4.a. El know-how del modelo biomédico y la psicopatología descriptiva

En este apartado nos proponemos describir y analizar las bases epistemológicas para el estudio del procesamiento de la información del diagnóstico en salud mental que realizan los psicoterapeutas a partir de su formación en psicopatología.

Esta formación, tal como ya lo hemos mencionado, encuentra en sus bases la prevalencia de un modelo que, si bien se denomina “biopsicosocial”, en realidad implica la conjunción entre el modelo biomédico como disciplina y la psicopatología descriptiva como teoría.

Curiosamente, en el análisis de los programas y de los manuales de psicopatología correspondientes al corpus de nuestra investigación, no existe referencia al modo de pensar (know–how) para resolver el enigma de qué diagnóstico correspondería a la consulta de un paciente (know–that).

El razonamiento psicopatológico, la mecánica intelectual que permitiría aprender a organizar y estructurar la información del diagnóstico, está ausente en los programas y manuales de psicopatología en Argentina.

Esto no es de extrañar dado que en general existe una gran carencia en la psiquiatría^[1] respecto al análisis de sus propios métodos, respecto a poner en duda sus propias premisas (Gergen, 2006, p. 151) y a construir análisis o procedimientos lógicos que permitan controlar los métodos a través de los cuales se llega a un diagnóstico en salud mental. De hecho, existen perspectivas como la que propone Rejón Altable (2012, p. 21) que consideran que la psicopatología no sería una herramienta de la que se pueda construir una propedéutica con la cual pensar con normas mínimas de razonamiento válido.

Casi^[2] en la totalidad de las facultades de Psicología en Argentina, se estudia el sufrimiento psicológico principalmente a partir del modelo biomédico.^[3] Así, las cuestiones de método terminan en la explicación de que el razonamiento del diagnóstico es la aplicación de definiciones de signos y síntomas mentales^[4] a lo que se observa en la clínica.^[5] Esto deriva en que las conjunciones típicas de estos signos y síntomas conducen a otra definición, la del síndrome y eventualmente a la del trastorno.

El interrogante sería entonces cuáles son las teorías (o metodologías) que explican cómo se estructura el pensamiento a la hora de realizar un diagnóstico desde el modelo biomédico y desde la psicopatología descriptiva.

Como mencionamos en capítulos anteriores, la psicopatología descriptiva se define a sí misma (Berrios, 2011; Eguíluz & Segarra, 2013; Fuentenebro de Diego, 1995; Guimón, 2007) como un sistema descriptivo y cognitivo, ideado para captar indicios (signos y síntomas mentales y rasgos de la personalidad^[6]) mediante la aplicación de una terminología específica sobre aspectos de la psicología “anormal”, “disfuncional” o “padeciente”, creando un léxico respecto al comportamiento y las funciones psicológicas de una persona (Berrios, 2011, p. 142). Este léxico puede ser definido como un conjunto sistemático de principios generales, enunciados descriptivos y reglas de aplicación.

Estas reglas de aplicación de los términos conceptuales a los distintos segmentos del comportamiento observado hacen referencia a la evaluación de la forma, el contenido, la intensidad, la duración y la cualidad de los signos y síntomas, así como también a las asociaciones típicas que existen entre un síntoma mental y otro.

Sin embargo, no existe una sola forma o camino para el procesamiento de la información diagnóstica desde este abordaje. Enunciaremos cuatro formas de abordar el procesamiento de la información más allá de que en las diferentes teorizaciones puedan aparecer diversos elementos teoréticos mezclados, indiferenciados o implícitos en los distintos casos.

1. Las reglas de aplicación de la psicopatología descriptiva como sistema cognitivo para captar indicios en la clínica en salud mental (Berrios, 2011; Fuentenebro de Diego, 1995).
2. Los tres momentos del proceso lógico del diagnóstico psicopatológico: percepción (experiencia y sentido), designación (de la metafísica al signo) y práctica (como hábito semiótico limitado) (Rejón Altable, 2012, pp. 85, 92, 107).
3. La lógica abductiva (Aliseda, 2006; Ferrali, 2011; Rodríguez de Romo et al., 2008) como el tipo de razonamiento que genera una inferencia no certera, no necesaria, pero sí posible para llegar a un diagnóstico en medicina como hipótesis (y supuestamente también en psiquiatría en cuanto se define como una disciplina médica). Este procesamiento de la información se serviría también, eventualmente, de una forma deductiva particular que es el modus tollens, utilizado para refutar hipótesis que provienen de la abducción y así poder eventualmente falsearlas en el ejercicio de diferenciar diagnósticos (Aliseda, 2006; Peirce, 1958; Rodríguez de Romo et al., 2008; Schleifer & Vannatta, 2006).
4. El modo de utilización del DSM–5 como manual que proporciona una descripción de los trastornos psiquiátricos^[7] y los criterios para diagnosticarlos (APA, 2014, p. 19), y el manual sobre la entrevista clínica^[8] (APA, 1996, p. 265), el cual “aporta técnicas de entrevista para determinar, valorar y aplicar dichos criterios” (APA, 1996, p. xii).^[9] Este modelo “ateórico” de procesamiento de la información diagnóstica es casi idéntico al modo de utilización de la CIE-10 (OMS, 1992).

Por lo que a continuación presentaremos un camino (APA, 1996, p. 193; Schleifer & Vannatta, 2006, p. 365) en cuatro momentos que se encuentran atravesados por los cuatro modos de abordaje del procesamiento de la información mencionados anteriormente.

En este camino se detallará el modo de procesamiento de la información a partir de un recorrido que va entonces (i) del encuentro con el paciente a la (ii) captación de indicios, de allí (iii) a las primeras hipótesis sindrómicas y (iv) finalmente a la construcción de la presencia de un trastorno mental como diagnóstico.

4.a.i. El encuentro con un paciente

En general, el setting a partir del cual se propone el encuentro con un paciente tiene múltiples coincidencias en todos los abordajes en salud mental, aunque sin lugar a dudas este abordaje es el que le dio origen. El lugar para ese setting es un consultorio médico o psicoterapéutico,^[10] el tiempo de cada encuentro es generalmente entre media hora y una hora (Sadock et al., 2015; Vallejo Ruiloba, 2015).

En el ámbito ambulatorio, sería deseable disponer de entre 45 minutos y 1 hora para las primeras visitas, y de media hora para las sucesivas. Desafortunadamente, en numerosas ocasiones, el tiempo dedicado a las visitas se ve influido por la presión asistencial. De todas formas, es importante ser flexible y ajustar el tiempo al paciente y a su estado psicopatológico, pues probablemente una segunda visita en un paciente conocido y estable puede realizarse en menos tiempo del comentado anteriormente, y una recaída puede precisar más tiempo del habitual (Vallejo Ruiloba, 2015, p. 68. Las cursivas son nuestras).

Es válido decir que la cita de este manual de Vallejo Ruiloba es paradigmática de la mayoría de los manuales en lo que se refiere a la entrevista para la construcción de un diagnóstico sindrómico en salud mental. En este fragmento podemos observar tres variables. Lo deseable, lo desafortunado y la flexibilidad. Más allá de las intenciones o el ethos profesional puesto en juego, ninguna de estas variables se ajusta a un criterio formal.

Asimismo, esta temporalidad tampoco se da sistemáticamente de esta manera. Es sabido que, dada la presión asistencial, tanto en hospitales públicos como en las clínicas y consultas privadas, las entrevistas tienden a acotar su tiempo a pocos minutos. No existen en Argentina investigaciones exploratorias respecto al tiempo de las entrevistas para la construcción del diagnóstico en salud mental.

La cantidad de encuentros no está preestablecida. Estos aspectos del setting no están basados en criterios empíricos, sino más bien en la costumbre de pensar la clínica en salud mental del mismo modo que la clínica médica. Por lo que sería válido interrogarnos respecto al tiempo que lleva o puede llevar realizar los diagnósticos en salud mental y si existe una posible homogeneización de ese tiempo y en ese caso en función de qué podría o debería ser.

Como veremos en los puntos siguientes, ningún diagnóstico en salud mental (como tampoco en medicina) es una información certera, sino hipotética. No obstante, podemos afirmar que en el momento en el cual un psiquiatra o un psicólogo eligen un tratamiento psicofarmacológico o psicoterapéutico, ese momento requiere un basamento diagnóstico (generalmente enunciado como presuntivo o provisional en ese momento inicial).^[11]

Ese diagnóstico puede ser la enunciación de signos y síntomas mentales que conformen o no un síndrome (semiología), o puede ser la enunciación de un trastorno mental que, tal como mencionamos con anterioridad, está basado en una perspectiva sindrómica. Por lo que podemos decir que el tiempo para arribar al diagnóstico, aunque esto no esté enunciado, va a estar signado por el comienzo del tratamiento.

En general, el comienzo de un tratamiento (psicofarmacológico, psicoterapéutico o incluso una internación) está puntuado por el grado de urgencia, la gravedad o el riesgo que considera el clínico que esté efectuando el diagnóstico: “Los criterios diagnósticos se plantean como directrices para establecer un diagnóstico y su utilización debe estar precedida por el juicio clínico” (APA, 2014, p. 21).

La noción de juicio clínico de un médico (Rejón Altable, 2012, pp. 108, 111; Rodríguez de Romo et al., 2008, p. 156) suele estar en general más relacionada con la experiencia y el método anatomo-clínico que con el modo de procesamiento de la información, el análisis de sesgos, heurísticos, idoneidad del abordaje disciplinar o teórico, etc. Dado que un psicoterapeuta se forma con estos mismos criterios, más allá de tener otros elementos teórico-prácticos para procesar la información, y dada la imposición del modelo biomédico para la construcción del diagnóstico, sus recursos estarán limitados a un similar “juicio clínico” que el del médico.^[12]

En sentido estricto, las expresiones “juicio clínico” (que es diferente a racionalidad), “lógica médica”, “método clínico”, “acto clínico”, “razonamiento médico” y “pensamiento médico” no son sinónimos, pero, en general, con ellas se hace referencia al proceso cognitivo por medio del cual la información contenida en el caso clínico se sintetiza y ordena de acuerdo con el conocimiento y la experiencia del médico, con objeto de diagnosticar y manejar el problema del paciente (Rodríguez de Romo et al., 2008, p. 137).

Estos aspectos de urgencia, gravedad o riesgo^[13] están basados en criterios que se suelen denominar “subjetivos”, “objetivos” y “potenciales”. Es decir, el malestar y el tiempo que ocupa este malestar enunciado por el paciente o a veces por sus familiares (criterio subjetivo), el obstáculo que este malestar genere en las actividades de la vida cotidiana del paciente (criterio denominado “objetivo”^[14]) y el riesgo para sí o para los demás que genere el cuadro clínico según el criterio del entrevistador (criterio potencial que incluye un pronóstico).

En este primer momento del encuentro, también es importante para la construcción de un diagnóstico la enunciación de los antecedentes clínicos (Rodríguez de Romo et al., 2008, p. 142).

Finalmente,^[15] se recomienda al médico un conjunto de estrategias para lograr que tanto él como el paciente se sientan cómodos. Para esto se sugiere (APA, 1996, p. 13) mostrar compasión (APA, 1996, p. 21), responder con empatía (APA, 1996, p. 22), convertirse en aliado (APA, 1996, p. 24), separar la parte enferma de la parte sana del paciente (APA, 1996, p. 28), demostrar pericia y conocimientos (APA, 1996, p. 30), hacer frente a las dudas, infundir esperanza, establecer liderazgo (APA, 1996, p. 32) y equilibrar el rol a partir de “los papeles” que podrían desempeñar tanto el médico como el paciente de acuerdo a cómo el paciente se ubique en el vínculo (APA, 1996, p. 34). Por ejemplo, el médico puede ocupar un papel de oyente empático, de experto o de autoridad, mientras que el paciente, el papel de portador de una enfermedad, el de víctima o el de persona muy importante (VIP). Estas “estrategias” para la construcción de una relación terapéutica permitirían que el médico pueda reconocer y responder a las señales (captación de signos), así como también valorar y responder al sufrimiento (captación de síntomas).

4.a.ii. La captación de indicios de “anormalidad mental” y la designación de signos y síntomas

Según Berrios (2011), la psicopatología descriptiva es en sí un sistema cognitivo para captar indicios. Captar estos indicios implica un proceso de percepción de algo,^[16] una realidad^[17] (aunque desde este modelo se plantea como “La Realidad”),^[18] a través de los sentidos del clínico en el intercambio con otra persona, el paciente. Este aspecto de la captación de indicios a partir de la experiencia (Peirce, 1958)^[19] tendría un momento que, según Rejón Altable (2012, p. 89), no estaría afectado por el lenguaje o la razón, por lo que este autor lo denomina “experiencia prejudicativa”.^[20]

Sin embargo, “inmediatamente”, aparecen las mediaciones dado que se pone en juego un programa teórico de significaciones semióticas. Se sustituye el elemento captado o el objeto ontológico^[21] por una representación conceptual, el significado de lo captado y su consecuente denominación lingüística (el término). Este proceso va entonces de la “supuesta” metafísica (lo que es) al signo (cómo se entiende y cómo se denomina). Este proceso es enunciado en el manual de entrevistas del DSM–IV como el de recogimiento de los indicios de las funciones mentales alteradas (1996, p. 269). En esta perspectiva existen diversas estrategias y técnicas para obtener información con la cual se procesará el diagnóstico. Sin embargo, estas técnicas no se contemplan a sí mismas como variables que intervienen en la información que se obtendrá. Así, la APA (1996, p. 43) propone un abordaje diverso para pacientes que “son cooperadores” y describen abiertamente la mayoría de sus problemas; para pacientes que ocultan parte de sus problemas al entrevistador y se presentan como “resistentes” a que un entrevistador obtenga información diagnóstica;^[22] y para pacientes que sin saberlo distorsionan la información que tienen de ellos mismos y de los demás.

Es importante mencionar que la semiología de lo mental, a diferencia de la medicina, carece de componentes fundamentales como la referencia a una lesión o la disfunción como significado claro.^[23] De este modo, la psicopatología toma una posición teórica fisicalista que apela a los conceptos fenoménicos para la construcción del diagnóstico en salud mental y se apoya en la misma lógica que otras ramas de la medicina para construir el diagnóstico. Sin embargo, el signo y el síntoma psicopatológicos conllevan una heterogeneidad irreducible (Rejón Altable, 2012, p. 81). Berrios (2011, p. 176) sugiere que los factores sociales, culturales o políticos pueden ser incluso causas más importantes que la argumentación de una supuesta anormalidad intrínseca putativa que se propone desde la perspectiva fisicalista.

Los signos y síntomas en psicopatología descriptiva tienen la función de conectar dos elementos sustituyendo una “cosa” en lugar de otra a la cual se pretende representar. Estos signos y síntomas pretenden ser una “síntesis cultural” en donde el “objeto” denotado por el signo será siempre una unidad cultural definida, cuya relación con dicho término es convencional pero no arbitraria (Rejón Altable, 2012, p. 15).^[24]

Según Rejón Altable (2012, p. 15), la psiquiatría es una disciplina médica semiotizada en falso dado que sus signos no cumplen con los requisitos de las relaciones semióticas sintomáticas de la semiología médica y, sin embargo, quiere regirse por sus normas y entenderse según su modelo (Rejón Altable, 2012, p. 15). En términos de Berrios (2011, p. 278), es poco probable que los objetos de la psiquiatría sean tipos naturales como en el resto de las disciplinas médicas.^[25]

Esto, según Berrios (2011, p. 165), hace que los síntomas mentales tengan una carga epistemológica más pesada que los “síntomas médicos” que actúan como indicadores más objetivos y biológicos. En psicopatología los indicadores siguen siendo solo descriptivos. Las reglas para la aplicación de cada término al objeto captado hacen referencia (Fuentenebro de Diego, 1995, p. 519)

• a la evaluación por el observador de la intensidad, duración y cualidad experiencial de los síntomas descritos por el paciente;
• y al número de asociaciones permisibles de acuerdo a que las decisiones sobre la presencia de un síntoma son tomadas en términos de la presencia o ausencia de otros síntomas dentro de un dominio dado.

Según Berrios (2011, p. 165), la epistemología de los síntomas mentales^[26] debe ser explorada de acuerdo con el tipo^[27], el componente^[28], la estructura^[29], su definición^[30] y el significado^[31] de cada uno de ellos y de su conjunto.

Resulta interesante, dado que la mayoría de los manuales de psicopatología hacen hincapié en la definición, resaltar la advertencia que hace Berrios (2011, p. 171) respecto a que la comprensión de la definición de un signo o síntoma mental no es un criterio suficiente para que un agente en salud mental que diagnostica pueda captar indicios en la práctica clínica. En términos de Rejón Altable (2012, p. 85), “percibir algo como algo” no es lo mismo que “saber cómo ese algo puede percibirse”. Tampoco se pone énfasis en el estudio de la psicopatología en que epistemológicamente las estructuras de los signos y síntomas mentales son heterogéneas, inestables, sujetas a cambios constantes influenciados por el tiempo, la sociedad, la cultura y la experiencia, así como tampoco se pone de relieve que carecen de límites claros y precisos.

Asimismo, para la psicopatología descriptiva, la evaluación de los signos y síntomas mentales como objetos de estudio parece estar muy limitada dada su inestabilidad de acuerdo a si son expresados voluntariamente o a cómo son obtenidos. Esta dificultad puede también estar relacionada con los significados personales del clínico que hace el diagnóstico o por la influencia de mandatos o tendencias de la cultura o la institución donde un clínico trabaja. Un ejemplo de esto puede ser visto, tal como mencionamos con anterioridad, en las estrategias para obtener información que propone la APA (1996, p. 68) cuando los pacientes por ejemplo presentan resistencia a la entrevista.

Del mismo modo, el estatus ontológico de los signos y síntomas mentales es incierto y con nulas evidencias de causas y muy pocas evidencias de correlaciones orgánicas tal como se viene argumentando. Su formulación y denominación (términos) está atada a una recalibración constante que en general no sucede en los diversos espacios socioculturales (Berrios, 2011, p. 34). Asimismo, los síntomas mentales carecen de límites precisos, y son inestables como objetos de estudio. También son difíciles de alcanzar ya que involucran diversos aspectos del yo del paciente y de la experiencia.

En lo que respecta a los manuales diagnósticos “ateóricos” como el DSM–5 (APA, 2014, p. 19), no hay una definición de “síntoma mental”, sino que se hace referencia a los síntomas mentales en cuanto son criterios (signos, síntomas, síndromes) que apuntan a la construcción de un diagnóstico de base (nosografía).

Resulta importante mencionar que, según Rodríguez de Romo, Aliseda y Arauz (2008, p. 142), el padecimiento se explica a través del uso del lenguaje ordinario. Según Berrios (2011, p. 167), el entrevistador y el paciente generalmente negocian cuál es la mejor manera de “expresar” o denominar una experiencia, sin embargo, según este autor, los síntomas mentales son constructos subjetivos e individuales e inaccesibles en sí para los demás.

Así, la APA (1996, p. 95) propone tres métodos para valorar el estado mental: la observación, la conversación y la exploración. Los primeros dos métodos podrían ser aplicados sin el consentimiento del paciente; sin embargo, los aspectos que implican la exploración requieren de la cooperación del paciente dado que es importante lo que el paciente diga respecto a sus significados.^[32]

Por último, es fundamental mencionar que la captación clínica de indicios carece del requisito del examen físico que existe en medicina, y, aunque este sea realizado por psiquiatras ocasionalmente, tanto psiquiatras como psicólogos tienen la misma potestad de construir un diagnóstico en salud mental –según la Ley Nacional 26.657 (Ministerio de Salud, 2009)–, pese a que no se “explore” siempre a través de los mismos modos.

Este momento entonces implica una recogida de indicios (información) de funciones mentales alteradas (APA, 1996, p. 269) a partir de la puesta en marcha de un sistema de captación (Berrios, 2011). Una vez captados estos indicios (signos, síntomas y rasgos), estos podrán ser formulados a partir de premisas del tipo “El paciente presenta estado de ánimo deprimido, anhedonia, insomnio, sentimientos de culpa excesivos y disminución de la capacidad para concentrarse, lo cual le provoca un malestar clínicamente significativo y un deterioro en actividades de la vida cotidiana como lo es el trabajo”. Este tipo de premisas implicará la formulación de un “hecho” clínico que contiene una conjunción de indicios. A continuación, describiremos los razonamientos lógicos formalizados a partir de los indicios captados y orientados a la construcción de la hipótesis de un diagnóstico sindrómico.

4.a.iii. La construcción de un diagnóstico sindrómico a partir de los indicios captados y diversas formas de razonamiento lógico

De acuerdo con los síntomas y signos captados y recogidos en la exploración clínica, se plantean posibles hipótesis respecto a las categorías diagnósticas considerando la posibilidad de que eventualmente pueda faltar o sobrar información necesaria o suficiente para arribar a una categoría diagnóstica específica (Guimón, 2007).

La construcción de un diagnóstico sindrómico implicaría la utilización de un razonamiento de tipo abductivo respecto a la existencia de una conjunción típica de signos y síntomas. Esta conjunción en medicina suele implicar una lesión, una infección o una disfunción (Rodríguez de Romo et al., 2008, p. 149). En psicopatología no implica ninguna de las primeras dos, y, como mencionamos en capítulos anteriores, es un debate la implicancia de una disfunción.

Generalmente, en el proceso diagnóstico en medicina (que incluye a la psicopatología), se utiliza un tipo de razonamiento que se denomina “razonamiento abductivo” (Aliseda, 2006; Ferrali, 2011; Peirce, 1958; Rodríguez de Romo et al., 2008; Schleifer & Vannatta, 2006). Este tipo de razonamiento sirve, según Peirce (1958, p. 39), para la adopción provisional de una hipótesis inferencial posible (1958, pp. 257, 316),^[33] a diferencia de la deducción, que concluye en una consecuencia lógica certera, y la inducción, que llega a una conclusión probable.

La abducción es un tipo de razonamiento que produce una inferencia que solo es posible, no es certera ni necesaria. Se construye un diagnóstico a partir de un “hecho” y un conocimiento. Este “hecho” implica a los diversos indicios captados en una consulta, los signos, síntomas y rasgos que serían alteraciones de diversas funciones de lo mental (disfunciones), y el conocimiento implica saber que existen relaciones entre esos indicios, conjunciones típicas que conforman los síndromes. La abducción es un argumento que presenta hechos en sus premisas, las cuales tienen una similaridad al hecho establecido en la conclusión (Peirce, 1958, p. 312). Así, la abducción busca una explicación de un hecho particular (lo captado), encontrando aspectos que permitan explicarlo mediante algún principio causal más general. El problema es que en psicopatología es cuestionable el principio causal por múltiples razones.^[34] Así la abducción es el proceso de formación de hipótesis explicativas (Schleifer & Vannatta, 2006, p. 365).

Antes de explicar cómo se leería esta forma con un contenido psicopatológico, pondremos un ejemplo que intentaremos que sea equivalente al que usan desde la neurología Rodríguez de Romo, Aliseda y Arauz (2008).

Utilizaremos los criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor descrito en el DSM–IV (APA, 1995, p. 333).^[37]

Criterios para el episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

Nota: no incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o a ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.

(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).

(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: en niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.

(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.

(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).

(6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).

(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).

(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

Para establecer criterios para el síndrome depresivo, hay que considerar algunas reglas de uso del manual. Por ejemplo, en psicopatología los síndromes tienen carácter homogéneo y heterogéneo. Son homogéneos porque los signos y síntomas mentales que determinan que se pueda construir el diagnóstico del síndrome son concretos, es decir, existe una lista acabada de X (nueve en este caso) síntomas mentales (signos o síntomas). Estos síntomas mentales representan diversas alteraciones de diversas funciones: el primero, por ejemplo en este caso, representa una alteración de la afectividad y en semiología se denomina “estado de ánimo deprimido” (o depresión como síntoma). El segundo también representa una alteración de la afectividad y en semiología se denomina con el término “anhedonia”. El DSM (en todas sus ediciones) utiliza sin parámetros específicos tanto la terminología histórica de la semiología, como explicaciones en lenguaje ordinario de lo que en los libros de semiología se estudia con términos específicos.^[38]

En las reglas de aplicación para diagnosticar un episodio depresivo mayor, no es necesario que estén presentes los nueve síntomas. Solo que estén presentes al menos cinco síntomas de los nueve. Esta característica está presente en todos los diagnósticos que ofrece el DSM, y por eso se dice que el DSM utiliza criterios politéticos. Los criterios politéticos son métodos de análisis de clúster y se utilizan en estadística para clasificaciones basadas en un gran número de características sin exigir que todas las partes (signos y síntomas) de un conjunto (el síndrome) estén presentes o que el conjunto posea todas las características. De esta manera, un síndrome en psicopatología tiene características necesarias (en este caso, tienen que estar presentes cinco de los nueve síntomas, y al menos uno tiene que ser el primero o el segundo), y eso lo vuelve homogéneo. Sin embargo, es heterogéneo a la vez en cuanto un síndrome depresivo puede variar de otro.

En este caso, el criterio A implica una parte del síndrome. El criterio C implica otra parte del síndrome que es lo que anteriormente denominamos como “aspectos objetivos”, los cuales se refieren a que los síntomas del criterio A serían lo que genera problemas en las actividades de la vida cotidiana, y eso también es tomado como un síntoma mental (signo del comportamiento en este caso). Los criterios A y C en este caso son criterios incluyentes, es decir, tienen que cumplirse necesariamente para que se pueda diagnosticar el síndrome (episodio depresivo mayor en este caso).

En cuanto al tiempo, los síntomas del criterio A tienen que estar presentes al menos durante dos semanas y representar un cambio a la actividad previa, y en general se requiere que los indicios captados estén presentes la mayor parte del día, casi todos los días, con algunas excepciones. Este aspecto temporal del criterio A y el criterio C permite establecer que el síndrome tiene un carácter agudo. A los eventos temporales agudos que están caracterizados por un síndrome en el cual sus indicios principales son provenientes del estado del ánimo, se los denomina “episodios”, en este caso, hablamos de un episodio depresivo mayor.

Así, el término “síndrome” solo se utiliza para la conjunción de signos y síntomas, mientras que la noción de “episodio” implica aspectos temporales con criterios incluyentes y excluyentes.^[39]

Por lo cual se capta (C), lo que equivale al reconocimiento y recogida de una serie de indicios (signos o síntomas). Por otro lado, sabemos, mediante métodos estadísticos y probabilísticos (criterios politéticos como métodos de análisis de clúster), que (S) es la conjunción típica de una suma de signos y síntomas (en el caso del síndrome depresivo, esa conjunción implica nueve indicios) de los criterios A y los indicios comportamentales del criterio C.^[40]

El hecho de la captación de indicios se expresa con la primera premisa, simbolizada mediante la letra C. La segunda premisa se representa con un condicional, una expresión lógica de la forma S→C, que se lee: “Si S, entonces C” (Rodríguez de Romo et al., 2008, p. 148).

Para nuestro caso, si hay un síndrome o episodio depresivo mayor (S), entonces se captó (C), lo que significa que se captaron indicios de este síndrome. Por ejemplo, se observó que por más de dos semanas ha habido estado de ánimo deprimido, anhedonia, insomnio, pérdida del apetito y fatiga o falta de energía (que en semiología se denominaría “astenia”), así como también malestar subjetivo la mayor parte del día casi todos los días. Otro ejemplo de presentación de indicios podría ser que se observe que por más de dos semanas haya habido estado de ánimo deprimido, anhedonia, pérdida de la concentración, insomnio, sentimientos de culpa e ideas de muerte; con malestar subjetivo la mayor parte del día casi todos los días y, por ejemplo, ausencias reiteradas en el trabajo. En ambos casos (S) puede ser posible porque (S) tiene tanto criterios homogéneos como heterogéneos, tal como mencionamos anteriormente.

Asimismo, cabe recordar que el estatus de la conclusión “S” es solo tentativo, lo cual hace de esta una forma de razonamiento plausible y no certero.

A ciertos criterios, como los criterios B, D y E en nuestro ejemplo del episodio depresivo mayor del DSM, se denominan “criterios de exclusión” dado que serían cláusulas que inhabilitarían el diagnóstico. Para este tipo de razonamiento, no puede usarse la abducción dado que, como mencionamos antes, este razonamiento sirve para establecer hipótesis. En el caso del razonamiento que sirve para refutar, falsear o construir pruebas indirectas, Rodríguez de Romo, Aliseda y Arauz (2008, p. 145) proponen la utilización de la deducción con la forma argumental de modus tollens. Este modo permite inferir de manera más certera una conclusión por lo que esta no es. En este caso, podríamos pensar que es un episodio depresivo mayor porque no hay elementos en (C) que por regla no deberían estar para que (S) sea un episodio depresivo mayor, o porque (C) no se explica mejor por otro síndrome (S2) o porque exista una causalidad médica de otra índole (enfermedad médica concreta) o porque los indicios de (C) puedan ser síntomas secundarios de una medicación o el consumo de una sustancia.

Si contrastamos, tal como explican Rodríguez de Romo, Aliseda y Arauz, la forma de la lógica abductiva con la forma de la deducción, en su forma argumentativa de modus tollens podemos observar que en las dos formas afirmamos el condicional, pero, mientras que en el caso de la abducción aparece el consecuente del condicional (C), en el caso del modus tollens trabajamos con la negación del consecuente (¬C). Con respecto a la conclusión, el modus tollens afirmaría la negación del antecedente con total certidumbre (¬S), mientras que en la abducción se afirma el antecedente (S) solo de manera tentativa o posible (2008, p. 149).

En síntesis, para analizar este tercer momento del diagnóstico, nos hemos dedicado a formalizar el razonamiento lógico que implícitamente se sostiene en el know–how del modelo biomédico. Así, hemos explicado dos formas lógicas: la abducción para el establecimiento de una hipótesis sobre el diagnóstico posible y la deducción a través de modus tollens para el establecimiento de un diagnóstico diferencial certero.

4.a.iv. El trastorno mental como diagnóstico

Desde el modelo biomédico, se denomina “nosología” a la clasificación de las enfermedades y “nosografía” a la descripción de cada una de ellas. Una clasificación nosológica según un ordenamiento taxonómico va a implicar principios y reglas según los cuales se van constituyendo diferentes categorías (Berrios, 2011, p. 109) y subcategorías dentro de la taxonomía hasta llegar a la unidad de análisis mínima de la taxonomía.

Si la unidad de análisis en la taxonomía semiológica es el síntoma mental (signo, síntoma o rasgo de personalidad), una unidad de análisis en la taxonomía nosológica será entonces el trastorno mental (Berrios, 2011, p. 141).^[42]

La propuesta en medicina para la construcción de un diagnóstico, según Laín Entralgo (1981), intenta buscar tres tipos de diagnóstico: el diagnóstico sindrómico (observación clínica de signos y síntomas que incluye tanto una exploración física y las narrativas del paciente respecto a su malestar, como preguntas específicas de quien lleva adelante la entrevista), el diagnóstico topográfico (considera la interrelación entre lo sindrómico y alteraciones anatómicas o fisiológicas) y el diagnóstico etiológico (en el cual se intenta relacionar lo sindrómico, lo topográfico y eventuales causas que provoquen la enfermedad) (Rodríguez de Romo et al., 2008, p. 140).

Es importante mencionar aquí que el único diagnóstico posible que ofrecen el modelo biomédico y la psicopatología descriptiva es el diagnóstico sindrómico. En los casos en los que es posible construir también un diagnóstico topográfico y uno etiológico con fundamentos neurobiológicos, estamos ya fuera de la psiquiatría (o la psicopatología) y dentro de la neurología. Así, por ejemplo, el paradigmático caso de las históricas demencias (hoy muchos de los trastornos neurocognitivos del DSM–5) en la actualidad están clasificadas por la psiquiatría como enfermedades neurológicas (enfermedad de Alzheimer, por ejemplo) que producen síntomas mentales (llamados “síndromes psiquiátricos”).

Así, si bien las clasificaciones y taxonomías nosológicas implican síndromes, existen diferentes criterios para categorizarlos (los criterios diagnósticos de los manuales categoriales) (APA, 1996, p. 193).

Según el manual de entrevistas del DSM–IV (APA, 1996, p. 196), en el proceso de decisión diagnóstica, primero se buscan claves diagnósticas. Estas claves diagnósticas se refieren a las descripciones propiamente dichas (analizadas anteriormente como encuentro con el paciente y captación de indicios y algunos aspectos de la construcción del diagnóstico sindrómico) e implican determinar el motivo de la consulta, el malestar de un paciente, el o los síntomas principales,^[43] los signos, los patrones de conducta “desadaptada”, estresantes externos,^[44] los conflictos interpersonales y la determinación del curso y de la gravedad. Como conclusión de esta parte del proceso, se llegará a una lista mental de impresiones diagnósticas preliminares del clínico (APA, 1996, p. 211).

Luego de establecer las claves diagnósticas, se aplican los criterios diagnósticos. En general, tal como se mencionó, los trastornos mentales son síndromes. Sin embargo, existen diversas presentaciones de estos síndromes de acuerdo a su heterogeneidad. Esa heterogeneidad no está solamente determinada por los criterios dentro del diagnóstico, sino por la enunciación de diversos trastornos dentro de un grupo diagnóstico (trastornos depresivos o trastornos de ansiedad, por ejemplo). Cada uno de los grupos de los trastornos del DSM (así como sucede con la CIE) tiene trastornos más cercanos al prototipo (el trastorno depresivo mayor en el caso de los trastornos depresivos o el trastorno de pánico en el caso de los trastornos de ansiedad) y otros más lejanos. Por ejemplo, en el DSM–IV, el trastorno obsesivo-compulsivo estaba dentro del grupo de los trastornos de ansiedad. En el DSM–5 se decidió que, si bien existe ansiedad en este trastorno, la ansiedad no era su característica principal, y se armaron criterios para un nuevo grupo que en el DSM–5 tiene al trastorno obsesivo-compulsivo como el prototipo de un grupo de trastornos a los que se entiende dentro del grupo (o espectro) obsesivo-compulsivo. Sin embargo, existen otros grupos en los cuales el criterio de agrupamiento no tiene un trastorno prototípico, sino alguna característica que los reúne a todos, como es el caso por ejemplo de los trastornos del neurodesarrollo o los trastornos por consumo de sustancias.

Asimismo, estos síndromes tienen diversas presentaciones temporales y eso puede ser un criterio para que un diagnóstico implique un trastorno u otro. Por ejemplo, el mismo síndrome depresivo puede ser observado tanto en el trastorno depresivo mayor como en el trastorno depresivo persistente. Sin embargo, mientras que el primero es la enunciación de los episodios depresivos mayores (eventos agudos) y su curso y sus características eventuales (si cursan con ansiedad o delirio, por ejemplo), el segundo implica al mismo síndrome (con algunos síntomas menos), pero con un criterio temporal distinto (no agudo) y extendido por más tiempo (al menos dos años en este caso).^[45]

Algo similar ocurre con el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada. El primero se diagnostica a partir de la existencia de un evento agudo (ataque) y otros síntomas como el miedo a que el ataque se repita o las conductas evitativas para que el ataque no se repita. En el caso del trastorno de ansiedad generalizada, implicará una politesis menor de síntomas y un curso más extendido en el tiempo (al menos seis meses) sin los ataques.

En ambos casos los trastornos prototípicos suelen tener en sus criterios la suma de los síntomas o criterios que luego se podrían encontrar eventualmente en uno u otro trastorno del grupo. Sin embargo, esto no es una regla y no ocurre en todos los casos. Incluso las nociones de trastornos especificados o no especificados dentro de cada grupo abren la posibilidad de ubicar un conjunto sindrómico que parecería estar dentro del grupo, pero que no alcanza para cumplir los criterios diagnósticos de un trastorno; o que los cumple, pero con algún indicador que los pone en duda.

Así, en este último momento del know–how del procesamiento de la información diagnóstica, nos dedicamos a detallar los modos a partir de los que se parte del síndrome construido y se construye un trastorno mental.

De esto modo, se arriba a una instancia nosológica desde la cual se parte de un síndrome razonado a partir de indicios captados en el encuentro con el paciente.

Esta instancia nosológica implica que quien diagnostica se encuentra con una lista de grupos de trastornos que generalmente están caracterizados por una unidad de análisis prototípica (un síndrome) y un conjunto de trastornos dentro de cada grupo que se construyen como variaciones de ese síndrome que los reúne.

4.b. Aportes de la psicología para el know–how del diagnóstico en salud mental

Como hemos ido mencionando y problematizando a lo largo de nuestra investigación, existe todo un conjunto de disciplinas y de teorías que configuran un saber en la construcción del diagnóstico en salud mental.

En el capítulo segundo, hemos realizado una descripción y un análisis sobre el lenguaje que cada una de estas disciplinas y teorías utiliza para la construcción de un diagnóstico en salud mental.

A su vez, es menester mencionar que cada una de ellas también tiene un know–how, es decir, una modalidad, un procedimiento, un método, un protocolo o un conjunto de reglas que se utilizan para alcanzar dicho conocimiento, el diagnóstico.

Como señalamos en la presentación de esta segunda parte de la investigación, estos procedimientos no aparecen explicitados en general en los programas de Psicopatología, así como tampoco la problematización y el análisis de sus similitudes y diferencias. Tomaremos este último eje analítico para desplegar los aportes que la psicología como disciplina brinda al procedimiento del diagnóstico en salud mental.

En el caso de las similitudes, tomaremos en cuenta al modelo biomédico, el psicoanálisis y la psicología clínica cognitiva o conductual. Para las diferencias, nos centraremos solamente en el psicoanálisis y la psicología clínica cognitiva o conductual dado que el modelo biomédico fue analizado en detalle en el apartado anterior.

4.b.i. Las similitudes respecto al modo de construir un diagnóstico desde abordajes psicológicos

Uno de los puntos de coincidencia es el del contexto espaciotemporal. En lo que respecta al tiempo de las entrevistas para la realización del diagnóstico, no hemos encontrado investigaciones que validen la estandarización del tiempo (ni para la entrevista diagnóstica desde el modelo biomédico, como tampoco para las entrevistas diagnósticas desde los modelos psicológicos). Se trata de convenciones sociales más que de argumentaciones basadas en la evidencia. Casi todos los modelos de psicoterapia, tanto para el diagnóstico en sí como para el tiempo de las entrevistas o sesiones psicodiagnósticas, han tomado del modelo biomédico (psiquiatría en este caso) la estandarización del tiempo de la consulta.

Es importante comprender desde lo epistemológico las diversas causas respecto a la falta de teorización del tiempo de duración de la consulta diagnóstica y psicoterapéutica y si es recomendable una estandarización basada en la evidencia o no. Una forma de comenzar a analizar el fenómeno podría ser la teorización y el análisis de la práctica psicoterapéutica como un trabajo (servicio) con todas las vicisitudes que esto tiene, desde la presión institucional hasta la necesidad de ingresos económicos de los practicantes. Esto traería aparejada más de una cuestión que sin duda tiene efectos en el resultado de las entrevistas y el eventual diagnóstico.

Se trata de poder pensar lo propicio de la duración de la consulta psicoterapéutica para la construcción del diagnóstico y cuáles son los criterios a partir de los cuales se puede construir el tiempo para cada tipo de consulta en los diferentes contextos clínicos. Esto implicaría el análisis de diversas variables, como por ejemplo la construcción de una alianza terapéutica, la explicación sobre el tipo de abordaje diagnóstico y psicoterapéutico, la atención sostenida y compartida, cuestiones emocionales circunstanciales y demás variables como lo que se considera urgencia o gravedad.

Por otro lado, están las cuestiones económicas. Una realidad es la del tiempo conveniente para la consulta, y otra la supuesta necesidad de un psicoterapeuta de poder acceder a una cantidad de consultas diarias que le permita sostener una economía personal. El hecho de que no esté teorizado el aspecto del psicoterapeuta como trabajador puede llevarlo a diversos sesgos que van desde la autoexplotación que puede o no llevar al burn out (Simionatto & Simpson, 2018) hasta eventuales sesgos cognitivos (Piattelli Palmarini, 1995; Fernández, 2011), éticos (D’Arms & Jakobson, 2014; Maliandi, 1991) o ideológicos que analizaremos a lo largo del siguiente capítulo.

Es menester mencionar aquí que la cuestión respecto a la presente estandarización del tiempo de la consulta no tiene ningún tipo de validez o relación respecto a la supuesta efectividad del diagnóstico o al establecimiento de una alianza terapéutica. De hecho, podríamos afirmar que la falta de conceptualización de esta cuestión lleva a que se naturalice y normalice un deber ser como si fuera un saber hacer.

Vale entonces pensar que esta nebulosa respecto a la cuestión del tiempo del encuentro se extiende a la del proceso del diagnóstico en sí, más allá de que para este aspecto temporal existe una argumentación más sólida en los diferentes modelos para la realización del diagnóstico. Sin embargo, dado el problema de la alta tasa de comorbilidad y superposición de diagnósticos desde el modelo sindrómico (Harvey et al., 2004), cabe también mencionar que el proceso diagnóstico no responde a un primer tiempo cronológico inicial que deriva en un segundo tiempo cronológico terapéutico. Parecería ser que, durante distintos momentos del proceso psicoterapéutico, el psicoterapeuta capta elementos del diagnóstico que van moviendo la dirección del proceso psicoterapéutico.

Otra cuestión fundamental que comparten los diferentes abordajes es la cuestión del espacio clínico. Del mismo modo que sucede con la cuestión del tiempo, no existen investigaciones respecto a lo propicio de que el diagnóstico en salud mental deba ser llevado adelante en un consultorio que tiene de alguna manera u otra las mismas características que un consultorio médico.

Idealmente, la entrevista debe llevarse a cabo en una sala silenciosa lo más aislada posible del exterior, con iluminación confortable pero no excesiva, de tal modo que ambos interlocutores puedan verse con claridad. El ambiente ideal para realizar una entrevista será aquel que elimine toda posible fuente de distracción interna o externa (Pascual Orts & Gallardo Ortín, 2012, p. 58).

Diversos contextos ecológicos^[46] (naturales o culturales) podrían aportar información (Cole, 2003, p. 196) que en el contexto in vitro del consultorio no podría surgir (Tomasini, 2017, p. 208). En ese sentido, resultan fundamentales los aportes que se realizan desde la labor del acompañante psicoterapéutico. En muchos casos, estos profesionales tienen más elementos para la construcción del diagnóstico que una psicóloga o una psiquiatra. Aquí también resulta importante mencionar que, en tanto no se tomen en cuenta los aportes de la antropología cognitiva o la filosofía de la mente, la psicoterapia de consultorio es más una estandarización de prácticas culturales que un método basado en evidencia.

Por ejemplo, sería interesante pensar que, antes de elegir un tratamiento psicofarmacológico, un psiquiatra podría pasar una tarde con su paciente, en diferentes contextos ecológicos del paciente al modo de un acompañante psicoterapéutico, y eventualmente proponer una psicofarmacoterapia. Y lo mismo podríamos decir del diagnóstico en psicoterapia. Volveremos a este punto más adelante cuando revisemos los aportes del poscognitivismo, por ejemplo, al tematizar los conceptos de “mente corporizada” o “enactiva”.

Otro aspecto que comparten los diferentes abordajes es el de la “monogamia” terapéutica. En general, en las prácticas hospitalarias se constituyen equipos de trabajo en donde se realizan ateneos y supervisiones. Sin embargo, esto no se da necesariamente en el ámbito privado más allá de que sea recomendado por los diversos códigos de ética. Asimismo, más allá del análisis compartido con colegas o supervisiones respecto al diagnóstico, en general se da que las entrevistas son realizadas por una sola persona. No hay investigaciones que exploren sobre posibles beneficios o perjuicios respecto a la alternancia de psicoterapeutas en un trabajo compartido. Del mismo modo, estos aspectos encuentran su argumentación en cuestiones relacionadas con la organización del trabajo en la cultura contemporánea, más que en una evidencia empírica; naturalizando y normalizando un deber ser como si fuera un saber hacer.

Otro de los puntos de coincidencia es el de la posición de neutralidad o de abstinencia o de pasividad del psicoterapeuta. El origen de esta pretensión también puede ser encontrado en el modelo biomédico y apunta a ubicar al psicoterapeuta en una posición supuestamente objetiva desde donde eventualmente se evaluaría la “anormalidad” mental sin que los valores, creencias, deseos o necesidades de quien lleva a cabo el diagnóstico entren en juego. Desde ya, tal como hemos mencionado anteriormente, el concepto de “anormalidad mental” es un concepto que en la historia de los diagnósticos en salud mental ha estado más cargado de valoraciones éticas que de criterios científicos. Tal vez, un aspecto fundamental para trabajar respecto al problema de la objetividad sea el del interrogante respecto al programa que corre en la mente del psicoterapeuta. Es decir, si el conjunto de atribuciones que este realiza en la clínica se articula a partir de una lectura del otro en tercera persona (teoría de la mente), desde sí mismo en primera persona (simulación) o con el otro desde una perspectiva de la segunda persona de la atribución mental.^[47]

Otro aspecto que todos los abordajes tienen en común es el del diagnóstico como una hipótesis. En la perspectiva descriptiva y biomédica, eso se vuelve claro a partir del uso de procesos de razonamiento lógico-abductivos (Aliseda, 2006). En la formulación de casos (Persons, 2008), la conceptualización es la formulación de una serie de hipótesis sobre predisposición, desencadenamiento y mantenimiento de los conflictos. En el caso del psicoanálisis, también se trata de una hipótesis en cuanto la estructura clínica es siempre una respuesta a la angustia y nada puede garantizar que un individuo responda a los diversos escenarios angustiantes siempre de la misma manera (Miller, 2013).

El último aspecto a mencionar respecto a las similitudes del saber hacer del diagnóstico de los diversos abordajes en salud mental es el de la batería de test que cada perspectiva adopta. En general son escasas y aleatorias las intersecciones que figuran en los programas de Psicopatología respecto al conjunto de posibilidades para apoyarse en evaluaciones y el lugar pragmático que estas podrían ocupar en los diversos espacios de consulta diagnóstica.

Finalmente, es relevante reiterar que, a diferencia de la perspectiva conductual del análisis funcional, algunos aspectos de la perspectiva cognitiva en la conceptualización del caso y del construccionismo social,^[48] en la perspectiva biomédica y descriptiva, la conclusión del proceso diagnóstico es un sintagma nominal que funciona como objeto directo del verbo transitivo “tener” en la oración “El paciente tiene X”. En el caso del psicoanálisis, la conclusión del diagnóstico es más existencial y la conclusión también se formula con un sintagma nominal que funciona como predicativo sujetivo obligatorio^[49] en la oración “El paciente es X”. Asimismo, en ninguna de estas perspectivas, aparecen abordajes o menciones a las causas socioculturales del padecimiento psicológico; aspecto que abordaremos en el próximo capítulo.

4.b.ii. Diferencias y particularidades respecto al modo de construir un diagnóstico desde abordajes psicológicos

En lo que respecta a los diferentes modelos teóricos que construyen diagnóstico en la clínica psicológica, existen incontables diferencias incluso dentro de cada modelo. Por ejemplo, son múltiples las diferencias en el modo de construir un diagnóstico psicoanalítico entre la perspectiva de las relaciones objetales y la perspectiva de orientación lacaniana. Lo mismo sucede en las construcciones diagnósticas dentro del abordaje de los modelos cognitivos, cognitivo-conductuales y el modelo conductual. En las diferencias de este último abordaje, haremos más hincapié dado el carácter teórico de la presente investigación.

Comenzaremos con algunas características dentro del psicoanálisis. La perspectiva de las relaciones objetales, por ejemplo, construye diagnósticos sobre la hipótesis de una estructura psíquica y busca a la vez una conjunción con el diagnóstico descriptivo del modelo biomédico (Kernberg, 1987; Gabbard, 2014). El diagnóstico estructural que propone Otto Kernberg (1987) está basado en la evaluación de diversas áreas fundamentales (integración de la identidad y los aspectos superyoicos, cualidad de los mecanismos defensivos, la naturaleza de la transferencia y el criterio de realidad, tolerancia a la frustración, incertidumbre y ansiedad, evaluación del control de impulsos y la capacidad de sublimación) y construido para evaluar la interacción entre el entrevistador y el paciente. Así, se evalúa la calidad de la interacción, el deseo de ayuda, la motivación para el tratamiento y las resistencias. La entrevista estructural combina el examen tradicional del estado mental o semiológico (APA, 1996; Vallejo Ruiloba, 2015; Eguíluz & Segarra, 2015) con una entrevista orientada psicoanalíticamente en la forma de la interacción entre terapeuta y paciente.

En un primer momento denominado “clarificación”, se explora conjuntamente el contenido que el paciente trae. En un segundo momento llamado “confrontación”, el terapeuta presenta las áreas contradictorias o incongruentes, se apela a la implicación y el conocimiento defensivo. Se organiza en conjunto (si se logra) lo observado en la clarificación. Como último momento, la interpretación implica el análisis de los conflictos en las diferentes áreas fundamentales exploradas que el paciente revela al expresar estos elementos en la transferencia. Así, quien realiza la evaluación llega a un diagnóstico sindrómico y en conjunción a uno psicoanalítico.

A diferencia de las terapias que utilizan patrones operativos o patrones de acción y usan manuales clasificatorios para el diagnóstico, el psicoanálisis de orientación lacaniana adopta una posición metodológica desde la ética del psicoanálisis estableciendo principios formales. La formalización de estos principios se ve reflejada en un montaje que articula ética y subjetividad. Miller (2013) propone tres niveles posibles para comprender el proceso analítico para establecer un diagnóstico. Cada nivel entra en el siguiente, y se pueden superponer. En este tipo de clínica psicoanalítica, se piensa más en tiempos hermenéuticos que cronológicos. Sin embargo, la estandarización del proceso del diagnóstico sigue lineamientos similares al modelo biomédico y al cognitivo-conductual en cuanto a tiempo, lugar, y la supuesta neutralidad del terapeuta.

Las entrevistas preliminares se emplean para efectuar un diagnóstico presuntivo. El analista en ese caso debe ser capaz de inferir, de conocer ciertos aspectos de la estructura psíquica del consultante y su posicionamiento ante el conflicto y la angustia. Llevar a cabo un diagnóstico estructural desde esta perspectiva implica conocer cuáles son los recursos subjetivos, los mecanismos de lenguaje (los cuales tienen cierta similitud con las habilidades metarrepresentacionales que formula la perspectiva cognitiva) con los que se estructura el psiquismo y analiza cómo se articulan los aspectos simbólicos, imaginarios y reales desde el vínculo terapéutico o transferencial.

El proceso metodológico para el diagnóstico que propone Miller (2013) se divide en tres momentos: avaluación clínica (que implica avalar la demanda de análisis y evaluar aspectos de la estructura psíquica), localización subjetiva (en que se propone no intentar observar objetivamente al sujeto, sino entender o analizar qué posición tiene respecto a su propio discurso diferenciando enunciado de enunciación) e introducción al inconsciente (que ya implicaría un comienzo del tratamiento a partir de cierto saber hipotético sobre la estructura brindado por la información surgida en los momentos anteriores).

El modo de construir un diagnóstico que lleva adelante la perspectiva de las relaciones objetales dentro del psicoanálisis es muy similar al de muchos abordajes cognitivo-conductuales en el sentido de armar una conjunción entre el diagnóstico que propone el modelo biomédico desde la teoría descriptiva y una construcción propia.

Así, el modelo cognitivo-conductual (a diferencia del específicamente conductual) elabora abordajes terapéuticos para los trastornos denominados “psiquiátricos” adhiriéndose a los mismos principios y postulados empiristas, objetivistas y normativistas del modelo biomédico de una psicopatología basada en la evidencia.

Desde la década de los noventa del pasado siglo, los tratamientos cognitivo-conductuales (TCC) han alcanzado un enorme y bien merecido prestigio. La acumulación de evidencias sobre su eficacia y eficiencia para una amplia gama de trastornos mentales y del comportamiento, los viene situando en la primera línea de elección para muchos psicoterapeutas. (Belloch, 2012, p. 295).

Desde este enfoque cognitivo-conductual, se proponen dos evaluaciones, una es la del diagnóstico descriptivo y otra es la del análisis de la especificidad de contenidos (Harvey et al., 2004). En este abordaje “cada uno de los diferentes trastornos psicológicos tiene su propio perfil cognitivo, que se pone de manifiesto en el contenido y la orientación de las cogniciones negativas y sesgos de procesamiento asociados con el trastorno” (Clark et al., 1999, p. 127, tal como se cita en Belloch, 2012, p. 296).

Así, el objetivo de estos modelos centrados en los trastornos ha sido especificar cómo los procesos cognitivos o conductuales inciden en un trastorno psicológico específico (Harvey et al., 2004, p. 17), como es el caso, por ejemplo, de las creencias (Keegan, 2007, p. 85).

Por lo que podemos observar que se evalúa la existencia de un trastorno descrito por el DSM o la CIE y eventualmente se evalúan también diversas características respecto al perfil cognitivo de acuerdo con el modelo terapéutico. Algunas perspectivas ponen énfasis en el análisis de distorsiones cognitivas (Beck et al., 2010), otras en el desarrollo de esquemas (Young et al., 2010), otras en la regulación emocional (Gross, 2014), otras en procesos metarrepresentacionales (Semerari et al., 2008; Wells, 2009), los rasgos de la personalidad (Costa & McCrae 1980; Eysenck, 1963/2006), análisis de valores (Linehan, 1993; Lupano Perugini & Castro Solano, 2010), virtudes y fortalezas (Cosentino, 2009; Peterson & Seligman, 2004), y otras están basadas en el funcionamiento de los procesos cognitivos y sus alteraciones como síntomas transdiagnóstico (Belloch, 2012; Harvey et al., 2004).

Sin embargo, la conclusión, el diagnóstico al que se arriba, es el mismo que en el del modelo biomédico desde la teoría de la psicopatología descriptiva con el añadido de un análisis específico orientado a obtener alguna información adicional del perfil cognitivo para la construcción del abordaje terapéutico.

Para los modos de diagnosticar un perfil cognitivo, no existe un solo procedimiento. En general, queda abierta la idea de que un terapeuta debería saber aplicar la observación y las definiciones de los manuales diagnóstico y el know–how está orientado a la evaluación específica del aspecto del perfil cognitivo a evaluar.

Existen diversos manuales de entrevistas clínicas para terapeutas desde esta perspectiva, pero no hemos encontrado ninguno de ellos en los programas de Psicopatología en Argentina que ofrezca un know–how para poder establecer un perfil cognitivo en la construcción del diagnóstico. Esto implicaría también incluir en la enseñanza diversas formas de conceptualizar criterios ideográficos a la hora de construir un diagnóstico en lugar de que las horas y las unidades de las materias de Psicopatología estén monopolizadas por el aprendizaje de términos, conceptos y definiciones.

A continuación, mencionaremos distintos aspectos que resultan importantes para el know–how del establecimiento del perfil cognitivo y del análisis funcional en el marco del abanico cognitivo o conductual.

Las funciones del estilo del terapeuta (Casari et al., 2018; Fernández-Álvarez, 1998) no están articuladas específicamente para la construcción del diagnóstico, sino más bien para la construcción de la alianza terapéutica. La tematización de estas características podría ser central respecto a la posibilidad de arribar a un diagnóstico. Fernández Álvarez (1998) divide estas funciones en instruccional (relacionada con el setting del dispositivo terapéutico), atencional (selección de elementos necesarios para avanzar en el trabajo terapéutico), expresiva (modos de relacionarse afectivamente con un paciente), operacional (modo de cumplimiento de tareas), evaluativa (juicio en el modo en que se logran los objetivos) y el compromiso (modo en el que el terapeuta se involucra en la tarea) (Corbella et al., 2009, p. 127).

Caro Gabalda (2011, p. 111) propone diversos elementos pedagógicos y didácticos para la formación de psicoterapeutas y el aprendizaje en la realización de una evaluación del perfil cognitivo de un consultante para saber cómo evaluar cognitivamente (Caro Gabalda, 2011, p. 115).

Primero propone una evaluación de tipo racionalista sobre los elementos de la cognición del consultante. En ella divide aspectos de la estructura cognitiva (el contenido y la forma en que este está organizado, por ejemplo, los esquemas cognitivos), los productos cognitivos (aquellos que son el resultado –o el output– del procesamiento de la información, por ejemplo, los pensamientos automáticos^[50]), y finalmente los procesos cognitivos (aquellos que explican cómo se pasa de las estructuras a los productos).

Caro Gabalda (2011, p. 117) también propone una relación entre el enfoque cognitivo-conductual y el constructivista, el cual evalúa diversas características desde un abordaje más comprensivo, con un especial énfasis en las narrativas y los modos lingüísticos de un consultante (2011, pp. 195, 200) y no tan específico en cuanto al diagnóstico. Donde el enfoque cognitivo está orientado a objetivos específicos como el análisis de esquemas o creencias desde el presente, el enfoque constructivista analiza las narrativas y los modos de pensar de un consultante de un modo más evolutivo.

Asimismo, el quehacer cognitivo puede ser caracterizado principalmente por el método socrático, el cual implica un modo de hacer preguntas siguiendo el listado de problemas y la conceptualización del caso con el fin de lo que se denomina “descubrimiento guiado”, es decir, ayudar a los consultantes a reconocer los problemas derivados de su pensamiento “distorsionado” (Caro Gabalda, 2011, p. 213).

Una cuestión interesante es que los abordajes cognitivo-conductuales respecto a la modalidad del procesamiento de la información sobre el perfil cognitivo sirven no solo para el diagnóstico, sino que son terapéuticos en sí mismos. Un ejemplo de ello pueden ser las técnicas de análisis de uso de la lógica incorrecta y de comprobación de hipótesis. En ambos casos se apela al razonamiento del consultante en un trabajo de colaboracionismo empírico, al modo científico (Caro Gabalda, 2011; Keegan, 2007).

Está claro que estos métodos deben ser practicados con casos actuales y contextualizados para que puedan ser incorporados. El manual de técnicas de Caro Gabalda (2011) –por ejemplo– ofrece diversos modos de práctica de las técnicas, variantes y casos para su aplicación.

De este modo, se propone una exploración sistemática que lleva a la conceptualización de un caso. Sin embargo, antes de formularlo, es fundamental aclarar que la perspectiva cognitiva se apoya fuertemente en la perspectiva conductual, no siendo así a la inversa.

Los abordajes conductuales (Bandura, 1978; Froxán Parga, 2021; Hayes & O’Brien, 1990) se han mantenido ajenos al abordaje biomédico y han construido procedimientos o un saber cómo arribar al abordaje de un conflicto psicológico sin que la conclusión sea un sintagma nominal. En este caso, el abordaje del análisis funcional de la conducta ha sabido poner el foco en la conceptualización de cada caso en particular, con un lenguaje ordinario –compartido entre la terapeuta y la consultante– analizando los factores de inicio y los factores de mantenimiento del problema.

Froxán Parga (2021, p. 110) propone un proceso a partir del cual se instruye a un terapeuta sobre cómo hacer un análisis funcional de conductas en contextos naturales. Para ello se aclara que no se puede buscar la explicación de la conducta en variables mediacionales ni en procesos neuroquímicos, sino en las relaciones que establece una persona en el ambiente en el cual vive y en qué influencias históricas y sociales puede haber sobre la conducta. Una característica interesante de este abordaje es que puede ser utilizado tanto para el comportamiento que puede ser denominado “problemático”, como para cualquier comportamiento en general.^[51]

Así, primero hay que seleccionar la conducta concreta que se quiere explicar (que suele coincidir con el motivo de consulta), luego se identifican contingencias y se construyen relaciones entre ellas y la conducta estableciendo variables disposicionales (motivos o motivaciones) que la influyen. Posteriormente se formula una hipótesis explicativa.

Este proceso puede dividirse en un análisis morfológico y en uno funcional. El análisis morfológico implicará una descripción de la conducta en lenguaje ordinario o natural (expresiones y palabras coloquiales) analizando estímulos, respuestas y condicionamientos. Para ello se utilizan roleplays, se proponen ejercicios de autoobservación, se formulan preguntas, se aplican autoinformes, se identifican antecedentes y consecuentes, y se consideran variables socioculturales que puedan influir en la conducta, con el objetivo de construir una explicación comprensiva.

De este modo, no se llega a la noción de “depresión” o “ansiedad”, sino más bien a la formulación de un caso titulado con una oración más del estilo “Análisis funcional del condicionamiento aversivo de señales interoceptivas y del contexto laboral” (López & Trujillo Sánchez, 2021, p. 214) o “Análisis funcional de miedo a las sensaciones fisiológicas en una persona con bajo estado de ánimo” (Pereira Xavier & Gálvez Delgado, 2021, p. 228).

Según Froxán Parga (2021), existen cinco reglas sobre lo que un terapeuta debe hacer para llegar a la formulación del caso. En primer lugar, se debe desarrollar un repertorio de observación de las posibles conductas clínicamente relevantes durante la sesión terapéutica. En segundo lugar, habría que construir un ambiente terapéutico adecuado como para que el consultante evoque conductas clínicamente relevantes tanto tipo 1^[52] para reducirlas como las conductas clínicamente relevantes de tipo 2^[53] para incrementarlas. En tercer lugar, se organiza el reforzamiento positivo de las mejoras. En cuarto lugar, se propone desarrollar un repertorio para observar las propiedades reforzantes del terapeuta, y, en quinto lugar, se propone generar en el consultante un repertorio de descripción de las relaciones funcionales entre las variables de control y las conductas clínicamente relevantes de tipo 3.^[54]

Hayes, Strosahl y Wilson (1999, pp. 80, 261), en su manual sobre terapia de aceptación y compromiso, proponen en las diferentes unidades una serie de tareas reflexivas para el conocimiento del sí mismo del terapeuta como modo de evitación del dogmatismo y la ampliación de recursos del repertorio de acciones terapéuticas. Este tipo de abordaje también incluye el análisis de las conductas clínicamente relevantes y la formulación clara de los distintos problemas de los consultantes.

Jacqueline Persons (2008), considerando la conjunción entre modelos cognitivos y la perspectiva conductual, define la conceptualización del caso como una serie de hipótesis que establecen una relación entre los diferentes problemas que afligen a un paciente determinado postulando los mecanismos psicológicos que pueden haber participado en la predisposición, en el desencadenamiento y mantenimiento de estos problemas.

En general, los modelos que utilizan elementos teóricos cognitivos y conductuales son los más frecuentes, y todos ellos tienden a armar un diagnóstico descriptivo, a añadir los diversos elementos del perfil cognitivo y a realizar el análisis funcional.

En el Manual de la entrevista psicológica. Saber escuchar, saber preguntar coordinado por Perpiñá (2012), encontramos un ejemplo de manual para quienes entrevistan sistematizado desde la diferenciación del qué, el cómo, y el dónde de la entrevista. El capítulo sobre el cómo se dedica a los aspectos operativos del desarrollo de la técnica intentando exponer sus elementos y pilares básicos con el fin de poner en marcha unas habilidades y competencias que tienen una influencia central en el desarrollo de la entrevista.

Así se trabajan aspectos con relación al tiempo, al espacio, al lugar, a la comunicación verbal y no verbal (quinésica, paralingüística y proxémica), a la “objetividad emocional” y el grado de implicación emocional del terapeuta, a las formas de escucha y eventuales barreras o distorsiones en la escucha.

Sin embargo, estas características de la entrevista son generales y, en cuanto a su aplicación hacia un diagnóstico, terminan siguiendo el modelo biomédico y descriptivo en un proceso que lleva a la recogida de la información durante la entrevista por tres vías: la observación, la conversación y la exploración (García Soriano & Roncero, 2012, p. 265).

En conclusión, existe una amplia gama de modalidades terapéuticas, pero que no están orientadas específicamente hacia la construcción de un know–how del diagnóstico. En la práctica, se apoyan en las categorías diagnósticas estandarizadas y un supuesto know–how desde la aplicación de definiciones conceptuales del diagnóstico. En este sentido, se mantiene una ausencia de un saber hacer alternativo a las derivas del modelo biomédico en cuanto al diagnóstico, aunque sí está formulado un saber hacer respecto al tratamiento y al conocimiento del perfil cognitivo.

Solo en el caso del análisis funcional de la conducta, existen teorizaciones y una propedéutica del know–how relacionado explícitamente con la construcción del “diagnóstico” al que llaman “análisis funcional”.

De todas formas, ninguno de estos abordajes desde los distintos modelos de la psicología es incluido en los programas de Psicopatología. Así, se vuelve acuciante el interrogante que dejan abierto Hayes, Strosahl y Wilson (1999, p. 283) y Caro Gabalda (2016, p. 113): “¿Estamos utilizando el lenguaje o el lenguaje nos utiliza a nosotros?”.