Otras publicaciones:

Book cover

12-2770t

Otras publicaciones:

12-3861t

9789877230482-frontcover

Conclusiones

En este libro presentamos las experiencias y perspectivas del equipo de salud de un centro de atención primaria sobre su trabajo en un barrio del norte del conurbano bonaerense. Pudimos ver cómo en su práctica cotidiana enfrentan una serie de dificultades producto de problemas estructurales del sector salud y que se agravan por la crisis socioeconómica que atraviesa el país. Los testimonios de los integrantes del equipo que entrevistamos dan cuenta de un impacto doble: por un lado, la disminución de los recursos de la población usuaria acentúa la demanda asistencial que recibe el CAPS; por el otro, el ajuste llevado adelante por el Gobierno nacional y el provincial en el período 2015-2019 redujo los recursos del CAPS y de los efectores que forman parte de la red pública de servicios sanitarios en la que está inserto. En los testimonios también se reflejan condiciones de más largo plazo, como las deficiencias en la coordinación asistencial entre efectores de los distintos niveles de atención o la falta de especialistas dentro de la jurisdicción. Esta situación configura el complejo contexto en el que el equipo de salud lleva adelante su práctica.

Describimos en primer término las características del sistema de salud argentino –y, en particular, en el conurbano bonaerense– que determinan que la resolución de las necesidades de salud de la población dependan en gran medida de la cobertura de salud, de la localización geográfica y de los recursos que puedan movilizar (dinero, tiempo, capacidad de traslado, capitales social y cultural, entre otros). En el sector público, en particular, existen grandes heterogeneidades territoriales en los recursos sanitarios con los que cuentan los municipios (propios y por la coparticipación provincial), así como en las estrategias sanitarias que desarrollan. Si bien las redes de atención buscan aminorar estas desigualdades, las diferentes capacidades de intervención, características y recursos de que dispone el Gobierno provincial en las distintas regiones sanitarias agregan nuevos niveles de heterogeneidades territoriales en el acceso a los servicios de salud.

Aunque señalamos el carácter histórico de esta problemática, el período en el que realizamos el trabajo de campo es particularmente crítico. Por un lado, debido a que el sector público cuenta con menos recursos por los recortes presupuestarios del Estado nacional y del provincial hacia el sector, que generaron problemas en el funcionamiento de distintos programas y un retroceso en la infraestructura hospitalaria. Ello, a su vez, tuvo como consecuencia revertir dos procesos favorecidos por la política nacional del período 2003-2015: la jerarquización del primer nivel de atención (ya que muchos programas lanzados en el período y que continúan vigentes se implementan de forma exclusiva en este nivel) y la capacidad de rectoría del Ministerio de Salud de la Nación (que fue degradado al rango de Secretaría). A lo anterior se le suma la caída del salario real de los trabajadores registrados y de los jubilados, que generó menos recursos para las obras sociales (una menor cápita por afiliado), que implementaron copagos y restringieron los prestadores de servicios. Es por ello que aumentaron los afiliados de obras sociales (particularmente de PAMI) que se atienden en el sector público, lo que incrementó la demanda de muchos servicios que ya se encontraban colapsados.

El otro agravante del contexto analizado es que, debido a la crisis económica que atraviesa el país, parte de la población cuenta con menos recursos para resolver sus necesidades de salud. Amplios sectores vieron disminuida su capacidad financiera para resolver de manera privada, esto es, “pagando de su bolsillo”, sus necesidades no cubiertas por el sector público o de la seguridad social, pero también para gastar dinero y destinar tiempo movilizándose en busca de soluciones entre diferentes efectores. Además, la crisis económica produjo un deterioro en las condiciones de existencia que tuvo un impacto en la salud psicofísica de la población.

En el capítulo 3 describimos cómo los miembros del equipo de salud notan un empeoramiento de las condiciones de vida y de trabajo de la población del barrio que derivó en una mayor demanda de atención en el CAPS, tanto espontánea como programada, y también cambios y agravamientos en las condiciones de salud y problemáticas sociales de los pacientes y en el barrio en general. Ante el aumento de la demanda asistencial, fueron disminuyendo las actividades de promoción de la salud en el CAPS, así como los turnos para controles programados, sobre todo en épocas de infecciones respiratorias agudas (IRA), pero también fuera de ellas. En los meses de otoño e invierno, con la epidemia de enfermedades respiratorias agudas, en el CAPS se encuentran “entre la espada y la pared” y tienen que decidir hacia dónde dirigir los recursos disponibles según la evaluación del equipo de salud de lo que es más urgente y prioritario y teniendo en cuenta las recomendaciones de política sanitaria del municipio. Estas últimas priorizan la demanda espontánea durante esos meses, aunque ello implique sacrificar horas de trabajo comunitario, controles preventivos y otras actividades de promoción. El trabajo comunitario queda casi exclusivamente a cargo de los médicos residentes en las distintas postas, como parte de su formación en medicina general.

El desborde asistencial afecta tanto a los médicos generalistas como a las trabajadoras sociales y a las enfermeras, quienes cotidianamente hacen un gran esfuerzo para adaptar su labor a la mayor demanda y a las condiciones de vida de la población. Se ven obligados a administrar la “sábana corta”. Los recursos disponibles son escasos, la planta de profesionales se encuentra congelada, ya que el municipio no asigna nuevos nombramientos, e incluso disminuida porque no se reemplazan los cargos de profesionales que renuncian o toman licencias prolongadas. Además, han sufrido las políticas de ajuste en el primer nivel de atención en lo que refiere a la provisión de medicamentos, vacunas e insumos y se ven afectados indirectamente por la falta de equipamiento y de especialistas en el segundo nivel. Pese a las directivas municipales para los meses de IRA, la decisión de mantener abiertas las postas, tomada por la dirección del CAPS y el equipo de salud, muestra un margen de “resistencia” y autonomía para poder allí destinar recursos profesionales para atender las necesidades de salud de quienes quedan fuera de la “sábana corta”. Esta decisión, aunque orientada por principios de equidad en el acceso a la salud y compromiso con la atención primaria de la salud, no obstante, genera una sobrecarga laboral y “queme” para algunos de los profesionales.

En el CAPS logran atender a una mayor cantidad de población sin cobertura y con nuevas demandas por la crisis socioeconómica, pero lo hacen con numerosas dificultades y a costa de relegar parte de su trabajo en APS. Distintos profesionales muestran su inquietud y su incomodidad ante la brecha que se ha producido entre su trabajo y su formación en APS. A nivel general, la dirección del CAPS considera que ha habido un cambio de paradigma en las políticas de salud que, en lugar de fortalecer el primer nivel de atención mediante medidas compensatorias, los obliga a atender una mayor demanda en el marco de una situación de desborde por la insuficiencia de recursos. Los médicos generalistas, por su parte, consideran que se han convertido en “máquinas asistenciales” que “tapan un malestar” sin poder dedicar el tiempo necesario para brindar una atención integral a los pacientes y relegando actividades de promoción y prevención con el anclaje territorial propia de la APS. Se ha generado así una distorsión de su trabajo, que los aleja de su formación en medicina general y los limita, en cambio, a la práctica de una clínica médica “a destajo”, lo que produce cierto malestar y frustración. La percepción de sí mismos como “máquinas asistenciales” puede entenderse como el resultado de la doble presión que ejerce el recorte presupuestario y la mayor demanda asistencial que recibe el CAPS.

En este contexto, el significado que el equipo atribuye a su práctica en el CAPS y las postas se configura y actualiza a través de las situaciones que se presentan día a día. La conjunción de las falencias estructurales del sector salud y la coyuntura socioeconómica promueve un escenario en el que los médicos generalistas expresan un conflicto entre el trabajo que realizan y su formación e identidad profesionales. También se ve afectado el significado que le atribuyen al CAPS, bajo estas circunstancias, como organización del primer nivel de atención en la que se desempeñan, ya que son las personas que habitan las instituciones las que les atribuyen fuerza y significación, lo que varía de acuerdo con el contexto institucional y social en el que desarrollan su práctica (Hallett y Ventresca, 2006).

Con la organización de los “operativos” se busca dar respuesta a una demanda de controles que “hierve” en épocas de inicio del ciclo lectivo y en las fechas límite para cumplir con las condicionalidades en salud exigidas para el cobro completo de asignaciones monetarias y planes sociales. Estos operativos buscan minimizar las penalidades por no cumplir con los controles de salud ante la falta de turnos disponibles para hacerlo en el CAPS, lo que podría agravar las condiciones de vida de una población ya sumamente vulnerable. No obstante, generan conflictos ético-profesionales a los médicos generalistas, quienes consideran que, al no hacerse con el detenimiento necesario, no son verdaderos chequeos de salud y ven así disminuida su labor a un acto burocrático y no médico. La decisión de los médicos de firmar el control se desarrolla en un marco de restricciones impuesto, por un lado, por las autoridades municipales, que “bajan” hacia los CAPS la directiva de organizar los operativos, y, por otro lado, por las urgencias de la población. Siguiendo a Hallett et al. (2009: 6), podemos decir que, en su práctica, el equipo define y negocia el trabajo que realiza a partir de las interacciones del día a día, no solo con las autoridades municipales, que definen parte de los marcos normativos, sino también con las demandas de la población. Retomando la visión sobre la discrecionalidad de la acción de los actores del sector público de Lipsky (2010), esta no es un producto exclusivo de la coyuntura o de cada situación. Por el contrario, el componente discrecional de los cursos de acción está informado por aspectos ético-profesionales e identitarios, condicionados estos, a su vez, por la misma coyuntura y la situación concreta. Por un lado, el equipo debe responder a la obligación de realizar los operativos en el marco de una urgencia social y de las indicaciones del municipio para resolver esta demanda. Esta situación deja márgenes de autonomía acotados, en los cuales la “resistencia” puede darse a través de la realización de una menor cantidad de controles con mayor exhaustividad –como en el caso del Dr. Luis–, pero no deja ser una “negociación” de los criterios impuestos por las autoridades sanitarias. En esta forma de resistencia a la normativa y a la respuesta organizativa impuesta por el municipio no solo está en juego el cuidado que se le brinda a la o el paciente, sino qué se le está comunicando que es un control de salud. Por otro lado, en lo que respecta a las demandas de la población, el margen de decisión es aún menor, ya que los integrantes del equipo reconocen la necesidad de los beneficiarios de contar con el cobro completo de las asignaciones familiares y las condicionalidades de los planes sociales.

En contraste con la situación de desborde y de “sábana corta” descripta, el área de salud materno-infantil del CAPS cuenta con los recursos necesarios para garantizar la captación y el seguimiento de pacientes embarazadas y recién nacidos y también de pacientes con infecciones de transmisión sexual (ITS), en especial sífilis, cuyos casos han ido en aumento. Es decir, contando con la decisión política de fortalecer la atención primaria para reducir la mortalidad infantil y el cuidado perinatal con recursos específicos para el área provenientes del Plan Nacer/Programa Sumar y otros programas nacionales, provinciales y municipales, el equipo dedicado a la salud materno-infantil puede ejercer la APS incluyendo tanto tareas asistenciales como de prevención y promoción de la salud. Además, en lo que respecta a salud de la mujer, logran realizar los controles de Papanicolaou tanto por demanda espontánea como programada y brindan atención sobre planificación familiar, métodos anticonceptivos e interrupción legal del embarazo (ILE), entre otros temas.

Como vimos en el capítulo 4, entre las restricciones para el trabajo cotidiano de los médicos se encuentran los faltantes de medicamentos. Se trata de una problemática recurrente del sector público que se agudizó en los últimos años, con los recortes y demoras en las entregas de fármacos esenciales del programa Cobertura Universal de Salud (CUS)-Medicamentos (ex-Remediar), orientado a fortalecer el acceso universal y gratuito en el primer nivel de atención a las personas que solo cuentan con cobertura pública. Si bien el municipio realiza compras para suplir el faltante, en un contexto de aumento de la demanda asistencial en el CAPS, el déficit no solo impide garantizar la accesibilidad para los pacientes, sino que va en detrimento del trabajo de los profesionales al restarles tiempo de consulta que debe destinarse en cada caso a resolver la estrategia terapéutica por seguir. La imagen de tener que “hacer malabares” es elocuente y da cuenta del esfuerzo adicional que realizan los médicos para tratar de garantizar este derecho a los pacientes, que, según los testimonios del equipo, queda en muchas ocasiones vulnerado. Los faltantes llevan a los pacientes y a sus familiares a tener que circular por distintos establecimientos municipales y provinciales, con los tiempos y costos monetarios de traslado que esto conlleva. Este “peregrinaje” puede ser infructuoso y desalentador, y terminar en un gasto de bolsillo o en que no se pueda seguir el tratamiento indicado, en un contexto de disminución de los ingresos familiares e incremento sostenido de los costos de los fármacos y del gasto para trasladarse.

Para los pacientes polimedicados por patologías crónicas, aun cuando puedan acceder a la medicación gratuita, los cambios en las prescripciones “según lo que haya” en la farmacia constituyen una sobrecarga evitable que atenta contra la adherencia a los tratamientos y pone en riesgo la salud del paciente cuando genera desorientación y confusión sobre su ingesta. Las limitaciones que enfrentan los médicos generalistas para la atención integral de los pacientes diabéticos son múltiples. En cuanto a los insulinodependientes, las restricciones en el acceso a insulina –especialmente la que se presenta como lapiceras–, glucómetros y tiras reactivas no solo vulneran su derecho al tratamiento y calidad de vida, consagrado por la legislación provincial, sino que también van en detrimento de la continuidad de la atención a través de consultas de seguimiento en el CAPS. En este escenario restrictivo y de riesgo evitable para el o la paciente, como uno de los profesionales lo expresó, se ven en la situación de buscar hacer el menor daño a través de las intervenciones médicas, es decir, de hacer prevención “cuaternaria”, una acción muy alejada de las metas de APS. El manejo de la diabetes también requiere poder participar de actividades colectivas de promoción y prevención que brinde el equipo de salud para capacitar a los pacientes para el cuidado integral, las que se han visto muy restringidas no solo por la necesidad de racionar los recursos humanos y turnos programados en un contexto de desborde asistencial, sino también por obstáculos que imponen las políticas municipales de contratación y capacitación del personal de salud del primer nivel de atención.

El deterioro de las condiciones de vida de la población, con el aumento de los niveles de pobreza, malnutrición e inseguridad alimentaria y la ausencia de programas de asistencia alimentaria acordes a las necesidades de salud de los grupos más vulnerables, lleva a que los médicos tengan que adaptar estrategias terapéuticas y consejerías para no quedar “fuera de foco”. Los testimonios muestran sentimientos de frustración e indignación con los que conviven en su trabajo cotidiano ante la vulneración del derecho a la salud de amplios sectores de la población que atienden y por los límites que enfrentan para hacer su trabajo en APS, con los replanteos como agentes de salud y los dilemas ético-profesionales e identitarios que conllevan. En el caso de los médicos generalistas, por su formación disciplinaria, ponen en primer plano los múltiples determinantes macrosociales del proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado y hacen un reclamo explícito de políticas intersectoriales que mejoren la calidad de vida de la población para poder ellos intervenir en el nivel microsocial.

En el capítulo 4 también describimos cómo funciona el servicio de vacunación del CAPS luego de haberse ampliado el Calendario Nacional de Vacunación desde el año 2003 hasta el año 2017. Entre las acciones que buscan promover la vacunación en el barrio se encuentran los operativos, las jornadas de vacunación de la tercera edad en el polideportivo municipal y la adaptación de los carnets de vacunación para cada grupo poblacional. Sin embargo, la labor del equipo de enfermeras a cargo del vacunatorio se ha visto perjudicada por los faltantes en las entregas de dosis necesarias de las vacunas triple bacteriana acelular, contra el virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés) y la Menveo. Los faltantes, responsabilidad del Estado nacional, significan una vulneración del derecho a la vacunación de la población de menores recursos, que no puede costear las vacunas de forma particular ni cuenta con cobertura de obra social. Según la dirección del CAPS, ello significa una política de salud clara en cuanto al desfinanciamiento del sector público y la vulneración del derecho a la salud. Así como ocurre con los médicos y trabajadoras sociales ante el desborde asistencial, familiar y de salud mental, los faltantes de vacunas obligan a las enfermeras a establecer prioridades basadas en lo más urgente y no en la totalidad de las demandas y a acompañar a las familias ante la falta de recursos suficientes para ejercer la APS según los lineamientos de universalidad, gratuidad y atención de las necesidades de toda la comunidad. En ambos casos, las decisiones tomadas por el equipo de salud buscan maximizar el acceso a la vacunación aunque ello implique un desgaste emocional y diversos dilemas ético-profesionales al comparar su labor cotidiana con sus ideales de formación en APS.

En el capítulo 5 vimos los problemas que genera la falta de coordinación entre efectores desde la perspectiva de los profesionales que trabajan en el CAPS. Las fallas en el trabajo en red incluyen plazos prolongados para la atención en el segundo nivel, imposibilidad de derivar a determinados servicios dentro del municipio o en municipios cercanos y dificultades con la contrarreferencia del efector del segundo nivel al del primer nivel. Las dificultades de resolución a través de la red de atención local llevan a que, en determinadas ocasiones, los profesionales les recomienden a sus pacientes dirigirse a establecimientos ubicados en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a pesar de que son conscientes de que ello puede generar trastornos importantes en la organización familiar, tanto para los traslados como para cuando los cuadros requieren internación. Por su parte, el Ministerio de Salud de la provincia, a través de la región v, es señalado como un elemento que dificulta la articulación cuando una de sus atribuciones es garantizar el trabajo en red entre los efectores. Todo lo anterior obstaculiza la continuidad y la integralidad de la atención, limita la posibilidad de seguimiento de pacientes por parte del CAPS y genera ineficiencias en el manejo de los recursos públicos. A su vez, se produce un “desdibujamiento” de los niveles de atención y el primer nivel debe resolver problemas correspondientes al segundo a costa de relegar tareas propias vinculadas con la atención preventiva y el trabajo comunitario. Por otro lado, las fallas en la articulación también implican un trabajo extra para los médicos y trabajadoras sociales, ya que deben dedicar un mayor tiempo a los casos que requieren derivaciones complejas, incluso realizando trámites cuyo resultado negativo pueden anticipar. Como vimos en el caso del paciente que debía realizarse una angiografía con carácter de urgencia, las demoras producidas por las fallas en la red de atención pueden resultar en el agravamiento de los cuadros de pacientes con serias condiciones de salud.

La firma de trámites o pedidos de estudios incompletos (iniciados por profesionales de otros efectores) también resulta una sobrecarga para el trabajo diario del CAPS y una distorsión de este. Sobresale aquí el relato de la Dra. Teresa, quien explica que debe firmar trámites de pacientes que no conoce cuando el cuidado longitudinal de la o el paciente es un principio rector de la APS. De allí que, en ocasiones, los médicos revistan el rol de “gestores del acceso”, ya que su accionar se vincula con la necesidad de obtener una firma para poder encauzar un trámite antes que con su conocimiento técnico y profesional. Aunque, como en el caso de la Dra. Teresa, estos episodios puedan traer aparejados sentimientos de frustración o de enojo, los médicos eligen firmar esos trámites para no imponer obstáculos adicionales a la atención de la salud de esos pacientes.

En este marco, las falencias de los efectores de referencia, así como la sobrecarga que implica el pedido de trámites, tienen consecuencias sobre las motivaciones e identificaciones de los integrantes del equipo de salud. Si bien sus testimonios muestran que realizan esfuerzos adicionales para garantizar el acceso a la atención de la salud de sus pacientes, la firma de trámites de pacientes desconocidos tiene consecuencias sobre la manera en que los médicos ven su propia práctica y los lleva a reflexionar acerca de su rol en los servicios de salud o la pertinencia de su formación con relación a algunas tareas que realizan. La falta de respuesta de otros efectores, por su parte, acrecienta el esfuerzo que se requiere por parte de ellos e implica una mayor exigencia sobre el compromiso del equipo. En este sentido, a pesar de que tengan un carácter diferente al de la sobrecarga asistencial, estas actividades también colisionan con los componentes identitarios del plantel médico y generan desgaste. Este escenario no es privativo del CAPS seleccionado, sino que refleja un cuadro de situación más general en el sector salud, integrado por un trabajador “sobredemandado, polivalente, y multifuncional […], situaciones que sin duda redundan en la calidad de la atención y en la salud de los propios trabajadores” (Spinelli et al., 2013: 22).

Estos factores contribuyen a que, en ocasiones, por la problemática estructural del sistema de salud –sumada al aumento de la demanda de atención por la crisis socioeconómica–, el equipo de salud se vea en situaciones en las que debe resolver demandas sin los recursos necesarios y sin la respuesta de otros efectores e instancias de gestión. En este escenario, los integrantes del equipo hacen lo que consideran justo y posible y dedican mayor tiempo y esfuerzo cuando la situación lo requiere. Para ello, movilizan los recursos que tienen a su alcance y articulan con actores de otros establecimientos en la medida de lo posible (en muchas ocasiones, mediante mecanismos informales y contactos profesionales y personales). A pesar de estas iniciativas y esfuerzos, la demanda queda en ocasiones irresuelta por las fallas de la red de atención. Así, deja a los pacientes en situaciones de mayor vulnerabilidad e implica que el acceso a la salud dependa en la práctica de la capacidad de agencia del equipo de salud y de los usuarios y de los recursos de los que estos últimos dispongan.

En el marco de un contexto en que las falencias en la articulación entre efectores es señalada sistemáticamente por los profesionales entrevistados, la implementación de la historia clínica electrónica (HCE), que permite compartir la información de los pacientes entre los distintos efectores municipales, es señalada como un instrumento que facilita la coordinación asistencial, permite ahorrar tiempo en la consulta, hace más ágil la atención, simplifica el recorrido de los pacientes por el sistema de salud y facilita su adherencia a tratamientos y los controles. A pesar de algunas limitaciones en su implementación (no incluye el hospital provincial de referencia ni abarca la totalidad de los servicios de los efectores municipales y la información que se carga varía de acuerdo con cada efector y profesional), los entrevistados coinciden en señalar los beneficios de la incorporación de la HCE. A su vez, cabe señalar que –a diferencia de lo que ocurre con el resto de los servicios– destacan el buen funcionamiento y los recursos suficientes que tiene la red de atención perinatal. Si bien existen otros servicios en los que hay una buena articulación entre el primero y el segundo nivel (por ejemplo, con cuidados paliativos), lo distintivo de la red de atención perinatal es que la coordinación de efectores no depende de la buena voluntad de los profesionales, sino que se encuentra facilitada de forma institucional.

Sintetizando, los testimonios de los integrantes del equipo de salud revelan un escenario de trabajo muy complejo: con faltantes de insumos, medicamentos y vacunas, ineficiencias y falta de articulación de la red de atención y mayores necesidades sociosanitarias de la población que busca atención en el CAPS. Estos factores interactúan de modo tal que producen escenarios críticos en los que se combinan desventajas sociales y demandas de la población con una capacidad de resolución limitada por parte del equipo de salud. Los objetivos y el trabajo del equipo en APS se ven en gran parte distorsionados o, al menos, se tornan más difusos. Si –de acuerdo con Bianco y Grigaitis (2005)– la estructura organizativa de los equipos de salud en la estrategia de APS supone objetivos comunes y una división del trabajo de acuerdo con las disciplinas y las características de la población e integra actividades como la gestión del efector en distintos niveles político-institucionales y la planificación y coordinación de actividades, entre otras, varios de estos objetivos y funciones son de difícil cumplimiento en el contexto actual.

En general, los testimonios también muestran –tal como señalan Novick y Rosales (2006)– un incremento en la intensidad del trabajo de los profesionales del equipo. A pesar de los esfuerzos realizados, no siempre es posible dar resolución a las necesidades de los pacientes. Los médicos ajustan sus consejos y recomendaciones de cuidado para no quedar “fuera de foco” o se ven en situaciones en las que deben resignar sus propios criterios sobre los controles de salud para no obstaculizar el cobro de una asignación familiar. El correlato emocional de estas situaciones se expresa en sentimientos de frustración e indignación al enfrentar situaciones que no pueden resolver o resuelven a medias. Estas emociones no son solo cuestiones particulares, sino estados producidos en parte por el contexto social y por la política de ajuste en el sector salud. Recuperando la perspectiva intersubjetiva de las emociones de Zietsma y Toubiana (2018), podemos entender entonces el correlato emocional de la coyuntura socioeconómica, la política de salud y la realidad institucional del CAPS, que condicionan los cursos de acción que sus integrantes toman y la reflexión que hacen sobre su práctica.

Los miembros del equipo de salud se encuentran actuando como intermediarios de los efectos de la política de ajuste en el sector salud. Así, su accionar muchas veces puede marcar la diferencia entre el acceso o la imposibilidad de acceder a la atención o la obtención de un recurso. El equipo busca el modo de compensar o revertir los obstáculos para la accesibilidad a servicios y recursos. En esta mediación observamos elementos de discrecionalidad (por ejemplo, al no utilizar los talonarios del Programa Medicamentos de Primer Nivel) y también de “improvisación pragmática” (Maynard-Moody y Musheno, 2012) en la interacción con agentes de otras organizaciones y, en algunas ocasiones, con los mismos pacientes al explicarles las razones de los faltantes de recursos y recomendarles cursos de acción. Como señalan dichos autores, en este proceso de improvisación no solo se producen equidades, sino también inequidades (Maynard-Moody y Musheno, 2012) por descansar en la voluntad, los criterios y la capacidad de agencia de los miembros del equipo de salud, lo que implica que demandas similares puedan ser resueltas en algunos casos y en otros eso no sea posible. A los pacientes, la falta de recursos del CAPS –incluidas las horas-médico para turnos programados de controles y para actividades comunitarias– y de la red de atención les genera numerosos inconvenientes que atentan contra su salud.

Los relatos de los integrantes del equipo de salud del CAPS que reunimos en nuestro estudio muestran cómo viven la crisis del sector, agravada por la coyuntura crítica socioeconómica. A lo largo de los capítulos, buscamos rescatar los aspectos comunes que atraviesan los testimonios, como también los matices que se presentan en las visiones y las experiencias cotidianas frente a situaciones que recortan los márgenes de acción, pero que no necesariamente los clausuran. Esperamos que este libro, a partir del caso estudiado correspondiente a un efector público del conurbano bonaerense, pueda ayudar a la formulación y la implementación de políticas, en las instancias de decisión y gestión correspondientes, que contribuyan a mejorar las condiciones de trabajo de los equipos de salud en el primer nivel de atención y a asignar recursos y desarrollar mecanismos de gestión que favorezcan una mejor articulación de las redes asistenciales para potenciarlas como recurso para el cuidado integral y continuo de los pacientes. Si bien a través de los testimonios recuperamos una visión microsocial del fenómeno, consideramos que estos pueden contribuir a generar un mayor interés por estudios que reconstruyan las perspectivas de los actores inmersos cotidianamente en la problemática y complementar los análisis de las políticas públicas a escalas más macro.

Por otra parte, cabe señalar algunas de las limitaciones de este estudio. En primer lugar, al focalizarnos sobre los relatos de los profesionales que trabajan en el primer nivel de atención, presentamos aquí un panorama del sector salud desde sus puntos de vista y experiencias. Es decir, no podemos dar cuenta de cómo evalúan la situación del sector los trabajadores de los demás niveles de atención. Las miradas sobre los trabajadores de otros niveles (y sobre el funcionamiento de los efectores de esos niveles) reflejan las percepciones y experiencias de los integrantes del CAPS en el que realizamos nuestro trabajo de campo.

Tampoco incluimos en el trabajo de campo a la totalidad de los integrantes del equipo de salud del CAPS. La ajustada agenda de algunos de los profesionales hizo imposible que se pudieran concertar entrevistas sin interferir en sus horarios de trabajo. A fin de no generar mayores obstáculos para la atención, optamos por realizar las entrevistas solo con aquellos integrantes a los que pudimos entrevistar en alguno de sus tiempos de descanso o que nos ofrecieron algún horario conveniente para ellos.

A modo de cierre, destacamos que la voluntad y el compromiso del equipo de profesionales son actualmente dos de los recursos más importantes con los que cuenta este CAPS ante las deficiencias en el acompañamiento del Estado nacional y del provincial y también, en varios aspectos, del municipal. Que la política de APS descanse en gran parte en la buena voluntad de los equipos de los CAPS u otros efectores es inaceptable. Por el contrario, es necesario potenciar su compromiso e incentivarlo, así como su capacidad resolutiva, a través del otorgamiento de recursos materiales suficientes y condiciones laborales adecuadas, que incluyan el reemplazo de los puestos vacantes y la apertura de nuevos cargos para satisfacer el volumen de la demanda asistencial, entre otros. La literatura indica la necesidad de mejorar las condiciones de trabajo de los recursos humanos del primer nivel de atención, entre los que se observa una alta rotación y quienes consideran que están en una situación de desventaja en cuanto a oportunidades de progreso y capacitación respecto de los profesionales que se desempeñan en el ámbito hospitalario (Tobar et al., 2006). Es necesaria, asimismo, una política sanitaria provincial y municipal que mejore y fortalezca el funcionamiento de las redes de atención de modo tal que las derivaciones para estudios, consultas con especialistas e intervenciones puedan garantizarse en tiempo y forma. Por otro lado, también es necesario agilizar la dinámica de gestión de trámites en las distintas jurisdicciones para el acceso a múltiples recursos de salud. De ello dependerá la implementación de una estrategia de APS integral que pueda desarrollar las metas que se propone en el sector público y, por lo tanto, garantizar el derecho a la salud para los grupos sociales más vulnerables.



Deja un comentario