Graciela Zaldúa, María Pía Pawlowicz, Ana Tisera, María Malena Lenta, José Lohigorry y Romina Moschella

La interpelación a las prácticas manicomiales se inscribe en una praxis que fomenta la integralidad de los derechos humanos de las personas con padecimiento mental. La experiencia triestina de Franco Basaglia constituye un hito a partir del cual se han fundado movimientos sociales y de salud críticos y comprometidos con la transformación de la hegemonía tutelar que continúa existiendo en el campo de la salud mental.

En este marco, el monitoreo de la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental N.º 26.657/2010 es una estrategia de transformación desmanicomializadora que cuestiona las acciones de las políticas públicas, los intereses de las disciplinas y de las instituciones, y los perfiles de la formación disciplinar (con sesgos reduccionistas tendientes a lo individual, privado y asistencial), y que recupera los reclamos de movimientos sociales para discutir sobre los alcances de su implementación.

Al mismo tiempo, la Ley 26.657 remarca que las personas con padecimiento mental son sujetos de derecho y enuncia los derechos que los asisten (Art. 7). A su vez, indica, con respecto a las modalidades de abordajes, que se debe promover el trabajo en equipos interdisciplinarios (Art. 8) e intersectorial, prefiriendo el que sea fuera del ámbito hospitalario y basado en los principios de la atención primaria de la salud (Art 9), para favorecer los abordajes grupales y comunitarios y los dispositivos que tiendan a la inclusión social de las personas (Art 11), además de la implementación del consentimiento informado para las intervenciones (Art 10).

En 2011, la investigación “Cuestiones y desafíos en la viabilidad de la Ley de Salud Mental” (Zaldúa et al., 2011) indagó aspectos vinculados con los facilitadores de la ley, sus obstáculos y los requerimientos para su implementación en el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA). En este artículo, a cuatro años de la sanción de dicha ley, el objetivo es comparar las representaciones y las significaciones de los trabajadores del sector acerca de la viabilidad de la ley y sus efectos entre los años 2011 y 2013 en dicho territorio.

Marco teórico

Al comprender la salud mental como campo, resulta necesario analizar las representaciones de los sujetos pues suministran un conjunto de significaciones que delimitan las posiciones que pueden adoptar en el campo como agentes (Castorina, Barreiro y Clemente, 2004) y visibilizan los sistemas de relaciones objetivas entre diversos intereses y posiciones, los discursos sociales y disciplinares, y las prácticas que se encuentran y se enfrentan para disputar los sentidos y las políticas sobre la “locura” (Bourdieu, 2000).

En tanto otredad, la locura fue sometida históricamente a diversos modos de visibilización y de catalogación. Sin embargo, desde la Antigüedad, siempre apareció connotando el despojo de humanidad de las personas que la padecían. Es recién en el siglo XIX cuando aparece una nueva categoría clínica, la “alienación de derecho”, que inaugura la privación del ejercicio de sus derechos a las personas con padecimiento mental y otorga fundamento a las instituciones tutelares (Foucault, 1992).

Desde sus inicios, las instituciones caracterizadas por una hegemonía tutelar sirvieron para segregar a aquellos que se desviaban de la norma, a los que carecían de capacidad productiva para el sistema. La pena por tal desviación fue, desde entonces, la marginación y la reclusión. Y si bien diversos movimientos sociales, políticos y epistémicos cuestionan en el campo de la salud mental la lógica tutelar, ésta continúa existiendo en las prácticas manicomiales.

Para Ulloa, el manicomio es una forma clínica instituida, visible y terminal de una enfermedad en la cultura. Este autor define al manicomio como el paradigma final de lo que conceptualiza como la “cultura de la mortificación”. Se trata de una situación en la que el sujeto queda coartado, al borde de la supresión como sujeto pensante (Ulloa, 1995).

En un proceso de desmanicomialización lo fundamental es desarmar los manicomios, no se trata sólo de “desinternar lo manicomial” reinternándolo en el campo social. Se trata de desarmar las situaciones manicomiales previas (Torricelli et al., 1993). Por ello, reducir los enfrentamientos en el campo de la salud mental al mero propósito de acortar los tiempos de internación equivale a simplificar el poder de la transformación de los espacios manicomiales que generan marginación, segregación y violación de derechos fundamentales (Vezzetti, 1985).

Si la justiciabilidad implica actuar con sentido preventivo desde un imperativo ético, es necesario considerar la ética de la salud desde una perspectiva integral (Breilh, 2010, citado en Zaldúa et al., 2012). En ese sentido, la participación de diversos actores sociales en el campo resulta clave para visibilizar problemas, prioridades y enfrentamientos entre los distintos agentes. Más aun, la incorporación de prácticas en las que los usuarios puedan apropiarse subjetiva y colectivamente de los procedimientos relativos a sus derechos les permite actuar desde procesos de exigibilidad. De este modo, la eficacia de las ciudadanías tuteladas en la reproducción de la hegemonía manicomial aparece cuestionada por el ejercicio de una ciudadanía plena, el cual requiere un acceso integral en el que ningún derecho prime sobre otro, en el que la libertad sea condición para la autonomía singular y social (Brown, 2007).

Situación de salud mental

En el año 2013 se produjo la reglamentación de la Ley Nacional de Salud Mental y se elaboró el Plan Nacional de Salud Mental. Dichos documentos plantean la adecuación de los efectores existentes de acuerdo con la normativa vigente y promueven la consolidación de dispositivos que se constituyan como una red de servicios de atención con base en la comunidad, para responder a las necesidades de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, y favorecer la inclusión social.

Considerando la situación de salud mental en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), se advierte que la falta de planificación y de implementación de políticas públicas que viabilicen la consolidación del modelo comunitario de atención refuerza la persistencia de prácticas asilares y tutelares como principal respuesta frente al padecimiento mental.

En este sentido, la asignación presupuestaria para el área se focaliza principalmente en efectores monovalentes: en 2013, del presupuesto de salud mental (casi el 8% del presupuesto de salud) un 86% fue destinado a los hospitales monovalentes (en el año 2012 fue destinado a dichos hospitales el 83%). El 14% restante fue destinado para los efectores de atención ambulatoria (en 2012 se destinó un 17%) (MPT, 2013).

En cuanto a la situación de las personas con padecimiento mental internadas en hospitales monovalentes, si bien la intervención de nuevos actores (Unidad de Letrados para la aplicación del Art 22 de la Ley Nacional de Salud Mental) posibilitó un mayor acceso a la justicia mediante la revisión de las situaciones de internación, la falta de alternativas concretas que garanticen la inclusión social interroga sobre nuevas vulneraciones de derechos (CELS, 2013).

La persistencia de la atención en salud mental mediante internaciones que se prolongan en efectores monovalentes es reforzada por déficits en los recursos humanos y materiales, así como por la ausencia de planificación en los diferentes aspectos propuestos por la Ley:

• La falta de apertura de salas de internación para salud mental en hospitales generales (hacia 2013 solamente dos salas de internación se encontraban en funcionamiento) genera que se realicen internaciones en la guardia y se soliciten derivaciones a hospitales monovalentes (MPT, 2014b).
• En efectores de atención primaria, la carencia de recursos humanos, principalmente de médicos y médicas psiquiatras, dificulta la atención de personas con padecimiento mental y genera nuevamente derivaciones a hospitales monovalentes (MPT, 2014a).
• En cuanto a la atención de niñas, niños y adolescentes se plantea una insuficiencia de dispositivos de tratamiento, y entonces persiste la preminencia de atención en efectores monovalentes y la continuidad de internaciones prolongadas debido a situaciones de vulnerabilidad social. Frente a ello, medidas cautelares y recursos de amparo demandan al poder ejecutivo la creación de dispositivos sustitutivos y efectores planteados en las normativas (MPT, 2013).
• Respecto a la atención de las adicciones en efectores públicos de salud mental, déficits en recursos humanos y materiales, sumados a la negativa de atención por parte de equipos de salud de los hospitales o centros de salud, refuerzan la derivación de personas con consumo problemático de sustancias a comunidades terapéuticas, que se constituyen como principal efector para abordar la temática (MPT, 2013). La asignación de presupuesto refuerza esta situación en tanto se concentró principalmente en efectores de atención especializados y privados (que en general presentan modalidades de abordaje contrarios a la atención integral y a la estrategia de reducción de riesgos y daños) y no en la creación de dispositivos sustitutivos (MPT, 2013).

Recorrido metodológico

Este estudio presenta un abordaje descriptivo cualitativo para desarrollar el objetivo de comparar las representaciones y las significaciones de los trabajadores del sector acerca de la viabilidad de la Ley Nacional de Salud Mental N.º 26.657 y sus efectos entre los años 2011 y 2013 en el ámbito del AMBA.

Como instrumento de indagación, se trabajó con una estrategia de recolección RAP (rapid assessment procedures) pertinente para indagaciones rápidas con sentido holístico que incluyen variables sociales y culturales en salud desde una perspectiva del campo de las ciencias sociales.^[1] Su fin es identificar en un breve lapso, conflictos, puntos nodales, perspectivas y argumentaciones que permitan caracterizar la diversidad de posiciones, significaciones y emergentes en el sentido cualitativo y no cuantitativo o estadístico. En ese marco, se desarrolló un cuestionario con los siguientes tópicos: 1) aspectos sociodemográficos y pertenencia institucional de los participantes; 2) cambios producidos por la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental; 3) obstáculos para la implementación de la ley; y 4) requerimientos para la implementación de la ley.

En cuanto a los participantes, se trató de referentes de instituciones de salud y salud mental con los que el equipo de investigación tiene historia de trabajo previo mediante el desarrollo de acciones en gestión asociada o la inserción de los propios miembros del equipo en dichas instituciones. Por lo tanto, se trató de una muestra intencional por criterios. Éstos fueron: a) actores representativos de las instituciones que se posicionaron a favor de la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental, b) viabilidad y accesibilidad (Samaja, 1993) en cada una de ellas por nuestro contacto previo; c) pertinencia (Minayo, 1997) respecto de los fenómenos que se pretenden estudiar y d) pertinencia (Bertaux, 1989; Córdova, 1990) respecto de los aspectos, de la modalidad y del encuadre metodológico propuesto.

La muestra estuvo compuesta por 24 trabajadores de la salud y salud mental pertenecientes a instituciones del AMBA. El 91,67% pertenecían a instituciones públicas mientras que el 8,33%, eran parte de Organizaciones de la Sociedad Civil. El 79,17% eran mujeres y el 20,83%, varones. Respecto del lugar de trabajo, el 29,17% trabajaban en instituciones de la Provincia de Buenos Aires y el 70,83% en la CABA. A su vez, el 58,33% trabajaban en instituciones monovalentes de salud mental; el 29,17%, en otros tipos de hospitales (general, materno-infantil); y el 12,50%, en dispositivos alternativos de salud mental en la comunidad. En cuanto a las profesiones de los entrevistados, el 54,17% eran psicólogos o psicólogas, el 25% eran terapistas ocupacionales y el 20,83% correspondían a otras profesiones (trabajadores sociales, musicoterapeutas, profesores de teatro, médicos).

En cuanto a los aspectos éticos, se trabajó desde una perspectiva relacional y crítica y se consideraron los principios de confidencialidad, anonimato y voluntariedad.

Cambios en las prácticas

A cuatro años de la sanción de la ley, la indagación en torno a su implementación giró alrededor de los efectos en las prácticas de los trabajadores en los distintos sectores y dispositivos. Si bien el 82,61% (n=23) de los participantes señaló percibir cambios en sus prácticas, estos cambios fueron de distinta índole. El 43,48% percibió cambios en el plano de las concepciones o marco teórico para pensar las problemáticas de salud mental, incluyendo la perspectiva de los derechos humanos. Y el 47,83% refirió cambios en relación con el modo de trabajo, como la implementación del equipo interdisciplinario y la apertura de nuevos dispositivos sustitutivos a la internación. No obstante, algunos de estos nuevos modos de trabajo aparecen interpelados, particularmente aquellos que se relacionan con los requerimientos judiciales. Por ejemplo, la inclusión del consentimiento informado emerge con un efecto paradojal: “consentimiento informado se incluye en algunas prácticas que antes no, pero muchas veces es una cuestión formal que se aplica para resguardo del profesional y no como derecho del paciente” (TO, PBA, mujer, hospital general).

Asimismo, entre quienes plantean no percibir cambios en sus prácticas (17,39%) persiste la lógica tutelar: “Se vislumbra cierta perspectiva de control en los términos de la ley mientras que considero se olvida que la misma vela por los derechos de quienes por su padecimiento se encuentran en mayor nivel de vulnerabilidad” (psicóloga, CABA, mujer, hospital general).

Obstáculos para la implementación

En relación con los obstáculos en la implementación de la ley, los participantes del estudio presentaron 27 respuestas sobre una diversidad de temas.

 

El 54,17% mencionó la falta de políticas públicas para la creación de dispositivos alternativos al manicomio y la inversión de recursos en general: “la inexistencia de muchos espacios de salud comunitarios que puedan brindarse para los usuarios de salud mental. En este sentido creo que es uno de los mayores obstáculos que existe en la actualidad” (psicóloga, CABA, mujer, Disp. Alt.); “Falta de dinero, recursos económicos para contratar como se debe a los trabajadores de salud. Hay una gran crisis en el sistema de salud que está desbordado” (psicóloga, PBA, mujer, hospital general).

En segundo término (20,83% respectivamente), emergieron las resistencias a los cambios ubicadas tanto en el plano institucional (dificultades para la reorganización de los dispositivos, la reasignación de recursos y trabajadores para la atención en la comunidad), como en las dificultades para el trabajo interdisciplinario por parte de las hegemonías médicas, poniendo de manifiesto los conflictos entre las asociaciones de profesionales y las amenazas a la pérdida del poder en las instituciones: “Creo que uno de los principales obstáculos se da en la articulación del trabajo interdisciplinario, que no se encuentra a veces lo suficientemente esclarecido como posibilidad y modalidad, en la formación académica de las distintas profesiones y que, por lo tanto, no se desarrolla en la práctica profesional en salud mental” (TO, CABA, mujer, hospital monovalente, SM); “Uno de los principales obstáculos es la resistencia de distintas organizaciones a su aplicación y reglamentación” (psicólogo, varón, hospital monovalente, CABA).

Luego surgió (12,5%) la falta de dispositivos específicos para el trabajo con colectivos especialmente vulnerables, particularmente las personas en situación de pobreza y las dificultades para la externación y la situación de mujeres, niños y niñas: “Esto lleva a que muchas de las modificaciones planteadas respecto a leyes anteriores no sean aplicadas en profundidad. De esta forma los problemas sociales: falta de vivienda, empleo, continúan siendo los principales obstáculos para lograr la integración social” (psicólogo, CABA, varón, hospital monovalente, SM).

Finalmente surgieron (4,17%) las resistencias del imaginario social visibilizadas como dificultades de los familiares, de los vecinos y de la sociedad en general para comprender la importancia y las particularidades de la integración social de las personas con padecimientos mentales, especialmente con internaciones de larga data, también fueron identificados como obstáculos para la implementación de la ley: “Creo también que algo que no es posible de ser contemplado en una ley es el trabajo que se hace necesario con el imaginario social sobre la locura existente en la comunidad, en tanto es uno de los obstáculos más grandes que aparece para el verdadero sostenimiento de otro paradigma en salud” (psicóloga, CABA, mujer, Disp. Alt.).

Requerimientos para la implementación

La falta de creación a gran escala de casas de medio camino, pisos asistidos, dispositivos de atención en la comunidad, así como las políticas de reorganización de los espacios de trabajo y la articulación con organizaciones sociales, se revelan como un déficit clave para la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental en lo que respecta a la efectiva apertura de nuevos dispositivos sustitutivos y apoyo a los existentes. En la mayoría de los casos, los dispositivos y las prácticas no tradicionales persisten más como iniciativas de compromiso individual o experiencias extraordinarias que como parte de las políticas públicas en el sector: “Creo también fundamental la apertura de espacios como ser casas de medio camino, casas de convivencia, hospitales de día y de noche, espacios de trabajo o de formación en trabajo, espacios o dispositivos artísticos, donde se realice un trabajo en red. También es imprescindible la apertura de áreas de salud mental con camas para internaciones breves en los hospitales generales, cosa que plantea la nueva ley. También es importante poder revisar los espacios ya existentes, que exista un apoyo real por los mismos y recursos materiales, humanos y económicos para poder sostener su funcionamiento. También es importante poder trabajar con los trabajadores de la salud en cuanto a modalidades de trabajo y sobre las concepciones en salud como así también sobre sus prácticas” (profesor de teatro, CABA, varón, Disp. Alt.).

En cuanto al requerimiento de la formación de los recursos humanos, se señala la necesidad de adaptar según los lineamientos de la ley a la currícula de las disciplinas y la capacitación en servicio que intervienen en el campo de la salud mental. Describen que es necesario capacitar a los profesionales para intervenir en lo comunitario y trabajar interdisciplinariamente, desde un enfoque de derechos: “Los profesionales tendrían que tener otra formación. Habría que cambiar las currículas con más formación en lo comunitario e interdisciplinario eso es prioritario para que después se pueda avanzar” (MT, CABA, mujer, hospital monovalente, SM); “Respecto a psicología, tanto la formación en la facultad, como en la residencia/concurrencia, se dedica principalmente a la atención clínica, con muy poco desarrollo de la atención comunitaria” (psicóloga, CABA, mujer, hospital general).

En cuanto al requerimiento de políticas de inclusión de la comunidad para la transformación de los imaginarios sociales, los efectores de salud entrevistados señalaron especialmente la necesidad de repensar con la comunidad los modos en que se comprende a la locura y de desnaturalizar las prácticas tutelares, y se puso en el centro del debate a la problemática de la salud mental como parte de la salud integral.

En el ámbito de las prácticas, la interfase Salud-Justicia ha logrado una articulación muy visible por la incorporación de nuevos actores en la escena, como el órgano de revisión y la figura del curador. No sólo se incorporaron nuevos actores en la escena sino que las decisiones del equipo interdisciplinario de salud interviniente han adquirido relevancia por sobre la palabra de la figura del juez. Asimismo, se han incorporado instrumentos para el control de legalidad de las prácticas en salud mental, cuya implementación no siempre produce acceso a una atención en salud integral, como por ejemplo por la lentitud de este sector en el seguimiento de los casos: “A mí me parece que la ley está muy bien redactada, que contempla a la persona como a un sujeto integral pero, con la ausencia de recursos es imposible implementarla. No estigmatiza a las personas pero deja algunos vacíos como a los familiares de las personas con adicción. Antes por tratamiento se podía internar. Ahora, sin el consentimiento de la persona no se puede internar” (TS, PBA, mujer, hospital general).

Comparación y discusión

En cuanto a la percepción de las transformaciones en las prácticas, los participantes del estudio observaron cambios, pero éstos se focalizan principalmente en las concepciones o en los marcos teóricos sobre salud mental y en los modos de organización del trabajo, mientras que la inclusión de nuevos recursos materiales a las prácticas no pareció significativa. Este dato es concordante con la investigación realizada en 2011 en la que el cambio de paradigma en salud mental aparecía como el principal aspecto novedoso. Asimismo, en 2011 el estudio revelaba la importancia de que la nueva ley permitiera “legalizar” las prácticas que ya se realizaban en este sentido pero que quedaban invisibilizadas en la organización actual de la atención.

Otro aspecto relevante es el de los efectos de la interfase Justicia-Salud producidos por la ley. En 2011 se señalaba cierta expectativa sobre el “cambio en las regulaciones de las internaciones judiciales en el ámbito civil ya que contarían con más protección y respeto de los internados”. En el nuevo estudio, el análisis de las prácticas señaló que el uso de instrumentos jurídicos, como el consentimiento informado, ya fue incorporado cotidianamente en las prácticas. Sin embargo, se observan efectos contradictorios en su implementación cuando se lo trabaja formalmente y se reproducen efectos tutelares anteriores al marco jurídico.

En cuanto a los obstáculos, de los datos emerge como principal problema la falta de políticas públicas y de inversión económica para la creación de los dispositivos alternativos a la internación centrados en la comunidad. Mientras que, en segundo término, las resistencias institucionales y disciplinares a la incorporación del nuevo enfoque y de las modalidades de trabajo también constituyen obstáculos importantes para la implementación de la ley. Estos tres principales obstáculos persisten como problemas prioritarios al igual que en la investigación anterior.

Como requerimientos para la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental, los entrevistados indicaron en mayor medida la necesidad de lograr la voluntad política para la apertura efectiva de dispositivos sustitutivos y apoyo a los existentes, el cambio en la formación de los profesionales intervinientes en el campo, el trabajo para la transformación de los imaginarios sociales y la interrogación a la interfase Salud-Justicia.

En 2011, el estudio señalaba que los requerimientos previos visibilizados por los entrevistados eran la formación profesional, la voluntad política e institucional y la creación efectiva de dispositivos para sostener prácticas de atención en la comunidad. Tal como se puede observar, tres años después, el desarrollo de dispositivos sustitutivos es una necesidad persistente y nuclear para la implementación de la ley. Lo mismo ocurre en relación con la inclusión del nuevo paradigma en la formación de los profesionales, tanto en el grado como en el servicio.

Asimismo, como requerimientos que no aparecieron en el estudio anterior, se menciona la necesidad de desarrollar políticas de transformación de los imaginarios sociales, posiblemente por las resistencias encontradas en relación a otros sectores no identificados tradicionalmente como agentes del campo de la salud mental como las familias y las comunidades. Otro elemento nuevo fue la necesidad de interrogar a la interfase Salud-Justicia en función de los efectos paradojales de la inclusión de herramientas para el control de legalidad de las internaciones.

Conclusiones

Se reconoce el valor de la Ley Nacional de Salud Mental, que fue el fruto de procesos de lucha de diferentes actores sociales vinculados al campo de la salud mental integral y de los derechos humanos que venían pugnando por un cambio de paradigma. La nueva ley, además de actualizar el debate, instituyó un marco nacional de regulación legislativa que exige la adecuación de las discrepantes normativas provinciales (Rosendo, 2011).

Aunque se señalan avances en relación con el estudio previo mencionado (2011), cobra cada vez más relevancia la necesidad de decisiones políticas y de inversión, en todos los niveles de gestión, de que se generen los dispositivos sustitutivos al manicomio. Del mismo modo, resultan un desafío problemas como la formación de recursos humanos, las inercias institucionales o las representaciones tutelares de la población que resisten la idea misma de la integración social de las personas con padecimiento mental.

Por lo tanto, se vuelve necesaria la participación de los diferentes actores sociales, de ámbitos de la salud, la educación, las ONG, las organizaciones sociales, los sindicatos y las familias, entre otros, con el fin de contribuir a la transformación. Entender la desmanicomialización como un proceso de transformación de las estructuras ideológicas y de acción implica la exigencia del compromiso y la creación de consensos participativos, al mismo tiempo de decisiones políticas para generar nuevas alternativas y promover que efectivamente esa letra de la Ley Nacional de Salud Mental sea letra viva y que acorte las brechas existentes con las prácticas, especialmente para los sectores más vulnerables.

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