1.a. Diagnosticar en salud mental: una actividad de alta complejidad

El presente libro propone un análisis exploratorio de los procesos cognoscitivos que intervienen en la construcción del diagnóstico psicopatológico, en el marco del intercambio discursivo con el adulto que consulta en el ámbito clínico de la salud mental.

Este intercambio discursivo (Renkema, 1999) se da durante las entrevistas clínicas (Beck et al., 2010; Carlat, 2017; Casari et al., 2018; Fernández-Alvarez et al., 2003; Kapsambelis, 2016a; Keegan, 2018; Liria & Rodríguez Vega, 2002; Mateo & Cruz Sáez, 2003; Regodón & Gradillas González, 2006; Sadock et al., 2015; Segal, 1994; Segarra et al., 2017; Soria & Labad, 2015), en las cuales distintos elementos lingüístico-gramaticales entran en juego: el diálogo, las narrativas, el uso de metáforas, el uso de conceptos psicológicos folk y el uso de conceptos psicopatológicos.

Durante este intercambio, el psicoterapeuta procesa información que adquiere por distintos medios. Parte de la información es provista por quien consulta de manera intencional y declarativa. Suele ser enunciada en primera persona (“Siento esto” o “Pienso esto otro”) o en modo reflexivo (“Me suele pasar esto” o “Me encuentro en este estado”). Otra parte de la información es promovida y buscada por el psicoterapeuta a través de preguntas o a partir del intercambio durante el coloquio de la entrevista y también tiene carácter declarativo. Finalmente existe otro tipo de información que capta el psicoterapeuta a partir de indicios que no son declarativos (la conducta, la velocidad del discurso, la atención, etc.).

Así, el psicoterapeuta es receptor, promotor y captador de información variada que deberá procesar con un programa psicológico específico (al modo de un software mental, siguiendo la metáfora del ordenador) que le permitirá acceder a un tipo de conjetura bien fundada respecto a la salud mental del consultante; o sea, el diagnóstico, el análisis funcional o la conceptualización del caso (por sus distintos nombres desde diferentes modelos teóricos). Este programa diagnóstico procesa narrativas, conceptos físicos y psicológicos en lengua ordinaria, a partir de ciertos modos lógico-inferenciales de tipo hipotético abductivo que conectan esos conceptos en conceptos psicopatológicos aprendidos durante la formación académica del profesional (Ministerio de Educación, 2009).

Por lo que, bajo la metáfora del ordenador (Baars, 1986; Bruner, 1990; De García, 2003; Gardner, 1985; O’Donohue et al., 2003), el profesional en salud mental construye, a través del aprendizaje académico y la práctica profesional, un programa (Rivière, 1991) para procesar la información clínica (Berrios, 2011) y tomar decisiones respecto al diagnóstico o eventualmente la formulación del caso (O’Brien, 2010).

La entrevista psicológica es la más usada de las herramientas en la clínica en salud mental en lo que concierne al diagnóstico. Usamos el término “diagnóstico” en singular, aunque en el universo clínico coexisten múltiples abordajes y teorías respecto al diagnóstico. Solo a modo de referencia, señalamos entre ellos los siguientes: el diagnóstico que se construye desde la psicopatología descriptiva (Berrios, 2011), los diversos abordajes cognoscitivos que ofrece la psicología cognitiva (Beck et al., 2010; Belloch, 2012; Harvey et al., 2004; Kaholokula et al., 2013; Hofmann, 2014; Keegan, 2018; Semerari, 2010), diversos diagnósticos psicoanalíticos (Kernberg, 1987; Soler, 2003) y la sociología del diagnóstico (Bianchi, 2019; Conrad, 2007; Foucault, 2005; Jutel, 2009).

En estos intercambios dialógicos, quien realiza la consulta se refiere a sus padecimientos o conflictos haciendo uso del lenguaje ordinario o coloquial (Borzi, 2012; Gutiérrez Rodilla, 1998, 2005; Lara, 2001). La pragmática (Leech, 1983) y los distintos niveles del mensaje (Borzi, 2012; Givón, 2005, 2018) que se configura entre los dialogantes serán fundamentales para que el psicoterapeuta pueda, desde un know–how (Aliseda, 2006; Kremer, 2021; Peirce, 1883/1987, 1931/1997; Ryle, 1949), captar y conseguir la información necesaria para elaborar el diagnóstico o el know–that cognoscitivo.

Esta elaboración implica un proceso complejo, ya que el psicoterapeuta utilizará distintos mecanismos narrativos, comprensivos, metodológicos y epistemológicos (Aliseda, 2006; Berrios, 2011; Bruner, 2003; Gutiérrez Rodilla, 1998, 2005; Jaspers, 1913/1993) para procesar la información provista por el consultante –en lengua ordinaria– y promovida por el psicoterapeuta también en un lenguaje ordinario con los recursos propios del diálogo a través de preguntas (Carlat, 2017; Liria & Rodríguez Vega, 2002; Soria & Labad, 2015;), narrativas (Botella, 2005; Bruner, 1990 & 2003; Kleinman, 2020; Withe, 2007), metáforas (Bruner, 2003; Davidson, 2001; De García, 2003; Lakoff & Johnson, 2009; Pérez, 2016a; Ricoeur, 2001) y conceptos psicológicos o folk (Fodor, 1998; Pérez, 2013; Putnam, 1997), entre otros.

Así, el psicoterapeuta, por un lado, recibe la información que emite el consultante y, por el otro, capta indicios para procesar esta información utilizando diversos mecanismos cognoscitivos (Berrios, 2011).

La instancia en la cual el psicoterapeuta (y en realidad cualquier agente en salud mental) construye un diagnóstico no puede dejar de ser considerada como un proceso psicológico de alta complejidad a partir del cual el psicoterapeuta intenta llevar toda la información captada a la conceptualización del caso (Hofmann, 2014; Hofmann et al., 2016; Kaholokula et al., 2013; Keegan & Hollas, 2010; Keegan, 2018).

La cuestión es la de conectar narrativas y conceptualizaciones folk (emociones, creencias, deseos, sensaciones corporales, rasgos de personalidad, estados de ánimo, autoatribuciones y heteroatribuciones) (Pérez, 2013; Pérez & Gomila, 2018) con conceptos científicos (Berrios, 2011, 2018; Eguíluz & Segarra, 2013; Gutiérrez Rodilla, 1998, 2005; Kapsambelis, 2016b; Laín Entralgo, 1982; Pigeaud, 1981).

Asimismo, el proceso lógico a partir del cual el psicoterapeuta organiza y procesa la información recibida y captada de manera hipotético-inferencial es a través de la lógica abductiva (Aliseda, 2006; Berrios, 2011; Peirce, 1883/1987).

Tener en claro este método lógico por el cual se procesa la información clínica es fundamental pues, si no se pone en marcha este programa cognitivo, otros procesos, como los sesgos ideológicos, heurísticos cognitivos, silogismos, lógicas inapropiadas, entre otros, serán los que se activen para el juicio y la toma de decisión respecto al diagnóstico (Duero & Di Persia 2009; Evans & Over, 1996; Fernández, 2011; Garnham & Oakhill, 1996; Gilovich et al., 2002; Haslam, 2006; Kahneman, 2012; Piattelli Palmarini, 1995; Vallejo Ruiloba, 2015).

En conclusión, poder diferenciar el tipo de información que se procesa y los distintos procesos que activa el psicoterapeuta cuando aplica este programa diagnóstico es relevante para conocer su funcionamiento.

1.b. Fundamentos para una epistemología crítica del diagnóstico en salud mental

Como concluimos en el punto anterior, es relevante que desde las ciencias cognitivas podamos indagar con mayor profundidad en diferenciar el tipo de información que circula en el intercambio diagnóstico y conocer los mecanismos de procesamiento de la información clínica del agente en salud mental.

El diagnóstico en salud mental no puede ser abordado únicamente como una práctica técnica basada en la aplicación de criterios nosológicos a la “realidad” de lo observado. Más allá de los sistemas clasificatorios vigentes, resulta necesario explorar los fundamentos epistemológicos que sostienen la construcción misma de las categorías diagnósticas y los modos en que se atribuyen significados a las experiencias de sufrimiento o conflicto social.

En ese sentido, este libro parte de la convicción de que diagnosticar implica un entramado complejo de saberes, prácticas y relaciones intersubjetivas que no puede reducirse a la mera enumeración de síntomas, y que exige, por tanto, una reconsideración crítica de los supuestos que organizan el estudio, la formulación y la práctica del diagnóstico en salud mental.

A partir de este planteo, es posible señalar al menos cuatro problemas epistemológicos fundamentales.

En primer lugar, es importante poner énfasis en la multiplicidad de fuentes teóricas de donde proviene la información conceptual para diagnosticar.

Para poder encarar un análisis sistemático de la información que circula en la entrevista diagnóstica en salud mental, es fundamental comprender que el conjunto de elementos semánticos con los cuales se conceptualizará la información coloquial que circule en la entrevista está agrupado por una teoría del diagnóstico en salud mental. ¿Pero se puede hablar de “psicopatología” en singular o como una teoría unitaria sobre el padecimiento humano? Como mencionábamos más arriba, existen distintos enfoques teóricos dentro del universo psi y se conceptualiza el padecimiento psicológico desde distintas disciplinas y teorías con enfoques diversos. Incluso en las últimas décadas se ha abierto un debate enriquecedor sobre los enfoques integrativos en psicoterapia (Fernández-Álvarez, 2011, p. 26; Ferrali, 2008; Millon et al., 2006), aunque poco se ha profundizado en el aspecto integrativo del diagnóstico tanto en lo que respecta al contenido en términos específicos (Castonguay et al., 2015, p. 9; Feixas & Botella, 2004; Gabbard, 2002, p. 23; Hopwood et al., 2019; Kandel, 2001, p. 298), como en lo que respecta a la metodología de dicha integración.

Cada una de las teorías del diagnóstico en salud mental construye recursos léxicos y conceptuales (una gramática) y ofrece recursos epistémicos y metodológicos para su aplicación (una lógica), es decir, la articulación entre los conceptos que proponen las teorías y los indicios que se captan en la práctica. Así, una teoría del diagnóstico (Berrios, 2011) permite a priori perfilar la performance tanto del investigador como del clínico. El investigador trabaja desde la fenomenología, la epidemiología y la construcción y revisión de conceptos. El clínico se nutre del campo conceptual brindado por la investigación y de la pragmática particular del intercambio en la entrevista.

Por lo cual el psicoterapeuta cuenta con una multiplicidad de fuentes teóricas de donde proviene la información conceptual para diagnosticar. Sin un sistema de integración teórica o una ética de enunciación de la distinción teórica, los diagnósticos en salud mental a los que un mismo consultante accedería tras la consulta con distintos profesionales del campo pueden ser diferentes. Y, a partir de los distintos diagnósticos, se establecen distintas terapéuticas posibles, algunas más largas, otras más cortas, algunas incluyen medicación, otras no. Esta cuota de azar en la clínica en salud mental involucra no solo a pacientes, sino también a psicólogues y psiquiatras.

Desde el punto de vista de quienes consultan, se puede ver un amplio espectro de posibilidades aleatorias a partir de las cuales esta persona recibe un diagnóstico particular.

Veamos algunos ejemplos.

• Que, por azar o aspectos coyunturales, un individuo llegue a una consulta psiquiátrica, de la clínica cognitiva, o psicoanalítica, entre otras.
• Que tenga una creencia respecto a que un método sea más apropiado para sí, sin que esta creencia esté basada en una información completa.
• Que encuentre un espacio psi acorde a sus posibilidades económicas y eso sea “lo que le toca”.
• Que la persona esté bien informada y pueda elegir de acuerdo con un criterio.
• Que le sea brindada psicoeducación sobre los distintos modelos e instituciones o profesionales privados que puedan recibir su consulta.

Respecto a psicoterapeutas y psiquiatras, ¿cuál es el criterio con el cual se escogen algunas herramientas o el uso de conceptos diagnóstico y otros se excluyen? En principio, es menester mencionar que el estudio de la asignatura Psicopatología tiene un contenido teórico muy disímil en las distintas carreras de Psicología (Klappenbach, 2015).

Muchos psicoterapeutas escogen un posgrado –se estima en un 55 % en Argentina (Alonso et al., 2017)– para completar la vacancia de recursos diagnóstico que traen de la carrera de grado, otros porque les otorgan mayor valor a ciertos modelos teóricos. Pero la realidad es que no contamos con estudios que releven esta información. Asimismo, al menos el 45 % de les psicoterapeutas en Argentina no tienen estudios de posgrado, lo cual implicaría que construyen diagnóstico solo con el contenido aprendido en la formación de grado, lo cual, como mencionábamos, suele estar sesgado por la inclinación teórica de la cátedra o la institución.

Por lo cual parece acuciante la necesidad de que sea construida una epistemología del diagnóstico en salud mental que integre la variedad de epistemologías de las distintas disciplinas y enfoques teóricos sobre el diagnóstico psicológico (Guimon, 2007). Esta epistemología integral sobre la salud mental requiere un enfoque hermenéutico (Berrios, 2011) dado que su objeto de estudio no es la mente in vitro, sino la subjetividad in situ (Bruner, 1996, 2003, 2009; Gergen, 2018).

Así, son las ciencias humanas y no las naturales las que proveen los elementos epistemológicos para el armado de una metodología sobre el estudio del padecimiento psíquico, es decir, para la comprensión sobre cómo se construyen y captan los indicios del sufrimiento y cuál es el criterio para que distintos tipos de sufrimiento psíquico sean categorizados y conceptualizados como una entidad patológica, sintomática o disfuncional.

Por lo que el estudio sistemático sobre los conceptos y las narrativas que dan fundamento al diagnóstico son el primer eslabón de un sólido análisis epistemológico (Chaslin, 1914/2012; Lilienfeld et al., 2015) sobre la información conceptual que maneja el clínico:

… la psiquiatría depende de la investigación empírica y conceptual para su funcionamiento. Siempre que estas partes estén al unísono, todo funcionará correctamente. Sin embargo, el equilibrio puede alterarse cuando aquellos que están a cargo de la investigación empírica comienzan a creer que su trabajo ya no plantea más problemas conceptuales. […] [Esta creencia] casualmente se adapta bien a la desiderata de la economía globalista actual, particularmente con su visión de que las ciencias naturales son más redituables y útiles para la sociedad y, por lo tanto, deberían favorecerse con mayor inversión y respaldo académico que las ciencias sociales/humanas. […]. Por esta razón los investigadores conceptuales deben tratar de ser escuchados (Berrios, 2011, p. XI).

En segundo lugar, podemos observar que el punto de partida para el diagnóstico desde todos los modelos teóricos pretende ser un enfoque biopsicosocial.

Este concepto de lo biopsicosocial es tomado de la medicina (Engel, 1977, 1980, 1988) y adaptado para la psicología clínica (Read et al., 2009; Read, 2021) como fundamento integral de lo humano. Sin embargo, el significante biopsicosocial parece estar marcando un orden desde el cual la perspectiva biológica es predominante a la psicológica y la psicológica predomina a la sociológica. Por lo que el campo de la salud mental acarrea un sesgo en la utilización de perspectivas epistemológicas y metodológicas en tanto que es más tendiente a la lógica de las ciencias médicas que a los enfoques de las ciencias sociales.

Respecto al concepto biopsicosocial, podemos observar que lo bio solo incluye la biología interna y excluye nociones fundamentales provenientes de la etología (De Waal, 2007, 2018, 2019; Tomasello, 2010) o incluso de la ecología (Bateson, 1985, 1987; Demir et al., 2021; Gardner, 1994; Mead, 1982; Sutton & Bicknell, 2021). Así, la visión de lo natural en lo psicológico está sesgada por lo interno, es decir, lo propio del individuo –como organismo biológico– en abstracción de su contexto y de sus relaciones con otros individuos y con el entorno. Lo psico en el diagnóstico podría ser leído como una adaptación de la lógica médica ya que los trastornos mentales son tratados y conceptualizados como si respondieran a clases naturales (Berrios, 2011). Y lo social solo pone de relieve lo intervincular que estudia la psicología (Guimón, 2007) y no utiliza los aportes de las distintas investigaciones en ciencias sociales (Foucault, 2005; Illouz, 2007, 2010, 2012, 2019; Rubin, 1986).

Por lo que nos preguntamos cómo influye en la lógica del psicoterapeuta y en los procesos de construcción de un diagnóstico desconocer los sesgos de un enfoque que se entiende integral cuando en realidad lo que propone es una integración selectiva. Resulta evidente la necesidad de un enfoque que considere otros aspectos de lo integral (Bianchi, 2019; Jutel, 2009; Moncrieff, 2010), no solo en lo referido a la clínica en su aspecto operativo (la terapéutica), sino también en su aspecto cognoscitivo (el diagnóstico) en un contexto y una interacción particular (Gergen, 2006; Watzlawick, 2012).

Asimismo, rige una lógica profundamente dualista (Tomasini, 2017) para la construcción de conceptos diagnóstico en donde la lectura dicotómica mente-cuerpo, naturaleza-cultura, mujer-hombre imposibilita la construcción de criterios y conceptos desde una fenomenología situada y una conceptualización ideográfica. Existen múltiples construcciones teóricas respecto a la ausencia de distinción taxativa entre la mente y el cuerpo (Kim, 1998; Pérez, 2013). Es necesario incorporar estas concepciones al problema de la construcción del diagnóstico tal como nos proponemos hacer en esta investigación exploratoria.

En ese sentido, son innegables los posibles aportes que los enfoques poscognitivistas y la filosofía analítica podrían brindar para el diagnóstico en salud mental. Estos aportes (Español, 2014; Pérez & Lawer, 2017; Rowlands, 2010) ofrecen nuevos enfoques para la concepción de lo humano desde una perspectiva más integral (sin las dicotomías mente-cuerpo e individuo/mundo, entre otras), y su influencia puede ser de gran valor para el acto de diagnosticar.

Por lo tanto, la integración de la sociología del diagnóstico mencionada anteriormente y los aportes desde la filosofía de la mente (Martínez Freire, 1995; Lowe, 2004; Searle, 2004) contribuyen a la promoción del estudio interdisciplinario de la cognición en el diagnóstico en salud mental de una manera más profunda y tal vez más eficaz que el de una psicopatología enunciada como biopsicosocial.

En tercer lugar, es importante reconocer los modos de construcción del campo de la psicopatología como epistemología de la psiquiatría para comprender los modos a partir de los cuales se construyen los conceptos de salud mental, de diagnóstico en salud mental y la epistemología que da fundamento a la psicología clínica.

En este sentido, el modo en que el psicoterapeuta construye el diagnóstico y el criterio sobre qué es enfermar responde al modelo histórico a partir del cual la psicopatología sería la rama de la medicina que estudia el enfermar psíquico y comportamental. Sin embargo, incluso aunque desde una epistemología crítica de la psiquiatría la expresión “enfermedad mental” solo tiene una relación metafórica con la enfermedad física (Berrios 2011), la inclusión del mismo sustantivo “enfermedad” o su derivado de menor rigor “trastorno” impide la construcción de una distancia semántica respecto a los significados del enfermar (Sontag, 1980) y la implementación de lógicas del diagnosticar (Aliseda, 2006; Peirce, 1883/1987; Quine, 1962; Robinson, 1995) que reconozcan una complejidad del sufrimiento humano más comprometida con una epistemología acorde a las características de su objeto de investigación: las personas. “Para el Epistemólogo, nada puede considerarse como sagrado, incluso la idea de que la psiquiatría debe ser una rama de la medicina” (Berrios, 2011, p. XIII).

El abordaje epistemológico de la acción del diagnosticar en salud mental (tanto para los procesos como para los conceptos) requiere el estudio histórico de los roles sociales en la clínica y de los cambios léxico-semánticos de los conceptos a lo largo de la historia. Las modas conceptuales en relación con los cambios terminológicos (Berrios, 2011; Frances, 2014) gatillan que se abandone el uso de conceptos o se incluyan otros sin ser esto consecuencia de la investigación empírica o del análisis lingüístico.

Así, tenemos múltiples ejemplos sobre el uso de términos equivalentes en torno al diagnóstico y la clínica. ¿Cuál es la diferencia conceptual entre pacientes, consultantes, analizantes y clientes, entre el diagnóstico, la conceptualización del caso y el análisis funcional, entre la crisis de angustia o el ataque de pánico? ¿Qué implicancias tiene para una ciencia que sus términos circulen con esta diversidad (Gutiérrez Rodilla, 1998; Lara, 2001)?

¿Cuáles son los fundamentos empíricos respecto a las pragmáticas utilizadas en el acto de diagnosticar? Estos modos se suelen inscribir en los modelos que forman estas prácticas. El uso de la palabra “paciente” y la medicina o el uso de la palabra “cliente” y la lógica del realismo capitalista (Fisher, 2020) son modos que no responden a la terapéutica en sí, sino a razones a partir de las cuales se economizan los servicios en la lógica médico-económica de la posmodernidad (Brown, 2020; De la Gándara Martín, 2013; Harvey, 1998; Han, 2017; Laval & Dardot, 2013; Lyotard, 2000).

En cuarto y último lugar, es necesario tener en cuenta tanto los procesos cognitivos del terapeuta a partir de los cuales se lleva a cabo un diagnóstico en salud mental como la información que se capta para la realización de dicho diagnóstico.

Tomando en cuenta los aportes de Ryle (1949) respecto a las aptitudes inteligentes o know–how (Kremer, 2021), consideramos que existe una vacancia en la investigación de los modos en que se capta y procesa la información en el diagnóstico y que eventualmente deriva en un know–that tipificado en categorías.

En tanto que el psicoterapeuta cuenta con una información conceptual difusa y con teorías disconexas, podemos suponer que el procesamiento de la información (Dretske, 1981) que va a realizar puede acarrear los sesgos mencionados anteriormente tanto para la construcción de conceptos científicos en la investigación, como para el uso de dichos conceptos en la práctica clínica.

Como decíamos más arriba, el psicoterapeuta procesa información que adquiere por distintos medios. Parte importante de esta información a procesar proviene del diálogo con el paciente y podemos denominarla “información lingüística”.

El procesamiento de la información lingüística, las representaciones mentales, la construcción y uso de conceptos en lingüística, psicología cognitiva y filosofía de la mente han sido y siguen siendo temas profundamente estudiados y debatidos (Chomsky, 1966; Davidson, 2001; Fodor, 1998; Lakoff & Johnson, 2009; Millikan, 1984; Pérez et al., 2010).

Se denomina “psicología folk” a la manera particular en que comprendemos, describimos, explicamos y predecimos las acciones de nuestros congéneres (Pérez, 2013). Si tomamos como punto de partida que el lenguaje utilizado en el diálogo de la entrevista es un lenguaje natural u ordinario y este lenguaje ordinario involucra conceptos físicos y sobre todo psicológicos o folk como deseos, creencias, afectos, intenciones, sensaciones corporales, rasgos de personalidad y conceptos vinculares (Pérez, 2013), entonces es importante que nos interroguemos sobre cuál es el punto de partida desde el cual un psicoterapeuta se perfila a comprender a su interlocutor o interlocutora. ¿Lo hace desde su psicología folk? ¿Alcanza con que conozca el significado (Bruner, 1990) de los conceptos específicos? ¿Cuenta con herramientas para identificar e inhibir sus propias creencias e intenciones? ¿Cómo se construye metodológicamente la supuesta neutralidad y abstinencia en salud mental (Galende, 1989; Keegan & Hollas, 2010)? ¿Cuál es la herramienta que permite el switch o la integración de una comprensión o atribución folk a una “profesional o teórica”?

El desconocimiento respecto a cómo juega la psicología folk en los procesos de quienes realizan diagnóstico en salud mental es relevante desde muchos aspectos que van desde las necesidades del profesional, pasando por sus emociones o creencias o incluso posiciones ético-ideológicas. En términos de Davidson (2001), desde una perspectiva de la primera persona, un sujeto en general no se interroga sobre los significados de los términos que utiliza o si significan lo que él o ella creen que significan. Así, los significados de términos como “diagnóstico” o “libertad”, por ejemplo, suelen avanzar sobre el sujeto en su uso sin que este se detenga a pensar una comprensión situada a un contexto particular del intercambio con el otro (Rosenman & Nasti, 2012).

Dado que los conceptos (Pérez, 2013) son capacidades inferenciales tanto teóricas como prácticas, parece bastante establecido que, en tanto nuestra capacidad lingüística aumenta, también aumentan nuestras capacidades cognitivas y conceptuales. Muchas veces el fundamento para que se recomiende una psicoterapia radicaría en el hecho mismo de que hablar hace bien, y de que la interacción simbólica de una pragmática particular en un vínculo único de colaboración empírica, como lo es el vínculo con un terapeuta, permite que un sujeto incorpore conceptos y narrativas, capacidad de construir metáforas (Lakoff & Johnson, 2009; Ricoeur, 2001), así como un mejor manejo de sus “funciones” (Harvey et al., 2004) para mejorar o aliviar su sufrimiento psicológico. El hecho de que la alianza terapéutica sea el principal indicador de efectividad para las psicoterapias (León et al., 2011) no solo pone en perspectiva la necesidad de este vínculo en particular, sino la necesidad de una puesta en discurso sobre los modos de funcionamiento psíquico y sobre las representaciones mentales y los conceptos (Skidelsky, 2016) en la pragmática del vínculo terapéutico.

Se pueden identificar múltiples debates sobre la construcción y usos de conceptos (Pérez et al., 2010), sobre las representaciones mentales y las metarrepresentaciones, sobre el rol de la intencionalidad, sobre el fundamento del sustrato natural o subpersonal de los procesos en el uso de conceptos, sobre la incidencia de la semántica informacional y sobre el realismo experiencial que podrían aplicarse al ámbito de la investigación del diagnóstico.

En lo referido a la lógica o al proceso por el cual se capta la información, no hay estudios en psicoterapia, y la poca información que se puede reunir, por supuesto, viene de la medicina. En este aspecto, es interesante el estudio de los métodos lógicos en medicina, dado que, a pesar de los objetos físicos con los que trabaja, a diferencia de la psicología, la medicina, al ser una ciencia social (al menos en espíritu), trabaja también con narrativas. Por lo que el estudio sistemático de la lógica que utiliza el médico^[1] para la realización de un diagnóstico puede ser útil en psicopatología.

Sin embargo, los heurísticos cognitivos (Kahneman, 2012) y los sesgos ideológicos (Vallejo Ruiloba, 2015) pueden ser mucho más frecuentes en las operaciones lógicas del diagnóstico en salud mental dado el contenido moral e ideológico que se juega en el padecimiento psíquico a diferencia del médico (en el cual también se juega). Asimismo, no existen estudios que aborden la metacognición y las metarrepresentaciones del terapeuta en relación con sus heurísticos cognitivos y sesgos ético-ideológicos.

Otro aspecto de la lógica en la construcción del diagnóstico es el procesamiento cognitivo de narrativas y conceptos folk y su conexión con los conceptos científicos. La riqueza del uso de metáforas y onomatopeyas en la conceptualización de las distintas ciencias y la ausencia de debate sobre una ética de la terminología (Peirce, 1931/1997) en psicopatología está generando una tendencia cada vez más frecuente de sostener el uso de los conceptos naturales u ordinarios para la conceptualización científica del diagnóstico. Esto podría tener distintas implicancias en lo referido a que eventualmente se genere la tendencia a que entonces el procesamiento de la información por les terapeutas sea desde la psicología folk (Rabossi, 2008) en lugar de un abordaje teórico.

La propuesta de una investigación exploratoria y crítica (Maxwell, 1996) que sistematice la información clínica en salud mental, los procesos lógicos y los sesgos de quienes construyen un diagnóstico puede ser muy beneficiosa para quienes diagnostican, para otros profesionales que son portadores de un saber sobre el sufrimiento y no pueden diagnosticar (Pérez, 2016b, p. 108), y sobre todo para quienes acuden a la consulta en salud mental.

Los problemas epistemológicos aquí planteados no solo configuran el trasfondo teórico de este trabajo, sino que también orientan las líneas de análisis que se desarrollarán a lo largo del libro. La necesidad de analizar críticamente los procesos de construcción diagnóstica, de explorar las tensiones conceptuales en la pragmática del lenguaje en la clínica, de indagar las formas de procesamiento cognoscitivo y de abrir el campo a nuevas perspectivas interdisciplinares es el núcleo que guiará el recorrido que nos proponemos emprender.

1.c. Hacia una articulación crítica de perspectivas en la epistemología del diagnóstico
en salud mental

Pensar críticamente el diagnóstico en salud mental requiere atender a la multiplicidad de perspectivas que lo atraviesan y asumir los desafíos que plantea la construcción de conocimiento diagnóstico. El presente apartado no busca una mera exposición de doctrinas, sino una articulación crítica que permita problematizar epistemológicamente las prácticas de diagnóstico, entendidas como entramados dinámicos de saberes en tensión.

Dado que el foco de este trabajo son los procesos cognoscitivos del psicoterapeuta en la construcción diagnóstica, se hace necesario avanzar en la articulación constante de dos enfoques fundamentales: por un lado, una epistemología rigurosa y crítica de la psicopatología, y, por otro, un diálogo entre la filosofía de la mente y las ciencias cognitivas, con especial atención en los desarrollos teóricos vinculados al poscognitivismo.

Así, el movimiento reflexivo que proponemos aquí no persigue una sistematización acabada, sino el trazado de líneas de análisis abiertas a la tensión, al entrecruzamiento y a la crítica activa de los saberes.

1.c.i. Epistemología y psicopatología

En el campo de la clínica en salud mental, existen dos grandes áreas. Un área cognoscitiva orientada a la realización de un diagnóstico y un área operativa orientada a la terapéutica. Esta distinción es importante, dado que solo a partir de un diagnóstico es posible dar inicio a una terapéutica (Segarra et al., 2017, p. 20).

La terapéutica en salud mental puede abordarse de manera profesional y habilitada desde dos disciplinas: la psicología clínica y la psiquiatría. La psicología clínica cuenta con múltiples métodos y técnicas psicoterapéuticos que pueden ser empleados para el abordaje de los distintos cuadros clínicos (Fernández Álvarez, 2011, p. 27; Lambert, 2013, p. 341). La psiquiatría, en cambio, cuenta con la farmacoterapia como técnica prevalente más allá de las controversiales técnicas de estimulación magnética transcraneal (EMT), terapia electroconvulsiva (TEC) y estimulación cerebral profunda (ECP). Cuando un psiquiatra realiza una intervención no farmacológica, es decir, desde la palabra, su intervención está basada en conceptos provenientes de la psicología.

La psicología clínica y la psiquiatría toman su objeto de estudio de la clínica en salud mental. A su vez, ambas participan en la construcción y desarrollo de la psicopatología, ciencia especializada en la elaboración de una teoría del conocimiento que construye un corpus taxonómico descrito en un lenguaje específico, destinado a ordenar y comprender las distintas formas de padecimiento psíquico.

Si bien el concepto “psicopatología” surge en Alemania hacia fines del siglo xviii de la pluma de Karl Phillip Moritz en el marco de su Gnothi Sauton, Revista para el Conocimiento del Alma (Forstl et al., 1991), durante todo el siglo xix el concepto es usado de diversas maneras hasta que hacia 1878 el psiquiatra Hermann Emminghaus (Jaspers, 1913/1993, p. 58) realiza la primera publicación de una psicopatología general, dándole al concepto un carácter disciplinar.

A su vez el concepto moderno de “psiquiatría” surge en Leipzig hacia 1818 de la pluma de Johan Christian Heinroth, quien, al acuñar el término, intenta desplazar el concepto de “medicina filosófica”, tal como explica Kapsambelis (2016b, p. 230); si bien con una forma ortográfica diversa, el término ya había empezado a circular una década antes.

Décadas más tarde, en 1879, también en Leipzig, Wilhelm Wundt funda el primer laboratorio de psicología experimental, impulsando el desarrollo de la psicología como disciplina científica diferenciada de la filosofía. Revisiones recientes como la de Fierro y Araujo (2021) han cuestionado la centralidad histórica atribuida al laboratorio y problematizado la supuesta escisión entre psicología y filosofía. Su análisis abre interrogantes sobre la influencia de Wundt en los debates psiquiátricos del siglo xix, un contexto clave para el surgimiento de la psiquiatría fenomenológica y descriptiva.

Desde la obra de Karl Jaspers (1913/1993, p. 16), podemos distinguir con gran claridad cómo la psiquiatría se inscribe como profesión práctica y la psicopatología como una ciencia que estudia los fenómenos “patológicos” que en su forma saludable explica la psicología.

Pero, dado que el campo de la psicología clínica por separado de la psiquiatría comenzó a tener lugar en la primera mitad del siglo xx, sobre todo con mayor énfasis hacia finales de la Segunda Guerra Mundial, ambas disciplinas –psiquiatría y psicología clínica (con diversas formaciones académicas)– compartieron el campo de la salud mental y la psicopatología como ciencia del diagnóstico.

Sin embargo, los términos “psicopatología” y “psiquiatría” suelen usarse indistintamente sembrando una gran confusión en el campo de la salud mental, sobre todo cuando se utilizan como términos en calidad de sustantivos adjetivados, por ejemplo, “trastorno psiquiátrico”.

Este podría ser un punto de partida para empezar a reconocer el caos terminológico que encontramos en el campo del diagnóstico. El concepto “trastorno” responde a una definición que brinda la psicopatología y, como entidad “patológica”, puede tratarse en la clínica psiquiátrica o psicológica. Encontramos otro ejemplo en el uso indiferenciado entre enfermedad mental y trastorno. Más allá de sus diferencias conceptuales, los términos se siguen utilizando como sinónimos. “Trastorno” es un concepto que se acuña diferenciándose del concepto “enfermedad mental”, el cual ya no tiene vigencia teórica.

Entonces, la psicopatología es una disciplina que se encuentra en las fronteras entre la filosofía y la medicina, tal como sugiere Jaspers (1913/1993), aunque en la posmodernidad parece que se aleja cada vez más de la filosofía. La psicopatología toma entonces su objeto de estudio de la clínica y su espíritu de la psicología general. Como disciplina científica, elabora una teoría del conocimiento, un lenguaje conceptual del hecho clínico en salud mental. Es la fundamentación científica de la clínica e intenta delimitar conceptos generales con validez universal.

Según Jaspers (1913/1993), el trabajo de la psicopatología queda en el dominio de los conceptos y las reglas generales. Para la psicopatología el objeto de interés es la ciencia en sí misma. La psicopatología busca conocer, caracterizar y analizar al ser humano a partir de sus generalidades, y, si bien contempla la existencia de aspectos idiográficos, su distinción queda circunscripta a la práctica clínica y a la formulación de cada caso. Por lo cual la psicopatología busca lo expresable en conceptos y el establecimiento de reglas generales o nomotéticas, las cuales tendrán un uso comprensivo y comunicacional.

Según Berrios (2011), en su forma actual, la psicopatología como disciplina de la psiquiatría y la psicología clínica se construyó durante el siglo xix para abordar la comprensión y gestión de las categorías de conducta y experiencia en ese entonces consideradas “desviadas”, “anormales”, o “enfermas”. La selección y descripción de dichas formas de conducta requirieron la construcción de un lenguaje técnico al cual se denominó “psicopatología descriptiva”.

La presente investigación está orientada al estudio epistemológico de los procesos cognoscitivos implicados en la construcción del diagnóstico en salud mental, con especial atención al uso de conceptos folk y conceptos científicos. Nos referiremos principalmente a los agentes de diagnóstico como psicoterapeutas, aunque es importante reconocer que, en el campo de la salud mental, también intervienen otros profesionales, como psiquiatras, médicos no psiquiatras (habilitados para prescribir psicofármacos) y acompañantes terapéuticos, estos últimos muchas veces desvalorizados dentro del sistema de salud.

En todos los casos, el lenguaje técnico y categorial que sustenta el diagnóstico remite a la psicopatología, ciencia encargada de fundamentar la construcción de los sistemas diagnósticos en salud mental.

Asimismo, la epistemología es la disciplina que se ocupa del origen y la legitimación del conocimiento a partir del análisis de los conceptos, las teorías y el conjunto de reglas que validan el conocimiento. Bien podríamos usar el término “gnoseología” para designar la teoría del conocimiento, o filosofía especial de la ciencia, dado que es la disciplina que trabaja sobre las teorías y la construcción de los conceptos. Sin embargo, tal como se explicita en el diccionario de conceptos filosóficos de José Ferrater Mora (1965, p. 759), el concepto de “epistemología” se utiliza más específicamente para designar la teoría del conocimiento cuando el objeto de esta son principalmente las ciencias; en nuestro caso la psicopatología.

Berrios (2011) enfatiza que existe toda una variedad de enfoques epistemológicos. Existen diversos enfoques epistemológicos de acuerdo con el estatus de cada ciencia. Hay una epistemología para las ciencias formales como las matemáticas y otros modos de abordajes epistemológicos para ciencias empíricas como la física o la química. La psicopatología ha intentado a lo largo de su historia asemejar su método científico al de las ciencias naturales, pero, dado que el objeto de estudio es el sujeto en su contexto, podríamos decir que el método de investigación de las ciencias naturales solo puede ofrecer a la psicopatología la parte de la investigación en la cual se busca un correlato entre los aspectos neurofisiológicos, los procesos psicológicos y los comportamientos.

Asimismo, Berrios sugiere que existen otras formas epistemológicas más interesantes y útiles para la psicopatología, dado su carácter disciplinar híbrido: requiere del método de estudio de las ciencias naturales, pero sobre todo requiere de los métodos de las ciencias humanas; en plural. Dado este carácter híbrido de la disciplina, “su estado conceptual tiende a ser confuso” (Berrios, 2011, p. 28).

Por lo cual parece sumamente relevante el desarrollo de una investigación orientada a la revisión de los conceptos, del conocimiento y del “rol oculto que desempeñan los conceptos en la formación del conocimiento y cuánta carga teórica tiene este último” (Berrios, 2011, p. 27).

En este mismo sentido, Berrios (2011, p. 29) señala: “La comprensión correcta de los trastornos mentales debe basarse tanto en un estudio de su epistemología (cómo se construyen, captan, conocen, etc.) como de su ontología (cómo se definen, en qué consisten, cuál es su estructura)”.

Así, nuestra investigación está orientada a analizar cómo se aplican los conceptos científicos, construidos desde la psicopatología, en la cognición del psicoterapeuta, cómo este los distingue de los conceptos ordinarios y cuáles son las formas y los caminos lógicos a partir de los cuales arriba a un diagnóstico a partir del intercambio discursivo con pacientes.

La psicopatología descriptiva constituida formalmente a partir de la obra de Jaspers hacia comienzos del siglo xx ha sido la perspectiva teórica desde la cual se han construido las categorías diagnósticas que hoy conocemos. Sin embargo, a lo largo del siglo, esta ha recibido grandes influencias en contrapunto con el desarrollo de las neurociencias, el psicoanálisis y la psicología cognitiva entre otras. Así, la psicopatología revisa y reactualiza sus criterios, categorías y conceptos en relación con el diagnóstico en salud mental.

Más allá de los avances y las influencias, la psicopatología continúa teniendo un corpus teórico que articula dos taxonomías conceptuales: la semiología y la nosología (término que se continúa usando más allá de que el concepto de “enfermedad mental” no tiene vigencia).

Mientras que la semiología implica la construcción de un corpus teórico sobre las posibles alteraciones de los distintos aspectos comportamentales, afectivos, cognitivos e incluso de la personalidad (esta última expresada en rasgos más que en signos o síntomas), la nosología se orienta a construir un corpus teórico respecto de las conjunciones típicas de dichas alteraciones, organizadas en trastornos que se agrupan en función de características compartidas y de su prevalencia estadística y epidemiológica.

Así, en tanto la semiología investiga y construye un lenguaje sobre las funciones y las alteraciones de estas funciones, la nosología agrupará los signos y síntomas (“unidades patológicas” o unidades de análisis) y síndromes (conjunto de signos y síntomas), construidos conceptualmente por la semiología, y construirá la noción de trastornos y grupos o espectros de trastornos organizados de acuerdo con síntomas compartidos.

Es importante tener en claro que la estrategia descriptiva se apoya en una epistemología fenomenológica orientada a responder los interrogantes respecto a las relaciones entre la conciencia y el mundo exterior, la diferenciación entre fenómenos psíquicos y fenómenos físicos y la distinción entre los fenómenos psíquicos en sí (Berrios, 2011, p. 42). Hacia mediados del siglo xx, los compendios diagnósticos DSM y CIE han intentado desdibujar los aspectos teóricos de sus construcciones clasificatorias, aunque evidentemente estas construcciones se inscriben en la lógica de la psicopatología descriptiva despojada de sus aspectos teóricos.

La psicopatología descriptiva, también llamada “enfoque nomotético”, “sindrómico” o disorder focus, no es el único modelo científico generador de un lenguaje clínico utilizado en salud mental. Existen intentos y alternativas desde la tradición cognitivo-conductual para “mejorar” este enfoque sindrómico (Harvey et al., 2004). Una de ellas es el análisis funcional de la conducta (Hayes & O’Brien, 1990), el cual integra datos de la investigación nomotética y de la evaluación clínica idiográfica del “cliente” identificando el comportamiento problemático y el contexto del “cliente”, sus causas y formas de mantenimiento a partir de dimensiones diagnóstico-funcionales. A estas dimensiones diagnóstico-funcionales, también se las comprende como procesos (psicológicos disfuncionales) transdiagnóstico que están presentes en diferentes diagnósticos, pues es una perspectiva que va más allá de una entidad diagnóstica.

Desde esta perspectiva, la clasificación sindrómica de la psicopatología descriptiva muchas veces oficia de chaleco de fuerza para un progreso conceptual (Harvey et al., 2004, p. 6). Asimismo, dada la cantidad de estudios e investigaciones generados a partir de este modelo teórico, el disorder focus (Keegan, 2018) –que proponen el DSM y la CIE en sus distintas ediciones– es la herramienta dominante en la mayoría de las investigaciones en el campo de la salud mental (Harvey et al., 2004).

En las últimas décadas, es posible observar un sincretismo en los abordajes de la psicopatología descriptiva, la psiconeurofarmacología y la psicología cognitiva en donde la psicopatología descriptiva sostiene muchos de sus términos tradicionales, integra nuevas conceptualizaciones y eventualmente modifica su corpus conceptual.

Por su parte, el abordaje que propone el National Institute of Mental Health de los Estados Unidos a partir del RDoC (o Research Domain Criteria) plantea la idea de que, para comprender la “enfermedad” mental en “toda” su complejidad, el campo de estudios requiere adecuar el marco de investigación al agrupamiento de factores causales de los cuadros clínicos construyendo criterios en relación con una psicopatología del neurodesarrollo (Clark et al., 2017, p. 94).

Por otro lado, el abordaje de la Red Compleja asume que los trastornos en salud mental están conectados con sistemas de elementos interrelacionados en una red, proporcionando así una nueva ontología del trastorno mental. La propuesta se trata de identificar biomarcadores como mecanismos causantes de síntomas en lugar de detenerse en la configuración del trastorno, proponiendo así una alternativa de lectura a la heterogeneidad dentro de las clasificaciones del DSM (Hofmann et al., 2016, p. 600). El modelo cognitivo conductual ofrece un marco teórico conceptual que es compatible con el modelo de la Red Compleja (Hofmann, 2014).

La División de Psicología Clínica de la Sociedad Británica de Psicología es tal vez el exponente de una propuesta de cambio de paradigma más profunda poniendo en cuestión que estos modelos dominantes para realizar diagnósticos psicopatológicos, tanto DSM como CIE, que tienen significativas limitaciones conceptuales y empíricas, suelen presentarse como un hecho objetivo cuando en realidad se construyen a partir del juicio clínico y la interpretación del comportamiento y el reporte propio de los consultantes; por lo que se presentan sesgados, no objetivos, con un supuesto énfasis en aspectos biológicos, descontextualizados de la realidad social y familiar de los consultantes, y con específicos sesgos etnocéntricos (British Psychological Society, 2013, p. 4).

Es importante mencionar que existe un gran consenso desde distintas propuestas psicopatológicas como las mencionadas entre otras (Hopwood, et al., 2019; Kotov et al., 2017) en la cuestionable validez de las construcciones nosológicas que se realizan en los manuales diagnósticos y estadísticos DSM y CIE en sus distintas ediciones. Sin embargo, no se proponen grandes modificaciones conceptuales. Las modificaciones propuestas desde las mencionadas perspectivas teóricas están orientadas hacia la construcción de modelos explicativos que intentan un abordaje causal, con supuestas pruebas más objetivas, con el uso de marcadores biológicos o del neurodesarrollo, para explicar aquellos problemas que permanecen en el diagnóstico dominante actual como el de la etiología, la heterogeneidad, la comorbilidad. No obstante, se continúa utilizando una semiología construida a partir de descripciones que responden al método fenomenológico desde el cual “se construyen estrategias instrumentales para describir las entidades mentales” (Berrios, 2011, p. 48).

Otro enfoque teórico fundamental del diagnóstico en salud mental ha sido y sigue siendo el psicoanálisis (Kernberg, 1987; Mazzuca, 2013; Schejtman, 2013). Esta disciplina también construye una nosografía, aunque, en su interior y al modo en que sucede en el marco cognitivo-conductual, también existen distintas perspectivas explicativas respecto a la etiología y los conceptos del diagnóstico orientado a la exploración de lo inconsciente y los significantes estructurados intersubjetivamente en él (Soler, 2009). A lo largo de la investigación, iremos en busca de conceptos que se utilizan en la psicopatología psicoanalítica tanto como en la psicopatología cognitivo-conductual y descriptiva dada la falta de explicitación respecto de la heterogeneidad en el uso de muchos de estos conceptos que a veces son diversos pero utilizan la terminología homónima; por ejemplo, al hablar de psicosis o angustia, entre otros.

La psicopatología descriptiva depende de la estabilidad de un conjunto de conceptos que tradicionalmente eran tratados por la filosofía de la mente. […]. Algunos de ellos como la conciencia, la percepción, la emoción, etc., se redefinen periódicamente, y otros no han sufrido cambios o han caído en desuso. Para comprender esto se requiere un enfoque histórico. […]. Curiosamente este cambio terminológico no se dio tanto por la investigación empírica, sino más bien por una moda conceptual (Berrios, 2011, p. 146).

1.c.ii. Filosofía de la mente y ciencias cognitivas

Como mencionamos al comienzo del capítulo, utilizaremos los recursos teórico-conceptuales de las ciencias cognitivas y algunas de las disciplinas que forman parte de su núcleo como la filosofía de la mente, la psicología cognitiva y la lingüística cognitiva.

Las ciencias cognitivas están conformadas en un campo de investigación que pone énfasis en lo interdisciplinar, siendo el fenómeno de la cognición o el conocimiento (tanto en lo que es la adquisición como el procesamiento de la información) su tema fundamental. Así, este campo interdisciplinar está conformado por la psicología cognitiva, la lingüística, la antropología, la neurociencia, la inteligencia artificial, la informática, la lógica y la filosofía de la mente.

El concepto fundamental de “mente” que ofrece la teoría de la información sugiere que esta puede ser distinguida a partir de sus múltiples procesos (Martínez-Freire, 1995, p. 23). Una de las preguntas fundamentales de la filosofía de la mente y las ciencias cognitivas que nos acompañará a lo largo de la investigación es qué es un sistema conceptual y cómo está organizado. En nuestro caso, este interrogante estará orientado a una pregunta subsecuente: ¿cómo diferencia un psicoterapeuta un sistema conceptual en su lenguaje ordinario con relación al sistema conceptual formal que integra en su universo semántico al estudiar psicopatología y ejercer el arte del diagnóstico? Desde aquí se abren dos perspectivas para la teorización: una de ellas es la del uso de conceptos, y otra la de las aptitudes y habilidades para su uso.

Uno de los autores fundamentales de la filosofía de la mente en lo que concierne a habilidades es Gilbert Ryle, quien hacia 1949 escribe el paradigmático libro El concepto de lo mental (Ryle, 1949). Según Martínez-Freire (1995, p. 33), Ryle piensa la filosofía como el esfuerzo para sustituir hábitos categoriales inapropiados (errores) por una disciplinada categorización, un reordenamiento en el uso del lenguaje. Así, los procesos mentales son aptitudes y disposiciones a la conducta. No existe el concepto de “mente” como substancia ontológica, sino como geografía lógica. Lo mental para Ryle existe en función de sus procesos disposicionales desde los cuales puede distinguirse el know–that –el cual se refiere a un saber teorético– y el know–how –el cual se refiere al conocimiento y aplicación de reglas y criterios– (Martínez-Freire, 1995, p. 35). Esta distinción marca la diferencia entre hechos y disposiciones. Lo mental de una persona puede ser comprendido a partir de las disposiciones (aptitudes, debilidades, propensiones) de esa persona para hacer y padecer determinados tipos de cosas en el mundo de todos los días.

El concepto de “habilidad” o “aptitud inteligente” captura la esencia de la forma paradigmática del know–how que propone Ryle al pensar cuál es la naturaleza del pensamiento. Ryle propone una mirada sobre la sabiduría práctica en donde el énfasis no está puesto en el qué, sino en los modi operandi a partir de los cuales conocemos, experimentamos y realizamos actividades, como diagnosticar.

La aptitud para aplicar reglas es para Ryle (1949/2005, p. 40) un resultado de la práctica. Se trata de disposiciones adquiridas y no meros hábitos. Los hábitos en tanto son un tipo de disposiciones adquiridas, se crean, a diferencia de las aptitudes, por mera rutina, por repeticiones. En cambio, las aptitudes inteligentes se construyen mediante el entrenamiento. Know–how no es una disposición simple, sino que requiere de la observancia de reglas o cánones o la aplicación de criterios, lo cual no consiste en una sucesión de actos de aceptación de máximas teóricas que se llevan luego a una práctica (Ryle, 1949/2005, p. 45). La aptitud es una forma de saber hacer. El know–how no puede ser reducido o definido en términos de know–that (Brandt, 2021). Se trata de una inteligencia criteriosa en función de una acción o una práctica.

Quienes enseñan a les estudiantes a hacer cosas son personas que saben cómo hacerlas mejor que elles (Ryle, 1949/2005, p. 54). Se adquiere el know–how haciendo y practicando (Kremer, 2021, p. 104). Existen dos tipos de práctica. Por un lado, el drill (taladrar) implica la repetición de la performance de la misma acción como un hábito estereotipado en el cual los actos son la mera réplica de los actos anteriores. Por otro lado, el train (entrenamiento), por contraste, refleja mucho mejor el know–how y el “poder de la inteligencia”. Este entrenamiento incluye el drill, pero va mucho más allá. El entrenamiento implica la habituación a la performance en conjunción con juicios sobre la pragmática y los modos de la conducta. Esto permite desarrollar una agudeza crítica sobre los métodos y las técnicas, y reconocer los errores en los modos de aplicarlas.

Ryle pone mucho énfasis en el rol del enseñante para el entrenamiento de las aptitudes, lo cual no implica que no ofrezca principios pedagógicos generales (Ryle, 1967/2007). Una enseñante (o entrenadora) tiene la misión de introducir a su discípula en el campo de la práctica siendo el drill una instancia inicial. Ryle no le quita valor al know–that, el cual es importante, muchas veces inicial como el drill, sin embargo, es subsidiario y se ubica dentro del know–how (Kremer, 2021, p. 107).

Los conceptos de know–how, “habilidad” y “entrenamiento” son fundamentales a lo largo de toda la investigación, sin embargo, que utilicemos estos conceptos desde la obra de Ryle no significa que tomemos el concepto de lo mental tal cual se desprende de su teoría. Para Ryle, lo mental son los procesos como disposiciones para la conducta. La concepción de lo mental en Ryle está desarticulada de la noción de materia. Ryle no es un filósofo materialista, ni fisicalista, sin embargo, su visión de lo mental se enmarca en el paradigma cognitivo-conductual tradicional como una de las tantas voces teóricas.

Desde una perspectiva tradicional, la razón (o los procesos mentales) es abstracta e impersonal (disembodied). Se trata de una perspectiva objetivista, y, tal como menciona (Lakoff, 1987, p. 1), los conceptos y la racionalidad son trascendentales en cuanto van más allá de las limitaciones físicas de cualquier organismo. Desde este abordaje objetivista, el proceso de conceptualización consiste en la manipulación de símbolos abstractos ubicados en correspondencia con el mundo objetivo, los cuales constituyen una representación de la realidad. Esta perspectiva se ve enmarcada en lo que Skidelsky (2016, p. 93) denomina “proyecto naturalista cientificista”. Este se apoya en una semántica informacional cuyo referente principal es Jerry Fodor, así como en la teleosemántica de la cual Ruth Millikan es la referente principal. A su vez, ambas se enmarcan en una concepción funcionalista de los estados mentales que concibe a los procesos mentales funciones realizables también por los cerebros.

Sobre los cimientos de esta concepción teórica, están construidas las distintas concepciones cognoscitivas (diagnósticas) de la psicopatología descriptiva “actualizada” y la cognitivo-conductual desde las cuales se realiza la formalización o conceptualización del caso. La teoría representacional de la mente intenta explicar cómo los estados intencionales causan otros estados intencionales y la conducta mostrando las condiciones de posibilidad acerca de cómo lo mental puede causar algo en el mundo siendo que solo lo físico parece tener poder causal (Skidelsky, 2016, p. 17). Desde esta perspectiva los estados intencionales son estados representacionales instanciados en estados físicos y los procesos mentales son operaciones computacionales y causales que operan sobre las formas de las representaciones.

Sin embargo, nuestra investigación se erige teóricamente bajo el conjunto de ideas que conforman lo que se denomina “poscognitivismo”. En este marco teórico, la primera noción con la cual nos vamos a guiar es la de “proyecto naturalista amplio” que propone Skidelsky, de acuerdo con la cual

lo que pensamos, creemos y de más, no es una cuestión de qué representaciones tenemos instanciadas en nuestros cerebros y con qué cosas del mundo físico se conectan, sino que son nuestras expresiones lingüísticas, que vehiculizan nuestras atribuciones de creencias, deseos, y similares, las que poseen un significado que está conectado con el mundo a través de nuestros intereses, puntos de vistas y, en general, nuestras prácticas comunicativas (2016, p. 21).

Como han señalado Skidelsky y Pérez (2005), la explicación de los fenómenos mentales puede abordarse desde distintos niveles: el nivel personal, que da cuenta de los estados intencionales atribuidos a sujetos (creencias, deseos, intenciones), y el nivel subpersonal, que se refiere a procesos internos de tratamiento de información que no requieren la atribución de estados mentales. La psicología cognitiva computacional se inscribe en este último nivel, proponiendo modelos representacionales que describen mecanismos subyacentes al comportamiento observable.

Sin embargo, el fenómeno de la intencionalidad –fundamental en psicopatología (Berrios, 2011, p. 44)– expone límites epistemológicos que no pueden ser abordados adecuadamente desde la perspectiva objetivista que subyace a estas aproximaciones. Aunque los modelos subpersonales resulten “funcionales” (en un nivel restringido) para explicar ciertos aspectos del procesamiento de información, no capturan la dimensión fenomenológica ni la estructura intencional propia de los estados mentales. En este sentido, la reducción de los fenómenos intencionales a descripciones subpersonales, típica de los enfoques funcionalistas, fisicalistas y objetivistas, implica un problema epistemológico importante, ya que desatiende la especificidad de la intersubjetividad; y, tal como propone Putnam (1994), el nivel intencional no es reductible al nivel computacional o físico.

Nuestro abordaje será entonces desde una teoría inferencialista que toma los conceptos desde un punto de vista personal, en el sentido de que poseer o no un concepto implicará una diferencia en las capacidades cognitivas, epistémicas y prácticas de una persona. En el nivel personal, los conceptos se comprenden disposicionalmente, a través del conjunto de inferencias que permiten realizar, por lo que no es imposible que posean una base categórica representacional, tal como explica Pérez (2013, p. 28).

Desde esta perspectiva, los conceptos son básicamente estructuras inferenciales. Las condiciones de posesión de un concepto –constituido por criterios o inferencias– son el conjunto de habilidades que el sujeto debe tener para que podamos decir que tiene maestría en el uso de ese concepto. La posesión de cada concepto dependería de la capacidad del sujeto para hacer un cierto conjunto de inferencias específicas o criterios (Pérez, 2013, p. 39).

Vemos aquí cómo en esta aproximación teórica sobre los conceptos se cristaliza una perspectiva que toma los elementos que mencionamos anteriormente a partir de la obra de Ryle (sin quedar circunscriptos a un conductismo), se aproxima a lo que Skidelsky (2016, p. 139) denomina “proyecto naturalista amplio” (Skidelsky, 2016, p. 139) y se posiciona en una perspectiva denominada “perspectiva de la segunda persona de la atribución mental” (Pérez, 2013, p. 121), la cual incorpora elementos teórico-empíricos provenientes de la psicología del desarrollo y la primatología.

La perspectiva de la segunda persona de la atribución mental propuesta por Gomila (2002) con influencia de Davidson (1992) se erige bajo la sospecha de que lo que el lenguaje gramaticaliza debe jugar un importante papel cognitivo en los sujetos.

Sin embargo, ni la filosofía de la mente ni la psicología cognitiva parecen haberle prestado demasiada atención, ni, por supuesto, basta su dimensión gramatical para fundamentar. Si la perspectiva de primera persona, la del “yo”, es la de la conciencia y la autoconciencia, y la de tercera persona, la del “él” o “ella”, es la de la objetividad y el distanciamiento, la del “tú” debe ser la de la interacción cara a cara, sea en términos imperativos o indicativos (y la del “nosotros”, la de la acción colectiva) (Gomila, 2002, p. 125).

Esta perspectiva de segunda persona que incluye la primera del plural parece no haber sido indagada como estrategia para el diagnóstico en salud mental (al menos explícitamente) aun cuando su forma paradigmática es la de la interacción cara a cara. Esta perspectiva nos brinda recursos adicionales para comprender la situación terapéutica, sobre todo para el diagnóstico, siendo que este es, a grandes rasgos, una formalización de dicha atribución.

Lo más interesante que se desprende de esta propuesta, tal como propone Gomila (2002), es que esto no quiere decir que todas las situaciones cara a cara deban llevarse a cabo a través o por medio del lenguaje, ni siempre desde esa misma perspectiva de la segunda persona. Utilizar el cuerpo, realizar actividades compartidas como un juego con pelota o cantar canciones y tocar instrumentos, por ejemplo, podrían ser instrumentos de acercamiento a conocer la subjetividad del otro compartiendo actividades que fueron afectivamente cruciales para el desarrollo y adquisición de habilidades intersubjetivas; tal como se desprende de la lectura de Español (2008, 2014).

La idea básica de la perspectiva de segunda persona consiste en que en ciertas situaciones de interacción personal la atribución mental no sólo es recíproca –esto es, que ambos participantes en la interacción interpretan al otro y son interpretados por el otro–, sino que además se dan cuenta de esa mutua atribución, lo que condiciona, cuando no determina, el contenido de la atribución (Gomila, 2002, p. 125).

Así, la perspectiva de segunda persona ofrece la capacidad de involucrarnos con otros agentes en patrones de interacción intersubjetivos que son fundamentales en la construcción de un diagnóstico. “Nos ofrece un conocimiento implícito de carácter práctico, de las configuraciones expresivas de aquellos con quienes interactuamos (y viceversa)” (Gomila, 2002, p. 134). Este viceversa parece controversial en el campo de las psicoterapias. Lo que desde el poscognitivismo se investiga es que este conocimiento tendría que darse por ambos interlocutores para que quede abierta una verdadera puerta de entrada a la comprensión de la subjetividad del consultante.

Por último, introduciremos la perspectiva del modelo cognitivo prototípico, que da cuenta del significado; es una cuestión acerca de qué es el significado para seres pensantes que se desenvuelven en un medio determinado. Para esta perspectiva (tal como menciona Lakoff 1987, p. 1) que se enmarca en el realismo experiencial, la categorización es considerada como la forma más importante de asignar sentido a la experiencia, solo que la experiencia corpórea y el medio determinan el modo a través del cual construimos categorías y asignamos sentido a nuestra experiencia.

Por ejemplo, encontraremos en la guardia psicológica de una clínica a sujetos para los cuales el pasado se encuentra en la mente y atrás, para otros en los ojos y adelante (el pasado es todo aquello que podemos ver, y, como los ojos están adelante, el pasado también lo está), y para otras personas que recuerdan by heart su pasado se encuentra en el corazón. El concepto de “pasado” en este pequeño ejemplo solo puede emerger en la pragmática del encuentro intersubjetivo. Desde esta perspectiva tanto las categorías como el pensamiento mismo están encarnados en el cuerpo (embodied), es imaginativo pues los conceptos se desprenden de la experiencia e incluyen metáforas, metonimias e imaginería mental, es gestáltico en cuanto los conceptos tienen una estructura global que trasciende a las reglas generales (del diccionario, por ejemplo), y tiene una estructura ecológica que trasciende a la manipulación mecánica de símbolos abstractos. Así, desde el modelo cognitivo prototípico, el significado de un morfema es dependiente del contexto en el que se usa, de la experiencia del enunciador y del interlocutor, y se construye en la interrelación comunicativa en contexto (Borzi, 2012; Lara, 2001).

El realismo experiencial como perspectiva (Lakoff, 1987) se funda sobre las nociones de la teoría cognitiva prototípica (Lara, 2001; Rosch, 1978) brindando un abordaje que intenta entender la relación entre la cognición, el mundo y el lenguaje. Desde esta perspectiva, la sistematicidad y los principios generales se dan en la pragmática de los contextos culturales (Cuenca & Hilferty, 2007, p. 29), y no desde una gramática aislada de la diversidad de prácticas lingüísticas, anclada en un sistema fijo de la lengua, autoconsistente y binario (Borzi, 2008, p. 9). La noción de prototipo o de efecto de prototipicidad nos va a guiar para intentar encontrar entendimiento. El prototipo es, básicamente, el producto de nuestras representaciones mentales del mundo, de nuestros modelos cognitivos idealizados, mientras que los efectos prototípicos surgen precisamente de interrelaciones imperfectas entre la realidad y el modelo cognitivo idealizado (Cuenca & Hilferty, 2007, p. 36)

Desde esta perspectiva, los significados no se pueden analizar a partir de rasgos objetivos aislados dado que se pierden los matices que entran en juego cuando decimos por ejemplo ansiedad, angustia, fobia o estrés; denominaciones que remiten a diferentes contextualizaciones tanto del “objeto o cosa” a la que se alude como al sujeto emisor. Si bien las habilidades cognitivas y la experiencia son comparables entre culturas, el modo en que se construye un significado concreto está sujeto a variables interlingüísticas y culturales (Cuenca & Hilferty, 2007, p. 185).

Los aportes de los enfoques poscognitivistas (Pérez & Lawer, 2017, p. 14) ofrecen nuevas perspectivas para la concepción de lo humano desde una mirada más integral. En este sentido, resulta oportuno incorporar la lectura de Rowlands (2010) por su modo de sistematizar una nueva ciencia de la mente. Allí se introduce una conceptualización de la mente corporizada, extendida, situada y enactiva.

Una concepción de la mente corporizada (2010, p. 52) ofrece una conclusión significativa también para la psicopatología: no todos los procesos mentales (ergo, tampoco los psicopatológicos) ocurren exclusivamente en la cabeza, sino que nuestra corporalidad le da forma a nuestra cognición.

Una concepción de la mente extendida (2010, p. 58) ofrece una conclusión significativa también para la psicopatología: no todos los procesos mentales (ergo, tampoco los psicopatológicos) ocurren exclusivamente en la cabeza, sino que hay algunos localizados en la interacción entre el cerebro, el cuerpo y el entorno.

Y tanto la concepción de la mente situada (2010, p. 67), como la concepción de la mente enactiva (2010, p. 70) ofrecen una conclusión significativa también para la psicopatología: la mente no está constituida solo por procesos neuronales, sino asimismo por las acciones del organismo en el medioambiente y por el feedback que recibe del medioambiente. La mente funciona en tándem con el medioambiente ubicado fuera del cerebro; ergo, también la psicopatología debería incluir el feedback con el medioambiente en sus construcciones.

A lo largo de este apartado, presentamos, en primer lugar, un recorrido por los aportes de la epistemología de la psicopatología descriptiva y las relaciones de esta con los modelos psicopatológicos vigentes. Y en segundo término, desarrollamos las coordenadas conceptuales que, desde la filosofía de la mente y las ciencias cognitivas, constituyen las herramientas fundamentales en las que se enmarca nuestra investigación.

1.d. Entre el problema y la exploración: apertura al campo de análisis

En el recorrido previo, tanto los fundamentos y problemas epistemológicos del diagnóstico en salud mental como la necesidad de una articulación crítica de perspectivas fueron establecidos como núcleos centrales de análisis.

Desde allí, este libro propone avanzar hacia la exploración sistemática sobre los procesos cognoscitivos que intervienen en la construcción diagnóstica, así como también los procesos de enseñanza y entrenamiento referidos a dicha construcción, poniendo en diálogo el análisis conceptual y la reflexión sobre las formas de organización y despliegue del procesamiento diagnóstico.

En el presente apartado, se delinearán las coordenadas del recorrido: los interrogantes que orientan la investigación, los supuestos que la sostienen y las estrategias metodológicas que estructuran su abordaje. Estos elementos abrirán el campo de análisis en el que se desplegarán, en las partes siguientes, el estudio del know–that y del know–how en el diagnóstico en salud mental.

Tal como ha sido expresado anteriormente, nuestro estudio encuentra una vacancia en el ámbito de la psicología. Esta noción de “vacancia” se refiere a la ausencia de investigaciones específicas respecto al análisis integral de la información diagnóstica y al funcionamiento de un programa cognitivo de procesamiento de esa información. Esto tiene consecuencias importantes en la formación de profesores y estudiantes de psicología, aunque también tiene alcances en el campo de la psiquiatría ya que ambas disciplinas comparten, como ya hemos mencionado, la labor diagnóstica en el ámbito de la clínica en salud mental.

En este sentido, esta investigación procura realizar una contribución a todo el campo de estudios sobre el diagnóstico en salud mental a través de una sistematización que explore las dimensiones del know–that y del know–how en la tarea cognoscitiva del diagnóstico, aunque aquí se trabajará específicamente sobre la figura del psicoterapeuta.

El presente libro se apoya en los resultados de una investigación desarrollada en el marco de la tesis de Maestría en Psicología Cognitiva de la Universidad de Buenos Aires (Pecznik, 2023), en la cual se construyó un corpus compuesto por los programas de la asignatura Psicopatología (orientada a personas adultas) en un 25 % de las carreras de Psicología en universidades públicas y privadas de Argentina. Dicha indagación permitió relevar tanto los criterios y contenidos formativos como la bibliografía prevalente vinculada a la enseñanza del diagnóstico en salud mental.^[2]

La selección de estos programas se realizó siguiendo criterios de representatividad académica establecidos en diversas investigaciones sobre formación universitaria en psicología, tales como las propuestas por Klappenbach (2015) y Alonso et al. (2017), y en consonancia con lineamientos más recientes como los estudios de Fierro (2021).

Una vez delimitado el corpus de programas, en la tesis se realizó un análisis bibliométrico, (Gallegos et al., 2020), como procedimiento operacional que permitió una organización y categorización de la información bibliográfica del estudio de la psicopatología. Este enfoque permitió también sistematizar las fuentes documentales presentes en los programas –incluyendo manuales, libros y artículos científicos– mediante un tratamiento cuantitativo y cualitativo orientado a identificar regularidades y tendencias teóricas en el campo del diagnóstico en salud mental.

La selección de la bibliografía más prevalente y relevante consideró la frecuencia con que los materiales aparecen en los programas analizados, su validación académica a través de publicaciones con revisión de pares, y la diversidad teórica que representan en relación con los distintos enfoques diagnósticos contemporáneos. A partir de esta delimitación bibliográfica, se sistematizó la información conceptual –know–that– y procedimental –know–how– del diagnóstico.

Además, el análisis consideró como marco de referencia los contenidos curriculares básicos (CCB) para la Licenciatura en Psicología establecidos por la Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria (CONEAU) en la Resolución 343 del Ministerio de Educación (2009).

El análisis de los CCB definidos por CONEAU revela una falta de articulación entre psicopatología, psicología general y humanidades. El organismo impulsa a que las carreras construyan asignaturas de integración y promueve cierta flexibilidad curricular, gestionada por cada universidad. Sin embargo, en la práctica no se encontraron materias que vinculen la construcción y el entendimiento del diagnóstico en salud mental con los grandes temas de la psicología o las ciencias sociales en las currículas relevadas.

Esta autonomía en el diseño de heterogéneo de planes de estudio sobre el diagnóstico en salud mental, si bien favorece una valiosa diversidad, también conlleva ciertos problemas:

• El primero es la existencia de un caos terminológico y conceptual en el campo del diagnóstico en salud mental. Este aspecto será abordado en la primera parte del libro, titulada “El know–that del diagnóstico en salud mental”.
• El segundo se refiere a la desarticulación entre conocimiento y competencias en torno al diagnóstico. Este será el eje de la segunda parte del libro, “El know–how del diagnóstico en salud mental”.
• El tercero es la prevalencia del modelo biomédico y de una psicopatología “de corte descriptivo”, presentados como parte de un abordaje biopsicosocial que, en realidad, tiende a excluir los enfoques psicosociales que afirma integrar. Esta tensión será desarrollada de manera transversal a lo largo de todo el libro.

En relación con el know–that del diagnóstico en salud mental, existe una gran cantidad de investigaciones respecto al análisis conceptual en psicopatología (Berrios, 2018; Kapsambelis, 2016b). Sin embargo, todas estas investigaciones han sido realizadas históricamente en el marco de la medicina como disciplina y desde una perspectiva diacrónica. Este abordaje conceptual diacrónico implica un análisis histórico-filológico respecto a la aparición de los conceptos, así como un seguimiento respecto a los desplazamientos léxico-semánticos de los conceptos a lo largo del tiempo.

En cambio, un análisis conceptual sincrónico sobre la formación de términos y conceptos implica el análisis gramatical, la construcción de una lexicografía y el análisis de las traducciones de los términos específicos al español. También implica el estudio de la pragmática en la cual se utiliza este lenguaje conceptual.

En medicina podemos observar estudios ubicados en la intersección del análisis diacrónico y sincrónico de la conformación de conceptos a partir de las obras de Pedro Laín Entralgo (1981) y de Bertha Gutiérrez Rodilla (1999, 2014), entre otres.

Si bien en psicología existen múltiples investigaciones sobre el análisis de conceptos (Block, 1995; Christopher & Peck, 2004; Higgs & Liechtenstein, 2010; Kelley, 1927; Lilienfeld et al., 2015, 2017; Meehl, 1986; Weidman et al., 2016), no hemos encontrado investigaciones desde la psicología como disciplina que propongan un análisis conceptual sobre el lenguaje del diagnóstico, así como tampoco sobre el aprendizaje y uso de los conceptos del diagnóstico en salud mental situadas en Argentina y en la actualidad.

Así, la formación del psicoterapeuta respecto a la distinción y a la especificidad de los conceptos tiene efectos cognoscitivos en la formulación de un diagnóstico. Dicha distinción requiere diferenciar los conceptos médicos de los psicológicos, los psicológicos en sí y desde distintas teorías, y los conceptos científicos de los conceptos folk. En ese sentido, la hipótesis de trabajo que sostiene la presente investigación es que existe un caos terminológico-conceptual.

Ahora bien, en lo que se refiere al know–how del diagnóstico en salud mental, existe toda una serie de vacancias en psicopatología en general. En lo que respecta al aspecto lógico del procesamiento de la información que se pone en juego en los procesos diagnóstico en el ámbito de la medicina, las investigaciones de Atocha Aliseda (2006) desde la filosofía y su equipo de médicas neurólogas son una referencia ineludible (Rodríguez de Romo et al., 2008). Estas investigadoras hacen hincapié en el aspecto fundamental del factor humano en lo relativo a la construcción de un diagnóstico a partir del cual, siguiendo la propuesta de Laín Entralgo (1981) y Castañeda (1935), cuenta con aspectos sindrómicos, topográficos, etiológicos e incluso psicológicos, desestimando la idea de que una computadora pueda diagnosticar, como lo sugiere Montgomery (2006) con ecos respecto a las posibilidades de pensar de una máquina (Turing, 1950).

Pérez (2024) aborda la cuestión del know–how de la interacción con sistemas de inteligencia artificial como una capacidad humana para atribuir intencionalidad y agencia a la máquina según su comportamiento observable con énfasis en contextos lingüísticos como lo es el test de Turing. Según Pérez, esta atribución no surge del funcionamiento interno de la inteligencia artificial, sino de nuestras propias formas de interactuar con ella; una práctica que involucra componentes metacognitivos, afectivos y sociales. Propone que la clave no está en si la IA piensa, sino en cómo nosotros la usamos y entendemos, señalando que muchas veces adoptamos de forma automática la actitud intencional, lo que puede inducirnos a confundir artefactos con personas.

Por lo que, si bien hacia el final del libro abriremos algunos interrogantes respecto al uso de inteligencia artificial para el diagnóstico en salud mental, es fundamental antes pasar por todo el recorrido de la investigación para que dichos interrogantes puedan ser formulados en clave de entender cómo estos sistemas operan sobre sesgos y criterios humanos, especialmente en contextos sensibles como lo es el diagnóstico.

El análisis en relación con los modos del diagnóstico médico es complejo e implica, según Rodríguez de Romo et al. (2008, p. 156), un

análisis del proceso cognitivo del acto médico [que] es teórico y se basa en formas argumentales lógicas, sitúa al médico en el centro de la medicina y, por tanto, [afirma] que el abordaje biológico del paciente, además de lo científico, también involucra lo estético o artístico.

En el caso de la psicopatología, no hemos encontrado investigaciones que se ocupen de sistematizar los modos de procesamiento de la información diagnóstica más allá de diferentes teorizaciones que abordan diversos aspectos inconexos del procesamiento de la información en psicopatología desde la psiquiatría (Fuentenebro de Diego, 1995; Berrios, 2011; Rejón Altable, 2012; Ferrali, 2011; APA, 2014). Por otra parte, las investigaciones desde la psicología se ocupan de registrar diversos aspectos relacionados con el mundo interno del terapeuta (Symington, 2002), la regulación de sus emociones (Gross, 2014; Segarra et al., 2017), el mindfulness para terapeutas (Siegel, 2012), la construcción de una toma de decisiones respecto al tratamiento (Schottenbauer et al., 2007), entre otros aspectos, pero no en relación con el procesamiento de la información diagnóstica.

Así, la formación del psicoterapeuta requiere trabajar con especificidad en la distinción de los procesos lógicos abductivos y las inferencias atributivas a través de elementos pedagógico-didácticos que reflejen el know–how en el uso con los conceptos, ya que el modo en que se procesa dicha información tiene efectos en la construcción del diagnóstico.

Ahora bien, en esta investigación nos proponemos realizar, desde las ciencias cognitivas, una aproximación a la intersección de ambas dimensiones del diagnóstico en el ámbito de la salud mental. Es decir, nos proponemos realizar un análisis sobre los conceptos psicopatológicos y un análisis sobre la pragmática en el intercambio dialógico entre terapeuta y consultante.

Para finalizar, es importante mencionar que la formación del psicoterapeuta en torno a la realización de un diagnóstico desde una perspectiva biopsicosocial requiere la inclusión de elementos provenientes de la filosofía de la mente y de las ciencias sociales, necesarios para comprender la complejidad y la heterogeneidad de las causas y las descripciones de los padecimientos. La ausencia de dichos elementos –incluso cuando se cree que están presentes– tiene efectos cognoscitivos en el procesamiento de la información diagnóstica, especialmente en relación con el mencionado debate sobre las causas y los factores de mantenimiento de los cuadros clínicos.

Este recorrido nos permite ahora adentrarnos en el cuerpo del libro, donde cada uno de estos ejes será desarrollado en profundidad.