Mónica Petracci, Victoria I. M. Sánchez Antelo,
Patricia K. N. Schwarz y Ana María Mendes Diz

Introducción

Ante situaciones vinculadas a la salud –consultas, controles periódicos, búsqueda de información, tratamientos, diagnósticos, prevención, entre otras–, profesionales de la salud y pacientes han construido una relación en el marco de distintas preponderancias: la autoridad indiscutible del saber médico y el paternalismo; la búsqueda de la autonomía del paciente en las decisiones sobre su salud; o bien variaciones más cercanas o más alejadas de los extremos mencionados.

Si bien diferentes perspectivas teóricas imprimieron cambios a las denominaciones de los integrantes de esa relación –médicos, doctores, profesionales de la salud por un lado; enfermos, pacientes, clientes, usuarios por el otro–, optamos por la denominación relación médico-paciente (de ahora en adelante, RMP) porque, de una mirada atenta sobre la literatura, emerge como la denominación más mencionada y más robusta para albergar matices y cambios sociales.

La RMP es una relación social asimétrica. La diferencia de saberes (Boltansky, 1975), de vocabulario y lenguaje (Clavreul, 1978), de poder (Foucault, 1963/2001; 1976/2010) son puntos de apoyo (de ninguna manera los únicos) de la asimetría. Estos mismos también son obstaculizadores de la fluidez de la relación. Hace aproximadamente cuatro décadas señalaba Clavreul (1978: 32):

La existencia de un vocabulario técnico y especializado obstaculiza la relación médico-paciente. No habría que exagerar su importancia, ya que los enfermos aprenden rápidamente ese vocabulario, a pesar de la resistencia del cuerpo médico a difundirlo y a explicarlo. Los médicos tienen sólidas razones para mantener esa distancia, en su preocupación de conservar un carácter esotérico para su saber. Piensan que sus enfermos y el público en general, incluso si pueden aprehender algunas palabras, algunos conceptos, solo pueden hacer un uso inadecuado de los mismos por no conocer las articulaciones […] Enfermos y médicos tienen apenas el mismo vocabulario, con seguridad no el mismo lenguaje […]

Si bien las palabras del autor francés siguen haciéndonos reflexionar, la manifestación de los cambios sociales contemporáneos en el sistema de salud, en la práctica médica, y en el lugar del paciente dejan entrever un panorama diferente. En noviembre de 2015, la ciudad de Vancouver en Canadá fue la sede de la Segunda Conferencia Internacional “Dónde está la voz del paciente en la Educación del Profesional de la Salud”. En el editorial de una publicación académica dedicado a esa conferencia, Towle (2016) resalta la numerosa concurrencia de pacientes y el crecimiento de experiencias en diferentes países y profesiones que contaron con una presencia activa del paciente en la formación médica respecto de la década anterior. Si bien la autora constata que esos cambios son aislados, que los pacientes hayan sido considerados una contribución para la formación de un profesional de la medicina hubiera sido impensable décadas atrás cuando el paciente era identificado con el enfermo, y el estado del enfermo era la pasividad.

Otros cambios, de distinto orden, han ocurrido en las relaciones entre médicos y pacientes, y en los contextos de la relación: de un formato básicamente diádico se pasó a otro institucional en el cual el paciente es un usuario de servicios (en una o varias organizaciones y bajo la intervención de más de un profesional); de un vínculo directo se añadió otro en el que median la tecnología e Internet; de una relación en la cual la “verdad” de la palabra médica era incuestionable se pasó a otra en la cual el paciente tiene derechos, puede plantear opciones, dudar del profesional, negociar el diagnóstico y la terapéutica; también puede integrar asociaciones de pacientes, reclamar ante autoridades gubernamentales, e interponer denuncias, querellas o demandas judiciales.

Entendemos que los cambios no reemplazan formatos previos, coexisten no exentos de conflicto, y dependen, en cada situación de salud, de factores propios del sistema de salud (como el tipo de subsistema y el nivel de complejidad de la atención) y de factores propios de los pacientes (como el grado de empoderamiento, el nivel educativo, la edad, entre otros). Por otro lado, la presencia y los grados de influencia de variables de índole social en la RMP han sido señalados históricamente. En nuestro país, vale la pena recordar la presentación de un número dedicado a este tema de Cuadernos Médico Sociales, una publicación pionera de la Asociación Médica de Rosario de fines de los años setenta (CESS, 1979: 5):

[…] Lo más importante para comprender la relación médico paciente, es no olvidar la vinculación con su período social, mirar cada cuestión desde el punto de vista de su emergencia histórica, determinar cuáles son las etapas principales del desarrollo de ese fenómeno y, desde el punto de vista de su devenir, comprender en qué se ha transformado en definitiva.

La producción académica sobre la RMP tiene, al menos, tres características: es profusa; las autorías proceden de diferentes disciplinas y perspectivas (historia de la medicina, ciencias médicas, ciencias sociales, antropología); está integrada por reflexiones e indicaciones sobre cómo esa particular relación debería ser y por hallazgos de investigaciones empíricas acerca de las particularidades que adopta y los obstáculos que enfrenta ante diferentes enfermedades y situaciones ligadas a salud y derechos. En la Argentina un antecedente de análisis de la bibliografía sobre la comunicación en la RMP –que será retomado– es Cófreces et al. (2014).

Esta somera caracterización inicial del estado del arte, indudablemente incompleta, nos planteó interrogantes a abordar desde un enfoque sociocomunicacional que desembocaron en una propuesta de lectura analítica del estado del arte. Jiménez Becerra, al referirse a la “investigación sobre la investigación” que esa tarea implica (1996: 17) destaca la importancia de los estados del arte para la formulación de las preguntas que contribuirán a construir un problema de investigación:

[…] ¿Cuáles disciplinas o campos del saber se han ocupado sobre lo que me interesa? ¿Cuáles son las problemáticas o aspectos sobre los que se ha centrado la investigación existente? ¿Cuáles enfoques o perspectivas teóricas han sido empleados para abordar la temática? ¿Cuáles enfoques y estrategias metodológicas se han utilizado?

Nuestros interrogantes iniciales surgieron durante la realización de un proyecto de investigación en el trienio 2011-2014 centrado en tres ámbitos en los cuales la salud queda situada en la trama comunicacional contemporánea: la comunicación cara a cara entre profesional y paciente (a través de entrevistas a pacientes); las comunicaciones públicas de las agencias gubernamentales en el espacio público político mediático (a través de entrevistas a tomadores de decisión); y el campo relacional generado entre la difusión del conocimiento científico médico y preventivo y la construcción periodística de una noticia (a través de entrevistas a periodistas científicos).^[1] En el caso de la RMP fueron retomados los siguientes interrogantes: ¿a través de qué ejes temáticos se analizó la RMP en la producción académica?; considerando la repercusión de los cambios contemporáneos en la RMP, ¿cómo son planteados los vínculos entre médicos y pacientes en la literatura? ¿Qué lugar ocupa eHealth en esa relación?

El enfoque que, a nuestro entender, contribuye mejor a comprender este problema de investigación y formular respuestas a los interrogantes iniciales es de índole sociocomunicacional. Por un lado, comunicacionalmente hablando, un enfoque de esas características ubica a la tradicional interacción cara a cara en la RMP y a las influencias de las Nuevas Tecnologías de Información y Comunicación (NTIC) sobre esa relación como “ámbitos” (Petracci, 2012, 2015) del campo comunicacional de la salud. Por otro, porque los cambios producidos en una relación de disputa y poder relacional como es la RMP son interpretados considerando los procesos y los contextos sociales contemporáneos (Rosa, 2011).

En este artículo se presentan los hallazgos de una investigación^[2] realizada en el trienio 2014-2017 cuyo objetivo general fue analizar la producción académica seleccionada sobre la relación médico-paciente durante el período 1980-2015. Los objetivos específicos fueron: I. describir y cuantificar el estado del arte seleccionado respecto de variables propias de la producción académica (año y procedencia de la publicación, tipo de producción académica); II. caracterizar el contenido del estado del arte seleccionado respecto de la concepción de paciente, el tipo de tratamiento de la RMP, y la presencia (o no) de perspectiva de género; III. explorar y comprender los ejes conceptuales y debates a partir de los cuales la relación médico-paciente fue tematizada.

El principal aporte de este análisis exploratorio y descriptivo del estado del arte seleccionado sobre la RMP en el período 1980-2015 apunta a la producción de conocimiento, el señalamiento de vacíos investigativos así como la propuesta de líneas y diseños de investigación. También, como cientistas sociales interesadas en la aplicación de los hallazgos de la evidencia, es un propósito que el estudio contribuya con la formación y la capacitación de los profesionales de la salud, los modos comunicacionales de encarar las recomendaciones a pacientes, y el fortalecimiento de pacientes y familiares para que la RMP fluya sin (o con menos) tropiezos en un marco respetuoso del derecho a la salud, el derecho a la comunicación, la perspectiva de género, y la autonomía del paciente.

El artículo está organizado en las siguientes secciones. A esta introducción siguen dos secciones referidas a los abordajes teóricos y conceptuales de índole sociocomunicacional para pensar la RMP: “Procesos y contextos sociales contemporáneos” y “Comunicación y Salud”. A continuación se desarrollan los lineamientos metodológicos. La sección analítica “Resultados: análisis del estado del arte sobre la RMP 1980-2015” está formada por tres partes: “Descripción de la literatura”; “Caracterización de la RMP en la literatura”; y “Tematización de la RMP”. Finalmente se desarrolla la sección Conclusiones y Discusión.^[3]

Procesos y contextos sociales contemporáneos

Llovet hace un cuadro de situación sobre la “mutación” atravesada por la RMP hacia fines del siglo XX (1997: 337-338), la cual –con las actualizaciones procedentes de los cambios tecnológicos– se mantiene vigente actualmente:

La relación médico paciente es una de las relaciones microsociales que más modificaciones ha sufrido. Para empezar, ha perdido su propia naturaleza diádica al hilo de la sobredeterminación que suponen los cambios de escala y la colectivización de la producción, la oferta y la demanda de las prestaciones asistenciales, que ya no se reducen a actos mesiánicos aislados y discretos, sino a secuencias en el interior de redes que articulan su trabajo a grandes organizaciones o circuitos (grandes en lo físico y/o en lo administrativo), independientemente de su índole pública, privada o mixta.

El contexto sociohistórico de los cambios mencionados y de los cambios contemporáneos en general es configurado por los “procesos modernizadores” (Rosa, 2011). Consideramos que los cambios sociales no son eventos coyunturales de una fase social a otra sino que se trata de procesos históricos complejos, contradictorios, paradojales (Rosa y Scheuerman, 2009). En esa dirección, la noción de “modernización reflexiva” nos resulta más cercana que la de “Modernidad reflexiva” (Beck et al., 1997; Harvey, 2008).

Los procesos modernizadores han sido foco de atención de los autores clásicos de las ciencias sociales y, desde nuestra perspectiva, adquieren relevancia para reflexionar sobre el campo Comunicación y Salud.

Desde esos puntos de partida, la perspectiva sociocomunicacional para comprender los cambios en la RMP que guía este artículo se aproxima a un enfoque procesual (que enfatiza los procesos sociales, la participación, el poder, los contextos políticos, las matrices culturales y el lenguaje) y se distancia de un enfoque instrumental (que enfatiza la acción mediática y una visión lineal de los efectos de los mensajes).

A continuación, desarrollamos las complejidades y las paradojas de los cinco “procesos modernizadores” señalados por Rosa (racionalización, diferenciación, lo social ante la Naturaleza, individuación y aceleración) e incorporamos, para cada uno, una reflexión acerca de su expresión en el campo de la salud –en el cual se desenvuelve la RMP–.

Racionalización: de la “jaula de hierro” al self-control y el uso de Nuevas Tecnologías de Información y Comunicación (NTIC)

Se refiere al proceso histórico de cambio significativo en la lógica interna de los sistemas de creencias, las formas ideacionales y las orientaciones de acción, por el cual creencias y acciones se tornan coherentes, consistentes, sistemáticas, y orientadas a fines en el sentido dado por Weber ([1922] 1974): 18) al concepto de acción social. El clásico autor de la sociología advirtió tempranamente sobre la racionalidad orientada hacia fines, propia de la esfera económica, en todos los órdenes de la vida. Lo paradójico de este proceso se expresa en la metáfora de la “jaula de hierro”: puede ser racional en términos económicos y/o políticos pero puede no serlo en términos éticos y/o afectivos (Scaff, 2005).

El proceso de burocratización, expresión organizacional del espíritu racionalizador, supone la aplicación de reglas y la definición de funciones jerarquizadas, mecanismo que se ha mostrado sumamente efectivo y poderoso en el incremento del control de funcionarios y ciudadanos por las organizaciones modernas (DiMaggio y Powell, 1983). Este proceso es un foco potente para mostrar las diversas formas en que la paradoja de la “jaula de hierro” toma lugar en las instituciones de salud. Algunos ejemplos son la lógica de la profesionalización y la estandarización de las prácticas de salud (Kitchener, 2002; Reay y Hinnings, 2005; Kitchener y Mertz, 2012); los sistemas organizativos de la política de salud (Bhakoo y Choi, 2013); la legislación y la interacción entre los diversos niveles organizativos (Andersson et al., 2016). La tendencia a una creciente racionalización en el uso de los recursos permitió ampliar la cobertura de salud, incorporar medios tecnológicos que aportan precisión a las prácticas médicas, y facilitar la estandarización de los procesos de atención y diagnóstico. Sin embargo, pensando en las “paradojas”, el proceso de salud/enfermedad/atención/cuidado (PSEAC) fue hegemonizado por criterios economicistas que ponen en tensión criterios éticos y afectivos, y modifican, por ende, la interacción entre profesionales de la salud y personas que consultan o requieren atención.

Si bien es cierto que la burocratización delimita y reduce los márgenes de autonomía de cada funcionario, en este caso de los médicos, Exworthy (2015) advierte que la idea de la “jaula de hierro” no se corresponde con el escenario actual e, incluso, afirma que el ámbito médico goza de márgenes de autonomía significativa. Aun cuando puedan identificarse mecanismos de control a través de carreras jerárquicas o una marcada mercantilización (como las retribuciones y los incentivos financieros), la profesionalización médica se asume como parte de la cultura ocupacional y el proceso de legitimación de la disciplina, y es respaldada por los mismos profesionales. Para el autor, la racionalidad economicista contenida en el discurso del management tiene lugar en la crisis del Estado de Bienestar, la hegemonía de valores consumistas, y un escenario protagonizado por las NTIC.

Los procesos jerárquicos asociados al control, señalados por Weber, se transformaron en mecanismos de control basados en la “mirada”, en el sentido foucaultiano, en los que las normas y los comportamientos son internalizados y no requieren de la acción de presiones externas. Los valores del mercado se convierten así en una indiscutible lógica del trabajo, por más que su carácter disfuncional y represivo para la salud haya sido demostrado. La racionalización actual, basada no ya en la rigidez de la jerarquía sino en procesos flexibles de control, ha ido de la mano de las NTIC.

En ese contexto, la autonomía en la práctica médica se vio constreñida por tres cambios. Primero, las políticas públicas que aportaron legitimidad a la retórica de la gestión (management) y cuya implementación acarreó una descentralización organizativa que fijó controles jerárquicos próximos a la actividad cotidiana del profesional. Segundo, la creciente preeminencia de los mercados de salud, en los cuales el sector público es partícipe activo, parece haber socavado la autonomía médica (Exworthy, 2015); reflejo, a su vez, de la pérdida de legitimidad de la capacidad de la corporación médica de “autorregularse”, esto es, la supervisión y la regulación de la actividad entre pares. Tercero, la hegemonía de la medicina basada en la evidencia como nuevo paradigma de conocimiento, pero también como respuesta a la creciente judicialización de las prácticas médicas, lo que ha impuesto mayores controles normativos y comportamientos cognitivos donde las NTIC pasaron a erigirse como el mecanismo por excelencia de legitimación del acto médico.

Diferenciación: de la solidaridad orgánica a los vínculos provisorios

Este proceso involucra la diferencia entre las solidaridades mecánica y orgánica analizada por E. Durkheim ([1893] 1987). La unidad de conciencias y la división del trabajo social son componentes clave de la vida social (Merton, [1934] 2002). Ambas son el foco en el que Durkheim primero, y las teorías funcionalistas después (cuya expresión más contundente es la perspectiva sistémica del AGIL parsoniano^[4]) centraron sus esfuerzos para explicar el proceso de socialización. En la Modernidad, la diferenciación se expresa en la creciente especialización, derivada de la división del trabajo social, y en la interdependencia funcional. Será la socialización la encargada de sustentar una identidad singular e integrada a lo social (Mead, 1973), de allí la fructífera metáfora organicista de la sociedad y la especialización de sus instituciones. A través de las formas modernas de las instituciones, la socialización transforma a los individuos en seres sociales mediante la internalización de normas compartidas colectivamente. La paradoja radica en un peligro permanente: que la falta de cohesión social derive en un estado de anomia, fruto de la pérdida del lazo entre lo individual y lo colectivo, producida porque la autonomía de cada componente alcanza un nivel tal que su actividad se desvincula de lo social.

Más recientemente, Bauman (2011) plantea que los procesos de globalización negativa de la denominada “Modernidad líquida” tornaron a los Estados nación incapaces de cumplir la función cohesionadora. El modelo de empleo de la denominada “Modernidad sólida” proveía derechos sociales a través de la relación salarial al tiempo que la figura del ciudadano garantizaba el acceso a derechos políticos y económicos. Formas sociales como la clase y la profesión, que moldeaban las elecciones individuales y proveían un marco de referencia identitaria, no cumplen ya ese papel. La reconfiguración de la actividad laboral –signada por la lógica de la fragmentación, los procesos de desarraigo y de desterritorialización– han vuelto a aquellos espacios incapaces de garantizar normas sociales que orienten las acciones individuales con un sentido colectivo. Los Estados no logran dar respuesta a problemas cotidianos, dejando hacer a las fuerzas del mercado y/o a las capacidades individuales frente a “indomables incertidumbres” (Bauman, 2011: 8). La relativización del trabajo como un derecho, la competencia por recursos ya no como ciudadanos universales sino en términos de usuarios/consumidores, así como la introducción de NTIC que posibilitan prescindir de la presencia física, y simultánea, en un mismo espacio-tiempo, se traducen en una creciente fragmentación social que socava los pilares de cualquier acción colectiva basada en la solidaridad social.

En suma, la “Modernidad líquida” se caracteriza por la disolución de los vínculos entre las vidas y los proyectos individuales por un lado, y las acciones y los procesos colectivos por el otro; por la pérdida de los moldes que enmarcaban condiciones y perspectivas vitales, proveían reglas y modos de conducta; por una privatización de la construcción de esas pautas pero también de las responsabilidades sobre éxitos y fracasos. Bauman (2003) destacó el fin del “grupo de referencia” (categoría propia de la socialización en el contexto de la “Modernidad sólida”) para pasar a una “comparación universal” (donde la construcción individual es indefinida y sometida a cambios permanentes). Solo se lograría arribar a un único punto de certeza: la finitud de la vida. La centralidad del sujeto, como consumidor más que como productor, es también un indicador de esos cambios. Dicho en otros términos: si el sujeto productor contaba con una vida regulada, con límites definidos y ambiciones conforme a estos, el sujeto consumidor no tiene parámetros para medir su capacidad de adecuación. No se alcanza un estado, es un devenir, que requiere “estar siempre listo”.

En el campo de la salud, el parámetro no es estar sano o enfermo sino “estar en forma”. Si la salud/enfermedad era experimentada como “estado” (con un posible origen, desarrollo y fin), estar en forma carece de parámetros claros. Aunque “salud” y “estar en forma” se empleen como sinónimos y remitan a una mirada sobre el cuerpo, ambos conceptos pertenecen a órdenes discursivos distintos. “Salud” se refiere a un orden normativo que distingue lo normal de lo anormal, a un estado corporal y espiritual deseable para satisfacer las demandas del orden social. “Estar en forma” es indefinido, no delimitado, constatable a futuro. Siguiendo a Bauman (2003: 83): “[…] significa tener un cuerpo flexible y adaptable, preparado para vivir sensaciones aún no experimentadas e imposibles de especificar por anticipado”. A los individuos de la “Modernidad líquida” se les demanda ser “electores libres” cuyas virtudes no anclan en la conformidad a las normas sino en

[…] la presteza para cambiar de tácticas y estilos en un santiamén, para abandonar compromisos y lealtades sin arrepentimiento, y para ir en pos de las oportunidades según la disponibilidad del momento, en vez de seguir las propias preferencias consolidadas (Bauman 2011: 11).

La mayor autonomía de los individuos frente a las estructuras tradicionales es leída en términos de una “emancipación obligada” que los convierte en gestores de su biografía (Beck et al., 1997). Esta transformación revitalizó el debate en torno a la agencia individual versus los condicionantes estructurales de la acción, central en el campo de la salud. Tensión que se expresa en la coexistencia, difícil para la implementación, de una perspectiva teórica y conceptual como es la de Determinantes Sociales de la Salud, cuyo énfasis recae en aspectos socioestructurales y en miradas que apuntan a una mayor autonomía y libertad individual en los procesos de salud/enfermedad/atención/cuidado (PSEAC).

Lo social y la Naturaleza: del hombre transformador a los riesgos medioambientales

Se refiere, como su nombre lo indica, a la relación sociedad-Naturaleza que Rosa vincula con los planteos de Marx y Engels. Para dichos autores, en el trabajo de transformación de la Naturaleza, el hombre no solo produce sus medios de vida sino que se produce a sí mismo, y es a partir de esa producción de sí que se diferencia de otros animales.

Para comprender esa relación, Beck (1997, 2002, 2005) convierte el concepto moderno de riesgo en un articulador analítico. Si la explotación de la Naturaleza fue un pilar de la primera Modernidad, en la segunda el éxito de la acción humana –en su afán por controlar y proteger a los ciudadanos de los peligros que representa el mundo natural– se convirtió en un riesgo medioambiental incontrolable. El éxito de lo social en la empresa tendiente a “domesticar” la naturaleza se presenta para Beck (2005: 648) como un futuro de incertidumbre, peligro y “riesgo descontrolado”. La noción de sociedad del riesgo resalta, no un incremento en los riesgos, sino una redefinición espacial, temporal y social. Primero, son riesgos que exceden las delimitaciones territoriales y políticas del Estado nación y colocan los desafíos en el plano global (cambio climático, contaminación del aire, agujero de ozono). En segundo lugar, implican una redelimitación del tiempo asociado a riesgos latentes difíciles de medir, estimar, y menos aun controlar (consecuencias futuras de la eliminación de residuos nucleares o la manipulación genética de alimentos). En tercer lugar, respecto de lo social, Beck advierte sobre la incertidumbre que abre la incapacidad de asignar responsabilidades políticas a los problemas globales: al menos jurídicamente, de acuerdo con el autor, no es posible identificar “quién provoca” la crisis medioambiental y es susceptible de sanción. En línea con lo anterior, Giddens (2007: 47) planteaba:

Nuestra era no es más peligrosa –ni más arriesgada– que la de generaciones anteriores, pero el balance de riesgos y peligros ha cambiado. Vivimos en un mundo donde los peligros creados por nosotros mismos son tan amenazadores, o más, que los que proceden del exterior. Algunos de ellos son verdaderamente catastróficos, como el riesgo ecológico mundial, la proliferación nuclear o el colapso de la economía mundial. Otros nos afectan como individuos mucho más directamente: por ejemplo los relacionados con la dieta, la medicina o incluso el matrimonio.

La paradoja de este proceso modernizador se expresa en la sociedad del riesgo, que supone “fingir” control en lo incontrolable de la política, el derecho, la ciencia, la tecnología, la economía y la vida cotidiana (Beck, 2005: 649). Si, para Giddens, la idea de riesgo de la Modernidad tradicional se asumió como “[…] una forma de regular el futuro, de normalizarlo y traerlo bajo nuestro dominio”, la Modernidad Tardía demostró la imposibilidad. Según dicho autor (2007: 38): “[…] nuestros mismos intentos por controlar el futuro tienden a volver[se] hacia nosotros, forzándonos a buscar formas diferentes de ligarlo a la incertidumbre”. El autor distingue los riesgos “externos” (como las epidemias) de aquellos que denomina “manufacturados” (creados por el impacto de nuestro conocimiento sobre el mundo). El proceso modernizador en la fase tradicional se ocupó de potenciar la capacidad del hombre para “domesticar” una naturaleza externa plagada de riesgos: mediante el desarrollo de técnicas capitalistas de agricultura o cría de ganado, para reducir la amenaza de las hambrunas por escasez de alimentos; las tecnologías farmacológicas para inmunizarnos ante las plagas; así como las obras de ingeniería urbana para reducir los embates naturales (como inundaciones o sequías) a las modernas ciudades tradicionales y los efectos en la salubridad pública. En la actualidad, afirma Giddens, “[…] empezamos a preocuparnos menos sobre lo que la naturaleza puede hacernos y más sobre lo que hemos hecho a la naturaleza […]” (2007: 39-40). El riesgo ha estado asociado al cálculo y a la posibilidad de control, pero el riesgo manufacturado introduce una nueva dimensión: sus efectos se conocerán una vez que hayan ocurrido.

En el plano de la salud –un escenario signado por la incertidumbre y la incapacidad para evaluar las consecuencias de las acciones humanas sobre sí y sobre su entorno– se redefinen las prácticas cotidianas, por ejemplo, lo referido al autocuidado de la salud y la práctica de hábitos saludables. La crisis de los parámetros normativos a nivel institucional deviene en una individuación de las definiciones acerca de qué se entiende como riesgoso, qué como saludable, y qué es aceptable (o no) en las prácticas cotidianas de las personas. Un ejemplo puede ser la incertidumbre que generan las consecuencias futuras de la intensiva utilización de productos químicos (como el glifosato) en la producción de alimentos (Giddens, 2007) o su modificación genética (Giddens, 2007; Rodríguez, 2013; Rodríguez Gómez y Rodríguez Paipilla, 2016). Ello motivó cambios en las opiniones sobre el origen y la composición de los alimentos, en los comportamientos de los consumidores e, incluso, en la acción colectiva (Sebastian-Ponce et al., 2014).

Individuación: de los vínculos normativos a la red

La crisis de las estructuras normativas y sociales requiere una reorientación de las conductas y obliga a desplegar las prácticas cotidianas en un marco de imprevisibilidad, incertidumbre y contingencia. Beck –ante la ausencia de las fuentes de significación colectiva– sostiene (1997: 20-21):

[…] se espera de los individuos que vivan con una amplia variedad de riesgos globales y personales diferentes y mutuamente contradictorios. Lejos de la protección de la comunidad, la clase y la familia, […] las oportunidades, amenazas y ambivalencias biográficas […] son transitadas por el individuo entramado en vínculos que devienen frágiles y provisionales. Se está en red, conectado, pero no hay identidades colectivas que otorguen coherencia a las decisiones individuales ni respondan frente a las consecuencias de las acciones. Los individuos parecen estar obligados a demostrar capacidad para dominar oportunidades arriesgadas.

Ese es el significado del proceso de individuación. También el autor señala que uno de los ámbitos de transformación social asociado a la modernización reflexiva es el “proceso de individualización del riesgo”. El deterioro, y la consecuente crisis de los agentes colectivos propios de la sociedad industrial como generadores de sentidos y moduladores de prácticas sociales, contribuyen al incremento de las incertidumbres características de la “sociedad del riesgo”. La desarticulación colectiva condensa las prácticas y la articulación de sentidos en la figura del individuo. Según Beck (1996: 204-205):

[…] hoy los hombres no son “liberados” de las permanentes certezas religioso-trascendentales en el seno del mundo de la sociedad industrial, sino fuera, en las turbulencias de la sociedad mundial del riesgo. Los hombres deben entender su vida, desde ahora en adelante, como estando sometida a los más variados tipos de riesgo, los cuales tienen un alcance personal y global.

El individuo, en tanto portador de derechos y deberes ciudadanos, ante oportunidades y riesgos se vuelve protagonista de decisiones que antes eran mediadas por las diversas instituciones sociales. Estas oportunidades y riesgos son percibidos, interpretados y elaborados individualmente, lo que supone para Beck una “libertad de alto riesgo” que trasciende a los individuos.

La paradoja de este proceso de modernización es la tendencia constante hacia la atomización y el aislamiento sociales. Cabe aclarar que, desde la perspectiva de Beck, en la sociedad de riesgo no se llega a la atomización o el aislamiento sino que, por el contrario, el proceso de desvinculación de las antiguas estructuras normativas y sociales posibilita una revinculación con las nuevas formas de sociabilidad impuestas por la sociedad del riesgo (Beck, 1997: 28-31).

En el campo de la salud, esta concepción de sujetos liberados de los límites normativos se expresa en el viraje discursivo de las políticas de salud hacia modelos y programas cuyo acento se orienta a las responsabilidades individuales, una perspectiva que promueve cambios en los estilos de vida ubicando en el plano individual problemáticas que pueden ser conceptualizadas como el resultado de procesos colectivos. El concepto de bullying, por ejemplo, focaliza la atención en la asunción de roles individuales –acosado o acosador– cuando se trata de conflictos vinculares y de la socialización. Mientras la responsabilidad es atribuida individualmente, se invisibilizan procesos colectivos normalizadores de la violencia como modo de vinculación.

Aceleración: de la linealidad hacia el progreso a la falta de tiempo

El tiempo es un tema prioritario para la explicación de procesos sociales. Lejos de ser un tema caracterizado por la novedad, el modo en que los grupos humanos viven, sienten y conciben el tiempo fue reflexionado por las ciencias sociales y la filosofía (Bergmann, 1992; Nowotny, 1992; Indij, 2008). Desde fines del siglo XX, la sociología ha recobrado el interés por los procesos de cambio temporal y su experiencia, expresada en una vida más acelerada, que Harvey (2008), para referirse a este proceso, denomina “compresión” del tiempo y del espacio.

Existe una relación estrecha entre la Modernidad y la modificación de las estructuras temporales, modificación basada en la aceleración. Según Rosa (2011: 16), analíticamente se pueden distinguir tres dimensiones de la aceleración propias de la modernización. La primera se refiere a los procesos en los cuales la introducción de tecnologías tuvo la intención explícita de incrementar el ritmo de producción, circulación y comunicación. En ese proceso, que se da “dentro” de la sociedad, la relación entre tiempo y espacio aparece como un esfuerzo por desterritorializar, por la intención de abandonar el espacio como referencia identitaria o histórica. La segunda dimensión se refiere a la velocidad con que se producen los cambios en diversas áreas de la vida social –como pueden ser los valores, las modas o estilos de vida– e implica un cambio no “en” sino “de” la sociedad misma. Ello requiere definiciones: cómo, en el lapso que es “lo actual”, es posible enlazar elementos del pasado en una orientación a futuro de las acciones; cómo es posible reflexionar sobre las prácticas actuales, contextualizadas en un devenir histórico pero, a la vez, indicadoras de un cambio social. La aceleración social, desde la experiencia, se caracteriza “[…] por la contracción de los lapsos definibles como el ‘presente’ […] que se contrae tanto en lo político como en lo ocupacional, en lo tecnológico como en lo estético, en lo normativo como en lo científico o en la dimensión cognitiva” (Rosa, 2011: 17). La tercera dimensión de la aceleración mencionada por Rosa es la del “ritmo de vida”.

Si las dimensiones anteriores deberían redundar en un incremento de la cantidad de tiempo de libre disposición, la aceleración del ritmo de vida como patrón cultural es otra gran paradoja sobre cómo funciona la Modernidad Tardía. Desde la perspectiva subjetiva, se torna familiar la extensión de un discurso social centrado en una queja constante ocasionada por la falta de tiempo o bien por la percepción de mayor rapidez y/o de prisa con la que transcurre la vida en la actualidad.

Si bien es cierto que, en términos “objetivos”, podemos decir que la medición de la compresión temporo-espacial se ha vuelto más compleja que el registro de la vivencia subjetiva, también podemos afirmar que se realizan más tareas en la misma unidad de tiempo (Bauman, 2010), así como distintas tareas de manera simultánea (Rosa, 2011: 20). Las NTIC en la vida cotidiana autonomizan el cuerpo del espacio, habilitando la simultaneidad temporal de las tareas.

El efecto paradojal de este proceso modernizador es la presencia de desaceleradores en los ámbitos que han impulsado o facilitado la aceleración. Este es el caso de las instituciones que en el proceso modernizador aportaron dinamismo a los procesos políticos, pero que en el contexto de la Modernidad Tardía suponen un obstáculo a la aceleración (Rosa, 2011).

En el campo de la salud, numerosas líneas de análisis son ejemplo del carácter intrínseco del tiempo en el proceso de salud/enfermedad/atención/cuidado (PSEAC): a) el reconocimiento de la historicidad del PSEAC y de los colectivos que lo protagonizan a partir de la noción de proceso, en contraste con visiones estáticas y atemporales; b) el análisis de aspectos institucionales y organizacionales en torno a interrogantes sobre la “calidad”, la “satisfacción” y la “planificación” permiten reconocer una multiplicidad de temporalidades (tiempos de espera, duración de la consulta, modalidades horarias para “gestionar” los recursos humanos en salud, así como también la estructuración de los reclamos de los trabajadores de la salud en torno a la insalubridad de los regímenes temporales que imponen una creciente mercantilización de los sistemas sanitarios (Donabedian, 1991; Ong et al., 1995); c) la cuantificación del tiempo destinado a otros para ilustrar la dimensión del “cuidado” ilumina la persistente inequidad de género (Whittock et al., 2002); d) la reflexión sobre la especificidad de las enfermedades crónicas, la percepción de paréntesis temporal que supone una enfermedad y su tratamiento en una trayectoria de vida; o el hito temporal de determinados eventos, como el nacimiento de un hijo, estructuran la percepción de la propia biografía (Domínguez Mon et al., 2012); e) la multiplicidad de temporalidades contenidas en las definiciones epidemiológicas que se utilizan cotidianamente, ancladas en una concepción de tiempo lineal, objetivo y externo a las personas y los colectivos sociales; f) la relevancia de los ciclos de vida, las edades o las generaciones asociadas al PSEAC; g) el uso de escalas de “percepción del tiempo” conceptualizadas y estandarizadas para relevar daños o “anomalías” en el proceso cognitivo que diferencia pasado/presente/futuro (Zimbardo y Boyd, 1999). Si bien las líneas de análisis mencionadas no son exhaustivas, permiten poner el acento en la necesidad de reflexionar sobre las diversas concepciones de tiempo y de temporalidades, sus transformaciones y paradojas. Son nociones que están puestas en juego en el PSEAC, particularmente si se reconocen las reconfiguraciones temporales de la modernización reflexiva. Es innegable que las mismas pusieron en tensión las actividades cotidianas en las instituciones de salud para los médicos, los pacientes y sus comunidades.

---

Una recapitulación del recorrido por los cinco procesos modernizadores señalados por H. Rosa muestra, al menos, las siguientes características: son procesos complicados que sintetizan un cambio de época; son procesos interrelacionados (porque, como ocurre con las cuestiones de orden social, no se trata de procesos independientes con un desenvolvimiento lineal); y son procesos paradojales (porque sus construcciones sociales envuelven contradicciones y omisiones). En síntesis, los cambios visibilizados como resultado de la “modernización reflexiva” no son sustitutivos. Nuestro esfuerzo, a los fines de este artículo, fue pensar los cambios resultantes de esos procesos (complicados, interrelacionados y paradojales) en el campo de la salud desde una perspectiva que incluye la dimensión institucional del sistema sanitario, el espacio público comunicacional que lo expresa, y el sujeto –un ciudadano, un paciente, un médico– que con posibilidades y limitaciones estructurales los transita en una situación comunicacional cara a cara y/o mediada por la tecnología. No se trató de una búsqueda de jerarquización analítica de los procesos modernizadores mencionados para determinar el peso de cada uno en los cambios en la RMP. Más bien se trató de iluminar matices, luces y sombras de una relación que se desenvuelve en una sociedad caracterizada por cambios veloces y en tiempo real; por incertidumbres asociadas con riesgos nuevos y viejos; por una creciente individualización asociada al desajuste entre el individuo y las instituciones; por un presente continuo en el que se funden el pasado y el futuro.

Comunicación y Salud

Entendemos que hay un consenso en la literatura sobre Comunicación y Salud en considerar que se trata de un “campo” que atraviesa un proceso de construcción académica. Si bien estamos de acuerdo con dicha definición, también pensamos que una profundización de la argumentación –en la línea planteada por Cuberli y Araújo (2015)– sigue siendo necesaria. Para Alcalay (1999), el campo se refiere a tres cuestiones principales: es un área de investigación aplicada, tiene pertinencia social y es interdisciplinario. Cuberli y Araújo, desde una perspectiva bourdesiana, bosquejan Comunicación y Salud como un espacio “relacional y multidimensional”, y lo diferencian de otras denominaciones como Comunicación en Salud o Comunicación para la Salud, cuyas perspectivas priorizan una concepción instrumental de la comunicación “al servicio de la salud” (Cuberli y Araújo, 2015: 21-22):

Historia, políticas, discursos, teorías y metodologías, prácticas, tecnologías, capitales, sujetos individuales y colectivos, agendas, intereses, negociaciones, conflictos, interfaces… Todo esto y más conforman el campo de la Comunicación y Salud […] es un área de contornos difusos, formada por otros campos, en constante movimiento, siendo los principales los campos comunicacional y sanitario, con toda su complejidad. En este sentido, priorizamos la salud pública de naturaleza colectiva; en cuanto a la comunicación, adherimos a los enfoques que impactan en las prácticas. Nuestro modo de mirar percibe la comunicación como un proceso social de producción de los sentidos que ocurre a través de los discursos sociales, que compiten en las múltiples arenas públicas por el poder de crear la realidad. Entre otras, las arenas de investigación, formación/ enseñanza, intervención, legislación, medios de comunicación, producción y comunicación científica.

Una cartografía por la producción del campo muestra que una característica evaluada positivamente en la literatura –como consecuencia de la riqueza analítica que aporta (Petracci y Waisbord, 2011; Petracci, 2012; Obregón y Waisbord, 2012; Cófreces et al., 2014; Del Pozo Cruz et al., 2015; Petracci, 2015)– es su heterogeneidad. Comprende diversas situaciones de salud (desde enfermedades hasta demandas y cuestiones de apropiación de derechos); de ámbitos comunicacionales cara a cara, comunitarios, mediáticos, online (desde la relación médico-paciente hasta las consultas en Internet, las campañas gubernamentales de prevención, las agendas públicas); y de actores sociales (el vínculo entre profesionales de la salud, personal administrativo y usuarios de un servicio de salud, el circuito de la toma de decisiones desde las máximas autoridades de un ministerio de salud hasta los jefes de servicio de un hospital público, la calidad de la atención recibida en un servicio de salud, el periodismo científico, las organizaciones de la sociedad civil, entre otros tantos casos). Petracci (2015: 15) examina esta característica:

Lejos de considerarla un obstáculo, leo esa “heterogeneidad” en clave positiva. De ella emergieron fortalezas del campo a través de una producción que permitió comprender procesos individuales y subjetivos sobre los comportamientos en salud, mejorar diseños y planificaciones institucionales, y analizar críticamente procesos político-comunicacionales propios del espacio público. Fortalezas que provocan desafíos: sistematizar lo publicado para contar con más robustas evidencias, y generar conceptos y teorías que respondan a interrogantes de conocimiento. A partir de la confluencia, la profusa actividad en terreno y la producción académica, las fortalezas alcanzadas y los desafíos teóricos, conceptuales, metodológicos y prácticos pendientes, se desarrolló y sigue expandiéndose, con logros y carencias, un campo de conocimiento heterogéneo atravesado por las tensiones y los conflictos de la trama comunicacional contemporánea. Porque bajo la heterogeneidad hay temas recurrentes: biopolítica, cultura, poder, la lógica de las prácticas sociales y los límites puestos por las posibilidades estructurales de cada sujeto.

Con relación a las posturas que han dividido el debate comunicacional en las últimas décadas, las mismas difieren según se considere a la comunicación como mera transmisión y difusión de información de un emisor a un receptor pasivo o bien como un proceso activo posible de ser transformado por los receptores, un proceso de producción social de sentido. La Comunicación para el Cambio de Comportamiento, desde mitades del siglo XX, estuvo ligada a las teorías de la conducta y la persuasión como “Aprendizaje social” y “Etapas de cambio” (Bandura, 1971), “Creencias en salud” (Becker, 1974), y “Acción Razonada” (Ajzen y Fishbein, 1980; Donohew, 1991). La Comunicación para el Desarrollo, paralela al modelo anterior, asignaba un rol modernizador a los medios de comunicación y proponía pasar del estudio de los sistemas de producción de mensajes al análisis de su distribución. Según Waisbord (2001), comprendió el enfoque del Paradigma Dominante (que entendió el subdesarrollo como carencia de información) y el Crítico al Paradigma Dominante (que entendió el subdesarrollo como resultado de la desigualdad de poder y propuso una visión participativa de la comunicación, por ejemplo la Comunicación para el Cambio Social). La Comunicación Comunitaria, desde los años ochenta, enfatiza nociones como las de participación, diálogo y derechos para atender cuestiones vinculadas a la salud; considera la promoción en salud como una estrategia para la comunicación educativa (Casas, Cuberli y Demonte, 2004), y toma en cuenta la mediación material y simbólica, no lineal, entre discursos emitidos y recibidos (Orozco Gómez, 1994).

No obstante los matices y las diferencias, la literatura sobre Comunicación y Salud coincide en señalar la superación de la “utilidad instrumental” (Del Pozo Cruz et al., 2015: 11). Definitivamente, la identificación de la comunicación con la información, los medios de comunicación y las campañas preventivas aporta una visión limitada. Ello no significa oponerse a la información, los medios o la planificación de campañas, por demás necesarias, sino que en tanto campo teórico conceptual desde el cual tomar la salud como objeto de investigación o práctica e intervención, requiere considerar interrogantes y dimensiones políticas y sociales. Una campaña no es solo una pieza comunicacional para proveer información a la población sobre medidas de prevención. Sobre todo, garantiza a la ciudadanía el cumplimiento por parte del Estado del derecho a la salud y del derecho a la información. Al respecto Waisbord (2015: 142) plantea lo siguiente:

Esta expansión analítica y enriquecimiento teórico ha contribuido a repensar ideas comunicacionales tradicionales. La concepción de la comunicación en salud como un asunto de medios, canales, mensajes, audiencias y otros conceptos afines está inscrita en la tradición informativa, individual y centrada en los “medios” de los estudios de la comunicación, particularmente, en la tradición norteamericana. La incorporación de otros enfoques obliga a la redefinición de estos conceptos. “Los medios” ya no pueden ser entendidos simplemente como plataformas para la transmisión de información, sino que deben ser comprendidos como recursos sociales que pueden ser movilizados para problematizar y transformar condiciones de salud. La idea de “canales”, típicamente limitada a tecnologías de información, debe ser desechada para reconocer una variedad de espacios informales y formales (desde instituciones religiosas hasta organizaciones cívicas) donde la ciudadanía se comunica y activa procesos de cambio. La idea de audiencia, inevitablemente limitada por sus premisas de alguien que “escucha” frente a otros que “hablan”, debe ser reformulada en términos de públicos y/o ciudadanías que enfaticen nociones de derechos y participación. La idea de información es reelaborada de una perspectiva que focaliza en la expresión y sentidos de múltiples actores sociales. Asimismo, se deben reconocer recursos comunicacionales locales –el capital comunicativo, parafraseando la idea de “capital social”– como base para promover transformaciones positivas en la condiciones de salud. Los “mensajes” ya no deben ser entendidos como información/contenidos que alguien envía a otros sino como oportunidades para movilizar prioridades y valores para generar cambios.

---

Las reflexiones y las referencias a los autores en los párrafos previos sobre Comunicación y Salud muestran, por un lado, los caminos recorridos por el campo desde los inicios hasta mitad del siglo XX y, por otro, una visualización de las dificultades y las potencialidades del campo. Sobre la complejidad del campo Comunicación y Salud véase el artículo de Paula Rodríguez Zoya publicado en este libro. El último aspecto señalado es, a nuestro entender, la base para comprender que la dimensión comunicacional de la RMP no se reduce a un listado de recomendaciones formuladas de manera independiente de cuestiones culturales, políticas, sociales y subjetivas propias de los contextos de los destinatarios.

Metodología

El diseño metodológico de este estudio exploratorio y descriptivo sobre el estado del arte seleccionado de la RMP en el período 1980-2015 comprendió tres etapas:

1. Búsqueda en acervos digitales y revistas indexadas disponibles en bases de datos electrónicas y repositorios internacionales y nacionales: se definieron y articularon, en español e inglés, tres palabras clave: relación médico-paciente, eHealth y género. La búsqueda fue realizada por el Centro de Documentación del Instituto de Investigaciones Gino Germani. A partir de las estrategias de búsqueda y recuperación de registros para cada fuente en función de las palabras clave, fueron consultadas las Bibliotecas de las Facultades de Ciencias Sociales y Medicina y el Centro de Documentación del Instituto de Investigaciones Gino Germani (Universidad de Buenos Aires) en SISBI (Sistema de Bibliotecas y de Información de la Universidad de Buenos Aires);^[5] las bases de datos SciELO (Scientific Electronic Library Online);^[6] DIALNET.^[7] Del resultado de la búsqueda inicial, que no fue tabulado por tipo de base, seleccionamos 98 registros por consensos en el equipo de investigación.
2. Definición de criterios de inclusión en la muestra definitiva: que el artículo exponga los hallazgos de una investigación empírica o desarrolle reflexiones teóricas o recomendaciones de orden práctico. Catorce publicaciones fueron excluidas.
3. Muestra definitiva: 84 publicaciones. La muestra –si bien no representa la producción académica sobre RMP en el período considerado– permitió reflexionar sobre los interrogantes del estudio, dar respuesta a los objetivos general y específicos y, por otro lado, sistematizar las dificultades puestas en evidencia por los criterios de búsqueda y las bases consultadas.

El corpus de publicaciones fue leído, discutido y volcado a una base de datos Excel.

Resultados: análisis del estado del arte sobre la relación médico-paciente 1980-2015

Esta sección comprende tres partes. Para conocer las características de las publicaciones del relevamiento, en la primera parte –“Descripción de la literatura”– se buscó describir algunas variables que sitúan los artículos del estado del arte temporal, geográficamente, y respecto del tipo de producción académica. Las partes segunda y tercera están directamente relacionadas con la RMP. En “Caracterización de la RMP” se buscó describir cómo cada publicación abordó dicha relación mediante un análisis cuantitativo de variables definidas previamente. A diferencia de esto, en la tercera sección, “Tematización de la RMP”, se buscó, a través de un procedimiento cualitativo –en la línea de la “descripción densa” (Geertz, 1973)– sistematizar ejes conceptuales y debates sobre la RMP.

Descripción de la literatura: año de publicación, país, tipo de producción académica (cuadro 1)

Con relación al año, la mayoría de los 84 artículos que integran este estado del arte es de publicación reciente: 66 (79%) fueron publicados a partir de 2000.

Con relación al país del artículo (definido por la universidad de procedencia de cada autor), la variable fue categorizada de modo excluyente: si el artículo tiene uno o más de un autor de un mismo país, se categorizó ese país; si el artículo tiene más de un autor de diferentes países, la categoría incluyó a todos los países:^[8] la mayoría de los artículos (80 artículos, 95%) fueron escritos por uno o más autores de un único país. Estados Unidos es el país en el que se concentran mayor número de publicaciones en esta búsqueda (17 artículos, 20%). Sobre la distribución de los artículos según país de procedencia, cabe señalar la influencia de los idiomas de búsqueda (español e inglés).

Con respecto al tipo de producción académica, la variable fue operacionalizada en tres categorías: producción teórica conceptual (incluye los artículos de carácter teórico, conceptual, reflexivo o revisiones bibliográficas); producción investigativa (incluye los artículos que, además del enfoque teórico, presentan datos resultantes de un trabajo empírico con fuentes primarias y/o secundarias y lineamientos metodológicos); y recomendaciones (incluye artículos cuyo único propósito es la formulación de observaciones y sugerencias; aquellos documentos en los que se formulan recomendaciones como producto secundario de un trabajo empírico fueron categorizados como “investigación empírica”). Los datos indican que en esta muestra, la producción académica en este ámbito comunicacional de la salud incluye tanto reflexiones teóricas cuanto investigaciones empíricas, siendo las primeras ligeramente mayores que las segundas.

Caracterización de la relación médico paciente en la literatura: concepción de paciente, tipo de tratamiento de la relación médico-paciente, presencia del enfoque de género (cuadro 2)

La concepción de paciente presente en la literatura fue un interrogante al que se buscó dar respuesta a través de la elaboración de una variable que permitiera diferenciar aquellos artículos en los que el paciente es presentado (o no) como un sujeto agente. La categorización excluyente de un artículo en una categoría de respuesta es complicada, y hasta arriesgada, porque a lo largo de un texto pueden encontrarse diferentes concepciones o bien falta de nitidez. No obstante, con estas limitaciones como punto de partida, la variable fue categorizada como concepción activa, indefinida y pasiva del paciente. En la primera concepción se incluyeron artículos que se refieren a un paciente que interpela al médico o que explícitamente consideran las inquietudes y los intereses de los pacientes en la búsqueda de información, la incidencia sobre la toma de decisión, etcétera; también se incluyeron artículos en los que las habilidades comunicativas de los profesionales son evaluadas desde una perspectiva centrada en el paciente; y aquellos en los que se indagan percepciones, opiniones y valoraciones de los pacientes respecto de la relación y la comunicación con los profesionales, o bien respecto de la información de páginas web consultadas; es decir, se incluyeron aquellos estudios para los que el paciente es un sujeto agente. En la segunda se incluyeron artículos centrados más en las características de la relación que en los integrantes de la misma. En la tercera se incluyeron artículos en los cuales el acento está en la acción u omisión de los profesionales; en este sentido, son trabajos en los que no se hace referencia a un paciente con capacidad de acción, de decisión o interés en el proceso. Los resultados indican que el paciente es pensado como una persona activa, con derechos y empoderada, por algo más de la mitad de los artículos de la muestra. No obstante, cuatro de cada diez artículos carece de una concepción clara al respecto. De la combinación de las variables año de publicación y concepción de paciente surge que el 52% de la muestra se concentra en artículos publicados a partir del cambio de siglo y con una concepción activa del paciente. También se observa que el 35%, independientemente de la fecha de publicación, tiene una posición indefinida de paciente.

Respecto del tipo de tratamiento, la mayoría (64%) de los artículos abordan la RMP de manera general (artículos que hacen referencia a la RMP sin especificar una especialidad médica o una patología en el paciente; e incluye –también– aquellos artículos que hacen referencia a la población (en general) que busca información sobre salud utilizando Internet. En el caso del tratamiento específico, se trata de artículos en los que, a diferencia, se señala la especialidad del profesional involucrado en la relación (por ejemplo medicina general, oncología, ginecología, etcétera) y/o el tipo de patología del paciente (por ejemplo pacientes oncológicos, con problemas de salud mental, entre otros), o bien artículos centrados en la relación entre profesionales de la salud y una comunidad/subpoblación específica (como minorías étnicas, poblaciones rurales, sectores económicos vulnerables). Se trata de treinta situaciones específicas, a saber: presencia de Internet (8 menciones); medicina familiar y comunitaria (4 menciones); cáncer (3 menciones); diabetes (3 menciones); clínica en atención primaria de la salud (2 menciones); infertilidad (2 menciones); pacientes minoritarios (2 menciones). Las siguientes concentran una mención en cada caso: cuidados paliativos; ginecología y obstetricia; internaciones; embarazos; pacientes con psoriasis; salud mental.

Respecto del enfoque de género, tomamos una definición amplia para determinar si el enfoque estaba incluido (artículos que abordan la perspectiva o bien que, al menos, tienen en cuenta la distinción varón/mujer en sus análisis) o no (artículos que no abordan la perspectiva de género ni diferencias por sexo (V/M), e incluye trabajos focalizados en varones o mujeres sin análisis de género, por ejemplo artículos sobre aplicaciones de smartphone durante el embarazo. Los hallazgos indican que el 87% del estado del arte sobre RMP no plantea perspectiva de género.

Tematización de la relación médico-paciente

La lectura del corpus seleccionado estuvo destinada a explorar la diversidad de ejes temáticos que se refieren a la RMP. Estuvo guiada por dos hipótesis de trabajo basadas en los contextos y los procesos desarrollados en la segunda sección de este artículo. La primera se relaciona con los factores que modificaron la RMP en el marco de los procesos modernizadores: los diferentes tipos de presencia de eHealth (búsquedas online previas o posteriores a la consulta, participación en foros, envío de resultados de estudios por email, entre otros), en tanto cambios tecnológicos de la sociedad globalizada, modificaron la relación presencial entre médicos y pacientes. La segunda hipótesis se refiere a las características asumidas por el despliegue de esas modificaciones: no son (al menos por el momento) sustituciones sino coexistencias e inserciones con el modelo anterior.

Desde esos puntos de partida, y tomando en consideración la producción y las reflexiones previas de las autoras en el campo más general de la salud pública y colectiva, en el corpus bibliográfico analizado encontramos tres ejes a partir de los cuales la RMP fue tematizada en el período 1980-2015: satisfacción del paciente, modelos de relación, e influencia de Internet (eHealth).

Satisfacción del paciente

Este eje temático fue elegido por su presencia en la producción bibliográfica de nuestra muestra durante los años ochenta y noventa, y por el peso asignado a la dimensión comunicacional (si bien entendida como aprendizaje de habilidades) para lograr que el paciente exprese mayor nivel de satisfacción respecto de la relación con el médico y el sistema de salud.

Satisfacción del paciente, comunicación y RMP se interrelacionan en la literatura en una época en la que las ciencias sociales fueron muy activas en la producción sobre salud. La Sociología Médica^[9] va a ser reemplazada por la Sociología de la Salud. Esa renovación no fue solo nominal sino que respondió a un cambio de paradigma en la relación entre ciencias sociales y medicina, que advirtió la ruptura de la hegemonía del saber médico alcanzada a partir de la eficacia de las acciones en la población, punto medular sobre el cual se construyó el poder médico hegemónico conjuntamente con el monopolio del ejercicio legal y del conocimiento para curar. También es pertinente señalar que una línea de investigación social estuvo permeada por una perspectiva parsoniana sobre la RMP que consideraba al paciente como un enfermo cuyo rol era salir de la “desviación” en la que la enfermedad lo ubicaba para volver a la “normalidad” que lo reintegraría a la sociedad.

Schufer (1983), desde una lectura sociológica, considera que la RMP es “dinámica” y contempla “una mutua definición de roles” pero no por ello la considera igualitaria. Según la autora (1983: 168): “[…] el médico tiene una influencia social y psicológica casi monopólica […] el paciente debe guardar una especial obediencia al médico, debe renunciar en diversos grados a su autonomía”. En el análisis a una muestra de 302 sujetos en la capital argentina, diferencia las razones de satisfacción según nivel socioeconómico: de tipo “emocional” en los pacientes de nivel socioeconómico bajo y de tipo “racional” en los de nivel socioeconómico medio. Al concluir, destaca los aportes que la sociología médica puede aportar a los profesionales de la salud para el conocimiento de los pacientes y el comportamiento humano.

Climent y Mendes Diz (1986) analizan entrevistas a pacientes ambulatorios e internados en torno a la accesibilidad cultural (conocimientos, valores, normas y actitudes sobre la salud, la enfermedad y el sistema de salud focalizados en la satisfacción de las necesidades del paciente en su relación con el médico). Conceptualizan la RMP como “[…] el lugar de encuentro de dos subculturas: los valores, conocimientos, creencias, normas y actitudes serán diferenciales según los grupos de referencia” (1986: 9) aludiendo a un grupo profesional y de clase media en el caso del médico mientras que el paciente se presenta como un individuo condicionado por su nivel socioeconómico, pero también por el posicionamiento desde una “vinculación inquietante” signada por el dolor, la angustia y la necesidad de ayuda. Al momento de iniciar una consulta, este último rasgo es el que caracteriza, sin diferencias sociodemográficas, a la mayoría de los pacientes. Las autoras enfatizan que la insatisfacción de las necesidades de los pacientes, en tanto no se respeten sus valores, creencias y conocimientos, “[…] dificultan el proceso de diagnóstico y tratamiento y restringen la llegada al sistema de atención” (1986: 10). Las cuestiones comunicacionales (verbales y gestuales) surgen como uno de los puntos clave para mejorar la relación, en la cual el médico debería mostrarse “disponible”, saber escuchar la palabra pero también el silencio; explicar con lenguaje claro y accesible sobre la enfermedad, el tratamiento y el tiempo que demandará la “curación”. De acuerdo con las autoras (1986: 10), si ello ocurre “[…] el paciente estará más dispuesto a comprender y por lo tanto a colaborar en los procesos de recuperación y rehabilitación”.

Desde la Medicina Familiar en Chile, Florenzano (1986) centra la RMP en conceptos psicosociales y comunicacionales (la confianza, la comunicación verbal-no verbal, la empatía), y formula recomendaciones y destrezas específicas sobre la situación de entrevista. Una tesis del autor (1986: 23) es que la capacidad para relacionarse con el paciente no es propia del sentido común médico sino que “[…] las destrezas que posibilitan una adecuada relación entre el médico y su paciente tienen bases teórico-técnicas que pueden ser aprendidas y practicadas”. A mediados de la década de los años ochenta, el autor apunta al desarrollo tecnológico como un factor que, con oportunidades y riesgos para la relación, se interponía en la díada médico-paciente y constituía un desafío a la Medicina Familiar.

Prece et al. (1988), desde una perspectiva microsocial, reflexionan acerca de la importancia de las estrategias familiares para relacionarse con la atención médica y la continuidad de la atención. Plantean que los distintos niveles de autonomía para “elegir” el subsistema de atención (privado, obra social o público) y el médico tratante varían según el nivel socioeconómico de los pacientes. Aun reconociendo esos condicionantes, las autoras destacan las estrategias empleadas en el proceso de atención para evitar las limitaciones estructurales de las condiciones de vida.

Bianconi (1988) analiza el libro de quejas de un hospital público. Encuentra que el número de quejas fue escaso, que las mismas estaban básicamente dirigidas al personal administrativo y, en menor medida, al personal médico. La autora concluye reafirmando la utilidad del análisis del material provisto por un material destinado a recibir reclamos y quejas en una organización hospitalaria, y sistematizando tipos de quejas que, a pesar del tiempo transcurrido, mantienen vigencia (1988: 28-29):

Los argumentos más frecuentes se refieren al maltrato de personal no médico y al prolongado tiempo de espera. También la información inadecuada, la falta de atención (pacientes que se retiran sin ser atendidos) y la impersonalidad de los procedimientos administrativos aparecen como motivos relevantes. Los cinco motivos relevantes de las quejas se relacionan con las personas individualmente o con la cultura organizacional. En función de ello podemos establecer gradientes de responsabilidades; así la espera y la falta de atención pueden atribuirse preponderantemente a la organización, el maltrato se refiere fundamentalmente a los sujetos y la información inadecuada e impersonalidad son atribuibles tanto a la organización como a las personas. Otro aspecto interesante es el de las pocas quejas registradas en relación con el confort y la higiene, que paradójicamente parecerían ser los temas de mayor preocupación de quienes tienen a su cargo la organización de los servicios […] deberían tenerse en cuenta las necesidades expresadas por los usuarios, que revelan una seria preocupación por aspectos vinculados con las relaciones interpersonales.

Donabedian (1984, 1991) toma la satisfacción como un indicador de la calidad de la atención, tema central de su obra. Operacionaliza el concepto de calidad en las dimensiones técnico-científica, interpersonal (donde coloca la satisfacción como indicador), y amenidades o condiciones del espacio donde se brinda la atención. El concepto de calidad se refiere al nivel de excelencia que la institución escogió para satisfacer las necesidades del usuario, reconocido como integrante activo del equipo de salud. Para el autor (2001: 104), los pacientes/usuarios “[…] deben aprender a ser menos pacientes, más críticos y más asertivos”.

Tres artículos abordan género y comunicación y, a partir de allí, de manera directa e indirecta la satisfacción del paciente. Ainsworth-Vaughn (1998), desde la sociolingüística, considera que la satisfacción de los pacientes varía según se trate de médicos varones o mujeres. Hall et al. (1994), si bien no trabajan directamente la satisfacción del paciente, analizan las características de la relación entre médicos y pacientes varones y mujeres en la comunicación verbal y no verbal en cien visitas médicas de rutina. Si bien los hallazgos no son extrapolables a la población general, encuentran diferentes patrones comunicacionales en ambos sexos, especialmente en lo que hace a la comunicación no verbal, siendo la relación entre médicas y pacientes mujeres la que ofrece mayor contraste respecto de la relación entre médicas mujeres y pacientes varones. Hallaron que las mujeres médicas suelen tener actitudes y comportamientos que denotan mayor calidez, empatía, sensibilidad, compromiso, sonríen más y utilizan más expresiones positivas no verbales generando un clima de mayor acercamiento y confianza en comparación con sus pares masculinos. La comunicación que logran las médicas está más centrada en el paciente, abordan con más profundidad aspectos psicosociales y construyen un escenario de mayor protagonismo y participación por parte de los pacientes, lo cual está asociado a mayores niveles de satisfacción. Respecto de las características que puede asumir la relación médico-paciente cuando las médicas mujeres tratan a pacientes varones, señalan que las actitudes y conductas de la profesional mujer parecen devenir menos naturales debido a las tensiones provocadas por estar ocupando un lugar de poder tradicionalmente masculino.

También se observó que los médicos varones no hacen diferencias en la atención según el sexo de sus pacientes. Cooper et al. (1999) sostienen que los estudios destinados a investigar la influencia del género de los pacientes en la visita médica muestran que las pacientes mujeres reciben más información, hacen más preguntas, y construyen más a menudo relaciones con los médicos que los pacientes varones. También que las profesionales mujeres dedican más tiempo a la consulta –hasta dos minutos más por paciente–. Estas actitudes y conductas se acrecientan cuando tratan a pacientes mujeres que, por su lado, responden siguiendo las mismas pautas de su médica, brindan más y mejor información y logran un mejor nivel de satisfacción. Un cuarto artículo (Fahy & Smith, 1999), más cercano a la teoría feminista que a la perspectiva de género y opuesto a la visión parsoniana tradicional, considera la/s posición/nes de sujeto adoptada/s en la RMP en tanto aporte teórico para comprender ese encuentro desde el posestructuralismo feminista.

Ong et al. (1995), en un artículo destinado a la revisión de la literatura sobre comunicación entre pacientes y médicos, consideran la satisfacción como un resultado de la efectividad asignada por los pacientes a la comunicación con los médicos. Desde la perspectiva de los autores, variables de fondo (como el entorno cultural, los diferentes tipos de médicos y pacientes, los diferentes tipos de relación, y las diferentes enfermedades) influyen en los comportamientos comunicacionales de médicos y pacientes, los que a su vez influyen en los resultados satisfactorios (o no) asignados por los pacientes a la RMP. En la Argentina, Cofreces et al. (2014: 27), a partir de un estudio de la bibliografía publicada entre 1990 y 2010, sobre la comunicación en la RMP y su impacto en la satisfacción y adherencia del paciente al tratamiento médico, concluyen en primer lugar que “la importancia de la comunicación en la relación médico-paciente radica en la correlación entre la calidad del proceso comunicativo, la satisfacción del usuario y el cumplimiento de los tratamientos”.

Modelos de relación

Este eje temático fue elegido por el interés que, históricamente, despertó la caracterización de modelos entre los estudiosos del tema tanto desde la medicina cuanto desde las ciencias sociales. También fue elegido porque contribuye a expresar el pasaje de un modelo paternalista a otro más autonomista en el “escenario” (Bohórquez, 2004) de la RMP. Tiene presencia a lo largo de todo el período considerado.

Una versión exhaustiva de modelos de relación es presentada por Vidal y Benito (2002: 15):

1. El modelo de la relación cuasi diádica de Pedro Laín Entralgo, con su definición del fundamento de la relación y los momentos de la misma.

2. El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones y el contexto.

3. El modelo de King postula que en la relación enfermero/a-paciente, las interacciones están constituidas por secuencias de percepción-juicio-acción que se retroalimentan.

4. El modelo de Leary, que analiza los ejes dominación-sometimiento, amor-odio.

5. El modelo de Hollender, que considera la relación desde las posiciones actividad-pasividad, dirección-cooperación, participación mutua y recíproca.

6. Modelos de la bioética. Conceptos de ética, moral, bioética. Principios y reglas. Modelos de Robert Veach: de la ingeniería, sacerdotal, colegial, contractual.

Duarte Nunes (1989), desde la sociología de la salud, buscó recuperar los principales paradigmas que, desde las ciencias sociales, permiten comprender la relación médico paciente. El autor –quien aboga por un análisis de la RMP que considere sus determinaciones sociales y su carácter histórico– presenta los aportes iniciales del modelo sistémico de Henderson y las formulaciones parsonianas, el modelo de Freidson y la crítica estructuralista.

Para Lázaro y Gracia (2006), los cambios en la RMP de las últimas décadas del siglo XX supusieron una transformación “con escasos precedentes históricos” para la cual, según los autores, es necesario analizar los cambios en cada uno de los integrantes de la relación y en la relación misma (2006: 7-8):

En las últimas décadas del siglo veinte la forma de relacionarse de los médicos y los enfermos cambió más que en los veinticinco siglos anteriores. El paso del modelo paternalista al autonomista supuso una transformación […] afectó a los tres elementos involucrados: 1. El enfermo, que tradicionalmente había sido considerado como receptor pasivo de las decisiones que el médico tomaba en su nombre y por su bien, llegó a finales del siglo veinte transformado en un agente con derechos bien definidos y amplia capacidad de decisión autónoma sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se le ofrecen pero ya no lo imponen. 2. El médico, que de ser padre sacerdotal […] se fue transformando en un asesor técnico de sus pacientes, a los que ofrece sus conocimientos y consejos, pero cuyas decisiones ya no asume. 3. La relación clínica, que de ser bipolar, vertical e infertilizante, se fue colectivizando […], se fue horizontalizando y se fue adaptando al tipo de relaciones propias de sujetos adultos en sociedades democráticas.

Coincidimos con los cambios señalados así como con las reflexiones de los autores sobre dichas transformaciones y, a su vez, entendemos que los cambios acaecidos son procesos cargados de conflicto que se desenvuelven en el marco de las transformaciones y los desafíos de la profesión médica (Llovet, 1997; Oriol Bosch y Pardell Alenta, 2004).

Una parte de la bibliografía sobre modelos de la RMP, a semejanza del eje anterior, se refiere a la adquisición de habilidades y la formulación de recomendaciones comunicacionales en los diferentes modelos (García et al., 1995; Gordon & Sterling Edwards, 1995; Korsch & Harding, 1998; Fahy & Smith, 1999; Vidal y Benito, 2002; Clèries Costa, 2003; Ruiz Moral et al., 2003; Cordella, 2004). Cabe mencionar que entre los aspectos comunicacionales de la RMP, Vidal y Benito (2002: 41) incluyen también la relación entre colegas, la relación del médico con la familia del paciente y la relación del paciente con su familia.

A diferencia de ello, otra línea bibliográfica presenta un abordaje comunicacional crítico que problematiza lo comunicacional en lugar de centrarse en aspectos técnicos (Ong et al., 1995; Barry et al., 2001; Epstein, 2006; Roter & Hall, 2006; Rodríguez Arce, 2008; Gumucio-Dagron, 2010). El último autor mencionado (2010: 72), desde un abordaje integral y participativo de la comunicación, señala:

Aunque hay cambios positivos en años recientes, la comunicación para la salud ha estado dominada mucho tiempo por el personal de salud y no por personal especializado en comunicación. Esto ha llevado a diseñar programas de comunicación que en lugar de resaltar los valores de la salud, resaltan la problemática de las enfermedades. Es decir, una comunicación sobre la enfermedad, más que una comunicación para la salud. Ese dominio del personal de salud no especializado en el campo de la comunicación, ha derivado frecuentemente en esquemas prescriptivos y verticales, que en síntesis parecen afirmar: “El doctor sabe, el paciente obedece”. Por supuesto, el tema es mucho más complejo y tiene que ver con la relación de poder que se establece entre el personal de salud y los pacientes, entre las instituciones de salud y la ciudadanía en general, y entre los administradores de salud y los comunicadores.

También se abordan la evaluación de la autonomía del paciente en la toma de decisiones médicas (De Benedetti Zunino et al., 2006); la participación de los pacientes (Thompson, 2007); y se reflexiona sobre la RMP desde otras perspectivas como la bioética, el problema de la comunicación de la verdad, y los derechos humanos (Ocampo-Martínez, 2002; Sánchez González, 2007; Gajardo-Ugás, 2009; Skirbekk et al., 2011), la psicología (Mucci, 2007).

Bascuñán (2005) analiza los cambios en la relación a partir de una investigación cualitativa con profesionales médicos en la Región Metropolitana de Chile. Los hallazgos evidencian que la presencia de cambios en la relación clínica –como, por ejemplo, el balance diferente del poder y la autonomía, la percepción de “invasión” de la profesión, y el resquebrajamiento de la confianza– es tanto percibida cuanto negativamente evaluada. Las habilidades requeridas para que los profesionales enfrenten esos cambios deberían enfatizar, para el autor, el saber médico y, también, la capacidad para evaluar la información que trae consigo el paciente.

eHealth: un nuevo actor/soporte en la escena de las relaciones entre médicos y pacientes

Este eje temático fue elegido por la centralidad de las Nuevas Tecnologías de Información y Comunicación (NTIC) para los sistemas de salud nacionales, y para las relaciones entre los actores del sistema de salud (como lo es la RMP). El término fue objeto de revisiones sistemáticas (Pagliari et al., 2005) y cobra presencia en nuestra muestra a partir de 2000.

El conjunto descentralizado de redes de comunicación interconectadas conocido como Internet y sus servicios más difundidos (la web –World Wide Web–, el correo electrónico, la transmisión de archivos, las conversaciones en línea, la mensajería instantánea, los juegos en línea, entre otros) es pensado en este artículo como un soporte sociotécnico articulado con dispositivos biofísicos y tecnológicos que media, de modo cada vez más protagónico, en las relaciones comunicacionales. A su vez, es pensado como un actor social que con su impronta y de modo relacional participa en la construcción de sentido de la sociedad global.

La presencia de este actor/soporte no es entendida de manera determinista. Seguimos las reflexiones de Castells (1999: 31) sobre la presencia y el determinismo de la tecnología: “El dilema del determinismo tecnológico probablemente es un falso problema, puesto que tecnología es sociedad y esta no puede ser comprendida o representada sin sus herramientas técnicas”.

Las NTIC –que acompañaron y consolidaron el proceso modernizador de racionalización– tienen presencia en el campo de la salud y la RMP en particular. Se trata de una forma de sociabilidad y producción de significado que, por medio de nuevos lenguajes y prácticas sociales, estructura cuerpos, subjetividades, y vehiculiza estrategias biopolíticas de control social (Foucault, [1978] 1992).

A la comunicación contemporánea se le presentan desafíos teóricos y prácticos: el encuentro con la alteridad en nuevos formatos de asistencia orientados al protagonismo de los pacientes y la configuración subjetiva del acompañamiento (Vasconcellos-Silva y Castiel, 2009); los modos de reconfiguración del lugar de médicos y pacientes en procesos de consulta y atención; la influencia positiva o negativa de las NTIC en la RMP; o la formulación de criterios sobre el tipo y la calidad de información sobre salud en sitios virtuales para lograr búsquedas confiables.

Nwosu y Cox (2000) investigaron, en una muestra de trescientos obstetras y ginecólogos seleccionados aleatoriamente, las percepciones de dichos profesionales en el Reino Unido acerca de las siguientes temáticas: el impacto de Internet en la RMP, el uso de Internet para la búsqueda de información médica, la calidad de esa información, la necesidad de acceso y de entrenamiento en los hospitales. Entre los hallazgos acerca del impacto en la relación a partir de un conjunto de frases se encuentran posiciones negativas y positivas: ocho o más de cada diez consideró que puede confundir a los pacientes (85,6%) y conducirlos a expectativas poco realistas (82,5%); en menor medida, seis de cada diez consideró que Internet puede conducir a un crecimiento de los litigios (61,7%); beneficiar a los pacientes (57,8%); y conducir a que los pacientes estén mejor informados que los médicos (57,8%). Los autores destacan la escasez de habilidades de los entrevistados en el uso de Internet y la necesidad de que las instituciones capaciten sobre su uso a profesionales de la salud.

Barnes et al. (2003), en Estados Unidos, realizaron una encuesta entre usuarios de Internet para conocer, entre otros temas, la valoración de criterios destinados a evaluar la información sobre salud en Internet. De los doce criterios presentados – reconocimiento y documentación; autoridad de la fuente; facilidad de uso; divulgación de autores, patrocinadores y desarrolladores; accesibilidad y disponibilidad; links; apoyos para usuarios; vigencia de la información; contenido; audiencia; domicilios de contacto; diseño y estética– para evaluar la información sobre salud de sitios web, los mejor evaluados apuntan a la credibilidad: “reconocimiento y documentación”, “autoridad de la fuente” y “facilidad de uso”.

Broom (2005a, b) realizó un estudio cualitativo con entrevistas en profundidad a especialistas de cáncer de próstata en Australia para explorar las experiencias atravesadas en el contexto de la consulta médica con pacientes usuarios de Internet. El autor concluye que los especialistas entrevistados se habían adaptado a Internet y a los usuarios de Internet, proceso que el autor entiende como una respuesta estratégica en lugar de una caída de la autoridad y el poder médicos. Más aun, el autor considera que si bien es necesario continuar investigando, Internet tiene potencial para incrementar la autonomía y el empoderamiento de los pacientes en los procesos de decisión.

Kivitz (2006), en Inglaterra, mediante entrevistas por email a buscadores de información online sobre salud, analizó los motivos de esa búsqueda, los procesos de selección de información, y las implicancias de esas búsquedas en la interacción con el médico. Halló que la información online complementa y pone en diálogo a la información dada por el médico en la relación presencial y, por otro lado, la relevancia de los estilos de vida cotidiana en la orientación de las búsquedas de información y las experiencias personales en la navegación virtual. Roter y Hall (2006), en un libro que aborda los distintos tipos de RMP, incluyen los cambios ocasionados por Internet en general y los diferentes caminos que toma la búsqueda de información sobre salud en particular, desde complementar diagnósticos hasta obtener apoyo emocional. Las autoras documentan la incorporación en una consulta de información buscada online por los pacientes, así como la necesidad de los profesionales de esclarecer la calidad de esa información. Andreassen et al. (2006) observan, a partir de un estudio cualitativo en Noruega, que la confianza en las interacciones online entre médicos y pacientes se construye, como otras relaciones sociales, de acuerdo con estándares posmodernos, y que la necesidad de confianza en los profesionales de la salud y el sistema de salud eran claves para comprender el uso de las NTIC por los pacientes.

Jacobson (2007), a través de una revisión en Medline, analiza cómo Internet afecta la consulta y la experiencia de empoderamiento de pacientes. Si bien el interés por el uso de Internet es creciente, ello no significa que durante la consulta esa información se transforme en un motivo de discusión que desafíe la autoridad médica. Respecto de los profesionales de la salud, las respuestas divergen entre la frustración y la aceptación como un beneficio para la consulta. Concluye que los bibliotecarios en instituciones de salud pueden ser un factor que facilite la comprensión de la información buscada online y, por ende, la RMP. Rahmqkvitz y Bara (2007), a partir de un análisis de tendencia sobre tres estudios poblacionales realizados en Suecia en 2002, 2003 y 2005, hallaron que hubo un incremento significativo en el uso de Internet durante el período estudiado: el uso entre varones de 20 a 95 años se incrementó del 7% en 2000 al 18% en 2005, y del 9% al 25% en mujeres respectivamente. Los predictores para el uso de Internet como fuente de información fueron edad, sexo, salud percibida, zona de residencia y el tipo de encuentro médico (primero o repetido). Si bien el uso se incrementó en todas las edades, el crecimiento fue significativo en las personas jóvenes y de mediana edad. Wathen y Harris (2007) realizaron entrevistas a mujeres residentes en zonas rurales en Canadá sobre sus experiencias acerca de la búsqueda de información en salud dadas las mayores dificultades de acceso a la salud de las personas residentes en zonas alejadas de grandes centros urbanos. Si bien para paliar esa dificultad el gobierno había buscado empoderar a pacientes y fomentar procesos de autocuidado de la salud a través de información online, los hallazgos muestran que buscar información en Internet provee contención emocional en tanto permite el diálogo entre personas con experiencias similares pero también la opción presencial es requerida; y que las mujeres consultadas recurrían a otras estrategias para el cuidado de su salud, como cursos de primeros auxilios, automedicación e información proveniente de personas conocidas.

Algunas conclusiones a las que arriba Lupiañez Villanueva (2008), a partir de un recorrido plurimetodológico y analítico en Catalunya, destacan que las webs de salud analizadas enfatizan más la información que la interacción; y que son los profesionales de la salud (más que las instituciones de salud) quienes ven en ese espacio una oportunidad para la interacción. En palabras del autor (2008: 327):

Esto pone de manifiesto que el aprovechamiento de las potencialidades de Internet como espacio de interacción es más difícil en los contextos organizativos burocráticos y verticales característicos de las organizaciones proveedoras de servicios sanitarios, donde las resistencias a los cambios necesarios para la difusión de las tecnologías de la información y la comunicación son más intensas.

Respecto de las asociaciones de pacientes, concluye que el empleo de Internet es un medio para difundir informaciones relativas a la finalidad, el funcionamiento, las actividades y el problema de salud que abordan, que el correo electrónico –ampliamente difundido– es utilizado principalmente como canal de comunicación unidireccional, que las aplicaciones de Internet relacionadas con procesos de comunicación más interactivos son menos utilizadas. Respecto de las consecuencias del uso las tecnologías de la información y la comunicación, especialmente Internet, por parte de los ciudadanos sobre la gestión de su problema de salud y la relación profesional sanitario-paciente, concluye que la principal consecuencia del uso de Internet en relación con la salud es el aumento de la información, dado que este medio ofrece un rápido acceso a una gran cantidad de información con relativa facilidad. A pesar de la gran cantidad de internautas que consultan información antes y después de la consulta presencial con el médico, los datos revelan que tan solo una minoría de los individuos comentan con este profesional los resultados de sus búsquedas y que tampoco el médico toma la iniciativa de incluir Internet como medio en su relación con el paciente. Por lo tanto, el aumento del flujo de información aún no ha entrado explícitamente en la consulta presencial, lo que relega Internet al ámbito privado de los individuos y desvía las consecuencias sobre la relación profesional sanitario-paciente.

No obstante, en la medida que los datos del estudio señalan que disponer de mayor información no empeora sino que mantiene o aumenta la salud de los individuos, los autores proponen pensar que estos integran Internet en su gestión del problema de salud en su vida cotidiana y son conscientes de la necesidad de manejar la tensión inherente a su uso: constatando lo práctico y lo útil de esta tecnología pero no adoptando decisiones sobre su diagnóstico o tratamiento. Según los hallazgos de los autores mencionados, el médico continúa siendo la primera fuente de información y aquella en la que más confían los individuos. El escaso uso que realizan los individuos de las aplicaciones de comunicación y servicios en Internet relacionados con la salud es coherente con la escasa presencia detectada en el análisis de webs de este tipo de aplicaciones. A pesar de que los individuos constatan la utilidad de este tipo de aplicaciones para acceder al sistema de salud y/o gestionar con una mayor autonomía sus problemas de salud, las organizaciones proveedoras de servicios sanitarios, tal como resulta del análisis de webs, aún se caracterizan por ofrecer información y no servicios a través de la Red. Esta diferencia entre las expectativas de la población y la prestación de servicios es menor en el caso de la práctica de la medicina privada ya que los profesionales y organizaciones que prestan servicios privados de salud utilizan Internet como espacio de interacción en mayor medida que las entidades públicas. En este sentido, los autores constatan la existencia de una brecha relacionada con el uso de Internet como espacio de interacción entre aquellos que tienen acceso a servicios de salud privados y aquellos que solo acceden a la sanidad pública.

Ya hacia finales de la década y comienzos de la siguiente observamos que si bien se mantiene la preocupación en torno al acceso a información de salud online, algunos autores reflexionan sobre la RMP e Internet en términos estructurales y abordan integralmente las lógicas de funcionamiento del sistema de salud.

Jung y Berthon (2009), desde Suiza y Estados Unidos respectivamente, reflexionan teóricamente respecto de la atención de la salud a través de Internet; y consideran que resulta un recurso útil para atender el crecimiento de la demanda de atención a partir del progresivo envejecimiento de la población. Los autores destacaron la aceptación de la atención vía Internet y concluyeron que para que sea efectivo el sistema de acceso a la salud a través de Internet, es necesario que considere creencias y expectativas de los usuarios además de que garantice el fácil acceso.

Laakso et al. (2011) en Australia analizan cómo debe estar constituida una plataforma virtual que atienda demandas de salud online. Por ejemplo: educar a los usuarios en sistemas de búsqueda de información/acceso a servicios de salud online; garantizar calidad y credibilidad de la información; garantizar privacidad. En esta misma línea de indagación, los investigadores norteamericanos Lustria et al. (2011) se preguntan sobre la relación entre desigualdades sociales y acceso a servicios de salud online. Refieren que recientes iniciativas en eHealth alimentan la expectativa de evitar inequidades en el acceso a la salud a través del servicio online. Analizan una encuesta nacional de consumo en salud y observan que el solo hecho de que haya información en Internet no elimina las inequidades, las diferencias socioeconómicas trasladan las inequidades a las posibilidades de acceso a Internet; proponen también analizar la dimensión psicológica de los pacientes para medir además posibilidades de acceso. Proponen que el Estado provea educación respecto de habilidades para buscar información de salud online. Armstrong et al. (2011) analizan un foro online de pacientes de diabetes en Inglaterra; afirman que eHealth es una alternativa atractiva para los sistemas de salud de cara a un progresivo envejecimiento de la población y al costo asociado a los cuidados de las enfermedades de larga duración. Sobre todo considerando que eHealth permite lograr una mayor autogestión del cuidado y mayor control y autonomía del paciente en enfermedades de larga duración. El autor observa que la participación en foros brinda apoyo emocional e instrumental a los pacientes con diabetes, utilizado en mayor proporción por mujeres y adolescentes. Yu-Chan Chiu, en 2011, realizó grupos focales con pacientes de cáncer en Taiwán sobre las RMP cara a cara, donde se incluye en la charla la información hallada online. A pesar de que esta permite a los pacientes chequear los conocimientos y decisiones de su médico, la asimetría en la relación de poder entre paciente y médico casi no se alteró. Estos dan cuenta de una herencia cultural en la RMP que emula la relación padre/hijo sostenida por la lógica del confucianismo que propone relaciones jerárquicas en la interacción social. En Taiwán entre el 50 y el 75% de la población navega frecuentemente en Internet, de ellos entre el 50 y el 90% ha buscado información sobre salud online, las mujeres y las personas de nivel socioeconómico alto en mayor proporción. Muchas veces se trae a la consulta con el médico lo hallado en la web porque no se sabe cómo interpretar la información, aunque los pacientes tienen cuidado de no ofender al médico cuando se refieren a información hallada online. Si el médico tiene habilidades para la comunicación con los pacientes y no siente esto como un desafío a su autoridad, conversar sobre este tipo de información puede resultar positivo para la relación. Hallazgos de este autor dan cuenta de que los pacientes se sienten más confiados y con más tranquilidad cuando buscan información online y la comparten con su médico de esta manera. Aunque en ocasiones, el médico aprovecha la oportunidad para cooptar la interpretación sobre esa información y mantener la estructura de poder. En este sentido, el autor encuentra una vinculación entre la necesidad de buscar información online y las críticas más habituales de los pacientes a los médicos, que se refiere al trato inhumano y la falta de empatía en la RMP.

En 2012, Stern et al. analizan una encuesta en Estados Unidos para indagar las prácticas de búsqueda de información de salud online. Entre sus hallazgos dan cuenta de que existen diferencias por género y parentalidad en la forma de realizar estas búsquedas y en las decisiones de acción a partir de esa información (en las mujeres es más habitual que se difunda lo hallado). Es más habitual que las mujeres madres busquen soporte emocional, instrumental y social en la comunicación online en lo relativo a salud. Las mujeres tienen más miedo cuando buscan información de salud online sobre sus hijos; ambos sexos se sienten aliviados cuando pueden chequear online si los síntomas de sus hijos son normales. Las mujeres le hacen preguntas en la entrevista personal al médico sobre lo que las atemorizó online. Esto puede estar vinculado a que las mujeres cuidan a los adultos mayores y la información que encuentran puede ser negativa, en cambio, con las generaciones más jóvenes la información puede ser positiva porque son más saludables. También puede estar vinculado a que las mujeres asisten a la consulta con el médico en mayor proporción que los varones. Estos realizan más operaciones online que las mujeres en general (pago de cuentas, trámites, entre otras). Esta encuesta no consideró brechas socioeconómicas ni de ningún tipo para el acceso a Internet. Proponen educación pública sobre búsqueda de información en salud en Internet que incluya criterios de fiabilidad para seleccionar lo hallado y tomar en cuenta las emociones que esta operación conlleva en la población usuaria.

De modo coherente con el desarrollo tecnológico que permite que las operatorias virtuales sean cada vez más sofisticadas y abarquen mayor cantidad de acciones, a medida que avanzamos en la línea cronológica encontramos artículos que hacen referencia al análisis de prácticas de atención médica online, es decir, instancias de mayor complejidad en el uso de Internet. Así, Wilkowska y Ziefe (2012) a través de la realización de grupos focales y encuestas, analizan la atención médica online en Alemania. Afirman que los entrevistados jerarquizaron dos aspectos en la atención médica online: la seguridad en la información brindada y la privacidad. En particular, las mujeres adultas sanas son quienes requieren con mayor intensidad que se respeten normas estrictas de seguridad y privacidad respecto de los datos médicos de los pacientes. Weiner (2012), a partir del análisis de datos secundarios de Israel, enumera desafíos para abordar en el futuro. La mayoría de los usuarios del sistema de salud está interesado en usar más aun las herramientas online y les gustaría que les enseñaran cómo hacerlo mejor, también desearían que su médico les diera su correo electrónico y celular. Asimismo, la mayoría de los médicos desearía tener orientación respecto de cómo integrar en la consulta la información online que el paciente trae.

Rodríguez Blanco et al. (2013: 1) en Cuba desarrollan una reflexión sobre la problemática de Internet en el campo de la salud. Dan la siguiente definición de eHealth:

[…] la eSalud, también denominada Cibersalud, es la utilización de las tecnologías de la información y las comunicaciones en el apoyo a la salud, incluida la asistencia médica. Se propone una reflexión alrededor de los conceptos de relación médico-paciente, tecnologías de la información y las comunicaciones, eSalud y la relación entre estos.

Según Rodríguez Blanco y su equipo, se evidencia la despersonalización de la RMP. Este proceso se debe en gran medida, según estos autores, a la tendencia por priorizar las habilidades técnicas, la falta de tiempo y el ritmo acelerado de vida, la burocratización de los vínculos y de relevancia de las estadísticas por sobre la calidad comunicativa. En este sentido, el proceso de despersonalización no es fruto de la creciente presencia de las NTIC, pero se ve potenciado por ello.

Ya en 2015, Bert et al. analizan aplicaciones online para tablets y smartphones en Italia para embarazos y partos. Usaron Google como motor de búsqueda e integraron la muestra con 146 páginas web. La mayoría de las aplicaciones no explica de dónde proviene la información y tampoco garantiza que los datos personales que requiere para suscribirse no se usen para fines comerciales, es decir, no existe garantía de fiabilidad de la información ni de la preservación de la privacidad.

Del mismo modo que observamos antes, a pesar de que las líneas de indagación se complejicen en múltiples nuevas dimensiones, la preocupación por el manejo y acceso de información de salud online persiste. Yong-Mi Kim en Estados Unidos en 2015 se pregunta cómo los pacientes buscan información online a partir del concepto de brecha digital y de la alfabetización y conocimientos informáticos. Realizó observaciones online de búsquedas de información de salud. Halló que los individuos con un número significativo de problemas de salud, y pertenecientes a un grupo de ingresos más bajos, son buscadores proactivos de información de salud online; sin embargo, son menos propensos a buscar información general.

---

Del análisis de los tres ejes emergentes se desprenden aspectos que clasificamos por su carácter facilitador u obstaculizador de la RMP (véase cuadro 3). La clasificación presentada no es rígida. Reconocemos las complicaciones que acarrea definir un aspecto como un obstáculo y/o como un facilitador. Por ejemplo, la organización colectiva de pacientes colabora en la calidad integral de la atención médica, sin embargo en ocasiones resulta conflictiva porque cuestiona el saber/práctica médica (Armstrong et al., 2011). Acceder a información sobre salud online puede favorecer que el paciente tenga una comunicación más profunda y fluida con el médico, sin embargo ello dependerá de la calidad de la información y de las particularidades de la especialidad médica. Es relativo también el carácter facilitador de Internet, pues sin la capacitación adecuada, por un lado, no se puede garantizar equidad de acceso con la consecuente profundización de las brechas sociales (Lustria, 2011); y por otro lado, en ocasiones en que se generan confusiones, puede provocar una sobrecarga en el sistema de salud (Nwosu y Cox, 2000).

Conclusiones y discusión

En primer lugar, consideramos que el estudio desarrollado en este artículo contribuye a consolidar la producción académica del campo comunicacional de la salud en las dimensiones teórico-conceptual (por el aporte del enfoque adoptado para comprender diferentes niveles comunicacionales), empírica (por los hallazgos respecto de un ámbito comunicacional de la salud como es la RMP) y práctica (porque, en línea con el enfoque adoptado, propone una reflexión sobre las recomendaciones comunicacionales a seguir por profesionales y pacientes).

Respecto de las dimensiones teórica y práctica señaladas, consideramos que el enfoque resultó enriquecedor porque puso en diálogo las miradas comunicacional y social, y ello contribuyó a reubicar conceptualmente la dimensión comunicacional de la RMP. Reubicar significa sacar la comunicación del lugar de herramienta técnica o utilitaria al servicio de la ciencia médica para ubicarla como enfoque mediante el cual construir el concepto y asentar la práctica. Las técnicas y las recomendaciones sobre cómo conducirse –especialmente los profesionales de la salud con los pacientes en una situación puntual cara a cara como es una consulta– son dispositivos valiosos, pero acotados a la búsqueda de un resultado. No se trata de transformar las recomendaciones comunicacionales en elucubraciones teóricas que olviden la realidad en la que se desenvuelve la RMP, sino –siguiendo a Waisbord (2015: 143)– de formular recomendaciones empapadas de aquellos temas que interactúan con el paciente ciudadano (salud como derecho, autonomía, participación del paciente en las decisiones sobre su cuerpo y en la comunicación de diagnósticos y tratamientos, interculturalidad, medios y plataformas virtuales entendidos como recursos sociales) y que los procesos modernizadores plantean como desafío al sistema de salud y sus actores. Por otro lado, comprender los cambios en el sistema de salud y en las relaciones sociales entre sus actores a la luz de los procesos modernizadores y sus paradojas permitió sacar la discusión de los cambios producidos en la RMP del contrapunto tradicional sobre las posibilidades y los controles de las nuevas tecnologías.

Respecto de la dimensión referida a la investigación, los hallazgos –cuyas conclusiones se desarrollan para cada objetivo específico– visibilizan vacíos investigativos, a partir de los cuales formular líneas y diseños de investigación.

Respecto del objetivo I: cuantificar y describir el estado del arte respecto de variables propias de la producción académica (año y procedencia de la publicación, tipo de producción académica), encontramos que la mayoría de los artículos sobre RMP que conforman este estado del arte son recientes (publicados a partir de 2000); y que el mismo incluye producciones de orden conceptual e investigaciones empíricas. Concluimos que las particularidades del proceso exploratorio de relevamiento aumentó el número de artículos de la Argentina y, por otro lado, la inclusión de “eHealth” entre las palabras clave de la búsqueda aumentó las publicaciones del año 2000 en adelante dado que fue el período de crecimiento del interés por el tema.

Respecto del objetivo II: caracterizar el contenido del estado del arte respecto de la concepción de paciente, el tipo de tratamiento de la RMP, y la presencia de perspectiva de género, en primer lugar encontramos que en la producción académica de esta búsqueda el énfasis de la RMP es más general que referido a situaciones de salud en particular. En segundo lugar, en relación con la concepción de paciente encontramos que, en sintonía con los procesos contemporáneos descriptos, el paciente no es caracterizado pasivamente sino como una persona activa y con derechos. La perspectiva de género no está ausente pero su presencia es débil, lo que abre una línea teórica y analítica a explorar. Las discusiones metodológicas –sobre el proceso de relevamiento a partir del análisis descriptivo de las características propias de la producción académica y sobre la construcción de categorías de las variables de caracterización del contenido– nos permitieron observar la necesidad de precisar las palabras clave empleadas como descriptores y los criterios de inclusión/exclusión para futuras investigaciones.

Respecto del objetivo III: explorar y comprender los ejes conceptuales y debates a partir de los cuales la relación médico-paciente fue tematizada, analizamos tres temáticas: satisfacción del paciente, modelos de relación médico-paciente, e Internet. En la producción relevada, dichas temáticas no son el resultado de posiciones teóricas contrapuestas sino desencadenantes de las preocupaciones de los diferentes momentos del período analizado.

La satisfacción del paciente mantiene una doble asociación con la RMP en la bibliografía relevada. Por un lado se refiere a una búsqueda –generalmente iniciada por el profesional– que se lograría a través de recomendaciones comunicacionales formuladas desde una visión técnica del saber comunicacional. Un desafío a esas recomendaciones comunicacionales sobre cómo conducirse en la RMP es el modo de abordaje de la autonomía del paciente propio del proceso de diferenciación. Por otro lado se refiere a la medición de sus grados (desde la máxima satisfacción a la máxima insatisfacción) a través de diseños de investigación cuantitativa y cualitativa destinados a producir evidencia para la toma de decisiones a nivel institucional. La necesidad de producción de conocimiento sobre la satisfacción está asociada a los procesos de racionalización (por la búsqueda de estándares y normativas en el desenvolvimiento institucional) y aceleración (por las consecuencias de la aplicación de esos estándares).

Los factores que contribuyen con la satisfacción (la confianza, el tiempo dedicado, etcétera) así como los atributos propios de pacientes, médicos, equipos de salud e instituciones que inciden en el logro de la satisfacción son ampliamente analizados en la literatura.^[10] Dos líneas de investigación poco desarrolladas, que sería conveniente profundizar, son la satisfacción del profesional en el sistema de salud (sobre todo pensando, al menos a nivel local, en el incremento de situaciones de violencia en los servicios de salud y las condiciones laborales de los médicos) y la satisfacción en diferentes situaciones de salud desde la perspectiva de género.

Los cambios en los modelos de relación entre médicos y pacientes muestran el pasaje de un modelo paternalista a otro centrado en la autonomía del paciente. Las principales características de ese proceso se sintetizan en el cuadro 4. Una línea de investigación que amerita ser profundizada es la de las representaciones sociales de los profesionales, del personal de salud en general y de los pacientes acerca de esos cambios.

Con relación a eHealth, los hallazgos de esta investigación sobre el estado del arte corroboran la línea de las hipótesis de trabajo: la entrada de Internet y la información online en la RMP, y la coexistencia de la relación presencial y los aportes de la comunicación online. La bibliografía relevada muestra el interés que el acceso y la búsqueda de información sobre salud online despiertan como objeto de estudio, y la presencia explícita o implícita de esa información buscada online por los pacientes en la escena tradicional de la RMP, y su influencia. Que esa búsqueda contribuya, cada vez, al logro de una interacción depende del interés, los conocimientos y las habilidades de los actores del sistema de salud.

En la línea de las paradojas de los procesos modernizadores planteada, pensamos que Internet provee autonomía al paciente y a la RMP, sin que ello implique desprofesionalización de la medicina. No obstante, abre un espectro de controles y riesgos sobre la información personal volcada en sitios virtuales y, también, de dependencia tecnológica que abarca a pacientes, profesionales y demás actores del sistema de salud.

Los trabajos más recientes abordan las lógicas de funcionamiento de plataformas virtuales para atención de salud online. En todos los casos se propone desarrollar tanto instancias de aprendizaje del uso de computadora e Internet para pacientes y médicos, como procedimientos y dispositivos, con el objetivo de que el acceso a la información y a la atención en salud sea eficiente y logre alcanzar a la mayor cantidad de usuarios posible. Si bien es cierto que los resultados de la investigación del estado del arte relevado dan cuenta de aspectos negativos de eHealth, también lo es que ningún autor cuestiona la existencia actual y futura de este nuevo actor/soporte.

Respecto de la discusión, consideramos que la búsqueda del estado del arte presenta limitaciones respecto de las bases consultadas, la definición de palabras clave, los idiomas de búsqueda (lo que ocasionó una escasa presencia de artículos en portugués procedentes de Brasil, país con una frondosa trayectoria en la producción sobre esta temática), y el número de artículos resultante. Aun con los límites al alcance de los resultados, la lectura y el análisis de los artículos permitió explorar los interrogantes iniciales, sistematizar las dificultades metodológicas y contar con evidencia para pensar diseños metodológicos que tomen a eHealth como objeto de investigación.

Las palabras clave más significativas fueron “RMP” e “eHealth”. Sobre esta última, consideramos conveniente ampliar las modalidades que la integran (foros de consulta, búsquedas online, email, aplicaciones para celulares, entre otros) (Weiner, 2012). Respecto de “género”, si bien es vital en nuestra experiencia como investigadoras, consideramos que es más lo que refuerza al abordaje teórico que lo aportado como palabra clave.

Las líneas de investigación a futuro planteadas nos enfrentan a un cierre abierto del artículo. Primero, porque no se trata de un señalamiento exhaustivo de temas a investigar, sino que los cambios tecnológicos que seguramente atravesarán las sociedades, y el desenvolvimiento de las relaciones humanas ante la salud y la enfermedad, despertarán nuevos interrogantes que desafiarán la construcción teórica de problemas de investigación y los diseños metodológicos. Segundo, porque se mantiene vigente la consolidación de un diálogo entre profesionales de la salud y cientistas sociales sobre la dimensión comunicacional de la compleja relación abordada en este artículo.

Referencias bibliográficas

Ainsworth-Vaughn, N. (1998). Claiming Power in a Doctor-Patient Talk. New York: Oxford University Press.

Ajzen, I. & Fishbein, M. (1980). Understanding Attitudes and Predicting Social Behavior. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall.

Alcalay, R. (1999). “La comunicación para la salud como disciplina en las universidadesestadounidenses”. Revista Panamericana de Salud Pública, vol. 5 n° 3, marzo, Washington.

Andersson, M.; Eklund, M.; Sandlund, M. & Markström, U. (2016). “Freedom of Choice or Cost Efficiency? The Implementation of a Free-Choice Market System in Community Mental Health Services in Sweden”. Scandinavian Journal of Disability Research 18 (2), 129-41.

Andreassen, H. K.; Trondsen, M.; Kummervold, P. E.; Gammon, D. & Hjortdahl, P. (2006). “Patients who Use E-mediated Communication with Their Doctor: New Constructions of Trust in the Patient-Doctor Relationship”. Qualitative Health Research 16 (2), 238-248.

Armstrong, N.; Koteyko, N. & Powell, J. (2011). “‘Oh, Dear, Should I Really be Saying that on Here?’: Issues of Identity and Authority in an Online Diabetes Community”. Health Journal 16 (4) 347-365. Recuperado de: http://hea.sagepub.com (consulta: mayo de 2015).

Bandura, A. (1971). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, Nueva Jersey: Prentice Hall.

Barnes, M.; Penrod, C.; Neiger, B.; Merrill, R.; Thakeray, R.; Eggett, D. & Thomas, E. (2003). “Measuring the Relevance of Evaluation Criteria Among Health Information Seekers on the Internet”. Journal of Health Psychology Vol. 8 (1), 71-82. Recuperado de: online.sagepub.com (consulta: mayo de 2015).

Barry, Ch.; Stevenson, F.; Barber, N. & Bradley, C. (2001). “Giving Voice to The Lifeworld. More Humane, More Effective Medical Care? A Qualitative Study of Doctor-Patient Communication in General Practice”. Social Science and Medicine 53, 487–505.

Bascuñán Ra, M. Luz. (2005). “Cambios en la relación médico paciente y nivel de satisfacción de los médicos”. Revista Médica de Chile 133 (1): 11-16.

Bauman, Z. (2003). Modernidad líquida. 1ra. ed. Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica.

Bauman, Z. (2010). Mundo consumo. Ética del individuo en la aldea global. 1ra. ed. Buenos Aires: Paidós.

Bauman, Z. (2011). Tiempos líquidos. Vivir en una época de incertidumbre. Barcelona: Tusquets.

Beck, U. (1996). “Teoría de la sociedad del riesgo”. En Beriain, J. (comp.). Las consecuencias perversas de la modernidad: modernidad, contingencia y riesgo. Barcelona: Antrophos, pp. 201-222.

Beck, U. (1997). “La reinvención de la política: hacia una teoría de la modernización reflexiva”. En Giddens, A. y Lash, S. Modernización reflexiva. Madrid: Alianza Editorial, pp. 13-73.

Beck, U. (2002). La sociedad del riesgo global. 1ra. ed. Buenos Aires: Siglo XXI.

Beck, U. (2005). “Risk Society”. En Ritzer, G. (ed.). (2002). Encyclopedia of Social Theory. Sage Publications, Inc., pp. 648-650.

Beck, U.; Giddens, A. y Lash, S. (1997). Modernización reflexiva: política, tradición y estética en el orden moderno. 1ra. ed. Madrid: Alianza Editorial.

Becker, M. (1974). The Health Belief Model and Personal Health Behavior. New York: Health Education Monographs.

Bergmann, W. (1992). “The Problem of Time in Sociology: An Overview of the Literature on the State of Theory and Research on the ‘Sociology of Time’ 1900-82”. Time & Society 1 (1): 81-134.

Bert, F.; Passi, S.; Scaioli, G.; Gualano, M. & Siliquini, R. (2015). “There Comes a Baby! What Should I Do? Smartphones’ pregnancy-related applications: a web-based overview”. Health Informatics Journal 1-10. Recuperado de: online.sagepub.com (consulta: mayo de 2015).

Bhakoo, V. & Choi, T. (2013). “The Iron Cage Exposed: Institutional Pressures and Heterogeneity across the Healthcare Supply Chain”. Journal of Operations Management 31 (6): 432-49.

Bianconi, Z. (1988). “¿Por qué se quejan los pacientes?”. Medicina y Sociedad, Vol. 11, Números 1 y 2, pp. 25-29.

Bohórquez, F. (2004). “El diálogo como mediador de la relación médico-paciente”. Revista Electrónica de la Red de Investigación Educativa Vol. 1, N° 1 (julio-diciembre). Recuperado de revista.iered.org (consulta: mayo de 2015).

Boltansky, L. (1975). Los usos sociales del cuerpo. Buenos Aires: Ediciones Periferia.

Broom, A. (2005a). “Medical Specialists’ Accounts of the Impact of the Internet on the Doctor/Patient Relationship”. Health: An Interdisciplinary Journal for the Social Study of Health, Illness and Medicine. London, Vol. 9 (3): 319-338. Recuperado de: online.sagepub.com (consulta: mayo de 2015).

Broom, A. (2005b). “Virtually He@lthy: The Impact of Internet Use on Disease Experience and the Doctor-Patient Relationship”. Qualitative Health Research, Vol. 15, N° 3, March, pp. 325-345. DOI: 10.1177/1049732304272916.

Casas, L.; Cuberli, M. y Demonte, F. (2004). “La comunicación en el ámbito de la salud: perspectivas para repensarla”. Salud y Población Nº 4, Buenos Aires: Dirección de Capacitación y Desarrollo GCBA.

Castells, M. (1999). La era de la información. Economía, sociedad y cultura. Volumen I. La sociedad red. Buenos Aires: Siglo XXI.

CESS (Centro de Estudios Sanitarios y Sociales) (1979). Cuadernos Médico Sociales 7, Rosario: Asociación Médica de Rosario, marzo.

Chiu, Yu Chan (2011). “Probing, Impelling, but not Offending Doctors: The Role of The Internet as An Information Source for Patients’ Interactions with Doctors”. Qualitative Health Research 21 (12), pp. 1658-1666. Recuperado de: online.qhr.sagepub.com (consulta: mayo de 2015).

Clèries Costa, X.; Borrell Carrió, F.; Epstein, R.; Kronfly Rubianoa, E.y Escoda Arestéa, J. (2003). “Aspectos comunicacionales: el reto de la competencia de la profesión médica”. Atención Primaria 32 (2): 110-7.

Clavreul, J. (1978). “No existe relación médico paciente”. Cuadernos Médico Sociales 7: 32-50. Asociación Médica de Rosario, marzo.

Climent, G. y Mendes Diz, A.M. (1986). “Accesibilidad cultural: Satisfacción de las necesidades en la relación médico paciente”. Revista Internacional de Medicina Familiar 3 (4): 8-13.

Cófreces, P.; Ofman, S. y Stefani, D. (2014). “La comunicación en la relación médico-paciente. Análisis de la literatura científica entre 1990 y 2010”. Revista de Comunicación y Salud, Vol. 4, pp. 19-34.

Cooper-Patrick, L.; Gallo, J.; Gonzales, J.; Hong Thi Vu & Powe, N. (1999). “Race, Gender and Partnership in the Patient-Physician Relationship”. JAMA 282 (6), 583-589.

Cordella, M. (2004). The Dynamic Consultation: A Discourse Analytical Study of Doctor–Patient Communication. Pragmatics and Beyond New Series, Volume 28. Amsterdam/ Philadhelpia: John Benjamins Publishing Company.

Cuberli, M. y Soares de Araújo, I. (2015). “Las prácticas de la comunicación y salud: intersecciones e intersticios”. En Petracci, M. (coord.) (2015). La salud en la trama comunicacional contemporánea. Buenos Aires: Prometeo.

Epstein, R. (2006). “Making Communication Research Matter: What Do Patients Notice, What Do Patients Want, and What Do Patients Need?”. Patient Education and Counseling 60 (3): 272-78.

De Benedetti Zunino, M.; Carvajal, S. y Bandrés Sánchez, M. (2006). “Evaluación de la autonomía del paciente en el proceso de la toma de decisiones médicas”. Revista Médica Herediana 17(1): 21-27.

Del Pozo Cruz, J.T.; Román San Miguel, A.; Alcántara López, R. y Domínguez Lázaro, M.R. (coords.) (2015). Medios de comunicación y salud. Sevilla: Astigi.

DiMaggio, P. J. & Powell, W.W. (1983). “The Iron Cage Revisited: Institutional Isomorphism and Collective Rationality in Organizational Fields”. American Sociological Review 48 (2): 147-60.

Domínguez Mon, A.; Mendes Diz, A.; Schwarz, P. y Camejo, M. (2012). Usos del tiempo, temporalidades y géneros en contextos. 1ra. ed. Buenos Aires: Antropofagia.

Donabedian, A. (1984). Calidad de la atención médica. Definición y métodos de evaluación. México D.F.: La Prensa Médica Mexicana.

Donabedian, A. (1991). “Una aproximación a la monitorización de la calidad asistencial”. Control de calidad asistencial 16, 6-8,102-106.

Donohew, L. (1991). Persuasive Communication and Drug Abuse Prevention. Lawrence Eribaum Associates, Nueva Jersey: Hillsdale.

Duarte Nunes, E. (1989). “Relación médico paciente y sus determinantes sociales”. Cuadernos médico sociales 48: 29-38.

Durkheim, E. ([1893] 1987). La división del trabajo social. Madrid: Akal.

Exworthy, Mark (2015). “The Iron Cage and the Gaze? Re-Interpreting Medical Control in the English Health System”. Professions & professionalism 5 (1): 1-14.

Fahy, K. & Smith, P. (1999). “From the Sick Role to Subject Positions: A New Approach to the Medical Encounter”. Health (London) 3: 71.

Florenzano, R. (1986). “La relación médico-paciente en la medicina familiar”. Revista Internacional de Medicina Familiar. Nº 3, pp. 23-27.

Foucault, M. ([1963] 2001). El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica. Buenos Aires: Siglo Veintiuno Editores.

Foucault, M. ([1976] 2010). Historia de la sexualidad I: La voluntad de saber. 2da. ed. Buenos Aires: Siglo Veintiuno Editores.

Foucault, M. ([1978] 1992). Microfísica del poder. Madrid: La Piqueta.

Gajardo Ugás, A. (2009). La comunicación de la verdad en la relación médico-paciente terminal. Acta bioethica 15 (2): 212-15.

Geertz, C. (1973). The Interpretation of Culture. Selected Essays. New York: Basis Books.

Giddens, A. (2007). Un mundo desbocado. Los efectos de la globalización en nuestras vidas. 1ra. ed. México DF: Taurus.

Gumucio-Dagron, A. (2010). “Cuando el doctor no sabe. Comentarios críticos sobre promoción de la salud. Comunicación y Participación”. Época II. Estudios sobre las Culturas Contemporáneas XVI (31): 67-93.

Hall, J.; Irish, J.; Roter., D.; Ehrlich, C. & Miller, L. (1994). “Gender in Medical Encounters: an Analysis of Physician and Patient Communication in a Primary Care Setting”. Health Psychology 13 (5), 384-392.

Harvey, D. (2008). La condición de la posmodernidad. Investigación sobre los orígenes del cambio cultural. 2da. ed. Buenos Aires: Amorrortu.

Indij, G. (2008). Sobre el tiempo. 1ra. ed. Buenos Aires: La Marca.

Jacobson, P. (2007). “Empowering the Psysician-Patient relationship: The Effect of the Internet”, Canadian Journal of Library and Information Practice and Research, 2 (1), 1-13.

Jiménez Becerra, A. (1996). “El estado del arte en la investigación en las ciencias sociales”. En Jiménez Becerra, A. y Torres Carrillo, A. (comps.) (2006). La práctica investigativa en ciencias sociales. DCS, Departamento de Ciencias Sociales. UPN, Universidad Pedagógica Nacional, Bogotá, Colombia. ISBN: 958-8226-21-X.

Jung, M.L. & Berthon, P. (2009). “Fulfilling the Promise: a Model for Delivering Successful Online Health Care”. Journal of Medical Marketing Vol. 9, N° 3, 243-254. Recuperado de: http//palgrave-journals.com (consulta: mayo 2015).

García, D.; Rucker, S.; De Kerschen, S.; Arguello, M.; Ustarroz, F. y Pérez, G. (1995). La comunicación en la relación médico paciente. Claves en Medicina y Psicoanálisis, abril, N° 7.

Gordon, T. & Sterling Edwards, W. (1995). Making the Patient your Partner: Communication Skills for Doctors and Others Caregivers. EE.UU: GreenWood Publishing Group.

Kim, Y. (2015). “Is Seeking Health Information Online Different from Seeking General Information Online?” Journal of Information Science, 41 (2), 228-241.

Kitchener, M. (2002). “Mobilizing the Logic of Managerialism in Professional Fields: The Case of Academic Health Centre Mergers”. Organization Studies 23 (3): 391-420. doi: 10.1177/0170840602233004.

Kitchener, M. & Mertz, E. (2012). “Professional Projects and Institutional Change in Healthcare: The Case of American Dentistry”. Social Science and Medicine 74 (3): 372-80. doi: 10.1016/j.socscimed.2010.10.005.

Kivitz, J. (2006). “Informed Patients and the Internet. A Mediated Context for Consultations with Health Professionals”. Journal of Health Psychology Vol. 11 (2), 269-282.

Korsch, B. & Harding, C. (1998). The Intelligent Patient’s Guide to Doctor Patient Relationship. New York: Oxford University Press.

Laakso, E.; Armstrong, K. & Usher, W. (2011). “Cyber-Managment of People with Chronic Disease: a Potential Solution to eHealth Challenges”. Health Education Journal 71 (4), 483-490. Recuperado de: online.sagepub.com (consulta: mayo de 2015).

Lázaro, J. y Gracia, D. (2006). “La relación médico-enfermo a través de la historia”. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 29 (3), 7-17.

Llovet, J. (1997). “Transformaciones en la profesión médica. Un cuadro de situación al final del siglo. En Bronfman, M. y Castro, R. (comps.) (1999). Salud, cambio social y política. Perspectivas desde América Latina. México DF: EDAMEX, pp. 335-349.

Lupiañez-Villanueva, F. (2008). Internet, salud y sociedad. Análisis de los usos de Internet relacionados con la salud en Catalunya. Tesis de doctorado. Universitat oberta de Catalunya.

Lustria, M.L.A.; Smith, S. A. & Hinnant, C. (2011). “Exploring Digital Divides: an Examination of eHealth Technology Use in Health Information Seeking, Communication and Personal Health Information Managment in the USA”, Health Informatics Journal 17 (3), 224-243. Recuperado de: online.sagepub.com (consulta: mayo de 2015).

Mead, G. (1973). Espíritu, persona y sociedad. 1ra. ed. Barcelona: Paidós Básica.

Mendes Diz, A. (2012). “Las enfermedades crónicas. Un nuevo paradigma de abordaje desde lo médico y lo social”. En Domínguez Mon, A.; Mendes Diz, A.; Schwarz, P.; Rosas, M.; Estrella, P. & Caruso, P. (comps.). Agencia y cuidados en personas que viven con enfermedades crónicas no transmisibles. Documento de Trabajo del Instituto de Investigaciones Gino Germani Nº 60.

Merton, R. ([1934] 2002). “La división del trabajo social de Durkheim”. REIS: Revista española de investigaciones sociológicas 99 (2): 201-9.

Mucci, M. (2007). “La relación médico-paciente: ¿un vínculo distinto o distante?”. Psicodebate. Psicología, Cultura y Sociedad 8: 61-78.

Necchi, S. (1998). “Los usuarios como protagonistas”. Programa de Educación a Distancia “Nuevas Formas de Organización y Financiación de la Salud”, Medicina y Sociedad e Instituto Universitario CEMIC.

Nowotny, H. (1992). “Time and Social Theory: Towards a Social Theory of Time”. Time & Society 1 (3): 421-54. doi: 10.1177/0961463X92001003006.

Nwosu, Ch. & Cox, B. (2000). “The Impact of the Internet on the Doctor-Patient Relationship “. Health Informatics Journal 6, 156-161.

Obregón, R. & Waisbord, S. (eds.) (2012). The Handbook of Global Health Communication. Hoboken, NJ: Wiley- Blackwell.

Ocampo-Martínez, J. (2002). “La bioética y la relación médico-paciente”. Cirugía y Cirujanos 70 (1): 55-59.

Ong, L.; De Haes, J.; Hoos, A. & Lammes, F. (1995). “Doctor-Patient Communication: a Review of the Literature”. Social Science & Medicine. 40 (7): 903-18.

Oriol Bosch, A. y Pardell Alenta, H. (2004). “El nuevo profesionalismo médico: una ideología expresada en conductas”. Monografías Humanitas 7. Barcelona: Fundación Medicina y Humanidades Médicas.

Orozco Gómez, G. (1994). “El comunicador frente a la recepción”, Al rescate de los medios, México: Universidad Iberoamericana.

Pagliari, C.; Sloan, D.; Gregor, P.; Sullivan, F.; Detmer, D. & Kahan, J. P. (2005). What is eHealth (4): a scoping exercise to map the field. Journal of Medical Internet Reserach 7 (1): e9. doi: 10.2196/jmir.7.1.e9.

Petracci, M. (2005). “La perspectiva de los profesionales de la salud sobre la calidad percibida por los usuarios/as: dos opiniones en coincidencia”. Revista Question, Sección Informes de Investigación, volumen 7, setiembre. Recuperado de: perio.unlp.edu.ar/question (consulta: mayo de 2015).

Petracci, M. (2012). “Comunicación y salud: un campo diverso y pujante”. Organicom, Revista Brasileira de Comunicaçao Organizacional e Relaçoes Publicas, Año 9, Ediçao Especial, números 16/17, pp. 40 a 49.

Petracci, M. (2015). “Ámbitos público y mediático en Comunicación y Salud”. Correspondencias & Análisis N° 5, quinta edición de aniversario, Revista del Instituto de Investigación, Escuela de Ciencias de la Comunicación, Universidad San Martín de Porres, Lima, Perú, pp. 268-288. p-ISSN: 2224-235x. p-ISSN: 2304-2265.

Petracci, M. (coord.) (2015). La salud en la trama comunicacional contemporánea. Buenos Aires: Prometeo.

Petracci, M. y Waisbord, S. (comps.) (2011). Comunicación y salud en la Argentina. Buenos Aires: La Crujía Ediciones.

Prece G.; Necchi, S.; Adamo, C. y Schufer, M. (1988). “Estrategias familiares frente a la atención de la salud”. Medicina y Sociedad Vol. 11, Nº 1 y 2, pp. 2-11.

Rahmqkvitz, M. & Bara, A.C. (2007). “Patients Retrieving Additional Information via the Internet: A Trend Analysis in a Swedish Population, 2000-05 “. Scandinavian Journal of Public Health 35: 533-539.

Reay, T. & Hinings, C.R. (2005). “The Recomposition of an Organizational Field: Health Care in Alberta”. Organization Studies 26 (3): 351-84.

Rodríguez Blanco, S.; Gómez, J. A.; Hernández, J. C.; Ávila, D. M.; Guerra, J. C. P. y Miró, F. V. (2013). “Relación médico paciente y la eSalud”. Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas, 32 (4), 411-420.

Rodríguez Gómez, R. y Rodríguez Paipilla, M. (2016). “Organismos genéticamente modificados, seguridad alimentaria y salud: trascendiendo la epidemiología y la salud pública”. Revista Salud Bosque, Universidad El Bosque 5 (2): 67-78.

Rodríguez, E. (2013). “Temas éticos en investigación internacional con alimentos transgénicos”. Acta Bioethica 19 (2): 209-18.

Rodríguez Arce, M. (2008). Relación médico-paciente. La Habana: Editorial Ciencias Médicas.

Rosa, H. (2011). “Aceleración social: consecuencias éticas y políticas de una sociedad de alta velocidad desincronizada”. Persona y Sociedad XXV (1): 9-49.

Rosa, H. y Scheuerman, E. (2009). High-Speed Society: Social Acceleration, Power, and Modernity. First Edition. Pennsylvania: Pennsylvania State University Press.

Roter, D. & Hall, J. (2006). Doctors Talking with Patients/ Patients Talking with Doctors: Improving Communication in Medical Visits. Second Edition. Praeger Publishers.

Ruiz Moral, R.; Rodríguez, J. y Epstein, R. (2003). “¿Qué estilo de consulta debería emplear con mis pacientes? Reflexiones prácticas sobre la relación médico-paciente”. Atención Primaria 32 (10): 594-602.

Sánchez González, J. (2007). “La relación médico-paciente. Algunos factores asociados que la afectan”. Revista CONAMED 12 (1): 21-29.

Scaff, L. (2005). “Rationalization”. En Ritzer, G. (ed.) (2005). Encyclopedia of Social Theory II: 624-27.

Schufer, M. (1983). “Aspectos sociológicos de la relación médico-paciente”. Medicina y Sociedad 6 (4): 166-169.

Sebastian-Ponce, M.; Sanz-Valero, J. y Wanden-Berghe, C. (2014). “Los usuarios ante los alimentos genéticamente modificados y su información en el etiquetado”. Revista de Saude Publica 48 (1): 154-69.

Skirbekk, H.; Middelthon, A.; Hjortdahl, P. & Finset, A. (2011). “Mandates of Trust in the Doctor-Patient Relationship”. Qualitative Health Research 21 (9): 1182-90.

Stern, M.J.; Cotten, S.R. y Drentea, P. (2012). “The separate spheres of online health: gender, parenting, and online health information searching in the information age”. Journal of Family Issues, 33 (10), 1324-1350. Recuperado de: jfi.sagepub.com (consulta: mayo de 2015).

Thompson, A. (2007). “The Meaning of Patient Involvement and Participation in Health Care Consultations: A Taxonomy”. Social Science and Medicine 64 (6): 1297-1310.

Towle, A. (2016). Editorial: “Onde está a voz do paciente na educação profissional em saúde?”. Interface Vol. 20, N° 57, Botucatu Apr./June. Recuperado de https://goo.gl/pRCKkw (consulta: mayo de 2015).

Vasconcellos-Silva, P. R. y Castiel, L. D. (2009). “As novas tecnologías de autocuidado e os riscos do autodiagnóstico pela Internet”. Revista Panamericana de Salud Pública, 26 (2): 172-175.

Vidal y Benito, M. (2002). Acerca de la buena comunicación en medicina. 1ra. ed. Buenos Aires: Instituto Universitario CEMIC.

Waisbord, S. (2001). “Family Tree of Theories, Methodologies and Strategies in Development Communication: Convergences and Differences”. La Iniciativa de Comunicación. Recuperado de: comminit.com/es/node/1547 (consulta: mayo de 2015).

Wathen, N. & Harris, R. (2007). “‘I Try to Take Care of It Myself’. How Rural Women Search for Health Information”. Qualitative Health Research Journal Vol. 17, N° 5, may, 639-651. Recuperado de: online.sagepub.com (consulta: mayo de 2015).

Weber, M. ([1922] 1974). Economía y sociedad: esbozo de sociología comprensiva, vol. I. México: Fondo de Cultura Económica.

Weiner, J. (2012). Doctor-Patient Communication in the e-Health Era. Israel Journal of Health Policy Research 1 (1): 33.

Whittock, M.; Edwards, Ch.; McLaren, S. & Robinson, O. (2002). “The Tender Trap: Gender, Part-time Nursing and the Effects of ‘Family-Friendly’ Policies on Career Advancement”. Sociology of Health and Illness 24 (3): 305-26.

Wilkowska, W.; Ziefle, M. (2012). “Privacy and data security in E-health: requirements from the users perspective”. Health Informatics Journal, 18 (3), 191-201. Recuperado de: hij.sagepub.com (consulta: mayo de 2015).

Zimbardo, P. & Boyd, J. (1999). “Putting Time in Perspective: A Valid, Reliable Individual-Differences Metric”, Journal of Personality and Social Psychology 77 (6): 1271-88.

Anexo cuadros

Cuadro 1. Año y década, país y tipo de producción académica del estado del arte sobre la RMP

Menciones N: 84
Año y década de publicación de la producción académica
1983	1
1986	2
1988	2
1989	1
Década años 80	6
1991	2
1994	1
1995	3
1998	3
1999	3
Década años 90	12
2000	1
2001	1
2002	3
2003	4
2004	4
2005	4
2006	8
2007	8
2008	2
2009	3
Década 2000-2010	38
2010	2
2011	8
2012	7
2013	4
2014	3
2015	4
Década 2010-2015	28
País
Estados Unidos	17
Argentina	13
España	7
Gran Bretaña	7
Chile	6
Cuba	5
Alemania	3
Australia	3
Canadá	3
México	3
Bolivia	2
Colombia	2
Noruega	2
Taiwán	2
Brasil	1
España/Estados Unidos	1
Holanda	1
Israel	1
Italia	1
Perú	1
Suecia/Omán	1
Suecia/Rumania	1
Suiza/Estados Unidos	1
Tipo de producción académica
Producción teórica conceptual	45
Producción investigativa	37
Recomendaciones	2

Nota: dado el excesivo número de categorías de las dos primeras variables y el tamaño de la muestra, los datos del cuadro 1 se presentan en valores absolutos.

Cuadro 2. Concepción de paciente, tipo de tratamiento de la RMP y presencia de enfoque de género en el estado del arte sobre la RMP

Menciones N: 84
Concepción de paciente
Concepción de un paciente activo, con derechos	46 (55%)
Concepción indefinida del tipo de paciente	35 (42%)
Concepción de un paciente pasivo	3 (4%)
Año de publicación del artículo y concepción de paciente
Hasta 1999 – Concepción de un paciente activo, con derechos	2 (2%)
Hasta 1999 – Concepción indefinida del tipo de paciente	15 (18%)
Hasta 1999 – Concepción de un paciente pasivo	1 (1%)
2000 en adelante – Concepción de un paciente activo, con derechos	44 (52%)
2000 en adelante – Concepción indefinida del tipo de paciente	20 (24%)
2000 en adelante – Concepción de un paciente pasivo	2 (2%)
Tipo de tratamiento de la RMP
General	54 (64%)
Específica	30 (36%)
Presencia de enfoque de género
SÍ	73 (13%)
NO	11 (87%)

Cuadro 3. Facilitadores y obstaculizadores de la RMP

Facilitadores	Obstaculizadores
Empatía/Afectividad	Lenguaje técnico específico
Información en Internet	Información en Internet
Empoderamiento del paciente	Poder del médico
Organización de redes de pacientes	Condiciones mercantiles de la atención en salud
Derechos de los pacientes	Abuso de litigios legales hacia la práctica médica
Atención médica a través de Internet	Falta de legislación que proteja la difusión de la información médica de los pacientes
Formación de médicos con participación de pacientes	Falta de tiempo en la consulta
Preocupación médica por la satisfacción del paciente	Mediación tecnológica e impersonalidad

Fuente: elaboración de las autoras.

Cuadro 4. Síntesis del proceso de transformaciones en la RMP

Modelo paternalista	Transformaciones del modelo paternalista hacia un modelo tendiente a la autonomía
Sostenido en un paciente receptor pasivo de las decisiones médicas.	Sostenido en un paciente agente con derechos definidos y autonomía de decisión sobre procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Preocupación médica por la satisfacción del paciente basada en la legitimidad del poder médico por su conocimiento experto hegemónico.	Preocupación médica por la satisfacción del paciente basada en la legitimidad del poder médico tanto por su conocimiento experto cuanto por la consideración de cambios tecnológicos, comunicacionales y bioéticos.
Formación de médicos en el ámbito médico.	Formación de médicos, si bien de manera incipiente, con participación de pacientes.
Formación profesional basada en el conocimiento experto a ejercer desde un modelo verticalista, paternalista y hasta autoritario.	Formación profesional basada en el conocimiento experto a ejercer desde un modelo más horizontal, con diversidad de saberes especializados y principios bioéticos.
Relaciones médico-paciente en el marco de sistemas con énfasis en criterios racionales burocráticos.	Relaciones médico-paciente en el marco de sistemas con énfasis en criterios economicistas
Relaciones médico-paciente en el marco de consultas con más tiempos de duración.	Relaciones médico-paciente en el marco de consultas de duración breve basadas en el proceso de aceleración contemporáneo.
Mayor autonomía del médico.	Menor autonomía del médico como resultado de un mayor control sobre la práctica médica por el Estado, las organizaciones de pacientes, las instituciones supranacionales y el mercado, entre otros.
Menor poder del paciente.	Mayor poder del paciente como resultado del acceso a información, derechos, prácticas democráticas, mecanismos de organización colectiva de pacientes, desarrollo del control ético y legal de las prácticas médicas, entre otros. Este proceso gesta la posibilidad de cambio y resistencia a los dispositivos de control sobre el cuerpo de los usuarios del sistema de salud.
	Internet. Google. eHealth.
Dificultad de acceso a información médica.	Facilidad de acceso a información médica.
Escasa búsqueda de información médica.	Búsqueda de información médica en sitios web y foros de consulta.
Escasa discusión con el médico.	Aumento de discusiones y decisiones negociadas con el médico.

 

---