Vínculos y tensiones entre las representaciones de docentes y estudiantes de carreras de salud
Sergio Esteban Remesar, Victoria Alejandra Vidal, Leticia Grippo, Sara María Daneri, Carolina Yael Acuña, Xochil Sardu, María Fernanda Sabio, Aurora Susana Álvarez, Martina Dumrauf y Romina Anabel Sabaliauskas
Introducción
El propósito de este trabajo es reflexionar acerca de las representaciones sociales sobre salud mental de estudiantes y docentes en las carreras de salud. Los espacios pedagógicos constituyen uno de los lugares donde se crean, se negocian y se comparten las representaciones sociales. Las prácticas en salud mental implican un conjunto simultáneo en el que conviven representaciones, prácticas y acciones. Es un campo heterogéneo que se define por saberes y formas institucionales sobre la locura (Stolkiner, 2009).
En relación con la historia de las formas institucionales en torno al sufrimiento en salud mental, Graciela Zaldúa (2018) recorre los caminos del surgimiento de los dispositivos comunitarios de cuidado en Argentina. La autora ubica su origen en la experiencia que Mauricio Goldemberg coordinó en la década del 60 en el servicio de psicopatología del Policlínico de Lanús. En ese ámbito, donde se conjugaron clínica, investigación y extensión, los profesionales de distintas disciplinas se sumaron al desafío de revisar los paradigmas tradicionales hegemónicos y buscar el protagonismo de una perspectiva sociocomunitaria. La dictadura militar detuvo este proceso de transformación con políticas de represión, desaparición y abandono de la salud comunitaria. No fue hasta la década del 80 cuando, con el regreso de la democracia, encontró en Río Negro un espacio para retomar una lógica que sumara derechos a quienes sufren en salud mental con el proceso de desmanicomialización, el cierre y reconversión del Hospital Psiquiátrico de Allen en Hospital General (1988) y la promulgación de la Ley 2.440/91 de Promoción Sanitaria y Social (Zaldúa, 2018).
En esta misma lógica, pero con una mirada federal, la Ley Nacional de Salud Mental n.° 26.657/10 constituyó una política de vanguardia en salud mental y adicciones, un hecho histórico en el ámbito del cuidado en el campo que contrapuso a la lógica médica hegemónica en el abordaje del padecimiento a un enfoque de derechos junto con la legitimación de la perspectiva interdisciplinaria para toda la Argentina. Con ella se inauguró un período de cambios, de revisión de prácticas y concepciones que, hasta el momento, han sustentado la atención de aquellas personas con padecimiento mental (Hermosilla y Cataldo, 2012).
En esta ley se cuestiona el paradigma que sostiene dispositivos asilares y se propone la lógica del cuidado dentro de las comunidades. Marcela Botinelli señala:
La ley sostiene un paradigma alternativo al cuestionar la lógica manicomial y el sintagma locura-peligrosidad, prohibiendo la creación de nuevos manicomios públicos o privados y adaptando los existentes. Propone una mirada intersectorial de la salud mental que atienda a todos los niveles del proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado (Botinelli, 2018: 15).
A diez años de su promulgación y a seis de su decreto reglamentario y puesta en vigencia, la práctica cotidiana habilita a suponer que aún persisten representaciones y prácticas ligadas al viejo paradigma tutelar en el común de las personas. Pese a las recomendaciones del Plan Nacional de Salud Mental, la Comisión Nacional Interministerial de Salud Mental y Adicciones (CoNISMA) y el documento “Recomendaciones a las Universidades Públicas y Privadas (artículo 33.° de la Ley Nacional n.° 26.657)”, donde se aconseja a las universidades un proceso de transformación de los programas y las prácticas pedagógicas, en una investigación sobre las representaciones sociales de estudiantes de carreras de salud se evidenció que los alumnos y las alumnas del primer año mantenían representaciones sobre la salud mental y su cuidado ligadas al modelo tutelar, y que estas también estaban presentes, aunque en menor medida, en estudiantes de cuarto año (Remesar et al., 2017). A esta investigación le subsiguió otra, aún en proceso, sobre las representaciones sociales de docentes de carreras de salud. En este capítulo se presenta una síntesis de ambos trabajos.
Sobre la teoría de las representaciones sociales
El marco teórico de la teoría de las representaciones sociales puede definirse como una epistemología del sentido común, y estas implican sistemas de valores, ideas y prácticas que tienen una doble función: establecer un orden que permita a los individuos orientarse en su mundo social y material y dominarlo; y posibilitar la comunicación entre los miembros de una comunidad, aportándoles un código para el intercambio social y un criterio para denominar y clasificar de manera inequívoca los distintos aspectos del mundo y de su historia individual y grupal (Moscovici, 1961). En las carreras de salud, predominó históricamente la formación dentro del paradigma clínico médico. En este modelo, la explicación del sufrimiento en salud mental y sus posibles soluciones implican al “paciente” aislado de su contexto cotidiano. Esta mirada no favorece la apropiación de las nuevas formas de cuidado que la Ley n.° 26.657/10 propone. El viejo paradigma que sostiene la concepción tutorial y custodial está basado en la Ley Nacional 22.914/83 para Personas con Deficiencias Mentales, Toxicómanos y Alcohólicos Crónicos, que fue sancionada meses antes de la finalización del gobierno de facto. Esta regulaba exclusivamente la internación, planteaba estrategias de acción resolutiva, no contemplaba al que padece como un sujeto de derecho y delegaba en el juez la decisión última de la externación. Es decir que los derechos de quien presentaba este sufrimiento quedaban subrogados en la figura del juez. Esta perspectiva es la base del sentido común que encontramos en los y las estudiantes que ingresan a las carreras y en los antiguos programas de las distintas asignaturas.
En el trabajo desde la teoría de las representaciones sociales, es fundamental la idea de que existen leyes generales de funcionamiento social, más allá de las características individuales de las personas. Pierre Bourdieu sostiene que el mundo social está condicionado por “estructuras objetivas, independientes de la conciencia y de la voluntad de los agentes, que son capaces de orientar o de coaccionar sus prácticas o sus representaciones” (Bourdieu, 2001: 127). Desde esta lógica, es posible pensar la formación en salud como en cualquier campo con esta perspectiva donde se ponen en juego intereses y objetivos contrapuestos que generan diversas concepciones, visiones y representaciones que tienden a validarlos.
Con esta mirada sobre las estructuras sociales que orientan las representaciones y prácticas, Ana Tisera y José Lohigorry (2018) retoman a Foucault para definir “dispositivo” como una red de sentido que une discursos, instituciones, instalaciones arquitectónicas, leyes, medidas administrativas, enunciados científicos, proposiciones filosóficas y morales, etc., que responden, en un momento histórico determinado, a una urgencia. De esta manera, el dispositivo produce formas de subjetividad donde estos elementos conforman una red con una naturaleza específica construyendo modos de ser y hacer de acuerdo con determinados efectos de saber-poder.
Para Castoriadis (1983), las significaciones instituidas son condición de lo representable y lo factible, ellas permiten que existan representaciones diferentes y complementarias, así como tipos de relaciones posibles entre los sujetos. Las instituciones sobre las que trabajamos y en las que los sujetos crean y recrean sus representaciones sociales instauran dispositivos que tienen efectos sobre los saberes y las prácticas. Estos dispositivos (Foucault, 1977) implican valores, prácticas, rituales y discursos que dan cuenta de las relaciones de saber-poder, que regulan las actitudes y las prácticas de quienes transcurren en ellas. Para Perrenoud, “las organizaciones tienen el poder de construir una representación sobre la realidad e imponerla a sus miembros y usuarios como la definición legítima de la realidad” (Perrenoud, 1990: 18).
Las representaciones sociales suponen siempre una construcción de un grupo sobre un objeto social, no implican un “reflejo” de la realidad externa, son una organización significante, siempre en un contexto sociohistórico determinado. La elaboración y la interpretación social están en juego en ella. Denise Jodelet las define como “una manera de interpretar y de pensar nuestra realidad cotidiana, una forma de conocimiento social” (Jodelet, 1986: 473). Suponen una realidad interpretada desde la idiosincrasia y las creencias de las personas activas constructoras de ellas. En tanto que para Abric
no existe a priori la realidad objetiva, toda realidad es representada, es decir apropiada por el individuo o el grupo, reconstruida en su sistema cognitivo, integrada en su sistema de valores dependientes de su historia y del contexto social e ideológico que lo rodea. Y es esta realidad apropiada y reestructurada lo que constituye para el individuo o el grupo la realidad misma (Abric, 2001: 12).
Las leyes son representantes también de la cultura, de un determinado orden social, como producciones de carácter simbólico altamente legitimado que juega y se oculta con otras producciones simbólicas, como narraciones de experiencias, creencias populares o compartidas por determinados grupos, brindando elementos para la construcción y recreación de representaciones sociales (Remesar et al., 2020).
Como dijimos anteriormente, estas representaciones se caracterizan por ser una forma de conocimiento del sentido común por oposición al pensamiento científico, aunque su fuente suelen ser las teorías científicas difundidas en el entorno de los sujetos que las portan. De hecho, considerar la locura como peligrosa o contagiosa y la necesidad de excluir a quienes la padecen provienen de la divulgación de teorías que fueron conocimientos científicos validados por el saber médico. Se elaboran socialmente, se construyen a partir de las experiencias (o relatos de estas), modelos de pensamiento y la información circulante de distintos orígenes. Implican un conocimiento práctico que permite dar sentido a fenómenos, objetos sociales o sucesos inicialmente incomprensibles, en cuya base está la posibilidad de interactuar con los otros y dominar, de alguna manera, el entorno. Como lo expresa Jodelet:
Las representaciones sociales constituyen modalidades de pensamiento práctico orientadas hacia la comunicación, la comprensión y el dominio del entorno social, material e ideal. En tanto que tales, presentan características específicas a nivel de organización de los contenidos, las operaciones mentales y la lógica (Jodelet, 1986: 474).
Tal como plantea Abric,
para nosotros, las representaciones no son más que un elemento de un sistema en el cual las “prácticas impuestas” por el status social y la personalidad de los sujetos están en interacción. En otros términos, rechazamos todo esquema mecanicista en el cual la representación sería el elemento causal explicativo único del comportamiento (Abric, 2001: 12).
Las leyes, entre ellas la Ley Nacional de Salud Mental n.° 26.657/10, se incluyen en esta dinámica, dando tema y elementos para la construcción y recreación de representaciones sociales. En la medida en que la ley circule, el paradigma de derechos que la sostiene también, posibilitando que los grupos construyan nuevas representaciones a través del lenguaje compartido y los diálogos comunes. Esto quedó en evidencia a partir de la investigación que trabajó analizando las “representaciones sobre los procesos de salud, enfermedad, atención y cuidado de la Salud Mental en estudiantes de carreras de salud”.
El trabajo toma como punto de partida la concepción del conocimiento del sentido común como productor y producto del contexto socioeconómico y cultural al que pertenece. Existe entre ellos una compleja relación de interacción dialéctica de sentido, tal como lo plantean Peter Berger y Thomas Luckmann (1966) en su libro La construcción social de la realidad.
Los comienzos de esta investigación: representaciones sociales sobre cuidado en salud mental en estudiantes de carreras de salud
El departamento de Ciencias Sociales de la Universidad Nacional de Quilmes fue sede del proyecto que dirigió Sergio Remesar durante los años 2015-2019. Sujetos de ella fueron estudiantes universitarios de las carreras de Terapia Ocupacional, Enfermería y Psicología, como grupo profesional implicado en las prácticas sobre salud mental. Se tomó un muestreo no probabilístico por cuotas de las carreras de Terapia Ocupacional (UNQ), Enfermería (UNLa) y Psicología (UBA) de modo de garantizar la mayor heterogeneidad posible en torno a carreras, zonas de residencia, instituciones, edades y sexo de los participantes. Entre los objetivos, no se encontraba discriminar representaciones por carrera, sino pensarlos como parte de los equipos interdisciplinarios que trabajan con personas que padecen en cuanto a salud mental.
La sistematización y el estudio de la información se llevaron adelante con el software ATLAS.ti para el análisis cualitativo de las entrevistas. El estudio de los documentos se llevó a cabo con planillas de registro y sistematización de la información con el uso de programas inespecíficos como Microsoft Excel o Word. En relación con las metodologías, se trabajó con el análisis de contenido, del discurso, desde la teoría fundamentada (Glaser y Strauss, 1967; Whetten, 1989; Pandit, 1996), el método comparativo constante y el muestreo teórico. La codificación de datos se hizo siguiendo la enumeración y las reglas de recuento propuestas por Bardín (1986): presencia, frecuencia, frecuencia ponderada, intensidad, dirección, orden y contingencia. El marco teórico con el que se abordó el trabajo fue la perspectiva de la teoría de las representaciones sociales.
Se llevó adelante un diseño de tipo exploratorio descriptivo con la participación activa y reflexiva de los participantes. La estrategia de trabajo fue de tipo cualitativa, aunque se emplearon metodologías cuantitativas para la caracterización de la muestra. La investigación participativa es una de las formas que toma la investigación acción, que planteara Kurt Lewin a mediados del siglo xx. Su desarrollo más significativo se llevó adelante en América Latina a partir de las décadas de 1960 y 1970. Alba Hernández Santana (2000) y Fals Borda (1990) presentaron las siguientes características básicas: enfrentamiento al modelo naturalista de “neutralidad”; respeto al conocimiento “no científico” reconociendo su valor, rigurosidad y utilidad; rechazo a la monopolización del conocimiento por los llamados “científicos”; reconocimiento del componente ideológico que hay en toda ciencia y asunción del compromiso. Estos supuestos definen como propósito lograr una conexión entre saber popular y científico.
Para la recolección de los datos, se triangularon tres instrumentos: se les pidió a los y las participantes que dibujaran una escena en donde ellos, ya recibidos, cuidaran la salud mental. Luego, que escribieran un relato breve sobre lo que ocurría en el dibujo y le pusieran un título. Finalmente, se les realizaba un cuestionario ad hoc para relevar los datos de caracterización y se les pedían cinco palabras asociadas al “cuidado de la salud mental”.
En cuanto a las variables y los ejes de análisis para el universo de estudiantes, estos fueron tipo de actores involucrados, roles, conocimiento declarativo sobre el cuidado de la salud mental, objetos y entidades relacionados a él, su significado, mitos de la vida diaria, argumentos, sistemas morales y convicciones ideológicas, prácticas cotidianas asociadas, el lugar en las prácticas (promoción, educación, prevención, atención) en el que los estudiantes ubican en sus producciones (dibujos, relatos y asociaciones) los cuidados de la salud mental.
Los resultados arrojaron que los y las estudiantes ingresantes y aquellos que recorren los primeros años de las carreras de salud poseen representaciones sobre el cuidado en salud mental asociadas al paradigma manicomial, y que sus discursos reflejan una fuerte estigmatización de las personas con sufrimiento psíquico. Esta lógica tiene implícita una fuerte patologización, etiquetamiento y discriminación de dichas personas dentro de este ámbito académico, que puede ser atribuida a la reproducción del saber del sentido común de su entorno inmediato (familia, amigos, medios masivos de comunicación). Presumiblemente construidas de forma temprana, fuertemente asociadas a las identidades sociales valoradas por sus grupos de pertenencia más próximos, y cargadas de contenido afectivo. Si bien es cierto que los y las estudiantes en sus primeros años no ignoran el paradigma de los derechos en salud mental, le otorgan una valoración de poca relevancia en su discurso, por lo que se supone que la perspectiva de derechos no es propia de su contexto cercano de referencia.
En estudiantes avanzados, el recorrido por las materias de las carreras implica un proceso de aprendizaje y, como tal, oportunidades de debates, diálogos y deconstrucciones que cuestionan sus saberes y sentido común con relación al conocimiento y abordaje en salud mental. En este sentido, la investigación mostró que, en la medida en que los estudiantes avanzan en sus carreras de grado, van modificando sus ideas respecto a las personas con sufrimiento en salud mental. Adquiere relevancia el paradigma de derechos, si bien aún conservan, en algunos casos, significados asociados al paradigma manicomial.
Hacia el final de su tránsito por las carreras, el paradigma de derechos ocupa el primer lugar en importancia en los y las estudiantes en relación con la salud mental y se le otorga mayor relevancia a la perspectiva social sobre el cuidado. No solo incluyen aspectos legales de igualdad ante la ley, sino también una posición crítica sobre el rol de la sociedad en la inclusión, el reconocimiento de un justo acceso a todos los servicios de salud y la rehabilitación en un entorno comunitario.
Asimismo, surgen significados relativos al bienestar, el cuidado, las ocupaciones y el equilibrio como una nueva forma de entender la salud mental mucho más cercana a la propuesta de la ley. La concepción de sujeto desde esta perspectiva destaca el empoderamiento, la libertad, la autonomía y el derecho a decidir sobre el tratamiento, su persona, la manera de cuidarse, el estilo de vida y las actividades significativas para su cotidianeidad.
Esta investigación desarrollada desde la teoría de las representaciones sociales da cuenta de los cambios en ellas a partir del recorrido académico de los y las estudiantes. La formación universitaria cobra importancia en la construcción de saberes con relación al padecimiento en salud mental y las prácticas que se ocupan de este padecimiento al generar nuevos conocimientos y concepciones.
De ello se desprende la importancia de incorporar a la formación saberes, conocimientos y recursos pedagógicos que permitan reorientar la formación de los y las estudiantes en las bases teóricas de las prácticas. La ley brinda fundamentos a la perspectiva de derechos que soporta las prácticas que propone respecto a la salud mental.
La academia debería trabajar en la construcción de un rol, tanto desde la lógica teórica como desde la práctica, para así generar la posibilidad de avanzar hacia el paradigma de derechos.
Si bien estos resultados son alentadores y pretenden ser una contribución para mejorar los espacios pedagógicos universitarios, al brindar información sobre la manera de pensar de las y los futuros profesionales que tendrán un rol fundamental en la transformación de las prácticas en salud mental, requieren ser tomados con cautela. Sobre la base de distintas investigaciones (Murekian, 2000, 1997, 1998), los cambios en el discurso son resultado del contacto informativo y solamente permiten dar cuenta de la transformación de la dimensión cognitivo-explicativa del sentido común, pero no de la modificación de la dimensión afectiva-evaluativa de las representaciones sociales, que tiene un rol preponderante dentro del pensamiento popular.
Se desconoce hasta qué punto el cambio discursivo expresa solamente modificaciones en los elementos periféricos de las representaciones de salud mental, ni si se ha llegado a desestabilizar el núcleo central del paradigma manicomial. La coexistencia del paradigma manicomial con el paradigma de derechos en estudiantes del final de las carreras de salud llevaría a pensar que predomina la transformación de elementos periféricos.
La teoría de las representaciones sociales puso en evidencia la resistencia de los sistemas cognitivos a introducir información nueva, o, lo que es lo mismo, las dificultades que pueden aparecer en los procesos de anclaje frente a la persistencia de nociones arcaicas.
También es importante remarcar que, si bien en la investigación sobre estudiantes de 2015-2019 se indagó sobre las prácticas, no fue posible acceder a ellas porque se trata de estudiantes que no se están desempeñando profesionalmente en las instituciones sanitarias, por lo que no se puede asegurar que los cambios que se dan en la dimensión explicativa-cognitiva se transferirán en el futuro al plano de los comportamientos, que es el que expresa el verdadero sentido común.
Retomando a Bourdieu (2001: 127), las estructuras objetivas orientan y coaccionan las representaciones y las prácticas, no es posible medir hasta qué punto los discursos de las y los estudiantes dan cuenta de una transformación profunda de sus representaciones sociales o si se trata de modificaciones producto de las relaciones asimétricas que caracterizan los espacios pedagógicos universitarios, más allá de los intentos de fomentar la participación democrática. En este mismo sentido, Abric (2001: 12) nos alerta de no caer en explicaciones mecanicistas que no den cuenta de la complejidad de los procesos de transformación del sentido común, que implican tensiones, conflictos y luchas de poder. La metáfora de la fase borrosa que plantea Correa (2009) refleja estas tensiones.
Cuando los sentidos instituyentes no coinciden con el sistema de valores grupal o lo cuestionan, el anclaje se torna dificultoso. Si nuestros estudiantes tienen como punto de partida el paradigma manicomial, la participación por los espacios dialógicos de las aulas universitarias los enfrenta con la tarea de familiarizar lo extraño (paradigma de derechos), que se traduce en luchas por el sentido, lo nuevo entra en tensión con lo viejo. Siempre las ideas antiguas luchan por mantener su estabilidad, se resisten a ser modificadas, y lo más probable es que el paradigma de derechos haya, en cuanto sentido innovador, terminado anclando en fase borrosa (anclaje superficial).
Investigaciones como la de Jodelet (1989) sobre la locura muestran las tensiones entre prácticas y discursos. Marková (1998) también trabajó en esta línea y sostiene que el verdadero sentido de las representaciones sociales está implícito en las prácticas. Pese a todo este entramado que es necesario tener presente, esta investigación permitió visibilizar que las y los estudiantes se apropiaron del código universitario referido a la salud mental, el cual les permite el intercambio tanto con sus pares como con sus docentes y los aleja del sentido común de sus lugares de pertenencia, tal como plantea Moscovici (1961: 72), dan muestras de haber adquirido una nueva manera de denominar y clasificar la realidad referida a la salud mental.
Investigación en curso: representaciones sociales sobre la salud mental en docentes universitarios de carreras de salud
Los resultados de la investigación anterior llevaron a la pregunta que dirigirá a la actual. El concepto de “microgénesis” de las representaciones sociales, que alude a la manera en que interacciones sociales puntuales de los participantes negocian definiciones comunes que les permiten mantener el diálogo (Duveen y De Rosa, 1992), sirve para relacionar las representaciones sociales de estudiantes con las de los docentes. Son estos últimos quienes habilitan los espacios de microgénesis en cuanto portadores del conocimiento científico en relación con la salud mental. El proyecto de investigación en vigencia, también de carácter exploratorio, se propone identificar, describir y analizar la estructura y el contenido de las representaciones sociales sobre salud mental en los y las docentes universitarios. Conforman el equipo de investigadores Leticia Grippo, Fernanda Sabio, Aurora Álvarez, Sara Daneri, Carolina Acuña, Xochil Sardu, Martina Dumrauf y Romina Sabaliuskas, bajo la dirección de Sergio Remesar y la codirección de Victoria Vidal.
Este estudio indaga las representaciones sociales sobre la salud mental que tienen los y las docentes universitarios/as de las carreras mencionadas en la Ley Nacional de Salud Mental y el grado de adecuación que tienen esas representaciones a las recomendaciones respecto de los lineamientos expresados en la Ley n.° 26.657, las recomendaciones a las universidades en el anexo 3 art. 33.° y los Lineamientos para la Mejora de la Formación de Profesionales en Salud Mental-Anexos Disciplinares. También busca determinar si existen diferencias en esas representaciones según la disciplina de base de cada docente, las experiencias en las prácticas en salud mental y la antigüedad en el cargo.
El proyecto propone un diseño de tipo exploratorio descriptivo con una triangulación de estrategias cualitativas y cuantitativas. Respecto de las variables y los ejes de análisis que se plantean trabajar en relación con los docentes, serán concepciones explícitas e implícitas en las definiciones, las creencias y los prejuicios sobre la salud mental, los marcos teóricos y epistémicos en los que se inscriben, las incumbencias profesionales y los niveles de atención predominantes en las prácticas profesionales orientadas a la salud mental presentes en las representaciones. Se propone tomar en cuenta el conocimiento declarativo sobre la salud mental, los objetos y las entidades relacionados a él, su significado, los mitos de la vida diaria, los argumentos, los sistemas morales y las convicciones ideológicas, y las prácticas cotidianas asociadas. También se toman en cuenta variables de caracterización como edad, sexo, título de grado, ocupaciones (otras actividades realizadas además de la docencia), prácticas profesionales implicadas en la salud mental, años de antigüedad en el ejercicio de la profesión, carrera en la que dictan asignaturas, y tipo de gestión de la universidad a la que pertenece (pública o privada).
Se partió de la hipótesis de que es esperable encontrar en el desarrollo de la investigación conocimientos, creencias, prejuicios y actitudes compartidos, que no siempre serán acordes a los lineamientos propuestos por la ley. Estas concepciones explícitas e implícitas sobre la salud mental probablemente van a variar según la disciplina de base, las experiencias en las prácticas en salud mental y la antigüedad en el cargo de los y las docentes. Se espera encontrar más adecuación a la perspectiva de la ley en los/as profesores/as que por su práctica profesional presenten una mayor inserción en el campo de atención de la salud mental y contacto directo con usuarios independientemente de la antigüedad en el cargo. Sin embargo, en aquellos docentes que se encuentren trabajando en instituciones monovalentes, podrían prevalecer creencias, prejuicios y actitudes en los que persisten concepciones no acordes al cambio de paradigma que promueve la ley.
Se espera que las instituciones universitarias, en su papel de formadoras de nuevos profesionales, acompañen el impulso de nuevos paradigmas en relación con los cambios. Se supone, acerca de la salud mental, que en ellas coexisten los tres tipos de representaciones –emancipadas, polémicas y hegemónicas– que plantea el creador de la teoría, Serge Moscovici (1985).
Con respecto a la salud mental, el sentido común que portan ciertos miembros de la comunidad educativa y que persisten en algunos de los programas puede pensarse como las representaciones hegemónicas, que presentan un alto grado de consenso, por lo que juegan un papel muy destacado en las prácticas sociales de los sujetos. Por el contrario, las representaciones emancipadas no alcanzan el nivel macro de las hegemónicas, se construyen en grupos que proponen visiones nuevas trayendo la semilla de los cambios, como la que propuso en su momento la ley. Son esencialmente muy flexibles y dinámicas. Con el tiempo pueden evolucionar hasta convertirse en representaciones hegemónicas de forma paulatina y pacífica. Otras veces pueden transformarse en polémicas, que se conforman a partir de hechos de relevancia, como es la disputa de poder con relación al lugar del saber y el cuidado en salud mental, espacio de conflicto intergrupal. Las representaciones polémicas provienen del enfrentamiento manifiesto entre grupos de actores involucrados en ese campo. Como consecuencia de este proceso, en un momento puede producirse un salto histórico (Moscovici, 1985). La ley plantea un espacio de construcción de un nuevo sentido, lo que genera muchas veces discusiones, enfrentamientos y conflictos entre los discursos y las prácticas disciplinares y al interior de ellos. Es en estos espacios de tensión, que atraviesan la formación de grado y el trabajo de los profesionales, donde se forman las nuevas representaciones sociales, alejándose lentamente de la posición clínica manicomial tradicional y acercándose a la perspectiva de derechos.
Trabajar las representaciones sociales de docentes y estudiantes implica aproximarse a un espacio social plagado de controversias, es decir, una confluencia de vínculos y tensiones de nada menos que “qué y cómo se sabe”, “qué y cómo se cree”, “qué y cómo se interpreta” y “qué y cómo se actúa” (Moscovici, 1985) en salud mental. Estos nexos y tensiones en las representaciones sociales son reveladores para pensar cuáles son las prácticas que se están gestando dentro del ámbito académico.
En esta coexistencia de saberes nuevos y viejos, prácticas legitimadas y deslegitimadas, docentes y estudiantes construyen e instauran dispositivos que tienen efectos sobre los saberes y las prácticas de las y los futuros profesionales. Lo que lleva a las universidades al compromiso de responder a las demandas de cambio que la ley les impone y que se ven reflejadas en las recomendaciones del Plan Nacional de Salud Mental y específicamente en el documento “Recomendaciones a las universidades públicas y privadas, artículo 33.° de la Ley Nacional n.° 26.657”, que sostienen la necesidad de trabajar en la modificación de las creencias y representaciones de los estudiantes universitarios, quienes, en cuanto futuros profesionales, tendrán a su cargo las prácticas de atención y serán responsables de llevar adelante las modificaciones de los dispositivos de prevención y tratamiento acorde a la normativa.
La Comisión Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones (CoNISMA) señala en este documento, en el capítulo “Enfoque de derechos”, que es preocupante la vigencia de representaciones sociales sobre salud mental estigmatizantes que se confunden e hibridan con marcos teóricos y se aplican sin precaución al diagnóstico o tratamiento del sujeto con padecimiento mental, lo que produce efectos iatrogénicos. Por eso recomienda a las universidades la realización de una reflexión sobre ellas con estudiantes en el marco de la formación (CoNISMA, 2014).
Pensando en los términos de representaciones emancipadas, polémicas y hegemónicas, que la ley y las recomendaciones de la CoNISMA sean de circulación masiva y se impongan junto a la plena vigencia y funcionamiento llevará a la modificación de los contenidos curriculares y las prácticas de manera lenta pero efectiva. En el propio planteo de la ley, es central el trabajo con las creencias y representaciones de los futuros profesionales de la salud, que constituyen uno de los grupos implicados en las prácticas de atención que deberán implementar de manera fehaciente el espíritu de la ley.
Primeras aproximaciones sobre las representaciones sociales en salud mental de las y los docentes universitarios de carreras de salud
De las entrevistas realizadas a docentes universitarios de las carreras de salud con preguntas abiertas, que se correlacionan con los 28 ítems propuestos por el artículo 33.° de la Ley Nacional n.° 26.657, se obtuvieron las primeras aproximaciones, que se detallan a continuación.
La totalidad de los participantes expresan conocer la Ley n.° 26.657; sin embargo, no mencionan las recomendaciones a las universidades, anexo 3 del art. 33.°, y los Lineamientos para la Mejora de la Formación de Profesionales en Salud Mental-Anexos disciplinares.
Los discursos denotan una posición de “empatía” con la Ley Nacional de Salud Mental. Por un lado, destacando el valor de la salud mental como un “derecho” de los sujetos y promoviendo el “abordaje interdisciplinario”. Asimismo, expresan que la ley se ve reflejada en las prácticas como “herramienta”, “teórica que orienta la práctica” y “guía” para el abordaje. Pero, por otro lado, en forma de crítica social, los y las docentes expresan que la ley presenta inconsistencias en su implementación: “Hay mucho para mejorar y trabajar”, “Las personas con estas problemáticas no deben ser obligatoriamente hospitalizadas”, “Es difícil la implementación de la ley respecto a los diferentes sistemas de prestación actual”, “Continuamos a la espera de dispositivos acordes a casas de medio camino y a la capacitación del personal”. Estos discursos denotan una espera o carencia de recursos o dispositivos que impediría llevar a cabo una práctica basada en la ley. Sugieren una distancia entre el hecho de pensar cómo se debería hacer algo y el hecho en sí, dando cuenta de una distancia entre el saber hacer y el hacer en el ámbito de salud mental.
Muchos de los discursos ponen en evidencia representaciones sociales que cohabitan, superpuestas y hasta contradictorias, en un cuerpo simbólico que se halla en una transición lenta de saberes y experiencias en salud mental. Los conocimientos que derivan de los discursos con relación al concepto de “salud mental” son un ejemplo claro de ello, y muchos de estos no son acordes a los lineamientos propuestos por la ley.
Las y los docentes universitarios poseen representaciones sobre la salud mental asociadas a la concepción biomédica. Algunos describen a la salud mental como “el estudio de la dimensión psicológica en un individuo desde el gradiente de salud enfermedad”, y otros consideran de importancia que sus alumnos adquieran “los saberes de la biología del ser humano, del cerebro y su funcionamiento, la psicofarmacología y los efectos que provocan en el organismo” para sus prácticas profesionales.
También aparecen definiciones de “salud mental” desde una concepción conductual, que plantea que la conducta puede moldearse en la medida en que se conozcan las leyes que rigen el comportamiento y que se modifiquen las condiciones ambientales que lo determinan. Estas se pueden detectar en relatos como “La salud mental es el todo en ser humano, es la capacidad de generar equilibrio ante las instancias que se presentan en la vida, la adaptación a las circunstancias, el tener capacidad de que mi yo interior me permita solicitar ayuda si fuera necesario”, o en discursos como “El estado de homeostasis de un sujeto en relación a su persona y su entorno ya que es abordada desde un aspecto biopsicosocial”.
Se devela también una concepción cognitiva de la salud mental, en donde las y los docentes realizan la intervención desde una orientación fundamentalmente educativa-instruccionista, basándola en leyes educativas, y proponen un abordaje centrado en el “seguimiento, acompañamiento y asesoramiento en el proceso educativo”. Como señalan Ximena Cecilia Macaya Sandoval, Rolando Pihán Vyhmeister y Benjamín Vicente Parada (2018):
En la concepción cognitivista, la intervención tiene una orientación fundamentalmente educativa-instruccionista, cuya finalidad es lograr que los sujetos corrijan las formas de pensamiento disfuncionales (creencias irracionales, distorsiones cognitivas, etc.) y aprendan a pensar y en consecuencia a comportarse de una manera adaptativa (Macaya Sandoval, Pihán Vyhmeister y Vicente Parada, 2018: 348).
Por otro lado, se visibiliza la concepción social en donde surgen relatos que definen la salud mental de la siguiente manera:
… una condición de salud integral que está condicionada por aspectos socioeconómicos, accesibilidad al trabajo, vivienda, servicios de salud y educación y protección en los casos que se requiera. El marco teórico conceptual es a partir del paradigma de derechos, siendo el diagnóstico una situación determinada de salud en un determinado momento de la vida de una persona. El tratamiento debe ser en su comunidad y por tanto lo menos restrictivo posible.
O la salud mental como estado de bienestar que requiere de un marco teórico que arroje una valoración funcional social, es decir, aquel que refleje las limitaciones en la participación y determine la necesidad de apoyos basados en la participación social, recreativa y laboral.
Son escasos los relatos que se expresan desde la concepción de derecho ligada a la Ley n.° 26.657 y que la definen de este modo:
La salud mental como un proceso social, político, económico y cultural, el reconocimiento de la salud mental como un proceso determinado histórica y culturalmente en la sociedad, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social, y está vinculada a la concreción de los derechos al trabajo, al bienestar, a la vivienda, a la seguridad social, a la educación, a la cultura, a la capacitación y a un medio ambiente saludable. La salud mental es inescindible de la salud integral, y parte del reconocimiento de la persona en su integridad bio-psico-socio-cultural y de la necesidad del logro de las mejores condiciones posibles para su desarrollo físico, intelectual y afectivo.
Al indagar sobre las circunstancias en las que una persona con padecimiento mental podría perder los derechos civiles, han surgido discursos que denotan saberes opuestos dentro de la comunidad. Más de la mitad de ellos apuntan a que estas personas pierden sus derechos civiles por “riesgo o peligro de vida” tanto para ella misma como para otras personas. Otros discursos apuntan a que la causa sería la “pérdida de razón, insania o alienación”, mientras que el resto expresa que las personas con padecimiento mental “nunca pierden” sus derechos civiles. En la misma dirección, uno de los docentes manifestó que estos individuos sufren la negación a sus derechos cuando
en no todas las instituciones de salud son atendidos en función de sus necesidades y particularidades […], cuando estas personas no tienen un fácil acceso a la estabilidad económica y a la seguridad de una vivienda digna. También […] cuando es hospitalizada en instituciones de salud aún en contra de su voluntad.
La forma en que se piensa a las personas con consumo problemático de sustancias es relevante para conocer la forma de abordaje, pues son estos saberes los que influyen en el modo en que se interviene. Aparecen en los discursos concepciones atravesadas por diversos matices, como, por ejemplo, los caracterizan como personas con “inestabilidad mental, ansiosas, angustiadas, perdidas, enfermas, descontroladas y dominadas por la sustancia”. Un “paciente”, es decir, una persona que recibe los servicios de un médico u otro profesional de la salud y se somete a un tratamiento. También es una persona que da “señales y síntomas” de algo que él “no sabe”. Es decir, un sujeto pasivo y que se autodesconoce. Estas ideas dejan a la luz la primacía de saberes asociados a emociones, afectos, peligros y lógicas médicas. Una mirada puesta en el déficit y en las incapacidades que tienen las personas que consumen problemáticamente. Son limitados los discursos que expresan que “las personas con consumo problemático son ‘sujetos de derecho’ atravesando una situación de vulnerabilidad social, política y económica”, o aquellos que realizan una crítica social y expresan la necesidad de la participación del Estado en esta problemática.
La indagación sobre la representación social de los docentes implica una posición política en relación con la LNSM, con su concepción de salud mental, pionera en América Latina, así como con sus distintos ejes y dimensiones referidos en el documento de recomendaciones a las universidades: el enfoque de derechos, el principio de no discriminación, la inclusión social, la perspectiva de género, la participación comunitaria, la perspectiva interdisciplina e intersectorial, la relación salud-justicia, la comunicación, la revisión de los procesos de patologización y uso inapropiado de medicamentos, la relación salud-salud mental, los aspectos de gestión y epidemiológicos, el vínculo con la realidad local, los determinantes sociales, la promoción de la salud mental, el enfoque comunitario y clínica de la subjetividad, y el abordaje de consumos problemáticos.
Conocer, describir y analizar las representaciones sociales de los docentes universitarios en carreras de salud implica una reflexión sobre las prácticas, en su función prescriptiva de conducta, y sobre el contexto.
Es para construir conocimiento desde una perspectiva crítica, de manera consistente con lo propuesto por Martín Baró (1983), para lo que el proyecto se pregunta por “la ciencia de los fenómenos de la ideología (cogniciones y representaciones sociales) y de los fenómenos de la comunicación” (Moscovici, 1984: 9, citado por Banchs, 1990) en torno a la salud mental y a la ley que determina su destino, ya que, en definitiva, el problema no es el manicomio como institución, sino el que llevamos en nuestras propias cabezas (Saidón, 2014).
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