Ana Tisera, Hugo Leale, José Lohigorry,
Ana Pekarek y Adán Joskowicz

Este estudio se centra en los límites y los obstáculos para la exigibilidad de derechos en usuarios del sistema de salud mental, particularmente en un hospital monovalente de la Comuna 4, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA).

En las distintas experiencias internacionales y nacionales, la creación de servicios y de dispositivos sustitutivos se dio como un proceso simultáneo al desmontaje manicomial, y se asumió territorialmente la integralidad del cuidado de la salud mental. Las estrategias de asambleas y clubes –que incluyen a pacientes, a familiares y a profesionales– fueron y son facilitadores de lazos sociales, reafirmando la inclusión social a través del trabajo en cooperativas o en empresas sociales, y la construcción de residencias integradas en la ciudad para el alojamiento y la invención de múltiples formas de participación y producción social. Todos estos aspectos fueron claves en el proceso de transformación, como se afirmó y se amplió con la sanción de la Ley 180 en Italia y también en nuestro país en Río Negro con la Ley 2440 en el año 1991.

Como evidencia la experiencia italiana, este proceso social complejo busca asociar a los distintos actores sociales involucrados que comprenden que la transformación debe superar la simple organización del modelo asistencial y alcanzar las prácticas y las concepciones sociales (Amarante, 2009).

En el caso de la CABA, la falta de un plan de salud mental señala que no fue suficiente con la promulgación de una norma que propiciara la transformación, como la Ley 448 de la CABA, sino que deben instrumentarse esos cambios con acciones concretas y planificadas. Cabe mencionar que, entre la promulgación de dicha ley (año 2000, y reglamentación 2004) y el último plan de salud mental de la CABA (2000-2006), hubo una desmovilización en el sector.

La Ley Nacional de Salud Mental 26.657 fue aprobada y promulgada a fines del año 2010. Se plantea como paradigma alternativo al poner en cuestión la lógica manicomial y el sintagma locura-peligrosidad; inaugura un nuevo proceso de tensión entre lo instituido y lo instituyente en salud mental. Definida como bien público (art. 45 de dicha regulación), comprende un piso básico de derechos que deben cumplirse en forma efectiva desde su promulgación en todo el país. Al promover abordajes interdisciplinarios e intersectoriales, plantea que la atención de la salud mental debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario, debe basarse en los principios de la atención primaria y orientarse al reforzamiento, a la restitución o a la promoción de los lazos sociales. Asimismo garantiza asistencia legal, revisión y excepcionalidad de las internaciones prolongadas y el consentimiento informado, así como el derecho de los usuarios a tomar decisiones vinculadas al tratamiento, a la rehabilitación y a la integración en la comunidad.

Al reflexionar sobre la viabilidad de la Ley Nacional de Salud Mental, Zaldúa et al. (2011b) plantean que su implementación requiere profundizar procesos participativos que superen obstáculos político-financieros, técnico-corporativos e ideológicos para el reconocimiento del derecho a la salud mental sin estigmatización ni discriminación de las personas con padecimiento mental. Asimismo, abren un interrogante respecto de si sólo una ley puede garantizar el acceso a derechos, sin la presencia eficaz del Estado con políticas públicas, saberes y prácticas que sostengan el cambio de paradigma.

Marco teórico

Las propuestas de reforma en el campo de la salud mental se orientan a desarrollar servicios centrados en la comunidad desde la perspectiva de la atención primaria de la salud como una forma de dar respuesta a la problemática de la exclusión de las personas con padecimiento mental. De esta forma se cuestiona el papel central que tuvo el hospital psiquiátrico y la internación como única respuesta para abordar dicha problemática, y se establece una estrategia de desinstitucionalización (Cohen, 2009; Galende, 2008; Sarraceno, 2003) y se pone en primer plano los derechos humanos de las personas que atraviesan situaciones de sufrimiento mental.

La rehabilitación se constituye en una de las estrategias de intervención que permite la reconstrucción de la ciudadanía plena de los sujetos con padecimiento mental, favorece la externación y la inclusión social, y se distancia de intervenciones intramuros en el hospital psiquiátrico que producen cronicidad (Sarraceno, 2003). Trabaja con las habilidades sociales prácticas (autonomía, cuidado corporal, intercambios cotidianos, utilización del dinero, participación en espacios sociales, etc.) y con las capacidades sociales. Estas últimas remiten a la posición activa en intercambios materiales, económicos y simbólicos, tales como los procesos de producción y de comercialización, la autogestión en emprendimientos productivos, la vinculación con compañeros, etc. (Galende, 2008; Rotelli et al., 2000).

De acuerdo con Sarraceno (2003), el proceso de rehabilitación se lleva a cabo a partir de la consideración de tres ejes: hábitat; bazar o red social y trabajo:

• Eje hábitat: refiere al proceso de consolidación de un lugar para habitarlo y para lograr la pertenencia simbólica y material del espacio. Estrategia de rehabilitación que se desarrolla en conjunto, aunque no se confunde, con la adquisición de la casa.
• Eje bazar o red social: refiere a la creación de lugares que posibiliten el intercambio y consoliden estrategias de afrontamiento junto a familiares o a vínculos afectivos de la persona, a fin de evitar recaídas, de mejorar la calidad de vida de la persona y su familia, etc.
• Eje trabajo: entendido como inserción laboral, se considera que el trabajo puede promover un proceso de articulación de intereses, de necesidades y de deseos, y que se consolida como medio de subsistencia, de realización personal y del cumplimiento de aspiraciones y proyectos. En este sentido, distintas estrategias, como las cooperativas o las empresas sociales, buscan aunar el carácter emprendedor económico con el social, promoviendo la utilización de recursos que se encontraban en desuso y multiplicando la posibilidad de intercambios sociales.

Para consolidar las prácticas y las experiencias de desinstitucionalización –externación e inclusión social–, es necesaria una intervención que apele a la interdisciplinariedad y a la intersectorialidad, y que tienda a efectivizar la protección de derechos y la recuperación y la rehabilitación de las personas con padecimiento mental. Desde la perspectiva de la psicología social comunitaria, este cambio en las relaciones sociales y de poder involucra necesariamente la participación activa de la comunidad en la resolución de sus problemas (Cruz Sousa, 1999). Asimismo, requiere la posibilidad de consenso y de superación de tensiones entre intereses político-económicos, técnico-profesionales e ideológicos, sostenidos por una diversidad de actores institucionales, profesionales y de la comunidad y por usuarios; que favorecerá y afianzará la promoción de ciudadanías activas en la exigibilidad de los derechos (Zaldua et al., 2011a).

Situación de las internaciones a partir de la nueva Ley Nacional de Salud Mental

En un relevamiento realizado en el año 2011 (Di Nella et al., 2011) se describió la distribución de camas disponibles para salud mental en Argentina, en hospitales monovalentes, en hospitales polivalentes y en dispositivos comunitarios.

El relevamiento incluyó distintas regiones del país entre mayo de 2010 y mayo de 2011. En este periodo se observó una disminución del 14,8% (de 10.465 a 8.914) de las camas de internación destinadas a salud mental en hospitales monovalentes del sector público.^[2] Las camas destinadas a salud mental en hospitales polivalentes hacia mayo de 2011 eran 1.180, mientras que las camas en dispositivos comunitarios eran 837. Así, pese a estas modificaciones, el país hacia el año 2011 mantenía un 81,5% de camas de internación en hospitales monovalentes, frente al 18,5% de camas en hospitales polivalentes y dispositivos comunitarios.^[3]

En la CABA, en los últimos once años también se observó, en el sector público, un descenso de las camas destinas a salud mental en hospitales monovalentes.^[4] Sin embargo, en relación con las internaciones, éstas también constituían la mayor oferta. Para mayo de 2011, las camas destinadas a salud mental en hospitales monovalentes del sector público eran 1.908 (94,93%), frente a 102 (05,07%) camas de salud mental en dispositivos comunitarios y en hospitales polivalentes.

Estos datos plantean que las internaciones en salud mental se realizan mayoritariamente en hospitales monovalentes, con el riesgo de la habituación institucional que ello conlleva.

Asimismo, si bien para el año 2011 en la CABA se evidenciaba una disminución en la cifra de judicialización de las internaciones, se observó paralelamente un aumento de procesos por insania y por inhabilitaciones, tal como señala el CELS (2012). Estas consideraciones ponen de relieve que el sistema de justicia continúa sosteniendo la principal política estatal hacia las personas con padecimiento: la internación y la restricción de sus derechos (CELS, 2012).

A fin de caracterizar la dinámica de internaciones y externaciones así como el tiempo de internación de las personas con padecimiento mental en la CABA, se tomará como referencia un hospital monovalente de salud mental. En el año 2011, el Hospital Borda tuvo 891 ingresos y 994 egresos con un promedio de 719,5 pacientes internados por día (con un promedio de 811,18 camas disponibles). Es decir que la cantidad de ingresos y egresos supera (en más del 20%) a la cantidad de pacientes que se encuentran internados.

Si esta información se relaciona con el promedio de permanencia 264,2 (año 2011)^[5] y el giro cama (1,23 en 2011), se puede inferir un movimiento hospitalario en el que habría un porcentaje de personas que poseen un promedio de internación de pocos meses, con la posibilidad de continuar tratamientos ambulatorios, y otro porcentaje con internaciones prolongadas, que van desde un año hasta más de una década. Esta segunda población, en la mayoría de los casos, son “pacientes sociales”. Poseen pocas perspectivas de externación y déficits en la asistencia médica, psiquiátrica, psicosocial o legal (CELS, 2008).

Lo antes mencionado resalta dificultades en los servicios hospitalarios para la externación de los denominados “pacientes sociales”. Sobre esta población se deben focalizar, desde una perspectiva de integralidad de derechos, estrategias e intervenciones que garanticen la posibilidad de inclusión social, el desarrollo de alternativas de atención en la comunidad, programas de inserción laboral y un mayor acceso a la justicia (CELS, 2012).

Estrategia metodológica

Desde una perspectiva hermenéutica-dialéctica, esta investigación tiene el objetivo de caracterizar los obstáculos y las resistencias en el proceso de externación de usuarios de un Programa de Pre Alta (PPA) de un hospital monovalente de la CABA en el año 2012.

Este enfoque se propone un análisis de datos que interpreta su contenido dentro de un marco de referencias en el que la acción de los sujetos y la acción objetivada de las instituciones permiten no sólo dilucidar el mensaje manifiesto sino también alcanzar los significados latentes (de Souza Minayo, 2009).

Para el desarrollo del relevamiento, se implementó un cuestionario con preguntas abiertas y cerradas sobre los siguientes tópicos: a) perfil sociodemográfico, b) diagnóstico y tratamiento, c) condiciones y posibilidades habitacionales, d) historia y oportunidades laborales, y e) relaciones vinculares. La muestra fue intencional y estuvo compuesta por 18 participantes usuarios del sistema de salud mental. Ésta fue homogénea en relación con su inclusión en el PPA y heterogénea respecto de la edad, el género, el tiempo de internación y el nivel educativo.

Para el análisis de los datos, se realizó una lectura horizontal y exhaustiva a fin de aprehender las estructuras relevantes de los actores que permitieron construir categorías emergentes para el análisis y luego una segunda lectura transversal para la construcción de unidades de sentido. El tercer momento fue constituido por el análisis final de integración de los datos.

Respecto de las consideraciones éticas, se apeló a una perspectiva ético-relacional crítica (Sopransi, 2011) y se consideraron los principios de confidencialidad, de anonimato y de voluntariedad para la participación en este estudio.

Contextualización del PPA

El PPA se encuentra ubicado en un hospital monovalente de salud mental del barrio de Barracas de la CABA. Éste recibe una demanda muy alta de atención proveniente no sólo de la ciudad sino también del conurbano bonaerense. Sus modalidades de prestación son guardia, consultorios externos, internación, hospital de día, hospital de noche, casa de medio camino, orientación vocacional, prevención, promoción y rehabilitación. Los servicios de internación se dividen en emergencias, terapias a corto plazo y terapias de largo tratamiento.

Dentro del Departamento de Rehabilitación del Hospital, el PPA del Servicio núm. 59 de Psicología Social ofrece un abanico de dispositivos dedicados a la rehabilitación de las capacidades productivas, sociales o laborales de los usuarios^[6] como parte necesaria para el logro de su externación y de su inclusión social. Y recibe habitualmente derivaciones de los servicios de terapias a corto plazo y de terapias de largo tratamiento.

Descripción de la muestra

La muestra estuvo compuesta por 18 participantes, de los cuales 15 eran varones y 3, mujeres. En cuanto a la edad, se comprendió en un rango de 28 a 64 años, con una media de 49 años, una moda de 47 años y una mediana de 52,5 años.

Respecto del nivel educativo, el 11,1% había finalizado la primaria, el 11,1% tenía la secundaria completa, el 39% tenía el secundario incompleto y el 5,5%, el terciario completo. Finalmente, el 33,3% tenía estudios terciarios o universitarios completos.

En cuanto al lugar de residencia anterior a la última internación, el 60,5% vivía en la CABA mientras que el 34% lo hacía en la Provincia de Buenos Aires, y el 5,5% en el interior del país.

Del total de los participantes, el 72% se encontraba internado al momento de la realización del estudio. De ellos, sólo el 46,2% tenía una internación voluntaria. Asimismo, el 55,5% de los participantes en el estudio tuvo más de una internación. En relación con la última internación (que para algunos implicaba la internación actual), el 27,8% estuvo internado entre 4 y 7 años; el 16,7%, entre 1 y 3 años; el 11,1%, entre 8 y 12 años. Y se encontró un caso de menos de un año de internación y otro de más de 30 años.

En cuanto al tratamiento actual, además de concurrir al PPA, el 94,4% realizaba tratamiento psiquiátrico, el 77% concurría a psicoterapia, el 33,3% acudía a talleres, el 16,3% participaba en espacios de terapia ocupacional, el 16,3% tenía acompañamiento terapéutico y el 11,1% participaba en emprendimientos sociales.

Dimensiones de análisis

El trabajo: límites y posibilidades

En declaraciones de Asambleas de Usuarios de Servicios de salud mental, se plantea la importancia de la inclusión social y de la inserción laboral, ya sea en empleos formales o empresas sociales, que favorezca la calidad de vida y de la salud, pero que también respete una remuneración digna, la vocación, la idiosincrasia y las capacidades de la persona y que les permita el cumplimiento de sus aspiraciones y de sus proyectos (OPS, 2007; CELS, 2012).

En cuanto al trabajo, el 100% de las personas entrevistadas (n=18) trabajó alguna vez. Los empleos que realizaron fueron empleado/a, vendedor/a en vía pública, trabajo rural, trabajo profesional independiente y distintos oficios. Un 55,6% de las personas trabajó en relación de dependencia, mientras que el 44,4% restante lo hizo de forma independiente.

Considerar el tiempo transcurrido desde el último trabajo es un indicador relevante a la hora de pensar respecto de la inclusión social y de la inserción laboral. En la muestra, para el 16,6% de las personas el tiempo transcurrido desde el último trabajo fue menor a 5 años; entre 5 y 10 años para el 38,9% de las personas; más de 10 años para el 38,9%; mientras que el 5,6% no recordaba el tiempo transcurrido. Es decir que para más del 75% de la muestra han pasado entre 5 y 10 años desde su último trabajo.

Respecto al tiempo de permanencia en el último trabajo, para un 16,7% de las personas fue menor a 1 año, mientras que el 66,6% trabajó entre 1 y 7 años y el 16,7% restante lo hizo entre 8 y 20 años. Estos últimos son aquellos casos que no tuvieron internaciones anteriores.

Estos datos señalan que a mayor tiempo o número de internaciones, la relación de las personas con el trabajo se torna distante y discontinua, lo que dificulta la posibilidad de inserción laboral en la comunidad.

Al indagar sobre los motivos de participación de los usuarios en el PPA, ellos aluden a cuestiones relacionadas con el bienestar, la posibilidad de rehabilitación a través del trabajo:

• “Una enseñanza de trabajo. Me dieron subsidio. Me gusta trabajar”. (Varón, 39 años)
• “Porque es una forma en la cual puedo desenvolver mi capacidad de organizar en cuanto a un trabajo, la posibilidad de sentirme útil en algo.” (Varón, 47 años)
• “Por lo económico, en mi casa no estamos bien económicamente, necesitamos la plata. También me siento bien.” (Varón, 35 años)

En relación con las perspectivas laborales en el futuro (5 años adelante), la mayoría de las personas consideraron posible obtener un empleo en la comunidad:

• “Tengo sueños. Me veo trabajando como psicóloga en forma independiente. Insertándome de nuevo en el mundo laboral.” (Mujer, 61 años)
• “Con una situación laboral terapéutica. Haciendo changuitas.” (Varón, 57 años)
• “Buena. Trabajando. En Caballito voy a buscar trabajo: pintura, lava autos, lava copas. Todo lo que se pueda hacer, yo lo hago.” (Varón, 39 años)

En coincidencia con Rotelli et al. (2000), se observa que la perspectiva de inserción laboral posibilitará una verdadera emancipación económica y también clínica, y que se constituirá en medio para la realización personal y en condición de una vida digna y autónoma de las personas con padecimiento mental (OPS, 2007; CELS, 2012).

Sin embargo, también hay personas que se imaginan permaneciendo en el PPA en el futuro (5 años):

•  “No sé. Acá me gusta trabajar.” (Varón, 63 años)
• “Igual que ahora, acá en Molineros [en referencia a un emprendimiento laboral].” (Varón, 63 años)
• “Y… acá trabajo no tengo. No me imagino trabajando.” (Varón, 30 años)

Las largas internaciones y la consecuente pérdida de capacidades laborales operan resistencialmente en la posibilidad de desear un futuro diferente para algunos usuarios. Asimismo, la ausencia de programas o de dispositivos laborales con apoyo en la comunidad son obstáculos que demoran la externación y que refuerzan resistencias subjetivas (Zaldúa et al., 2011b).

Vivienda: un lugar incierto donde habitar

El acceso a una vivienda como morada implica un doble movimiento: la apropiación “objetiva” de adquisición de una vivienda –con sus bases legales/materiales– y la asimilación subjetiva en cuanto al proceso de apropiación simbólica y material de un lugar, en tanto sentimiento de pertenencia.

En referencia a la situación anterior a la internación, el 78% de las personas (n=18) señaló que su última residencia era la casa familiar, mientras que un 22% tenía una vivienda obtenida por recursos propios (alquiler, pensión, vivienda propia).

De los 14 usuarios que aún se encontraban internados al momento del estudio, el 28,57% sostenía no poder volver a la vivienda que habitaba antes de la internación, mientras que el 71,43% afirma poder hacerlo (en su mayoría se trata de la casa familiar).

Si bien el porcentaje de personas con posibilidad de regresar a la casa familiar era mayor al de aquellas que no podían volver, sólo un 22,22% (n=9) señalaba tener buena relación con la familia, mientras que el 77,73% restante describía una relación como regular-mala o ausente. En este sentido, surge la necesidad de interrogarse sobre la posibilidad de desarrollar procesos autónomos, que no estén ligados a la configuración familiar anterior para lograr una vivienda fuera del hospital:

-“Sí [puedo regresar a la vivienda anterior], igual mi objetivo es irme a vivir solo.” (Varón, 28 años)

La casa de medio camino no fue considerada por las personas que se encuentran internadas como un efector posible a la hora de pensarse fuera del hospital. Un 71,43% (n=14) planteó no tener ganas de vivir en una de ellas. Entre los motivos se manifestaron argumentos respecto de la viabilidad del dispositivo, tales como lo inaccesible y lo incierto del funcionamiento de la casa de medio camino, y la dificultad para pensarse asumiendo responsabilidades como sujetos activos y autónomos:

• “Hay que pagar comida, alquiler, luz, gas.” (Varón, 39 años)
• “Porque hay que pagar.” (Mujer, 59 años)
• “¿Qué es una casa de medio camino?” (Varón, 30 años).

El desconocimiento de las características y del funcionamiento de los dispositivos intermedios en la comunidad, como las casas de medio camino y los hogares protegidos, planteados en el art. 14 de la Ley 448/00 de la CABA, se presenta como resistencia en el avance de los procesos de externación. Asimismo la escasez de estos dispositivos en la comunidad resulta un obstáculo para las políticas de salud mental y de desinstitucionalización.

Vínculos familiares y sociales

La construcción de lazos constituye un eje del proceso de rehabilitación a través de la promoción de todo tipo de actividades sociales: laborales, culturales, políticas, recreativas, de espacios de encuentro e intercambio entre diferentes actores y reconocimiento territorial. Según establece el art. 9 de la Ley Nacional de Salud Mental, el proceso de atención debe estar orientado al “reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales”.

En cuanto a los vínculos afectivos, el 100% de las personas (n=18) señaló tener familiares de referencia, mientras que el 82,36% (n=17) mencionó tener amigos.

En lo que concierne a la frecuencia de contactos con la familia, un 64,70% (n=17) mantenía contacto mensual o semanal –ya sea por teléfono o mediante visitas–, mientras que un 35,30% tenía contacto esporádico –anual– o directamente no tenía contacto. Se presenta una relación directamente proporcional entre tener una mejor relación con los familiares y la frecuencia de visitas.

La posibilidad de sostener vínculos de amistad por fuera del hospital luego de la internación fue interrumpida o bien se vio dificultada en la mayoría de los casos:

• “Se cortaron un poco las relaciones desde que estoy internada.” (Mujer, 61 años)
• “Tengo muy buena relación, pero me estoy distanciando por la internación.” (Varón, 34 años)
• “[los veo] cada 15 días o un mes.” (Varón, 63 años).

Esta situación fue acompañada por la expresión de una mayor vinculación con otros pares al interior del hospital. Un 72,22% de la muestra (n=18) refirió tener amigos dentro del hospital y consideró que era una relación buena o muy buena. Éstas fueron presentadas como habilitadoras de actividades cotidianas y conjuntas tanto dentro como fuera del hospital:

• [La relación con mis amigos del hospital es] “Muy buena. Tengo un mejor amigo, nos vamos a ir a cortar el pelo.” (Varón, 58 años)
• [La relación con mis amigos del hospital es] “Buena, tomamos mate, comemos” (Varón, 39 años)

El espacio hospitalario, luego de internaciones que se prolongan en el tiempo, comienza a ser el único lugar donde se desarrolla la vinculación social. Las personas internadas comienzan a vivir una trama social puertas adentro en detrimento del afuera.

Asimismo, los participantes del estudio mencionaron que realizan salidas (a caminar, hacer compras, ir a comer) en el barrio donde se encuentra el hospital con el objetivo de atenuar situaciones de encierro:

• “Para dar una vuelta, para pasear y no estar siempre en el hospital.” (Varón, 58 años)
• “Para distraerme y sentirme vinculado, pese a todo, con la sociedad argentina.” (Varón, 34 años)
• “Para reconocer el barrio, porque si yo no lo conozco no me dan el permiso.” (Varón, 40 años)

Dichas salidas hacen referencia principalmente a un entorno que, si bien es exterior al hospital, se encuentra ligado a la hospitalización. Ello se presenta como dificultad para pensar otras alternativas que aporten a un proceso gradual de externación.

Al ser consultados acerca de qué les gustaría hacer en las salidas, algunas personas presentaron limitaciones para reconocer o identificar gustos personales, mientras que otras refieren que les gustaría realizar actividades artísticas, de trabajo y de estudio con claras referencias fuera del ámbito hospitalario:

• “Tendría ganas de ir al cine, al teatro, hacer cursos. Volver a trabajar como psicóloga, estudiar, participar de jornadas, congresos, retornar mi vida anterior, encontrarme con mis hijos.” (Mujer, 61 años)
• “Escribir para un diario, hacer entrevistas y algún programa de radio como locutor. Y estudiar abogacía el año que viene.” (Varón, 34 años)
• “Estudiar y vivir cosas.” (Varón, 57 años)

La posibilidad de imaginarse fuera del hospital tensiona la identidad “normativizada” asumida al interior de ese espacio. Ello les permite pensarse de otra manera, lo que se conforma en una vía para trabajar las resistencias a los procesos de inclusión social.

La falta de apropiación de espacios y de lazos sociales por fuera del ámbito hospitalario limita los recursos relacionales que apuntalarían la externación y acentúa una situación de vulnerabilidad psicosocial, y se configura como resistencia para una inclusión social plena.

Los usuarios/pacientes y los derechos

La consideración de las personas con padecimiento mental como sujetos de derechos resalta la importancia del trato digno, el respeto por la intimidad y la identidad, la autonomía en las decisiones de la propia vida: tratamiento, rehabilitación e integración en la comunidad. Se inscriben en una perspectiva de integralidad y centralidad de los derechos humanos considerados (Ley Nacional de Salud Mental 26.657/10 y Ley de los Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud 26.529/09).

Al definir los derechos que les corresponden a los propios usuarios, todos refirieron conocerlos. Sin embargo, se observaron definiciones distanciadas de las prácticas y de las necesidades concretas. Algunas aparecieron sólo inscriptas en la propia letra de la ley:

• “Los que están en la nueva ley. Derecho a ser considerada como persona.” (Mujer, 61 años)
• “Absolutos. Conozco la Ley de Salud Mental.” (Mujer, 59 años)

En otras definiciones de los propios derechos, si bien aludieron a aspectos específicos (salud, vivienda, bienestar social), aparecieron enunciados fragmentarios y ajenos a la acción de los sujetos, lo que los dejaba en una posición pasiva:

• “Techo, cama y comida.” (Varón, 30 años)
• “Tengo derecho a una vivienda, a recibir una manutención.” (Varón, 35 años)
• “El Estado me tiene que dar una pensión.” (Varón, 58 años)

Incluso, en aquellos en los que surgió una posición activa, se trató de una acción heterónoma y disciplinada, en relación con la institución:

• [tengo derecho a…] “Tratar de mantener mi estado en forma óptima, hacer bien, en cuanto a las decisiones de otros sobre mí, acatarlos, tener una disciplina.” (Varón, 47 años)
• [tengo derecho a…] “Tener un buen comportamiento, estar tranquilo, no faltar el respeto.” (Varón, 30 años)

La consideración de cumplimiento respecto de estos derechos adquirió una connotación pasiva de parte de los usuarios, tanto en los casos de acceso a los derechos como en su denegación:

• “Sí, me dan medicamentos como se debe y me vienen a ver.” (Varón, 56 años)
• “Sí, me dieron un permiso para salir todas las semanas.” (Varón, 64 años)
• “No se cumplen, porque me clausuraron mi vivienda por deuda y el poder judicial está muy dependiente de la administración penalista.” (Varón, 34 años)
• “No, para mí no. Por lo del Borda, por muchas cosas. El Gobierno de la ciudad la está pifiando.” (Varón, 28 años)

El derecho a decidir sobre el tratamiento, la rehabilitación y la integración en la comunidad apareció vinculado centralmente a partir de la decisión de participar en el PPA, según los entrevistados. Este espacio es concebido como un lugar de pertenencia afectiva, subjetiva y de desarrollo de distintas actividades y esferas personales y sociales:

• “Es un lugar muy bueno, uno se puede informar con los diarios y tiene actividades interesantes como teatro leído, que sirve para desinhibirse.” (Varón, 35 años)
• “Son recomendables para la estabilidad de los pacientes internados y los que están de alta.” (Varón, 34 años)
• “Ellos se encargan de muchas cosas. El trato es bueno, nos tratan como personas decentes.” (Varón, 40 años)

Al reflexionar sobre la posibilidad de externación y de inclusión social, se establecieron reparos, y se marcó una diferencia entre las personas que la deseaban (aunque no se presentaran alternativas concretas para su efectivización) y quienes planteaban permanecer en el hospital, destacando las buenas condiciones de internación:

• “Conforme. Pero ya hace 4 años que estoy acá, no me aguanto más. Hasta acá llegué.” (Varón, 30 años).
• “Está más o menos bien pero me gustaría irme.” (Mujer, 59 años).
• “Bueno. Me gusta el hospital. Si es por mí, no me voy nunca más.” (Varón, 39 años)

Estos dos posicionamientos frente a la externación –tanto el deseo de irse del hospital como de quedarse, justificados por la falta de recursos fuera del hospital– expresan nuevamente una posición pasivizada frente al acceso a los derechos. Ante la histórica vulneración de los derechos de estas personas, la capacidad de exigirlos así como el acceso a la justiciabilidad interpelan a las diversas instituciones de salud mental y a las prácticas de los profesionales (Zaldúa et al., 2011b).

Conclusiones

La consideración de la desintitucionalización como parte esencial de las políticas públicas en salud mental debe tener en cuenta cambios subjetivos necesarios en usuarios internados para garantizar procesos de externación y de inclusión social.

Herramientas como las que ofrece el PPA ponen en un lugar central la apropiación del usuario respecto de su propio tratamiento, lo ubican como sujeto con derechos y fortalecen la capacidad de exigibilidad y autonomía. No obstante, no se puede obviar la tensión existente entre estos dispositivos posicionados desde la integralidad de los derechos humanos y las lógicas tutelares que insisten en la captura de los procesos de autonomía singulares y colectivos, a través de discursos, dispositivos y prácticas institucionalizantes que promueven subjetividades pasivizadas y normativizadas.

Según los datos analizados, las internaciones prolongadas en el tiempo resultaron concomitantes al deterioro de las redes sociales, habitacionales y laborales, lo que genera una habituación institucional que profundiza las resistencias subjetivas a procesos de externación. Asimismo, la escasez de dispositivos intermedios de atención en la comunidad como núcleo de las políticas públicas en salud mental que permitan rearmar proyectos de vida, sueños e ilusiones, se constituye en el principal obstáculo que profundiza y agrava las situaciones de vulnerabilidad psicosocial.

Referencias bibliográficas

Amarante, P. (2009). Superar el manicomio. Salud mental y atención psicosocial. Buenos Aires: Topía.

CELS y MDRI. (2008). Vidas arrasadas. La segregación de las personas de los asilos psiquiátricos argentinos. Buenos Aires: Siglo XXI.

CELS (2012). Derechos Humanos en la Argentina –Informe 2012. Buenos Aires: Siglo XXI.

Cohen, H. (2009). “La creación de los sistemas de salud mental basados en la comunidad, en el contexto de experiencias exitosas en las Américas”. En Salud Mental y derechos humanos. Vigencia de estándares internacionales. OPS, 65, pp. 105-120.

Cruz Souza, F. (1999). Psicología comunitaria. Buenos Aires: Lumen-Humanitas.

De Souza Minayo, M. C. (2009). La artesanía de la investigación cualitativa. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Di Nella et al. (2011). “Las camas del sector público destinadas a salud mental como indicador del proceso de cambio hacia el nuevo paradigma, mayo 2010-mayo 2011”. Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones, Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.

Galende, E. (2008). Psicofármacos y salud mental. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) (1990). “Conferencia regional para la reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina”. Declaración de Caracas. Organización Panamericana de la Salud: Washington DC.

Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) (2005). “Principios de Brasilia”. Brasilia, Organización Mundial de la Salud. Consultado el 15 de marzo de 2013. Disponible en http://redsaludmental.org/docs/PRINCIPIOS%20DE%20BRASILIA.pdf

Rodríguez, J. J. (ed.) (2007). La reforma de los servicios de salud mental: 15 años después de la Declaración de Caracas. Washington D. C.: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud.

Rotelli F. et al. (2000). Psiquiatría y salud mental. Trieste: Pasquale Evaristo Asterios Delithanassis Editore. Consultado el 16 de febrero de 2013. Disponible en http://www.triestesalutementale.it/.

Sarraceno, B. (2003). La liberación de los pacientes psiquiátricos. México: Editorial Pax.

Sopransi, B. (2011). “Criticidad y relación: dimensiones necesarias de la ética en la psicología comunitaria”. En Zaldúa, G. (comp.). Epistemes y prácticas en psicología preventiva. Buenos Aires: EUDEBA

Zaldúa, G. (comp.) (2011a). Epistemes y prácticas en psicología preventiva. Buenos Aires: EUDEBA

Zaldúa, G. et al. (2011b). “Cuestiones y desafíos en la viabilidad de la Ley de Salud Mental”. Consultado el 20 de marzo de 2013. Disponible en http://www.iigg.sociales.uba.ar

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