En el capítulo anterior, hemos trabajado la vacancia que existe en los programas de Psicopatología y en la bibliografía que de ellos se desprende respecto al armado de los modos de procesamiento de la información diagnóstica. No es que no existan teorizaciones sobre el know–how, hemos trabajado sobre diversas teorizaciones respecto a los modos de construir el diagnóstico. Sin embargo, encontramos que en general no están sistematizadas, están desarticuladas entre sí y ausentes en los programas de Psicopatología en lo que respecta a su relación con el contenido del diagnóstico, el know–that.

Asimismo, existe toda una serie de cuestiones epistemológicas respecto al know–how del diagnóstico en salud mental que no hemos encontrado teorizadas en las diversas disciplinas y teorías de la psicopatología. Desde el estudio de las ciencias cognitivas, resulta ineludible formular interrogantes respecto a diversas cuestiones en torno a los modos en los que se procesa la información del diagnóstico en salud mental.

En el presente capítulo, nos encargaremos de formular algunos de estos temas que consideramos importantes y que coinciden con aquello que mencionamos en la presentación de la segunda parte como vacancias.

Trabajaremos entonces con la metacognición, las metarrepresentaciones y los sesgos del psicoterapeuta en la construcción del diagnóstico. Analizaremos de qué manera estas cuestiones están profundamente implicadas en el uso de conceptos psicológicos ordinarios en la conceptualización del diagnóstico. También trabajaremos en torno a la vacancia de los factores socioculturales como causas de padecimiento psicológico y con la ausencia de sistematización respecto a la caracterización de casos clínicos y su impacto en el aprendizaje para la formulación de un diagnóstico.

5.a. Intersubjetividad, intencionalidad y uso de conceptos psicológicos ordinarios en el procesamiento de la información diagnóstica

El campo de estudios sobre las habilidades que tenemos los seres humanos para construir y elaborar representaciones mentales respecto a nuestros propios procesos y contenidos mentales y los de los demás es muy amplio y puede ser abordado desde diversas teorías y disciplinas (Español, 2008; Gomila, 2002; Gordon, 1986; Heal, 2003; Pérez & Español, 2014; Pérez & Gomila, 2022; Pérez & Martínez, 2021; Rivière & Núñez, 2008; Scotto, 2002; Schilbach, 2016; Semerari et al., 2003; Sperber, 2000; Wells, 2020).

Tal como sostiene Pérez (2013, p. 154), cuando dos humanos adultos interactúan, cada uno de ellos se comprende a sí mismo y al otro como poseedores de estados psicológicos. Esto se aplica también a la interacción entre un psicoterapeuta y un consultante. Inevitablemente se producen atribuciones psicológicas y se realizan juicios acerca de la mente de nuestros interlocutores y de nosotros mismos. La pretensión de pensar el proceso diagnóstico a través del diálogo en una entrevista como una instancia en donde el observador es un agente objetivo que realiza una síntesis sobre el estado psicológico de un consultante que juega un rol de objeto en ese diálogo es inaceptable desde cualquier disciplina o teoría.

No solo existe una intencionalidad en juego de parte de un psicoterapeuta hacia un paciente más allá de lo estrictamente terapéutico, sino que también existen atribuciones que un interlocutor hará sobre un psicoterapeuta más allá de la cuestión estrictamente diagnóstica o terapéutica. Para realizar estas atribuciones, se ponen en juego conceptos psicológicos ordinarios.^[1] Por supuesto que existen teorías que formalizan el vínculo terapéutico en la construcción del diagnóstico. En ese aspecto, sin duda se utilizan conceptos formales propios de cada teoría. Sin embargo, el diálogo no se establece solo desde la formalidad, sería imposible, el saludo mismo ya es parte de una cotidianidad que excede a las teorías. Si todo el vínculo terapéutico estuviera formalizado por una teoría, la alianza terapéutica (León et al., 2011) se volvería imposible de construir.

Tanto la conformación de una alianza terapéutica (León et al., 2011), como la existencia inevitable de un estilo personal del terapeuta (Corbella et al., 2009) resultan fundamentales para que el proceso psicoterapéutico pueda ser vehiculizado y para que la psicoterapia (la cual incluye el diagnóstico) sea efectiva. Tanto el estilo personal del terapeuta como la alianza terapéutica son impensables solo desde la teoría sin que se pongan en juego el uso de conceptos psicológicos ordinarios y el factor de la intersubjetividad.

Gómez (1998, tal como cita Español, 2008, p. 7) distingue dos tipos de intersubjetividad. La primera es la intersubjetividad de tercera persona, y se pone en juego cuando una subjetividad toma otra subjetividad como objeto e implica pensar acerca de lo que el otro tiene en mente. La segunda es la intersubjetividad de segunda persona, y se trata de dos sujetos conscientes de experimentar la experiencia del otro.

En una entrevista psicoterapéutica, ambas formas de intersubjetividad están presentes. Utilizamos conceptos formales y trabajamos desde una teoría sobre la mente de un consultante (teorías que fueron enunciadas anteriormente en esta investigación) y con conceptos psicológicos ordinarios en múltiples momentos de intersubjetividad en segunda persona (la cual incluye la primera persona del plural).

Craighead et al. (2005, p. 191) proponen que en la psicoterapia los aspectos inespecíficos y por fuera de las técnicas muchas veces son igual o más importantes para la eficacia de una psicoterapia que la técnica terapéutica en sí. Esto converge en la importancia que tiene el estilo personal del terapeuta y la alianza para cualquier proceso de cambio terapéutico. Anderson et al. (2016, p. 17) sugieren que las habilidades relacionales y las acciones del terapeuta, independientes del tratamiento proporcionado, son un factor que contribuye a los resultados de la psicoterapia.

Corbella et al. (2009, p. 129) plantean que la teoría de la mente o las distintas habilidades mentalistas son los fundamentos de la empatía (en el contexto terapéutico) y precursores de las acciones terapéuticas y de distintos recursos que facilitan no únicamente el establecimiento de la relación terapéutica, sino también la intervención más conveniente adaptada a un paciente.

El interrogante que surge entonces es cómo diferenciar las atribuciones intencionales de un psicoterapeuta (necesidades, deseos, creencias, ideologías, valores o sentimientos) de un juicio clínico en la construcción de un diagnóstico (Beck et al., 2010, p. 67; De Haan, 2020, p. 5). Es decir, que no se pueda ser objetivo no significa que no se puedan trabajar las habilidades y competencias atributivas (metarrepresentaciones, metacognición y cognición social) para reducir, calibrar o sintonizar las atribuciones subjetivas del psicoterapeuta al vínculo con un consultante en una relación que, aparte de ser psicoterapéutica, inevitablemente será de intersubjetividad.

Las atribuciones intencionales que ocurren en un marco interactivo cara a cara (como lo es la entrevista diagnóstica) se desarrollan con el propósito de saber cómo actuar en relación con las intenciones que se construyen en un vínculo de intersubjetividad. Este saber cómo actuar en la atribución intencional puede ser pensado, siguiendo a Scotto (2002, p. 140), como un know–how de la intersubjetividad.

A lo largo del relevamiento de los programas de Psicopatología y de la bibliografía que se desprende de ellos, no hemos encontrado unidades que refieran a la cuestión de las metarrepresentaciones, a la metacognición y a la cognición social.

Este aspecto es importante por dos razones. En primer lugar, porque, desde la psicología del desarrollo, la psicología clínica y la psiquiatría, diversos autores (Reddy, 2010; Rivière & Núñez, 2008; Semerari & Dimaggio, 2008, p. 49; Schilbach, 2016, p. 1; Wells, 2009, p. 23) proponen que es fundamental el análisis de las habilidades metacognitivas o metarrepresentacionales dado que estas están afectadas en la mayoría de los cuadros clínicos en salud mental; incluso muchos de ellos proponen pensar que la mayoría de los trastornos son trastornos de la cognición social.

En segundo lugar, las habilidades metarrepresentacionales también están presentes indefectiblemente en los psicoterapeutas durante el diálogo en el proceso diagnóstico. La cuestión en este caso es saber si la puesta en juego de estas habilidades y competencias es implícita e involuntaria o explícita y consciente; si está en función del diagnóstico o si es un proceso que corre obstruyendo o generando diversos tipos de sesgos en el diagnóstico.

En general, son pocas las investigaciones que se enfocan en el procesamiento de la información de los psicoterapeutas, y, en lo que se refiere a sus habilidades metarrepresentacionales, casi todas están orientadas a la perspectiva de la tercera persona (o teoría de la mente):

El terapeuta como persona y miembro de su familia, ha experienciado distintas relaciones y suma diferentes vivencias relacionales que van configurando sus posicionamientos relacionales y sus características particulares que le dan identidad y que influyen en la concepción y desarrollo de su actividad profesional (Corbella & Fernández-Álvarez, 2006). La interacción que se da desde un principio entre la persona del terapeuta y su entorno relacional (como el contexto familiar) influye fuertemente en el desarrollo de distintos niveles de la teoría de la mente que resultan especialmente importantes para los psicoterapeutas. […]. Resulta evidente la relevancia que tiene para el terapeuta el proceso cognitivo que permite a las personas ser capaces de predecir estados mentales de uno mismo y de los demás, lo que facilita anticipar y modificar comportamientos propios y ajenos. La habilidad de inferir estados mentales (como pensamientos, deseos, intenciones, etc.) en otra persona, posibilita utilizar la información para interpretar (a) ¿qué dicen?; (b) ¿por qué lo dicen?; y (c) predecir qué puede pasar a continuación. Parece difícil imaginar que un psicoterapeuta pudiera trabajar como tal sin disponer de unas mínimas habilidades propias de la teoría de la mente (Corbella et al., 2009, p. 129).

Resultan de gran valor estos aportes desde la clínica del abanico cognitivo-conductual ya que en general existe una vacancia significativa en el análisis de las habilidades y competencias metarrepresentacionales de los terapeutas. Sin embargo, esto abre dos interrogantes. El primero radica en que, si los psicoterapeutas realizan atribuciones con conceptos psicológicos ordinarios y por fuera de las teorías, sería importante entonces analizar la cuestión de los heurísticos cognitivos y los sesgos ideológicos. El segundo interrogante abre la cuestión respecto a la gran diversidad de perspectivas en torno a las atribuciones mentalistas dentro de las ciencias cognitivas y por qué solo se trabaja desde la perspectiva de tercera persona.^[2]

5.b. Heurísticos cognitivos y sesgos ideológicos en el procesamiento de la información diagnóstica

El tema de los heurísticos cognitivos^[3] y los sesgos ideológicos casi no son mencionados respecto a un know–how del diagnóstico en los programas y la bibliografía de la psicopatología en Argentina.

Un psicoterapeuta toma decisiones diagnósticas utilizando el pensamiento y el razonamiento, sin embargo, dado el uso de conceptos psicológicos ordinarios y de intercambios intersubjetivos en la entrevista, es probable que sus inferencias puedan verse eventualmente sesgadas a través de los heurísticos (Kahneman & Tversky, 1973; Fernández, 2011).^[4] Los heurísticos son reglas informales o intuitivas, algo así como atajos mentales o túneles, con el propósito general de reducir el esfuerzo, así como también consumir menos tiempo y energía llevando muchas veces al error en el procesamiento de la información.

A estos atajos o túneles de la mente, Piattelli Palmarini (1995, p. 11) también los llama “ilusiones cognitivas”, las cuales implican distorsiones emotivas e irracionales que escapan a la conciencia de un individuo e incluso podrían ser formuladas en términos de mecanismos de un inconsciente cognitivo (Piattelli Palmarini, 1995, p. 17; Lakoff & Johnson, 1999, p. 20). Este inconsciente cognitivo corporizado –influido por marcadores somáticos y aspectos sensorio-motores (Damasio, 2005)– se revela en múltiples situaciones de la vida cotidiana sobre todo en aquellos momentos en los que los individuos conceptualizamos, construimos significado, realizamos operaciones inferenciales y tomamos decisiones.

Tenemos una tendencia espontánea a tomar estos atajos, y esta toma de atajos se nos vuelve inaccesible a la conciencia si no realizamos un trabajo de autodistanciamiento (Martínez Ortiz, 2012, p. 70) o atención sobre los propios procesos (Siegel, 2012, p. 27), y muchas veces nos hace creer que es el único camino posible o incluso el mejor (Piattelli Palmarini, 1995, p. 21).

Nuestras competencias lógicas no siempre se traducen en actuación lógica debido a diversos factores contingentes como distorsiones perceptivas, errores de memoria, limitaciones atencionales, cansancio o fatiga mental y limitaciones operativas del pensamiento tales como fallos lógicos, rigidez en estrategias de solución de problemas, etc. (Piattelli Palmarini, 1995, p. 155).

En este sentido, los heurísticos son, según Carretero y Asensio (2014), principios generales que reducen tareas complejas (como podría ser la formulación de un diagnóstico o la conceptualización de un caso) a simples juicios y no implican un análisis exhaustivo de la información. Son procesos que simplifican juicios, enfatizan algunas características e ignoran otras.

Puesto que los heurísticos cognitivos son parte de las estructuras mentales, también conforman un dato científico al cual atender para pensar los procesos cognoscitivos de un psicoterapeuta a la hora de construir un diagnóstico.^[5]

Por otro lado, son pocas las materias de Psicopatología en las que se incluye algún capítulo crítico sobre la diferenciación entre psicopatología y cuestiones sociales o ideológicas. Solo hemos podido observar que se utilizan fragmentos del filósofo de la medicina George Canguilhem (1971) sobre Lo normal y lo patológico y de Michel Foucault (2011, 2012a, 2012b) sobre la historia de la psicopatología y la psiquiatría; y estas lecturas se realizan únicamente en unidades introductorias y desarticuladas de lo que posteriormente será la enseñanza del know–that.

El siguiente fragmento de la Introducción a la psicopatología y la psiquiatría del psiquiatra español Vallejo Ruiloba (2015, p. 2) representa lo sucinto para el tratamiento de estos temas en psicopatología:

Aunque desde el punto de vista epistemológico la psiquiatría es una ciencia en evolución, es evidente que tiene dificultades para sintetizar conocimientos y elaborar teorías. Hemos concretado tales dificultades en: 1. Dificultad de aprehender el fenómeno psíquico […] 2. Contaminación ideológica de la psiquiatría.

Estos aspectos suelen ser tematizados en menos de una carilla y al principio de los manuales (en el mejor de los casos) y luego son olvidados a lo largo de la instrucción sobre cómo diagnosticar. Sin embargo, son temas de alta relevancia. En el primer punto que señala Vallejo Ruiloba, están los aspectos de la observación (que hemos trabajado en el capítulo cuarto) y de la introspección de quien hace el diagnóstico. Este último aspecto casi no es mencionado en ninguno de los programas y manuales de psicopatología e incluiría un análisis profundo sobre la psicología folk y eventualmente la teoría detrás de las atribuciones intencionales y la introspección de quien realiza el diagnóstico. El aspecto de la “contaminación ideológica” tampoco es abordado y como tal se presenta como un tema que se resuelve con la simple enunciación de que, “si la neutralidad es difícil de mantener en cualquier ciencia, la psiquiatría es especialmente sensible a las crisis sociales y a la manipulación ideológica” (Vallejo Ruiloba, 2015, p. 2).

5.c. Metacognición, metarrepresentaciones y atribuciones intencionales en el procesamiento de la información diagnóstica

Luego de habernos interiorizado en los heurísticos cognitivos y los sesgos ideológicos en el procesamiento de la información diagnóstica, nos dedicaremos a continuación a trabajar la metacognición, las metarrepresentaciones y las atribuciones intencionales.

Ser consciente de los procesos metacognitivos o metarrepresentacionales sería fundamental para no confundir las propias disposiciones e intenciones con la lectura de lo que puede ser “patológico” o una conducta problemática en un consultante.

Una entrevista psicoterapéutica en la cual se lleva a cabo un diagnóstico o una conceptualización del caso implica un diálogo. Aunque no existen estadísticas respecto al porcentaje de diagnósticos en salud mental que utilizan test (supuestamente más objetivos), se sabe que este porcentaje es mínimo en Argentina en relación con la cantidad total de diagnósticos que se realizan. En el diálogo de la entrevista diagnóstica, está dado por supuesto que el psicoterapeuta es un agente en salud mental que tiene la intención de ser neutral y supuestamente se abstiene respecto a sus necesidades, a sus valores, a sus creencias, deseos, ideologías y sus emociones y sentimientos.^[6] ¿Pero es posible esta neutralidad y abstinencia? Y si fuera así, ¿es posible que se dé sin instrucción alguna?

Parecería ser que se da por sentado que esta supuesta habilidad de ser neutral y abstinente se logra espontáneamente y de inmediato ya que no hemos encontrado ni en las carreras de Psicología en general ni en las materias de Psicopatología en particular una instrucción para que los futuros psicólogos clínicos aprendan a analizar sus creencias, sus intencionalidades y sus modos de realizar atribuciones sobre sí mismos y sobre lo mental de sus interlocutores más allá de las cuestiones teóricas. Korman et al. (2011, p. 375) llaman la atención sobre la necesidad de una formación específica en estos temas (incluidas las creencias religiosas) en los efectores de la salud mental en Argentina.

Como ya hemos mencionado, existen diversas teorizaciones desde la psicología clínica sobre el trabajo con metarrepresentaciones, metacognición y cognición social. Sería muy rico poder utilizar algunas de estas teorizaciones no solo como técnicas psicoterapéuticas para construir cambios psicológicos en les consultantes, sino también para que los propios terapeutas tengan una mayor claridad sobre las atribuciones que realizan a les consultantes y sobre sus propios procesos.

Por ejemplo, Adrian Wells (2020, p. 23) en su propuesta de Terapia Metacognitiva para la Ansiedad y la Depresión, propone entender la metacognición como una gama de factores interrelacionados que componen cualquier conocimiento o proceso cognitivo, en el que esté implicada la interpretación, la monitorización o el control de la cognición subdividiendo la metacognición en conocimientos, experiencias y estrategias.

Los conocimientos metacognitivos se refieren a las creencias y teorías que las personas tienen acerca de sus propios pensamientos y procesos cognoscitivos. Algunos conocimientos son explícitos o declarativos y pueden ser expresados de manera verbal, mientras que otros son implícitos y procedimentales, como aquellas ideas que controlan la distribución de la atención, la búsqueda en la memoria o los heurísticos desde los cuales se formulan juicios. En este sentido, más allá de la teoría que utilice un psicoterapeuta, parecería necesaria la realización de este trabajo para distinguir lo teórico, lo propio y lo singular del consultante, así como también eventualmente lograr algo de la abstinencia mencionada respecto a las propias creencias (Korman et al., 2011), o el no aplicar juicios propios como si fueran producto de una teoría. Según Siegel (2012, p. 13), la presencia de un psicoterapeuta en términos personales y no solo sus intervenciones teóricas es un indicador importante para la relación terapéutica y puede ser cultivada a partir del aprendizaje para que los terapeutas se conozcan a sí mismos en función de su rol y sepan dirigir su atención también a los procesos de su mente.

Por otro lado, las experiencias metacognitivas (Wells, 2020) se refieren a los sentimientos y evaluaciones situacionales que un individuo tiene de su estado mental. Por ejemplo, podría tratarse de una interpretación que un terapeuta pueda tener de sus propios pensamientos intrusivos durante una entrevista o de sentimientos de cansancio, aburrimiento, frustración, culpa, envidia, etc.

Las estrategias metacognitivas son para Wells (2020, p. 25) acciones para controlar y alterar el pensamiento en aras de la autorregulación emocional y cognitiva. Estas estrategias podrían ser de gran ayuda para intensificar, suprimir o cambiar contenido o formas de experimentar los propios procesos metacognitivos.

Por otro lado, y también dentro del abanico cognitivo-conductual, Falcone et al. (2008, p. 79) reservan el término “metacognición” para el estudio de las metarrepresentaciones ligadas a procesos cognitivos básicos como la memoria y la atención, por ejemplo. Así, descomponen la metacognición en conocimiento metacognitivo (información acerca de los propios procesos cognitivos) y la regulación metacognitiva (que se refiere a múltiples funciones ejecutivas como la planificación, la monitorización, procesos de control, etc.).

La teoría de la mente también es utilizada desde esta perspectiva –como en la generalidad de los abordajes del abanico cognitivo-conductual (Corbella et al., 2009, p. 129)– para el trabajo con metarrepresentaciones y actitudes proposicionales del psicoterapeuta. Semerari & Dimaggio (2008) utilizan específicamente el término de “metarrepresentaciones” distinguiéndolo del de “metacognición”.

Estos autores proponen que en los trastornos mentales en general y los trastornos de la personalidad en particular pueden analizarse cinco funciones de la capacidad metarrepresentativa: la identificación, el descentramiento, la diferenciación, la integración y la regulación. Sin embargo, el análisis de estas cinco funciones también podría aplicarse para que un psicoterapeuta pueda analizar sus habilidades metarrepresentacionales sin que sus disposiciones, atribuciones o intenciones afecten la construcción del diagnóstico o la afecten consciente y voluntariamente.

Estos autores subrayan que la dimensión interpersonal (2008, p. 97) asume un papel importante en la regulación de las funciones de metarrepresentación y que el espacio psicoterapéutico es en sí un contexto de auto y heteroatribuciones mentalistas. De hecho, es importante mencionar que, en el marco del análisis de las dinámicas interpersonales en la terapia, se contempla la posibilidad que el terapeuta tiene de evaluar las habilidades de metarrepresentación del paciente a través de la observación de las propias representaciones mentales. Así, estos autores enfatizan la importancia que tienen el entrenamiento y la supervisión de las propias habilidades metarrepresentativas del terapeuta, tal como podemos observar en la siguiente cita: “De paso, aunque se trate de una cuestión sobreentendida en todo el tratamiento, todo ello implica que [el psicoterapeuta] posea adecuadas capacidades de metarrepresentación y que haya sido ‘entrenado’ para utilizarlas y potenciarlas en su formación o en supervisión” (Falcone et al., 2008, p. 97. Las cursivas son nuestras). Tal vez no debería darse esto por sobreentendido.

Dimaggio et al. (2008, p. 778) enfatizan la importancia del autoconocimiento como habilidad necesaria para conocer a otra persona. La capacidad de pensar sobre el pensamiento en primera persona está relacionada con la capacidad de pensar sobre el pensamiento de los demás en tercera persona. Lo que no estaría claro para estos autores es cómo estos fenómenos se influyen mutuamente. Para esto, la perspectiva poscognitivista de la segunda persona de la atribución mental propone una alternativa que no excluye las otras perspectivas.

5.d. Psicología folk, conceptos psicológicos ordinarios y procesamiento de la información diagnóstica

En general, en el marco de la psicología clínica, se utiliza poco el concepto de “psicología folk” (Bermúdez, 2003; Pérez, 2013). Esto se debe probablemente al intento de formalizar las teorías del diagnóstico y las relaciones psicoterapéuticas (Beck et al., 2010, p. 51; Norcross, 2002) intentando alejar la idea de sentido común de las teorías sobre la salud mental.

El concepto de “psicología folk” (Pérez, 2013, p. 142) explica el conjunto de capacidades y habilidades que tenemos exclusivamente los seres humanos para comprender, describir, explicar y predecir las acciones propias y de nuestros congéneres en la vida cotidiana que nos permiten navegar en el mundo social.

Así, la psicología folk involucra el uso de conceptos psicológicos ordinarios o de sentido común, los cuales pueden variar de cultura en cultura e incluso de persona en persona. Estos conceptos (Pérez, 2013, p. 32) son nociones diversas y dinámicas que usamos para atribuir intenciones o disposiciones sobre otros seres intencionales (o sobre nosotros mismos). Los seres humanos adultos tenemos disposición a atribuir vida, intenciones, creencias, valores, deseos, rasgos de personalidad, sentimientos, pasiones, emociones, sensaciones y movimiento a otros seres.

Asimismo, el sentido común es una red compartida de creencias que todos los seres humanos adultos racionales creemos individualmente como verdaderas, que nos atribuimos mutuamente unos a otros, y que presuponemos como condición para interpretar la conducta de otro (Pérez, 2013, p. 36).

En este sentido, las teorías del diagnóstico de la psicología clínica (Keegan, 2007, p. 92) no pueden ser ajenas al efecto del sentido común y al universo de creencias personales o culturales tanto de un psicoterapeuta (Korman et al., 2011) como de los consultantes (Korman & Idoyaga Molina, 2002).

Para ello, el entrenamiento de habilidades metarrepresentacionales de quienes realizan el diagnóstico es fundamental. Tanto el entrenamiento de los conocimientos, experiencias y estrategias metacognitivas (Wells, 2020), como la identificación, el descentramiento, la diferenciación, la integración y la regulación metarrepresentacional (Semerari & Dimaggio, 2008) resultarían fundamentales para que el sentido común del psicoterapeuta no sea una guía de acción implícita, pero sí sea considerado como información pertinente en el contexto del diagnóstico más allá del diagnóstico en sí o en relación con él.

Los conceptos psicológicos ordinarios requieren e implican habilidades sociales y nos permiten realizar autoatribuciones y heteroatribuciones. Estos conceptos están en general involucrados en todos los intercambios humanos, incluyendo por supuesto la consulta psicoterapéutica. La psicología folk es la categoría con la que se identifica al conjunto que reúne las habilidades sociales y conceptuales (Pérez, 2013). ¿Se puede identificar un límite (si es que existe) o un continuo entre una atribución de estados psicológicos ordinarios (sean sensaciones, emociones o actitudes proposicionales) y estados psicopatológicos (signos, síntomas, y rasgos de la personalidad)? Y si los conceptos psicológicos ordinarios son en sí capacidades inferenciales que se comprenden disposicionalmente a través de las inferencias que permiten realizar (Pérez, 2013, p. 28), ¿cómo podría un psicoterapeuta no realizar inferencias desde su psicología folk y solo hacerlo desde una teoría psicopatológica?

De acuerdo con Eduardo Rabossi y contrario a los postulados de la perspectiva de la tercera persona o teoría de la mente, no sería posible concebir una continuidad entre la psicología folk y la psicología científica (Pérez, 2013, pp. 61 y 138), ¿pero es posible entonces una coexistencia?

Resulta también una cuestión de importancia averiguar qué programa corre en la mente del psicoterapeuta en el momento de la entrevista diagnóstica en lo que respecta a sus atribuciones y disposiciones. El problema sobre cómo nos damos cuenta de que los demás son seres con mente y les atribuimos deseos, intenciones, creencias si no tenemos acceso directo a sus mentes ha recibido históricamente dos respuestas clásicas: la teórica-inferencial conocida como perspectiva de la tercera persona o teoría de la mente y la perspectiva de primera persona o teoría simulacionista (Pérez & Español, 2014, p. 3).

La teoría de la mente, prevalente en el campo de la clínica en salud mental (Corbella et al., 2009; Semerari & Dimaggio, 2008), suele ser caracterizada gramaticalmente como una perspectiva de tercera persona. Esta constituye un cuerpo de conocimientos de carácter general cuyo dominio, al modo de una teoría científica, son las mentes de los demás y la relación de las mentes de los demás con el mundo externo. Este cuerpo de conocimientos se pone en juego a la hora de interactuar con otros seres humanos y para explicar y predecir sus conductas. Estas teorías de tercera persona adoptan un punto de vista concordante con la psicología experimental y permiten explicar diversos aspectos metarrepresentacionales de los trastornos psiquiátricos (Pérez, 2013, p. 62; Semerari & Dimaggio, 2008) y de las competencias metarrepresentacionales de los psicoterapeutas (Corbella et al., 2009).

Dentro de esta perspectiva de tercera persona (que incluye más de una teoría), las habilidades mentalistas (Rivière & Núñez, 2008) son habilidades precursoras de la teoría de la mente y están implicadas en la interpretación de intenciones, deseos, pero no de creencias. A lo largo del desarrollo,^[7] se conformaría una “teoría” de la mente como un sistema que opera con metarrepresentaciones, y recién ahí se supone la capacidad de representarse las creencias de las otras personas.

Son dos los criterios que permiten suponer la posesión de una teoría de la mente. El primero es que la persona^[8] ha de tener creencias sobre las creencias de los demás, distinguiéndolas de las propias, y el segundo es que ha de ser capaz de predecir algo en función de esas creencias atribuidas y diferenciadas de las propias. Así, un sujeto que posee una teoría de la mente opera con creencias y metarrepresentaciones de esas creencias, deseos e intenciones (Español, 2008, p. 1).

La teoría simulacionista, por otro lado, aparece oponiéndose, al menos en parte, a la teoría de la mente (Pérez, 2013, p. 88). Desde esta perspectiva –denominada como “perspectiva de la primera persona”–, se considera abusivo que las habilidades mentalistas y metarrepresentacionales sean de naturaleza teórica. Se considera que lo que está en juego son procesos de acceso interno a la propia mente y proyección simulada en la mente de los demás (Español, 2008, p. 3).

Desde esta perspectiva el autoacceso a la propia experiencia mental sería empírico, experiencial e inmediata y permitiría, mediante su proyección simulada en los demás, el acceso al mundo mental del otro. Esto se explica así dado que tenemos un acceso privilegiado y directo a nuestra propia mente y que tempranamente desarrollamos la capacidad de simular y ponernos en el lugar del otro. Así, se trata de una perspectiva para atribuir mente a los demás a partir de la cual el sujeto tiene una representación inmediata de lo mental del otro a través de una simulación realizada en primera persona del singular.

Si, como decíamos, la perspectiva de la tercera persona es la que actualmente se utiliza para la comprensión de las metarrepresentaciones del psicoterapeuta, sería válido decir que históricamente la perspectiva de la primera persona ha sido, a través de la posición fenomenológica y comprensiva de Jaspers (Aragona, 2013, p. 15; Stanghellini & Aragona, 2016), la vía a través de la cual quien realiza el diagnóstico traspone interiormente la vida psíquica del otro (lo cual equivaldría a una simulación mediante la empatía).

Tanto en la teoría de la mente como en la teoría simulacionista, la capacidad de atribución de estados mentales a otros se dirime entre la adopción de una perspectiva de primera persona o una perspectiva de tercera persona. La cuestión es que en ambas teorías las inferencias sobre el otro representado no requieren establecer ningún tipo de contacto interpersonal y ambas son posiciones teóricas de tipo cartesianas (que dicotomizan mente-cuerpo) y eventualmente “caras de una misma moneda solitaria girando sobre sí misma” (Español, 2008, p. 4).

Así, pese a sus diferencias y aparente oposición (en la teoría de la mente, el autoacceso a la propia experiencia mental tendría un carácter teórico, inferencial y mediato y desde la simulacionista el autoacceso a la propia experiencia mental sería empírico, experiencial e inmediato), ambas suponen un mismo punto de partida: la idea de que la mente de los otros es opaca y no sería posible tener una experiencia directa del otro (Pérez & Español, 2014, p. 3). Asimismo, es importante comprender que los conceptos psicológicos cotidianos con los que construimos auto y heteroatribuciones tienen diferentes criterios de aplicación para la tercera persona y para la primera persona (Pérez, 2013). Del mismo modo, existen ciertos fenómenos básicos de atribución intencional que quedan fuera del alcance y del interés de la primera y de la tercera persona (Scotto, 2002, p. 135).

Según Rabossi (2000, p. 690), sería importante hacer prevalecer el concepto de “práctica” al concepto de “teoría” en lo que se refiere a la psicología folk. Esto implicaría que el sentido común –y, en consecuencia, la psicología de sentido común– debe ser visto como un complicado saber hacer (know–how), una destreza, habilidad, aptitud o estrategia interpretativa compleja. Así, para desarrollar esta hipótesis, correspondería estudiar detallada y críticamente la extensa bibliografía que desde la filosofía de la mente y distintas ciencias permitiría elaborar criterios de adecuación descriptiva y elucidar los mecanismos de funcionamiento del sentido común y su puesta en juego en distintos contextos sociales como lo es una psicoterapia, por ejemplo.

5.e. Poscognitivismo, perspectiva de la segunda persona y su posible relación con la psicología clínica

En el campo de la psicología del desarrollo y la filosofía de la mente –como alternativa a las teorías de tercera y primera persona–, se viene teorizando una perspectiva de segunda persona. Se trata de una propuesta teórica dentro del ámbito de la cognición social que asume la visión poscognitivista de la mente (Rowlands, 2010), recalcando el carácter social, afectivo, extendido (extended) y corporizado (embodied) de nuestras mentes (Pérez & Martínez, 2021, p. 26). Esta perspectiva también está en plena concordancia con el modelo cognitivo prototípico (Borzi, 2012; Cuenca & Hilferty, 2007) y el realismo experiencial (Lakoff & Johnson, 1999), en donde la experiencia corpórea y la pragmática del contexto están profundamente implicados en los intercambios intersubjetivos y las conceptualizaciones sobre la propia mente y la de un otro.

La perspectiva de la segunda persona reformula el punto de partida desde el cual se plantean las perspectivas de primera persona y de tercera persona. Se pone énfasis en la relación “yo-vos” y “nosotros” resaltando que los modos básicos de estar y comprender a los otros y a uno mismo se basan en un conjunto de habilidades para la comprensión recíproca que se desarrolla y expresa en contextos interactivos, públicos y sociales (Pérez & Español, 2014, p. 3). En la perspectiva de la segunda persona, lo primario es la interacción en sí misma (Scotto 2002, p. 143). Tal como mencionamos a lo largo del capítulo, el intercambio diagnóstico en una situación interpersonal e intersubjetiva cara a cara, en donde está en juego el universo de creencias de un consultante, el estilo personal de un terapeuta y un mundo compartido es en sí mismo una situación de interacción intersubjetiva.

Se trata de una concepción más pragmática que específicamente mentalista en donde lo mental no es considerado como algo privado, sino compartido (Español, 2008, p. 10).

La atribución mental desde esta perspectiva implica un conjunto de habilidades o competencias complejas –un know–how– para la comprensión recíproca, cuyo desarrollo y expresión se dan en contextos interactivos y eventualmente.

Esta atribución (Pérez & Gomila, 2022) en contextos cara a cara –como podría ser el intercambio diagnóstico en una psicoterapia– involucra también una forma de comunicación no verbal, mediada por procesos de reconocimiento perceptivo (Rowlands, 2010, p. 163) que son corporizados, intencionados y eficientes. De este modo, la observación para la captación de signos y síntomas (mencionada en el primer apartado del cuarto capítulo), como toda experiencia perceptiva, tiene un núcleo intencional no eliminable que direcciona la experiencia (Rowlands, 2010, p. 187).

Así, la comunicación intencionada (inmediata, involuntaria, dinámica y situada) puede ser realizada tanto con medios lingüísticos como con recursos expresivos corporales (faciales, visuales y posturales) y comportamientos acordes con ciertas reacciones emocionales básicas (De Haan, 2020, p. 7; Scotto, 2002, p. 140). En el comportamiento está incluido el habla, pero no exclusivamente, también son importantes los aspectos pragmáticos como el tono de voz, por ejemplo.

La suma de todos los recursos expresivos es percibida como directamente significativa y construye la base de una reacción correspondiente que tiene pleno sentido dentro de la situación de una interacción. Así, lo que el sujeto hace tiene una respuesta sensible en el otro, de tal suerte que acciones y reacciones tienen los rasgos de la reciprocidad (Español, 2008, p. 9) que son fundamentales para el establecimiento de una alianza terapéutica y un colaboracionismo empírico para el diagnóstico y para el trabajo psicoterapéutico.

Por reciprocidad no debe entenderse una caracterización moral (como el altruismo o la compasión) o incluso normativa del vínculo, sino una especie de “sensibilidad al estímulo” o una forma de “impacto causal intersubjetivo”, según el cual las respuestas propias resultan adecuadas o atinentes a las acciones que las ocasionan, haciendo posible sincronizar o coordinar los intercambios sociales (Scotto, 2002, p. 143). Esta característica de la reciprocidad está implicada en el feedback de cualquier pragmática de intercambios significativos –como puede ser una entrevista psicoterapéutica– en donde la tesis de la mente enactiva (enacted) es importante para comprender cómo las acciones de una persona en un contexto modifican la percepción. De esta manera, no podemos observar neutralmente la información del entorno o respecto a un consultante sin que nuestra actividad (el acto de diagnosticar en este caso) la esté modificando (Rowlands, 2010, p. 70).

Así, a diferencia del vínculo de reciprocidad que se habilita desde la segunda persona, en las otras perspectivas, el yo y el otro están distanciados entre sí y funcionan como espectadores u observadores de sí mismos o de las conductas de los otros y se relacionan contingentemente y a posteriori. Esto probablemente no ayuda ni al diagnóstico ni al establecimiento de una alianza terapéutica. Si bien una psicoterapia es una interacción planificada (León et al., 2011, p. 47), no puede serlo para el total de sus intervenciones. La perspectiva de la segunda persona puede ser de gran ayuda para identificar las propias metarrepresentaciones, así como para el establecimiento de la alianza terapéutica, del colaboracionismo empírico de la relación terapéutica y eventualmente la posibilitación de un diagnóstico en un marco en el cual lo primario sea lo que puede surgir en la interacción.

Los casos paradigmáticos con los que se describen los modelos de atribución intencional de actitudes proposicionales en tercera y primera persona suelen estar abstraídos de sus contextos pragmáticos distorsionando ciertos rasgos de la atribución intencional (Scotto, 2002, p. 138). Esto también se da en la descripción de casos clínicos, los cuales suelen estar abstraídos de los contextos pragmáticos en los cuales se dan.

Según Scotto (2002, p. 135), ni la perspectiva de la primera persona ni la de la tercera son excluyentes ni básicas; se trata de perspectivas que se adquieren gradual y tardíamente en el desarrollo psicológico y podrían ser complementarias entre sí y con la de la segunda persona. Así, las atribuciones intencionales pueden ser explicadas como un conjunto de capacidades que se poseen, desarrollan y aprenden con el concurso de las tres perspectivas, cada una permitiendo formas diferenciadas de comprensión según los fenómenos de que se trate y los rasgos propios de quien utilice dichas capacidades (Scotto, 2002, p. 150).

En este sentido, sería muy rico para el know–how del diagnóstico poder considerar diversas perspectivas atributivas (De Haan, 2020, p. 19) respecto al procesamiento cognoscitivo de los psicoterapeutas.

5.f. Factores socioculturales, caracterización, causación y mantenimiento de los cuadros clínicos en el procesamiento de la información diagnóstica

Ahora bien, partiendo de la base de que la atribución intencional implica un triángulo formado por dos sujetos humanos y un mundo compartido (Pérez, 2013, p. 170), se entiende que la atribución intencional es una práctica que posee por definición un carácter constitutivamente social (Scotto, 2002, p. 140) y que la práctica intersubjetiva de diagnosticar no puede estar abstraída de ese mundo supuestamente compartido.

Así, poseemos conocimientos bastante precisos acerca de diferentes aspectos propios de nuestra cultura sin que esos conocimientos sean impartidos en los centros de formación de los profesionales, sean estos universidades o sistemas de capacitación como residencias o concurrencias de salud mental. De este modo, los usuarios del sistema de salud no reciben los beneficios que podrían, si los conocimientos estuvieran al alcance de los profesionales. Los centros universitarios tienden aún a privilegiar un conocimiento enciclopedista poco práctico (Garay, 2010, p. xiv).

A lo largo del relevamiento de la información que se desprende de los programas de Psicopatología y de la bibliografía prevalente en ellos, no hemos encontrado ninguna sistematización de casos clínicos que permita una instrucción sobre cómo diagnosticar en el campo de la salud mental en los distintos contextos socioculturales de la Argentina. Esto tiene fuertes implicancias en el aprendizaje de la disciplina.

Como se mencionó a lo largo de la presente investigación, el aprendizaje de la psicopatología no solo implica el aprendizaje de los términos y conceptos para el diagnóstico, el know–that, sino también un know–how sobre cómo llevar adelante un encuentro con otro en el cual se construya un diagnóstico.

Este know–how que propone Ryle (Bäckström & Gustafsson, 2017) implica un train (entrenamiento) para el desarrollo y la adquisición de skills (habilidades y competencias) en la aplicación de reglas y criterios. Construir estas habilidades implica un proceso de construcción de una disposición a la conducta (en este caso la de diagnosticar) a partir de la habituación a la performance (un drill o repetición sistemática de la práctica y los procedimientos) y el desarrollo de agudeza crítica (un juicio clínico en este caso) sobre los métodos, las técnicas y los eventuales errores en los modos de aplicación.

Sin el trabajo adecuado con casos clínicos actuales en diversos contextos socioculturales de la Argentina, la habituación queda reducida a la incorporación mecánica de los conceptos en lugar de potenciar un aprendizaje de acciones inteligentes en cuanto a la aplicación de estos conceptos y sus criterios de uso en el intercambio intersubjetivo que se da en la entrevista.

Así, los profesionales que se gradúan salen a trabajar al campo de la salud mental sin un entrenamiento adecuado, mecanizando enciclopédicamente términos y conceptos sin haber logrado adquirir un criterio apropiado para su uso.

Por otro lado, el trabajo con casos clínicos que eventualmente sí está un poco más sistematizado y aparece prevalentemente en los programas y la bibliografía de psicopatología propone casos clínicos desde la perspectiva del psicoanálisis para comprender las diversas estructuras clínicas. Sin embargo, estos son casos narrados por Freud (1990a; 1990b; 1990c; 1990d; 1990e), y están situados en términos de época y cultura en el contexto urbano de la ciudad de Viena y a principios del siglo xx.

Si bien el estudio de estos casos puede ser muy rico para el aprendizaje de diversas cuestiones de la psicopatología psicoanalítica, el análisis de la conducta y lo mental por fuera de su contexto trae aparejado toda una serie de problemas histórico-culturales y una falta de validez ecológica (Cole, 2003, p. 197) en lo que se refiere al aprendizaje del know–how del diagnóstico.

Si seguimos la tesis de la mente situada (embedded), la cual propone una lectura de los procesos mentales acompasados a un medioambiente determinado (Pérez & Lawer, 2017, p. 15), tanto la adquisición de contenidos (know–that) como de habilidades y competencias (know–how) para el diagnóstico debería estar situada y explicada a través de su contexto. Por el contrario, que los casos clínicos estén explicados a partir de contextos situados por fuera de la posmodernidad o por fuera de los diversos contextos socioculturales que existen en Argentina implica un problema epistemológico importante.

Según Keegan (2007, p. 93), esta cuestión no puede quedar reducida a comentarios políticamente correctos sobre la diversidad cultural y religiosa; se trata de investigar empíricamente cómo incorporar el factor cultural en psicoterapia. De este modo, no considerar los factores culturales implicados tiene como consecuencia un sesgo tanto en lo que se denomina “paradigma personal del paciente” (Beck et al., 2010, p. 65), como en el entendimiento del estilo personal del terapeuta (Casari et al., 2019).

Desarrollar un know–how para incorporar diversos factores socioculturales en la comprensión de los padecimientos psicológicos y eventualmente la asignación de un diagnóstico implicaría, por un lado, entender que los padecimientos psicológicos pueden estar caracterizados de diversas formas en los diferentes contextos. Por el otro, entender que el padecimiento psicológico puede ser causado o gatillado por factores socioculturales.

Korman e Idoyaga Molina publicaron en 2010 una investigación en el marco epistemológico de la psicología transcultural con aportes de la antropología y la sociología para la conceptualización de los trastornos mentales en distintos contextos culturales de la Argentina. En esta investigación enfatizan la importancia que revisten las claves culturales para la comprensión de que los trastornos mentales pueden tener diversas características clínicas de acuerdo con el contexto sociocultural en el cual se den. Afirman (2002, p. 197; 2010, p. 133) que los sistemas de categorización occidentales, en cuanto consideran sin soporte empírico que los trastornos mentales son universales, necesitan más datos para poder constituirse como herramientas útiles y válidas para el diagnóstico en diversos contextos socioculturales de la Argentina.

Asimismo, si bien el DSM en sus diversas ediciones propone variantes culturales para las presentaciones clínicas, solo un muy bajo porcentaje de los profesionales de instituciones públicas utiliza el capítulo de los síndromes dependientes de la cultura (Korman & Garay, 2004, p. 8).^[9] Podemos afirmar que este dato es congruente con el hecho de que no hemos encontrado en los programas de Psicopatología unidades temáticas que propongan el estudio de este capítulo del DSM –reducido y meramente decorativo– (en ninguna de sus ediciones), así como tampoco unidades que den cuenta del valor del abordaje sociocultural del padecimiento psicológico.

Por otro lado, en los últimos años se vienen corroborando –con alto rigor empírico– hipótesis formuladas desde hace casi un siglo, según las cuales los trastornos mentales son causados por factores psicosociales (Davies, 2022; Wilkinson & Pickett, 2019), y cuyo desencadenante se relaciona principalmente con la falta de recursos para el desarrollo de habilidades personales e interpersonales (Martin & Young, 2010). Como dice Davies (2022), los determinantes sociales y el desarrollo de habilidades socioemocionales deben estar en el centro de la comprensión y el manejo del padecimiento psicológico.

Según la OMS (Pūras, 2019), se han descuidado tanto los enfoques psicológicos como los sociales para desarrollar estilos de vida y habilidades saludables puesto que el modelo biomédico ha dado una interpretación distorsionada de los datos sobre las causas que desencadenan y mantienen los trastornos mentales. Según la OMS, a pesar de los miles de millones de dólares gastados en investigación, aún no se ha descubierto una causa biológica para ningún trastorno mental. Lo que se ha descubierto, sin embargo, son los efectos de las relaciones de poder entre médicos y pacientes y entre el enfoque biomédico y los enfoques que prestan atención a los determinantes sociales y psicológicos del sufrimiento de las personas. Así, la Comisión de Derechos Humanos de la OMS ha declarado que la confianza excesiva en el modelo biomédico ha sido un fracaso (Davies, 2022, p. 287).

Según la OMS sería más apropiado un enfoque verdaderamente interdisciplinario. Se propone un enfoque basado en derechos humanos para resolver los crecientes problemas en salud mental. Para ello se aboga por dos cambios fundamentales:

• Introducción de medidas de apoyo y desarrollo psicosocial mucho más amplias tanto para el público en general como para las personas con problemas de salud mental en particular (desarrollo de habilidades relacionales, grupales y comunitarias).
• Mayor atención a las causas sociales del malestar, como la desigualdad, la pobreza, la discriminación, la sobrecarga de trabajo y la exclusión social (prevención de enfermedades), y al desarrollo de habilidades sociales para acceder al bienestar (promoción de la salud).

Wilkinson & Pickett (2019) explican por ejemplo cómo las desigualdades sociales afectan la salud mental en general, y sobre todo para aspectos relacionados con los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos.

Estos autores demuestran que los índices de ansiedad y depresión aumentan en una cultura cuando en ese contexto existen mayores niveles de desigualdad en los ingresos (2019, p. 85). La explicación que se formula a partir de encuestas y entrevistas es muy amplia y abarca dimensiones que van desde la ansiedad por acceder a cierto estatus sociocultural (adquirida por imperativos sociales) hasta el culparse por no acceder a cierto posicionamiento económico.

Johnson et al. (2012) proponen a su vez que las personas con poder (capaces de controlar recursos materiales o sociales) suelen desarrollar mayor confianza en sí mismas, menos inhibiciones y a su vez se vuelven menos sensibles a los intercambios con los demás. Así, desde esta lectura las pirámides de clase social tienen un equivalente con diversos cuadros clínicos en salud mental.

Según Wilkinson & Pickett (2019, p. 103), en las sociedades más materialistas, desiguales y competitivas en donde la jerarquía y el individualismo es más importante y la gente tiende a compararse con los demás, se dan diversas formas de cuadros clínicos en torno al estrés, la ansiedad y la depresión. Esto estaría relacionado con aspectos como el dominio social o la sensación de subordinación y la sensación de superioridad o inferioridad.

A su vez, desde estas perspectivas se argumenta que, en las sociedades occidentales que suelen ser más individualistas y promover la independencia y la asertividad (a diferencia de culturas que promueven lo comunitario y el trabajo compartido), se gesta una mayor tendencia a desarrollar características de vanidad y superioridad ilusoria (Loughnan et al., 2011), lo cual genera una epidemia de narcisismo (Twenge & Campbell, 2009) con toda la implicancia que tiene el desarrollo de este rasgo de personalidad para el gatillaje de muchos cuadros clínicos en salud mental.

En su estudio sobre la globalización de la adicción, Alexander (2008) considera la adicción como un fenómeno social consecuencia de las relaciones interpersonales en la posmodernidad, la falta de cohesión social y el “desarrollo” de una pobreza de espíritu que lleva a las personas a huir de sí mismas y en consecuencia desarrollar un padecimiento psicológico.

Así, la prevalencia y el incremento de cuadros clínicos de ansiedad, estrés y depresión tienen una gran multiplicidad de explicaciones respecto a sus causas de gatillaje y mantenimiento que no son consideradas en ninguno de los programas de Psicopatología, así como también están ausentes en toda la bibliografía que se brinda en esta materia.

Esto tiene consecuencias profundas en el know–how debido a que en todos los casos el modo de aproximación a las causas sería dejado de lado o atribuido a factores individuales, y solo sería abordado el know–that. Esta lectura “bio bio bio” (Reed et al., 2009; Reed, 2021)^[10] genera inevitablemente una inflación diagnóstica y un incremento exponencial en la medicación psiquiátrica y en los tratamientos psicoterapéuticos (Davis, 2022; Gergen, 2006; Wilkinson & Pickett, 2019) en lugar de incorporar una grilla de lectura más compleja, desde un abordaje interdisciplinario epistemológicamente válido para el padecimiento psicológico y sin intereses que lo condicionen (Piaget, 1985, pp. 153, 189).