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1 Introducción

Los programas nacionales que proveen de recursos al primer nivel de atención como medicamentos, capacitaciones, financiamiento de profesionales, que nutren la red de centros de salud estatales, nuestro principal lugar [como médicos generalistas] en el sistema, están en un momento de funcionamiento débil, sin formar parte de acciones priorizadas y con sus redes en un deterioro visible. A esto se agrega algo muy importante que […] los que trabajamos en la capilaridad del sistema, en la frontera de la comunidad con el sistema de salud, venimos advirtiendo en este tiempo y es el impacto que estas políticas [de ajuste] están teniendo en las comunidades, que han visto disminuida en forma importante su calidad de vida al aumentar la pérdida de puestos de trabajo, al reducirse la capacidad adquisitiva de los salarios, con la consiguiente caída en sus capacidades de autodeterminación, siendo estos factores claramente determinantes de la situación de salud de la población

Alasino, 2019: 4

El objetivo de este libro es analizar las experiencias y visiones de los integrantes del equipo de un centro de atención primaria de la salud (CAPS) en relación con su trabajo en un barrio popular de la periferia norte del conurbano bonaerense, correspondiente a la región sanitaria v. Más específicamente, a lo largo de los capítulos indagamos cómo la crisis económica y social que ha deteriorado las condiciones de vida de la población impacta en el trabajo asistencial y comunitario que el equipo realiza en el barrio, en un contexto de limitada disponibilidad de recursos profesionales e insumos. Consideramos, asimismo, condiciones de más largo plazo, referidas al trabajo en red de los servicios de salud en el territorio que, junto con las características de las políticas sanitarias nacional, provincial y local, condicionan el trabajo cotidiano del equipo de salud y el acceso, la continuidad y la integralidad de la atención de los pacientes. Realizamos el trabajo de campo desde marzo hasta fines de julio del año 2019, como parte de una investigación cualitativa mayor en curso con vecinas y vecinos del barrio sobre el cuidado de la salud, acreditada y financiada por la Universidad de Buenos Aires (UBA) y la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica[1].

Conocer las experiencias y visiones del equipo de salud sobre su trabajo en el primer nivel de atención en un barrio en el que gran parte de su población vive en condiciones de vulnerabilidad sociosanitaria adquiere particular relevancia en un contexto de profundización de la crisis socioeconómica que atraviesan el país y la provincia de Buenos Aires, en particular (ODSA, 2017, 2019b; Roffler y Arroyo, 2019), con altos niveles de desempleo, precarización laboral y disminución de la capacidad adquisitiva del ingreso, en un contexto de fuerte retracción de la economía y alta inflación que ha incrementado de manera sostenida el número de hogares en situación de pobreza. También es relevante considerando las políticas sanitarias nacionales que, a partir de la crisis de 2001-2002, priorizaron el fortalecimiento del primer nivel de atención y la asignación de recursos financieros y humanos a través de distintos programas, pero que, en los últimos años, sufrieron reorientaciones, fuertes recortes presupuestarios y retrasos en las entregas de insumos que afectaron el acceso de los grupos más vulnerables a recursos de salud esenciales (como medicamentos y vacunas) y las condiciones de trabajo de los trabajadores del sector (Ceriani y Kanterewicz, 2019; Chiara, 2019). Consideramos, asimismo, las características de las políticas provinciales y locales sanitarias, con sus continuidades y cambios a lo largo de los últimos años, las que, en un marco institucional de gestión descentralizada, imprimen su especificidad y su complejidad al trabajo de los equipos de salud en el territorio. Siguiendo a Moro (2012: 57), la conformación del subsector público en el conurbano de Buenos Aires ha llevado a que en el nivel territorial se entrecrucen las jurisdicciones nacional, provincial y municipal con competencias de regulación y gestión de recursos humanos y servicios, así como para el diseño de políticas sectoriales, lo que constituye un entramado institucional sin un planteo claro de funciones para cada jurisdicción. El análisis del trabajo de los profesionales en el primer nivel de atención, a su vez, se enmarca en un contexto más general para los trabajadores del sector salud, que –como lo documentan Novick y Rosales (2006: 34)– se ha caracterizado por el avance de la precariedad laboral y el deterioro de las condiciones de trabajo, la extensión de la jornada y la intensidad del trabajo y la desintegración de los equipos de salud, con el consecuente deterioro en las prácticas y en la calidad de atención.

El libro está organizado del siguiente modo. En el capítulo 1, desarrollamos la perspectiva teórica que sustenta los objetivos de la investigación, la metodología seguida y las características del barrio y del CAPS donde llevamos a cabo el estudio.

En el capítulo 2, caracterizamos la estrategia de la atención primaria de la salud (APS) desde su institucionalización, a fines de los años setenta por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el lugar que ocupan los CAPS y su trabajo articulado con otros efectores de mayor complejidad asistencial. Describimos brevemente las características del sistema de salud argentino, las políticas de descentralización sanitaria que se sucedieron desde los años setenta y la especificidad que presenta la gestión sanitaria en la provincia de Buenos Aires. Incluimos, asimismo, un apartado sobre la política nacional de jerarquización y fortalecimiento de la estrategia de APS que tomó impulso a partir del año 2003, como consecuencia de la crisis socioeconómica de los años 2001-2002 y de la declaración de la emergencia sanitaria, con el desarrollo de planes y programas orientados a priorizar el acceso a los servicios y a medicamentos esenciales y una sección sobre las continuidades y los retrocesos ocurridos durante la gestión del gobierno de Mauricio Macri (2015-2019), con recortes presupuestarios y demoras en las entregas que afectaron a los distintos programas, decisiones políticas que acompañaron la desjerarquización del Ministerio de Salud como secretaría, que pasó, como tal, a la órbita del Ministerio de Desarrollo Social. Referimos, asimismo, a algunos aspectos de la política sanitaria bonaerense de este período con impacto negativo para la población de menores recursos.

En los capítulos 3, 4 y 5 presentamos los resultados del trabajo de campo con el equipo de salud. El capítulo 3 se centra en las características de la demanda de atención en un contexto de deterioro de las condiciones de vida de gran parte de la población del barrio, lo que los entrevistados caracterizan como un desborde asistencial –que se agudiza en los meses de invierno por la estacionalidad epidemiológica–, y en cómo dicho contexto impacta en la dinámica de trabajo del equipo de salud por no contar con suficientes recursos humanos, así como en las distorsiones en las tareas de APS que se producen al tener que administrar la “sábana corta”. En un escenario de desborde asistencial se organizan los llamados “operativos”, por la falta de disponibilidad de turnos programados para cubrir una gran cantidad de controles de salud obligatorios requeridos para el cobro de asignaciones y planes sociales, y ante los cuales los médicos generalistas muestran ciertas reticencias. Destacamos, asimismo, el mejor funcionamiento del área de salud materno-infantil y las condiciones institucionales y organizativas que lo facilitan.

En el capítulo 4 abordamos cómo los médicos manejan la falta de medicamentos –una problemática recurrente del sector público, que se agudizó en los últimos años con los recortes y demoras en las entregas del programa Cobertura Universal de Salud (CUS)-Medicamentos (ex-Remediar)– y cómo esto repercute en el trabajo cotidiano de los profesionales y genera inequidad en el acceso a recursos de salud básicos de cuidado para los pacientes. Una sección aborda las limitaciones que enfrentan los médicos generalistas para la atención integral de los pacientes diabéticos, quienes –además del acceso gratuito a fármacos y otros insumos– requieren, para el manejo de la enfermedad, poder participar de actividades de promoción y prevención que brinde el equipo de salud. Estas actividades se han visto muy restringidas no solo por la necesidad de racionar los recursos humanos en un contexto de desborde asistencial, sino también por obstáculos que imponen las políticas municipales de contratación y capacitación del personal de salud. Se suma el deterioro de las condiciones de vida de la población al aumento de los niveles de pobreza y de inseguridad alimentaria, que llevan a que los médicos tengan que adaptar estrategias terapéuticas y consejerías para no quedar “fuera de foco”. Tanto en este capítulo como en el 3, los testimonios de los miembros del equipo de salud muestran sentimientos de frustración e indignación ante la vulneración del derecho a la salud de amplios sectores de la población que atienden y por los límites que enfrentan para hacer su trabajo en APS, con los replanteos como agentes de salud y los dilemas ético-profesionales que conllevan. Una última sección analiza los trastornos que generan los faltantes de vacunas obligatorias y cómo proceden las enfermeras para priorizar la vacunación de los grupos más vulnerables y, al mismo tiempo, alentar al resto a completar el calendario por diferentes medios.

En el capítulo 5 nos focalizamos en las experiencias del equipo de salud con la red de atención en la que se inserta el CAPS. Analizamos las consecuencias que tiene el funcionamiento deficitario en la articulación con los efectores de referencia, y con las instancias de gestión de la región sanitaria, para las derivaciones a especialistas, estudios complementarios, la realización de trámites para medicamentos especiales y otros recursos para los pacientes. Hacemos foco en el funcionamiento de las vías formales de articulación y en los mecanismos informales que movilizan los profesionales para gestionar el acceso, pero también, en ocasiones, los mismos pacientes. Vemos cómo las fallas en la articulación con los establecimientos de segundo nivel e instancias de gestión municipal y provincial repercuten en un trabajo adicional para el equipo y las consecuencias que tienen para la continuidad e integralidad de la atención de los pacientes. Damos cuenta, asimismo, de lo que los médicos describen como un “desdibujamiento” de los niveles de atención por déficits en el segundo nivel que generan una sobrecarga de tareas asistenciales para el CAPS. Las preferencias de atención de algunos pacientes, que consideran la “salita” como su lugar de referencia para cuadros que requieren atención en una guardia hospitalaria, también contribuyen a dicho desdibujamiento. Incluimos en este capítulo las dificultades en la articulación con el subsector de las obras sociales (el PAMI, en particular) para el acceso a prestaciones para la población afiliada, lo que también redunda en un trabajo adicional para el equipo de salud para poder gestionar el acceso a la atención. Finalmente, damos cuenta de las áreas en las que la articulación funciona correctamente y se constituye como un recurso para la integralidad y la continuidad de la atención de los pacientes. Un último capítulo está dedicado a las conclusiones del estudio.

Perspectiva teórica

Comprender el accionar del equipo de salud del CAPS, con los significados y lógicas que sus miembros le atribuyen, requiere tener en cuenta que sus integrantes se desempeñan en un marco institucional definido por las políticas públicas y los programas de salud que implementan. Las funciones y metas de salud pública por cumplir en el CAPS se sitúan en la estrategia de APS e implican la interacción del personal con actores de otros establecimientos de salud y niveles de atención, autoridades sanitarias de distintas jurisdicciones y agentes e instituciones de otros sectores estatales. Los miembros del equipo de salud, de acuerdo con sus funciones en la gestión, el rol y la formación profesional, desarrollan sus actividades a partir de rutinas, procedimientos reglados y normas y según los recursos humanos, materiales y tecnológicos con los que cuentan, así como a las características de la población bajo su área programática.

Sus acciones están enmarcadas en procesos institucionales y de gestión específicos que contemplan el escenario local e imprimen una dinámica particular atendiendo a las ideas, las valoraciones y los intereses que guían sus acciones (Pagnamento, 2014). Como lo especifican Bianco y Grigaitis (2005: 17-18), la estructura organizativa del equipo supone objetivos comunes y una división del trabajo según disciplinas relevantes para cada problemática abordada y los niveles de responsabilidad y las características sociodemográficas y culturales de la población. Entre las responsabilidades del equipo se encuentran: la gestión del efector en distintos niveles político-institucionales del sector y de otros sectores comunitarios y extracomunitarios; el diseño de proyectos de investigación, capacitación e intervención; la planificación y la coordinación de actividades; el monitoreo y la evaluación, y la administración. Estas tareas suponen relaciones de poder entre los miembros del equipo para potenciar la capacidad operativa y promover la autonomía de las acciones. Siguiendo a Kalinsky y Arrúe (1996: 13), en el quehacer cotidiano del equipo de salud se constituyen “zonas virtuales de negociación” en dos direcciones:

En la primera, los equipos de salud van adecuando las normas institucionales, que son las que dirimen lo correcto de lo que no lo es, a las necesidades y posibilidades que enfrentan, ya sea como simple vía de sobrevivencia o como una estrategia crítica. En la segunda dirección, incorporan activamente contenidos y expectativas del grupo-paciente.

El siguiente esquema sintetiza las condiciones locales y extralocales que contextualizan el trabajo del equipo del CAPS.

Graf 1

En nuestra investigación, partimos de una perspectiva interaccionista de las organizaciones, que toma los aportes de la sociología del trabajo y analiza lo que sucede dentro de ellas poniendo el foco en cómo las interacciones y los significados proveen el fundamento para pensar sobre el rol constitutivo de los agentes en los ámbitos organizacionales (Hallett et al., 2009). El trabajo es visto como construido localmente a partir de arreglos institucionales y premisas (assumptions) culturales y facilitado por dinámicas grupales. Los autores aclaran que

aunque las relaciones y reglas burocráticas pueden determinar la forma de su trabajo, los interaccionistas exploran cómo la gente, con todo el desorden presente en las experiencias vividas [the attendant messiness of lived experience], define, negocia, realiza –o esquiva hacer– el trabajo en la práctica (Hallett et al., 2009: 6).

En este quehacer en las organizaciones, algunas preguntas orientativas del análisis interaccionista son las siguientes: ¿cómo los agentes interpretan el trabajo que hacen?, ¿cómo se identifican o no se identifican con la tarea que realizan en relación con su “self”?, ¿qué acciones estratégicas llevan a cabo como personas experimentadas y calculadoras en el marco de expectativas formales e informales de actuación?, ¿cómo los patrones de interacción constituyen órdenes negociados que modelan el trabajo resultante? El trabajo en las organizaciones es considerado significativo, formador de la identidad, influyente en la construcción de la organización para el monitoreo externo y como un proceso reflexivo entre los trabajadores.

La perspectiva interaccionista contribuye al enfoque de las “instituciones habitadas” (inhabiting institutionalism) que reconoce el carácter obstinado, las limitaciones y el rol constitutivo que las instituciones y organizaciones imponen en el comportamiento, pero que también las infunde de dinámicas grupales, interacciones y significados (Hallett et al., 2009: 6-7). La organización es tanto una fuerza independiente y autónoma como una arena para la acción (2009: 33). Fine (1993: 67) remarca que los teóricos del nuevo institucionalismo han incorporado una comprensión cualitativa y cultural sobre cómo las condiciones de trabajo están ligadas al análisis de los campos organizacionales y las estructuras económicas. Bechky (2011), en la misma dirección analítica, señala que, en las organizaciones, las personas no responden directamente a las estructuras sociales, sino a las situaciones de trabajo y ocupacionales que encuentran y a su interpretación de estas y que el enfoque de las “instituciones habitadas” permite observar cómo las organizaciones se relacionan con los entornos.

Se destaca el trabajo interpretativo de los actores situados en escenarios específicos de trabajo. Lipsky (2010) refiere los grados de discrecionalidad que puede acarrear la variedad de interpretaciones de una norma o una política pública en las instituciones encargadas de prestar servicios públicos. Para este autor, los actores poseen un grado de discreción considerable, que puede incluso modificar la política pública de cuya implementación están encargados. Más aún, son capaces de determinar, mediante su accionar, el acceso efectivo a beneficios o programas públicos, a la vez que son productores de expectativas sobre los servicios y beneficios gubernamentales que se puedan desarrollar para una comunidad determinada (Lipsky, 2010: 4). Por su parte, Maynard-Moody y Musheno (2012: 16) argumentan que las reglas y normas constituyen la definición operativa sobre cómo deben hacerse las cosas, incluida la implementación de políticas públicas, pero que la tensión entre ellas y las situaciones que se presentan a quienes tienen que implementarlas en el terreno crea las condiciones para que la “forma correcta” sea negociada situacionalmente. Los autores proponen el concepto de “improvisación pragmática” para dar cuenta de cómo en esta dinámica de negociación situacional se producen equidades e inequidades. La improvisación pragmática pone en primer plano la noción de agencia enfatizada por Sewell (1992, cit. en Maynard-Moody y Musheno, 2012: 19) siguiendo la formulación de Giddens sobre la dualidad de la estructura, entendida esta como las reglas, los roles y los recursos que moldean y dotan de significado las acciones de los agentes, quienes pueden recrear y modificar las prácticas y estructuras existentes. La naturaleza y la expresión de la agencia en las organizaciones, a su vez, dependen de la posición, la formación y el trabajo que realizan los agentes (Maynard-Moody y Musheno, 2012: 19).

La interpretación de las normativas y la elección de cursos de acción también tienen un componente emocional. Siguiendo a Zietsma y Toubiana (2018), las emociones de los actores, entendidas como una producción colectiva e intersubjetiva, son fundamentales para comprender lo que significa estar en una institución y lo que se considera que es correcto hacer ante las situaciones que se presentan. Así, el compromiso emocional de los actores con las instituciones implica que esta relación incluya componentes identitarios y juicios morales sobre la legitimidad de distintos cursos de acción (Zietsma y Toubiana, 2018). Es decir, las emociones no solo afectan su valoración de las instituciones que habitan, sino que también son un componente de peso para comprender su accionar.

Con estas premisas como puntos de partida, a lo largo de los capítulos desarrollamos cómo los miembros del equipo de salud, de acuerdo con su rol y su formación profesional, evalúan su trabajo en APS; qué dificultades encuentran, especialmente en los últimos años, de profundización de la crisis socioeconómica que atraviesa el país y de reorientación de políticas sanitarias nacionales y locales, incluidos los recortes presupuestarios sufridos en algunos programas; qué metas efectivamente pueden cumplir y cuáles no y cómo impacta esto en su trabajo cotidiano y sus identidades como trabajadores de la salud, qué estrategias desarrollan; y qué condiciones locales facilitan u obstaculizan su trabajo en el territorio y la articulación con otros efectores.

Metodología

Realizamos un estudio cualitativo con entrevistas en profundidad con el equipo de salud del CAPS de un barrio en el que habíamos conducido un estudio previo durante los años 2015 a 2017. En dicha oportunidad, realizamos grupos focalizados con mujeres adultas del barrio sobre distintas problemáticas vinculadas al cuidado de la salud[2]. Para poder realizar los grupos tuvimos varios encuentros con miembros del equipo de salud del CAPS (la dirección, residentes de medicina general, promotoras y agentes territoriales) y varios referentes barriales e institucionales[3]. Mediante estos encuentros, pudimos profundizar en la problemática sociosanitaria del barrio, además de organizar la logística para realizar los grupos focalizados en diferentes organizaciones e instituciones barriales y contextualizar los relatos obtenidos en las conversaciones grupales con las mujeres del barrio.

En el año 2019, volvimos al barrio con un nuevo proyecto, continuidad del anterior, con el propósito de hacer entrevistas individuales e incluir varones adultos. Antes de realizar las entrevistas con las vecinas y los vecinos, contactamos nuevamente al equipo del CAPS para tener su visión sobre cómo estaba el barrio y cómo estaban funcionando el centro de salud y las postas. Considerando la profundización de la crisis social y económica que estaba atravesando el país, más específicamente, queríamos indagar en estas entrevistas con el personal sobre la organización del CAPS y de las postas, las características de la demanda de atención, los programas de atención primaria que implementan y las actividades comunitarias que desarrollan en su área programática, así como algunos inconvenientes que encuentran para llevarlas a cabo. También indagamos sobre el trabajo en red con otros establecimientos locales de dependencias municipal y provincial. Realizamos ocho entrevistas a nueve integrantes del equipo de salud (dos entrevistas fueron colectivas y las restantes, individuales) entre los meses de marzo y julio, según se detalla.

FECHA

ROL

Marzo

Dirección y enfermera

Abril

Enfermera y médico generalista

Mayo

Médica generalista

Mayo

Enfermera

Junio

Obstétrica

Julio

Encargada de la farmacia

Julio

Trabajadora social

Julio

Médico generalista

El punto de partida para realizar las entrevistas con el equipo de salud fue la sistematización del material sobre el barrio y los servicios de salud locales que habíamos reunido en el estudio previo (mediante entrevistas, documentos elaborados por el CAPS, relevamiento de la prensa local y sitios de Internet). Las dos primeras entrevistas que realizamos, en marzo del año 2019, fueron más abiertas, y a partir de las temáticas identificadas planificamos una guía semiestructurada para los posteriores encuentros. Cabe destacar que hicimos ajustes de la guía para cada sucesiva entrevista teniendo en cuenta la tarea desempeñada y el perfil profesional de los distintos miembros del equipo de salud. También tuvimos gran flexibilidad en la utilización de la guía atendiendo a factores contextuales de cada encuentro (Fontana y Frey, 2005).

La investigación contó con el aval del Comité de Ética del Instituto de Investigaciones Gino Germani de la UBA, que revisó la carta de consentimiento informado que entregamos a cada entrevistada y entrevistado, en la que consignamos el carácter voluntario de la participación en el estudio, el resguardo de la información brindada para garantizar la confidencialidad y el anonimato en el tratamiento de la información. Los nombres de los y las entrevistadas/os han sido modificados y no damos a conocer el nombre del barrio ni de la localidad en la que se encuentra el CAPS.

Grabamos las entrevistas digitalmente y las desgrabamos verbatim. A medida que íbamos haciendo las entrevistas y leyendo las desgrabaciones, elaboramos memorandos para evaluar el trabajo de campo y reorientarlo, y también una síntesis temática de cada entrevista para sistematizar el material. Finalizado el trabajo de campo, confeccionamos una matriz con todo el material previamente sistematizado y varios diagramas conceptuales que facilitaron el análisis temático (Maxwell, 1996; Freidin, 2017). Con excepción de una entrevista que hicimos en un bar, condujimos las restantes en el CAPS y en una de las postas, en los momentos de descanso durante la jornada laboral, lo que nos permitió hacer observaciones del lugar y recorrer el barrio en varias oportunidades, en las que notamos algunos cambios desde nuestra última visita, a fines del año 2017 (más calles asfaltadas, la erradicación de un basural a cielo abierto, la inauguración de una nueva plaza, obras en marcha con tuberías de cloacas).

Características del barrio

El barrio donde está localizado el CAPS se encuentra en un partido del segundo cordón del conurbano bonaerense, en la zona norte, en una localidad en la conviven urbanizaciones cerradas con diversas modalidades de hábitat popular. Al oeste, el barrio está delimitado por una autopista y casi en su límite norte, está atravesado de este a oeste por una ruta nacional; más allá quedan un par de cuadras edificadas y, luego, un descampado de propiedad privada. Al este, el barrio está circundado por el río Reconquista, el segundo río más contaminado del país –luego de la cuenca del río Matanza-Riachuelo–, que recibe contaminantes de orígenes domiciliario e industrial (Curutchet et al., 2012: 3). Al sur, el límite es un cerco de alambre y una zanja que rodea un muro levantado por un barrio cerrado. De este modo, el barrio se encuentra delimitado como una pequeña área de trazado urbano residencial rodeada en gran parte de cercos y zanjas.

A su vez, de este a oeste, el barrio está atravesado por un arroyo parcialmente entubado que desemboca en el río Reconquista; el denominado “zanjón” diferencia un lado “mejor” y otro “peor” del barrio, en términos socioterritoriales. Esta distinción está presente en las descripciones y vivencias de sus residentes sobre la segregación y las calidades de vida en uno y en otro lado del zanjón (Freidin et al., 2018; 2020).

Las diferencias se evidencian en la infraestructura y en los servicios públicos. En nuestras visitas al barrio, observamos calles asfaltadas y veredas elevadas y anchas con pasto del lado “mejor”, mientras que del lado “peor” aún quedan algunas pocas calles sin asfaltar (para fines de 2017 habían avanzado las obras de pavimentación por las demandas de los vecinos al municipio), las veredas de las calles asfaltadas se encuentran al mismo nivel que las calles y, aunque varias se fueron entubando y rellenando, todavía persisten algunas zanjas pequeñas que no están tapadas y que generan riesgos de contaminación y de accidentes, así como obstáculos para la circulación de personas y vehículos, incluidas las ambulancias. Este lado también tiene mayores desventajas en la accesibilidad al transporte público y a rutas y autopistas. Además, concentra mayores niveles de inseguridad por violencia callejera y robos domiciliarios, según la experiencia de sus residentes, así como actos de vandalismo y robos en algunas de las postas sanitarias. La mayor iluminación de las calles también marca una diferencia, especialmente en las más cercanas al río Reconquista, cuyos vecinos continúan reclamando al municipio que mejore el servicio.

Hasta hace muy poco tiempo, las plazas también se encontraban solo en la zona “mejor” del barrio. Si bien con el entubamiento de un tramo del arroyo se parquizó un área común a ambos lados, se construyó un circuito para hacer ejercicio y se instalaron juegos para niños, la posibilidad de realizar caminatas y circular en bicicleta a lo largo del espacio verde se ve facilitada del lado “mejor” al contar con un sendero asfaltado. Se suma a las desventajas territoriales el hecho de que la única línea de colectivo que recorre y llega hasta el “fondo” del barrio circula del lado “mejor”, por una calle lateral al arroyo semientubado (otros colectivos circulan por la ruta). Para usar este servicio, los vecinos del otro lado tienen que cruzar por las zonas parquizadas o pasarelas construidas sobre el zanjón (que han sido señaladas como peligrosas por los numerosos episodios de inseguridad que relatan los vecinos).

Las diferencias entre las distintas áreas también se reflejan en la oferta comercial. Quienes viven del lado “mejor” tienen la ventaja y la comodidad de contar con una avenida comercial más próxima a sus domicilios, con una mayor cantidad de negocios más diversificados. También hay una mayor oferta de escuelas primarias y jardines de infantes y establecimientos para practicar actividad física y deporte –incluido el polideportivo municipal– y mayor proximidad a los hospitales y delegaciones municipales.

Por otro lado, mientras que en la zona “mejor” las viviendas tienen conexión a la red pública de gas, del lado “peor” no todas las viviendas cuentan con este servicio y tienen que usar garrafas, con el consecuente gasto para las familias y los potenciales riesgos para la salud del uso de gas envasado. Incluso, las familias que no pueden costear la compra de garrafas queman leña con madera, lo que constituye una fuente de contaminación del aire en el interior de la vivienda. Las distintas zonas del barrio comparten el hecho de no tener cobertura de red cloacal. Cuando se inauguró, años atrás, la primera parte de la obra de entubamiento del arroyo, las autoridades municipales anunciaron en medios periodísticos locales el “fin del estigma” que pesaba sobre el barrio, junto con el efecto positivo de la obra para la disminución del riesgo ambiental. El espacio recuperado y urbanizado se presentaba como una interfaz para unir a los vecinos de ambos lados del zanjón y, así, superar las divisiones socioterritoriales. Se anunció en ese momento el inicio de la obra de red fina de cloacas, que se conectaría con el colector que estaba construyendo la empresa Agua y Saneamientos Argentinos (AySA). Pasaron varios años ya, y la red fina de cloacas prometida por la gestión municipal aún no llegó al barrio. Cuando realizamos el trabajo de campo con el equipo de salud, entre marzo y fines de julio del año 2019, meses de campaña electoral para la elección de autoridades nacionales, provinciales y municipales, se estaban haciendo obras de entubamiento en algunas calles de uno y otro lado del arroyo. Los entrevistados no sabían a ciencia cierta de qué tipo de obra pública se trataba, pero creían que la tubería apilada en las calles correspondía a la instalación de cloacas.

En la parte más vulnerable del lado “peor”, las viviendas se fueron levantando sobre terrenos rellenos con cascotes y residuos, cercanos al canal principal y bordeando el río Reconquista; espacios descampados que anteriormente eran pequeñas lagunas. Los terrenos también se diferencian de uno y del otro lado del zanjón por su tamaño. Del lado “peor”, es común que haya más de una casa por lote donde residen padres e hijos que van armando su propio núcleo familiar. Se distinguen distintas áreas según el tipo de viviendas (la mayoría, con paredes y pisos de material, pero algunas de ellas son precarias, de tipo casilla) y el trazado urbano (unas pocas calles aún no están asfaltadas, otras no están señalizadas y hay pequeñas áreas que no cuentan con trazado de manzanas ni numeración postal de las viviendas). Algunos terrenos bajos son inundables, especialmente los más cercanos al río Reconquista y a la urbanización cerrada. Las quemas de basura son frecuentes en esta área por deficiencias en el servicio de recolección de la basura. Se suma la presencia de animales sueltos, que rompen las bolsas de basura y las desparraman en la calle. En una zona de esta área se construyeron viviendas sociales (casas y departamentos), y se la denomina localmente como “el barrio nuevo”.

El área más vulnerable y relegada del barrio corresponde a la que habitan los denominados “carreros” (personas que generan ingresos por la recolección de cartones y materiales reciclables, para lo que se valen de carros desplazados por caballos), que se concentran espacialmente en una calle de una extensión de aproximadamente tres cuadras. Los carreros viven en casillas de materiales precarios y, aunque en algunos lotes hay varias viviendas conectadas por pequeños pasillos, la zona no tiene una estructura espacial típica de villa, pues cuenta con trazado de manzanas y la calle está asfaltada. El agua en sus viviendas la obtienen de la red a través de mangueras que conectan a la canilla que está en la calle. Cuentan con cableado eléctrico y, desde mediados de 2017, con medidores, lo que les permite tener luz en las viviendas mediante la compra de tarjetas prepagas a la empresa privada proveedora del servicio.

La información georreferenciada del Censo de Población y Vivienda del año 2010 para el barrio, disponible en la plataforma “Poblaciones” del Observatorio de la Deuda Social (ODSA) de la Universidad Católica Argentina (UCA) para la localidad, que incluye cerca de 20 radios censales, permite visualizar la heterogeneidad en las condiciones de vida según la concentración de hogares con al menos una necesidad básica insatisfecha (NBI). Del lado “mejor” y del lado “peor” del canal semientubado, en la zona más próxima al CAPS, entre el 10 y el 15 % de los hogares tienen al menos un indicador de NBI (alrededor de 150 hogares), mientras que del lado “peor”, a una distancia media del CAPS, se encuentra en esa situación entre el 15 y 25 % de los hogares (200 hogares aproximadamente), y más hacia el fondo del barrio –tomando como referencia la ubicación del CAPS–, aproximadamente 500 hogares tienen al menos una NBI y la concentración de hogares en esa situación supera el 25 % de esa área.

Hace unos años, los residentes de medicina general y de trabajo social del CAPS realizaron un análisis de la situación integral de salud (ASIS), que incluyó una encuesta realizada en el año 2013 con una muestra probabilística en uno de los sectores relegados del barrio, correspondiente al área programática de una de las postas (no incluyó la denominada “zona de los carreros”). Dicho relevamiento nos permite caracterizar a los residentes de esa área en cuanto a educación formal, inserción en el mercado de trabajo, condición migratoria y situación habitacional y comparar estos indicadores con los del conjunto de los partidos del Gran Buenos Aires (GBA) según el Censo Nacional de Hogares, Población y Viviendas del año 2010. En esta área, un tercio de las personas encuestadas residen en viviendas con hacinamiento crítico y cerca del 10 % de las viviendas son casillas, ranchos o piezas en inquilinatos, frente al 7,5 % y al 3,9 %, respectivamente, del conjunto del GBA. Con relación al perfil educativo, entre las personas de 25 años y más de esta zona del barrio, alrededor del 20 % no finalizó el nivel primario, y menos del 25 % terminó estudios secundarios, mientras que, en el conjunto de los partidos del GBA, esos porcentajes corresponden al 12,4 % y al 40,9 %. La tasa de desocupación superaba para el año 2013 el 10 %, y el porcentaje de trabajadores en relación de dependencia y cuentapropistas que no realizan aportes jubilatorios casi alcanzaba a la mitad, mientras que en el GBA esos porcentajes correspondían al 6,9 % y 36,1 %, respectivamente, para el año 2010. Por su parte, el porcentaje de extranjeros superaba el 20 %, de los cuales aproximadamente tres cuartos eran paraguayos, mientras que, en el conjunto del GBA, los extranjeros constituyen el 7,6 % y los paraguayos, el 45 % de ellos. Respecto de la cobertura de salud, el 61 % de las personas encuestadas solo contaba con la del sector público, mientras que los datos censales para el conjunto de los partidos del GBA arrojaban una cifra de 38,3 %[4]. En síntesis, el perfil educativo y las condiciones habitacionales, laborales y de cobertura de salud de los residentes de esta zona son peores que los del conjunto de los partidos del GBA y es más alto el porcentaje de extranjeros.

Cabe destacar que se trata de un barrio con una importante historia de movilización y organización comunitaria en torno a diversas problemáticas locales y demandas de salud, como lo han sido la creación de comedores comunitarios y de varias postas sanitarias ubicadas en las zonas de mayor vulnerabilidad sanitaria, con consultorios para la atención de niños y adultos, y el desarrollo de actividades de salud comunitaria desde el CAPS, con la participación de referentes barriales y organizaciones.

El CAPS y las postas

Desde hace unos años, el CAPS se relocalizó en un extremo del barrio, en el terreno donde nace el bulevar que el municipio parquizó cuando realizó la obra de entubamiento parcial del arroyo central. Tiene como área programática una población de aproximadamente 40.000 personas.

El equipo de salud es interdisciplinario y está integrado por profesionales formados en medicina general, ginecología, pediatría, odontología, psicología, trabajo social, enfermería y obstetricia (licenciadas). Cuenta, además, con una encargada de la farmacia y empleadas administrativas y de limpieza. Las enfermeras son vecinas del barrio, al igual que la persona responsable de la dirección, lo que refuerza el anclaje territorial de este efector de primer nivel de atención. El CAPS también cuenta con un servicio de extracción de muestras de laboratorio, a cargo de una extraccionista que asiste una vez por semana (el material se lleva para su análisis a los hospitales municipal o provincial de referencia, según los estudios requeridos), y un ecografista con un equipo portátil, que también concurre al centro de salud una vez a la semana. Desde hace unos años, se imparten en este centro de salud programas de residencia en medicina general y en trabajo social.

El CAPS es un edificio moderno, en muy buen estado de conservación y condiciones de limpieza; es amplio y luminoso y está construido sobre en un terreno parquizado. Cerca de la entrada, en una calle lateral asfaltada, hay una parada de la única línea de colectivos que recorre el barrio de punta a punta a lo largo del arroyo central semientubado, que, de acuerdo con el testimonio de los vecinos, tiene una frecuencia de 15 minutos. En lo relativo a la infraestructura edilicia, el CAPS cuenta con una sala de enfermería, vacunatorio, varios consultorios y la farmacia[5]. Un anexo recientemente inaugurado se destina para usos múltiples, que incluyen las clases de las residencias, las actividades de promoción y los talleres para embarazadas. El horario de atención es de 8 a 19, aunque –según nos informaron desde la Dirección– abren sus puertas a las 7 de la mañana para que la gente que va arribando pueda esperar a ser atendida dentro de las instalaciones. La sala de espera es amplia, con varias filas de sillas. Una cartelera electrónica anuncia los turnos. En las paredes hay anuncios de actividades del CAPS y del barrio. Fuera del edificio hay una pequeña área con juegos para niños, y en la sala de espera también hay juguetes y mobiliario infantil para su entretenimiento.

Cuando realizamos el trabajo de campo, en el año 2019, no había promotoras de salud, cuya contratación depende del municipio, recurso del que sí disponían con anterioridad[6]. Tampoco contaban con servicio de clínica médica porque la profesional a cargo había renunciado hacía un tiempo y su puesto no había sido reemplazado, lo que significaba en la práctica una disminución del plantel de médicos. La estimuladora temprana también había dejado su puesto en el CAPS hacía unos pocos meses; aún sin reemplazo, que depende del área de Educación del municipio, este cargo vacante impactaba negativamente en la realización de consultas colectivas que venía haciendo semanalmente en conjunto con una de las enfermeras y los padres de niños que necesitan de este cuidado.

Las consultas en el CAPS son con turnos programados asignados por ventanilla o por teléfono (mediante una línea gratuita centralizada del municipio) y por demanda espontánea, que funciona todos los días por la mañana y por la tarde. El área de salud de la mujer, además, habilita la consulta espontánea todos los días para la realización de pruebas de Papanicolaou. El personal del CAPS cuenta con una historia clínica electrónica implementada por el municipio, que, en opinión del equipo de salud, facilita el seguimiento de los pacientes internamente y su atención en otros efectores de dependencia municipal.

El barrio tiene varias postas de salud en las que trabaja parte del equipo del CAPS, incluidos los residentes de medicina general y de trabajo social, en colaboración con referentes barriales que asisten en la organización de los turnos y en tareas de recaptación y de promoción. Con excepción de una de ellas, localizada en un centro de jubilados, las postas están ubicadas, como dijimos, en las zonas de mayor vulnerabilidad sociosanitaria. Solo una de ellas, próxima a un terraplén donde se emplazaba un basural clandestino a cielo abierto recientemente erradicado y donde viven los carreros, no es parte de otra organización territorial ni cuenta con apoyo de la Iglesia o de “padrinos” de las urbanizaciones privadas lindantes. En palabras de una de las enfermeras, se trata de la posta “guacha [huérfana] del barrio”, que surgió de la necesidad y de las carencias de la gente. Otras dos postas funcionan en un comedor comunitario, donde también se brinda apoyo escolar, y en una asociación civil.

Los turnos en las postas se asignan de manera presencial, un día al mes por la mañana, con lo que se garantiza la atención programada durante el mes, lo que, según la experiencia del equipo de salud, disminuye el ausentismo. La cantidad de turnos médicos disponibles es limitada, debido a que las postas funcionan para consultas solo uno o dos días por semana, de mañana o de tarde. Se prioriza el control del niño sano y se evita que se formalice una demanda espontánea, ya que ese servicio se ofrece en el CAPS que cuenta con el equipamiento y los insumos necesarios. Cada posta tiene un coordinador o coordinadora con un margen de autonomía y flexibilidad para la organización de su operatoria, con lo que se busca ir acomodando las actividades de atención y promoción a las necesidades y demandas de la población de su área de influencia. En una de las postas, por ejemplo, desde hacía dos meses, uno de los cuatro días del mes se destinaba al control del niño sano; otro, al seguimiento de pacientes adultos con patologías crónicas; el tercero, a operativos de control de la salud de los niños para la firma de libretas para la Asignación Universal por Hijo (AUH) y para trabajadores de cooperativas con planes sociales financiados por la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES), y el cuarto, al seguimiento de niños y adolescentes con patologías que requieren de consultas más largas (los turnos en las postas se programan cada 20 minutos). Los talleres, a cargo de los residentes –que rotan por las distintas postas– y de otros miembros del equipo de salud, se van organizando según las problemáticas de interés que los vecinos anotan en una pizarra (se los ha realizado sobre métodos anticonceptivos, tuberculosis, suicidio de adolescentes y jóvenes y adicciones). También en esa posta se brindan talleres y actividades de reciclaje, pintura y jardinería para niños y adolescentes, a cargo de una referente barrial y con la participación de los residentes. Otra de las postas se organizó inicialmente alrededor del eje “salud de la mujer”, y actualmente cuenta con consultorios de medicina general y talleres sobre la problemática de género y violencia, de los que participan miembros del equipo del CAPS.


  1. Proyecto UBACyT, programación 2018, código 20020170100024, “Experiencias de cuidado de la salud en la periferia de Buenos Aires: desigualdad social, territorio y cultura”, y proyecto PICT 2017, código 1391, “Desigualdad social, cultura y salud en un barrio de la periferia de Buenos Aires”, con sede institucional en el Instituto de Investigaciones Gino Germani de la UBA.
  2. Proyecto UBACyT 2014-2017, 20020130100594, “Desigualdad social, cultura y salud: recursos y prácticas cotidianas frente al imperativo del cuidado”, con sede en el Instituto de Investigaciones Gino Germani.
  3. El trabajo de campo del estudio previo se desarrolla en detalle en Freidin et al. (2018).
  4. La proyección de la población con cobertura pública exclusiva para el conjunto de los partidos del GBA para el año 2017 es del 40 %, y para el municipio donde se encuentra el CAPS es cercana al 36 % (Red Pública de Salud AMBA, 2017).
  5. La cantidad de consultorios supera ampliamente el promedio de consultorios de los CAPS de los municipios del GBA, según datos del año 2017. Sin embargo, si se considera el partido donde está el CAPS, la cantidad de población priorizada por consultorio de CAPS –esto es, la potencialmente usuaria– supera la cantidad recomendada (1750 personas) para los CAPS (Red Pública de Salud AMBA, 2017).
  6. Según un estudio realizado en el año 2017 con una muestra de municipios del GBA, el número de promotores de salud en los CAPS es insuficiente, y en más de la mitad de los casos el sistema de contratación es poco estable, ya que es mediante una beca (Red Pública de Salud AMBA, 2017: 66). “La falta de promotores de salud es homogénea en los municipios analizados, siendo esta una función esencial en la APS. A mediano plazo, se requiere no solo la mejora en sus condiciones laborales, sino también la planificación de unidades formadoras de este recurso” (2017: 68).


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