Modalidades de atención y actividades en salud mental orientadas a niños y sus familias

Marcela Alejandra Parra (coordinadora)

Análisis descriptivo

La primera etapa del trabajo de campo cuyos resultados presentamos aquí consistió, en primer lugar, en un relevamiento de las distintas zonas sanitarias circunscriptas en cada provincia y en un mapeo de los profesionales/equipos de salud mental/salud psicosocial de las dos provincias; en segundo lugar, se realizó un relevamiento de los dispositivos existentes a través del envío de encuestas a dichos profesionales/equipos.

Mapa 1. Zonas Sanitarias de las provincias de Río Negro y Neuquén

Fuente: elaboración propia en base a datos de los Ministerios de Salud de las Provincias de Río Negro y Neuquén.

Se enviaron en total ciento cinco (105) encuestas y se recibieron, cargaron y analizaron sesenta y cuatro (64). Del total de las encuestas analizadas, 32 pertenecen a la provincia del Neuquén y 32 a Río Negro.

Al presentar los resultados es necesario tener en cuenta que: a) los datos que se presentan son resultados parciales de la información brindada por los profesionales/equipos que accedieron a contestar la encuesta –no por todos– y que, por tanto, no se trata de una muestra representativa; b) los porcentajes presentados surgen en relación con el total de las encuestas realizadas dentro de cada provincia; y c) dichos porcentajes dan cuenta de la presencia o ausencia de determinadas problemáticas recibidas, formas de recepción de la demanda, modalidades de atención y actividades, etcétera en cada efector y no de la cantidad total de dichas problemáticas, modalidades de atención, etcétera.

Respecto al tipo de problemáticas o situaciones relacionadas con la salud mental que reciben los equipos de salud mental/salud psicosocial: en Neuquén, el 100% de los encuestados respondió que reciben/asisten problemáticas vinculadas con la violencia familiar y el 97% dijo recibir dificultades relacionadas con los procesos de crianza, al vínculo padres-hijos y al ámbito de la escolaridad; en Río Negro, el 94% de los encuestados expresó que reciben/asisten situaciones relacionadas con las problemáticas en el vínculo padres-hijo, mientras que el 91% dijo recibir situaciones relacionadas con las dificultades de crianza y con la violencia familiar (Gráfico 1).

Gráfico 1. Tipo de problemáticas y/o situaciones relacionadas con la salud mental de los niños, sus familias y embarazadas/familias gestantes (2014-2015) según provincia

Fuente: elaboración propia sobre la base de los datos de la Encuesta Dispositivos de Atención en Salud Mental orientados a niños y niñas. Estudio descriptivo en los sistemas públicos de salud de Río Negro y Neuquén. Período 2014-2015.

En cuanto a las modalidades a través de las cuales las problemáticas y/o situaciones de salud mental llegan a los profesionales/equipos de salud mental/psicosocial podemos afirmar que, independientemente de la provincia, la mayor parte de los profesionales/equipos encuestados expresaron que dichas problemáticas o situaciones llegan: dentro de la demanda espontánea, por turnos de admisión programados (94% en Neuquén y 91% en Río Negro); dentro de la interconsulta o derivación interna del sistema de salud, por medicina general (97% en Neuquén y 91% en Río Negro); y, dentro de las derivaciones externas realizadas desde otros sectores, por derivaciones desde el área de educación (100% en Neuquén y 78% en Río Negro) y derivaciones desde el área de la justicia (97% en Neuquén y 84% en Río Negro) (Gráfico 2).

Gráfico 2. Modalidades a través de las cuales llegan las problemáticas y/o situaciones según provincia

Respecto al desarrollo o no de cierto tipo de actividad o modalidad de atención observamos en ambas provincias una gran diversidad de actividades y modalidades de atención no sólo de carácter individual o familiar sino también grupal y comunitaria (talleres acerca de diferentes temáticas, grupos terapéuticos, participación en redes locales, proyectos comunitarios, etc.) (Tabla 1).

Tabla 1. Modalidades de atención y actividades relacionadas con la salud mental de niños, sus familias, y embarazadas/familias gestantes realizadas desde el equipo/servicio en los años 2014 y 2015 según provincia

Dentro de dicha diversidad, cabe destacar aquellas modalidades de atención y actividades desarrolladas por la mayoría de los equipos: admisiones (94% en ambas provincias), psicoterapia (81% en Neuquén y 94% en Río Negro) e interconsultas (75% en Neuquén y 94% en Río Negro). Asimismo, otras modalidades de atención que son desarrolladas en ambas provincias por gran parte de los equipos encuestados son: la intervención en crisis (91% en Neuquén y 84% en Río Negro), la recepción/contestación de oficios (84% en Neuquén y 91% en Río Negro) y la orientación y el seguimiento (75% en Neuquén y 88% en Río Negro). A las mencionadas, siguen las visitas domiciliarias (56% en Neuquén y 81% en Río Negro).

Por otra parte, ensayamos una clasificación de las modalidades de atención y actividades en salud mental/psicosocial basándonos en el tipo de abordaje puesto en marcha –fundamentalmente individual o familiar, grupal y comunitario– en función de poder visualizar aquellas modalidades de atención a las que recurren la mayor parte de los equipos y aquellas a las que recurren una menor parte de ellos (Gráfico 3).

Gráfico 3. Modalidades de atención y actividades relacionadas con la salud mental de niños, sus familias, y embarazadas/familias gestantes realizadas por los profesionales/equipos de salud mental/salud psicosocial según provincia, período 2014-2015

Es así que, tanto en el Sistema de Salud de Neuquén como en el de Río Negro, las modalidades de atención y actividades a las que recurre la mayor parte de los equipos (alrededor del 60%) son predominantemente individuales o con un enfoque familiar mientras que las modalidades de atención y actividades a las que recurre una menor parte de dichos equipos son comunitarias (20% en Neuquén y 26% en Río Negro) o grupales (20% en Neuquén y 15% en Río Negro).

La segunda etapa de esta investigación comprende la selección de actividades según los criterios de buenas prácticas y la sistematización de dichas actividades. Las modalidades de atención que hemos seleccionado por provincia son:

Río Negro

Admisión, Hospital Cipolletti
Interconsultas, Hospital Cipolletti
Taller de niños divertidos, ADANIL, General Roca
Consejo de Niños y adolescentes, General Roca
La Huerta para Compartir, Villa Regina
Fútbol Callejero, El Bolsón

Neuquén

Grupo de Padres de Bebés Prematuros Internados, Hospital Castro Rendón (Zona Sanitaria Castro Rendón)
Grupo Psicoterapéutico de Niños, Hospital Horacio Heller (Zona Sanitaria Metropolitana)
Murguita Trapitos de Colores, Centro de Atención Primaria de la Salud Confluencia (Zona Sanitaria Metropolitana)
Taller de Crianza, Hospital Bouquet Roldán (Zona Sanitaria Metropolitana)
Taller de educación sexual y afectiva, Hospital Mariano Moreno (Zona Sanitaria II)
Actividad en la Sala de espera, Hospital Mariano Moreno (Zona Sanitaria II)
La Casita Itinerante, Centro de Atención Primaria de la Salud Parque Industrial (Zona Sanitaria Metropolitana)
Red Intersectorial Neuquén, Centro de Atención Primaria de la Salud Don Bosco (Zona Sanitaria Metropolitana)

Algunas consideraciones

Los resultados aquí presentados se han enviado como informe de devolución a todos los profesionales/equipos de las dos provincias.

Como dijimos anteriormente, en ambas provincias se visibiliza una gran diversidad de modalidades de atención y actividades de salud mental orientadas a niños y sus familias, algunas de ellas más convencionales y otras con una fuerte impronta de creatividad e innovación, que buscan dar respuesta a la complejidad de las problemáticas que reciben los equipos.

Es importante, como consecuencia de este trabajo, aclarar que nos interesa realizar difusión y socialización de esta gran diversidad de prácticas, poniendo de esta forma a disposición de todos los que trabajan y trabajamos en relación con la salud mental infantil, las diferentes modalidades de dispositivos existentes. El desafío asumido en el trabajo de campo ha sido la sistematización y caracterización de las modalidades que hemos considerado como buenas prácticas, ya sea porque promueven una trasformación; aportan elementos novedosos; permiten la promoción de Derechos Humanos y de la infancia; optimizan los recursos existentes; tienen un efecto multiplicador; son sostenibles en el tiempo; fueron ideadas con participación democrática de distintos actores y son accesibles.

Caracterización

En esta segunda etapa del análisis de la encuesta, nos enfocamos en el quinto punto, en cual solicitamos a los equipos que caracterizaran las modalidades de atención y/o actividades que habían mencionado en el punto 4. La base cuenta con un total de 199 dispositivos caracterizados en este apartado del instrumento.

Las dimensiones utilizadas para la descripción de los dispositivos fueron las siguientes: a) recurso humano que interviene (cantidad, disciplinas, sectores, etc.); b) día, horario y espacio en el que funciona; c) fecha de inicio de la actividad; d) necesidades a partir de las cuales surge; e) objetivo general que se proponen; f) población a la que se dirige (problemáticas que abordan, criterios de inclusión y exclusión, características, etc.); g) modos de acceso al espacio o actividad (espontánea, derivaciones, etc.); h) nivel de abordaje (individual, familiar, grupal, comunitario, otros); i) conceptos teóricos que orientan la actividad; j) legislaciones y normativas sanitarias provinciales y nacionales por las que se rigen; k) descripción de las actividades y estrategias que se desarrollan; l) articulaciones intersectoriales y redes que establecen; m) resultados observados; n) formas de registro escrito existentes (planificaciones, sistematizaciones, presentaciones, otras); o) formas de evaluación de la actividad; p) interés en sistematizar la práctica (contestar sí – no).

a. Recurso humano que interviene

Tanto en Río Negro como en Neuquén, las actividades son coordinadas por profesionales y técnicos miembros de los equipos de salud mental/ psicosocial (aproximadamente un 40% en ambas provincias). También es importante la cantidad de dispositivos en los que se incorporan otros miembros de los equipos de salud (42% en Neuquén, 24% en Río Negro). Un porcentaje menor se refiere a los dispositivos con la participación de otros sectores o instituciones de la comunidad, dentro de los cuales Río Negro refiere mayor desarrollo (33%) que Neuquén (16%).

Podemos interpretar la participación de otros integrantes del equipo de salud y de otros sectores u organizaciones, como un dato importante que se conecta con algunos criterios de buenas prácticas seleccionados tales como la interdisciplina en el abordaje de las problemáticas, la articulación intersectorial e interinstitucional.

Gráfico 4. Recurso humano que interviene por provincia

b. Espacio en el que funcionan los dispositivos^[1]

Al analizar el espacio en el que funcionan los dispositivos, observamos que tanto en Río Negro como en Neuquén la mayoría de ellos se desarrollan dentro de establecimientos de salud (60% y 63,9% respectivamente). Mientras que al considerar las modalidades que acontecen por fuera de los establecimientos de salud, es posible visualizar que en Neuquén el 27,7% se encuentra en esta categoría y en Río Negro, el 18,8%.

Gráfico 5. Espacio en el que funciona el dispositivo por provincia

Nota: La categoría “mixtos” comprende aquellas actividades que no tienen un lugar fijo.

c. Fecha de inicio

Si bien la mayoría de las actividades iniciaron en los años 2014-2015 (27,5% en Río Negro y 37,81% en Neuquén) que fueron los años que abarcó la encuesta, no es menor el porcentaje de actividades que tienen una continuidad importante en el tiempo.

Algunas de dichas actividades llevan una continuidad de entre tres y cinco años (25% en Río Negro y 14,28% en Neuquén) mientras que otras se realizan desde hace cinco o diez años (10% en Río Negro y 12,60% en Neuquén).

En menor medida, hay actividades que se realizan desde hace entre diez y veinte años (10% en Río Negro y 7% en Neuquén), otras entre hace veinte y treinta años (6% en Río Negro y 2% en Neuquén), y unas pocas tienen más de treinta años (1% en Río Negro y 3% en Neuquén).

Gráfico 6. Actividades relevadas según fecha de inicio por provincia

d. Necesidades a partir de las cuales surgen los dispositivos

Las categorías principales que, con más frecuencia, los equipos mencionan como necesidades a partir de las cuales surgen los dispositivos son: a) dar respuesta a la demanda y organizarla (el 43,75% en Río Negro y el 36,13% en Neuquén);^[2] y b) abordaje de problemáticas o situaciones específicas relacionadas a los niños, sus familias y familias gestantes (el 16,25% en Río Negro y el 34,45% en Neuquén).^[3] Una categoría que también aparece con mucha frecuencia es la que alude a la necesidad de un abordaje integral/personalizado/interdisciplinario/intersectorial (10% en Río Negro y 12,60% en Neuquén).^[4] Esto último puede entenderse como un esfuerzo por concretar un abordaje desde la salud mental que tenga una mirada integral y donde se entiende que la salud mental es parte de la salud.

Con una frecuencia notablemente menor, se encuentran los dispositivos relacionados con la prevención de ciertas problemáticas, y/o con la promoción de la salud (5% en Río Negro y 4,2% en Neuquén). Del mismo modo, pueden mencionarse aquellas prácticas surgidas de las necesidades comunitarias o barriales (5% en Río Negro y 1,6% en Neuquén).

En ese sentido, las modalidades de atención y actividades de salud mental orientadas a niños parecen estar centradas en responder a la demanda asistencia, muchas de ellas de problemáticas prioritarias, desde una mirada integral / interdisciplinaria / multisectoral pero sin llegar a enfatizar el carácter más preventivo-promocional-comunitario.

Lo expresado en el párrafo anterior coincide con una investigación hecha previamente en la Zona Sanitaria Metropolitana de Neuquén^[5] cuyos resultados obtenidos muestran que las estrategias de intervención desarrolladas por los psicólogos son múltiples y diversas y que, si bien todas ellas se encuadran en la APS, están centradas en un aspecto específico de ella –el vinculado con la atención– más que en sus otras dimensiones –como la promoción de la salud; la prevención de la enfermedad; etcétera–.

Gráfico 7. Necesidades a partir de las cuales surgen los dispositivos según tipo por provincia

Nota: la categoría “otros” comprende las necesidades relacionadas con la escasez de espacios físicos y defensa de los derechos del niño.

e. Objetivos

El mayor porcentaje observado en relación con los distintos objetivos de las experiencias se orienta al trabajo con las familias a través de brindar herramientas (20% en Neuquén y 26% en Río Negro). Esto puede pensarse vinculado al segundo objetivo, el cual se refiere a promocionar, informar y detectar de manera precoz y cuenta con un porcentaje similar al anterior (15% en Neuquén y 20% en Río Negro).

A partir de lo anterior, se podría considerar al trabajo con las familias como un objetivo principal, como aquellos primeros actores con los que se trabaja atendiendo a las circunstancias y particularidades contextuales, situación a partir de la cual se desprenden distintas acciones.

En contraposición, se observa un porcentaje menor de experiencias que dirigen sus objetivos al trabajo específico con los niños (un 4% en Neuquén y un 6% en Río Negro) y un porcentaje aún menor de experiencias cuyos objetivos se orientan a brindar tratamiento (un 4% en Neuquén y un 2% en Río Negro).

En este sentido, en consonancia con los datos obtenidos y analizados, podemos destacar que el trabajo con niños es imposible de ser pensado sin un abordaje familiar.

Gráfico 8. Objetivo general de las actividades por provincia

f. Población a la cual se dirigen

En cuanto a la población a la cual se dirigen los dispositivos,^[6] han sido variados los destinatarios en las dos provincias. En Neuquén, el 39% de los dispositivos están pensados sólo para niños y, en el caso de Río Negro, esa proporción es del 29%. Quizás esto pueda entenderse desde cierta especificidad que adquiere la atención en salud mental infantil en la provincia del Neuquén que no está presente del mismo modo en la provincia de Río Negro.

También hay actividades que se dirigen a la comunidad en general, que constituyen el 24% en Río Negro y el 19% en Neuquén. Por su parte, las actividades que contemplan la participación de adultos y niños representan el 24% en Río Negro, mientras que en Neuquén esas modalidades comprenden un 14%.

Asimismo, hay actividades que fueron pensadas para adultos responsables de niños, de las cuales aproximadamente el 20% corresponden a Neuquén y el 15% a Río Negro. En esta línea también es posible identificar aquellos dispositivos dirigidos a las embarazadas y familias gestantes, los cuales representan el 4% en Neuquén y el 7,5% en Río Negro.

Gráfico 9. Población a la cual se dirigen los dispositivos por provincia

g. Modos de acceso al espacio o actividad

Como se observa en el gráfico 6, los modos de acceso al espacio o a la actividad se destacan por ser de forma espontánea y por derivaciones, sean estas externas o internas. Así puede mencionarse que el acceso espontáneo y por derivación externa ronda el 40% tanto en Río Negro como en Neuquén, seguido de las modalidades a las que se accede de manera espontánea, por derivación interna y/o externa (15% y 20% respectivamente).

Gráfico 10. Modos de acceso al espacio o actividad según tipo
por provincia

h. Nivel de abordaje

Respecto de la categoría modalidad de abordaje, visualizamos una gran diversidad en ambas provincias. En primera instancia, observamos que la mitad o más de los dispositivos descriptos en el punto 5 de la encuesta combinan en su abordaje distintos niveles: individuales, familiares, grupales y/o comunitarios (51,6% en Neuquén y 61,9% en Río Negro).

Las modalidades de abordaje que predominan están vinculadas a dispositivos que se desarrollan grupalmente (24,10% en Neuquén y 14,50% en Río Negro), así como combinando abordajes individuales y familiares (22,40 % en Neuquén y 21,10% en Río Negro). Los dispositivos que trabajan combinando el abordaje grupal y comunitario son especialmente significativos en la provincia de Río Negro (15,80%) mientras que en Neuquén son menos frecuentes (6,9%).

Por su parte, aproximadamente la mitad de los dispositivos utilizan la modalidad grupal sola o combinada con algún otro tipo de abordaje (49,9% en Neuquén y 47,4 en Río Negro), seguida de los que, en alguna instancia, incluyen el abordaje familiar (49,1% en Neuquén y 44,80% en Río Negro). Asimismo se encuentran los dispositivos que incorporan en su abordaje espacios individuales (41,2% en Neuquén y 50,10% en Río Negro) y aquellos que incorporan el nivel comunitario (18% en Neuquén y 39,5% en Río Negro).

Vale aclarar en este punto que, cuando implementamos las encuestas a los profesionales y equipos, la mayoría de ellos entendía y priorizaba en la descripción del punto 5 que aquí estamos analizando la descripción de los dispositivos colectivos, incluyendo, en menor medida, aquellos de corte individual.

Gráfico 11. Tipo de abordaje por provincia

i. Conceptos teóricos que orientan la actividad

Al analizar los conceptos teóricos que orientan las distintas actividades visualizamos una importante diversidad en ambas provincias. El enfoque de salud mental comunitaria es el marco teórico más frecuentemente referido en Río Negro (20%), lo que se corresponde con la política de salud mental sostenida en esta provincia. El mismo es expresado a través de nociones como participación comunitaria, atención comunitaria, enfoque o abordaje comunitario, desmanicomialización, inclusión social. Por su parte, en Neuquén aparece con cierta predominancia respecto de otras líneas teóricas el psicoanálisis (12,6%), ya que se hace referencia a autores como Freud, Doltó, Lacan y Winnicott. En relación a la articulación de distintas perspectivas teóricas, se observa que el psicoanálisis aparece con más frecuencia. Se lo menciona ya sea como única referencia teórica o articulado con otras, en un total de 30 dispositivos (15%).

Algunas combinaciones se repiten en varios dispositivos, como por ejemplo la articulación entre teoría cognitiva y teoría sistémica, y la de psicoanálisis y APS. Los dispositivos que refieren más de un enfoque teórico representan un 21% en Neuquén y un 13,8% en Río
Negro. Esta articulación puede interpretarse como un aporte que enriquece el abordaje, la posibilidad de incluir los diversos enfoques que trae cada uno de los coordinadores del dispositivo, la apertura a pensar desde diferentes miradas para la particularidad de cada situación, lo cual contribuye a la subjetivación de los procesos de quienes participan de los dispositivos. Sin embargo, no resulta sencillo imaginar la coexistencia de enfoques cuyos paradigmas son difícilmente conciliables, tales como el cognitivo y el psicoanálisis.

Cabe señalar que algunos marcos teóricos aparecen en un porcentaje menor cuando son mencionados como única referencia teórica, pero su presencia aumenta al considerarse los casos donde se articula con otras. Por ejemplo, si tomamos el total de dispositivos que mencionan el abordaje sistémico, el porcentaje asciende de 0,8 % a 4,5%.

Con relación a la mención de teorías sobre grupos, el porcentaje total es del 3%. En cuanto a esta última categoría, es interesante señalar que constituye un porcentaje mucho menor que la cantidad de dispositivos que refieren haber utilizado la modalidad grupal de abordaje.

Vemos que los porcentajes más significativos, en ambas provincias, aparecen en la categoría “sin especificar” (33,6 % en Neuquén y 30% en Río Negro). De un total de 64 dispositivos incluidos en esta categoría, 27 no aportaron datos y 37 refirieron conceptos o nociones que no se corresponden con un marco teórico. Si bien la mención de algunos conceptos permite inferir el posicionamiento teórico del equipo que coordina, por ejemplo “función materna y paterna” o tratamiento farmacológico, este no aparece explicitado.

En muchos casos se mencionaron leyes o marcos normativos, lo que no fue considerado, por estar incluido en el variable marco legal.

Es interesante destacar que dentro de la categoría psicología evolutiva y teorías del desarrollo, el juego es mencionado en varias oportunidades, en relación a su importancia y función en el desarrollo del niño.

La noción de interdisciplina es referida en varios dispositivos, y si bien no la pensamos como un marco teórico, vale la pena mencionarla porque creemos da cuenta de un posicionamiento del equipo en una modalidad de trabajo que articula distintas disciplinas y actores para abordar la complejidad de las situaciones que reciben. Esta noción también es analizada en la variable sobre el recurso humano que interviene, y constituye un criterio de buena práctica.

Gráfico 12. Conceptos teóricos que orientan la actividad

Notas: (1) con algunas menciones a autores como Freud, Doltó, Lacán, etc. (2) Con algunas menciones a autores y teorías como Enrique Pichón Riviere, Gestalt, etc. (3) Incluye nociones como participación comunitaria, atención comunitaria, enfoque o abordaje comunitario, desmanicomialización, etc.

j. Legislaciones y normativas sanitarias por las que se rigen

Al analizar las legislaciones y normativas sanitarias por la que se rigen para llevar adelante el dispositivo, la mayoría de los equipos refirió hacerlo en el marco de leyes nacionales y provinciales (58,8% Río Negro y 53,8% Neuquén). Dentro de las normativas nacionales, podemos mencionar la Ley 26.657 de Salud Mental; la Ley 26.061 de Protección Integral; la Ley 26.378 de Derechos de las personas con Discapacidad; la Ley 26.233 de Promoción y regulación de los centros de desarrollo infantil; la Ley 26.529 de Derechos del Paciente; la Ley 26.742 de Autonomía de la voluntad; y la Ley 26.742 de Cuidados paliativos.

Respecto de las leyes provinciales, desde varios de los dispositivos que se desarrollan en Neuquén refieren estar enmarcados en la Ley 2.302 de Protección integral de derechos del niño y adolescentes de la provincia de Neuquén; la Ley 2.785 Régimen de protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia familiar; la Ley 2.212 de Violencia Familiar; y la Ley 2.566/07 Programa provincial de cuidados paliativos. En el caso de las actividades de la provincia de Río Negro, varias mencionaron la Ley 2.440 de Salud Mental; la Ley 2.055 sobre personas discapacitadas; la Ley 4.109 de Protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescente; y la Ley 4.241 de Protección Integral contra la Violencia en el ámbito de las Relaciones Familiares.

Solo desde algunos de los dispositivos se nombró a la Convención Internacional de los derechos del niño como marco internacional.

Gráfico 13. Legislaciones y normativas sanitarias por las que se rigen
por provincia

k. Descripción de las actividades y estrategias que se desarrollan

Teniendo en cuenta la frecuencia en que se trabaja con la entrevista, notamos que esta actividad es primordial en ambas provincias. Podemos pensarla como la puerta de entrada para conocer al niño y su grupo de cuidados. Las actividades que están enmarcadas en la categoría entrevistas son: entrevistas de admisión, entrevistas en el marco de una intervención en crisis, entrevistas de interconsulta, entrevistas de orientación, entrevistas de seguimiento, entrevistas de psicoterapia: generalmente son individuales/familiares, a veces se acompañan de un espacio de juego para los niños, o de la aplicación de pruebas en función de la realización de un diagnóstico. Se suelen tomar datos en la historia clínica, en fichas; si es entrevista por primera vez o de admisión se trabaja la demanda o motivo de consulta. A veces las entrevistas se realizan de forma interdisciplinaria (entrevistas psicosociales, por ejemplo) y en algunas situaciones las entrevistas tienen objetivos de evaluación de la situación y planificación de acciones a seguir. Otras veces se dirigen a la realización de un psicodiagnóstico.

Los talleres son actividades privilegiadas en ambas provincias. Abordan temáticas vinculadas a la crianza, la educación sexual y afectiva, las problemáticas de género, la prevención de violencia, el embarazo, el abordaje de la violencia escolar, la prevención de conductas adictivas, etcétera. De acuerdo al tipo de taller, se incluyen charlas informativas, técnicas de relajación, yoga o instancias de reunión de equipo. Los modos de abordarlos son mediante compartir vivencias, utilización de dinámicas grupales, presentación de material escrito/audiovisual y posterior discusión, juegos de sensibilización, circulación de la palabra, presentación de power point, proyección de videos, actividades lúdicas, elaboración de materiales (ropita del bebé, cuaderno de anotación para la mamá y el papá, etc.), juego de roles, gimnasia y comunicación / transmisión de información.

En la provincia de Río Negro son notoriamente más utilizadas las actividades de acciones e intervenciones conjuntas varias. En esta categoría se ubican todas aquellas descripciones de una serie de acciones/intervenciones que se despliegan ante alguna situación en particular, como son los cuidados paliativos, las intervenciones en crisis, el acompañamiento durante la internación, el trabajo en red, el proceso de admisión, la evaluación del desarrollo de un niño, el consultorio interdisciplinario en relación con determinadas problemáticas, etcétera. El abordaje implica realización de entrevistas, reuniones, interconsultas, derivaciones, etcétera.

Neuquén, por su parte, muestra un porcentaje relativamente mayor en espacios grupales y/o colectivos pequeños, donde se realizan previamente una admisión y un tratamiento particular psicoterapéuticos. En estos espacios, mediante la admisión se establece un acuerdo de confidencialidad y luego en el espacio del pequeño grupo se implementan algunas dinámicas de presentación y se propone un espacio lúdico / la lectura de cuentos / proyección de películas y luego charlas para generar debate y reflexión. También se nombran actividades de técnicas de relajación, visitas al hospital y a la sala de cirugía (en el caso de la psicoprofilaxis quirúrgica).

Las Visitas domiciliarias son más frecuentes en Río Negro. Se incluyen visitas como entrevistas domiciliarias, a veces se acompañan con la revisión previa de la historia clínica y los objetivos suelen ser múltiples: evaluación de la situación, orientación, seguimiento, etcétera. Mientras que en Neuquén es mayor la frecuencia de Acompañamiento en situaciones de intervención judicial en los que se realiza la recepción y contestación de oficios, la participación en audiencias interdisciplinarias, los acompañamientos en audiencias judiciales, etcétera.

Las actividades Acompañamiento y Orientación y las Actividades comunitarias muestran un mayor porcentaje en la provincia de Río Negro. Las actividades de acompañamiento y orientación aparecen en situaciones diversas (situaciones de violencia, en contexto escolar, durante la internación, etc.); a veces en esta categoría se incluyen actividades que aparecen como orientación y seguimiento sin ninguna otra especificación. Las Actividades comunitarias son “cineando” (proyección de película, debate y merienda), murga (baile, música, constitución de un espacio grupal), consejo de niños (espacio participativo de niños, actividades lúdicas, generación de propuestas barriales, etc.), festejos del día del niño, conmemoración del día de la no violencia, exposiciones (entrega de folletería, actividades lúdicas), huerta para compartir (preparación y cuidado de la huerta, actividades educativas), fútbol callejero, empresas sociales, taller de mural, consejerías de adolescentes (donde se reciben consultas, se organizan talleres, etc.).

Las Actividades lúdicas se realizan con una frecuencia casi similar para ambas provincias. Aquí se incluyen actividades que tienen como protagonista principal el juego en los niños pero donde también hay circulación de la palabra, observación y acompañamiento de los adultos; algunas de estas actividades se hacen en la sala de espera; a veces también se distribuye folletería, se brinda información sobre distintos temas, etcétera.

Psicoterapia solo se menciona en la provincia del Neuquén con un pequeño porcentaje y aparece sin especificar.

Gráfico 14. Descripción de las actividades y estrategias que se desarrollan
por provincia

l. Articulaciones intersectoriales y redes que establecen

En cuanto a la articulación por sector, de los dispositivos analizados en ambas provincias se observa que, de todos los que referenciaron articulaciones intersectoriales, el 81,90% se vincula con organismos del sector público. De este porcentaje, el 54,77% tiene articulación exclusiva con organismos públicos, el 3,51% se articula con organismos del sector público y privado, el 20,60% articula sus actividades con organismos públicos y de la sociedad civil y/u otras organizaciones de la comunidad, y un grupo muy reducido de dispositivos articulaba con organismos de los tres sectores. Asimismo, el 18,09% de los dispositivos descriptos no mencionaban articulaciones entre sectores y/o en su descripción no explicitaron con quiénes realizaban trabajo intersectorial.

Como indican los datos analizados, el trabajo intersectorial se realiza en su gran mayoría con organizaciones públicas, aunque hay un 27,12% que trabajan también con organismos del sector mercantil (profesionales del sector privado en su gran mayoría) y con organizaciones comunitarias y/o sociales (ONG, iglesias, juntas vecinales, grupos barriales, etc.).

Gráfico 15. Articulaciones intersectoriales y redes que establecen

Cuando se realiza esta lectura por provincias vemos que en la provincia de Río Negro, el 60,81% de los dispositivos trabaja en forma exclusiva con organizaciones del 1er. Sector, mientras que en la provincia del Neuquén este porcentaje alcanza el 51,20%. Los otros valores de referencias no presentan variaciones significativas entre provincias.

En cuanto a la articulación entre áreas y organismos del 1er. Sector, de los dispositivos relevados que articulan solo con organismos del Sector Público, encontramos que un 60,55% articula de manera conjunta con varias organizaciones públicas de diferentes áreas (por ejemplo: Justicia y Educación –Escuela y Etap–); el 14,67% solo con organismos o profesionales dependientes de salud pública; el 10,09% solo con organismos dependientes de Educación; el 8,25% solo con organizaciones de Desarrollo Social (municipal o provincial); el 5,50% articula solo con organismos dependientes del Poder Judicial y el 0,91% –un dispositivo– articula en forma exclusiva con la policía (Seguridad).

Si se organizan los datos de manera que reflejen la complejidad de las articulaciones intersectoriales, vemos claramente que, de los dispositivos que describieron articulaciones con otros sectores (81,90% del total), el 26,38% articulan con una sola área (pudiendo articular con diferentes departamentos dentro de esa área u organismo) y el restante 73,61% articula con varios organismos de diferentes áreas y sectores.

Lo anterior nos permite afirmar que la gran mayoría de los dispositivos requiere para su abordaje un trabajo coordinado con otros sectores sociales y/o áreas del 1er. Sector. Asimismo, este resultado probablemente dé cuenta de una sociedad cada vez más compleja, donde las temáticas que se abordan desde Salud Mental requieren una intervención integral, no lineal.

m. Resultados observados

Luego de un importante esfuerzo por agrupar la gran diversidad y dispersión en las respuestas en este punto, surgen las categorías propuestas, las que se desagregan de la manera que explicamos a continuación.

Cuando nos referimos a resultados positivos, hacemos referencia a los casos donde se utilizó sólo ese término, sin ampliar al respecto. Se incluyen también otros términos como buenos o satisfactorios. Estas respuestas alcanzan un 5% en Río Negro y un 6,7% en Neuquén.

Cambios con relación a los niños: se hace mención principalmente a su buena evolución: logros observables en la calidad de vida y salud de los participantes (3);^[7] mejora en su capacidad de atención, concentración y nivel cognitivo, logros en inserción educativa, social y recreativa de los niños (4); incluso con participación en espacios en otras provincias y países, integración y participación activa en los dispositivos (6); continuidad / alto nivel en la concurrencia (4); mayor acercamiento de los niños al Centro de Salud, entre otros.

Cambios con relación a los adultos/cuidadores: algunos de los resultados referidos incluidos en esta categoría hacen alusión a la toma de conciencia, acompañamiento más presente en el crecimiento de los niños, mayor participación, mayor preparación al momento del parto (4); fortalecimiento del vínculo de apego, mayor capacidad crítica respecto de las pautas de crianza (8); disminución de miedos y ansiedades (4); mejor aceptación de los tratamientos, posibilidad de desnaturalización y de cuestionamiento de prácticas propias y realización de cambios (4); implicancia, inclusión y participación activa, resolución de dificultades, mejor apego, mayor participación en los controles, buena predisposición, mejoras en el vínculo y apego (6); y sentimiento de pertenencia con el grupo (5), entre otros.

Resultados referidos al tratamiento: se expresa en resultados específicos tales como mayor adherencia, disminución del número de internaciones (7); estabilización de las crisis, posibilidad de trabajar objetivos terapéuticos, definición de estrategias, establecimiento de diagnósticos, inicio de tratamiento.

Resultados referidos al equipo de salud: se mencionan aquí ampliación de la mirada, comprensión y sensibilización sobre las situaciones –en referencia prioritariamente a los dispositivos de visitas domiciliarias–, mejor planificación y organización de las tareas, mayor y mejor calidad del vínculo de los niños con el equipo y del equipo con la comunidad.

Resultados en relación con la calidad de atención: se incluyen respuestas como ausencia de lista de espera, mejor acceso a la atención (3); sostenibilidad en el tiempo (3); constitución en espacio de referencia institucional sobre problemáticas psicosociales de niños, construcción de protocolos de acción, mejor articulación y seguimiento de las situaciones, orientación/satisfacción/cobertura de la demanda, optimización del recurso humano (3); y trabajo en duplas, ampliación de la red de cobertura, intervenciones más eficientes, detección precoz, derivación oportuna, seguimiento y controles de alteraciones en el desarrollo, intervenciones preventivas, surgimiento de propuestas terapéuticas alternativas, disminución de sumarios por calidad de atención obstétrica y neonatal, y mayor compromiso en profesionales de los servicios.

En la categoría otros se consideran respuestas como “se trabaja bien”, “buena participación / apropiación por parte de la comunidad”, “alto nivel de concurrencia”.

Los resultados negativos son expresados como resistencias al cambio tanto de los equipos como de los participantes, dificultades, resultados nulos, falta de planificación y falta de continuidad en el equipo.

Encontramos asimismo expresiones que no se corresponden con resultados: se incluyen expresiones como “en proceso”, “psicología y servicio social”, “población muy cerrada”, “actividad recurrida”, “charlas o talleres realizados”, “cuanto mayor es el compromiso de la familia, mejor es el resultado del tratamiento del niño”, entre otras.

Respuestas favorables de los adultos/cuidadores se manifiestan en expresiones como “los padres se han mostrado agradecidos”, satisfacción, demanda de atención espontánea, manifestación de interés, comentarios positivos por parte de los adultos/ padres.

Logros con relación a otras instituciones: abordaje intersectorial y articulación sostenida en el tiempo, mejor relación y comunicación más fluida (2), posibilidad de acuerdos con otros sectores e instituciones –justicia y educación principalmente– (8), mayor involucramiento de actores de otras instituciones (4), entre otras respuestas referidas.

En el análisis de los resultados registrados, observamos que muchos dispositivos refieren resultados relacionados con varios aspectos conjuntamente, tales como logros en los niños participantes, en los adultos cuidadores y en el equipo, por ejemplo, o logros en los niños y en la articulación con educación. Es importante destacar, asimismo, la riqueza de muchas de las respuestas expresadas en enunciados que reflejan el compromiso y entusiasmo que el proceso de cada dispositivo implica en los actores intervinientes.

Un aspecto valorado por los equipos implica la articulación con otros: servicios, disciplinas, instituciones, sectores, siendo quizá uno de los más importantes resultados no buscados, ya que no formaba parte de los objetivos propuestos, excepto los dispositivos que aluden a redes interinstitucionales explícitamente.

Entre un 30 y un 40% –con variaciones según la provincia– destaca resultados favorables en los niños participantes, en los adultos cuidadores –en el caso de dispositivos orientados a estos– y en referencia al tratamiento. En Río Negro las modificaciones observadas en niños y en adultos representan un 10% en cada categoría, mientras que en Neuquén la mención a adultos se eleva a un 17% y la de niños alcanza un 6%.

Aparece a menudo mencionada la participación de los destinatarios (niños, adultos) como un logro valorado. Esto nos genera una reflexión, ya que no queda claramente explicitado el alcance de este concepto, que puede materializarse en diferentes niveles de involucramiento y poder desde los destinatarios; en ocasiones parece asociado a la concurrencia (“alta tasa de participación”, “vienen casi todos”), y en otras se especifica un poco más el protagonismo de los participantes: intervenciones en espacios públicos, elaboración de manifiesto de ideas, entrega de petitorios y propuestas a autoridades locales, elaboración de spots radiales, galería de ideas, construcción de la huerta.

Llama la atención la cantidad de dispositivos que no refieren o no han sistematizado resultados, o bien cuyas respuestas no hacen referencia claramente a logros (35%). Podemos asociar esto, en algunos casos, con el corto tiempo de desarrollo o proceso recorrido por algunos dispositivos, pero quizá también esta información muestra cierta dificultad de los equipos para sistematizar, analizar y evaluar sus propios procesos.

En contraste con esto, la referencia a resultados negativos alude en gran medida al propio equipo coordinador o bien al servicio o institución de la cual forma parte, como una manera de autocrítica y reconocimiento de limitaciones en el desarrollo del dispositivo.

En el mismo sentido, un importante número de dispositivos hace referencia a resultados/logros en la calidad de la atención y al interior del equipo de salud (casi un 20% sumando ambas categorías). Dentro de esta categoría, ocupa un lugar relevante la valorización positiva de las visitas domiciliarias como modalidad favorecedora de comprensión y sensibilización del servicio con las situaciones abordadas en la comunidad, que representan un 7% de los dispositivos relevados. Asimismo es importante en este punto la referencia al sostenimiento en el tiempo, en tanto criterio de buena práctica.

Creemos, finalmente, que la diversidad de respuestas en este punto de la encuesta refleja de alguna manera los intentos y esfuerzos de los equipos por generar propuestas tendientes a encontrarse con las necesidades y demandas de la comunidad, sea desde el lugar de los mismos niños, como desde el acompañamiento de los adultos cuidadores-familias, educadores y otros.

Gráfico N° 16. Resultados

n. Formas de registro de las actividades

La mayoría de las actividades son registradas a través de la historia clínica o algún otro tipo de registro escrito (actas, planillas, libro de guardia, fichas, libreta sanitaria, oficios y estadísticas); en Río Negro el registro en la historia clínica es el más frecuente (36%) y otros tipos de registros escritos son los más frecuentes en Neuquén (47%).

Los equipos que mencionaron la planificación como forma de registro constituyen el 18,8% en Neuquén y el 12% en Río Negro, mientras que los que manifestaron llevar a cabo planificación y sistematización comprenden al 8% en Río Negro y al 3% en Neuquén.

Los equipos que no tienen aún registros de las actividades son un poco más del 5% en ambas provincias, el 5,9% en Neuquén y el 5,3% en Río Negro.

Gráfico 17. Formas de registro por provincia

Nota: la categoría “otros” refiere a ateneos, supervisores, papelógrafos, power point, registro informático, Dropbox, videos, fotos y encuesta social ampliada.

o. Formas de evaluación de la actividad

La evaluación tiene el poder de documentar el trabajo que se realiza en los distintos espacios de trabajo. Los números arrojados muestran que el proceso de evaluar es una dificultad. En la provincia de Neuquén, de 119 dispositivos, 52,9% no especificaron que realicen algún tipo de evaluación; en la provincia de Río Negro, de 80 dispositivos, el 20% se encuentra también en estas condiciones.

Por otra parte, los modos de abordar la evaluación muestran que en ambas provincias el estilo de evaluación más frecuente alude a la reunión de equipo: en Neuquén, alcanza el 16,8% y en Río Negro, el 45%.

Las autoevaluaciones se presentan con una frecuencia similar en ambas provincias, 8,4% en Neuquén y 11,3% en Río Negro. Asimismo, las devoluciones al usuario como forma de evaluación son mínimas en ambas provincias, en Neuquén alcanzan un 3,4% y en Río Negro un 1,3%.

Modalidades que se mencionan como otros tipos de evaluación incluyen las autoevaluaciones cualitativas grupales, las evaluaciones continuas, evaluaciones conjuntas con escuelas, pases de sala y los ateneos, y alcanzan un 5,9% en Neuquén y un 11,3% en Río Negro.

Gráfico 18. Formas de evaluación por provincia

La frecuencia con la que se evalúa muestra una marcada diferencia entre ambas provincias. En Neuquén, de un total de 119 trabajos, 66,4% no mencionan frecuencia de evaluación mientras que en Río Negro, de un total de 80 trabajos, 43,75% no mencionaron la frecuencia con que evalúan los dispositivos.

La frecuencia de evaluación más utilizada es la semanal, 17,6% en Neuquén y 32,5% en Río Negro. Con respecto a la evaluación quincenal, en Neuquén alcanza un 5,9% mientras que en Río Negro llega a un 18,75%. La evaluación mensual alcanza un 3,4% en Neuquén y un 5% en Río Negro. Asimismo, en Neuquén se menciona la realización de evaluaciones semestrales y anuales.

p. Interés por sistematizar la actividad

La mayoría de los equipos (65% en ambas provincias) expresó su interés por sistematizar la práctica. Sin embargo, a pesar de que el equipo de investigación ofreció apoyar para la sistematización de dispositivos a quienes así lo solicitaran, hasta el momento ninguno concretó su solicitud. Entendemos que esto tiene que ver con la falta de tiempo dentro espacio laboral para parar, reflexionar sobre la propia práctica y escribir. Esta falta de tiempo, junto con la sobrecarga de trabajo, fue referida por los efectores de salud mental/psicosocial y vivenciada por los miembros del equipo tanto en la primera etapa del trabajo de campo (realización de encuestas) como en la segunda (caracterización en profundidad de los dispositivos), y podría explicar la distancia entre el interés por sistematizar la práctica y la dificultad por darle forma concreta a dicho interés.

En este punto también vale explicitar que, a pesar de las dificultades arriba mencionadas, nos sorprendió gratamente encontrar algunos equipos que habían iniciado procesos de sistematización de su propia práctica y/o que estaban en dicho proceso.

Gráfico 19. Interés por sistematizar la actividad

En esta dimensión quedaron sin trabajar las informaciones relacionadas con día y horario en los que se realizan los dispositivos, porque teníamos muchas encuestas donde no se respondía a este ítem y/o muchos que en el horario ponían el horario de la jornada completa y no específicamente el del dispositivo.↵
En esta categoría se incluyeron menciones acerca de la gran cantidad de demanda (psicoterapia; derivaciones desde la escuela, desarrollo social, etc.) internas del sector salud; la necesidad de atender problemáticas prevalentes (obesidad, pacientes oncológicos, etc.); dar respuesta situaciones de crisis; la respuesta a demanda externa (escuelas, juzgados, desarrollo social, etc.). interna del sector salud (pediatría, medicina general, fonoaudiología, etc.) o proveniente de otros sectores; y organización ante la complejidad de la demanda.↵
Aquí surgieron menciones acerca de temáticas como: vínculos tempranos, crianza, situaciones de violencia en las familias, cuestiones de género, educación sexual, desbordes ante cirugías programadas, situaciones de vulnerabilidad o riesgo, situaciones de crisis, embarazos, embarazos de riesgo, retraso en la adquisición de pautas de desarrollo, problemas de conducta, embarazos, preparación para el parto, embarazos adolescentes, embarazos no deseados, situaciones sociales complejas, evaluación y diagnóstico, atención de pacientes oncológicos, niños testigos de violencia, abuso sexual, bebés prematuros, niños con labio leporino, límites, vínculos agresivos, necesidad de intervención judicial, etcétera. Son todas problemáticas y situaciones que se enuncian pero en las cuales no se explicita que lleguen por demanda/derivación ni que sean prevalentes (aunque en algunos casos como el de la violencia y a partir de otras fuentes de información, sabemos que lo son). Es decir, en esta categoría aparecen situaciones que no necesariamente son prevalentes –como los niños que nacen con síndrome de down– pero que, según la evaluación de los servicios, aparecen como necesitadas de acompañamiento.↵
Aquí se incluyeron menciones tales como: incorporar la dimensión psicosocial en la atención; contemplar las diferentes variables que influyen en la vida de las personas; realizar un abordaje más vivencial del niño y no solamente desde el discurso de los padres y que permitan conocer más la realidad de las personas; coordinar diversidad de intervenciones (desde distintas instituciones, sectores, disciplinas, etc.).↵
Parra, M. A. (2011). Caracterización de las estrategias de intervención de los psicólogos en el contexto de la atención primaria de la salud. Estudio Descriptivo-Cualitativo en los Centros de Atención Primaria de la Salud y Hospitales de la Zona Sanitaria Metropolitana de Neuquén, período 2010. Beca Ramón Carrillo – Arturo Oñativia. ↵
Al momento de realizar la encuesta, algunos equipos de ambas provincias contemplaron modalidades que no estaban dirigidas a niños de manera directa, por ejemplo en el caso de aquellas dirigidas a adolescentes (3% en Neuquén y 1% en Río Negro).↵
Los números ubicados entre paréntesis se refieren a cantidades absolutas de dispositivos que dan el tipo de respuestas referidas.↵

Título de la publicación	Cuidar las infancias
Autor	Marcela Alejandra Parra (coordinadora)
Fecha	junio 29, 2018
ISBN del libro impreso	9789877231724
Keywords/Tags	salud mental, salud mental infantil, buenas prácticas, infancias, dispositivos
DOI	10.55778/ts877231724
Copyright	2018 / Editorial Teseo

Marcela Alejandra Parra (coordinadora)

Otras publicaciones

Otras publicaciones