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5 La articulación con otros niveles de atención y el trabajo en red

Fallas en la red: articulación deficiente y búsqueda de alternativas para los pacientes

CAPS tiene como efectores de segundo nivel de referencia un hospital general provincial localizado en el municipio y uno municipal de atención materno-infantil. Para determinados servicios, la derivación se hace a otros establecimientos municipales. En algunos casos, cuando no se puede resolver la derivación en el partido, también se articula con la región sanitaria v. Las dificultades y la falta de coordinación asistencial del CAPS con otros efectores fueron mencionadas por los profesionales entrevistados con relación a situaciones diversas: el seguimiento de pacientes con tuberculosis (TBC), problemáticas de salud mental que no pueden resolverse en el primer nivel y que requieren de atención psiquiátrica, la consulta con otros especialistas, la realización de estudios diagnósticos, tratamientos de mayor complejidad y cirugías.

Estas dificultades para la coordinación asistencial en muchas ocasiones redundan en que los plazos para la atención en el segundo nivel sean muy prolongados, lo que afecta la continuidad y la integralidad de la atención. Por otro lado, el equipo enfrenta las dificultades que implican los trámites que realizan las trabajadoras sociales para gestionar recursos (sillas de ruedas, medicación especial, etc.) para los pacientes del CAPS. Se suma a los obstáculos que el hospital de referencia provincial no utilice la historia clínica electrónica (HCE) unificada implementada por el municipio, lo que afecta también la integralidad, la coordinación y la continuidad de la atención. Por su parte, los profesionales refieren algunas situaciones en las que interviene la región sanitaria v como una problemática más que como una vía de solución; por ejemplo, para que el municipio decida pagar por determinados tratamientos –que, en principio, no se pueden proveer a través de los prestadores de la red local– es necesario contar primero con la respuesta negativa de la provincia. Aun sabiendo que la respuesta será negativa, es necesario pasar por esa instancia, y ello puede demorar varios días o semanas la resolución, que en determinadas situaciones reviste urgencia.

Las fallas en la articulación y la coordinación con otros efectores se superponen con el incremento de la demanda a la que el CAPS debe atender, agravada a su vez por las limitaciones de recursos profesionales en el primer nivel de atención. La insuficiente cantidad o la inexistencia de determinados recursos profesionales caracterizan el segundo nivel, al punto tal de que no es posible derivar para la atención con determinadas especialidades dentro del municipio o incluso en municipios vecinos. Por ejemplo, cuando realizamos el trabajo de campo no había endocrinólogo ni cirujano vascular en hospitales del partido, mientras que había un solo podólogo, un solo establecimiento con urólogo y dos psiquiatras en un centro especializado de reciente apertura.

A partir de las experiencias relatadas por los miembros del equipo de salud vemos cómo los problemas de coordinación en la red local de efectores generan una gran ineficiencia en el manejo de recursos públicos, a lo que se agregan recursos humanos y materiales insuficientes. Este conjunto de factores contribuye a generar las demoras anteriormente mencionadas. Determinadas experiencias negativas de atención en el segundo nivel también llevan a que muchos usuarios intenten evitar concurrir a dichos establecimientos en situaciones en las que correspondería su utilización. En palabras del Dr. Luis, los problemas en la operatoria de la red y el mal funcionamiento de determinados servicios del segundo nivel generan un “desdibujamiento” de los niveles de atención, por lo que debe afrontar el primer nivel –como veremos más adelante– problemas correspondientes al segundo. En determinadas ocasiones, ante la imposibilidad de respuestas efectivas por parte de la red, los pacientes se deben trasladar a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) o localidades lejanas para atenderse (lo que puede tener importantes consecuencias para su vida familiar y laboral). A lo anterior se agregan los problemas de articulación con los otros subsectores y el deterioro de los servicios ofrecidos por las obras sociales (en particular el PAMI), lo que genera que algunos de sus afiliados se vuelquen al sector público. Sin embargo, si bien estos pacientes pueden concurrir al CAPS para atenderse, tener una cobertura les significa no poder utilizar otros servicios del sector público ni, en principio, tampoco recibir medicamentos gratuitos en el CAPS (aunque, como veremos, hay excepciones).

Esta compleja combinación de factores incrementa los riesgos de salud para los usuarios, lo que tiene, en algunas situaciones, consecuencias potencialmente muy graves. También afecta el trabajo del equipo de salud, en la medida en que requiere esfuerzos adicionales para lograr derivaciones o realizar trámites que sobrecargan su actividad diaria, ya intensificada por el aumento de la demanda asistencial en el CAPS y los recursos limitados con los que cuenta. Cabe señalar que las fallas en la red de atención de la mayoría de los servicios se hacen más evidentes cuando se contrastan con el buen funcionamiento que tiene la red de atención perinatal. Es por ello que, a continuación, comenzamos presentando casos testigos relatados por el equipo de salud en los que se visibilizan de forma conjunta varios de los problemas mencionados y, luego, mostramos el contraste con el funcionamiento de dicha red.

Trámites, derivaciones y estudios: incertidumbre y búsqueda de alternativas

La gestión de trámites

La gestión de trámites es una parte importante de la actividad diaria del CAPS, intensificada por la coyuntura socioeconómica, que, de acuerdo con los integrantes del equipo de salud, agrava la urgencia y las diversas necesidades de la población usuaria. Esta tarea comprende principalmente la gestión de recursos (sillas de ruedas, audífonos, lentes, etc.) y es llevada a cabo por las trabajadoras sociales. Cada uno de los trámites que realiza el equipo de salud pueden requerir la interacción con dependencias de distintas jurisdicciones (municipal, provincial y nacional) y su resultado es muchas veces incierto.

Los trámites para el pedido de estudios no se limitan a los pacientes del CAPS. Por el contrario, “hay pacientes que vienen de otros lados” (Dra. Teresa) con estudios pedidos por especialistas de otros efectores. Estos pedidos son tomados por las trabajadoras sociales del CAPS, que, luego, piden a los médicos que firmen la solicitud. La Dra. Teresa remarca en este caso la particularidad de verse en la situación de tener que estar “firmando trámites de pacientes que no ves, que los vio algún especialista en algún lado y que les pidió un estudio que no se hace acá”, y, al respecto, se pregunta “por qué no se lo hizo el especialista directamente, por qué se lo tengo que hacer yo, que ni lo conozco al paciente. Eso es lo más loco”. Así, en estas frases puede observarse cómo la falta de respuesta de otros efectores de salud implica que los miembros del equipo de salud de este CAPS se vean en situaciones en las que funcionan como “gestores del acceso”. Es decir, el equipo de salud recibe demandas vinculadas a la gestión de trámites, recursos o atención con especialistas que, como en el ejemplo, llegan incompletas al CAPS y ve su trabajo recargado para encauzar estas demandas que, luego, podrán ser resueltas allí mismo o en otros efectores.

En este sentido, cabe remarcar que en la provisión de la atención puede producirse un compromiso para garantizar el acceso, en el que miembros de los equipos realizan esfuerzos que están “fuera” de sus funciones. Para ello, no solo agotan las vías formales, sino que también movilizan recursos informales u orientan sobre la utilización de recursos por parte de los pacientes.

Asimismo, el tiempo que requerirá cada trámite tampoco se conoce de antemano. Esto resulta en un trabajo adicional no solo para los pacientes (que deben acudir en distintas oportunidades a cada dependencia y volver al CAPS), sino también para las trabajadoras sociales que realizan los seguimientos de cada caso. Desde el campo de la administración pública, la incertidumbre es considerada como una amenaza para la implementación de políticas o servicios públicos en la medida en que afecta la ejecución de rutinas operativas; los actores desconocen la fluidez con la que operarán las acciones y sus efectos, y, en contextos de cooperación, genera asimetrías de información (Cortázar Velarde, 2005). El grado de incertidumbre influye sobre la capacidad de previsión y planificación del equipo de salud del CAPS. Siguiendo a Dorado (2005), la incertidumbre dificulta el seguimiento de rutinas y la capacidad de proyectar las consecuencias de algunas acciones. No obstante, la incertidumbre aquí se relaciona con la experiencia cotidiana en el CAPS, ya que el equipo anticipa el resultado que tendrán los mecanismos formales de articulación o de pedido de trámites, aunque no puede establecer cuánto tiempo llevará tener una respuesta. Pero aun teniendo un “plan B”, deben primero transitar ese circuito, lo que añade tiempo y esfuerzo al proceso de atención.

De acuerdo con los testimonios del equipo de salud, en este proceso de gestión se presentan situaciones similares a las de la articulación con el hospital provincial de referencia (como veremos en la próxima sección). Aun sabiendo que el pedido del trámite será rechazado, los usuarios deben ir a la dependencia correspondiente para, recién entonces, poder intentar realizar el trámite en una dependencia de otra jurisdicción. Susana, trabajadora social, relata cómo funciona el procedimiento para gestionar una medicación especial:

Y lo que es el ministerio [provincial]… Lo que pasa es que son muchos papeles; por ejemplo, para un trámite de medicación, el médico tiene que llenar tres formularios. [Con] eso se arma un legajo, se lleva al ministerio, [para lo] que el municipio, por lo general, viaja una vez por semana a la región [v], que está en San Martín; hay una auditoría médica que evalúa si toda la documentación está en regla, si el diagnóstico coincide, si la medicación, si la dosis… Si está todo bien, quizás la medicación en un mes la [tengas]. […] Una vez que entraste, por lo general llega mes a mes, pero, digamos, si llega y le dicen: “No, porque no entra el diagnóstico, porque no está en…”, vuelve con una negativa, y vos, con esa negativa, tenés que volver a iniciar un trámite, pero en nación. Como que no podés saltear el municipio e ir a nación porque nación te dice: “No, no. Vos tenés que pasar por provincia para poder acceder a un trámite”.

Derivaciones para estudios complementarios y atención con especialistas

Los problemas en la articulación con el hospital provincial de referencia son recurrentes e implican que el equipo de salud del CAPS deba manejarse con un considerable margen de incertidumbre en torno a la resolución de las derivaciones para estudios complementarios por falta de equipamiento o de su mantenimiento. Por ejemplo, el hospital provincial es el que recibe la mayor cantidad de pedidos de tomografías y algunos de resonancias dentro del municipio, pero, al decir de la Dra. Teresa, “solo ellos saben cuándo y cómo funciona[n]”. La falta de información sobre el funcionamiento de algunos servicios del segundo nivel y de lo que sucede con los pacientes que allí se referencian fue comentado reiteradamente por los miembros del equipo de salud (más adelante veremos ejemplos). Este es otro punto que muestra una fuerte falencia en el funcionamiento de la estrategia de APS en el territorio, ya que una de las principales funciones del primer nivel es la de coordinar la información sobre la atención y la salud de los pacientes en los distintos servicios (Starfield, 1992; OPS, 2007).

Cuando los trámites que implica la derivación hacia otro efector para hacerse un estudio no tienen éxito, redundan en una pérdida de tiempo para el paciente y para el equipo. El rechazo de la derivación habilita nuevos canales de acción, como la intervención de la región sanitaria de la que depende el municipio. Sin embargo, la Dra. Teresa señala que, por ejemplo, incluso conociendo de antemano el resultado negativo que tendrá el pedido a la región sanitaria, deben iniciarlo para que, recién entonces, recibida la respuesta, el municipio se haga cargo de cubrir el estudio que necesita hacerse el paciente. El paciente, por su parte, “se puede morir en el medio, obvio”, u optar por el pago de bolsillo en un efector privado para acelerar los tiempos de espera:

Dra. Teresa: –O sea, es un trámite que hacemos sí o sí nosotros, no te reciben al paciente. O sea, vos tenés que hacer una encuesta social, un anexo [en el que] pedís la práctica, un resumen de historia clínica y estudios de los últimos tres meses para una resonancia, por ejemplo, ¿no?, porque [el resonador] de [nombre del hospital provincial de referencia] ponele que no andaba. Entonces, todo eso […] lo mandás por Secretaría, y Secretaría lo lleva solamente los días martes a región v. Cuando llegue allá te darán la respuesta. “No tenemos resonador para ofrecerte.” Por ahí la respuesta llega al mes y [es esa]; entonces, el municipio te dice: “Bueno, ¿qué tan importante es que lo haga?”, y lo paga el municipio. Pero tenés que justificar.
Betina: –¿Pero eso cuánto tiempo le lleva al paciente de espera?
Dra. Teresa: –Y sí, se puede morir en el medio, claro, obvio. O dice: “No, ¿sabés?, me cansé y me lo pago”. Pasa.

Los criterios de urgencia pueden diferir entre el municipio o los efectores provinciales y el equipo de salud del CAPS que decide una derivación. Un ejemplo de esto son las consultas con especialistas del segundo nivel, que implican la articulación con distintos efectores a partir del procedimiento de referencia y contrarreferencia. En particular, es llamativo el caso del hospital municipal materno-infantil, que también presenta obstáculos, incluso a pesar de los mecanismos establecidos para el pedido de turnos desde el CAPS. La Dra. Teresa explica que “a veces tenés que estar meses para sacar un turno”. Para acelerar los tiempos de espera se piden turnos con carácter urgente, que a veces son rechazados por el efector municipal: “No, no, no te aceptan. ‘Es urgente’, no, no tiene criterio –te dicen–, no, ese no es un criterio para urgencia. ‘Bueno, que espere un año más, qué sé yo’”. La situación contrasta con el mecanismo existente para sacar turnos en el CAPS desde ese hospital, ya que desde allí tienen acceso a la agenda del CAPS a través del sistema digital de gestión municipal y pueden obtener un turno para el paciente en la misma consulta.

Al conversar sobre los obstáculos para conseguir turnos para cirugías en los hospitales ubicados en el municipio, la Dra. Teresa comenta que la alternativa por la que optan algunas familias es la de trasladarse hacia alguno de los hospitales pediátricos ubicados en CABA, a instancias del equipo de salud del CAPS, que les recomienda dirigirse allí y les hace un resumen clínico para facilitar la atención. “Sí, la gente termina yendo, si [el paciente] es niño, a algún hospital pediátrico, pero vos le decís: ‘Andate a un hospital pediátrico’, y le hacés un resumen y que vaya”, señala. Cabe resaltar que el paciente no va con una derivación formal por parte del profesional, lo que da cuenta nuevamente de las falencias de la red de atención para garantizar la integralidad de la atención de acuerdo con la urgencia y el nivel de complejidad que esta requiera. En la misma línea, el Dr. Luis nos cuenta que en determinadas circunstancias sus pacientes deben atenderse en hospitales pediátricos de alta complejidad de CABA, pero no solo por las demoras en los turnos, sino también por los recursos con los que cuentan esos establecimientos y de los que no disponen localmente: “A veces hay recursos [de los] que capaz no se dispone acá, en el municipio, y sí o sí hay que apoyarse [en] algún hospital pediátrico de Capital”. Sin embargo, el entrevistado señala que intenta limitar la derivación a dichos efectores para los casos muy necesarios, ya que, en muchas circunstancias, el traslado de los niños con sus padres puede tener consecuencias negativas para la organización familiar (véase el capítulo 3).

En busca de los especialistas: viajes, contactos informales y resolución de las “urgencias”

Incluimos a continuación un ejemplo que ilustra algunas de las situaciones descriptas más arriba. Tomando como base el detallado relato de la Dra. Teresa sobre un paciente que tenía TBC y era diabético, armamos el esquema 1. En él se visibiliza cómo las fallas en la articulación no solo constituyen una barrera para el acceso a los servicios que puede tener graves consecuencias para la salud del paciente, sino que, además, hace perder tiempo y recursos al paciente, a los profesionales y al sector público. La TBC la pudieron tratar exitosamente en el CAPS. Sin embargo, a partir de una ecografía Doppler realizada en otro centro de salud municipal, identificaron que el paciente tenía dos arterias obstruidas en las piernas, lo que, por tratarse de una persona diabética, podía provocar una amputación sin un tratamiento apropiado y oportuno. El paciente necesitaba urgentemente realizarse una angiografía (estudio para examinar los vasos sanguíneos) para poder, luego, realizarse una angioplastia. Como dicho estudio debe solicitarlo un cirujano vascular –recurso que no había en el hospital provincial de referencia ni en los efectores municipales de segundo nivel–, desde el CAPS la médica no pudo hacer ninguna derivación dentro del municipio. Como el paciente tenía un familiar que trabajaba en el área de mantenimiento de un hospital de un municipio cercano que contaba con el especialista, pudo conseguirle el turno. Este lo atendió y le dio una orden para realizarse el estudio. Puso “angioplastia urgente”, pero no le gestionó un turno.

El paciente volvió al CAPS, y como la Dra. Teresa sabía de la urgencia de la intervención y que el paciente contaba con la ayuda de su hija –quien, “por suerte, se movía mucho”–, le indicó que, mientras ella gestionaba la derivación a través de la región sanitaria provincial, cuya sede está en un partido no vecino, probase ir directamente allí con la orden, ya que el trámite para la derivación se demoraría: “Ese martes iba a ser feriado, recién […] el otro martes iba a salir [del CAPS]”. En la región sanitaria le contestaron a la hija: “De pacientes no recibimos nada”, por lo que tuvieron que esperar 15 días la respuesta al pedido del estudio por la vía burocrática. Aun sabiendo que la respuesta sería negativa, la necesitaban para solicitar que el municipio financiase el estudio diagnóstico. Ante la negativa de la región v, la Dra. Teresa se enteró –de manera informal, a través de una funcionaria municipal– de que un establecimiento de alta complejidad y de dependencia mixta (nacional y provincial), ubicado en el otro extremo del conurbano bonaerense (a más de dos horas en automóvil y más de tres horas en transporte público), podría realizar el estudio. “En el medio, nos enteramos [de] que [el hospital de dependencia mixta] tenía un mail para sacar turnos y que funcionaba. Nos tiramos el lance, escribimos un mail: ‘Necesitamos una angiografía para este paciente’.” Este establecimiento aceptó hacer el examen diagnóstico, pero bajo la condición de que el paciente llegara en ambulancia. Como el miércoles siguiente saldría una ambulancia por otro paciente, solicitaron que la compartieran, pero esto no fue permitido por el municipio, ya que por norma debe haber un paciente por ambulancia. Debieron sacar un turno para el día siguiente. Finalmente, el paciente pudo hacerse el estudio y le dieron un turno para la angioplastia (nuevamente, debió ir con una ambulancia gestionada desde el CAPS). Este proceso tomó tres meses. La Dra. Teresa considera que si ella, la funcionaria municipal y la familia no se hubieran movilizado como lo hicieron, agotando vías formales e informales, el desenlace habría sido dramático para el paciente: “El municipio le dice al paciente: ‘Y, bueno…, yo qué sé, que te corten las piernas. Te doy la silla de ruedas…’”.

Esquema 1. Acceso a servicios de salud del paciente diabético teniendo en cuenta la red de derivación del CAPS

graf 1 cap 5

El relato evidencia cómo las fallas en la articulación de la red de efectores ponen en grave riesgo la salud del paciente si se considera que el trabajo en red

es una modalidad de organización de la oferta de servicios y su criterio central de calidad está dado por la capacidad de conectar o planificar con el fin de ordenar o racionalizar la estructura prestacional disponible (MSAL, s. f. a: 55).

Si el paciente y la médica del CAPS no lograban movilizar sus redes personales y conseguir el turno con el cirujano vascular, desde el CAPS no había una vía formal para dar una solución a través de la red local de prestadores, lo que muestra las falencias de la implementación de la estrategia de APS y de esta red de atención. La necesidad de que el paciente movilice diferentes recursos (económicos y sociales para contactar a especialistas) para poder satisfacer sus necesidades de atención da cuenta de las limitaciones de acceso que existen para la población más vulnerable (Frenk, 1985)[1]. A pesar de la buena voluntad del equipo de salud del CAPS, las fallas en la articulación y la derivación de pacientes dejan a estos últimos en situaciones de gran vulnerabilidad. Si pueden afrontar el gasto que requiere el pago de un efector privado para realizarse un estudio o si disponen de los medios para trasladarse hacia otro efector público para “autogestionar” su acceso a la salud, entonces tendrán más chances de lograr el acceso a los servicios. Estas condiciones para el acceso a la atención contradicen los principios de APS para garantizar el derecho al nivel de la salud más alto posible y que sea apropiada, integral e integrada. Este último principio requiere de la coordinación entre todas las partes del sistema de salud para garantizar la satisfacción de las necesidades de salud de la población y su atención a lo largo del tiempo, así como a través de los diferentes niveles y lugares de atención sin interrupción (OPS, 2007: 26).

En este sentido, entendemos que las falencias en la red de atención también ponen de relieve el componente discrecional por parte de los miembros de los equipos de salud para la implementación de políticas y el funcionamiento de los servicios públicos (Lipsky, 2010), y cómo este margen de acción incide para que los pacientes accedan a la atención o no lo consigan. Otros autores evitan referirse a situaciones de este tipo en términos de discrecionalidad y argumentan que las prácticas de los empleados públicos están definidas por una improvisación pragmática, habilitada por el espacio existente entre el orden normativo y las necesidades del ciudadano-cliente, que produce equidades e inequidades con sus acciones (Maynard-Moody y Musheno, 2012). Al margen de estos matices, la experiencia relatada y las que desarrollamos a continuación muestran cómo, en un contexto de fragmentación de las redes de atención, la agencia de los integrantes del equipo de salud constituye un elemento de peso para comprender cómo pueden acceder los pacientes del CAPS a los niveles de atención de mayor complejidad. Cabe señalar también que este caso refleja cómo la falta de articulación hace desperdiciar al paciente tiempo y recursos, ya que él y sus familiares debieron circular por distintos efectores del conurbano para realizarse estudios y conseguir órdenes. También se incrementan los riesgos de daños a la salud del paciente, con sus posibles consecuencias para su calidad de vida y su capacidad de subsistencia. Al mismo tiempo, hace perder valiosos recursos al Estado: por un lado, el tiempo invertido por la profesional del CAPS para lograr la gestión del estudio con distintos efectores y en varias instancias jurisdiccionales y para conseguir las ambulancias; por el otro, el recurso que implica llevar a un paciente en ambulancia a un establecimiento ubicado a más de dos horas de distancia en dos ocasiones distintas (para el estudio diagnóstico y para la intervención).

El caso descripto, asimismo, da cuenta de cómo las posibilidades de atención y resolución de los problemas de salud dependen del territorio. Posiblemente la atención habría resultado más sencilla si el paciente hubiese vivido cerca del hospital de alta complejidad en el que le hicieron la angiografía y la angioplastia o en una región sanitaria en la que funcionara una red con la posibilidad de realizar derivaciones a un cirujano vascular. En este sentido, Moro (2012) resalta las fuertes diferencias que hay en los recursos hospitalarios entre municipios del conurbano. Si bien las redes de atención deberían atenuar estas desigualdades, Ariovich y Crojethovic (s. f.) destacan las importantes diferencias en los servicios, prestaciones brindadas y problemáticas de salud atendidas según la región sanitaria a la que pertenecen las redes.

Salud mental: el “agujero negro” y las derivaciones informales

La atención en salud mental también contempla derivaciones por las características del plantel profesional en el primer nivel de atención. Así, para los pacientes que requieren una consulta psiquiátrica, el Dr. Bruno explica que,

primero, en general acá tenemos psicólogos que, a veces, te dan una mano para decir: “Bueno, el paciente está para hacer terapia o no, o directamente para hacer una derivación con psiquiatría”, y en general el psicólogo deriva [al paciente], con una consulta, directamente con una nota a psiquiatría para que lo tomen y lo puedan medicar.

Estas derivaciones se hacen sobre la base de los criterios de cada profesional, que tiene en cuenta qué tipo de contención que necesita el o la paciente y dónde podría obtenerla según la disponibilidad de turnos. Si bien el hospital provincial de referencia cuenta con un servicio de psiquiatría y hay psiquiatras en un centro de salud municipal de segundo nivel recientemente inaugurado, los miembros del equipo entrevistados señalan que es difícil acceder a la atención en ellos o realizar una derivación por falta de turnos. Por esto, las derivaciones de los casos de mayor urgencia se hacen al efector que tenga un turno más rápido, que puede ser otro CAPS cercano (solo si es para psicología, ya que no hay psiquiatras en los CAPS), y según los vínculos profesionales de los psicólogos del CAPS: “Depende de dónde tenga la referencia, a veces, el psicólogo” (Dr. Bruno).

Cabe destacar, sin embargo, que existe un mecanismo para conseguir turnos: “Eso es rápido, vas con una nota y te lo toman en el servicio [del hospital provincial de referencia]”, como explica el Dr. Bruno. No obstante, señala que, a veces, esos turnos se limitan a dar una contención mínima y se vuelve a citar al paciente, que retorna al CAPS, y desde allí tienen que hacer nuevamente el pedido formal de un turno. Esta situación se agrava por la saturación de la demanda de atención en salud mental que actualmente tiene el CAPS, es decir, la derivación resulta “exitosa” en la medida en que se refiere al paciente para su atención en otro efector; sin embargo, esta derivación resulta, al mismo tiempo, “defectuosa” en la medida en que la referencia no resuelve la necesidad del paciente: por el contrario, solo se le da una contención mínima.

Las miradas de los médicos generalistas sobre la atención en salud mental distan de ser uniformes. Por ejemplo, la Dra. Teresa explica que el centro de salud mental municipal inaugurado recientemente iba a nuclear toda la atención en salud mental y la gestión de psicofármacos. Las derivaciones a ese centro de salud se hacen través del CAPS y allí otorgan el turno para la atención, pero la doctora comenta que no están dando turnos “porque ya están saturados”. Agrega que en el hospital provincial de referencia hay un equipo de salud mental, compuesto por una psicóloga y una trabajadora social, que puede abordar distintas situaciones y, eventualmente, hacer la derivación al psiquiatra, pero no comprende cómo funciona esa derivación. En palabras de la Dra. Teresa: “Para mí es un agujero negro la parte de salud mental, no entiendo cómo funciona”. En tanto, el Dr. Luis comenta que, para él, la atención en psiquiatría muestra algunos avances, en particular con el tratamiento de adicciones. Al respecto, destaca que, a su juicio, “con relación a los años previos se avanzó en ese tema”, y que el municipio está conformando equipos para el tratamiento de adicciones y cree que “se está por abrir un centro de rehabilitación”. Es decir, las visiones sobre la atención en salud mental difieren entre los médicos y muestran un panorama complejo en el que las derivaciones pueden ser por vías informales, ya que los testimonios coinciden en que las vías formales para conseguir turnos se encuentran saturadas. Asimismo –de acuerdo con lo dicho por el Dr. Bruno–, aun en los casos en que consiguen turnos para la atención, esto no garantiza que la demanda sea resuelta o encauzada de acuerdo con las necesidades de los pacientes.

Las vías formales de la articulación: referencia, contrarreferencia e historia clínica electrónica

Otro de los problemas de la articulación entre efectores está relacionado con el mecanismo de referencia y contrarreferencia, ya que, en muchas ocasiones, la información de los pacientes va desde el CAPS –en el formulario correspondiente– a los establecimientos de mayor complejidad, pero, luego, no vuelve de dichos establecimientos al CAPS. Que el segundo nivel transmita la información al primer nivel es central para la APS, ya que se espera que desde allí se realice un seguimiento del paciente, para lo que es fundamental contar con la información completa de su historia clínica (Starfield, 1992: 766). La transmisión de información de pacientes entre establecimientos tiene que volcarse en el formulario de referencia y contrarreferencia establecido por el municipio, pero, según el Dr. Luis, en “el 99 % de los casos nos viene vacío [del hospital provincial de referencia]”, al punto de que “nos emocionamos cuando […] llega un formulario completo”. Esto implica que muchas veces los médicos deban respaldarse en la información que les trasmite el o la paciente, quien debe recordar las indicaciones que recibió en los otros efectores. El testimonio de la Dra. Teresa es contundente al señalar que ni siquiera pueden conseguir que los médicos (de dicho hospital) den a los pacientes una “notita” con sus indicaciones:

Dra. Teresa: –Sí, te viene lo que viene y te dice el paciente: “Ah, no, sí; me dijo que me hiciera esto, que me hiciera esto, que me hiciera esto”. “Bueno, a ver qué te puedo tramitar desde acá.”
Betina: –Lo que le dijo, no es que te lo escribe el médico ni viene por correo interno como…
Dra. Teresa: –No, no, y [al paciente] le pedís por favor: “Decile que te haga una notita”. No, no pasa.

El Dr. Bruno también es muy ilustrativo al respecto al señalar que, al enviar un paciente a este efector, ni dentro del mismo hospital “saben dónde está”, con lo que hace referencia a la falta de una historia clínica unificada y digitalizada. Por el contrario, explica que, en este efector, cada servicio tiene su propia historia clínica, lo que agrava la fragmentación de la atención e impide la comunicación entre los servicios: “O sea, vos vas; un paciente derivado a atenderse por Dermatología tiene una historia clínica; va a atenderse por Cardiología, tiene otra historia clínica” (Dr. Bruno).

Como ya señalamos, en el municipio funciona una HCE unificada para todos los establecimientos bajo su dependencia. De esta forma, desde el CAPS pueden acceder a ella y ver qué informó el profesional que atendió a un paciente en cualquier otro establecimiento municipal. Cabe destacar que, según la información que recabamos en las entrevistas con el equipo del CAPS, la HCE no abarca la totalidad de los servicios de los efectores municipales y que la información que se carga varía de acuerdo con cada efector. Por ejemplo, para el hospital municipal de referencia se cargan la atención en guardia, los estudios de laboratorio y la atención de algunas especialidades –por ejemplo, neurología–, pero no se registran las internaciones: el paciente externado vuelve al CAPS con su epicrisis. El servicio de emergencias por ambulancias, por su parte, solo registra que se asistió a determinado paciente, pero no consigna mayor información. Para otros efectores municipales la información puede ser más exhaustiva, como se refleja en los testimonios de la enfermera Natalia y del Dr. Bruno:

Natalia: –[Si un paciente] vino a la demanda [espontánea] acá, queda en la historia: vino, queda en la historia; se vacunó, queda en la historia; va allá al [efector municipal especializado], queda en la historia; va al [otro efector municipal especializado]…, está todo ahí, veo todo.
Bruno: –Si fue al [otro efector municipal especializado], si fue al laboratorio, si hizo “kinesio”, si fue al [efector municipal especializado], si se hizo el control de salud o si vino a la guardia, por qué vino, o sea, todo eso se escribe, se ve. Si fue el [servicio de emergencia municipal] a la casa en una urgencia, queda registrada la visita.

La implementación de la HCE fue valorada positivamente en todas las entrevistas que realizamos, ya que permite ahorrar tiempo en la consulta y hace más ágil la atención. Como vimos en el capítulo 3, una de las enfermeras pone como ejemplo a un paciente asmático que solicita una vacuna y que no se atiende en el CAPS, lo que habilita la verificación de la información y, en este caso, permite conocer al equipo de salud su historial de salud y atención. De acuerdo con lo que cuenta el Dr. Bruno, la HCE también se combina con otras herramientas como el Triage de guardia. Así, en la demanda espontánea, los médicos pueden consultar los motivos de consulta de cada paciente a través de la historia clínica para ordenar los casos de acuerdo con su prioridad:

Nosotros tenemos un pequeño Triage, que, en realidad, no es un Triage, sino que por lo menos sabemos por qué consulta el paciente […]. En la “turnera”, digamos, en la historia clínica, nosotros podemos ver por qué consulta; entonces, no es que uno llama un número y te toca cualquier cosa, sino que uno va seleccionando un paciente como para ordenar un poco la demanda, lo más agudo, y en general les da prioridad a los chicos menores de dos años, pero bueno, siempre te queda alguno ahí afuera que está perdido (Dr. Bruno).

La obstétrica Tamara también considera la historia clínica unificada como un instrumento que facilita la atención, en la medida en que permite conocer el historial de atención de cada paciente, especialmente de las mujeres que no se suelen atender en el CAPS. A diferencia del resto de los servicios, en la atención obstétrica sí cuentan con información del hospital provincial de referencia, aunque solo figura si la paciente fue a control del embarazo o a salud de la mujer (más adelante volveremos sobre la atención obstétrica).

Atención deficiente en el segundo nivel: la sobrecarga del CAPS y el “desdibujamiento” de los niveles de atención

Los entrevistados señalan que a los problemas de articulación, las demoras en la atención y la escasez de recursos profesionales en el segundo nivel de atención se les suman experiencias negativas de atención vinculadas con malos tratos, falta de consideración para con el paciente y problemas de acceso. Por ejemplo, el Dr. Luis nos cuenta el caso de una paciente con infección urinaria que atendió unos días antes de que lo entrevistásemos. Antes de concurrir al CAPS, la paciente fue al hospital municipal, donde esperó tres horas en la guardia para que, finalmente, no la atendieran. Se dirigió entonces a un establecimiento municipal de segundo nivel de un partido vecino, donde también esperó tres horas y no la atendieron. Luego, volvió a su partido para ir al hospital provincial, donde le dijeron que no la podían atender por guardia sin una derivación de un CAPS. Finalmente, la atendieron en el CAPS, por lo que la paciente estaba “agradecida”. Si bien el Dr. Luis entiende la lógica por la que la atención de una paciente con infección urinaria se puede postergar debido a que no es una urgencia, expresa indignación por el hecho de que no se le informe a la paciente la situación para que pueda decidir qué hacer:

Estaba con una infección urinaria. No es una urgencia, no; no es una urgencia, pero también, si uno le informa al paciente, le dice: “Esto es una guardia, te vamos a atender. Lo tuyo no es prioritario: capaz te atendemos en una hora [o] te atendemos en cinco; no lo podemos saber porque acá se prioriza la urgencia”, al menos la gente puede disponer de la información y, con la información, decidir qué hace: “Me quedo esperando o intento en otro lado”. A eso me refería también con lo que hablaba antes, de la hipocresía. A mí, esas cosas como que me superan.

En la elección del efector donde concurrir para resolver las necesidades de salud intervienen las experiencias previas con los servicios de salud (Andersen, 1995; Ricketts y Goldsmith, 2005) y, en particular, los tiempos de espera para la atención (Ballesteros y Freidin, 2015; Freidin et al., 2019). En este sentido, los médicos relatan que, debido a experiencias previas negativas que incluyen problemas de acceso, demoras en la atención, malos tratos o falta de recursos humanos o insumos, muchos vecinos acuden al CAPS para problemáticas por las que deberían concurrir a establecimientos de un mayor nivel de complejidad y con demandas que exceden los recursos con los que cuenta el establecimiento. Explican también que, dado que tienen la “salita” como lugar de referencia y les gusta cómo los tratan allí, en ocasiones acuden personas en situaciones agudas, como un infarto o un accidente cerebrovascular (ACV), circunstancias en las que deberían haber ido directamente a una guardia hospitalaria, que cuenta con la infraestructura y el equipamiento para poder asistirlas. En esos casos, en el CAPS intentan estabilizar al paciente hasta que llega la ambulancia para la derivación. Estas son situaciones en las que el primer nivel actúa en la práctica como un segundo nivel. Sumadas a las experiencias descriptas en los capítulos 3 y 4, sobre las dificultades del equipo de salud para realizar atención preventiva y trabajo comunitario (que queda reducido casi exclusivamente al trabajo en las postas) debido a la gran cantidad de trabajo por demanda espontánea, llevan a que el Dr. Luis plantee que hay de facto un “desdibujamiento” de los niveles de atención:

Dr. Luis: –Nosotros somos un centro de atención primaria. En la práctica, la gente usa o dispone del centro de salud como si fuese un segundo o un tercer nivel porque acá tenemos en la demanda situaciones que nos exceden para manejarlas acá: infartados, personas con ACV…
Betina: –Pero ¿qué? ¿Vienen directo acá?
Dr. Luis: –Vienen directo para acá, que decís: “Pero te pediste un remís, ¿por qué no fuiste directamente para el hospital?”, pero la referencia la tienen acá. “No, porque acá me gusta cómo me atienden.” “Pero es una situación con riesgo de vida.” “Sí, pero en la salita…” Entonces se desdibujan también los niveles de atención.
Betina: –¿Y ustedes qué hacen? Tienen que llamar a la ambulancia…
Dr. Luis: –Pedimos la derivación, tratamos de estabilizar a los pacientes hasta que la derivación llega; es un tema, la verdad, es un tema.
Betina: –Sí, además, no tienen acá muchos recursos, no hay cardiólogo…
Luis: –No, es un primer nivel de atención, tenemos… Para el primer nivel, disponemos de lo que tenemos que tener, [pero] para esas situaciones no tenés imágenes, no tenés laboratorio porque no corresponde tampoco para un centro de salud, y es difícil.

El Dr. Bruno señala que no es solo la decisión de los pacientes de buscar como primera opción el CAPS lo que lleva al desdibujamiento de los niveles, sino que también desde el hospital a veces se derivan pacientes al primer nivel que en realidad requieren una atención de mayor complejidad. Según el entrevistado, en ocasiones en el hospital resuelven “la urgencia del momento” y derivan los pacientes nuevamente al primer nivel y, luego, ellos tienen que volver a hacer la referencia:

Entonces, pacientes que necesitan complejidad de un nivel secundario se dirigen al hospital; el hospital resuelve la urgencia del momento, pero los termina mandando a veces acá y, bueno, vas viendo. A veces, enviás [al paciente] de vuelta para allá con una nota aclarando que necesita otro tipo de atención.

La articulación con otros subsectores: PAMI y otras obras sociales

A las dificultades de articulación entre efectores y jurisdicciones del subsector público se suman las de coordinación con el subsector de las obras sociales, problema también de larga data vinculado con la segmentación del sistema de salud (Belmartino, 2005). Sin embargo, lo particular de este contexto es que los entrevistados cuentan que ha aumentado la atención en el CAPS de población con cobertura de obra social (particularmente del PAMI) debido al deterioro de las prestaciones que estas brindan (recorte de prestadores, copagos, deficiencia en la calidad de determinados servicios, etc.[2]). Estos pacientes tienen barreras para acceder a distintos servicios del sector público, como la realización de estudios diagnósticos o la recepción de medicamentos, debido a que debería brindárselos su cobertura de salud.

La Dra. Teresa comenta que atienden algunos pacientes con cobertura del PAMI, ya que estos consideran que los médicos de cabecera que brinda la obra social no los atienden correctamente y los hacen padecer esperas muy prolongadas en el consultorio:

La gente de PAMI no va a PAMI, o sea, hay un flujo de pacientes de PAMI que te dicen: “No, pero el médico de cabecera me hace la receta y listo, no me ve”, y te vienen descompensados, realmente. “Y tengo que esperar cuatro horas para que me haga las 20 recetas que me tiene que hacer, pero no me va a atender, me va a hacer las recetas.”

Si bien en el CAPS los atienden, en principio no pueden darles la medicación que llega a través de los distintos programas porque corresponde a las personas que no tienen cobertura. Es por ello que solo pueden darles las muestras que dejan los laboratorios, e intentan que los pacientes realicen los trámites correspondientes para que el PAMI les brinde los medicamentos. De todas formas, hacen excepciones cuando, por su situación de vulnerabilidad, la o el paciente no puede hacer la gestión:

Después conocés la realidad social del paciente y sabés que no va a ir porque está solo, porque no puede movilizarse, qué sé yo, o por… Hay mil motivos, y se le da la medicación por más que sea del programa (Dra. Teresa).

Su testimonio resalta lo dicho anteriormente sobre la discrecionalidad que los agentes de salud tienen en la práctica como implementadores de políticas públicas y los principios solidarios en los que se sustenta.

Los afiliados del PAMI también tienen dificultades cuando los derivan para realizarse estudios diagnósticos. El efector municipal en el que se realizan gran parte de los estudios (que está tercerizado), en principio, solo atiende a quienes viven en el municipio y no tienen cobertura de salud. Quienes tienen cobertura de PAMI no capitan en dicho prestador y les corresponde otro establecimiento, por lo tanto, no los atienden. Es nuevamente en el CAPS donde se busca facilitarles el acceso:

Entonces, vos lo atendés, le pedís los estudios. Y ahora cada vez el de PAMI tiene más trabas porque va al [establecimiento de diagnóstico] y, por ahí, le dicen: “No, pero usted no capita acá; entonces, no se lo hacemos”. Y el [establecimiento de diagnóstico] se supone que es municipal, les tendría que hacer todo a todos, pero, como está tercerizado, cobra una cuota y, si no sos del [municipio] […], tenés que pagar. Si tenés obra social, la tenés que declarar, pero en PAMI quizás no te toque ahí. Todo es una burocracia (Dra. Teresa).

El hecho de que todo sea “una burocracia” refleja la sobrecarga que se genera a partir del déficit de atención en un sector (PAMI, por ejemplo) cuyos afiliados deben acudir al sector público. Pero, al corresponderles la atención vía su obra social, encuentran barreras para atenderse en el sector público, que son gestionadas por los médicos del CAPS. De esta manera, vemos aquí otra instancia del trabajo de los médicos (y del equipo del CAPS) como “gestores de acceso” para la atención de la salud.

No todo son obstáculos: la articulación como recurso

Como lo desarrollamos en el capítulo 3, a diferencia de lo que sucede con la mayoría de los servicios, la red de atención perinatal funciona de forma articulada a nivel institucional y cuenta con los recursos suficientes para brindar una atención integral de las pacientes y sus bebés. Esta red de atención incluye el CAPS, los hospitales de referencia municipal y provincial y, en algunos casos, la opción de derivar casos complejos a efectores especializados de CABA. La posibilidad de planificar turnos con mayor tiempo que para otros tipos de atención se transforma en una ventaja, ya que, por ejemplo, se piden con tiempo los turnos para el scan fetal en el hospital municipal y se evitan demoras en la realización del estudio.

Las mujeres hacen el seguimiento del embarazo hasta la semana 32 y los controles posparto en el CAPS con las licenciadas en obstetricia. También se realizan allí la mayoría de las ecografías y las extracciones para los estudios de laboratorio. Al CAPS van una vez por semana un ecógrafo móvil y una técnica que realiza extracciones de sangre, que dependen del municipio. Para utilizar dichos servicios, las embarazadas tienen prioridad y, en caso de no haber turno para la fecha en la que necesitan realizarse el estudio, se les facilita un sobreturno. A su vez, las obstétricas tienen un acceso rápido a los resultados a través de un sistema online. Además de lo anterior, en el salón de usos múltiples (SUM) del CAPS se brindan cursos de preparto. Por último, en caso de que una paciente falte a una consulta de control, las empleadas administrativas se encargan de llamarla y reprogramar el turno.

A partir de la semana 32 se realiza la derivación al hospital municipal materno-infantil o al provincial de referencia, según la preferencia de la paciente. Tamara, obstétrica del CAPS, nos cuenta que la articulación con el hospital provincial mejoró mucho en el último tiempo. Disponen de una agenda abierta para referir a las pacientes que sean de alto riesgo o tengan alguna patología que no puedan atender en el hospital municipal de referencia (señala también que el hospital municipal amplió su atención y ahora no deben derivar todas las pacientes de alto riesgo al hospital provincial[3]). Luego del parto, una vez que reciben el alta, desde el hospital se les gestiona un turno en el CAPS para realizar allí el primer control posparto, a la semana. Por otra parte, el hospital municipal materno-infantil también puede derivar casos que no pueda resolver hacia otros efectores provinciales de mayor complejidad o a efectores ubicados en CABA. No obstante, este tipo de derivaciones se realiza únicamente a través del hospital. El equipo de salud del CAPS no puede realizarlas de manera directa.

Lo distintivo de la red de servicio de atención perinatal es que existe una articulación entre distintos efectores y niveles garantizada de forma institucional. Ello la exceptúa de las fallas en la articulación señaladas en los apartados previos, que están relacionadas con grandes falencias institucionales. Si bien en algunos de estos otros servicios existe una buena articulación, esta depende en gran parte de las iniciativas de los profesionales y no de mecanismos institucionalizados; por ejemplo, el Dr. Bruno nos cuenta que la articulación con el servicio de cuidados paliativos del hospital de referencia provincial es buena. Sin embargo, esta se da de manera muy informal, por la buena predisposición y comunicación con los profesionales del servicio:

Nos referenciamos con paliativos [del hospital provincial], que eso sí funciona…, digo…, en la comunicación…, sí. Más sale del propio médico de paliativos decir: “Bueno, te dejo mi celular” que que haya un servicio que se conecta con el municipio. Es: “Cualquier cosa, me llamás. Yo te veo. Si necesitás asistencia, necesitás una mano, vengo, te lo miro, lo vemos juntos”, pero es una cosa que sale del médico que hace paliativo en [el hospital provincial de referencia] más que que haya un servicio, que tengas vos un teléfono como para referenciarte.

El funcionamiento del área de trabajo social también presenta una situación más fluida respecto de la articulación con otros centros de salud y con la comunidad. Un ejemplo de esto es el espacio de encuentro entre trabajadoras sociales de otros centros de salud, que se realiza una vez por semana en el centro de atención vecinal del municipio. Allí se capacita a promotoras de salud en cuestiones de género y salud mental con el objetivo de que las mujeres puedan acompañar algunas situaciones que se dan en el barrio. Así, en este espacio se articula una red por fuera de los efectores de salud, pero coordinada desde ellos. También funciona un equipo de emergencias sociales, dependiente del área de promoción social del municipio, con el que las trabajadoras sociales del CAPS y las promotoras tienen contacto. Este equipo opera en los horarios en los que el CAPS está cerrado (también funciona los feriados), posee un móvil que le permite ir al barrio en cualquier situación que lo requiera y está conectado a los servicios de emergencias municipales.

Otro de los recursos comunitarios con los que el CAPS se articula es la red barrial, en la que participan organizaciones sociales y la Iglesia, entre otras. Esta red sirvió de recurso para abordar una problemática de suicidio adolescente y de jóvenes en el barrio durante el año 2018. Por otra parte, la articulación del CAPS con la delegación municipal se da de forma periódica, pero por motivos puntuales. Si bien la dirección del CAPS participa de una reunión mensual de gestión con la delegación y otros efectores municipales, “por lo general, tiene que ver con más cuestiones de mantenimiento, para llamarlas de alguna manera” (Susana, trabajadora social).


  1. En una entrevista grupal que realizamos con dos médicas y un médico (todos generalistas) en el marco de una actividad del Instituto de Investigaciones Gino Germani en el año 2019, y a la que referimos en el capítulo 4, una de ellas reforzaba esta situación afirmando que “en el sistema de salud argentino –y no hablo de otros porque no viví otros tanto–, tu camino y tu salud van a depender de voluntades personales, y eso está mal, es algo que deberíamos erradicar”, al mismo tiempo que decía que la cantidad de médicos que hacen ese esfuerzo adicional para facilitar el acceso es la minoría. La misma médica señalaba que, incluso en el caso de que hubiese buenas voluntades, es muy difícil que estas se sostengan en el tiempo por la cantidad de esfuerzo que requieren, juicio con el que coincidían los otros dos participantes.
  2. El aumento de la población con cobertura de obras sociales que concurre a establecimientos públicos debido al deterioro de las prestaciones se ha producido en otros contextos de crisis económicas de Argentina (Tobar et al., 2006; Chiara, 2012). En este sentido, Tobar (s. f., cit. en Stolkiner, 2009: 12) plantea que el rol protagónico que tiene el subsector público en los contextos de crisis demuestra que es el único de los subsectores del sistema de salud con características anticíclicas. Por otro lado, cabe destacar que es frecuente que en las zonas periféricas del conurbano bonaerense los CAPS municipales sean los únicos prestadores de salud debido a que los establecimientos privados suelen localizarse en las áreas centrales (Chiara, 2019), por lo que la población con cobertura de obra social o prepaga suelen optar por utilizarlos dada su mayor accesibilidad geográfica.
  3. La ampliación del hospital municipal permitió que pudieran derivar a más mujeres a este efector. Antes de esta ampliación no solo había menos prestaciones (como la atención de alto riesgo), sino que la escasez de personal y de camas implicaba que se debiera derivar a la amplia mayoría de mujeres hacia el hospital provincial.


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