Interfaces entre el trabajo clínico
y la perspectiva comunitaria

Marcela Alejandra Parra

Introducción

La investigación que aquí se presenta analiza el dispositivo Espacio Arco Iris de atención en Salud Mental a niños pequeños y sus familias, que se desarrolla en el Centro de Atención Primaria de la Salud (CAPS) Almafuerte, de la Ciudad de Neuquén, en el período 2011-2012, a la vez que evalúa sus alcances y límites.

La perspectiva teórica está conformada por los aportes de la Evaluación de Programas en Salud Mental Comunitaria, la Psicología Comunitaria en América Latina y la Perspectiva Sistémica del niño y la familia, y la Perspectiva Psicoanalítica de Françoise Dolto y la experiencia de Casa Verde. Los instrumentos de recolección de datos fueron fundamentalmente la revisión de registros sanitarios existentes y la realización de entrevistas y observaciones. El análisis de los datos se basó en el concepto de triangulación metodológica.

El Espacio Arco Iris es un dispositivo preventivo-asistencial en Salud Mental destinado a niñas y niños de 0 a 6 años y a sus familias, que se implementó en 2004 en la Zona Sanitaria Metropolitana de Neuquén en los CAPS Confluencia, Sapere, El Progreso, Valentina Sur y San Lorenzo Norte. En el último tiempo, también se ha venido desarrollando en el CAPS Almafuerte y en el Hospital de Plottier (perteneciente a la Zona Sanitaria I), se ha reiniciado en el CAPS de El Progreso y se está comenzando a implementar en el CAPS de Parque Industrial. Tiene como propósito “humanizar al niño y la niña en las diferencias, descubriendo su potencial creativo y reconocerlo/a como sujeto desde que nace” y está orientado a abordar los problemas de la temprana edad a partir del respeto del niño como sujeto. Se basa en los ejes teóricos desarrollados por la pediatra y psicoanalista francesa Françoise Dolto (1984 y 1985) y en la experiencia Casa Verde que ella implementó, así como en el trabajo realizado por la Lic. Aída Chantal de Saks, junto a otros profesionales en la Casa Verde de Buenos Aires.

Se trata de un espacio donde acuden de manera conjunta niños y padres u otros referentes adultos, y donde el equipo profesional actúa sobre el aquí y ahora de las interacciones que se dan entre estos sujetos, que forman parte de la experiencia. De esta manera, se constituye como un ámbito para pensar y recrear vínculos saludables en la crianza, asumiendo como tarea principal la construcción de herramientas subjetivas protectoras (identidad, intimidad, humanización, límites y socialización) en el marco de la atención primaria de la salud (APS).

En esta investigación, realizada en el marco de una Beca Ramón Carrillo-Arturo Oñativia año 2012 del Programa Nacional Salud Investiga, nos preguntamos: en el período 2011-2012, ¿cuáles son las características del dispositivo de atención en Salud Mental a niños pequeños y sus familias del Espacio Arco Iris, que se desarrolla en el Centro de Salud Almafuerte? y ¿cuáles son los alcances y los límites de dicho dispositivo?

La evaluación del Espacio Arco Iris propuesta cobra relevancia bajo el concepto de buenas prácticas en salud (Burijovich, 2011), desde el cual se buscan sistematizar experiencias exitosas que puedan ser aplicables y transferibles a otras realidades. Al mismo tiempo, dicha evaluación puede considerarse un aporte al estudio de dispositivos locales que articula el trabajo clínico con la perspectiva comunitaria.

Antecedentes de la investigación

En la revisión previa realizada se consideró el trabajo Evaluación del sistema público de salud de la Provincia de Neuquén (Nirenberg, Perrone y Moreno, 2009), realizado por médicos del Centro de Apoyo al Desarrollo Local, aunque no está enfocado al área de Salud Mental. Dentro de este campo específico se han localizado muy pocas investigaciones en torno a la valoración de programas (Ardila y Stolkiner, 2009) y la mayoría de los trabajos hallados hacen referencia a prácticas psicoterapéuticas –no a su evaluación– destinados tanto a grupos de niños como a grupos de padres/adultos responsables de esos niños (Aguiriano y otros, 2009; Carusi y Slapak, 2009). Asimismo, el desarrollo de evaluaciones de Salud Mental que incluyeran a los usuarios también ha tendido a ser escaso (Ardila Gómez, 2012).

En dicha revisión no se han encontrado investigaciones que den cuenta de dispositivos que trabajen de manera conjunta con niñas y niños y sus familias, a excepción de la realizada por la autora del presente artículo en el ámbito local (Parra, 2011), en torno a la experiencia del CAPS San Lorenzo Norte. Tampoco se han encontrado trabajos de investigación sobre el dispositivo que nos proponemos estudiar.

Marco teórico

La teoría general (Sautu, 2003) de esta investigación está conformada por los aportes realizados en torno a la Evaluación de Programas en Salud y, específicamente, a la Evaluación de Programas en Salud Mental Comunitaria, los aportes de la Psicología Comunitaria en América Latina y la Perspectiva Sistémica del niño, la niña y la familia, la Perspectiva Psicoanalítica de Françoise Dolto y los desarrollos de su discípula, la Lic. Aída Chantal de Saks, especialmente en lo atinente a la experiencia de Casa Verde. La teoría sustantiva (Sautu, 2003), a modo de “marco sensibilizador”, está conformada por los “conceptos orientadores” de dispositivo, familia y herramientas subjetivas protectoras. Los mismos son definidos del siguiente modo:

• Dispositivo: noción instrumental, palabra “hueca”, cuya operación metafórica permite imaginar formas de intervención en el campo social. Se diferencia de los instrumentos metodológicos tradicionales justamente en su indefinición, en su apertura permanente, en la imposibilidad que afirma de construir un manual que conduzca, paso a paso, por el cumplimiento de los requisitos para la correcta acción metodológica necesaria para intervenir; en su vacío, esta noción es apertura en tanto da lugar a la incertidumbre y se niega a pre-ver. Esta prescripción paradójica de no prescribir es precisamente la utilidad de semejante noción (Salazar Villava, 2003).
• Familia: un conjunto de personas en interacción, en un sistema organizado de manera estable y con una estrecha relación en función de necesidades básicas, con una historia y un código propio que la hacen singular. Este conjunto se transforma evolutiva y temporalmente, generalmente mantiene continuidad y posibilita la reestructuración, posee una estructura, se la ve en acción, se moviliza en acuerdo, establece formas de comunicación, límites y fronteras entre sus integrantes y el conjunto social; se caracteriza por tener vínculos ligados a una comunicación con marcado grado de intimidad, la presencia de objetivos comunes, grados de pertenencia, responsabilidad, roles y funciones específicas de cada uno de los integrantes.
• Herramientas subjetivas que protegen (Fushimi y Giani, 2009):
  
  • Identidad: cada niño que llega al mundo tiene una identidad que le es propia. Ocupa un lugar en la trama social y familiar que lo precede. El apropiarse de su vida y de su identidad le permitirá abrirse camino, elegir con libertad e incluso sobrevivir a circunstancias adversas (muerte de sus progenitores, abandono temprano, entre otros).
  • Intimidad: por más que los niños necesitan ser atendidos corporalmente desde su nacimiento hasta que adquieren la autonomía para hacerlo solos, este estado de necesidad no debiera representar una oportunidad para recibir un trato irrespetuoso; es la ternura en las relaciones cuerpo a cuerpo la actitud que ayuda a la construcción de la propia estima y el respeto por sí y por los otros; en términos subjetivos, este eje es la principal “vacuna” que protege contra el abuso sexual infantil y el maltrato.
  • Intermediación por la palabra-humanización: en la actualidad queda poco tiempo para escuchar a los chicos, la intermediación por la palabra los defiende de la sobredosis deshumanizante de la sociedad. En las niñas y los niños tanto el funcionamiento del cuerpo como las conductas son manifestaciones comunicacionales ante las cuales se debe estar atento, los niños hablan aun cuando no abran la boca, expresan su sufrimiento a través de trastornos funcionales, de salud u otros síntomas; la intervención “humanizante” consiste en ayudar a poner en palabras lo que sucede, ya que la palabra libera al ser humano si logra expresar su sufrimiento a quien lo escucha con atención y sin juzgar; en esto consiste la tarea: recrear un espacio de intersubjetividad (niño-padres-adultos responsables-otros), en el que la palabra alivie, proteja, cuide, prevenga y repare; como dice Saks (1997): “los niños y los padres vienen, plantean preguntas, se trata de responder y decodificar el mensaje. Muchas veces el niño necesita de un tercero para hacerse entender. Para nosotros es la intermediación de la palabra”; y no cualquier palabra sino la que habla con la verdad, así se aprende a develar los secretos que no ayudan a crecer.
  • Límites: a lo largo del proceso del desarrollo se van produciendo cortes necesarios para abrir posibilidades de relación con los otros y con el mundo; dejar atrás etapas para dar cabida a lo nuevo implica renuncias. Se entiende a los límites en términos de prohibiciones que, al frustrar la realización de determinados impulsos, habilitan progresivamente la socialización. Los límites cobran diferentes formas, según las etapas vitales, posibilitan la diferenciación entre yo-no yo, permitido-prohibido, realidad-fantasía, entre otros; estas prohibiciones permiten el acceso al universo de lo simbólico (juego, palabra, arte, pensamiento). El límite nos permite detenernos y pensar, parar y hacer parar al otro. En este sentido, “poner límites” implica brindar cuidado a quien lo necesita, ayuda a economizar la energía de la vida para que no se “gaste” toda en un breve instante.
  • Socialización: como sujeto social, el ser humano tiene derecho a pertenecer y estar vinculado, todos somos necesarios y formamos parte. Si bien cada uno de nosotros nace en una familia, la construcción de lo social en el niño es un proceso progresivo en el tiempo que se despliega conjuntamente al desarrollo; este eje está íntimamente ligado a la incorporación de reglas sociales, los límites necesarios para vivir en sociedad. Reglas sociales que, incluso, se transforman en leyes, como lo es la Ley n° 2302 de Protección Integral de Niñez y Adolescencia, vigente en la provincia del Neuquén desde 1999.

Estrategia metodológica

Se trató de un análisis evaluativo de corte comprensivo con un diseño emergente que contempló aspectos descriptivos e interpretativos. La estrategia metodológica seleccionada combinó el uso de técnicas cuantitativas y cualitativas en la recolección y el análisis de la información.

La investigación evaluativa contribuye a la solución de problemas prácticos, conduce a decisiones y analiza la utilidad social y el valor de una propuesta. En este caso se partió de lo que efectivamente se estaba realizando para, desde allí, hacer primero una caracterización y luego una evaluación del dispositivo que incluyera la perspectiva del equipo de trabajo responsable, de las familias, las niñas y los niños que participaban en ese período, y de los profesionales e instituciones derivadoras y/o a las que asisten regularmente los niños. De este modo se realizó una evaluación de un dispositivo de intervención que incluyó las características generales de la investigación cualitativa y que abarcó el período 2011-2102.

Población y muestra

Se trabajó sobre el total de la población que constituía el dispositivo Espacio Arco Iris. Las unidades de análisis consideradas fueron el dispositivo, y las familias, las niñas y niños que participaban allí. Para el dispositivo en cuestión, por tratarse de un estudio de caso, no se consideró pertinente establecer criterios de inclusión y exclusión. Para las familias y las niñas y niños se tomó como criterio de inclusión las familias que hubieran participado al menos en tres encuentros semanales y se excluyó a las que habían participado ocasionalmente, una o dos veces, y las que no dieron su consentimiento informado. Las unidades de información fueron los miembros del equipo, los pasantes y las familias.

Instrumentos de recolección de datos

Las fuentes primarias fueron la observación participante del dispositivo con apoyatura de registros fotográficos y filmaciones; entrevistas semiestructuradas a miembros del equipo, pasantes y familias; collages y dibujos hechos por las familias y grabaciones de las reuniones de equipo. Las secundarias incluyeron entrevistas semiestructuradas realizadas previamente al inicio de la investigación a profesionales que participaron de Casa Verde Buenos Aires y a los que estuvieron en los inicios de la experiencia Arco Iris en Neuquén; registros escritos, realizados por el equipo de trabajo al finalizar cada encuentro; historias clínicas de las niñas y niños; fotografías del dispositivo y documentación producida en torno del dispositivo.

Plan de análisis de los resultados

Por tratarse de una investigación fundamentalmente cualitativa, la fase de análisis se fue haciendo de manera conjunta con la de recolección de datos. Los datos cualitativos se cargaron y procesaron a través del programa Atlas.ti. El análisis estuvo orientado por la Teoría Fundamentada y el Método de Comparación Constante (Kornblit, 2004).

La información de tipo cuantitativo (número de familias y personas que asistían a cada encuentro, participación de cada niño y niña y su familia a través del tiempo, etc.) y parte del material cualitativo de cada familia (motivo de consulta, observaciones más relevantes, intervenciones, organización familiar, etc.) se sistematizó a través de una base de datos en Excel.

Análisis preliminar de las respuestas

Los testimonios recogidos permitieron establecer algunas observaciones. Los motivos de consulta y/o situaciones en relación a las cuales se interviene han sido, durante los dos años evaluados, los siguientes: trastornos de la conducta, situaciones de violencia familiar (física y psíquica), dificultades en la puesta de límites, retraso madurativo, dificultades en el lenguaje, enuresis secundaria, dificultades en la ingestión de alimentos, trastornos del desarrollo, regresiones ante el nacimiento de hermanitos, signos de falta de estructuración subjetiva, duelos por la muerte de algún familiar cercano, dificultades en la realización de tareas escolares (falta de concentración, dificultades para iniciar y terminar una tarea, etc.), sobreprotección, miedos, fobias, dificultades de los niños para separarse de los papás, celos y rivalidades entre hermanos, situaciones de migración familiar, agresividad, hiperactividad y situaciones abuso sexual.

Según manifestaron los entrevistados, la mayoría de los cambios que se fueron dando a partir del trabajo en el dispositivos en las familias tuvieron que ver sobre todo con: mayor firmeza a la vez que flexibilidad en la puesta de límites, menor violencia y mayor capacidad de intermediación de la palabra, una mayor posibilidad de escucha hacia los niños y atención a sus necesidades, una mejor definición de roles correspondientes a adultos y niños, menores niveles de exigencia hacia los más pequeños, menos relaciones simbióticas y mayor discriminación/diferenciación niño-adulto, etc.

En relación a los niños, dichos cambios tuvieron que ver con: mejor desarrollo del lenguaje, disminución o desaparición de la enuresis, disminución o desaparición de los miedos, menor cantidad de conductas agresivas y mayor intermediación de la palabra, mayor organización y estructuración psíquica, ampliación y enriquecimiento de las posibilidades de juego, mayor capacidad de concentración, menor inquietud, mejor internalización de límites, mayor autonomía, mayor capacidad de espera, mejores posibilidades de compartir, elaboración de situaciones traumáticas, etc.

No obstante todos los cambios positivos observados, en algunos casos, también aparecieron signos de estancamiento en la situación problemática y/o retroceso en la situación del niño y/o su familia.

Al consultar a los entrevistados en qué había contribuido a generar bienestar la participación en Arco Iris, éstos mencionaron que se vieron ayudados a: abordar las múltiples problemáticas que van emergiendo, a mejorar el trato dentro de la misma familia y, especialmente, con los niños, a hablar más, a gritar menos y a no pegar, a organizarse mejor y aprender a esperar, a mejorar la comunicación entre los adultos y los niños, a conocer más a los niños y a jugar más con los propios hijos, a que el chico se exprese en lo que le está pasando, escucharlos y estar más atentos a sus necesidades, a criar mejor a los hijos y a ponerles límites, y a separarse un poco cuando las relaciones son muy simbióticas, etc. Asimismo, dijeron que participar de Arco Iris los había ayudado a cuidar los propios espacios y defenderlos sin agresividad, a aprender sobre sus responsabilidades y a cuidar el propio cuerpo, a valorarse más a ellos mismos y a fortalecerse, a generar y crear en conjunto herramientas subjetivas que protegen a los más pequeños.

Entre los límites y desafíos del dispositivo se mencionaron la cantidad de familias que pueden ser invitadas a los encuentros, los aspectos de la familia y del niño que no cambian respecto al motivo de consulta o situación inicial, el no poder trabajar algunos temas más íntimos o profundos, el poco seguimiento que en general se puede realizar a las familias fuera del espacio de encuentro semanal, la distancia geográfica y la falta de tiempo para participar.

Otros límites que se señalaron fueron: el carácter asistencial de las políticas públicas y una lógica institucional que, más allá del discurso a favor de la prevención y la promoción de la salud, prioriza lo asistencial, la falta de mayor conocimiento y compromiso desde las autoridades, algunas relaciones de poder y competencia dentro del equipo de salud, la participación intermitente de algunos miembros del equipo y el tener que suspender a veces la actividad según las ausencias, el poco cuidado, desde el propio equipo, del tiempo y el espacio asignado a la tarea.

Conclusiones

Para finalizar, podemos decir que la experiencia de Casa Arco Iris de Neuquén tiene matices específicos relacionados con la realidad local y, sobre todo, con su inserción en el sistema de salud público de la provincia. Asimismo, que constituye en una buena práctica de asistencia y prevención en Salud Mental por las siguientes razones:

• Por su relevancia comunitaria. Se trata de un dispositivo que es conceptualizado como una nueva estrategia de prevención de la violencia, que brinda asistencia y realiza acciones de prevención en situaciones de violencia familiar dentro de un contexto comunitario donde este fenómeno es una problemática prevalente. Es un espacio accesible a las familias por la proximidad geográfica del centro de salud y por la posibilidad que tienen los grupos familiares de concurrir con todos sus hijos.
• Por su relevancia sanitaria. El dispositivo permite vehiculizar la elevada demanda de consulta psicológica relacionada a niñas y niños en una comunidad donde una gran mayoría son de corta edad. Asimismo, posibilita chequear la urgencia en algunas intervenciones, acción imposible cuando la demanda no satisfecha es incorporada a una lista de espera.
• Por lo inédito del dispositivo. Si bien Dolto inició la experiencia de Casa Verde en Francia en 1979, es decir, hace ya varios años, y la experiencia de Casa Arco Iris en Neuquén ya tiene un recorrido importante, en nuestro contexto el dispositivo continúa siendo una práctica novedosa que tiene matices específicos relacionados con la realidad local y, sobre todo, con su inserción en el sistema de salud público de la provincia.
• Porque ha resultado viable a través de su inserción en el sistema sanitario público. Consideramos que esto ha sido posible porque en este dispositivo confluyen lo asistencial –dimensión que el sistema de salud prioriza en sus prácticas– con lo preventivo –dimensión que el sistema de salud prioriza desde lo discursivo–, por lo que pudo pensarse como estrategia dentro del sistema sanitario que asume la APS como política pública de Salud.
• Porque se orienta no sólo a la asistencia, sino, fundamentalmente, a la prevención. Esto, porque se trabaja durante etapas primordiales en la estructuración psíquica de las personas.
• Porque permite articular el trabajo clínico con la perspectiva comunitaria. En un espacio que es social-comunitario se brinda una asistencia psicoterapéutica que permite abordar situaciones familiares con problemáticas prevalentes en la comunidad desde una perspectiva vincular que, sin dejar de ser comunitaria, incluye el trabajo desde lo clínico y en función de la prevención de trastornos en Salud Mental.
• Porque es un espacio generador de salud. Esto surge de la valoración realizada por el equipo, los pasantes y las familias, como un espacio en el que se sienten bien, cómodos, contenidos, etc.
• Porque implica un trabajo interdisciplinario y en equipo. El equipo de salud comprende psicólogos, enfermeros y agentes sanitarios, lo que encarna una de las premisas fundamentales del trabajo en APS.
• Por las redes sociales generadas y la inserción comunitaria lograda. Se han logrado establecer relaciones personales y de articulación con distintas instituciones e instancias de organización de la comunidad.
• Por su sostenimiento en el tiempo. Desde que se inició, en enero de 2011, más allá de algunas interrupciones puntuales, ha mantenido su continuidad.
• Por su relevancia en la política pública provincial. En el Espacio confluyen los postulados del Plan Provincial de Salud Mental, el cual asume la APS como eje prioritario y así promueve su articulación con Salud Mental con el propósito de brindar respuestas humanizadas e integrales a la nueva realidad sanitaria de la provincia.
• Por su relevancia en la política pública nacional. El dispositivo se encuentra en sintonía con la prioridad dada al trabajo con la primera infancia, los principios de la Ley Nacional de Salud Mental (n° 26.657), y el perfil comunitario y el énfasis en la APS que la Dirección Nacional de Salud Mental está promoviendo. En relación a esto último, entendemos que el dispositivo Espacio Arco Iris constituye una interfaz entre el trabajo clínico y la perspectiva comunitaria dentro del contexto de la APS.

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