Rocío Velazquez
Introducción
Este trabajo es un primer avance de la investigación sobre “Vulnerabilidad social, juventudes y acceso a la salud. Una experiencia desde el sur de la ciudad de San Luis, 2017-2019” inserta en el PROICO N.° 150418 “Juventudes contemporáneas: políticas, desafíos y tensiones” y como instancia final de la Maestría en Sociedad e Instituciones de la FCEJS-UNSL. Una versión previa fue presentada en el Simposio “Juventudes latinoamericanas y activismo político” en el marco de las V Jornadas Internacionales de Problemas Latinoamericanos “Los Movimientos sociales frente a la restauración neoliberal: resistencias, oposición y re-construcción de perspectivas teórico-políticas emancipatorias”.
A partir de los primeros encuentros con jóvenes sanluiseños/as, es posible indagar de manera preliminar qué posibilidades de resistencia política existen cuando la condición juvenil está asociada a la vulnerabilidad. Desde los testimonios relativos a experiencias sobre condiciones de acceso al subsector público de salud, se realizará un análisis que permita acercar posibles respuestas a este interrogante.
El abordaje se realiza a partir de la estrategia metodológica cualitativa en tanto es interpretativa, inductiva, multimetódica y reflexiva (Vasilachis, 2006). Emplea métodos flexibles y sensibles al contexto social en el que los datos son producidos. Centrándose en la práctica real, se basa en el proceso interactivo en el que intervienen el/la investigador/a y los participantes. En este sentido, a partir de entrevistas en profundidad se procura conocer –desde la perspectiva de los/as jóvenes– algunos aspectos de sus historias de vida y, en particular, sus experiencias respecto al acceso a la salud pública.
Al sur del sur
El referente empírico de esta investigación está conformado por jóvenes de entre 15 y 29 años. Se parte de concebir la juventud como una construcción socio-cultural y no simplemente como una etapa vital. En ese sentido, resulta imposible analizarla como una categoría homogénea y considerando una sola variable en su identificación; es preciso incluir aspectos cronológicos, familiares, culturales, psicosociales e institucionales, que permanecen interrelacionados e influenciados por el contexto sociopolítico (Castro, 2004).
Asimismo, es preciso tener en cuenta que los/as jóvenes “no comparten los modos de inserción en la estructura social, lo cual implica una cuestión de fondo: sus esquemas de representación configuran campos de acción diferenciados y desiguales” (Reguillo, 2013: 26).
Los/as jóvenes que aquí interesan son aquellos que desarrollan su existencia en contextos de alta vulnerabilidad social. Por ello el trabajo de campo se está desarrollando en dos barrios periféricos ubicados en el límite sur de la ciudad de San Luis. A partir de información recabada y proporcionada por integrantes de un equipo estatal que trabaja hace algunos años en la zona, es posible realizar una primera caracterización. Estos complejos habitacionales fueron inaugurados entre 2013-2014 y están conformados por alrededor de 200 viviendas. Las casas están edificadas sobre premoldeado de hormigón, polietileno expandido (comúnmente conocido como telgopor), malla de hierro y concreto. Cada vivienda cuenta con cinco ambientes, un patio interno y un frente amplio.
Los servicios básicos a los que accede la población son luz, agua corriente, sistema cloacal sin terminar, alumbrado público y recolección de residuos aunque con frecuencia reducida. No cuentan con distribución de gas natural por redes, por ende la provisión de este elemento es a través de garrafas. La pavimentación solo está realizada en uno de los barrios, el más pequeño. Los denominados sitios verdes están descuidados, sin embargo funcionan como espacios comunes de recreación sobre todo para los más chicos.
La mayoría de sus habitantes se ubica en la franja etaria comprendida entre los 15 y los 44 años, con predominio del género femenino. Respecto a la situación laboral y educativa, el panorama es crítico. Un gran porcentaje de los residentes no cuenta con un puesto de trabajo formal, prevaleciendo la informalidad laboral y/o la titularidad de algún programa estatal de protección social (tales como la Asignación Universal por Hijo [AUH], Argentina Trabaja y Ellas Hacen, entre otros). De esa situación se deriva que la mayoría de los/as vecinos/as cuenten únicamente con la cobertura de los servicios públicos de salud. En cuanto a los indicadores educativos, se presentan altos índices de deserción escolar, repitencia y rezago, sobre todo en la población joven. La mayoría de las familias que actualmente viven en estos dos barrios, provienen de asentamientos y/o situación de calle.
Primeros encuentros
En la mayoría de los casos, el recibimiento ha sido cálido por parte de los/as vecinos/as. En las recorridas por los barrios suelen acompañarme integrantes de una entidad gubernamental que realiza diariamente actividades deportivas, culturales y educativas con los/as integrantes de la comunidad. Gracias a la intervención de uno de ellos, aprendí que durante mi presentación no es conveniente utilizar la palabra “investigación” dado que ese término tiene una connotación negativa para los jóvenes del barrio. Al ser asediados casi de manera constante por efectivos policiales en el marco de “megaoperativos de prevención del delito”, el primer sentido que les evoca la palabra “investigación” es el relativo a las tareas que realiza la División de Investigaciones de la Policía provincial. La violencia institucional se vuelve evidente ya en las primeras interacciones.
Luego de mi presentación y explicitación del porqué de mi presencia en la zona, con quien haya aceptado ese día participar de la investigación, nos disponemos a conversar. El lugar elegido por los/as jóvenes ha sido el barrio pero fuera de sus casas, alejados de los adultos de la familia. Sentarnos sobre el cordón de alguna de las calles del barrio suele ser la mejor opción.
Hasta el momento he podido entrevistar a cinco jóvenes, tres mujeres y dos varones, de entre 15 y 20 años. Todos viven con sus familias; la jefatura de hogar femenina es casi un factor común. Solo una de las jóvenes pertenece a un núcleo familiar con jefatura masculina, donde existen mayores niveles de protección social gracias al empleo formal de su padre. En el resto de los casos, el medio de subsistencia primordial para todo el grupo familiar es la AUH y/o la pertenencia a algún programa social. Es por ello que algunos de estos jóvenes realicen o hayan realizado “changas” para colaborar con la manutención familiar. Asimismo, ninguno de ellos/as ha podido finalizar aún el nivel de estudios secundario. Solo uno cursa de manera regular; el resto abandonó en una o varias oportunidades y actualmente intentan retomar y/o mantener sus estudios.
De las tres jóvenes entrevistadas, dos están atravesadas por la experiencia de la maternidad: una está transitando un embarazo y la otra tiene una hija de 2 años. Todas definen su principal ocupación a partir de tareas relativas al hogar y los cuidados parentales. Quien no se ocupa de la crianza de su hija, se ocupa del cuidado de hermanos/as menores, de adultos con discapacidad y de realizar tareas domésticas. Casi la totalidad de ellos/as manifiesta ser o haber sido partícipes de conflictos interpersonales (en la familia o en la escuela) que han implicado o implican violencia física o psicológica.
Crecer en las desigualdades
En tiempos de restauración neoliberal, una vez más el clima de época se caracteriza por la emergencia de la incertidumbre mientras el Estado abandona sus funciones esenciales de protección social integral dejando sin cobertura a cada vez más argentinos y argentinas (Carballeda, 2014). Se cristalizan de este modo escenarios de violencia social que condicionan el desarrollo de nuestros pueblos en condiciones de vida digna (García Sánchez y Guerrero Barón, 2012); profundizándose cada vez más las desigualdades en la desigualdad, ya que como afirma Tolcachier (2017): “la pobreza en América Latina tiene cara de mujer, rasgos indígenas o piel negra, vive en el campo o en los suburbios y además, si es niño o joven, la desigualdad lo perseguirá durante toda la vida” (p. 2). Así, uno de los grupos más afectado lo constituyen los/as jóvenes de contextos sociales vulnerables que permanecen dentro de la estructura social como “siluetas inseguras, en los márgenes del trabajo y en los límites de las formas de intercambio socialmente consagradas” (Castel, 1997: 15).
En referencia a lo descripto hasta el momento, podemos apreciar que en consonancia con amplios sectores de población joven de nuestro país, ellos/as también se encuentran al margen de al menos uno de los dos principales mecanismos de inclusión social para estas edades: del sistema educativo y del mercado laboral (informe “Juventud y vulnerabilidad social en Argentina” del Observatorio Social, 2015; Sosto y Romero, 2013).
Asimismo, siguiendo a Calero (2015), en lo concerniente al uso del tiempo ya se advierte una doble condición de vulnerabilidad por ser mujer y joven: son ellas quienes dedican en promedio más horas a la realización de tareas domésticas y el cuidado de personas.
Las desigualdades existentes no solo se manifiestan respecto de los adultos, sino también dentro de los mismos jóvenes […] Por patrones culturales, las mujeres jóvenes se ocupan más del trabajo no remunerado (al interior del hogar), que los varones del mismo grupo etario (20% y 2%, respectivamente) limitando de esta forma su participación laboral y perpetuando la inequidad de género (p. 4).
Tal como se advierte, las condiciones materiales y simbólicas de las vidas de estos jóvenes están atravesadas por múltiples desigualdades. En otras palabras, son víctimas de aquellas desigualdades persistentes (Tilly, 2000 en Chaves y otros, 2015 y en Rizzo, 2015), y podemos suponer (dado que aún esto no ha sido indagado en las entrevistas) que estas condiciones han atravesado a varias generaciones. Así y todo, la llegada al barrio ha significado para algunos de ellos/as una mejora objetiva de sus condiciones materiales de vida. “Manso barrio” o “está joya la casa” son algunas de las expresiones de uno de los jóvenes que antes de la fundación del barrio vivía en un asentamiento. No obstante, aunque han existido lo que podría denominarse movilidades sociales intraclase, permanecen insertos/as en
… redes de desigualdad, en las que se entretejen la acumulación de desventajas y las continuidades en las posiciones subalternas tanto en forma diacrónica, al comparar históricamente entre su antes y ahora […], como en su forma sincrónica, en tanto las desigualdades persisten en diferentes esferas de la vida a la vez. (Chaves y otros, 2015: 55).
Como es de esperarse, la dimensión socio-afectiva también está inscripta en las tramas de la desigualdad. El desarrollo emocional de estos/as jóvenes no permanece exento de la influencia de las privaciones materiales y afectiva que atraviesan sus vidas. Así, tal como caracteriza Bonvillani (2010):
… se trata de escenarios vinculares donde confluyen las dificultades materiales para sostener el diario vivir, con deprivaciones afectivas inscriptas en procesos de socialización conflictivos, donde abundan los abandonos y las separaciones familiares, situaciones que generalmente se caracterizan por generar intenso sufrimiento psíquico (p. 32).
“Y de salud, ¿cómo andamos?”
Al comenzar a adentrarnos en las condiciones sanitarias de estos/as jóvenes y sus relaciones con el subsector público del sistema de salud surgen como principales emergentes el acceso por motivos curativos, algunas barreras en la accesibilidad y la violencia institucional.
Para comenzar a problematizar estos temas es necesario definir, en primer término, las categorías de salud, enfermedad y atención.
Es posible entender los procesos de salud-enfermedad-atención como emergentes estructurales de las condiciones históricas y materiales de una sociedad a partir de la articulación de procesos económico-sociales, políticos e ideológicos determinados (Grimberg, 1992; 1995; 1998 en Strasser, 2012). En la misma línea, el sanitarista F. Ferrara (2002) subraya el peso de los determinantes sociales de la salud y la función indelegable del Estado para garantizar su acceso al afirmar que “el problema de la salud en nuestra Patria no es un problema aislado, es decir de la salud propiamente dicha, sino que está íntimamente ligado al modelo económico y social del país” (p. 46).
En este sentido, resulta oportuno además comenzar por definir la accesibilidad como “una construcción colectiva y eminentemente política que da cuenta de la salud de una población y muestra de manera concreta la llegada real de las políticas sanitarias a la población” (Carballeda, 2014: 3). Asimismo, resulta pertinente conceptualizarla en términos relacionales, en tanto vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios de salud. Esta relación surge de una combinatoria entre las “condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios” (Stolkiner y otros, 2000). A partir de estas conceptualizaciones, la accesibilidad poseería una dimensión subjetiva que es necesario indagar. Es decir, se pondrían en juego vivencias, saberes, sentires y representaciones en la posibilidad y el modo que construyen los sujetos para acceder a los servicios de salud (Comes, 2003).
Siguiendo a Mauro, Stolkiner y otros (2006) es posible también considerar a la accesibilidad a partir de cuatro dimensiones que condicionan e inclusive pueden constituirse en barreras en el acceso al sistema de salud. Sintéticamente, estas dimensiones pueden ser: geográfica (relativa a la distribución y localización de los servicios); económica o financiera (relativa al poder adquisitivo del usuario para afrontar los gastos derivados de los servicios médicos); organizacional (relativa a cuestiones burocráticas tales como la organización de turnos, horarios y recorridos dentro del sistema); y cultural o simbólica (relativa a “los hábitos y prácticas de los individuos respecto al cuidado y autocuidado de la salud y las limitaciones que estas imponen en el acceso a los servicios”, Hamilton, 2001 en Mauro, Stolkiner y otros 2006: 2).
En todos los casos, coincidimos en que “las diferentes posibilidades de acceso y los distintos patrones de utilización de los servicios de salud es una de las formas en que se expresa la desigualdad ante los procesos de salud, enfermedad, atención/cuidado” (Ballesteros, 2013: 2).
Por otra parte, es de destacar que de acuerdo a datos provistos por el Ministerio de Salud de la Nación (2016) en su informe “Situación de salud de los/as adolescentes de Argentina” se señala que este grupo etario representa la población más numerosa que cuenta únicamente con la cobertura del subsector público de salud alcanzado un 45% de los/as adolescentes del país. Para el caso de la provincia de San Luis, ese porcentaje se eleva al 50%.
En función de los testimonios relevados hasta el momento, los/as jóvenes consideran que su estado de salud actual es relativamente bueno y por lo general acceden al sistema sanitario ante síntomas o dolores persistentes que no pueden controlar a través de la automedicación, accidentes y/o ante embarazo, maternidad y paternidad. Asimismo, reportan que en caso de realizar tratamientos medicamentosos cuentan con la provisión de estos desde el centro de salud. Sin embargo, aquellos procedimientos médicos que requieran insumos cuya cobertura no está garantizada por el subsector público de salud corren el riesgo de no realizarse por dificultades económicas para afrontarlos.
Cuatro de ellos cuentan exclusivamente con la cobertura sanitaria del subsector público. La joven restante desde hace algunos meses puede acceder a los servicios del subsector privado a partir de la obra social de su padre. No obstante, ha recibido atención del subsector público y habitualmente accede al mismo para la atención de su hija.
Estos/as jóvenes asisten principalmente a los centros de salud más cercanos a sus lugares de residencia. Se trata de un Centro de Atención Primaria de la Salud de administración municipal que cuenta con consultorios de medicina general y de un Hospital de Día que brinda los servicios de laboratorio, guardia, farmacia y los consultorios de fonoaudiología, radiología, odontología y salud reproductiva. El primero está ubicado aproximadamente a 10 cuadras, en tanto que el segundo está a 2 km. No reportan mayores dificultades para obtener turnos y suelen trasladarse hacia ellos en transporte público o caminando.
En el caso de las jóvenes que son madres o están cursando un embarazo, deben recorrer una distancia de aproximadamente 13 km para realizar los controles del último trimestre de gestación y luego parir en el único centro de salud público habilitado para tal fin. Para ello deben tomar dos colectivos: uno que las traslade al centro de la ciudad y el otro, desde el centro hacia la Maternidad.
A partir de estas primeras aproximaciones, podemos advertir que el vínculo con el subsector público de salud se establece generalmente a partir de motivaciones ligadas a la cura y/o restablecimiento del estado de salud más que por cuestiones relativas a la prevención. En consonancia con lo reportado por Ballesteros (2014: 21): “… las personas más jóvenes tienen mejores estados de salud autorreportados, declaran tener menos enfermedades de tratamiento prolongado, consultan menos los servicios de salud, y cuando lo hacen, en mayor proporción es por motivos curativos” (López et al., 2005).
Por otra parte, en función de lo descripto con anterioridad, ya se pueden advertir algunos condicionamientos en el acceso al sistema de salud; barreras que son características de la posición que estos jóvenes ocupan dentro de la estructura social. Entre estas se destacan las barreras geográficas (sobre todo para acceder a la Maternidad), económicas (fundamentalmente para solventar tratamientos) y culturales. Sobre esta última haremos algunas consideraciones aparte.
Todos/as manifiestan que en términos generales se sienten cómodos/as cuando consultan a algún profesional de la salud dentro del subsector público, en tanto se sienten tratados/as con cordialidad y ante alguna duda, se animan a consultar o pedir alguna explicación. Sin embargo, se observa que el capital cultural con el que cuentan es otro de los factores que condiciona sus trayectorias dentro del sistema de salud. Mientras que algunos/as tienen dificultades para explicitar a qué procedimientos médicos fueron sometidos o para explicar las causas por las que asistieron al centro de salud (por ejemplo M., de 15 años, que relata: ¿Viste que te ponen una gilada así? [realiza el ademán de algo circular], no sé, como un… ¿viste una gilada así como te dormís? […] Una gilada así, ¿cómo se llamaba? Un pla… ¿cómo se llamaba?); otros/as cuentan con los conocimientos básicos para comprender sus demandas sanitarias y exigir su cumplimiento (tal es el caso de F., de 20 años, que manifiesta: Yo cuando estoy enferma y me agarra la gripe, yo no me medico sola […] porque capaz que si es una gripe con anginas e infección, con placas en la garganta y yo me estoy tomando una pastilla que nada que ver… […] En el mismo instante cuando te está explicando las cosas hay que preguntar lo que no entendiste, lo que tenés, todas esas cosas). No resulta casual que quienes se encuentran en este segundo grupo son aquellos/as que cuentan o han contado con mejores condiciones materiales y simbólicas de socialización aún dentro de contextos sociales vulnerables.
Como ya se apuntó en distintas partes de este trabajo, estos/as jóvenes están atravesados por diversas tramas de violencias institucionales (Chaves, 2015): interpersonal, escolar, policial, entre otras. Interesa comenzar a desandar los caminos de la violencia institucional en el campo de la salud.
Al retomar la conceptualización de la accesibilidad en términos relacionales, en tanto vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios de salud (Stolkiner y otros, 2000), siguiendo a Fleury (2013), es posible sostener que la relación establecida entre los/as profesionales y los/as usuarios/as del sistema está atravesada por “las asimetrías sociales, valores y preconceptos existentes entre sus participantes, como así también por las condiciones materiales que condicionan esa relación y constituyen el escenario donde se produce” (p. 3). En otras palabras, en el ámbito sanitario también se reproducen las relaciones de exclusión y subordinación social ancladas en la estructura socioeconómica y que son “generadores tanto de condiciones de salud diferenciadas por grupos sociales, como de dificultades de acceso, mala distribución y baja calidad de los servicios” (p. 3).
Si bien –al igual que las otras categorías presentadas– es una dimensión a profundizar en su análisis, en estos primeros encuentros ya se advierten secuencias de violencia institucional anclada no solo en desigualdades materiales, sino también simbólicas manifestadas a través del maltrato y la discriminación. Expresiones como: y la próxima (antes de volver) te sacás la mugre de las uñas; o el trato deshumanizado ante la pérdida de un embarazo adolescente condensado en frases como: no me dieron información: ¿por qué falleció?, ¿por qué lo perdí? No me dieron información de ¿qué es lo que era?, no me lo mostraron […] Me sentí remal, remal. Estuve como un mes así, sintiéndome mal. Me trataron remal, ni siquiera me lo mostraron… por lo menos, algo que me hubieran dicho (S., de 16 años), dan cuenta de la violencia institucional expresada en un plano simbólico-ideológico donde la condición socioeconómica, el género y la edad parecen ser variables que aumentan las probabilidades de ser discriminado/a (Fleury, 2013).
Algunas primeras conclusiones
Para finalizar estas primeras aproximaciones al problema de investigación relativo a juventudes de contextos sociales vulnerables y condiciones de acceso al subsector público de salud, retomaremos el interrogante planteado al inicio de este trabajo: ¿qué posibilidades de resistencia política existen cuando la condición juvenil está asociada a la vulnerabilidad?
En este punto resulta útil retomar algunas de las conceptualizaciones que Foucault realiza en “El sujeto y el poder” (1988). Allí sostiene que
… el ejercicio del poder […] se trata de un modo de acción de algunos sobre algunos otros […] no existe algo llamado el Poder, o el poder, que existiría universalmente, en forma masiva o difusa, concentrado o distribuido. Solo existe el poder que ejercen “unos” sobre “otros”. (Foucault, 1988: 14).
El autor advierte que el poder será ejercido siempre sobre sujetos libres y supone la existencia de un “otro” en un campo de diversas posibilidades de acción frente al ejercicio del poder. Entre ellas destaca la –siempre presente– posibilidad de resistir. Es decir, el ejercicio del poder no solo oprime, sino que también habilita la resistencia, la oposición y en definitiva la lucha.
A partir del material presentado, circunscripto al vínculo que estos sujetos establecen con el sistema de salud, es dable pensar que las respuestas ante las inequidades que se reproducen en las condiciones de accesibilidad, y en particular ante la violencia institucional, también están moldeadas por las características de sus subjetividades como producto de las condiciones materiales y simbólicas de sus existencias. Tal como sostiene Fleury (2013) estas reacciones “pueden variar entre la negación, la aceptación pasiva y/o naturalización, la resistencia a través de la violencia, la politización y la judicialización” (p. 5).
En los testimonios aparecen en mayor medida indicios de aceptación y/o naturalización de este tipo de desigualdades expresadas en, por ejemplo, su conformidad con los servicios de atención recibidos. Aun cuando pueden detectar la necesidad de implementar mejoras en los servicios prestados, se manifiestan satisfechos con la atención dispensada.
Sin embargo, al considerar que el ejercicio del poder no solo oprime, sino que también habilita la posibilidad de resistir, se aprecia la emergencia de deseos, pensamientos y acciones que desde una perspectiva foucaultiana pueden ser interpretados como actos de resistencia. Estas respuestas pueden incluir desde las inasistencias a los turnos programados y las tentativas de acceder a los servicios del subsector privado de salud con la ilusión de encontrar una mejor atención hasta reacciones más activas ante situaciones de violencia institucional: Discutí con una doctora también: ¿por qué me tratan así? ¿Porque soy menor se creen que me van a tratar como ellos quieren? (S., de 16 años).
Como ya se anticipó, es posible sostener que algunas características de la subjetividad de estos/as jóvenes tales como “la devaluación de la autoestima, la naturalización del sometimiento y la resignación que caracterizan la manera de mirarse a sí mismos” (Bonvillani, 2010: 35) –producto de procesos de socialización en condiciones psicosociales altamente desvalorizantes– moldean sus posibilidades de resistencia, contribuyendo así a perpetuar las injusticias en el sistema de salud donde una vez más las inequidades están a “la orden del día”.
Lejos de brindar respuestas acabadas y bajo la premisa de construir socialmente conocimientos que estén al servicio de la transformación social (Martín-Baró, 1986; De Sousa Santos, 2009), nos proponemos –a partir de estas primeras reflexiones– profundizar la indagación y agudizar la escucha a fin de realizar mayores aportes para la compresión de estos fenómenos.
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