El campo de la salud mental, tal como está configurado en el paradigma actual, puede dividirse en dos grandes áreas: una cognoscitiva, que se dedica a la epistemología, la metodología y la práctica del diagnóstico; y una operativa, que se dedica a las técnicas psicoterapéuticas.

Este campo no es homogéneo, existe una gran diversidad de disciplinas científicas que lo conforman y de teorías que lo atraviesan. Esta diversidad de disciplinas y teorías suele visibilizarse en la noción de “abordaje biopsicosocial”, acuñada por primera vez en medicina hacia finales de la década de 1970 (Engel, 1977, 1980). Sin embargo, difícilmente podemos hablar de que el campo biopsicosocial de la salud mental sea interdisciplinario. El término “interdisciplinario” se refiere

al trabajo de cooperación e integración entre dos o más disciplinas y su enfoque es la obtención de síntesis que traspasen los límites de las disciplinas participantes. Si para la multidisciplina el carácter de interacción es la yuxtaposición, para la interdisciplina es la integración de conceptos, metodologías, y prácticas (Riveros Argel et al., 2020, p. 5).

El abordaje biopsicosocial en el campo de la salud mental oscila entre lo multiteórico y multidisciplinario por un lado dado que la interacción es aditiva, y transteórico y transdisciplinario por el otro, dado que los distintos discursos y corrientes se posicionan desde diferentes significados y se encuentran actualmente en debate en la comunidad científica.

Según Belloch et al. (2020, p. 61), ningún modelo particular de psicopatología captura todas las formas de las psicopatologías humanas y la realidad con la que se aplica la psicopatología al campo de la clínica no se ajusta a un solo modelo diferenciado, coherente y teóricamente concreto. Así, estos autores proponen que la necesidad de una aproximación multidisciplinar es más metodológica que epistemológica dado que la mayoría de los manuales describen una serie de modelos o perspectivas teóricas más o menos irreconciliables teniendo en cuenta que, cuando se intenta hacer una aproximación multidisciplinar epistemológica de sistemas teóricos irreconciliables, surgen problemas.

Desde distintos enfoques se pone de manifiesto la existencia de barreras epistemológicas, lingüísticas y sociales para la integración científica de los distintos abordajes comprensivos en psicopatología. Así, es muy frecuente la existencia de conceptos y variables originados desde un enfoque y utilizados en otros. Esto genera una importación de conceptos, pero no una integración de las conceptualizaciones (Jarne & Talarn, 2016, p. 67).

Por ejemplo, el modelo conductual (Hayes & O’Brien, 1990; Kaholokula et al., 2013; Keegan, 2018) considera variables cognitivas (Beck et al., 2010; Belloch et al., 2020; Ellis & Grieger, 2003; Gross, 2014; Keegan, 2018; Young et al., 2003) y neurofisiológicas (Damasio, 2005; Phelps & Le Doux, 2005). El modelo médico descriptivo considera variables tanto neurofisiológicas como psicoanalíticas (Gabbard, 2014; Kernberg & Caligor, 2005; Sadock et al., 2015; Vallejo Ruiloba, 2015).

Sin embargo, en ninguno de los manuales relevados, se puede encontrar una incorporación ni trans, ni multi ni inter de los distintos modelos disciplinares de estudios contemporáneos en sociología, antropología o ecología sobre los efectos de los modos en que los diversos ambientes y culturas ejercen un impacto en la salud mental de las personas.

Como se mencionó en la introducción de esta investigación, lo social de lo biopsicosocial solo pone de relieve lo intervincular que estudia la psicología, incluyendo solo eventualmente aspectos de psicología sistémica (Badaracco, 2006; Bateson, 1985; Hoffman, 2017; Minuchin & Fishman, 1993; Minuchin, 2005; Watzlawick et al., 1991) sin incorporar los aportes de las distintas investigaciones en ciencias sociales (Bianchi, 2019; Conrad, 2007; Davies, 2022; Foucault, 2005; Illouz, 2007, 2010, 2012, 2019; Jutel, 2009; Rubin, 1986; Wilkinson & Pickett, 2019), como sí sucede extraordinariamente en algunos de los manuales de análisis funcional (Froxán Parga, 2021) o en el de la teoría integrativa de la personalidad de Millon et al. (2006) o desde la psiquiatría crítica que propone De la Gándara Martín (2013)^[1] o Dainius Pūras (2020).

Así, desde la perspectiva biopsicosocial, si bien hay un intento de diferenciar algunos aspectos culturales, estos son muy generales y solo se propone una formulación cultural (APA, 2014) sin distinguir cuestiones políticas, sociológicas, ideológicas, económicas e identitarias, entre otras, como aspectos que influyan en la salud mental. Por ejemplo, la formulación cultural que propone el DSM–5 (APA, 2014, p. 749) es muy breve^[2] y aparece ubicada en la tercera sección del manual (al final), y no figura en ninguno de los programas de psicopatología analizados en el capítulo anterior. Esta falta en la profundización en el abordaje sociocultural responde a la creencia infundada de que los “hechos” científicos son independientes de los valores culturales (Berrios, 2011, p. XVI).

Según Berrios (2011, p. 155), se ha hecho poco esfuerzo por relacionar la definición de síntoma mental con un lenguaje más amplio que el de la psicopatología que incluya factores externos como representaciones sociales, culturales e incluso políticas. Estos factores externos podrían ser más importantes para comprender la formación de ciertos síntomas que las eventuales “anormalidades” intrínsecas que son abordadas como correlato de los síntomas mentales por la psicopatología descriptiva (Berrios, 2011, p. 176) desde la medicina.

Más allá de que desde distintas disciplinas o campos teóricos la integración no se crea viable,^[3] este carácter “multi-trans” teórico y disciplinario del abordaje biopsicosocial de la salud mental tiene un impacto inevitable en el uso de términos y conceptos en el campo de la salud mental.

Berrios (2011), por el contrario, defiende una aproximación a la conceptualización de los problemas epistemológicos desde dentro de una psicopatología que sea o se vuelva un campo integrador y articulador, proponiendo así la elaboración de un metalenguaje específico para analizar la suma de las variables en juego aportadas por las distintas teorías y disciplinas.

En consecuencia, el lenguaje específico que circula en el campo de la salud mental posee una multiplicidad de fuentes disciplinares o teóricas que comparten su objeto de estudio, la ansiedad o la depresión, por ejemplo, aunque varían en su terminología y conceptualización.

De todos modos, más allá de los diversos abordajes epistemológicos en la construcción del lenguaje del campo de la psicopatología, el lenguaje construido desde la psiquiatría como rama de la medicina, a partir de la psicopatología descriptiva como teoría sobre el padecimiento psíquico, se ha impuesto de manera taxativa.

2.a. La medicina como disciplina dominante en la construcción del lenguaje específico del campo de la salud mental

En el presente apartado, nos proponemos mostrar cómo la medicina se configura en cuanto disciplina dominante en la construcción del lenguaje en salud mental (Méndez, 2020). Para ello proponemos una caracterización del modelo biomédico en la salud mental a través de su relación con otras disciplinas y a partir de las nociones de diagnóstico, enfermedad y trastorno mental. Finalmente se realizará un breve recorrido por la historia de la psiquiatría a partir de la cuestión del lenguaje y las clasificaciones en función de las exigencias disciplinares de evidencia empírica para poder mantenerse en el ámbito médico.

Desde el nacimiento de la psiquiatría hacia finales del siglo xviii hasta principios del siglo xx, con la aparición del psicoanálisis, el diagnóstico en salud mental fue llevado a cabo exclusivamente por la figura de un médico.

La epistemología, como disciplina que se ocupa del origen y la legitimación del conocimiento, que se ha utilizado para conceptualizar y legitimar los conceptos de “salud mental” o “psicopatología”, ha estado desde los comienzos basada en los métodos y técnicas con los cuales se construyen las ciencias naturales en general y la medicina en particular.

El enfoque biomédico en salud mental estudia los trastornos mentales del mismo modo que estudia las enfermedades sistémicas, es decir, aquellas enfermedades en las cuales existe un mal funcionamiento de un órgano (Jarne & Talarn 2016, p. 47).^[4] Así, en la actualidad, este enfoque estudia la relación entre los neurotransmisores y los trastornos mentales buscando una causalidad orgánica.

La búsqueda de causalidad orgánica o funcional ha sido acaso el gran problema de la psiquiatría desde mediados del siglo xix, cuando, a la luz de los descubrimientos posibilitados por la entonces nueva tecnología del microscopio, se creyó que las enfermedades mentales podrían ser explicadas como las enfermedades médicas en general.

En el presente las grandes inversiones económicas en investigaciones sobre salud mental radican casi exclusivamente en el estudio de las neurociencias cognitivas focalizando en la búsqueda de desbalances químicos, localizaciones cerebrales y aspectos genéticos para hallar la causalidad de los trastornos mentales. Sin embargo, en lo que respecta a esta relación, solo se han podido establecer débiles correlaciones, pero no causalidad.

El estudio de la salud mental y la psicopatología requiere tanto de conceptos y metodologías de las ciencias humanas, como de las ciencias naturales (Berrios, 2011, p. 28), por lo que se entiende que la psiquiatría es una disciplina epistemológicamente híbrida.

Sin embargo, más allá de las múltiples formulaciones teóricas de las diversas disciplinas y teorías en torno a la salud mental a lo largo de todo el siglo xx, la psiquiatría como rama de la medicina continúa siendo (hoy en un sincretismo con las neurociencias) la disciplina en la cual convergen todos los discursos de las otras disciplinas “secundarias” o “terciarias”.^[5]

Los términos y conceptos ingresan o no al lexicón de la psicopatología bajo la consideración de la medicina como institución histórico-social (Castoriadis, 2007). De hecho, en la mayoría de los manuales relevados, y orientados a la educación de la disciplina, casi todos los autores se refieren al médico^[6] como el agente en salud mental y constructor del diagnóstico y no a otros agentes del supuesto equipo interdisciplinario como trabajadores sociales, acompañantes psicoterapéuticos y psicólogues, entre otres.

La quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (2014), el texto más utilizado en los programas de psicopatología relevados, es un ejemplo claro que ilustra lo dicho hasta aquí.

Dada la amplia variedad de disciplinas y de modelos teóricos que coexisten en la explicación de los problemas en salud mental, el DSM propone un supuesto enfoque ateórico. No obstante, esta pretensión de ausencia de asunciones teóricas se refiere más a la ausencia de abordaje teórico sobre las causas de las alteraciones y trastornos que a la estructura de su taxonomía y su nomenclatura.^[7]

Las definiciones de los trastornos que ofrece el DSM–5 consisten habitualmente en descripciones del cuadro clínico (Sadock et al., 2015, p. 639). En términos de Belloch et al. (2020, p. 61), este sistema categorial es estrictamente descriptivo y fruto principalmente del modelo biomédico.

Según Berrios (2011, p. 50), no son posibles las descripciones “libres de teoría” o “neutrales” dado que toda actividad descriptiva está sujeta a dos niveles de control teórico. El primero es una estructura teorética que controla la forma en que se aplican las categorías descriptivas. Esta estructura establece normas para comprender los conceptos o contenidos capturados por dichas categorías descriptivas. El segundo es una estructura hipotética y encubierta que controla el modo en que se desglosa el área y la manera en que se divide el campo de estudio a partir de suposiciones respecto a los mecanismos, las causas y los significados del objeto de estudio: las disfunciones cognoscitivas y comportamentales del ser humano. Por lo que, para Berrios (2011, p. 51), una nosología ateórica es solo un espejismo.

Uno de los conceptos fundamentales de la psicopatología es el concepto médico de “diagnóstico”. La Real Academia Española define el concepto como la determinación de la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas o la calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte. Cierto es que el término tiene un uso en distintos campos en la actualidad, desde un uso coloquial hasta su implementación en las organizaciones. Sin embargo, dado que en la mayoría de los manuales el concepto de “diagnóstico psicopatológico” es realizado por un médico, es coherente suponer que el acto de diagnosticar en salud mental está impregnado de asociaciones semánticas con la medicina y con la enfermedad, careciendo así de asociaciones semánticas relacionadas con disciplinas de las ciencias sociales como la sociología o la antropología.

El concepto de “diagnóstico” no es puesto en cuestión desde la psiquiatría, dado que la formación de base de un psiquiatra es la medicina y que el acto por excelencia que habilita la cura es el diagnóstico. Berrios (2011, p. XIII) se interroga, en este sentido, si el objeto de estudio de la psiquiatría responde epistemológicamente a los métodos y conceptos propios de la medicina. Incluso se interroga sobre lo genuino de que la psiquiatría sea necesariamente una rama de la medicina. En términos de Gergen (2006, p. 150), la psiquiatría no dispone de ningún método propio que ponga en duda sus propias premisas.

El diagnóstico en salud mental no cumple con los criterios como para que ese acto cognoscitivo y enunciativo sea equivalente al diagnóstico en medicina. Ey (tal como cita Galende, 1989, p. 136) menciona que, mientras que la medicina se ha dedicado a las disecciones anatómicas, la psiquiatría se dedica a disecciones de la personalidad “mórbida”.

Existen múltiples enfoques teóricos, desde el psicoanálisis hasta el conductismo o el construccionismo social, que ponen en duda la validez del concepto de “diagnóstico” en su aplicación para el campo de la salud mental dado que las entidades clínicas en salud mental no cumplen los mismos criterios que cumplen las entidades clínicas en medicina. Esto se debe a que las enfermedades médicas tienen una alteración orgánica evidenciable, mientras que las entidades clínicas en salud mental no (Pūras, 2019). En este sentido, hace casi un siglo, en lugar del término “enfermedad mental”, se adoptó la noción de “trastorno mental” dado que este último carece de la exigencia de evidencia orgánica.

Aunque hemos aprendido mucho sobre el funcionamiento del cerebro, todavía no hemos descubierto la manera de trasladar la ciencia básica a la psiquiatría clínica. Las nuevas y poderosas herramientas de la biología molecular, la genética y las resonancias, todavía no han servido para crear pruebas de laboratorio para diagnosticar la demencia, la depresión, la esquizofrenia, el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo-compulsivo o cualquier otro trastorno mental. La esperanza de encontrar una explicación sencilla a cualquier trastorno mental, basada en genes, neurotransmisores o circuitos, ha resultado ingenua e ilusoria (Frances, 2014, p. 20).^[8]

No obstante, el término de “enfermedad mental” se sigue utilizando. En su manual de Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría, Vallejo Ruiloba (2015, p. 44) define el concepto de “enfermedad mental” de la siguiente manera:

Las enfermedades mentales quedan delimitadas por los siguientes elementos: 1) representan una ruptura biográfica; 2) la enfermedad genera experiencias subjetivas desagradables; 3) se restringe la libertad personal; 4) se presenta como un conjunto organizado y constante de síntomas; 5) tienen un curso y un pronóstico predecibles, y 6) son generalmente sensibles a un tratamiento biológico específico, aunque las terapéuticas psicológicas y/o rehabilitadoras puedan contribuir, a veces, a configurar un mejor pronóstico.^[9]

Esta definición sobre enfermedad mental ya no posee el elemento de causalidad orgánica, sin embargo, pone de relieve una respuesta más favorable de las “enfermedades mentales” a un tratamiento biológico y una respuesta solo contributiva a las terapias psicológicas y rehabilitadoras.

Asimismo, es importante mencionar que, a lo largo de la lectura del manual, es posible observar un uso intercambiable de los términos “enfermedad mental” y “trastorno mental”, así como también de “trastorno psíquico”, “enfermedad psiquiátrica” y “patología psíquica”. Hemos observado que lo mismo sucede a lo largo de la revisión bibliográfica que se desprende del análisis de los programas de psicopatología en Argentina: en los diversos manuales de psicopatología, se usan los términos “enfermedad mental” y “trastorno mental” intercambiablemente como si fueran sinónimos.

Existe una gran cantidad de definiciones históricas de la noción de “trastorno mental” (Jablensky, 2007). Estas definiciones responden en general a una postura neokraepeliana orientada a fundamentar el diagnóstico y el tratamiento psiquiátrico a partir de los síntomas del cuadro clínico.^[10] Esta noción de “trastorno” supone dejar de lado las causas subyacentes, cuyo establecimiento por correspondencias biológicas sólidas llegaría con certeza con el avance del conocimiento científico (García Zabaleta, 2019).

La concepción de que los trastornos mentales tienen un sustrato de déficit orgánico responde a una lectura monista que se denomina “fisicalismo” (Peters, 2013, p. 108).^[11] El modelo biomédico asume que lo existente está limitado a lo físico. Es por eso que las herramientas utilizadas para la comprensión de los trastornos mentales encuentran un sustrato en las ciencias naturales. Así, las descripciones clínicas serían explicadas por el sustrato de una causalidad orgánica, aunque esto aún no se haya podido demostrar. En términos de Pérez (2013, p. 225), aun cuando haya relaciones de identidad, de correlación o de dependencia ontológica entre lo mental y lo físico, quedaría pendiente el problema de la explicación de lo mental a partir de lo físico.

El predominio del modelo médico en salud mental a lo largo del siglo xix puede ser entendido desde la emergencia histórica de una perspectiva positivista que disparó la necesidad de postular verdades generales sobre la mente basadas en la experiencia con criterios de objetividad. Así, los criterios en torno a la enfermedad mental estaban en concordancia con la idea de patología natural y orgánica.

Durante el siglo xix, las discusiones sobre el abordaje teórico y conceptual en salud mental se daban exclusivamente dentro de una medicina dividida entre dos perspectivas. Por un lado, la perspectiva de la psiquiatría de asilo, más afín al denominado “paradigma de la alienación” (Lanteri-Laura, 2006), y, por el otro, la perspectiva de la psiquiatría del cerebro, a la que se denominaba “somaticista” (Peters, 2013), que derivó en el paradigma de la enfermedad.

Todo el siglo xix, en lo que se refiere a salud mental, tuvo de fondo el debate sobre las clasificaciones psiquiátricas y los términos y conceptos para denominar entidades clínicas. El desacuerdo había llegado incluso al nivel de cómo enunciar lo que hoy denominamos “trastorno mental”. Esto puede observarse a partir de la amplia variedad de términos y conceptos que ha existido para enunciar al objeto de estudio de la entonces naciente psiquiatría: “insania”, “alienación”, “vesania”, “locura” (folie en francés o verrücktheit en alemán), “frenia”, “frenopatía”, “enfermedad mental” y finalmente “trastorno mental” en el siglo xx.

El mismo desacuerdo que surgía para conceptualizar a la entidad clínica en sí se daba en lo que respecta a las clasificaciones del corpus de enfermedades mentales que la psiquiatría fue construyendo a lo largo de los siglos xix y xx, sobre todo en Francia y en Alemania (Berrios, 2018; Huertas, 2001).

En muchos de los manuales sobre el diagnóstico en salud mental desde la Psicopatología General de Karl Jaspers (1913/1993) hasta la Epistemología de la Psiquiatría de Germán Berrios (2011), aparece tematizada tanto la problemática en torno a la falta de precisión respecto a los conceptos, como la problemática de la gran diversidad de términos para los mismos conceptos.

Para Berrios (2018, p. 359), en el caso de la semiología de la afectividad, a partir de la cual se construyen los criterios diagnósticos de los trastornos depresivos y de ansiedad, hay un estado de subdesarrollo conceptual y terminológico dado que sentimientos, emociones, humores, afectos y pasiones son estados cuyos componentes vivenciales y conductuales eluden hasta hoy toda definición; “los esfuerzos seculares por captar estos estados con palabras solo han logrado crear un palimpsesto terminológico” (Berrios, 2018, p. 360).

Sería factible pensar que, con el surgimiento de la psicología experimental hacia finales del siglo xix, como también con el desarrollo de la sociología, de la antropología y de la lingüística y de las ciencias cognitivas, esta tendencia cambiaría a lo largo del siglo xx; sin embargo, no fue así.

En términos de Lantéri-Laura (2006, p. 177), hacia finales de la segunda década del siglo xx, el denominado “paradigma de la enfermedad mental en psiquiatría” llegaba a su fin. Lo que prevalecería desde ese momento de la historia sería la construcción de una terminología adaptada a un enfoque descriptivo desde la clínica médica y no los presupuestos positivistas de una psicopatología que utiliza la metodología de las ciencias naturales para conceptualizar la enfermedad mental como una patología con causas biológicas.

En la primera mitad del siglo xx, la psiquiatría se vio influenciada por conceptualizaciones y términos del psicoanálisis. Pero, hacia la década de 1960, hubo una ruptura que la medicina psiquiátrica hizo con el psicoanálisis (García Zabaleta, 2019).

Este punto de viraje se dio en el marco de las fuertes críticas proferidas desde los movimientos sociales respecto a la función de control social que la psiquiatría ejercería en la sociedad medicando e institucionalizando sin una evidencia sólida de que las nosografías psiquiátricas tuvieran valor empírico (Boyle, 2002; Davies, 2022; Szasz, 1961).

Ante la carencia de la evidencia empírica propia del modelo psicoanalítico, el DSM–III (APA, 1980)^[12] abandona todas las conceptualizaciones asociadas al psicoanálisis, dejando atrás términos como “neurosis”, “histeria” o “perversión”, entre otros.^[13]

Durante el siglo xx, con la consolidación del desarrollo teórico y epistemológico de ciencias cognitivas y humanidades, por un lado, y la biología, la anatomo-fisiología y la psiconeurofarmacología, por el otro, la psiquiatría continuó su desarrollo teórico sobre el padecimiento psíquico intentando ser la voz integradora de todos estos nuevos conocimientos, y llegó a ubicarse con fuerza hacia la década de 1970 dentro del entonces naciente paradigma del modelo médico biopsicosocial de la salud mental (Guimón, 2007). Sin embargo, el predominio del modelo biomédico toma un protagonismo exclusivo en la salud mental. Así, buscando que el devenir de la disciplina sea una construcción basada en la evidencia, se describen las entidades diagnósticas “existentes”, es decir, las que históricamente había ido clasificando la psiquiatría.

A partir del fuerte desarrollo de la psicofarmacología, aparecen los trastornos “deducidos” por lo que se denominó “disección farmacológica” (Klein & Rabkin, 1981), donde el funcionamiento y efecto del fármaco revela supuestamente la “naturaleza” del trastorno. Esto sucede por ejemplo con la conceptualización de lo que en las primeras dos ediciones del DSM fueron las neurosis de angustia transformadas ahora en trastornos de pánico o de ansiedad generalizada a partir del análisis estadístico de la respuesta de los pacientes a los tratamientos psicofarmacológicos.

Uno de los factores relevantes que había empezado a tomar curso hacia finales del siglo xix y que tomó una posición fundamental hacia mediados del siglo xx fue la utilización de la estadística y el uso de análisis factorial para la cuantificación y la toma de decisiones en psiquiatría.^[14]

Resulta entonces que hacia finales del siglo xx y hasta la actualidad el modelo biomédico ha realizado, en términos de Dainius Pūras^[15] (2019), un uso excesivo de la medicalización e institucionalización para el abordaje del sufrimiento mental, ignorando la posibilidad de influencia del contexto social, político o existencial que contribuye a una alta prevalencia de sentimientos de tristeza, ansiedad, miedo y otras manifestaciones de angustia mental.

Asimismo, Pūras destaca que los efectos secundarios de los medicamentos psicofarmacológicos y sus daños asociados se han minimizado en la literatura publicada, mientras que sus beneficios se han exagerado. Esto a menudo ha llevado a una inflación en la construcción de diagnósticos (Gergen, 2006) que justificarían las intervenciones biomédicas.

Aunque los términos y conceptos están en constante reformulación, y las taxonomías y nomenclaturas están siendo constantemente modificadas, la representación que existe en la conciencia social de que la anomalía psíquica es una enfermedad médica prevalece inmutable (Galende, 1989, p. 136). Asimismo, aparte de la creencia social de que la “anomalía psíquica” es una enfermedad, existe una legitimación social de esto a partir del conjunto de legislaciones en torno a los diagnósticos en salud mental.

Finalmente, podemos afirmar a partir del análisis de los programas y la bibliografía con la que se forman los estudiantes de Psicología en Argentina que existe una prevalencia de los términos y conceptos construidos desde la disciplina médica y la teoría descriptiva en el estudio de la asignatura psicopatología.

2.b. La psicopatología descriptiva como teoría dominante en la construcción del lenguaje específico de la salud mental

En el presente apartado, nos proponemos construir una caracterización que permita dar cuenta de la psicopatología descriptiva como teoría del diagnóstico en salud mental. Para esto nos proponemos analizar su emergencia en el ámbito de la psiquiatría a partir de la construcción de la semiología y la nosología. Finalmente abordaremos el movimiento por el cual la psicopatología descriptiva surge vinculada a un posicionamiento fenomenológico para luego desprenderse de sus exigencias epistemológicas y constituirse como el lenguaje específico de la salud mental.

Se denomina “psicopatología descriptiva” a la teoría que se fue construyendo desde la psiquiatría en Europa durante gran parte del siglo xix y, en términos de Berrios (2011; 2018), ya estuvo lista antes de la Primera Guerra Mundial. Lo que desde entonces buscó la psicopatología descriptiva fue describir la conducta que consideró anormal intentando identificar el vínculo entre dicha conducta y anomalías orgánicas o funcionales. Inicialmente, ha intentado construir ese vínculo a partir de relaciones etiológicas, es decir, de causalidad. Sin embargo, la falta de evidencia causal condujo a la psicopatología descriptiva a construir desde una perspectiva fisicalista correlaciones entre síntomas mentales y alteraciones neurofisiológicas a partir de un análisis factorial.

Apoyándose en la estadística, la psicopatología descriptiva se ha ocupado a lo largo de todo el siglo xx de construir entidades clínicas, es decir, trastornos mentales. Para ello se ha basado en el análisis factorial y la cuantificación estadística de prevalencia epidemiológica de conjunciones típicas de síntomas mentales en distintas poblaciones. Así, la psicopatología descriptiva intentó dar capacidad de generalización a las clasificaciones diagnósticas de los trastornos mentales.

Hacia principios del siglo xix, época en la que el historiador de la psiquiatría George Lanteri-Laura (2006, p. 73) denomina “paradigma de la alienación”, no es posible observar una taxonomía sistematizada de síntomas mentales. Lo que sí es posible observar es una taxonomía de enfermedades mentales (llamadas “insanias” en ese entonces), aunque esta era muy acotada y coincidía con los cuadros clínicos que se describían en la Antigüedad por Hipócrates o Galeno, entre otros. Según Berrios (2018, p. 43), las descripciones en este período eran pobres dada la ausencia de una “lista de síntomas”.

El surgimiento de una psicopatología descriptiva tiene curso a partir de la construcción progresiva de una semiología. Este proceso de sistematización comenzó en Francia a partir de la obra de Esquirol (1805/2012), y, hacia mediados del siglo xix, los distintos movimientos psiquiátricos, en Francia y Alemania, sobre todo, ya habían empezado a construir una taxonomía respecto a los síntomas mentales como disfunciones de las facultades psicológicas (Berrios, 2011, p. 127).

Así, con el paso del tiempo y de los distintos desarrollos, el descriptivismo inicial se fue transformando en una semiología sistematizada que a su vez se fue configurando en un sistema cognitivo de captación de indicios de síntomas mentales (Fuentenebro de Diego, 1995, p. 129).

A mediados del siglo xix, el paradigma de la alienación mental entró en crisis, y surgió el denominado “paradigma de la enfermedad mental” (Lanteri-Laura, 2006, pp. 119, 135). La hipótesis del origen moral de las insanias perdía fuerza, y comenzó a prevalecer la hipótesis de que las enfermedades mentales estaban conformadas por disfunciones de las facultades mentales causadas por alteraciones orgánicas o fisiológicas (Ey, 1952/2008, p. 52).

A partir de este período, los agrupamientos diagnósticos heredados del paradigma de la alienación atravesaron un proceso de transformación, algunos se mantuvieron y otros se abandonaron. No obstante, para esta época, la psiquiatría había empezado a construir dos grandes taxonomías que se irían calibrando con el paso del tiempo hasta la actualidad: la semiología y la nosología.

La semiología es la sistematización y la construcción de un lenguaje específico sobre aquello que la medicina ha considerado históricamente como alteraciones del comportamiento, de la cognición y de la afectividad. Estas alteraciones son comprendidas como disfunciones de las distintas facultades psicológicas y se las denomina “síntomas mentales”.

La noción de “síntomas mentales” (Kraft & Keeley, 2015) puede descomponerse en signos o síntomas según la procedencia de la información. Un signo (llanto o lenguaje desorganizado, por ejemplo) es un indicador captado por un observador. Un síntoma (expresión declarativa de tristeza o de una idea, por ejemplo) es un indicador proveniente de la comunicación de un consultante al observador. Un signo y un síntoma podrían describir la misma condición o no. Un síntoma es una expresión subjetiva proveniente de la experiencia interna de quien consulta y comunica. Los signos pueden ser más concretos dado que son observables. Un error frecuente es pensar que por ser observables los signos son objetivos, cuando en realidad, dado que son producto de la observación de un clínico, también tienen carácter subjetivo. Un conjunto típico de signos y síntomas mentales constituyen un síndrome psicopatológico. Los síntomas mentales son entonces las “unidades de análisis” de los trastornos mentales.^[16]

La nosología es la sistematización y la construcción de un lenguaje específico sobre los trastornos mentales, entendidos como conjunciones típicas de los síntomas mentales y los rasgos de personalidad que comportan factores subjetivos (sufrimiento o malestar), factores “objetivos” (interferencia con las actividades de la vida cotidiana) y factores potenciales (riesgo para sí o para los demás) (APA, 2014, p. 20).

Si bien las grandes construcciones taxonómicas surgen hacia mediados del siglo xix a partir de descripciones sistematizadas por los psiquiatras decimonónicos, durante la mayor parte del siglo xix no se utilizó el concepto de “psicopatología”.^[17]

Recién en 1878 el psiquiatra Hermann Emminghaus (Jaspers, 1913/1993, p. 58) realiza la primera publicación de una Psicopatología General, dándole al concepto un carácter disciplinar. En 1901 Sigmund Freud publica su Psicopatología de la Vida Cotidiana, en 1912 Wilhelm Specht y Hugo Münsterberg publican la revista de fisiopatología en Leipzig proponiendo una psicología descriptiva que realice una descripción fenomenológica de los síntomas mentales. En 1913 Karl Jaspers publica su Psicopatología General, donde consolida el uso del término “psicopatología” como ciencia que se ocupa de los aspectos cognoscitivos respecto a la mente y la conducta de los entonces llamados “enfermos mentales” (Lantéri-Laura, 2006, p. 135).

Es importante mencionar aquí que a principios del siglo xx se consolida la tendencia a relacionar la metodología de la fenomenología con la construcción de clasificaciones diagnósticas. Esta tendencia es comenzada por el psiquiatra belga Joseph Guislain, quien hacia 1852 apela al concepto filosófico de “fenomenología”^[18] para la división y clasificación de las demencias (Berrios, 2011, p. 42).

La posición fenomenológica en psiquiatría hacia principios del siglo xx implicaba la adopción de un método diferente al método experimental propio de la medicina que había adoptado la psiquiatría somaticista y órgano-mecanicista. Se denominó “modelo anatomo-clínico de la enfermedad mental” a la combinación de lesión o falla orgánica con un signo o síntoma correspondiente.

La posición fenomenológica, a diferencia de la psiquiatría somaticista, proponía que la enfermedad mental era psicológica en esencia. La suspensión del juicio o ἐποχή (epochḗ), la empatía y la comprensión intuitiva eran los métodos adecuados para comprenderla, mientras que la observación clínica que se practicaba en medicina podía ser pensada como inapropiada para el estudio de la enfermedad mental (Berrios, 2011, p. 52).

La adopción de una posición fenomenológica para la construcción de una psicopatología general sostenía la posibilidad de efectuar descripciones neutrales y ateóricas de las conductas entendidas como anómalas.^[19] Esta tendencia fue denominada “psicopatología descriptiva” (Eguíluz & Segarra, 2013, p. 3).^[20] En la actualidad, el uso más frecuente del significado de fenomenología en la psicopatología descriptiva es el de sinónimo de descripción de signos y síntomas (Berrios, 2011, p. 42). También, durante todo el siglo xx, se hace un uso del concepto de “psicopatología descriptiva” como sinónimo de “semiología psiquiátrica” y de “psicopatología fenomenológica” (Eguíluz & Segarra, 2013, p. 3).

La psicopatología descriptiva puede definirse entonces como un sistema descriptivo y cognitivo, ideado para captar signos y síntomas mentales y rasgos de la personalidad mediante la aplicación de una terminología específica sobre aspectos de la psicología “anormal”, “disfuncional” o “padeciente”, creando un léxico respecto al comportamiento y las funciones psicológicas de una persona (Berrios, 2011, p. 142).

La psicopatología descriptiva es la base de la evaluación clínica en salud mental y constituye un lenguaje. En cuanto tal, puede ser definido como un conjunto sistemático de principios generales, enunciados descriptivos y reglas de aplicación. Así, la psicopatología descriptiva puede ser entendida como una red conceptual que une a un observador, con un consultante y sus síntomas. Las reglas de aplicación de los términos conceptuales a los distintos segmentos del comportamiento observado hacen referencia a la evaluación de la forma, el contenido, la intensidad, la duración y la cualidad de los signos y síntomas, así como también a las asociaciones típicas que existen entre un síntoma mental y otro.

Este lenguaje, como todo lenguaje, es un producto histórico que surge inmerso en unas coordenadas socioculturales particulares y está sujeto a cambios (Eguíluz & Segarra, 2013, p. 3). Ante los movimientos terminológicos y conceptuales, Berrios acuña el concepto de “calibración”, que consiste en adecuar histórica y culturalmente el lenguaje de la psicopatología a lo observado en el campo de la clínica. Este proceso de calibración aumentaría la capacidad de la disciplina para capturar fenómenos relevantes. Se trata de una revisión epistemológica de los marcos conceptuales.^[21]

Una de las hipótesis de Berrios respecto al bajo rendimiento de las investigaciones en psiquiatría es la falta de calibración o investigación epistémica sobre el lenguaje mismo de la psicopatología. Desde mediados del siglo xx, no ha habido, según Berrios (2011, p. 36), una calibración del lenguaje de la psicopatología dado que el foco de las inversiones en investigación en salud mental suele estar orientado al estudio de la correlación de los síntomas mentales con neuroimágenes, psicofarmacología y genética. Así, las nociones que estudiamos en los manuales de psicopatología serían constructos teóricos surgidos en períodos históricos anteriores, que acarrean sesgos conceptuales y prejuicios de otras épocas.

De este modo, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (APA, 2014) y la Clasificación Internacional de Enfermedades en su decimoprimera edición (WHA, 2019) se ocupan de la construcción de una taxonomía nosológica basada en elementos construidos históricamente por la psicopatología descriptiva. Cada uno de ellos presenta una recalibración orientada a la utilización de lenguaje supuestamente ateórico o cotidiano, pero desde una conceptualización nosográfica que responde a las construcciones nosológicas históricas de la psiquiatría de comienzos del siglo xx.

Finalmente, es importante mencionar que en la actualidad existe una tendencia a la confluencia del enfoque biomédico con la psicopatología descriptiva. A esta confluencia se la denomina “modelo del síndrome” (Keegan, 2018, p. 216), “enfoque nomotético” (Millon et al., 2006) e incluso “modelo de vulnerabilidad” o “diátesis-estrés” (Zubin & Spring, 1977).

Se denomina el modelo del síndrome dado que cada trastorno (como los que se describen en el DSM–5 o en la CIE–11) es un síndrome (conjunción de signos, síntomas y rasgos). Este síndrome se vuelve una categoría diagnóstica (unidad compleja) a partir de la identificación de signos, síntomas o rasgos (unidades simples) respecto a las alteraciones funcionales fisiológicas, el comportamiento, los afectos, la cognición y la personalidad. Estas unidades simples estarían descritas y estandarizadas en los manuales y captadas en la clínica a partir de la observación del clínico y el autorreporte de un paciente o consultante.

Así, se entienden estas descripciones estandarizadas a partir de signos lingüísticos. Dichos signos constituyen criterios a los que se denomina “nomotéticos”. Abordar la psicopatología desde una perspectiva nomotética implica realizar una aproximación a la persona desde un sentido abstracto y no individual. El enfoque nomotético tiende a realizar generalizaciones a partir de grandes muestras de individuos, buscando así coincidencias que constituyan datos relevantes para la construcción de sistemas de clasificación a partir de métodos de análisis factorial.

El modelo de vulnerabilidad o diátesis-estrés está basado en una perspectiva epigenética (Weinhold, 2006). Este modelo explica que los síntomas mentales serían el resultado de la interacción de factores innatos, biológicos o genéticos con las experiencias vitales (lo adquirido). Esta teoría se usa para describir la aparición de trastornos mentales a partir de una predisposición hereditaria vulnerable que interacciona con sucesos “ambientales” que precipitarían la aparición de un trastorno (Zubin & Spring, 1977). Desde esta perspectiva, las condiciones ecológicas, económicas, culturales o sociales no serían causantes de cuadros clínicos en salud mental (Davies, 2022; Gergen, 2006).

Todo este abordaje sobre el entendimiento de la salud mental puede ser entendido como un abordaje objetivista. Esto es así dado que las categorías gramaticales que se construyen en torno a la información diagnóstica son a partir de una epistemología que realiza un tratamiento de los conceptos y del signo de manera objetivista, trascendental, abstracta, impersonal y arbitraria.

Para les pensadores del objetivismo, el pensamiento es una manipulación mecánica de símbolos abstractos, que adquieren su significado por correspondencia directa con el mundo exterior (Lakoff, 1987; Cuenca & Hilferty, 2007), siendo así la mente humana un espejo de la naturaleza, abstracta e independiente de las limitaciones del cuerpo y del entorno. El objetivismo entiende el sistema conceptual como la construcción de bloques o la suma de símbolos (átomos) que se combinan en unidades complejas y se definen por principios generales de manipulación simbólica (Cuenca & Hilferty, 2007, p. 16).

Ahora bien, si el pensamiento se entiende como la manipulación de símbolos abstractos, diagnosticar también lo sería para la perspectiva biomédica y descriptivista del modelo del síndrome o enfoque nomotético. El diagnóstico en salud mental (el know–that), o sea, la “entidad patológica”, sería entonces algo existente y propio en la especie humana (conjunciones típicas de patologías, “anormalidades”, alteraciones, disfunciones o déficit en el comportamiento, la cognición, la afectividad y la personalidad), que podría ser nombrado con un sustantivo o una frase nominal (el nombre de cada síntoma o trastorno mental).

Así, esta información estaría clasificada, sistematizada y categorizada taxonómicamente en los manuales diagnóstico para ser aprendida y utilizada para nombrar los distintos modos de sufrimiento que pueden ser observados en la clínica en salud mental. Un paciente tendría así un padecimiento o presentaría una “anormalidad” (plano ontológico), y la psicopatología construye un lenguaje para nombrar aquello (plano lingüístico). Les psicoterapeutas procesarían aquello que captan en sus pacientes (plano cognitivo) y aplicarían desde su sistema cognitivo de captura los signos lingüísticos a partir de reglas de aplicación que se construyeron para nombrar aquello que presenta el o la paciente: signos y síntomas mentales y rasgos de personalidad que generan conjunciones típicas (síndromes). A estos síndromes se los denomina “trastorno mental” cuando presentan un tiempo específico y generan una interferencia con aspectos sociales y con las actividades de la vida cotidiana o a su vez presentan un riesgo médico o legal para el propio paciente o para terceros.

2.c. El rol del psicoanálisis en la construcción del lenguaje específico del diagnóstico en el campo de la salud mental

En el presente apartado, nos proponemos describir el modo en el que el psicoanálisis participa en la construcción del lenguaje en el campo de la salud mental. Para ello identificaremos el surgimiento del psicoanálisis como instancia de bifurcación de la psicopatología descriptiva, aunque con la pretensión de inscribirse en el marco de la medicina mental, ofreciendo otra propuesta etiológica. Por otra parte, realizaremos un análisis sobre las conceptualizaciones de síntoma y diagnóstico en psicoanálisis. Finalmente señalaremos diversos desplazamientos semánticos respecto de la psicopatología descriptiva y dentro del propio ámbito psicoanalítico.

Con la emergencia del psicoanálisis a principios del siglo xx, se arraigó con fuerza el uso de los conceptos de la medicina en la salud mental. Sigmund Freud era médico neurólogo de formación, y la originalidad de sus aportes teóricos a la psicopatología no se basaron en la intelección de cuadros clínicos, sino en el aporte de un modelo teórico de comprensión y explicación de las formaciones psicopatológicas (Sierra Rubio, 2013).

La psicopatología descriptiva nacida en el siglo xix (Berrios, 2011) y consolidada a principios del siglo xx estaba basada en la semiología como teoría lingüística de los signos en la clínica médica. Esta visión anatomo-clínica vinculaba signos y síntomas como significantes observables o fenoménicos con significados ocultos como lo podrían ser lesiones orgánicas, que eran responsables de la aparición del síntoma.

El psicoanálisis ofrecía otra explicación causal de las enfermedades mentales (Freud, 1916/1991b) en donde los aspectos hereditarios y biológicos eran tan solo el primer término de la ecuación que se dio a llamar por Freud “series complementarias”. Las series complementarias (Freud, 1916/1991a) aportaban a la psicopatología, sobre todo de las llamadas “neurosis”, una etiología que integraba lo que entonces se denominaba “factores endógenos” –constitución sexual infantil– con factores exógenos o desencadenantes –trauma en la infancia–. Esta conjunción que proponía Freud era la etiología para una disposición –predisposición por fijación libidinal– que en relación con los traumas de la vida adulta generaban una explicación para la causalidad de las neurosis. Esta teoría etiológica encontró gran aceptación y grandes rechazos, abriendo una brecha importante en las construcciones teórico-conceptuales en psicopatología.

Pero, más allá de las diferencias epistemológicas y conceptuales con la psicopatología descriptiva, el psicoanálisis pretendió inscribirse como una rama de la medicina clínica (Freud, 1916/1991, p. 234) durante gran parte del siglo xx; tal como sugiere Freud en su conferencia titulada “Psicoanálisis y psiquiatría”.

A partir de la segunda década del siglo xx, el psicoanálisis comienza un período de gran aceptación por una parte de la psiquiatría. Tanto la corriente anatomo-clínica en Francia (Ey et al., 1955/2000), como los psiquiatras a cargo de las primeras dos ediciones de los manuales de clasificación DSM (APA, 1952; 1968) incorporan las conceptualizaciones y reformulaciones del psicoanálisis.

En la medida en que avanzó la demanda por una mayor evidencia empírica para la conformación de los manuales y ante los límites del psicoanálisis para brindarla, se fue abandonando progresivamente la terminología asociada a las explicaciones freudianas.

Los términos que empleaba Freud para construir categorías sobre el diagnóstico eran en general provenientes de la medicina y la psicopatología del siglo xix. Freud usaba los términos que empleaba la psiquiatría de la época, como “diagnóstico”, “síntoma”, “enfermedad”, “neurosis”, “psicosis”, “perversión”, entre otros, pero construía sobre ellos un desplazamiento conceptual. Las nociones de “síntoma” y “diagnóstico” son buenos ejemplos de este desplazamiento conceptual que realiza el psicoanálisis.

En primer lugar, el concepto de “síntoma” no es utilizado por la psicopatología psicoanalítica del mismo modo que lo utiliza la psicopatología descriptiva. Desde la perspectiva descriptiva, tal como se mencionó anteriormente, un síntoma mental puede ser entendido de dos formas. El síntoma propiamente dicho se refiere a una afección subjetiva (como estar ansioso o deprimido) expresada por un individuo en el espacio clínico. Pero un síntoma mental también puede ser entendido como un signo o comportamiento que es determinado por un clínico como “anormal” o “patológico” a partir de la observación o a partir del uso de instrumentos psicométricos, por ejemplo, déficits cognitivos, desinhibición comportamental, entre otros (Berrios, 2011, p. 165).

El psicoanálisis propone la idea de que puede no existir un significado objetivo del síntoma, sino que el significado del síntoma se determina a partir de la forma individual en que una persona le encuentra sentido. No diferencia signo de síntoma en el sentido descriptivo. Allí donde la psiquiatría intenta objetivar el síntoma en una nomenclatura, el psicoanálisis lo interroga, lo hace hablar (Rubistein, 1996, p. 13). Para la psicopatología psicoanalítica (también denominada “perspectiva psicodinámica”), el síntoma está relacionado con un trauma vivido en el pasado que queda reprimido en el inconsciente y que genera una predisposición a una conducta repetitiva y patológica. En el enfoque psicoanalítico, “la comprensión está dirigida hacia el sujeto y no hacia el síntoma” (Berrios, 2011, p. 173).

Existen dos tipos de entrevista utilizados por los profesionales de la salud mental: la dirigida a la introspección (psicodinámica) y la centrada en los síntomas (descriptiva). El enfoque centrado en los síntomas es mucho más compatible con el acercamiento descriptivo requerido por el DSM-IV (APA, 1996, p. 2).

En 1901 Sigmund Freud publica Psicopatología de la vida cotidiana. En este escrito, Freud no menciona la semiología que utilizaba la psiquiatría de la época, sino que propone una versión psicopatológica de eventos de la vida cotidiana, como pueden ser los olvidos o los equívocos como formaciones patológicas del inconsciente.

Por otro lado, el concepto de “diagnóstico” en psicoanálisis implica una modalidad cognoscitiva tan diversa a la que propone la psicopatología descriptiva que teóricos como Mazzuca (2013, p. 218) se interrogan sobre la conveniencia de utilizar el mismo término de “diagnóstico” para dos conceptos tan diversos: el diagnóstico descriptivo y el diagnóstico en psicoanálisis.

Mazzuca (2013, p. 215) toma del historiador de la psiquiatría Paul Bercherie (2014) los conceptos de “clínica sincrónica” y “clínica diacrónica” para explicar dos metodologías diagnósticas diferentes dentro de la psiquiatría y así explicar la perspectiva que adopta el psicoanálisis.

El concepto de “clínica sincrónica” es utilizado para designar un abordaje diagnóstico, nacido de la psiquiatría alienista y que se construye de acuerdo con la presencia simultánea de un conjunto de síntomas mentales. Este modelo responde a ser la base con la que se construye el modo de armar un diagnóstico que tienen los actuales manuales diagnóstico y estadísticos DSM y CIE en sus diferentes actualizaciones. Se trata de un sistema descriptivo que distingue una categoría diagnóstica de otra a partir de la permanencia de síntomas mentales o comportamentales en un tiempo determinado.

El concepto de “clínica diacrónica” es utilizado para secuenciar en el tiempo la aparición de distintos síntomas mentales y comportamentales que caracterizan diferentes etapas de las enfermedades mentales. Este modelo nace de la perspectiva kraepeliniana de la cual los manuales diagnósticos y estadísticos actuales toman gran parte de las categorías diagnósticas, pero no la modalidad longitudinal de construir el diagnóstico en el tiempo.

En ese sentido, la clínica freudiana y el diagnóstico en psicoanálisis en general también se inscriben en una perspectiva diacrónica. Sin embargo, el psicoanálisis busca identificar en un paciente una estructura subjetiva permanente, no observable, sino inferida a partir de sus manifestaciones y síntomas variables en el tiempo de acuerdo con la singularidad discursiva de cada sujeto. No obstante, tanto Freud como todas las escuelas posfreudianas utilizan los términos provenientes de la psiquiatría, desde “síntoma” y “diagnóstico” hasta “paranoia” o “psicosis”, más allá de sus grandes diferencias en el modo de conceptualización.

En Freud hay ciertas vacilaciones nosológicas: sus ordenamientos no se corresponden puntualmente con los cuadros tal como son descriptos por la psiquiatría. Esto se debe, por un lado a su formación, que no es psiquiátrica sistemática y, por otro lado, a que su pensamiento impregnado por las ideas de distintos autores lo conduce a determinadas precisiones conceptuales presentes en su obra y no a otras (Baumgart, 2014, p. 133).

Como se ha señalado anteriormente, los mismos cuadros clínicos eran conceptualizados con diferentes denominaciones en el ámbito de la psiquiatría. Eso llevó en esa época al médico Philippe Chaslin (1914/2012, p. 227) a cuestionar que la psiquiatría sea una lengua bien construida. Freud partía de la terminología de las entidades nosológicas que habían desarrollado autores como por ejemplo Grisinger o Krafft-Ebing, y conceptualizaba –a la luz de su propia teoría– nociones diagnósticas como “psicosis” o “perversión” (Baumgart, 2014, p. 134). En este sentido, es posible identificar toda una serie de desplazamientos semánticos en los términos usados por Freud.

Por otro lado, es importante reconocer el intento que realizó Freud de trabajar con los conceptos y narrativas del lenguaje cotidiano de sus pacientes y ofrecer un análisis en función de su significado particular y contextual. Asimismo, es relevante mencionar la tendencia que tenía Freud a utilizar términos germánicos de uso cotidiano y coloquial por sobre los términos griegos o latinos, propios de la medicina, los cuales resonaban como muy eruditos para el alemán.

En este sentido, respecto a la contribución del lenguaje de la psicopatología psicoanalítica al campo de la salud mental, es importante atender a las traducciones de las palabras del alemán coloquial de la época al español, las cuales se han vuelto verdaderos términos y conceptos en el marco de una psicopatología psicoanalítica en el campo de la salud mental (Lo Carmine Gammel & Peidro, 2020, p. 268). Muchas veces se han traducido palabras del lenguaje cotidiano en alemán utilizadas por Freud a otras lenguas como el español, pero con la impronta de otorgarles a las palabras un estatus científico-conceptual y alejadas ya de toda originalidad, generando efectos y sesgos no solo teóricos, sino incluso políticos y prácticos. Paradójicamente, hoy la obra de Freud tiene más presencia en contextos hispanoparlantes que germánicos (Lo Carmine Gammel & Peidro, 2020, p. 270).

Otro aspecto para observar respecto al aporte del lenguaje de la psicopatología psicoanalítica al campo de la salud mental es la diversidad de términos y conceptos que aportan las diferentes escuelas dentro del psicoanálisis. Estos términos muchas veces pueden ser utilizados de maneras diversas o utilizados por unas teorías y no por otras.

Por lo que finalmente podemos observar que, a partir de los aportes de la psicopatología psicoanalítica, se complejiza aún más el campo del lenguaje de la psicopatología. Identificamos así tres problemas específicos.

El primero alude a que el psicoanálisis continúa haciendo un uso de los términos de la medicina y la psicopatología descriptiva pero muchas veces haciendo un desplazamiento conceptual.

El segundo se refiere al problema de la traducción de las palabras que usa Freud en el alemán coloquial de su época y cómo estas se han vuelto términos específicos de la psicopatología psicoanalítica en español.

El tercer problema remite a que la diversidad de escuelas dentro del psicoanálisis genera una diversidad en el uso de términos y conceptos propios de cada escuela.

Por último, es importante mencionar que la mayoría de los programas de Psicopatología en Argentina están organizados a partir de las nosografías posfreudianas, sean estas lacanianas o de la escuela de las relaciones objetales. Solo un porcentaje menor de los programas en Psicopatología en Argentina no utiliza abordajes psicoanalíticos para las construcciones nosológicas.

Como corolario de este apartado, es importante decir que Freud entendió bien que, con el paso del tiempo y las investigaciones, los conceptos y sus definiciones van encontrando distintos rumbos. Tal vez el problema del caos teórico-conceptual no sea consecuencia de la diversidad de conceptualizaciones sino de la falta de desambiguaciones y eventualmente de la rigidez de las definiciones. Freud (1915/1992, p. 113), antes de introducir uno de los conceptos más importantes de su obra, el de pulsión, nos advierte:

Sólo después de haber explorado más a fondo el campo de fenómenos en cuestión, es posible aprehender con mayor exactitud también sus conceptos científicos básicos y afinarlos para que se vuelvan utilizables en un vasto ámbito, y para que, además, queden por completo exentos de contradicción. Entonces quizás haya llegado la hora de acuñarlos en definiciones. Pero el progreso del conocimiento no tolera rigidez alguna, tampoco en las definiciones. Como lo enseña palmariamente el ejemplo de la física, también los «conceptos básicos» fijados en definiciones experimentan un constante cambio de contenido.

2.d. Las posiciones epistemológicas y abordajes conceptuales de las terapias cognitivas y/o conductuales en el uso del lenguaje específico del diagnóstico en el campo de la salud mental

En el presente apartado, nos proponemos identificar los distintos usos y posicionamientos que las terapias cognitivas o conductuales adoptan en relación con el lenguaje de la psicopatología. Para ello construiremos una distinción entre los abordajes respecto al uso del lenguaje nomotético y respecto al nivel de incorporación de una perspectiva idiográfica y contextual.

Las psicoterapias cognitivas y conductuales tampoco forman parte de un campo homogéneo. Se trata de un conjunto de psicoterapias que se basan en modelos psicopatológicos que tienen importantes coincidencias, pero también diferencias apreciables (Keegan, 2018, p. 214). Estas coincidencias y diferencias pueden ser observadas tanto en el uso del lenguaje conceptual psicopatológico, como en el empleo de diversas técnicas terapéuticas.

Dado que este campo de psicoterapias es amplio, en general, aunque no en todos los casos, existe una tendencia hacia la integración o el eclecticismo. El eclecticismo reflejaría un uso de diferentes técnicas dentro del mismo modelo (el cognitivo o el conductual) o distintas técnicas de los diversos modelos. La integración, por otro lado, implicaría la construcción de un modelo que busca una mayor eficacia o alcance a las diferentes problemáticas psicológicas (Pagés & Gómez, 2011, p. 160).

La mayoría de los autores utilizan como sinónimos los conceptos de “psicoterapia cognitiva” y “psicoterapia cognitivo-conductual”, confundiendo así niveles diferentes de comprensión y de abordaje terapéutico (Caro Gabalda, 2003, p. 242).

Las terapias cognitivas utilizan eclécticamente técnicas cognitivas y técnicas conductuales. Estos abordajes estipulan que los trastornos psicológicos están caracterizados por el pensamiento disfuncional derivado de las creencias disfuncionales, explicando cognitivamente el funcionamiento de los fenómenos psicológicos y el procedimiento de cambio. Las terapias cognitivo-conductuales sí se orientan a la construcción de un modelo integrador de lo cognitivo con lo conductual (Caro Gabalda, 2003, p. 239).

Según Caro Gabalda (2003, p. 241), que ambos modelos, el cognitivo y el conductual, insistan en la validación científica no los hace sinónimos, sino que los acerca metodológicamente. Por lo cual, para evitar las frecuentes confusiones epistemológicas y conceptuales, esta autora propone la etiqueta “psicoterapia cognitiva” para las terapias que utilizan eclécticamente técnicas cognitivas y técnicas conductuales, y la etiqueta de “psicoterapia cognitivo-conductual” para aquellas psicoterapias que intentan integrar en un modelo “mejorado” los aportes tanto del cognitivismo como del conductismo.

Una coincidencia importante es que todas las psicoterapias que se enmarcan en el abanico cognitivo y/o conductual proponen una evaluación clínica idiográfica.

Un criterio es idiográfico cuando tiende a singularizar. Es un criterio personalizado y tiene en cuenta la característica única e irrepetible de un individuo. Lo idiográfico dice mucho, aunque no permite generalizar o elaborar comparaciones. Mientras que el criterio nomotético es más apropiado para trabajar con estadísticas, el idiográfico se vuelve esencial para el desempeño clínico (Millon et al., 2006). La perspectiva ideográfica entonces pone foco en la complejidad de la individualidad y la singularidad. Sobre estos aspectos, las leyes universales y los sistemas de clasificación tienen un valor muy limitado.

Una diferencia importante respecto a los distintos abordajes del abanico cognitivo o conductual es la incorporación de una perspectiva contextual (Hayes, 1993) entre los consultantes y el medio en el que se desenvuelven. En este sentido, las corrientes construccionistas (Gergen, 2006)^[22] y las conductuales (Hayes & O´Brien, 1990) proponen que la información relevante no solo surge de la interacción terapéutica, sino del contexto ecológico, político, social y económico (Bateson, 1987; Davies, 2022; Froxán Parga, 2021). Así, para estas perspectivas, el abordaje idiográfico solo tiene valor si se contempla la interacción entre lo singular de un consultante con los distintos sistemas con los que interactúa (Bronfenbrenner, 1987).

Resulta interesante observar que existe una coincidencia respecto a que los abordajes psicoterapéuticos que incorporan la información contextual son en general los mismos abordajes que rechazan el lenguaje nomotético del modelo sindrómico. Se trata de quienes incorporan una perspectiva ecológica y sistémica al abordaje idiográfico de las corrientes del abanico cognitivo o conductual (Bateson, 1987; Kelmanowicz, 2011; Watzlawick et al., 1991; Watzlawick, 2012).

Así, algunas psicoterapias cognitivas se apoyan más en los datos que se generan a partir de la investigación nomotética adoptando el lenguaje sindrómico, es decir, de los síntomas mentales y los trastornos mentales, mientras que otras terapias eligen adoptar una posición completamente diversa para abordar conceptualmente la consulta en la clínica en salud mental.

Podemos identificar tres tendencias más o menos marcadas dentro del campo de las psicoterapias cognitivas y/o conductuales respecto al uso del lenguaje de la psicopatología y el diagnóstico:

1. Abordajes conductuales y contextualistas que proponen prescindir de la terminología nomotética del descriptivismo y las clasificaciones de los manuales diagnóstico “ateóricos”. Ambos abordajes plantean el “diagnóstico” a partir del lenguaje coloquial de los consultantes.
2. Abordajes cognitivos y cognitivo-conductuales que sí utilizan en general el lenguaje nomotético del descriptivismo y las clasificaciones de los manuales diagnóstico “ateóricos” aparte de los propios términos y conceptos.
3. Y abordajes cognitivos y cognitivo-conductuales que utilizan los criterios y las clasificaciones nomotéticas del descriptivismo y las clasificaciones de los manuales diagnóstico “ateóricos” solo por su potencialidad estadística para realizar investigaciones basadas en evidencia. Estos abordajes explicitan discrepancias epistemológicas respecto a la construcción de categorías diagnósticas nomotéticas y proponen perspectivas más idiográficas en la construcción del “diagnóstico”.

2.d.i. El abordaje de las terapias conductuales y contextuales en el uso del lenguaje específico del “diagnóstico”

La teoría que propone el análisis funcional de la conducta (Froxán Parga, 2021; Hayes & O’Brien 1990; Kaholokula et al., 2013; Keegan, 2018) resulta interesante porque aborda la misma área de estudios que la psicopatología, aunque prescinde del uso de los términos nomotéticos y en general se orienta más a un abordaje idiográfico y contextual.

El conductismo señaló desde sus comienzos los problemas metodológicos y epistemológicos asociados a los intentos de dar cuenta de la conducta apelando a causas internas (Skinner, 1953, p. 374; Keegan, 2018, p. 214).

A diferencia del diagnóstico sindrómico y del psicoanalítico, Skinner (1953, p. 368) propuso el análisis funcional de la conducta. Su objetivo no era solo identificar o clasificar comportamientos, sino identificar las variables que controlan el gatillado de estos comportamientos para así saber la dirección que debe tomar una terapéutica orientada en modificarlos.

Esta perspectiva no concibe entonces que los conceptos de trastorno mental, síntoma mental o enfermedad mental tengan validez epistemológica y por lo tanto la actividad que se realiza no es la de diagnosticar.^[23] Los terapeutas comportamentales se han mostrado resistentes a utilizar sistemas diagnósticos basados en el abordaje sindrómico de la conducta disfuncional y cuestionan la utilidad de los diagnósticos psiquiátricos como aspecto cognoscitivo que permite llevar adelante un plan de psicoterapia (Hayes, 1997, p. 520; Keegan & Hollas, 2010, p. 13).

En cambio, las terapias de la conducta (Bandura, 1978; Eysenck, 1952; Wolpe, 1958) proponen las nociones de conductas problemáticas aprendidas o conductas clínicamente significativas y de análisis funcional de la conducta.

Este análisis plantea que la conducta puede ser estudiada de acuerdo con su funcionalidad. La estructura de la conducta puede ser observada a partir de la descripción que un consultante realiza en su lenguaje ordinario, y, más allá de que utilice términos de la psicopatología descriptiva como “ansiedad” o “depresión”, esos términos no son inteligidos como criterios conceptuales formales, sino desde significados coloquiales. En el análisis funcional, se realiza lo que se denomina “análisis morfológico”, tomando los enunciados como comportamientos, y se analiza funcionalmente “la interacción de lo que esa persona hace (dice, piensa, siente) con el contexto en el que ocurre la respuesta” (Froxán Parga, 2021, p. 141).

El objetivo del análisis funcional en el campo de la salud mental es tanto el comportamiento manifiesto de las personas (como reír, llorar, hablar o gritar), como el encubierto (como pensar o sentir), sus causas, sus implicancias y sus modos de mantenimiento teniendo en cuenta el contexto en el que se dan.

Se trata de la construcción de un esquema heurístico e hipotético que se centra en lo idiográfico y en lo contextual más que en categorías diagnósticas. Es dinámico, por lo cual explica el modo en que un individuo se comporta en un contexto específico y no algo que tiene en sí o que subyace en términos neuropsicológicos.

Así, desde esta perspectiva teórica, los términos específicos de la psicopatología serían pseudoexplicativos (Froxán Parga, 2021, p. 162) dado que en realidad solo resumen (o prototipifican) una serie de comportamientos, y su uso no aportaría información a nivel explicativo causal, así como tampoco contribuiría en el diseño de las intervenciones terapéuticas:

… se parte de la observación de una serie de comportamientos en los individuos para sintetizarlos en un concepto y, a continuación, se olvida la conducta inicial para afirmar que es un fenómeno no observable. Más adelante, curiosamente, se recurre de nuevo a la conducta encubierta y manifiesta para modificar esa supuesta causa interna y no observable. ¿Qué sentido tiene, por tanto, recurrir a un concepto que, más que aclarar, empaña la explicación de las causas de la conducta humana? (Froxán Parga, 2021, p. 163).

Así, siguiendo con esta perspectiva teórica, cuando se utilizan los conceptos de la psicopatología descriptiva o los manuales “ateóricos” para explicar una conducta, quien realiza la descripción cae en un razonamiento circular. Se trata de una operación por la cual se está explicando un hecho aludiendo al prototipo del hecho (Lilienfeld y Marino, 1995), perdiendo así la particularidad con la que el consultante lo describió en su lenguaje cotidiano u ordinario. Es por ello por lo que se propone desde esta perspectiva que no se utilicen en general los términos de la psicopatología descriptiva (Froxán Parga, 2021, p. 203).

A su vez, esto coincide con lo que Gergen (2006, p. 138) desde el construccionismo social afirma respecto a que un lenguaje descriptivo de lo mental desorienta y extravía dado que intenta objetivar el mundo mental construyendo afirmaciones ilusorias de lo concreto: “… utilizar el lenguaje mental descriptivo equivale a considerar que el mundo del espíritu occidental es universal, que los pensamientos, las emociones y las enfermedades son algo válido para todo el mundo”.

Para el construccionismo social, la terminología del modelo sindrómico no tiene vínculo referencial directo con estados particulares de “la mente”. Desde esta perspectiva, los profesionales especializados en salud mental no tienen una posición crítica respecto a las taxonomías del modelo biomédico y las toman como si fueran verdades respecto a lo existente y no como construcciones eventualmente sesgadas.

Así, los profesionales de la salud mental se servirían de las creencias culturales respecto a la existencia de trastornos mentales. En lugar de entenderlos como productos de grandes problemas socioculturales –como podría ser la desigualdad, por ejemplo (Pūras, 2019)–, transforman estas creencias en el lenguaje específico de la profesión. En consecuencia, los trastornos mentales quedan objetivados como entidades metafísicas ante las cuales las terapéuticas se presentan como una solución (Gergen, 2006, p. 153).

2.d.ii. Abordajes cognitivos y cognitivo-conductuales que sí utilizan en general el lenguaje nomotético del descriptivismo y las clasificaciones de los manuales diagnóstico “ateóricos” aparte de las conceptualizaciones propias de sus constructos teóricos

Las terapias cognitivas surgen en el marco de la primera revolución cognitiva (Bruner, 1990). Las ciencias cognitivas intentaban comprender las estructuras y los procesos con los que se organizan y elaboran los conocimientos. La psicología cognitiva surge intentando explicar cómo se adquiere el conocimiento, así como también cómo se representa e integra con los conocimientos previos y qué tipos de conocimientos son los que influyen en las emociones y el comportamiento (Semerari, 2010).

Uno de los fundadores de las psicoterapias cognitivas fue Albert Ellis, quien investigó cómo el sufrimiento aparecía como producto de ideas y creencias irracionales, de ahí el término “terapia racional emotiva”. Ellis acuñó el concepto de must-turbation poniendo énfasis en los imperativos categóricos que padecía el individuo de parte de sí mismo respecto a aquello que debía o debería hacer. En oposición al conductismo, Ellis propuso que las emociones y los comportamientos no aparecen como respuestas a eventos, sino que provenían de creencias personales (racionales o preferenciales y demandantes o irracionales), las cuales explican por qué las personas reaccionan, probablemente de manera patológica si responden desde una creencia irracional (Ellis & Grieger, 2003). Una vez que eran identificados los eventos problemáticos, los comportamientos, las creencias y las emociones, la terapia se orienta en el trabajo del cambio (Semerari, 2010).

En la década de 1960, Aaron Beck, un psiquiatra que había recibido una formación psicoanalítica, construye una psicoterapia basada en el paradigma del procesamiento de la información para abordar la depresión. Esta terapia se orientaba en identificar sesgos cognitivos, pensamientos distorsionados que subyacían al problema afectivo de la depresión. Beck (1967) identificó que la depresión podía ser producto de creencias rígidas sobre la realidad que eran más generales que los pensamientos propios de la depresión. Al conjunto de estas creencias, las denominó “esquema cognitivo”. Dichos esquemas explicaban la estructura cognitiva con la cual se construyen y atribuyen significados idiosincráticamente, se organiza la experiencia y se guía la conducta (Keegan & Hollas, 2010, p. 4).

Los esquemas se expresan por medio de pensamientos automáticos y la imaginación consciente. Paciente y terapeuta, en un acto de colaboracionismo empírico (Keegan & Hollas, 2010, p. 17), analizan los esquemas desadaptativos mediante el análisis de los procesos de pensamiento que guían la vida actual del individuo e influyen sobre sus vivencias emocionales. Así, la terapia propone una reestructuración cognitiva a partir del distanciamiento crítico del paciente respecto a sus propios significados con el fin de procesarlos y elaborar la información que aliviará los síntomas.

Jeffrey Young, discípulo de Beck, analizó los esquemas desadaptativos que se construyen en la infancia (Young et al., 2003). Sería a causa de estos esquemas que se gatillan síntomas fisiológicos (de ansiedad, crave, cansancio), comportamientos disfuncionales (auto o heteroagresiones, conductas de huida, evitación), afectos patológicos (emociones, pasiones, humores, sentimientos), distorsiones cognitivas (pensamientos automáticos, rumiaciones, preocupaciones) y otros síntomas en distintas funciones cognitivas (memoria, atención, funciones ejecutivas, etc.).

De acuerdo con la teoría cognitiva, la realidad es polisémica y debe ser construida. El sujeto procesa los datos de la realidad y asigna significados a distintas situaciones. Así, el estado de ánimo es congruente con las significaciones y el comportamiento conforme con la interpretación realizada.

La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiátricas (por ejemplo, la depresión, la ansiedad, las fobias, problemas relacionados con el dolor, etc.). Se basa en el supuesto teórico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo (Beck et al., 2010, p. 13).

Podemos observar que, en su origen, los abordajes terapéuticos cognitivos se construyeron con un afán más operativo que cognoscitivo, es decir, como técnicas específicas para entidades diagnósticas ya construidas por el modelo sindrómico. Sin embargo, desde los primeros escritos de Beck (1967), ya pueden observarse interrogantes respecto de la influencia de aspectos socioeconómicos y respecto a la validez de las construcciones del modelo descriptivo sobre el padecimiento psíquico:

Es importante recordar las limitaciones de un método de diagnóstico descriptivo. Aunque este sistema proporciona una base para determinar si un paciente presenta o no un síndrome depresivo, ciertos tipos de depresión pueden quedar excluidos arbitrariamente. En otras palabras, aún no se ha establecido la validez de este método para todos los tipos de depresión. Además, existen varios factores que pueden influir en la frecuencia y configuración de los signos y síntomas que presenta el paciente. La edad, el sexo, el grupo étnico, el nivel socioeconómico, la personalidad premórbida, el nivel intelectual y la gravedad de la enfermedad pueden influir en el modo como un paciente aparece y se siente cuando está deprimido (Beck et al., 2010, p. 341).

Sin embargo, a partir de que estuvo validado el tratamiento cognitivo de la depresión, comenzaron a construirse toda una serie de tratamientos orientados específicamente a los trastornos descritos por el modelo sindrómico “ateórico” definidos de acuerdo con los criterios del DSM (Keegan, 2007, p. 65; Keegan & Hollas, 2010, p. 13).

Para estos abordajes cognitivos, las interpretaciones de la realidad y las conductas asociadas a ellas son patológicas cuando son rígidas (cuando no son accesibles a ser modificadas con cierta facilidad), cuando son idiosincráticas (cuando se ven las cosas de la vida de un modo único que los demás no podrían entender) y cuando son disfuncionales (a causa de significar el mundo de esa manera, las personas sufren o generan sufrimiento).

2.d.iii. Abordajes cognitivos y cognitivo-conductuales que utilizan los criterios y las clasificaciones nomotéticas del descriptivismo y las clasificaciones de los manuales diagnóstico “ateóricos” solo por la potencialidad estadística para realizar investigaciones basadas en evidencia

La gran diversidad de enfoques conceptuales presentes en terapias cognitivas y cognitivo-conductuales terminó generando problemas conceptuales con implicaciones epistemológicas. Algunos investigadores combinaron hipótesis cognitivas y conductuales en sus modelos psicopatológicos, mientras que otros manifestaron una incompatibilidad epistemológica. Hacia la década de 1990, se inició así un período de debate sobre cuestiones teórico-epistemológicas de fondo. Ese período dio lugar a una nueva fase de desarrollo respecto al diagnóstico (Caycedo Espinel et al., 2008; Keegan, 2018).

A partir de esta etapa, comienzan a construirse abordajes que explicitan discrepancias epistemológicas respecto a la construcción de categorías diagnósticas nomotéticas y proponen perspectivas más idiográficas en la construcción del “diagnóstico”. Estos abordajes trabajarán simultáneamente con un diagnóstico nomotético y con una formulación o conceptualización del caso.

La utilización de categorías diagnósticas del modelo sindrómico tiene como fin poder aprovechar los datos y las investigaciones (Harvey et al., 2004). Sin embargo, estas clasificaciones y conceptos nomotéticos no suministran toda la información necesaria para realizar una intervención psicoterapéutica (Keegan & Hollas, 2010, p. 14). Las propuestas de diferentes espectros de trastornos que actualmente se manejan en el DSM–5 vienen también a reconocer en parte las limitaciones del enfoque categorial excluyente del DSM–IV y de las ediciones anteriores que en general presentaban unos índices de fiabilidad diagnóstica muy discutibles. Así, la tarea de reorientar el modo en el que se diagnostican los trastornos mentales parece ineludible. Y el enfoque transdiagnóstico, basado en una conceptuación dimensional de los diferentes síntomas, parece ser un modo a partir del cual se aprovechan las investigaciones realizadas, las estadísticas construidas y un modo de acercamiento a la realidad clínica (Belloch, 2012, p. 305).

La perspectiva de síntomas transdiagnóstico (Harvey et al., 2004; Belloch, 2012) se propone identificar factores comunes entre los diferentes trastornos mentales. Así, se busca reconceptualizar en una misma categoría síntomas que atraviesan transversalmente a los diversos trastornos que se contemplan en el DSM. Para esto, se construyen factores o dimensiones específicas como síntomas, rasgos de personalidad, creencias, valores, estrategias de control y afrontamiento, así como también la evaluación de los procesos mentales y comportamentales (por ejemplo, la atención selectiva o la evitación comportamental) que están presentes en los diferentes trastornos mentales.

Asimismo, se ha incorporado a esta perspectiva el abordaje transdiagnóstico de la regulación emocional (García Palacios, 2017; Gross, 2014; Hervas, 2011). Dicho abordaje se refiere a la identificación que las personas ejercen sobre sus emociones, respecto a cuándo y cómo las experimentan y las expresan, así como también el modo en que las monitorizan, evalúan y modifican (Gross, 1998; Thompson, 1994).

Otro de los procesos transdiagnóstico es el de la evaluación de la capacidad metarrepresentativa en los distintos trastornos mentales a partir del abordaje de las metacogniciones o de atribuciones metarrepresentativas (Semerari & Dimaggio, 2008; Wells, 2009).

A partir de la perspectiva transdiagnóstico, las terapias cognitivas cambian el foco cognoscitivo (o diagnóstico) de un abordaje del interés inicial por los contenidos cognitivos hacia un interés creciente por los procesos (Keegan, 2018, p. 215).

Por otro lado, la perspectiva de la red causal (Hoffman, 2018) toma del análisis funcional de la conducta la intención de un abordaje idiosincrático y contextual, así como la noción de “explicación causal del comportamiento”. Un trastorno sería una red de síntomas que interactúan entre sí de un modo tal en el que se mantienen. No se cree que los eventos negativos activen una entidad subyacente llamada “depresión” o “ansiedad” y que a su vez activa síntomas característicos, tal como propone el modelo sindrómico. Se trata de eventos, negativos en general, que activan ciertos síntomas que a su vez activan otros síntomas en una red causal.

Como mencionábamos, estos nuevos abordajes trabajarán simultáneamente con un diagnóstico nomotético y con una formulación o conceptualización del caso.

El enfoque de la formulación o conceptualización de casos (Persons, 2008) es un marco de procesamiento de la información diagnóstica que proporciona a las terapias cognitivo-conductuales una guía flexible para la construcción de la hipótesis de trabajo y la toma de decisiones del proyecto terapéutico. No se trata de una terapia nueva, sino de un método para ordenar la información diagnóstica integrando el abordaje sindrómico y los elementos cognoscitivos sobre el padecimiento psicológico que aportan las investigaciones de las ciencias cognitivas y conductuales. El terapeuta comienza recogiendo datos de evaluación para obtener un diagnóstico y desarrollar una formulación individualizada del caso y usa la formulación para desarrollar un plan de tratamiento y una evaluación del proceso terapéutico. La formulación del caso incorpora la perspectiva sindrómica en la descripción de síntomas y trastornos incorporando también una hipótesis sobre los mecanismos psicológicos causantes y de mantenimiento de los síntomas, los trastornos y de los problemas del consultante. Según Persons (2008, p. 90), los diagnósticos sindrómicos aportan información que ayuda a la construcción del tratamiento más allá de que muchos teóricos argumenten que las clasificaciones sindrómicas y las teorías cognitivo-conductuales sean incompatibles.

Para finalizar, es importante mencionar que en el relevamiento de programas y de bibliografía realizado no hemos encontrado programas de Psicopatología que realicen un abordaje desde el análisis funcional de la conducta, desde la incorporación del contexto sociocultural, desde la perspectiva transdiagnóstica o desde la red causal o desde el enfoque de la formulación o conceptualización de casos, siendo mínimas las unidades en las que figuran autores del paradigma cognitivo y/o conductual.