, etc.

Otro elemento que marcan Murguía y su equipo (Murguía, Ordorika y Lendo, 2016) es la preeminencia teórica de tesis foucaultianas, algo que va en línea con considerar la medicina como estrategia biopolítica del Estado moderno, y como forma de ejercicio del control social, a la vez represivo y persuasivo. Los autores concluyen que estos análisis se llevan a cabo, muchas veces, sin las necesarias adecuaciones para comprender los procesos en la región, y/o sin un basamento empírico robusto. Sin embargo, es posible agregar al análisis de los autores que este doble carácter del control social ejercido sobre los diferentes individuos y segmentos poblacionales no es tenido en cuenta en todos los casos. Así, son frecuentes los análisis orientados exclusivamente a los elementos represivos desplegados en los procesos de medicalización, algo que va en detrimento de un análisis más profundo y propende a un estudio de los fenómenos o bien pre-formateado, o bien extrapolado de otros contextos geográficos e instancias históricas. También deriva de una de las tantas reducciones a las que se somete la complejidad de estos procesos, un atributo que Rodríguez Zoya (2017) ha analizado para estudiar la relación entre comunicación y salud, y que resulta útil para abordar los procesos de medicalización de la sociedad.

En América Latina estos estudios se dan, según estos autores, en el marco de una salud pública con amplio predominio del modelo médico hegemónico de la medicina occidental, que invisibiliza otras modalidades de posicionarse socialmente frente a las dolencias.

Uno de los resultados más significativos a los que arriban con su relevamiento es que en América Latina, los trabajos muestran que los procesos de medicalización son expresivos de las desigualdades de la región. En los extremos de un amplio arco, estas desigualdades se patentizan por una parte en el hecho de que amplios sectores de la población tienen acceso limitado a servicios y medicamentos básicos, por lo que ven restringido su derecho a la salud. Y por otra parte y al mismo tiempo, hay una sobreutilización de fármacos y servicios en los sectores socio-económicamente más favorecidos. Así, el análisis de los fenómenos medicalizados describe una curva cuyos extremos son, por una parte, la exclusión de algunos sectores, y por la otra, la sobremedicalización y el hiperconsumo de medicamentos de otros. De lo que expresan los autores es posible derivar que en el resto de los puntos de esa curva, se suscitan cantidad de otras problemáticas y fenómenos que no debieran ser reducidos a explicaciones polares, antagónicas o generales.

Por último, marcan que en América Latina están empezando a publicarse estudios de caso, y de corte cualitativo que aportan a una comprensión más acorde con la multidimensionalidad del fenómeno (Murguía, Ordorika y Lendo, 2016).

Sin embargo, para entender cómo se llega al panorama actual en América Latina respecto de la medicalización como perspectiva de análisis social, y las dificultades que este capítulo busca mapear, es necesario situar la relevancia que tiene la perspectiva para las ciencias sociales en general, y la sociología en particular, en función de los avances y transformaciones que se han producido desde los primeros desarrollos hasta hoy. A eso se aboca el siguiente apartado.

La medicalización desde las ciencias sociales. Algunas cuerdas para tejer la trama

Como señala lúcida y tenazmente Conrad (1992, 2007, 2013), una de las claves de la medicalización reside en su definición. Como otros tantos elementos al interior de la perspectiva, la definición ha asumido diferentes rasgos a lo largo de los ya casi cincuenta años de producciones académicas, desde que Pitts (1968) acuñó el término. Esto se relaciona con que la medicalización se ha nutrido de diferentes escuelas y posturas teóricas a lo largo de su existencia, una capacidad que le ha permitido dejar de ser un tópico periférico en los estudios de la sociología médica en la década de 1970, para convertirse en un área relevante y pujante para el pensamiento social en el siglo XXI (Conrad, 2013).

La variedad de campos que trabajan con esta perspectiva, sin embargo, ya excede con creces a la sociología. Conrad menciona la incidencia de la sociología médica, la historia, la antropología, la salud pública, la economía y la bioética (Conrad, 2013), a las que se añaden los estudios sobre ciencia y tecnología (Sismondo, 2010), y sobre género (Riska, 2010). A esta circunstancia se suma que la circulación del término ha rebalsado ampliamente los espacios académicos.

En virtud de estos enlaces y expansiones, la medicalización se posicionó como concepto del pensamiento sociológico que traspasó el borde de la terminología disciplinar específica, para emplearse en un amplio rango de otras disciplinas académicas e incorporarse a la cultura más general, y circular en los medios de comunicación y las noticias (Conrad, 2015). De hecho, Davis (2009) lo reconoce como uno de los conceptos más importantes y exitosos de la sociología médica, mientras que Bell y Figert (2015) la ubican junto con otros escasos ejemplos que comparten esta característica, como “burocracia” de Weber, “estigma social” de Durkheim y Goffman, y “capital cultural” de Bourdieu.

Conrad reseñó el conjunto de autores, escuelas y temas que fueron foco de interés en los años tempranos de la perspectiva de la medicalización. Su mapeo incluye los estudios realizados desde la sociología de la desviación y el control social, la psiquiatría crítica y la antipsiquiatría, la historia y la filosofía críticas, la historia de la psiquiatría, la sociología estructural-funcionalista, la teoría del etiquetamiento y el interaccionismo simbólico (Conrad, 2013).

Con múltiples referencias cruzadas entre las obras de todos ellos, los aportes que se produjeron en estos campos fueron cimentando la temática y desarrollando toda una serie de nociones vinculadas a la de medicalización. Entre los autores más destacados se encuentran Zola (1972), quien abordó la medicina como una institución orientada al control social; y Szasz, quien desde la antipsiquiatría acuñó la noción de mito de la enfermedad mental (1973) y, más específicamente, resaltó el rol de la psiquiatría como institución de control social (2001). También Illich (1976), quien desarrolló de modo articulado los conceptos de iatrogénesis clínica, social y estructural para analizar la medicalización de la vida. Además, trabajó la noción de imperialismo médico y abogó por una política de la salud que recuperara la autonomía personal y que, como resultado de la acción política, reforzara la dimensión ética de los tratamientos médicos; y Foucault, que abordó la cuestión de la medicalización como estrategia de gobierno de las poblaciones en los Estados capitalistas (Foucault, 1996).

Foucault atribuyó al saber, al poder y a las prácticas médicas y psiquiátricas una participación central en la constitución de cuerpos y subjetividades (Foucault, 1997, 2003, 2005, 2002a), y un rol preponderante en los procesos de normalización social que se llevan adelante en diferentes modalidades de ejercicio del poder, tanto en la disciplina como en la regulación (Bianchi, 2010). Asimismo, aportó herramientas conceptuales en su debate con Illich, entre ellas la noción de iatrogenia positiva (Foucault, 1996).

Por su parte, en su análisis del sistema social Parsons subrayó la relevancia de la medicina en la diferenciación entre crimen y enfermedad, ambos considerados como formas de desviación, y analizó el rol social del enfermo (Parsons, 1999). Desde la Escuela de Chicago también engrosaron la densidad analítica de la medicalización con diferentes nociones: Goffman (1998a, 1998b) trabajó, entre otros, los conceptos de institución total, mortificación del yo, carrera moral y estigma; Becker (2009) elaboró su teoría del etiquetamiento ejemplificando su definición con numerosas metáforas médicas, y Freidson (1978) analizó el proceso de expansión de la institución médica, avanzando sobre tópicos como los significados sociales de la enfermedad –en tanto puede considerarse como desviación social– y la autoridad profesional.

Clarke y Shim (2011) también historizaron los estudios académicos de la medicalización, y agruparon las temáticas concernientes a estos en dos líneas. Una, enfocada en el predominio profesional, distintiva de los escritos teóricos tempranos y de corte marxista, con Illich y Waitzkin como autores destacados. Esta línea tomó a los médicos como principales agentes de la medicalización, y criticó la expansión de su accionar como parte del imperialismo médico. Un énfasis similar tuvieron algunos escritos de académicos británicos que no llegaron a circular en Argentina. La otra línea está representada mayormente por sociólogos estadounidenses, y su acento está puesto en “los aspectos definicionales, jurisdiccionales e institucionales de la medicalización, con el foco en el examen de procesos, complejidades y consecuencias de cómo las cosas se vuelven ‘médicas’ (más que legales, religiosas, personales, etc.)” (Clarke y Shim, 2011: 174). Al respecto, en un breve artículo, Conrad y Schneider (1980) postularon que la medicalización no puede restringirse al análisis de la interacción médico-paciente (un aspecto capital de los estudios centrados en el imperialismo médico), sino que a este deben añadirse dos niveles más: el conceptual y el institucional, con esta diferenciación en niveles marcan una diferencia con los estudios al otro lado del Atlántico.

Los trabajos académicos de este período, sin embargo, estuvieron abocados mayoritariamente al estudio de la institución y profesión médicas, tópicos dotados de una significación destacada que Lupton (1997) se permitió relativizar al momento de reflexionar acerca de las dinámicas más recientes del proceso, dada la insoslayable y creciente incidencia de otros actores y grupos como agentes activos, tanto de la medicalización como de la desmedicalización de los procesos vitales, sociales, legales y morales que ocuparon la atención de los académicos (Bell y Figert, 2015). Para Lupton, las claves de lectura en este período suponen un registro en trazos gruesos de la relación médico-paciente que reducen la asimetría a la mera opresión, dotan a la noción de medicalización de un carácter adjetivante peyorativo, y relegan dimensiones de análisis como el alivio del dolor o la mejora de la salud (Lupton, 1997).

Más allá del temprano vínculo de la medicalización con los estudios del control social, la desviación y la normalización social, y la impronta construccionista de los primeros análisis, las teorizaciones más recientes han realizado un giro analítico importante, ya que sostienen la pertinencia de incorporar también dimensiones económico-políticas para analizar procesos complejos que abarcan formas de saber y verdad relacionadas con el conocimiento científico-tecnológico (Conrad, 2007).

Otro campo de estudios que se vincula con el de la medicalización es el de género. Riska analizó la relación entre ambos y, en particular, destaca que entre 1975 y 1985 la medicalización se presentaba como neutral respecto del género, pero que los ejemplos empíricos eran comportamientos que mayoritariamente remitían a los varones. Entre los ejemplos mencionados se encuentran los estudios de Conrad sobre hiperactividad, una condición diagnosticada predominantemente en niños varones en esa época (Riska, 2003, 2010).

Como lo trabaja Celia Iriart en este libro,^[2] en el siglo XXI la medicalización se ha reconfigurado y se asume como un proceso crecientemente complejo, multisituado y multidireccional, caracterizado por la emergencia de una biomedicina cada vez más tecnocientífica (Clarke et al., 2010). Estas reflexiones originaron la corriente de la biomedicalización que, entre otros elementos, contempla la creciente influencia de consumidores, compañías farmacéuticas y aseguradoras de salud, y la disminución del peso de los médicos y las instituciones médicas (Conrad, 2013). Con la biomedicalización se consolida la pregnancia del pensamiento foucaultiano como referencia nodal, aunque sus aportes estaban presentes –de un modo más lateral– en los debates iniciales de la perspectiva. La biomedicalización se ubica en la convergencia de las teorizaciones del biopoder y la biopolítica, de la bioeconomía y el biocapital, y la políticas de la vida misma (Clarke et al., 2010); además abreva en los estudios de la gubernamentalidad foucaultianos (Foucault, 2006), y del concepto de biosociabilidad (Rabinow, 1996), con el foco en la salud, el riesgo y la vigilancia, una tríada ya presente en los procesos de medicalización, pero que en los fenómenos vinculados a la biomedicalización adquiere matices específicos.

Clarke y Shim (2011) marcan que el prefijo “bio-” en biomedicalización remite a dos elementos salientes de esta corriente. Por un lado denota la creciente relevancia de la biología en la biomedicina actual, y por otro conecta con el análisis del biopoder y la biopolítica foucaultianas. Por último, sostienen que los procesos de medicalización y biomedicalización no se sustituyen, sino que cohabitan espacio-temporalmente. Las temáticas clásicas de la medicalización se reformulan y son reinscriptas en procesos de biomedicalización, y el TDAH es un ejemplo destacado de ello (Iriart e Iglesias Ríos, 2013).

En publicaciones recientes se jerarquiza la relevancia de investigaciones en países no anglosajones que contribuyen a delinear contornos teóricos específicos, y aportan para diálogos y discusiones académicas, a la luz de la denominada “globalización de la medicalización” (Conrad y Bergey, 2014; Bergey et al., 2018). Nuestra región tiene, entonces, mucho que ofrecer, y con su estudio Murguía y sus colaboradores dan la pauta de la relevancia de atender a estas producciones.

En diálogo con estos relevamientos, este capítulo se propone sin embargo avanzar en otra línea de reflexión, que aborda las restricciones y limitaciones para la investigación de los fenómenos medicalizados, que se derivan de ciertas definiciones del propio concepto de medicalización que se verifican en los espacios y producciones académicas de Argentina y de la región. A ellas se dedican las siguientes secciones del capítulo.

El concepto de medicalización: su potencia y sus inexactitudes

Como se introdujo en el capítulo, el concepto de medicalización tiene lo que suele denominarse “gancho”, exhibe una marcada presencia como asunto de agenda cultural, social, económica y también político-legislativa, y es altamente convocante en espacios académicos, de investigación y clínico-profesionales relacionados con la salud y la salud mental. Simultáneamente, las discusiones, críticas y aportes que se formulan en estos espacios dan la pauta de una serie de inexactitudes ligadas al concepto y su circulación, que suponen una serie de limitaciones y pérdida de fuerza argumental, y que se pueden sintetizar en tres líneas, cuyos límites entre sí son más analíticos que empíricos.

La primera es la adjetivación, que consiste en concebir el concepto de medicalización como un adjetivo, y por lo tanto como un atributo de un individuo. De acuerdo con esta descripción, la medicalización sería algo que caracteriza o le ocurre a alguien, frecuentemente de modo coercitivo y externo a sus intenciones o capacidad de manejarlo. Esta línea es la que amerita más consideraciones respecto de los efectos que supone para la investigación.

La segunda consiste en la reducción de los múltiples aspectos del proceso a dos principales. Una de las reducciones ocurre cuando se considera que medicalización es sinónimo de prescripción de medicación, tomando el consumo de medicamentos como aspecto indispensable para que ocurra el proceso de medicalización, y la otra reducción se da cuando se asume que la medicalización es un asunto de médicos, y que son estos profesionales los principales o excluyentes involucrados en el proceso.

El tercero reside en asumir que los fenómenos asociados a la medicalización son de alguna manera impropios o falaces, y que por ello no les corresponde verdaderamente estar medicalizados.

Ahora bien, ¿qué consecuencias trae esta suerte de transacción por la cual, al extender su influencia, la medicalización ha resignado matices y potencia analítica? Como se señaló, la más inmediata consiste en que por lo general estas inexactitudes redundan en que las discusiones y las críticas se encuentran un tanto rigidificadas y estereotipadas. La más importante, sin embargo, deriva de que los términos en los que circula efectivamente el concepto, y los debates que se delinean en torno a él, omiten, obturan o impiden el planteamiento de otros términos para discutir y profundizar dentro del amplio campo problemático que la perspectiva y su concepto están en condiciones de abordar.

Para avanzar en el desarrollo de estos postulados, se describe a continuación cada una de las tres dificultades o inexactitudes del concepto antes referidas.

1. Acerca de la adjetivación del concepto

En este artículo se propone ofrecer algunos elementos para avanzar hacia una definición de medicalización compuesta de múltiples aportes, y ligada a consideraciones más amplias que remiten en muchos casos a postulados de la sociología clásica. Se nutre de los aportes de Conrad, investigador ineludible de este campo, pero también de los de Foucault, cuyas contribuciones exceden largamente la perspectiva de la medicalización, y sus otros intereses analíticos, metodológicos e investigativos pueden nutrir el concepto mismo de medicalización con un rico andamiaje teórico-metodológico.

Más allá de sus inocultables diferencias, ambos pensadores proponen algunos lineamientos convergentes, que enlazan directamente con las características de la medicalización antes expuestas, a saber: el hecho de ser un proceso heterogéneo, con múltiples aristas y que no puede ser pensado en términos generales. Sin embargo, estos valiosos aportes deben ser reconsiderados y puestos a prueba, y es siempre necesario tensar sus límites, para adecuarlos al estudio de fenómenos noveles.

Conrad elaboró la definición canónica del término, la que es más frecuentemente referida o recitada. En sus palabras, la medicalización ocurre “cuando un problema es definido en términos médicos, es descripto usando un lenguaje médico, es comprendido a través de la adopción de un marco médico, o es tratado con una intervención médica” (Conrad, 2007: 5).

Siguiendo en general estos lineamientos, es consonante pensar en una definición de medicalización que pone el acento en lo conceptual, lo procesual y lo histórico, y no como muchas veces se advierte en alusiones a la medicalización, como un adjetivo calificativo que, las más de las veces, está dotado de un carácter peyorativo.

Sostener que la medicalización no es un adjetivo supone destacar que no es un atributo de una persona, de un individuo aisladamente, sino que es un concepto, y un concepto que surge del pensamiento social. Eso posiciona a la medicalización como un proceso que no se reduce a los diferentes actores individuales que involucra. Como se marca en otro capítulo de este libro,^[3] la medicalización es tributaria del pensamiento de la sociología clásica, que asume que los fenómenos sociales constituyen una entidad sui generis, que no son reductibles ni enteramente comprensibles en función de sus componentes individuales (Durkheim, 1982).

Conrad (2013) subraya además el carácter procesual y diacrónico del término, de modo que supone, por un lado, la desmedicalización, suscitada cuando un fenómeno que se venía considerando en términos médicos ya no es merecedor de una intervención de ese tipo; y, por el otro, contempla la eventualidad de una remedicalización de problemas cuyo abordaje en términos médicos hubiese perdido peso como factor explicativo.

La medicalización, entonces, siempre debe ser abordada en perspectiva histórica. Y esta historización nos permite una tarea de desustancialización del fenómeno, de desnaturalización de la forma provisoria que adquiere en el momento o período en el que lo estemos abordando. Esta constituye otra de las líneas de enlace con el pensamiento de la sociología clásica.

Además, y en esto reside el aporte del pensamiento foucaultiano, los fenómenos medicalizados no se encuentran en armonía con el entramado de saberes, prácticas, tecnologías, instituciones, profesiones y demás elementos que involucran. Por el contrario, son fenómenos cruzados por agudas disputas, y que ponen en escena las diferentes posturas y las tensiones que se suscitan.

Por eso, a la vez que se hace necesaria una aproximación diacrónica, es importante también asumir que en la sincronía no hay armonía, sino que se expresan profundas tiranteces entre los elementos que se encuentran en relación en la trama. Por eso también, un mismo fenómeno puede, en diferentes períodos históricos, estar más o menos asociado a explicaciones medicalizadas, y puede por ello participar de un flujo y reflujo, al que Conrad alude como “bi-direccionalidad” (Conrad, 2013: 197), que oscila entre la medicalización, la desmedicalización y la remedicalización.

A la vez, y como otro elemento a contemplar en el eje sincrónico del análisis, un fenómeno puede estar simultáneamente medicalizado y desmedicalizado, una posibilidad que Conrad y Foucault abordan, aunque cada uno desde diferentes andamiajes conceptuales.

Conrad habla de una dinámica de sedimentación o, literalmente, de “capa sobre capa institucional”, o institutional layering (Conrad, 2013: 197), donde múltiples instituciones comparten el control de un problema. A esto le suma que las categorías medicalizadas son elásticas y pueden expandirse o contraerse. Por supuesto, como marca Conrad, la tendencia general más advertida en los estudios empíricos es hacia la medicalización, y de esta tendencia participa el TDAH (Conrad y Potter, 2003) como diagnóstico globalizado (Conrad y Bergey, 2014).

Para entender por qué el TDAH está en expansión como diagnóstico medicalizado es necesario remitirse a la entonces denominada “reacción hiperkinética en la infancia o adolescencia”, que aparece por primera vez en el DSM-II (APA, 1968). Esta nosología es ubicada en la arquitectura del manual como trastorno de conducta en la infancia y adolescencia, y caracterizada por “sobreactividad, inquietud y distractibilidad, y atención de corto alcance, especialmente en niños pequeños” (APA, 1968: 50). La elasticidad del TDAH se verifica en que aunque surge como categoría diagnóstica primordialmente infantil, y se mantiene como tal en las versiones subsiguientes del manual, para el DSM-5 es clasificado como trastorno del neurodesarrollo (APA, 2013), lo cual supone que se puede diagnosticar y tratar en la adultez (Bianchi, 2016).

En acuerdo con estas premisas de Conrad, es importante que además y a fin de reflexionar sobre el caso del TDAH en Argentina, se tome en cuenta que la dimensión de lo institucional no abarca exclusivamente los saberes que comparten dicho diagnóstico y su tratamiento, en ese capa sobre capa institucional del que se sirve el autor. Hay saberes que no tienen necesariamente una expresión institucional y también están involucrados en el diagnóstico y tratamiento del TDAH. Es frente a esta presentación del fenómeno en Argentina que resulta imperioso ampliar el análisis con otras consideraciones de Foucault.

Foucault se refiere en diversas oportunidades a las implicancias de “salir de la institución”. Específicamente, indica que

lo importante, entonces, no son las regularidades institucionales sino, mucho más, las disposiciones de poder, las redes, las corrientes, los relevos, los puntos de apoyo, las diferencias de potencial que caracterizan una forma de poder y que son, creo, precisamente constitutivos a la vez del individuo y de la colectividad (Foucault, 2005: 32).

También plantea un triple descentramiento metodológico, uno de los cuales consiste en “buscar detrás de la institución para tratar de encontrar, no solo detrás de ella sino en términos más globales, lo que podemos denominar una tecnología de poder” (Foucault, 2006: 141).

Si bien en las investigaciones sobre el TDAH en Argentina es relevante contar con las voces de profesionales que estén insertos en instituciones de atención clínica, docencia e investigación más renombradas del país, vale tomar como posibilidad el postulado de “salir de la institución” al que exhorta Foucault, y realizar además entrevistas a profesionales que, aunque no se desempeñen en una institución determinada, diagnostiquen y traten el TDAH como característica principal de su actividad. Esto último permite rastrear también las tecnologías de poder que operan en los saberes profesionales y que no son asimilables a una institución.

Además de lo mencionado hasta aquí, es imprescindible inscribir el institutional layering que marca Conrad (y que es uno de los atributos principales del TDAH en Argentina) en una tensión, es decir que al abordar los fenómenos medicalizados es necesario atender a que estos se expresan en una arena de conflicto. Este “compartir el control” entre instituciones o, más ampliamente, saberes, no se da inequívocamente en forma armónica, sino en el marco de feroces tensiones y disputas. ¿Y dónde aparece este estado de disputa? Fundamentalmente en las apreciaciones mediáticas, que hablan del TDAH como un trastorno “polémico”.

La condición de polémico es una de las más recurrentes caracterizaciones que se realizan respecto del TDAH en Argentina, sobre todo desde los medios de comunicación. Desde la investigación dirigida por Silvia Faraone hace diez años (Faraone et al., 2008), y en otras llevadas a cabo individualmente y con posterioridad (Bianchi, 2012, 2014), siempre fue posible ubicar polémicas, disputas, conflictos, debates y tensiones que se dan entre los profesionales de la salud, la salud mental y la educación respecto del diagnóstico y tratamiento por TDAH en niñas y niños.^[4]

Como parte de las reflexiones a las que nos han llevado estos estudios, entiendo que vale la pena señalar la importancia de que las investigaciones que se realizan desde las ciencias sociales y humanas adopten un posicionamiento propio, sin limitarse a replicar o tratar de saldar los debates que se suscitan entre los profesionales de la salud, la salud mental y la educación. En la lectura de artículos y otros trabajos de literatura específica en la temática es preocupante la existencia de posicionamientos que podrían denominarse como ventrílocuos, porque hablan con la voz de otros saberes, porque no añaden nuevos elementos al debate, y porque subordinan o desvirtúan el aporte analítico que pueden realizar las ciencias sociales y humanas a una mera réplica de argumentos provenientes de los saberes de la psiquiatría, la psicología o la medicina.

Por eso, un posicionamiento válido a sostener desde las ciencias sociales y humanas, y de cara a las polémicas que exhiben los fenómenos de este tipo, es la necesidad de generar criterios, claves, lógicas propias de abordaje del problema, que ofrezcan algo distinto de alinearse u oponerse a las posturas ya configuradas. Frente a los abordajes que replican polémicas, es vital problematizar las disputas, y encontrar la regularidad en esa aparente dispersión de discursos (Foucault, 2002b).

Por eso también, y frente a estas consideraciones, otra herramienta teórico-metodológica de Foucault que permite abordar más profundamente el fenómeno del TDAH en Argentina es la noción de problematización. Problematizar es renunciar a ofrecer una solución en los términos en los que se produce una polémica. Es renunciar a ponderar, evaluar y concluir cuál es la respuesta que pondría fin a las controversias que se formulan en términos de veracidad o falsedad científica (Foucault, 1991b, 1997, 2009, 2010; Dean, 1994), en este caso en torno al TDAH.

Problematizar exige, por decirlo de alguna manera, un doble movimiento de apertura y recorte; es apertura porque supone ubicar la multiplicidad de respuestas posibles que surgieron para responder al problema que se plantea, en este caso los procesos de diagnóstico y tratamiento por TDAH; y es recorte porque requiere encontrar cuál es el punto en el que estas respuestas simultáneas y múltiples presentan alguna regularidad.

Es decir, problematizar desde Foucault no es solamente reconocer que algo es un problema, o que es problemático. Reconocer que algo es un problema es una exigencia en todas las investigaciones, cualquiera sea la metodología o el andamiaje teórico o epistemológico por el que se opte. Y problematizar tampoco quiere decir que porque algo es un problema, no tiene solución. Antes bien, problematizar es indagar en qué condiciones se configuró algo como problemático, y en qué circunstancias, y con la intervención de qué fuerzas, saberes, poderes, tecnologías, dispositivos, discursos y prácticas se presentan diferentes soluciones simultáneas para un mismo problema.

Por su parte, encontrar la regularidad en las diferentes posturas de los profesionales que diagnostican y tratan el TDAH en Argentina no equivale a decir que todas las posturas son iguales, sino que consiste en acentuar que lo que comparten es la alusión a un mismo elemento en términos problemáticos. En la investigación de posgrado que realicé acerca del TDAH en Argentina, todos los profesionales mencionaron como problema los manuales psiquiátricos, los psicofármacos que se usan para el TDAH, y los instrumentos psicométricos que auxilian el diagnóstico (Bianchi, 2014). Y en este caso, que fueran considerados en el marco de un problema no equivale a sostener que todos se oponían a su uso. Para algunos profesionales era un problema que no se extendiera más la prescripción de metilfenidato, o que no se mejoraran los métodos de diagnóstico de los manuales para que se detectaran mejor los casos que hoy por hoy no se estarían diagnosticando, o que los instrumentos psicométricos no estuvieran mejor traducidos del idioma original para que pudieran aplicarse mejor a nuestro contexto.

De manera que desde ambas perspectivas, la de Conrad y la de Foucault, el TDAH en Argentina es un ejemplo de fenómenos cuya medicalización se encuentra bajo cuestionamiento o en disputa.

2. La medicalización de la sociedad y sus reducciones

Otro aspecto que ha sido objeto de inexactitudes tiene que ver con que la medicalización no es una cosa sobre la que puedan realizarse adjetivaciones, sino un modo de abordar un fenómeno, una manera de volverlo inteligible. Esta inteligibilidad puede ser pensada bajo la forma de una grilla de coordenadas. Tomando la definición de medicalización propuesta por Conrad, y reproducida más arriba, las principales coordenadas pueden desagregarse como se detalla en la figura 1.

Figura 1. La grilla de inteligibilidad del concepto de medicalización

Fuente: elaboración propia sobre la base de Conrad (2007).

De esta manera, puede decirse que un fenómeno está medicalizado si, al pasarlo por el tamiz de la grilla, se verifica la ocurrencia de alguna o todas las posibilidades de conjunción antedichas, y estas conjunciones, a su vez, pueden ocurrir con diferentes grados de intensidad. Esa intensidad, además, debe pensarse en los ejes diacrónico y sincrónico del análisis antes mencionados.

Pensar la expresión del fenómeno medicalizado en el eje diacrónico requiere considerarlo a lo largo de la historia de las explicaciones medicalizadas de las que ha sido depositario, una historia en la cual las coordenadas por las que se tamizaba el fenómeno pueden haber variado en intensidad. Por otra parte, para reflexionar acerca de la intensidad del fenómeno medicalizado en el eje sincrónico, es preciso asumir que las explicaciones medicalizadas respecto de ese fenómeno coexisten con otras, que no recurren a las coordenadas antedichas para aproximarse a su comprensión.

Además, y más ampliamente, las propiedades mismas de la grilla pueden variar, en virtud de las transformaciones a las que está sometido el campo de los fenómenos medicalizados, por lo que pueden añadirse otras categorías y relaciones adicionales a las que detalló Conrad en su definición.

Por supuesto, no se trata de concebir la grilla como una lista de verificación, en la que la tarea de quien investiga se resuma en chequear que una propiedad de la grilla esté presente o ausente por completo en el fenómeno investigado, al modo de una categorización binaria del estilo sí/no, se cumple/no se cumple la propiedad. Antes bien, se trata de asumir que las coordenadas se articulan entre sí bajo la forma de una gradación, y que esta gradación puede revestir la modalidad de un continuum, y no de un binarismo. Así, cada coordenada se puede expresar en intensidades variables. Y esa variabilidad, a la vez, puede ser pensada en términos históricos y en disputa simultánea.

Puede advertirse que en esta definición, la medicación no se presenta como elemento predominante. El fármaco puede aparecer como uno de los tratamientos posibles, pero no es excluyente, ya que pueden producirse procesos de medicalización que no involucran a los fármacos. Es claro, sin embargo, que los fenómenos en los que el fármaco está presente y tiene un rol relevante son los más. De hecho, en este mismo volumen se profundiza en la farmacologización como uno de los desprendimientos de la perspectiva de la medicalización que ha emergido con peso propio para designar y analizar fenómenos específicos.^[5] La medicalización, entonces, es la resultante históricamente incidida, múltiple y en tensión, de diferentes confluencias y divergencias, y no un tipo de terapéutica, la farmacológica. Por todo lo expuesto, las definiciones de medicalización que la asumen meramente como un sinónimo de la prescripción de medicamentos terminan por resultar reduccionistas.

A la vez, y por equivalentes motivos, la medicalización no es un asunto exclusivamente de médicos. En línea con lo que diversos capítulos recuperan para este volumen, y tal como fue señalado por Conrad (2013), la incumbencia de los médicos en los procesos de medicalización es variable y no excluyente. De la mano de las transformaciones antedichas, otros actores cumplen funciones y roles crecientemente destacados en el proceso general, entre ellos: los así denominados consumidores de salud (Conrad, 2005), considerados ya sea individualmente o en tanto grupos de apoyo o de formulación de demandas, los mercados de salud, la industria farmacéutica, la biotecnología e Internet, entre otros. Refiriéndose en especial al subsector de la salud mental vinculado a estos procesos, Jenkins (2011: 17-8) amplía la enumeración de actores a clínicos y asociaciones profesionales, espacios de formación académica e investigación universitaria, legislación gubernamental, cuerpos y comisiones de regulación, institutos nacionales de salud y medicina, empresas aseguradoras de salud y organizaciones médicas y de salud, establecimientos de internación y ambulatorios, residencias para adultos y de fomento de cuidados para niños y niñas, centros de detención, programas sin fines de lucro de organizaciones de participación comunitaria, grupos de apoyo y de consumidores, medios de comunicación popular y por Internet, pacientes y familias, y la industria farmacéutica a través de ejecutivos de negocios, investigadores, agentes de propaganda médica, y publicidades. En este mismo libro se avanza especialmente en el análisis de estos otros actores para el caso del TDAH en Argentina.^[6]

3. Acerca de la impropiedad y la veracidad de los fenómenos medicalizados

Finalmente, otra de las dificultades que las definiciones canónicas han traído, tanto para la discusión académica como para la investigación empírica, se delinea frente al problema de la propiedad o impropiedad de abordar un fenómeno cualquiera desde la perspectiva de la medicalización.

En las diferentes instancias y jornadas de debate académico es frecuente toparse con una lógica de aproximación al concepto de medicalización que puede definirse como la metáfora de la mancha, por oposición a la propuesta de la grilla de inteligibilidad. Como en las otras inexactitudes de circulación del concepto relevadas, lo que interesa de esta definición está relacionado con las limitaciones y restricciones que trae, tanto en términos de discusión teórica como de investigación empírica.

A estas limitaciones ha contribuido una definición que el propio Conrad ofreció a principios de los noventa, y que difiere de la que se ha trabajado hasta aquí en este artículo, que es posterior.

En aquella definición, Conrad sostiene que la medicalización “describe un proceso por el cual problemas no médicos se definen y tratan como problemas médicos, usualmente en términos de enfermedades y trastornos” (Conrad, 1992: 209). Esta línea de definición, de alguna manera, converge con la lectura de Illich, cuyo valioso trabajo ha tenido amplia recepción en nuestro medio, y que también sostiene la idea de que lo médico avanza sobre campos que no le son propios (Illich, 1976).

En el mismo artículo, Conrad afirma que se trata de

un proceso sociocultural que puede involucrar o no a la profesión médica, y conducir a un control social médico o a un tratamiento médico, o ser el resultado de la expansión intencional de la profesión médica. […] El interés de la medicalización se ha enfocado predominantemente en problemas previamente no médicos que han sido medicalizados (y frecuentemente considerados como inapropiadamente medicalizados) pero de hecho la medicalización debe incluir todos los problemas que se definen en términos médicos (Conrad, 1992: 211).

Esta definición tributa a la idea de una mancha, que está en expansión respecto de un punto cero u original de concentración. La metáfora de la mancha supone asumir un espacio y un tiempo fijos y verdaderos, que corresponderían genuinamente a la medicalización, y respecto de los cuales, y de manera impropia o falaz, el proceso se ha expandido o ensanchado. También supone una regla de validación, que se asume en condiciones de diferenciar entre los fenómenos que deben y no deben ser abordados desde la perspectiva de la medicalización.

Si bien esta definición fue complejizada por Conrad posteriormente, tiene una pregnancia muy vívida en las discusiones actuales. De hecho, incluso las críticas de diversos autores (Rose, 2007; Lupton, 1997; Lock, 2004; Ballard y Elston, 2005) no parecen reparar en esta suerte de callejón sin salida de lo impropio. Para salir de este presunto atolladero, vale la pena remitirse a algunas consideraciones de Foucault.

Foucault trabajó el concepto de medicalización aportando que el campo de acción de la medicina no es único e inalterable, sino que

cada cultura define de una forma propia y particular el ámbito de los sufrimientos, de las anomalías, de las desviaciones, de las perturbaciones funcionales, de los trastornos de la conducta que corresponden a la medicina, suscitan su intervención y le exigen una práctica específicamente adaptada […]. En último término la enfermedad es, en una época determinada y en una sociedad concreta, aquello que se encuentra práctica o teóricamente medicalizado (Foucault, 1996: 21).

Esta definición reconecta con lo expresado en este capítulo, es decir, con la necesidad de sostener una perspectiva historizante, desnaturalizante, desustancializadora, desprovista de presupuestos, que asume la verdad como la resultante siempre parcial y en disputa de un interjuego mayor, y que atiende a los múltiples actores intervinientes (Bianchi, 2010). Siguiendo esta línea, ningún fenómeno es intrínsecamente medicalizado; no lo es ni en la actualidad, ni lo es en términos históricos. Lo es si es pasado por estas coordenadas de la grilla y algo de lo que queda adherido en la trama nos resulta inteligible como investigadores.

Como esta trama es dispar y siempre cambiante, este abordaje orientado hacia una grilla, y no centrado en una mancha, permite precisamente captar que los contornos de la medicina, y más ampliamente de la salud, la enfermedad, la normalidad y la vida están en transformación, de modo que fenómenos nuevos, o fenómenos configurados de un modo específico en la historia, pueden ser susceptibles de pasar por el tamiz del análisis desde la medicalización.

Este modo de aproximación a los fenómenos remite a su vez al enfoque foucaultiano orientado al estudio de los regímenes de veridicción (Foucault, 1991a, 2004, 2009). Es decir, del conjunto de reglas que permiten establecer, en una sociedad y en relación con un cierto discurso, cuáles son los criterios de verdad, los criterios que permiten decidir acerca de la veracidad o falsedad de ciertos enunciados y formulaciones, algo que se analiza en este mismo libro.^[7]

Emprender un análisis de los discursos de la salud y la educación que circulan en torno al TDAH desde esta óptica supone un abordaje histórico que elude realizar “una historia del error, ligada a una historia de las prohibiciones” (Foucault, 2004: 53), o develar el error oculto en una aparente verdad racional o científica. Adoptar tal enfoque conduciría a concentrar el análisis en efectuar una historia de los errores conceptuales o clínicos asociados a la configuración y diagnóstico de la actual noción de TDAH y sus antecedentes: idiocia, imbecilidad, encefalitis, lesión cerebral mínima, disfunción cerebral mínima, etc. (Bianchi, 2015).

En cambio, el interés reside en conocer en qué condiciones y con qué efectos se ejerce una veridicción. En este caso, el objetivo consiste en contribuir a poner de relieve las condiciones que debieron cumplirse para que ciertos enunciados se pronunciaran en relación con el TDAH en un momento dado. Estos enunciados podrán ser verdaderos o falsos, según las reglas de los diversos discursos de la salud y la educación que lo toman como objeto: la medicina, la pedagogía, la psicología, la neurología, la psiquiatría, el psicoanálisis o la farmacología, entre otros. De hecho, así ocurre en las entrevistas realizadas y otras fuentes consultadas, en las que circulan multiplicidad de enunciados que aluden al carácter no-científico de ciertos abordajes.

Por ejemplo, se señala el hecho de que el TDAH no pueda ser detectado en exámenes de laboratorio como una prueba de su inexistencia. Por otra parte, se denuncia la falta de cientificidad del psicoanálisis para tratar con una problemática cuyo origen es genético y hereditario. Y en cada uno de estos casos, se enfatiza el carácter iatrogénico del tratamiento. Aparece como iatrogénico el abordaje cognitivo-conductual, porque instruye en destrezas para superar problemáticas puntuales, dejando intacta una indagación por la historia del sujeto; y aparece como iatrogénico el psicoanálisis, porque su directriz de instar a la asociación libre profundizaría los problemas de atención en los casos diagnosticados con TDAH (Bianchi, 2014).

Estos ejemplos resultan paradigmáticos de los modos de entender la verdad en las sociedades en la que esta adquiere la forma del discurso científico y de las instituciones que la producen, está sometida a una constante incitación económica y política, es objeto de extendida difusión y consumo, y es reproducida por toda una serie de dispositivos, generando intensos debates y enfrentamientos (Foucault, 1991a).

En tanto la verdad está ligada circularmente a los sistemas de poder que la producen y mantienen, interrogarse por las condiciones que hacen posible tomar por verdaderos (o no) ciertos enunciados en torno al TDAH es interrogarse también por los efectos de poder que esa verdad induce y que la acompañan. Por eso el análisis crítico del saber se enfoca también a los efectos de poder de esos saberes como un eje que atraviesa todo el interés investigativo.

Este abordaje se continúa en la consideración del TDAH como una formación discursiva, otro concepto de Foucault que es valioso para aproximarse a la problemática. Pensar al TDAH a la luz de dicho concepto conlleva considerarlo como un conjunto de enunciados que se articula con prácticas concretas. Dicha articulación, sin embargo, no constituye un sistema homogéneo, sino que se da en la dispersión. Estos enunciados pueden provenir de diversos ámbitos, sea que se trate de discursos de la salud, del campo pedagógico o del familiar.

Una formación discursiva no tematiza un objeto, sino que es constituyente de ese objeto, y no posee una esencia de antemano, dado que se compone y varía sus significados a lo largo de la historia (Foucault, 2002b; Murillo, 1996; Bianchi, 2015). Es, pues, de suma importancia retener el componente estratégico que está presente en su emergencia.

Articulación en la dispersión, multiplicidad de campos de procedencia, emergencia y circulación estratégica, constitución del objeto; todos estos aspectos resultan de gran utilidad para reflexionar acerca del TDAH, ya que la conformación, puesta en circulación, y los efectos que produce el TDAH, no son privativos de los discursos de la medicina, ni siquiera de la salud. A la dispersión que puede verificarse al interior de sus diferentes expresiones se suma la intervención de, al menos, dos dispositivos que tienen una presencia importante en la problemática: la escuela y la familia. Cada uno de ellos presenta en la actualidad especificidades a las que es necesario atender para contribuir al análisis de las relaciones de fuerza que se ponen en juego en el campo estratégico que queda conformado en torno al TDAH, y que se analiza especialmente en relación con el marketing farmacéutico en este libro.^[8]

Palabras finales

En este capítulo analizo algunas implicancias teórico-metodológicas del abordaje de los fenómenos medicalizados. Sin embargo, las características de estos fenómenos también inciden en el tipo de conclusiones a las que es posible arribar cuando se realizan investigaciones en esta clave. El primer factor que muestra su incidencia es que el carácter complejo, en curso y en tensión de los fenómenos medicalizados, requiere renunciar a realizar inferencias generales, a la vez que exige remitirlas a una profundización dentro de las diferentes aristas de la problemática. La medicalización tiene muchos ángulos de aproximación, congrega muchos actores sociales y en cada región adquiere características particulares. Resulta poco conducente y muy poco riguroso pretender que las investigaciones realizadas en una zona geográfica o en relación con un período de tiempo puedan ofrecer explicaciones omniabarcativas y directamente extrapolables.

Respecto del TDAH en Argentina, en función de las investigaciones realizadas en estos últimos diez años, algunos de cuyos resultados se exponen en los capítulos siguientes, es posible describir determinadas relaciones entre actores y fuerzas al interior del campo como marcadamente contradictorias y antagónicas. Pero simultáneamente, en otras líneas de fuerza dentro del mismo campo problemático se verifica un accionar diferente, de tipo intersticial, con lógicas de funcionamiento en los resquicios, que traen su propia dinámica al proceso y coexisten con él en tensión.

A la vez, el trabajo conjunto con otros equipos que investigan estas temáticas de modo conexo redundan en sistematizaciones y reflexiones valiosas para aportar a la comprensión de los fenómenos medicalizados. Este libro, entre otros objetivos, busca poner de relieve esta circunstancia.

Por eso y dado que los procesos de medicalización se encuentran en curso y transformación permanente, las investigaciones muchas veces consisten en mapeos de situación. Sin embargo, lejos de considerar estos mapeos como limitantes de los análisis, en cambio constituyen insumos relevantes en línea con la idea de disponer de elementos empíricos que permitan discutir y tensar la teoría, en definitiva para poner la medicalización “contra las cuerdas” y nunca quedarse en una situación inercial o de comodidad investigativa.

Habida cuenta de lo expuesto, la propuesta de Rose (2012) de realizar cartografías del presente ofrece un encuadre posible, dado que en la actualidad, y en el marco de lo que él entiende como la vigencia de las políticas de la vida, se han producido una serie de mutaciones que abren a la posibilidad de múltiples futuros. Las historias del presente, las genealogías que resultaron útiles para analizar la política de la salud en el siglo XX, para Rose ya no son adecuadas para dar cuenta de las políticas de la vida en este siglo. El objetivo de estas genealogías y estas historias del presente (cuyos lineamientos provienen de Foucault) fue abrir el presente a una reformulación, pensando las contingencias, rastreando la heterogeneidad que condujo a la aparente unidad del presente, historizando aspectos presumiblemente ahistóricos y resaltando el rol del conocimiento.

Según Rose, frente a la actual situación, en la que el presente es un constante fluir, estas propuestas ven diluida su anterior radicalidad. La tumultuosa coyuntura conjuga un pasado cuya seguridad se desvanece y un futuro de inseguridades apenas imaginables. De allí que la realización de cartografías propuesta, que Rose entiende como más modesta, apunta a desestabilizar el futuro, reconociendo su apertura y multiplicidad. Si no hay un solo futuro posible, intervenir en el presente múltiple y cruzado por la contingencia puede tener resonancias en aspectos de esos futuros.

Aunque estoy muy lejos de pensar que las genealogías y las historias del presente hayan agotado su potencialidad analítica, es inobjetable la consideración de Rose acerca de que las cartografías permiten una aproximación más que adecuada para encarar los fenómenos que, como el TDAH, son parte de una disputa permanente por su medicalización.

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