Avatares de una transformación en curso
Alejandra Barcala, Leandro Luciani Conde, Cecilia Laino, Virginia López Casariego, Eugenia Bianchi, Silvina Czerniecki y María Micaela Bazzano
Introducción
El presente capítulo describe y analiza las políticas de Salud Mental en la provincia de Tierra del Fuego, y el modo en que la Ley Nacional de Salud Mental (n° 26.657) impactó en la adecuación de las prácticas de atención de los problemas de Salud Mental en la niñez. La investigación se realizó en el marco del proyecto UBACyT “Procesos de atención en Salud Mental en la niñez desde la perspectiva de derechos: estudio de las jurisdicciones Ciudad de Buenos Aires, provincia de Tierra del Fuego y provincia de Jujuy”. El trabajo de campo se realizó en el período 2013-2014 de acuerdo a las pautas descritas en el capítulo “El proyecto de investigación desarrollado. Objetivos y metodología de trabajo”.
Desde un enfoque cualitativo para el levantamiento y análisis de los datos, se trabajó con una muestra no probabilística de carácter intencional. Se analizaron diversas fuentes secundarias de información y se utilizaron como fuentes de información primaria entrevistas a informantes claves, y del campo de la Salud Mental y la niñez que trabajan en el ámbito público en la provincia (funcionarios y trabajadores de diversos efectores); asimismo, se realizó una observación participante en el Foro Regional de Salud Mental y Adiciones realizado en marzo del año 2013.
Se entrevistaron dos informantes claves y diez actores del campo de la Salud Mental y la niñez que trabajan en el ámbito público, entre ellos funcionarios del Ministerio de Salud de Tierra del Fuego (Dirección de Salud Mental, Subsecretaría de Políticas de Formación e Inclusión) y del Ministerio de Desarrollo Social (ex Subsecretaría de Políticas de Infancia); profesionales psicólogos y trabajadora social del Hospital de Ushuaia; coordinadores y profesionales de los gabinetes de Psicopedagogía y asistencia escolar de Ushuaia (Ministerio de Educación), profesionales del Programa de Adicciones, perteneciente al Ministerio de Desarrollo Social del Gobierno de la Provincia de Tierra del Fuego y al Jefe de Departamento del Centro de Abordaje de las Problemáticas de Consumo (ex‑CPA), dependiente de la Dirección de Salud Mental.
El contexto local de estudio
Tierra del Fuego es la provincia más austral del país y del mundo. Tiene una superficie de 21.263 km2 y cuenta con tres ciudades –Ushuaia, Río Grande y Tolhuin– y varios parajes.
La población de la provincia está conformada en su mayoría por migrantes de otras regiones del país y el crecimiento ha sido incesante en los últimos años. Según el Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas de 2010, la provincia tiene 133.694 habitantes. La distribución etaria indica que un 36% de la población tiene de 0 a 19 años y si se considera hasta los 24 años esta cifra alcanza el 44,89%. La tasa de alfabetización es del 96% y la población por debajo de la línea de pobreza es de 5,6 %. Según datos de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación, la tasa de mortalidad infantil correspondiente a 2013 fue de 7,7 por mil nacidos vivos.
La provincia cuenta con un sistema de salud pública de amplia cobertura y gratuito, con la totalidad de profesionales del sistema estatal en condiciones estables de contratación y dedicación exclusiva. El modelo de atención está fuertemente centrado en el hospital. Cuenta con dos hospitales regionales –en Ushuaia (100 camas) y Río Grande (88 camas)–, doce Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) (seis en cada ciudad) y el Centro Asistencial de la Comuna de Tolhuin. En el Hospital de Ushuaia hay desde 2008 una sala de 9 camas para internaciones en Salud Mental. En 2012 se sancionó la Ley Provincial n° 932 que establecía un sistema de arancelamiento de hospitales y CAPS provinciales, que no llegó a implementarse por la gestión de programas nacionales de salud y reclamos sindicales.
La actual gestión provincial promueve la reformulación y fortalecimiento de la atención primaria de la salud (APS), con participación de la comunidad en las etapas de diagnóstico de problemas, en la priorización de necesidades, y en el diseño, ejecución y evaluación de las intervenciones.
Los CAPS cuentan con equipos constituidos por médicos, enfermeros, agentes sanitarios, administrativos, mucamas y otros profesionales, en una composición variable según las necesidades. Se han incorporado profesionales de Salud Mental en todos los centros de Ushuaia y a partir de 2012 psicólogos en los CAPS de Río Grande.
En 2009, el Instrumento de Evaluación para los Sistemas de Salud Mental (IESM), publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó que en la provincia de Tierra del Fuego había 13 establecimientos ambulatorios, 3 centros de día, 2 unidades de hospitales psiquiátricos de base comunitaria y 6 servicios exclusivos para niñas, niños y adolescentes. La provincia no poseía una institución monovalente en el sector público aunque refería dos instituciones psiquiátricas privadas de tratamiento en adicciones. El presupuesto en Salud Mental representaba el 5% del presupuesto provincial de salud, lo cual es proporcionalmente mayor que en otras jurisdicciones, aunque no alcanza el mínimo del 10% establecido por la Ley Nacional de Salud Mental y por recomendaciones internacionales. Ese documento menciona también que la presencia y el grado de desarrollo de las asociaciones de usuarios y familiares era limitado, sin participación en el diseño de las políticas provinciales.
En 2000 se sancionó la Ley Provincial de Protección Integral de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes (n° 521). La provincia no cuenta con una ley de Salud Mental provincial.
La Salud Mental en Tierra del Fuego: estado de situación
En 2007 se realizó en Tolhuin el Primer Foro de Salud Mental de Tierra del Fuego bajo el lema “Hacia las Políticas de Salud Mental y Adicciones en el período 2008-2012”. El Plan de Salud provincial 2008-2011 retomó el diagnóstico general de la situación elaborado en ese encuentro. Un apartado específico, “Salud Mental y Adicciones”, destacaba el incremento de indicadores de malestar y/o enfermedad psíquica (suicidios, intentos de suicidio, violencia, adicciones, crisis familiares, malestar laboral y social, entre otros), la superación de la demanda frente a la oferta de servicios de Salud Mental y la ausencia de estudios epidemiológicos en la provincia.
Señala como déficit la falta de desarrollo del primer nivel de atención, la distribución deficiente de los recursos humanos profesionales disponibles (más de un 80% trabaja en el área de Educación y menos del 20% en Salud), la ausencia de dispositivos adecuados para pacientes con patologías severas (especialmente en Río Grande), la deficiencia en la coordinación interinstitucional entre Salud, Educación y Desarrollo Social, la escasa capacitación y supervisión de los agentes y profesionales, la carencia de programas preventivos en adicciones y de promoción de la Salud Mental estables y eficientes, así como una asimetría importante a favor de Ushuaia en instalaciones y personal especializado (Ministerio de Salud de la Provincia de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur, 2007).
De acuerdo con el diagnóstico mencionado, los entrevistados refieren altos índices de demandas asistenciales insatisfechas en los servicios de Salud Mental por sobresaturación de la oferta asistencial, dificultades en el acceso al sistema de Salud Mental y destacan la ausencia de dispositivos adecuados para pacientes con problemáticas severas. En especial, en niñas, niños y adolescentes, franja poblacional considerada más crítica respecto a los problemas inherentes al área.
Estudios realizados recientemente en la provincia (Faraone y otros, 2012; Torricelli y otros, 2013) resaltan al hospital general como el efector central en la asistencia a las problemáticas de Salud Mental, y destacan la impronta asistencial divergente entre el Hospital Regional Río Grande, organizado con un tipo de asistencia tradicional, apegado al modelo hospitalocéntrico, y el hospital regional de Ushuaia, que muestra una modalidad más heterogénea y abierta, y cuenta entre sus dispositivos con un hospital de día. Como experiencias ligadas a la APS se menciona la existencia de casas de encuentro (actividad territorial vinculada a poblaciones de áreas vulnerables), la Unidad de Atención en Crisis y talleres abiertos a la comunidad. Señalan además, la inexistencia de redes familiares amplias, es decir, una situación de redes familiares acotadas como consecuencia de las características migratorias de la isla, compuesta en su mayoría por una franja poblacional joven, económicamente activa y con pocos años de residencia en el territorio.
Las políticas de Salud Mental en la provincia: una historia reciente
El Plan de Salud mencionado explicita la necesidad de formulación de políticas de Salud Mental y Adicciones en base a los lineamientos del I Foro Provincial. Propone fortalecer los efectores públicos de Salud Mental mediante el desarrollo de programas e instituciones para la prevención y el tratamiento, consolidar el trabajo en red de instituciones públicas (de áreas de Salud, Educación y Desarrollo Social), con los municipios y organizaciones sociales, articular actividades con los equipos de APS, desarrollar planes de capacitación en servicio y supervisión para los equipos de Salud Mental, impulsar la realización de estudios epidemiológicos y de investigación clínica, y favorecer el trabajo en conjunto con pacientes, familiares y la comunidad, con el objeto de promover la comprensión, la solidaridad y la no discriminación de las personas con sufrimiento mental.
Un eje prioritario del Plan lo constituye la prevención y asistencia de las adicciones, aspecto en el que promueve un viraje del enfoque abstencionista a uno de reducción de daños y riesgos; asimismo, a fin de limitar las derivaciones a Buenos Aires, el desarrollo de dispositivos de atención y talleres protegidos, hospitales de día y casas de medio camino, entre otras modalidades.
En 2009 se creó la Dirección de Salud Mental, en el marco de la Subsecretaría de Políticas de Salud del Ministerio de Salud, con el objeto de definir las políticas de Salud Mental en la provincia.
“[…] La Dirección de Salud Mental en la provincia existe hace cinco años. Recién entonces se empezó a pensar en políticas de Salud Mental. Antes había un servicio, que hoy sigue estando […], y un CTA, que hoy llamamos de otro modo. Eran esos dos y no marcaban política. Creo que se piensa en políticas de Salud Mental hace pocos años. Concretamente, la provincia tiene políticas de continuidad en esta materia hace tres años” (referente de la Dirección Provincial de Salud Mental).
Cabe destacar que los lineamientos en materia de Salud Mental y Adicciones son congruentes con el paradigma de las políticas nacionales, expresado en la Ley 26.657, aunque anteriores a su sanción. Esta concordancia paradigmática es referenciada por los entrevistados, por encima del diferente signo político-partidario entre la jurisdicción provincial y la nacional. De hecho, una de las expresiones de la articulación entre jurisdicciones fue el Foro Regional de Salud Mental y Adicciones, realizado en Ushuaia en marzo de 2013, en una convocatoria conjunta de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (Ministerio de Salud de la Nación), y la Dirección Provincial de Salud Mental.
En referencia a la instrumentación de políticas específicas de Salud Mental destinadas a la población infantil y adolescente, los entrevistados sitúan en 2012 el inicio de un trabajo centrado en tres ejes: la creación de un hospital de día para niños con padecimiento mental (con articulación entre Salud y Educación), la capacitación de enfermeras en tópicos de cultura y crianza para niñas y niños internados (en conjunto entre el municipio, el Ministerio de Desarrollo y la Dirección de Infancia), y el trabajo comunitario.
En este armado de dispositivos para la atención de niñas, niños y adolescentes cobra especial énfasis el valor otorgado a la intersectorialidad al incluir áreas de Educación, Desarrollo Social y Justicia en las prácticas discursivas de los referentes. Esta relevancia al trabajo intersectorial para dar respuesta a la complejidad de las problemáticas en la niñez está anudada a la Ley de Protección Integral como principio de la política pública.
En este marco se propició un trabajo de capacitación a trabajadores de las distintas áreas, tendiente a la construcción y consolidación de intervenciones acordes al paradigma de protección integral. De este modo, desde los inicios de implementación de estas políticas a cargo del Ministerio de Desarrollo Social se propendió al trabajo intersectorial para el abordaje de los problemas de la niñez, tarea de articulación no exenta de dificultades dadas las tensiones entre las diversas miradas y paradigmas.
“Había mucha disposición de otras áreas. Se trabajó muy bien con Educación y con Salud en la articulación. Con resistencias, con discusiones, pero nos podíamos enfocar y sostenernos, centrándonos en los chicos, puntualmente” (referente del Ministerio de Desarrollo Social).
En el armado de esta red de protección la articulación con los juzgados de Minoridad y Familia los resultados eran disímiles según las jurisdicciones. En el contexto provincial, las políticas de protección integral y las de Salud Mental promueven lineamientos y abordajes orientados desde una perspectiva familiar y comunitaria, con propuestas que atañen a la construcción y fortalecimiento de redes. Tienen como premisa el mejoramiento de las condiciones para el desarrollo integral de niñas, niños, adolescentes y su familia.
Entre los actores institucionales relevantes a la hora de la implementación de dichas políticas, a partir de las entrevistas, se documentaron: la Subsecretaría de Políticas de Infancia, Adolescencia y Familia, la Dirección de Salud Mental, los Centros de Abordaje a las Problemáticas de Consumo (ex‑CPA), los gabinetes psicopedagógicos (inscriptos en el Ministerio de Educación como lugares estratégicos de intervención) y los municipios, que asisten a familias en situaciones de emergencia.
Una política explícita frente a un problema central sanitario
Una de las expresiones del viraje promovido en el campo de la Salud Mental se demostró en el desarrollo de una política novedosa relacionada con las derivaciones de pacientes hacia Buenos Aires, en especial de adolescentes vinculados al consumo de sustancias psicoactivas, cuadros psicopatológicos graves y discapacidad mental.
Esta situación generaba sufrimiento psíquico tanto para las personas, que eran trasladadas a un contexto ajeno, como para sus familias, y favorecía la ruptura de vínculos sociocomunitarios y familiares, y la aparición de sentimientos de exclusión y soledad; asimismo, representaba un problema desde la perspectiva sanitaria provincial, que extraterritorializaba situaciones que no podía resolver.
El nuevo enfoque, que adhería a un paradigma diferente al asistencial basado en la abstención, impulsó una reducción sustancial de las derivaciones fuera de la provincia y favorecía el regreso a la misma de las personas para su reinserción. Según un estudio realizado entre los años 2006 y 2011, hubo una tendencia decreciente en las derivaciones hacia Buenos Aires por razones de Salud Mental (de 18 pacientes al inicio del período a ninguno al final).
En este período, sobre el total de 58 derivaciones realizadas, el 77,6% correspondía a varones de 15 a 19 años y se vinculaban mayoritariamente al consumo problemático de sustancias psicoactivas muy frecuentemente presentadas como comorbilidad de trastornos antisocial de la personalidad. Previo a la implementación de esta iniciativa, la duración de las estadías se prolongaba entre 1,5 y 2,5 años. A partir de 2008, se observó una tendencia decreciente, desde un promedio de 26,3 meses en 2005 a 9,5 meses en 2009 (Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, 2013).
En consonancia con el artículo 30 de la Ley Nacional de Salud Mental, se articuló el trabajo con la obra social provincial (IPAUSS), a fin de evitar derivaciones e internaciones psiquiátricas prolongadas en instituciones monovalentes.
“[…] Venían chicos de la obra social y la verdad que toda la primera etapa fue devolver a la provincia muchos chicos que habían sido derivados, sobre todo adolescentes, con motivo de consumo. Volvieron, fueron alojados en un hogar hasta que se pudo hacer un acompañamiento, hasta que tuvieran decisiones y pudieran alquilar o vivir en una pensión, y consiguieran un trabajo. Se hizo un acompañamiento desde políticas de infancia para que consiguieran el Plan Provincial y entrenamiento laboral” (referente de la ex Subsecretaría de Políticas de Infancia, Ministerio de Desarrollo Social).
En las entrevistas pudo documentarse la voluntad política de funcionarios y otros actores sociales para desalentar dichas derivaciones, y para propiciar tratamientos centrados en la persona y no en la sustancia. No obstante, los entrevistados también subrayan la ausencia de dispositivos y prácticas adecuadas suficientes para dar continuidad al tratamiento una vez retornados al lugar de residencia.
En 2010, el documento “Políticas Sanitarias 2008-2011” se planificó la creación de diversos dispositivos comunitarios de Salud Mental y Adicciones (Ministerio de Salud de la Provincia de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur, 2010). En el marco de esta política, Ushuaia dispone de un Centro para el Abordaje de las Problemáticas de Consumo que cuenta con un dispositivo de internación y brinda tratamientos ambulatorios. Su posicionamiento institucional se enfoca en las personas y los determinantes sociales del padecimiento subjetivo.
“Hablar del Centro de Problemáticas de Consumo intenta correr un poco ahí el eje, para poner el acento, no en la presencia o no de una sustancia, sino en qué lugar ocupa esa sustancia para cada sujeto… Tiene que ver con la manera de cómo uno piensa las adicciones, no como una patología en sí, sino como un síntoma social en todo caso. Nosotros tratamos más bien de trabajar con la singularidad, con el caso por caso. No tenemos programa estándar. En general, la situación es mucho más amplia y preocupante que la escena de consumo en sí. Está sostenida por falta de acompañamiento o pertenencia a contextos familiares, desescolarización, falta de consultas médicas.
El sistema se viene transformando. Es un sistema que, de estar centrado en la internación –se la tenía como primer recurso, en la mayoría de los casos como único–, se pasa a un sistema que privilegia el tratamiento ambulatorio y deja la internación como última instancia. Los equipos están conformados por varias disciplinas, se busca armar un trabajo interdisciplinario” (psicólogo, referente del Centro de Abordaje de las Problemáticas de Consumo [ex‑CPA], dependiente de la Dirección de Salud Mental).
Impacto de la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental
Los entrevistados desestimaron la idea de un punto de inflexión, de “un antes y un después” de la sanción de la Ley, y sostuvieron que no generó transformaciones en sus prácticas.
“Si vos me preguntás de un antes y un después [de la Ley], no. Fue un facilitador. Acá nunca hubo manicomios, siempre se internó en hospitales generales. La otra cuestión muy interesante que expone la Ley es el Capítulo IV, que pone a las adicciones dentro de los padecimientos mentales. Nosotros tenemos las adicciones dentro de los padecimientos mentales desde hace cinco años, desde entonces los centros de abordaje de consumo dependen de la Dirección. Lo tenemos incorporado. Ahora, vos preguntabas ‘¿falta mucho?’ Sí, falta mucho, porque no estamos todos incorporados, porque trabajamos por separado” (referente de la Dirección de Salud Mental).
Para los actores provinciales, la Ley asume especial relevancia en términos de consolidación de un avance en la temática y como legitimación de un abordaje.
“La Ley Nacional a nosotros nos vino a legitimar una cantidad de prácticas que ya se venían haciendo. Acá nunca hubo internaciones prolongadas en el hospital ni hubo una institución, ni manicomio, ni ningún espacio cerrado de reclusión. Sí nos parece que a partir de la Ley de Salud Mental se pudieron legitimar prácticas y las pudimos sostener ante algunos médicos y profesionales que venían embanderando algún espacio de internación como única alternativa, y ante el Juzgado” (referente de la ex Subsecretaría de Políticas de Infancia).
“[…] Cada vez las pensamos menos [a las adicciones] como algo especializado, como algo aislado, y cada vez más dentro del padecimiento mental –y cada vez más queremos integrarlo al sistema de salud. En esos casos tenemos distintos aspectos en lo que es Ushuaia y Río Grande. Las políticas son ésas, estamos en proceso de concreción, pero yo creo que el gran cambio de la Ley, lo que nos permitió fue discutir de otra manera en ese sentido” (referente de la Dirección de Salud Mental).
“Me parece que la Ley nos posibilitó una herramienta para salir del posicionamiento ideológico. Hoy se puede hablar de políticas porque hay una ley. Para los equipos, para la comunidad, para todos hay una ley que nos respalda; no es que a un grupo de personas se nos ocurre que hay que pensar en ese sentido, sino que hay una ley que dice: ‘tienen que pensar en este sentido’” (referente de la Dirección de Salud Mental).
En esta línea, la Ley es entendida también como herramienta que oficia de apoyatura, encuadre, marco y ordenamiento de prácticas cuyas lógicas y fundamentos son anteriores a la sanción de la misma. No obstante la relativización del impacto de la Ley Nacional, los entrevistados reconocen que contribuyó a consolidar el nuevo paradigma y que operó como un facilitador para evitar las derivaciones a Buenos Aires.
“Realmente nos vino muy bien [la Ley de Salud Mental] para evitar las internaciones, que para nosotros eran las derivaciones fuera de la provincia. Muchas veces, incluso algunos profesionales decían que era peligrosa para sí y para terceros [la persona], y que nuestras instituciones no estaban adecuadas y rápidamente se buscaba una institución fuera de la provincia” (referente del Ministerio de Desarrollo Social).
Se observó un consenso entre los entrevistados sobre que una ley específica no transforma la situación existente, y que se requiere de políticas concretas que atiendan las crecientes situaciones de desborde y desamparo.
“Yo creo que los derechos que más se vulneran son los de los pibes. En mi visión personal, no es algo que podamos cambiar así, eso no lo va a modificar la Ley. Esto lo va a cambiar la política y un trabajo de arriba hacia abajo, en todos los órdenes dentro de las instituciones que se dedican al cuidado de la población infantil. Si no hay una política concreta en la intención de cuidar a los chicos, esto cada vez va a ser peor. Porque cada vez hay más desamparo. Y se trabaja en ausencia, no hay comunicación y el mercado farmacológico por eso está ganando cada vez más espacio, aparece la pastilla como la solución más plausible” (psicólogo de un gabinete de psicopedagogía y asistencia escolar de Ushuaia, del Ministerio de Educación).
Problemáticas de Salud Mental en la niñez
Un primer problema, ya mencionado y relevado en el Plan de Salud provincial, remite al consumo problemático de sustancias, los determinantes sociales del mismo y el inicio cada vez más temprano.
“A mí me parece que nosotros estamos viendo casos de consumo más que antes en niños chicos. Por ejemplo, ese chico que te digo de 13 años empezó a consumir a los 10; el hermano, a los 9” (psicóloga de hospital general).
“En cuanto a qué pasa, por qué consumen tan temprano, pienso que es algo que está muy ligado a la falta de inclusión en espacios para jóvenes. Me refiero ‘inclusión’ a veces en la misma familia, a veces en espacios sociales […]. Uno puede ver que hay algo ahí, de desamparo del chico, directamente proporcional con este consumo desmedido […]. Hablo del desamparo de la presencia del otro, de la inclusión, digamos” (referente del Departamento de Abordaje de las Problemáticas de Consumo [ex‑CPA], de la Dirección de Salud Mental).
Otro problema identificado son las dificultades escolares.
“Una derivación mayor tiene que ver con chicos que en principio no se ajustan a las normas de conducta de la escuela. Ésa es la primera demanda, los chicos que son más inquietos, que no prestan atención: aquéllos que, digamos, tienen algún tipo de actividad que desajusta el orden del aula que propone el docente. En segundo lugar está la demanda de chicos que tienen algún problema en relación con el aprendizaje, que el docente detecta que presentan algún inconveniente a la hora de ligar los conocimientos para hacer las lecturas. Y en tercer lugar, tiene que ver con las demandas de docentes, donde ellos observan que hay dificultades a nivel familiar, descomposición familiar, situaciones familiares conflictivas que obviamente afectan a los chicos. […] presentan este tipo de síntomas, de carencia de atención, desconcentración, desorden a nivel áulico, a nivel de la actividad y falta en el esquema de aprendizaje o en la interpretación de las consignas. O la imposibilidad de poder integrarse a las actividades escolares que propone el docente” (profesional de un gabinete de psicopedagogía y asistencia escolar de Ushuaia, del Ministerio de Educación).
Atribuyen estas dificultades a fallas en la estructuración subjetiva, causa de la ausencia de contención familiar y dificultad de los padres para ejercer roles. Suman a estos elementos la migración y la configuración de familias sin redes extensas, así como la carencia de espacios comunitarios y recreativos para la niñez.
“Acá la gente trabaja mucho, por sobreocupación o para poder sostenerse, en los sectores más vulnerables entonces trabajan muchas horas y [los niños] están obligados a vivir solos” (referente del Ministerio de Desarrollo Social).
“Imaginate que el 40 ó 45 por ciento de la población es menor de 18 años. Son demasiados jóvenes, demasiados adolescentes, demasiados chicos con absolutamente nada. No hay programas, no hay cosas para los jóvenes, para adolescentes” (psicóloga de un programa del Ministerio de Desarrollo Social).
Otros problemas identificados por los profesionales de las áreas de Salud, Educación y Desarrollo Social son la violencia familiar, el maltrato y las situaciones de abandono.
Una profunda preocupación expresada por todos los entrevistados se refiere a la proliferación del diagnóstico de TGD (trastorno generalizado del desarrollo), vinculada con la definición y tratamiento de los padecimientos de las niñas y niños. Refirieron una articulación entre el incremento de los diagnósticos psiquiátricos en la infancia, el empleo de terapéutica medicamentosa, técnicas cognitivo-conductuales e instrumentos psicométricos en particular el TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y el autismo. Señalaron, además, un predominio de la medicación como opción terapéutica, en lo que se ha denominado “medicamentalización de la infancia” (Faraone, 2009), para describir los casos en los que la medicación se presenta como respuesta frecuentemente exclusiva.
“La medicación aparece no en el último lugar, sino en el primero. Y no lo veo solamente en el hospital público, en el privado acá es obvio cómo circula el tema de la medicación, es horrible cómo se medica a los pibes. Hoy los pibes están siendo medicados desde los cuatro años. Nosotros tenemos en Alojar un pibito que desde los tres fue medicado con ritalina, risperidona, ahora tiene nueve o diez” (referente del Ministerio de Educación).
“Nosotros creemos que hay, en Río Grande, una sobrediagnosticación, una sobremedicación de niños” (profesional de la Dirección de Salud Mental).
Los profesionales de los gabinetes escolares sostienen una perspectiva crítica de las opciones medicalizantes y rotuladoras en la infancia, y evitan la clasificación en diagnósticos psicopatológicos: les preocupa el rol de la escuela en este proceso, en consonancia con una investigación sobre medicalización de la infancia que abordó el diagnóstico del TDAH (Arizaga y Faraone, 2008).
“Hubo en Ushuaia, en particular, un momento de mucho auge de las encuestas sobre el autismo y la hiperactividad. Llegó a las escuelas donde los docentes tenían que completar estos protocolos y de ahí se daba un diagnóstico, por lo general asociado a una medicación. Esto fue muy resistido sobre todo por los gabinetes. Se usaba un tratamiento con terapia conductiva-conductual. Fue algo muy resistido, el que los docentes llenaran estos formularios, porque estos formularios daban un diagnóstico a partir de lo que el docente respondía, y a veces las preguntas eran difíciles de contestar y otras eran muy amplias” (profesional de un gabinete de psicopedagogía y asistencia escolar, Ministerio de Educación).
Dispositivos Institucionales de Salud Mental en la niñez
Cabe destacar como una particularidad de esta provincia que la atención en Salud Mental de niñas, niños y adolescentes se da principalmente en el área de educación. Este abordaje se diferencia de otros en la regularidad del acompañamiento y la presencia en la tarea pedagógica en todas las instituciones educativas. En las escuelas primarias y jardines de infantes los equipos son interdisciplinarios: Fonoaudiología, Psicología, Psicomotricidad y Musicoterapia.
De este modo, si las niñas y niños están escolarizados en el sistema público, la atención en Salud Mental es brindada por los equipos del área educativa. Las mismas instituciones de salud realizan derivaciones a los gabinetes escolares cuando los casos no revisten mucha gravedad y mantienen la atención en hospital para los casos más graves.
“Cuando nosotros hacemos la admisión, si ese niño o esa niña va a una escuela pública directamente se lo deriva al gabinete, a la gente de educación. ¿Qué queda directamente para atender? El que sí o sí se quiera atender acá, que por supuesto tiene derecho porque es un hospital público. El pibe, que tiene una obra social –por ejemplo, como OSDE, Swiss Medical– y que pudiendo elegir un psicólogo que lo reconoce su obra social, quiere atenderse acá, también queda” (profesional, Hospital de Ushuaia).
En Ushuaia, el servicio de Salud Mental del hospital está conformado por una psiquiatra infanto-juvenil y dos profesionales psicólogos. En caso de ser necesario, realizan internaciones.
“Por ejemplo, hace muy poco tiempo internamos a un niño de 13 años, que la verdad es que era un niñito porque lo veías y parecía que tenía nueve. La conflictiva fundamental era adicción, así que como era un estado muy agudo se internó, se atendió hasta que estuvo en condiciones de ser derivado al CPA, donde trabajan especialmente con la problemática de consumo. Después, yo tengo una paciente que de vez en cuando se interna dos días, una cosa así, que fundamentalmente es una paciente con una debilidad mental. Se descompensa, se quiere escapar, digamos, pasan estas cosas. Y descomprime que se quede dos días en el hospital, sobre todo por la relación familiar, que está bastante complicada” (profesional del Hospital de Ushuaia).
Otras estrategias de trabajo para abordar la niñez con sufrimiento psicosocial incluyen internación domiciliaria y cuidador, y una propuesta intersectorial para la implementación de un hospital de día aún no concretada.
“Tenemos un paciente muy grave, con psicosis, y con él lo que hacemos la psiquiatra infanto-juvenil que lo atiende y yo, es como internaciones domiciliarias. Tiene una cuidadora, tratamos de que la cuidadora esté en la casa del niño, y bueno, no va a la escuela esos días, lo atendemos todos los días, se le ajusta la medicación si es necesario. En este caso, por ejemplo, la cuidadora es un pilar fundamental para el tratamiento del niño. Él va a la escuela especial, pero las horas que no va las pasa con la cuidadora, y eso es mucho tiempo. Lo que nosotros hacemos es atender al niño y hay una psicóloga de adultos que atiende a la mamá” (psicóloga del Servicio de Salud Mental del Hospital de Ushuaia).
“Lo fuimos discutiendo también con la Dirección Nacional. Tampoco estaba bueno que dependa concretamente del sistema de Salud Mental. Porque si no iba a terminar siendo un servicio más hospitalario, así que lo empezamos a discutir con Educación, con el gabinete central, viendo la probabilidad de que salga algo entre los dos ministerios, todavía lo seguimos pensando y lo seguimos armando” (referente de la Dirección de Salud Mental).
En los últimos años se fueron desarrollando diferentes programas y dispositivos: el programa de atención en crisis, la incorporación progresiva de recursos de Salud Mental en CAPS, las casas de chicos y chicas (talleres expresivos, de radio y de música, dirigidos a adolescentes en las tres localidades), un programa de capacitación laboral en el Vivero, centros infantiles integrados, el Centro de Encuentro y las iniciativas “Jugando en mi barrio”, muchos de ellos intersectoriales. Sin embargo, la ausencia de dispositivos específicos para atender a los niños, las niñas y adolescentes constituye un problema significativo.
Los profesionales entrevistados coincidieron en que les falta concretar, como objetivos, la territorialización de los servicios, un mayor trabajo comunitario y la implementación de dispositivos que la Ley recomienda que existan, como un hospital de día infantil.
A modo de conclusión
En la provincia de Tierra del Fuego se está desarrollando un proceso de construcción de un modelo de atención en Salud Mental y niñez desde un enfoque de derechos con base en una modalidad de abordaje sociocomunitaria que es previo a la sanción de las leyes nacionales específicas en estos campos. Esto ha permitido sentar las bases de un modelo de políticas en estas áreas, que se ha visto favorecido por la sanción e implementación de la Ley Nacional de Salud Mental y ha generado interesantes logros en la atención de la Salud Mental en la niñez.
Pese a no contar con una ley de Salud Mental provincial, existe una coherencia de enfoques entre la Ley Nacional de 2010 y el plan de salud provincial de 2007 (que incluye Salud Mental y Adicciones), el cual permitió la planificación de políticas de Salud Mental acordes al actual paradigma, que aún se sostienen, con avances importantes en el establecimiento de programas intersectoriales. En el campo de la niñez y adolescencia, Tierra del Fuego cuenta con una ley de niñez y el gobierno provincial desarrolla políticas enmarcadas en el enfoque de protección integral de derechos.
En cuanto a los datos obtenidos a través de fuentes primarias, se pudo observar que se relativizaba el impacto de la sanción de la Ley de Salud Mental, asociándolo a facilitadores para la continuidad de las políticas vigentes. No obstante, los entrevistados acordaron en que la sanción de la Ley de Salud Mental ha permitido legitimar las prácticas en curso en el marco de un paradigma de derechos sostenido en el orden de las políticas nacionales. Las transformaciones en los dispositivos y la modalidades de tratamiento en la provincia están en consonancia con los postulados de la Ley de Salud Mental tanto en lo atinente a la conformación de equipos interdisciplinarios (art. 13) como en la consideración de la internación como un recurso terapéutico de carácter restrictivo en relación a otras intervenciones (art. 14) y la promoción de dispositivos orientados a acciones de inclusión social, laboral y de atención en Salud Mental comunitaria (art. 11).
Entre los logros alcanzados se señaló el avance en políticas de fortalecimiento de los CAPS, la existencia de abordajes de Salud Mental en éstos y en los hospitales generales, incluso con internaciones breves, tanto de adultos como de niños, y el sostenimiento de experiencias ligadas a Salud Mental comunitaria que desarrollan dispositivos alternativos. En Ushuaia, la implementación del programa de internaciones domiciliarias para la niñez, con la figura de cuidador/a, constituyó un recurso significativo.
En lo que respecta al abordaje de las problemáticas de consumo, se destacó el descentramiento de las intervenciones sobre consumo problemático de sustancias, con lo cual se dio lugar a formas de atención con mayor capacidad de tener en cuenta la singularidad de cada problemática de consumo, con énfasis en tratamientos ambulatorios (centros de día, consultorios externos, acompañamiento terapéutico) y no ya centrados en la internación, y desde un enfoque exclusivamente individual del problema. Las derivaciones de las niñas, niños y adolescentes a efectores de Buenos Aires para el tratamiento de adicciones y trastornos severos –generalmente bajo modalidad de internación– disminuyeron notablemente en los últimos años, aunque requiere de un plan estratégico que articule el sistema público con los de obra social y privado.
Entre los aspectos problemáticos aún vigentes, se destacaron la excesiva demanda de atención en efectores y la falta de turnos, la escasez de dispositivos de cuidados en Salud Mental, y la falta de territorialización de los programas y del trabajo comunitario. También se señaló la asimetría prestacional existente entre diferentes zonas de la provincia (esencialmente entre Ushuaia y Río Grande).
Aunque ha habido avances con respecto a los diagnósticos realizados en 2009, estos problemas aún no resueltos imponen desafíos para la consolidación del sistema vigente. Entre éstos se resaltan la creciente medicalización de la niñez y el sobrediagnóstico, la tendencia al inicio temprano de consumos problemáticos, como así también el problema de desamparo, maltrato y abandono en la niñez, y la falta de espacios de inclusión social.
Una de las características que se ha podido identificar en la provincia corresponde a la atención predominante de Salud Mental de las niñas y niños en el área de Educación y no en dispositivos de salud, lo cual constituye una experiencia de trabajo en las escuelas que obliga a pensar y configurar políticas y prácticas de Salud Mental que incorporen y articulen este contexto.
El proceso de transformación en curso propicia los abordajes interdisciplinarios e intersectoriales, y habilita iniciativas que incluyan ciertos niveles de integralidad con enfoque de derechos. La construcción de redes y propuestas respetuosas de la singularidad de cada niño y niña con padecimiento mental y/o consumo problemático de sustancias, situado en el contexto familiar y territorial, es un desafío asumido en la provincia que debe consolidarse.
Bibliografía
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